Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1.Cauze prerenale:
1.1. Depleia volumului intravascular:
hemoragii
pierderi digestive (vrsturi, diaree)
pierderi renale (diuretice, diabet insipid, acidocetoz diabetic)
pierderi cutanate (arsuri, transpiraii excesive, hipertermie)
1.2. Scderea debitului cardiac:
miocardite, pericardite, boli valvulare
hipertensiune pulmonar, tromboembolism pulmonar
vasodilataie sistemic (septicemii cu gram-negativi)
medicamente antihipertensive, anestezice
sepsis, insuficien hepatic, oc anafilactic
1.3. Vasoconstricie renal:
preglomerular (sepsis, sindrom hepato-renal, hipercalcemie, AINSinhib secreia de prostangladine,
postglomerular ( IEC n stenoza de arter renal, antagoniti ai
receptorilor de angiotensin)
3. Cauze postrenale:
Scderea
debitului
cardiac
Mecanisme de
compensare:
Hipovolemie
Vasodilataie
periferic
Renin-AT-Aldosteron
SN simpatic, NA
Arg-Vasopresina (ADH)
Intensificarea reabsoriei
renale de ap i sodiu, sete
vasoconstricie n anumite
organe (teritoriu
musculocutanat, viscere inclusiv rinichi)
Scderea perfuziei
tisulare
Diminuarea volumului
circulant efectiv
Mecanisme de
compensare:
Renin-AT-Aldosteron
SN simpatic, NA
Arg-Vasopresina (ADH)
Oligurie,
IRA funcional
Vasodilataia miogen
(autoreglare)
Prostaglandine PGE2
Efectul vasodilatator al
angiotensinei asupra
arteriolei eferente
Diminuarea volumului
circulant efectiv
Oligurie,
IRA funcional
Intensificarea
reabsorbiei tubulare
de ap i de sodiu
Urin dens,
hiperosmolar,
coninut sczut de
sodiu
Scderea perfuziei
glomerulare
i tubulare
Leziuni tubulare
(organicizarea IRA)
Urin izostenuric,
izoosmolar, cu coninut
ridicat n sodiu
Sumarul de urin:
urina poate fi tulbure, hematuric sau purulent;
osmolaritatea urinar este sczut;
sedimentul urinar este diferit n funcie de cauza IRA:
IRA prerenal se ntlnete un sediment urinar inactiv
IRA postrenal sedimentul este bogat n hematii i leucocite,
IRA de cauza nefrotoxic i ischemic sunt frecveni cilindrii
Biochimic: ureea crete rapid n faza iniial (50100mg/dl/zi), apoi lent (20mg/dl/zi), creatinina crete cu 0,5
mg/zi, acidul uric crete pn la 12 mg/dl
Na scade la 130 mEq/l, K crete la 7 mEq/l, bicarbonaii scad la 20
mEq/l
inapeten,poliurie, nicturie)
HTA,
reteniei azotate (uree i creatinin serice crescute) in
antecedente,
semnelor la nivelul tegumentelor i fanerelor (paloare teroas,
leziuni de grataj)
manifestrilor polineuropatiei senizitivo-motorii uremice
semne radiologice ale bolii osoase renale,
Dimensiunile rinichilor evideniate la explorri imagistice
(ecografie renal) sunt normale.
Tratamentul preventiv
Restaurarea rapid a volumului intravascular reduce incidena necrozei
Tratament specific
Dopamina, n doze renale,1-3 mg/kg/min, utilizat n
studii clinice prospective, nu a demonstrat c previne sau
influeneaza evoluia IRA
Fenodolpam, este un agonist de dopamin selectiv care
determin o vasodilataie renal i o natriurez mai mare
dect dopamina
Diureticele de ans sunt frecvent utilizate la pacienii cu
IRA oliguric, n doze mari n ncercarea de a converti
IRA oliguric n IRA non-oliguric. Furosemidul crete
diureza, dar nu reduce necesarul de dializ. De aceea,
utilizarea lui este recomandat numai n IRA asociat cu
hipervolemie.
