ANTIARITMICE

ANTIARITMICELE sunt medicamente capabile s opreasc o aritmie (s converteasc o aritmie

n ritm sinusal).
Medicaia antiaritmic cuprinde:
1. Medicamente antiaritmice propriu zise
2. Medicamente utilizate n tratamentul aritmiilor
Antiaritmicele nltur dereglrile de automatism i/sau pe cele de perioad refractar i de conducere a
impulsurilor care genereaz cele 2 tipuri de aritmii:

1. Aritmii prin automatism ectopic

2. Aritmii prin reintrare.
Antiaritmicele influeneaz proprietile electrofiziologice ale fibrelor miocardice. Funcia
miocardului este caracterizat printr-o secven de modificri ale potenialului transmembranar care
corespund unei secvene de micri ionice din mediul intra- i extracelular.
Curenii ionici se activeaz i se inactiveaz. Curentul de Na i Ca realizeaz depolarizarea, iar
curenii de K sunt repolarizani.
Depolarizarea - faza 0
Excitaia, la nivelul fibrelor miocardice de lucru, determin o depolarizare brusc, urmat de un
potenial de aciune (PA) care genereaz contracia sistolic. Aceast depolarizare se datoreaz unui
influx busc de ioni de Na prin canalele membranare rapide. Deci curentul de Na care apare
depolarizeaz fibrele rapid (sunt fibre cu rspuns rapid).
La nivelul fibrelor miocardice cu automatism propriu, de la nivelul nodului sinusal i
atrioventricular, depolarizarea sistolic se face ceva mai lent i are o amplitudine mai mic datorit
curentului de Ca de intensitate mai mic, de durat mai lung, ce ptrunde prin canalele de Ca lente
(sunt fibre miocardice cu rspuns lent).
Repolarizarea - cuprinde 3 faze:
1. Faza 1 - repolarizarea rapid- este determinat de oprirea influxului de Na printr-un
mecanism de poart (se nchide poarta h); n acelai apare un eflux al ionilor de K, datorit
gradientului de concentraie.
2. Faza 2 - faza de platou - efluxul de K este diminuat i apare influxul de Ca; cei 2 cureni
sunt de sens contrar, crendu-se un echilibru prin care potenialul este meninut constant.
3. Faza 3 - faza de repolarizare rapid - crete efluxul de K i dispare influxul de Ca.
Potenialul de repaus - faza 4 - care corespunde diastolei este meninut prin intervenia pompelor
de Na, K i Ca.
1

Ca2

Na

0
3

Micarea liber a ionilor, ca urmare a gradientului electrochimic se face prin structuri specifice:
canalele ionice.
Proprietile canalelor ionice:
- au selectivitate: exist canale de Na, Ca i K.
- sunt voltaj dependente au un senzor de voltaj care comand
deschiderea
canalului
respectiv la anumite valori ale diferenei de potenial. Astfel, se activeaz curentul corespunztor
(n starea
activ a canalului).
- canalele ionice pot rmne deschise o perioad de timp bine definit exist o constant a
canalului specific pentru fiecare canal. La nivelul miocardului valorile sunt:
Canalul de Na - constanta de timp - 0,5 ms.
Canalul de Ca - constanta de timp - 50 ms.
Canalul de K - constanta de timp - 500 ms.
Exist 3 stri posibile ale canalelor ionice:

- deschis (stare activ)

