Sunteți pe pagina 1din 14

PARTEA I - OBSTETRICA FIZIOLOGICA"

1. INSTALAREA GESTATIEI
1.1. ETAPELE PREGATITOARE
1.1.1. Gametogeneza
Definiie. Reprezint totalitatea proceselor care duc la formarea n organele genitale specifice
(feminine i masculine) a unor celule apte pentru fecundaie.
Celulele organismului uman sunt caracterizate genetic prin prezena a 46 cromozomi< 44
autozomi i 2 gonozomi (cromozomi sexuali). Formula cromozomial uman este 44A + XX
pentru femeie i 44A + XY pentru brbat. Aceast structur celular caracterizat prin prezena
ntregii garnituri cromozomiale poart numele de structur diploid. Celulele germinative au o
structur diferit, caracterizat prin prezena doar a jumtate din numrul de cromozomi (22A +
1G) fiind celule haploide (23 cromozomi). Caracteristica fundamental a gametogenezei o
constituie diviziunea celular reducional sau meiotic ce duce la formarea de celule sexuale
specifice avnd o structur celular haploid< 22A + X pentru ovul, 22A + X i 22A + Y pentru
spermatozoizi. Existena cromozomilor ca atare este limitat la perioada diviziunii celulare, n
fazele intermitotice materialul genetic se afl n celule sub form de filamente sau granule
intranucleare.
Ovogeneza
Se definete ca totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unei celule germinative
feminine, apte pentru fecundaie (ovulul), cu caracteristici morfologice, biochimice i funcionale
specifice.
Ovogeneza se desfoar la nivelul ovarului n trei faze principale. Ea reprezint un proces
ndelungat ce se suprapune peste ntreaga ontogenez. Procesul ncepe o dat cu embriogeneza<
din primele sptmni de dezvoltare ale oului (4-5 sptmni), la embrionul de sex feminin pot fi
identificate celule germinale primordiale (ovogonii) la nivelul gonadei primitive (celule migrate
din peretele dorsal al sacului vitelin n regiunea crestei genitale). Aceast perioad reprezint
faza de migraie. ]ntre sptmnile 8-12 de gestaie aceste celule prezint diviziuni multiple
ajungnd la 500.000 - 1.000.000 n luna a 6-a de gestaie reprezint faza de diviziune. Aceasta
este o etap n care celulele se afl n stadiul de ovogonii.
Din acest moment ncepe faza de maturaie - evoluia spre celule apte de meioz.
Ovogoniile sufer dou diviziuni de maturaie. Profaza primei diviziuni (meiotice) ncepe n
perioada fetal, celulele rmnnd n acest stadiu pn la pubertate cnd procesul se reia, odat
cu maturizarea lunar a cte uneia din aceste celule (ovocite de ordinul I). De la pubertate, pe
parcursul ntregii perioade fertile a femeii, cu ocazia fiecrui ciclu menstrual, sub influene
multiple neuro-hormonale, se produce n continuarea diviziunilor de maturaie ale ovocitelor de
ordinul I. Au loc cele trei faze ale diviziunii meiotice (metafaza, anafaza, telofaza) rezultnd
dou celule haplotene, ovocitul de ordinul II i primul globul polar. Imediat dup expulzarea
primului globul polar ncepe cea de a doua diviziune de maturare care are loc dup ovulaie.
Aceast diviziune se oprete n stadiul de metafaz, continundu-se numai dac are loc penetraia
spermatic a ovocitului, cnd se succed i celelalte faze ale diviziunii celulare (meiotice) din care
rezult ovulul matur i al doilea globul polar care dispare.
Maturizarea celulelor sexuale feminine