Tratament specific
Manitolul este un diuretic osmotic care reduce edemul tisular i
provoac vasodilataie intrarenal prin stimularea produciei de
prostaglandine. Nu exist date concludente care s recomande
utilizarea lui la pacienii anurici.
Peptidul natriuretic atrial (PNA) este un polipeptid sintetizat
de musculatura atrial care crete coeficientul de ultrafiltrare prin
scderea rezistenei n arteriola aferent. Analogul sintetic al PNA
s-a dovedit eficient n prevenire IRA ischemice sau nefrotoxice
Factorul de cretere insulin-like este eficient n prevenirea
necrozei tubulare acute, dar nu influeneaz o IRA instalat. Acesta
acioneaz prin stimularea secreiei de oxid nitric, a sintezei de
proteine i scderea apoptozei celulelor lezate.
pacienii oligoanurici.
Tratamentul EPA este o mare urgen medical i cuprinde:
oxigenoterapie cu debit crescut
furosemid n doze mari: 240-500 mg i.v. n 30-60 minute
nitroglicerin i.v.
antihipertensive: nitroprusiat de sodiu.
Datorit riscului de compromitere a hemodinamicii renale
administrare IEC trebuie evitat.
venesecia este o masur recomandat la pacienii cu IRA.
Tratamentul hiperkalemiei:
La valori ale K+de 6-6.5 mEq/l se indic nteruperea medicaiei care poate
crete potasiul (spironolactona, IEC, sartan) i administrarea de rini
schimbtoare de ioni, furosemid.
La valori ale K+> 6.5 mEq/l datorit riscului de stop cardiac tratamentul este
o urgen i presupune:
Furosemid:120-240 mg i.v;
Bicarbonat de sodiu 8,4, 40-100ml i.v. n 30-60 minute,
-mimetice: isoprenalina i.v. dac se instaleaz bloc AV complet sau
albuterol inhalator
glucoz hiperton 50% , 50 ml tamponat cu 10 UI insulin administrat n
perfuzie
calciu gluconic, 20-60 ml i.v. previne apariia aritmiilor cardiace, nu scade
nivelul K+ seric;
rini schimbtoare de ioni: Kayexalat, care fixeaz intestinal K+,15-30 g de
4/zi per os, sau pe sond intestinal, urmat de lavaj;
la pacienii oligurici cu K>7 mEq/l hemodializa este cel mai eficient
tratament.
hidroelectrolitice.
Aportul caloric este de 30-50 cal/kgc/zi, n funcie de gradul
hipercatabolismului prezent.
Aportul proteic este de 0, 3 -0, 5 g/kgc/zi la pacienii nedializai
i 1-1, 3 g/kgc/zi la pacienii dializai.
Aportul lichidian se calculeaz dup formula: diureza+ 500ml
(pierderi prin perspiraie i facale) + pierderile extrarenale (diaree,
vrsturi) + 50 ml pentru fiecare grad Celsius peste normal.
Aportul de sare va fi de 1g/zi la pacienii nedializai i de 2-3 g/zi
la cei dializai.
Definiia BCR
Scderea ratei de filtrare glomerular
(RFG) sub 60 ml/min/1.73m2 suprafa
corporal, persistent (mai mult de 3 luni),
cu / fr leziune renal
sau
Prezena unei leziuni renale mai mult de
3 luni demonstrat prin modificri
morfopatologice sau prezena markerilor de
leziune (albuminurie/proteinurie, sediment
urinar patologic sau modificri renale
decelabile imagistic).