- inactivabil
- activabil - nu permite trecerea ionilor, dar poate fi deschis
Depolarizarea ncepe prin stimularea senzitiv a canalului de Na acesta se deschide apare
influxul de Na i depolarizeaz rapid fibra miocardic (faza 0). n acelai timp, are loc stimularea
senzitiv a canalelor de Ca i K, dar canalul Ca se deschide de 10 ori mai greu, fiind canal membranar
de tip lent.
Dup 0,5 ms se nchide canalul de Na i intr n stare inactivabil. La acest moment canalul de K
este activ (i rmne aa pe tot parcursul repolarizrii), iar canalul de Ca nc nu s-a deschis (faza 1).
Apoi, n faza 2, se deschid canalele de Ca; curentul de Ca i curentul de K sunt egale din punct de
vedere al intensitii, dar de sens contrar. Dup 50 ms canalul de Ca se nchide i curentul de Ca este
inactivat. n faza 3 rmne deschis numai canalul de K care realizeaz repolarizarea.
Repolarizarea trece canalele de Ca i Na n stare activabil i nchide canalele K, chiar dac nu lea trecut constanta de timp.
Voltajul transmembranar n repaus este de -80-95 mV pentru esutul miocardic cu rspuns rapid,
i circa -60 mV pentru cel cu rspuns lent.
n timpul diastolei se produce o depolarizare lent spontan care atunci cnd ajunge la o valoare
critic, declaneaz depolarizarea rapid (faza 0). Astfel, se realizeaz automatismul propriu specific
nodului sinusal i sistemului Hiss-Purkinje. Celulele nodului sinusal, care se descarc cel mai
frecvent, determinnd ritmul inimii, au funcie de pace-maker fiziologic. Suprimarea pace-maker-ului
fiziologic sau creterea automatismului altor celule ale esutului specializat determin apariia
focarelor de aritmie ectopice, care preiau aceast funcie. Ischemia, acidoza, intoxicaiile, etc. sunt
factori patologici capabili s confere celulelor miocardice calitatea de pace-maker.
Medicamentele antiaritmice deprim automatismul. Ele acioneaz prin inhibarea depolarizrii
spontane diastolice (faza 4). Scderea vitezei depolarizrii face ca valoarea critic pentru declanarea
potenialului de aciune s fie atins mai trziu.
Conducerea impulsului n miocard depinde de viteza maxim a depolarizrii sistolice (faza 0) i
de amplitudinea potenialului de aciune. Deci, cu ct viteza depolarizrii sistolice este mai mare i
potenialul de aciune mai amplu, cu att conducerea este mai rapid.
n timpul depolarizrii, celulele miocardice sunt inexcitabile, gsindu-se n perioada refractar
efectiv(PRE). Durata acestei perioade este legat de durata potenialului de aciune. Prin
repolarizare, la un moment dat, capacitatea de rspuns la stimuli revine. Medicamentele care vor
ngreuna trecerea canalelor din starea activ n inactivabil vor alungi perioada refractar.
Responsivitatea - este capacitatea membranei celulare miocardice de a rspunde la impulsul
propagat. Este cu att mai mare, cu ct valoarea potenialului de repaus, n momentul excitaiei, este
mai mare. Cnd potenialul de repaus este mare, viteza maxim a depolarizrii crete, respectiv
conducerea este mai rapid.
Excitabilitatea - o fibr este cu att mai excitabil cu ct este stimulat de un stimul de intensitate
mai mic. Medicamentele care ngreuneaz deschiderea canalelor ionice vor scade excitabilitatea.
Echilibrul dintre conductibilitate i perioada refractar efectiv asigur buna funcionare a
miocardului. Cnd aceti parametrii sunt n echilibru, totul decurge normal. Dezechilibrele pot
determina aritmii.
Deoarece muchiul cardiac constituie un sinciiu funcional, excitaia se propag n toate direciile
prin conducere orto- i retrograd. Potenialele de aciune, care circul pe diferite ci, se ciocnesc n
anumite puncte anulndu-se reciproc datorit perioadei refractare. n anumite condiii impulsul se
propag circular ntr-o singur direcie fr s se mai sting, genernd continuu excitaie. Asemenea
aritmii reprezint aritmii prin reintrare. Aceste aritmii presupun un obstacol anatomic sau
funcional, care blocheaz conducerea n sens anterograd i determin propagarea lent, pe cale
retrograd, de-a lungul circuitului, a undei de excitaie.
Aritmiile prin focar ectopic - la un moment dat, apare un focar care poate descrca impulsuri cu
o frecven mai mare dect nodul sinusal. Unele medicamente acioneaz prin scderea vitezei de
depolarizare lente diastolice PA i atinge punctul critic mai trziu scade frecvena focarului
ectopic nodul sinusal i reia funcia de pace-maker. Alte antiaritmice scad excitabilitatea crete
pragul de declanare a PA.