Maturizarea celuleor sexuale feminine se desfoar la nivelul unui aparat complex numit
folicul ovarian care sufer mpreun cu ovocitul modificri morfologice i funcionale, controlate
hormonal i enzimatic.
Celulele germinative primare (ovogoniile) sunt coninute n foliculi primari, n numr de
200.000 - 300.000 la natere, scznd la 400 - 500 la pubertate. La natere, un folicul primar este
alctuit dintr-un ovocit de ordinul I i cteva straturi concentrice de celule foliculare. Acest
aspect rmne neschimbat pn la pubertate cnd se continu lunar maturizarea mai multor
foliculi primari, dar numai unul ajunge la maturizare complet, acest proces fiind influenat de
hormonul adenohipofizar foliculostimulant (FSH).
Celulele care nconjoar ovocitul se vor diferenia n dou straturi< unul intern, celule
granuloase i unul extern, celule tecale, care se difereniaz n dou structuri (teaca intern i cea
extern). ]n interiorul granuloasei apare o cavitate care se umple cu lichid folicular. Din acest
stadiu, foliculul se numete secundar sau cavitar. Teaca foliculului este vascularizat, iar
granuloasa nu. ]ntre cele dou straturi se interpune membrana Slavianski. ]n continuare evoluia
se face spre foliculul matur De Graaf.
Acumularea lichidului folicular duce la mpingerea ovocitului spre periferia foliculului.
Celulele granuloase se difereniaz n celule care nconjur ovocitul (corona radiata) i cumulus
proliger, format din celule care le nconjoar pe primele. Din acest stadiu, volumul foliculului
crete rapid, ovocitul i completeaz prima diviziune meiotic, foliculul devine complet matur
(De Graaf), fiind pregtit pentru ovulaie.
Foliculul matur are dimensiuni de aproximativ 10-20 mm i prezint urmtoa-rea structur
pornind de la periferie<
-teaca extern>
-teaca intern>
-membrana Slavianski>
-celule granuloase delimitnd spaiul folicular>
-cumulus proliger n mijlocul cruia se afl ovocitul nconjurat de zona pellucida (structur
mucopolizaharidic).
Spermatogeneza
Se definete ca totalitatea proceselor prin care celulele germinale primordiale masculine
(spermogoniile) se transform n spermatozoizi maturi.
]n general procesul este similar ovogenezei, diferena constnd n localizarea n timp a
proceselor. La ft au loc numai migrarea i nmulirea celulelor sexuale primordiale
(spermatogoniile), transformndu-se n spermatocite de ordinul I. Faza de maturitate se iniiaz
la pubertate. Pe parcursul acestei faze, din spermatocitul de ordinul I, care conine un numr
diploid de cromozomi, se transform n spermatocite de ordinul II, cu 23 de cromozomi, 22
autozomi i un gonozom X sau Y (meioz). Spermatocitele de ordinul II, prin cea de a doua
diviziune de maturare, se transform n spermatide (diviziune mitotic).
Spre deosebire de ovogenez, unde dintr-un ovocit de ordinul I se formeaz un singur ovul,
din spermatocitul primar se formeaz 4 spermatide cu structur haploid, dou coninnd un
gonozom X i dou cu cte un gonozom Y.
Spermatozoidul matur se formeaz prin procesul de spermiogenez care const din<
- constituirea acrozomului n zona Golgi a nucleului>
- apariia la polul opus a centriolului distal, din care se va forma filamentul distal.
Durata integral a ciclului spermatogenetic la brbat este de 75-80 zile. Celulele sexuale
masculine se formeaz la nivelul tubilor seminiferi ai testicolului printr-un ciclu continuu, spre
deosebire de ovulaie care este un proces discontinuu.
Structura spermatozoidului
Spermatozoidul este o celul mobil, cu o lungime de 65 i compus din patru pri< cap.
gt, piest intermediar i coad.