Boala cronica de
rinichi este de tip
iceberg
Stadiu
Descriere
RFG
(mL/min/1.73m2)
> 90
usoara a RFG
60-89
moderata a RFG
30-59
severa a RFG
15-29
Stadiu terminal
Factori modificabili
Factori nemodificabili
HTA
Vrsta
Proteinuria
Sexul
Diabetul zaharat
Etnicitatea
Dislipidemia
Genetici
Fumatul
Obezitatea
Anemia
Hiperhomocisteinemia
Hiperuricemia
Tulburrile metabolismului fosfo-calcic
Nivelul socio-economic redus
formula MDRD 4
Stadiul
BCR
eRFG
90
60-89
30-59
Stadiu
BCR
4
eRFG
15-29
<15
Manifestari clinice:
tulburri ale funciei mentale (incapacitate de
concentrare, iritabilitate, somnolena, com)
simptome nespecifice - astenie fizic, anorexie,
grea, vrsturi,
prurit tegumentar,
dispnee acidotic (Kssmaul)
la examenul clinic se observ paloare teroas,
hiperhidratare (HTA sever volum dependent, edeme
periferice, edem pulmonar acut), malnutriie,
oligurie/anurie, cu sindrom hemoragipar sever
(epistaxis, echimoze, purpur, hemoragie digestiv
superioar sau inferioar).
Cardiomiopatia uremic
dializei
Tulburrile de ritm i de conducere se
datoreaz cardiomiopatiei uremice i
anomaliilor electrolitice
ileus paralitic
enterocolita uremic
Metabolism glucidic:
insulinemie bazala crescut cu tendin la
hipoglicemie;
scderea toleranei la glucoz i hiperglicemii
spontane prin rezistena crescut a esuturilor
la aciunea insulinei;
hiperparatiroidism secundar;
tulburri gonadice:
amenoree, infertilitate
disfuncie sexual, impoten
pierderea libidoului, aspermie
hiperinsulinism, glucagon crescut
disfuncii tiroidiene.
dializei);
hipoacuzie neurosenzorial.
anemie renal);
hiperpigmentare brun (crete hormonul
melanotrop);
prurit cu leziuni de grataj (hiperparatiroidism
secundar);
chiciura uremic;
erupii diverse
semnul Terry (coloraie maronie a extremitii
distale a unghiei).
leucocitoz moderat
VSH i proteina C reactiv crescute (reflect statusul
inflamator cronic)
fibrinogen crescut
hiperglicemie / hipoglicemie (la pacienii cu diabet
zaharat dezechilibrat metabolic)
eventual dislipidemie (hipercolesterolemie i/sau
hipertrigliceridemie)
tulburri electrolitice:
hipo/hipernatremie
Hiperpotasemie
Hipocalcemie
hiperfosfatemie,
Ecografia
Obiective :
ncetinirea ratei de progresie a BCR;
profilaxia / terapia complicaiilor;
pregtirea pacientului pentru terapia de
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
50%
Preparate de fier
- 200 mg fier /zi la adult, administrat oral (3 prize
sau o singura priza nocturn, pe stomacul gol)
- indicatii:
feritina seric < 100 ng/ml (deficit absolut de
fier)
sau
feritina seric >100 ng/ml i SAT < 20% (deficit
funcional de fier)
Dac se obin:
valori ntre limite normale ale parametrilor
metabolismului fierului (feritina serica ntre 200 i
500 ng/ml i SAT 20 -50%), dar cu Hb sub 11 g/dl se
iniiez terapia cu agenti stimulatori ai eritropoiezei
(ASE)
Obiective:
Fosfatemie:
reducerea fosfatemiei:
restricia dietetic de fosfai
chelatori intestinali de fosfai
dializ adecvat (n stadiul 5 al BCR)
creterea calcemiei i supresia sintezei i secreiei
de PTH:
sruri de calciu, acioneaz i ca chelatori de
fosfai
analogi de vitamina D (ex. calcitriol, alfacalcidol)
supresia direct a sintezei i secreiei de PTH:
calcimimetice
Srurile de calciu
Srurile de aluminiu
Chelatori de fosfati fr calciu sau aluminiu
(sevelamer)
antiinflamatorii, imunomodulatorii)
consiliere psihologic;