Clasificarea antiaritmicelor dup Vaugahn - Williams exist 4 clase:

I. Blocante ale canalelor de Na.
Canalul de Na are 2 pori:
- poarta m - se gsete intracanalicular - se deschide repede.
- poarta h - se gsete la polul intracelular - se nchide greu.
n funcie de poziia celor 2 pori, se definete starea canalului:
- starea activabil: poarta m este nchis, iar poarta h deschis.
- starea activat: ambele pori sunt deschise.
- starea inactivabil: poarta m este deschis i poarta h nchis
Pentru trecerea canalului din stare activat n inactivabil este nevoie de repolarizarea
membranei.
Situsul de legare al blocantelor se gsete intracanalicular, ntre cele 2 pori.
Fixarea blocantului are 2 consecine:
1. Scade viteza de circulaie a ionilor de Na scade intensitatea curentului de Na scade
viteza depolarizrii scade conductibilitatea. Toate blocantele canalelor de Na scad
conductibilitatea.
2. ngreuneaz trecerea canalului dintr-o stare n alta: ngreuneaz deschiderea canalelor
scade excitabilitatea. Toate blocantele canalelor de Na scad excitabilitatea.
ngreunarea trecerii din starea inactivabil n starea activ duce la creterea PRE. Toate
blocantele canalelor de Na cresc raportul PRE/PA.
Pentru c situsul este intracanalicular, medicamentul nu se poate fixa oricnd: se fixeaz bine
dac canalul este deschis (stare activ). Blocantul se fixeaz mai puin bine dac canalul este n stare
inactivabil (poarta m deschis i h nchis) i nu se fixeaz deloc n stare activabil (poarta m nchis
i h deschis).
Latena de aciune i intensitatea efectului blocantelor canalelor de Na vor fi cu att mai mari cu
ct frecvena cordului este mai mare. Deci, blocantele canalelor de Na au afinitate fa de tahiaritmii.
Imediat dup repolarizare apar asincronisme funcionale ale canalelor ionice: exist canalele de
Na, de care s-a fixat medicamentul, care nu au trecut din stare inactiv n stare activ au PRE
crescut, i mai exist canale de Na de care nu s-a fixat medicamentul i au PRE normal.
Efectul este cu att mai mare cu ct urmtoarea depolarizare va fi mai precoce.
Blocante ale canalelor de Na - are 3 subclase:
1A. Substane care deprim moderat viteza depolarizrii sistolice i alungesc durata PA:
CHINIDINA - acioneaz direct la nivelul miocardului prin urmtoarele mecanisme:
- deprim moderat conductibilitatea,
- alungete durata PA alungete i perioada refractar efectiv (PRE) atrial i a
sistemului Hiss-Purkinje.
- ngreuneaz deschiderea canalelor de Na scade excitabilitatea este eficace n
aritmiile prin focar ectopic.
Chinidina are i un slab efect parasimpatolitic antagonizeaz unele din efectele directe:
produce tahicardie i facilitarea conducerii atrioventriculare.
Dozele mici produc tahicardie, iar dozele mari au efect bradicardizant. Prin efect direct,
chinidina scade viteza de conducere, iar prin efectul parasimpatolitic tinde s o creasc.
Dozele mari scad conducerea atrioventricular n intoxicaii, toxicitatea cardiac se
manifest prin bloc atrioventricular i aritmii ventriculare.
Indicaii - fiind un antiaritmic cu spectru larg, Chinidina este folosit n:
- extrasistole supraventriculare
- extrasistole ventriculare
- tahicardie sinusal paroxistic
- flutter atrial
- fibrilaie atrial.
Are o eficacitate de peste 70 % din bolnavii tratai.
Reacii adverse - poate produce frecvent reacii adverse pe termen lung reaciile adverse
apar cu o frecven de 25% (1 la 4):
- este greu de suportat digestiv: produce grea, vrsturi, crampe, diaree.
- reacii adverse neurologice: cefalee, ameeli, tulburri de vedere, confuzie.

- reacii adverse cardiace - bloc atrioventricular sau agravarea lui, insuficien

cardiac, hipotensiune (dac se administreaz i.v. nu se administreaz i.v.).
- reacii adverse alergice - astm, urticarie, reacii de tip anafilactic.
Dozele mari (sau cele mici la persoanele sensibile) pot produce intoxicaie caracteristic
cinconism. Manifestri ale cinconismului: greuri, vrsturi, diaree, cefalee, ameeli, stri psihotice,
confuzie, tulburri de vedere i auz.
Contraindicaii:
- n blocuri AV de grad III intr n asistolie datorit deprimrii focarului responsabil
de ritmul idioventricular.
- n blocul AV de grad II, dozele mari pot face trecerea n bloc AV de grad III.
- n fibrilaii atriale cronice: sngele stagneaz n atrii se formeaz trombi n atrii,
chinidina mobilizndu-i embolii.
- n insuficiena cardiac, la hipotensivi.
- n intoxicaia cu digitalic
- la bolnavii cu hiperkaliemie.
PROCAINAMIDA - are proprieti asemntoare Chinidinei, fiind ns mai bine suportat.
Spre deosebire de Chinidin, nu are efect
parasimpatolitic (este neglijabil) nu produce
tahicardie i scade
conducerea atrioventricular.
Indicaii - are aceleai indicaii ca i Chinidina.
Reacii adverse - dac se administreaz pe termen lung, reaciile adverse apar cu o frecven
de 80% din bolnavii tratai. D reacii adverse digestive, neurologice, cardiovasculare, alergice.
Poate produce sindrom lupoid.
Se administreaz oral sau intravenos. Administrarea i.v. se realizeaz n urgenele
cardiologice, pe o perioad scurt de timp, deoarece poate produce, uneori, tulburri neuropsihice.
1B. Substane ce scad puin viteza depolarizrii sistolice i scurteaz durata PA:
LIDOCAINA (Xilina) - acioneaz prin urmtorul mecanism:
- scad foarte puin conducerea i responsivitatea miocardului
ventricular (practic, nu sunt modificate) i ale sistemului de conducere Hiss-Purkinje.
Conducerea atrioventricular poate fi ncetinit, atunci cnd este deficitar n prealabil.
- perioada refractar efectiv i durata PA n sistemul Hiss-Purkinje i miocardul
ventricular sunt scurtate, dar PRE crete relativ, raportat la durata PA.
- acioneaz direct asupra miocardului, blocnd canalele de Na, att pe cele activate
(n timpul depolarizrii), ct i pe cele inactivate (la nceputul perioadei de repolarizare).
Fixarea pe canalele de Na este repede reversibil, ceea ce explic afectarea electiv a
miocardului bolnav (depolarizat, cu descrcare rapid).
Indicaii - este de ales n aritmiile ventriculare periculoase, fiind larg folosit n serviciile de
terapie intensiv.
Nu se administreaz oral (se metabolizeaz intens la primul pasaj hepatic), ci numai i.v.
injectabil sau n perfuzie. n injecii i.v. se
administreaz 50-100 mg / dat, repetnd eventual
dup 5 minute, fr a depi 200-300 mg / or. Pentru susinerea efectului se recomand perfuzia
i.v., 1-4 mg/min, pn la maximum 4g / 24 ore. n aritmiile digitalice sau din infarctul miocardic acut
se recomand perfuzie i.v. continu pe perioada de 24-48 ore.
Reacii adverse - Lidocaina este bine suportat circulator. Folosirea dozelor mari impune
pruden datorit riscului de colaps. Dozele crescute pot da reacii adverse neurologice: parestezii,
sedare, convulsii, confuzie, chiar com.
Contraindicaii - la bolnavii cu bloc complet (grad III), deoarece inhib focarul
idioventricular, la bolnavii cu insuficien hepatic sever, la cei cu antecedente convulsive i n caz
de alergie specific la Lidocain.
FENITOINA - are proprieti asemntoare lidocainei. Din punct de vedere farmacocinetic,
se absoarbe complet din tubul digestiv, dar absorbia este lent se administreaz oral numai ca
tratament de ntreinere, n urgene administrndu-se i.v.
Indicaii - n aritmiile din intoxicaiile cu digitalic, pentru c au avantajul de a nu deprima
conducerea atrioventricular nu exist risc de bloc.
Contraindicaii - injectarea i.v. impune pruden pentru c pot aprea fenomene de
deprimare cardiovascular. Supradozarea provoac tulburri cerebeloase.

MEXILETINA - este un antiaritmic ce se ncadreaz prin proprietile sale ntre Lidocain i

Chinidin.
Mecanism de aciune:
- ca i Chinidina, scade moderat viteza depolarizrii sistolice n sistemul Hiss-Purkinje
i n miocardul ventricular.
- ca i Lidocaina, micoreaz PA, dar crete durata relativ PER n sistemul HissPurkinje.
Indicaii - Mexiletina se comport selectiv fa de aritmiile prin focar ectopic: aritmii
digitalice, IMA. Se poate administra i oral i i.v.
Reacii adverse - poate provoca grea, vom, rareori ameeli, foarte rar halucinaii. Dozele
mari, date i.v., pot fi cauz de hipotensiune, bradicardie, convulsii.
1C. Substane care deprim viteza depolarizrii sistolice i nu influeneaz durata PA:
Encaidina, Flecaidina, Lorcaidina, Propafenona.
ENCAIDINA - mecanisme de aciune:
- scade viteza depolarizrii sistolice scade conducerea
- nu modific durata PA PRE este puin influenat.
- produce un dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n aritmiile prin
reintrare (eficacitate de 90-99%).
Reacii adverse - pot produce aritmii ventriculare severe (cu o frecven de 8%): torsada
vrfurilor. Raportul risc/beneficiu nu este foarte favorabil, de aceea este folosit ca antiaritmic de
rezerv n aritmii severe.
II. Betablocante - blocarea receptorilor 1 adrenergici scad excitabilitatea, conducerea, frecvena
sinusal i contractilitatea.
Indicaii - sunt eficace n tratamentul tahicardiilor sinusale. Pentru c scad excitabilitatea sunt
utile n tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. Pentru c scade conducerea, realizeaz controlul
frecvenei ventriculare la bolnavii cu tahiaritmii supraventriculare.
Eficacitatea lor este cu att mai mare cu ct n producerea aritmiei respective intervine un
mecanism simpato-adrenergic.
Eficacitatea n tratamentul tahicardiei sinusale, extrasistolele adultului tnr, aritmiile care apar la
bolnavii hipertiroidieni.
Contraindicaii: insuficien cardiac, astm bronic.
Reacii adverse: bradicardie, bloc, deprimarea contraciei miocardului mergnd pn la
decompensare la bolnavii cu insuficien cardiac.
PROPRANOLOLUL - este utilizat ca antiaritmic, n doz de 40-120 mg/zi, oral. n urgene se
poate da i.v, cu pruden, n doz de 1-2 mg.
ACEBUTOLOLUL, ATENOLOLUL, METOPROLOLUL sunt blocante cu oarecare
cardioselectivitate. Folosirea la bolnavii astmatici impune totui pruden.
III. Substane care prelungesc perioada refractar - prelungesc perioada PA i perioadei
refractare.
Acioneaz astfel:
- nu modific viteza de depolarizare sistolic
- crete durata PA crete PRE
- produce dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n aritmii prin reintrare.
- pot produce aritmii cu frecven mare, aritmii ventriculare severe.
Aceste antiaritmice sunt de rezerv.
AMIODARONA - bradicardizant i eficace n angina pectoral (dar nu se folosete ca
antianginos pentru c este riscant datorit aritmiilor severe pe care le produce).
Mecanism de aciune - creterea marcat a duratei PA i a PRE n tot miocardul, datorit
prelungirii repolarizrii (mai ales n faza a 3-a). Amiodarona blocheaz canalele de Na, mai ales cnd
sunt n stare inactiv (la nceputul perioadei de repolarizare); de asemenea, mpiedic efluxul de K
din celulele miocardice.
Indicaii - este indicat n aritmii diverse, rebele la alte tratamente. Se administreaz oral, folosind
doze de atac timp de 8-10 zile, apoi se ntreine efectul cu doze mici, cte 5 zile / sptmn. n
urgene se poate injecta i.v.

Reacii adverse: utilizarea prelungit, fr pauze, poate determina apariia de depozite corneene
pigmentare i hipotiroidie. Poate produce aritmii severe, ventriculare.
Contraindicaii: n bradicardii, boli tiroidiene.
BRETILUL - este un compus cuaternar de amoniu, cu proprieti neurosimpatolitice.
Mecanism de aciune: crete caracteristic pragul fibrilaiei ventriculare prin aciune direct
asupra miocardului.
Indicaii: se folosete excepional n tratamentul aritmiilor ventriculare grave, inclusiv al fibrilaiei
ventriculare.
Reacii adverse: grea, vom, bradicardie marcat, hipotensiune.
Contraindicaii: n insuficiena cardiac i n bloc complet.
SOTALOL - este un -blocant care prelungete mult PA. Este un antiaritmic cu spectru larg, util
n diferite aritmii supraventriculare i ventriculare.
Indicaii - aritmiile ventriculare periculoase, aritmiile prin reintrare.
Reacii adverse: dispneea, bradicardia, ameelile i astenia. Insuficiena cardiac n 1% din
bolnavii tratai apare pe fondul preexistent al unui deficit de pomp. De asemenea, prezint risc
aritmogen.
IV. Blocai ai canalelor de Ca2
VERAPAMILUL - este un antiaritmic foarte activ.
Mecanism de aciune:
- deprim nodul sinusal bradicardie
- deprim nodul atrioventricular inhib conducerea atrioventricular.
- scade viteza depolarizrii sistolice
- scade excitabilitatea prin ngreunarea deschiderii canalelor de Ca2.
- scade conductibilitatea n fibrele cu rspuns lent.
- scade contractilitatea n fibrele cu rspuns rapid.
- se alungete PRE.
Canalele de Ca din faza de platou asigur Ca necesar contraciei miocardice blocarea lor
deprim contracia miocardului. De asemenea, mai produce i vasodilataie, putnd fi benefice pentru
bolnavii coronarieni.
Indicaii - n aritmiile supraventriculare pentru c ncetinete ritmul ventricular i n tahicardia
joncional.
Reacii adverse: fiind un deprimant miocardic puternic, poate fi cauz de bloc atrioventricular i
decompensare.
Contraindicaii: nu se d n bloc, insuficien cardiac, bradicardie.
Nu se asociaz cu:
- Propranololul pentru c apare sumarea deprimrii miocardice.
- Digitalice pentru c apare risc mare de bloc
- Antihipertensive pentru c apare risc de hipotensiune marcat.
DILTIAZEMUL - are proprieti asemntoare Verapamilului, fiind utilizat ca antiaritmic ct i
ca antianginos.