a. Capul are form oval (4-5/2-3 ) i este constituit din nucleu i acrozom. Nucleul ocup
cele 2/3 posterioare ale capului i este purttorul caracterelor genetice. Acrozomul reprezint
treimea anterioar i conine un bogat echipament enzimatic (hialuronidaza), ce permite
penetrarea ovulului.
b. Colul are o lungime de 1 i este format din 10-12 formaiuni inelare care nconjoar un
cilindru n care se afl centriolul distal, din care pornesc filamente axiale.
c. Piesa intermediar are 5-6 i conine aparatul filamentos nconjurat de mitocondrii>
este denumit i centrala energetic a spermatozoidului.
d. Coada msoar 40-50 i este format dintr-un filament axial nconjurat de o teac.
Piesa intermediar i coada reprezint aparatul chinetic al spermatozoidului.
Dup ce prsesc tubii seminiferi, spermato-zoizii sunt depozitai n epididim.
Spermatozoizii astfel formai nu au capacitate fecundant, ei trebuind s sufere nc un proces de
maturaie denumit capacitaie i care are loc n cile genitale ale femeii (uter, tromp).
Capacitaia const n transformri morfologice (acrozomiale i de membran plasmatic),
modi-ficri fiziologice (creterea vitezei de deplasare), metabolice (creterea consumului de
oxigen) i enzimatice (creterea cantitii de hialuronidaz), n urma crora spermatozoidul
devine apt pentru o fecundaie normal.
Spermatozoidul are o dubl funcie<
- fecundant, care debuteaz odat cu contactul cu ovulul i se ncheie cu fuziunea
pronucleilor>
- ontogenetic, care const n aportul genetic la constituirea zigotului.
Att ovogeneza ct i spermatogeneza reprezint procese complexe cu determinism neurohormonal, controlate enzimatic i hormonal prin mecanisme vasculo-tisulare generale i locale.
Principalii hormoni care regleaz aceste procese sunt cei adenohipofizari< hormonul
foliculostimulant (FSH) i hormonul luteinizant (LH).
1.2. ETAPELE REALIZATOARE
1.2.1. Ovulaia
Definiie. Ovulaia este un proces biologic ciclic, care const n eliberarea ovulului apt
pentru fecundaie, de la nivelul foliculului ovarian matur. Ovulul expulzat este nconjurat de
celulele granuloase ale coronei radiata i de zona pellucida.
Mecanismul ovulaiei
Ponta ovular const n ruperea foliculului De Graaf matur i expulzarea din interiorul su a
ovulului mpreun cu lichidul folicular. Ruptura foliculului poate fi explicat prin urmtoarele
mecanisme<
- creterea presiunii intrafoliculare prin contracia unor celule foliculare din corticala
ovarului sub aciunea prostaglandinelor>
- teoria enzimatic implic intervenia unei colagenaze (hialuronidaza) care produce
depolimerizarea mucopolizaharidelor din peretele folicular, care astfel se altereaz, sczndu-i
rezistena mecanic la nivelul zonei unde se va produce ruptura, numit stigm.
Este posibil ca cele dou mecanisme s acioneze i combinat.
Dup ovulaie, foliculul sufer transformri importante, mai ales celulele granuloase, ducnd
la formarea corpului galben progestativ, iar n cazul fecundaiei se transform n corp galben
gestativ, ambele avnd rol de secreie hormonal (estrogeni i progesteron).
Aceti corpi galbeni, dup ncheierea ciclului menstrual sau gestaional, se transform prin
atrezie n corpi albicans.
Reglarea ovulaiei
Ovulaia este un proces complex n care procesele de reglare nervoas i endocrin joac un
rol fundamental, fiziologia ovulaiei fiind dominat de interaciunea coordonat dintre sistemul
nervos central i sistemul endocrin.

Componenta nervos-central care intervine n mecanismul de reglare este reprezentat de


cortexul cerebral, sistemul limbic i hipotalamus, iar componenta endocrin de axul hipotalamohipofizo-ovarian. Hipotalamusul intervine n reglarea acestor procese prin secreia de releasinghormoni (RH-FSH i RH-LH), iar hipofiza prin secreie de hormoni gonadotropi FSH i LH, iar
ovarul particip prin biosinteza de steroizi (estrogeni i progesteron).
Componenta nervos-central i hormonal se maturizeaz funcional la pubertate, asigurnd
coordonarea fenomenelor biologice care determin ovulaia.
Hormonii gonadotropi hipofizari au urmtoarele aciuni< FSH determin maturizarea
foliculilor ovarieni, iar creterea brusc a secreiei de LH la jumtatea ciclului menstrual
determin ovulaia.
1.2.2. Fecundaia
Definiie. Fecundaia reprezint mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a
celor doi gamei maturi, spermatozoidul i ovocitul de ordinul II, avnd ca rezultat formarea unui
ou sau zigot.
Stadiul actual al cunotinelor privind fecundaia la om<
- fecundaia se produce de obicei n zona ampular a trompei>
- premergtor fecundaiei au loc dou procese<
- captarea oului de ctre tromp i deplasarea lui n lungul trompei>
- progresiunea spermatozoizilor din vagin n cavitatea uterin i n trompe> progresiunea
este posibil datorit micrilor lor proprii> prostaglandinele din plasma seminal ar accentua
activitatea contractil a uterului facilitnd aspirarea spermei> curgerea fluidului tubar n sens
distal faciliteaz de asemenea deplasarea spermatozoizilor.
-condiia esenial a reuitei fecundaiei const n maturarea complet a celor doi gamei prin
fenomenul de capacitaie> capacitaia spermatozoidului se face n tractul genital feminin,
conferindu-i proprieti care fac posibil penetrarea ovulului> n ultimul timp se vehiculeaz i
noiunea de capacitaie a ovulului, care const n maturizarea lui deplin prin terminarea celei de
a doua diviziuni de maturaie numai n condiiile penetrrii spermatice.
Fenomenele intime ale fecundaiei se pot rezuma astfel n succesiunea lor<
- dezintegrarea straturilor superficiale ale cumulusului proliger cu ajutorul hialuronidazei din
acrozom>
- dislocarea straturilor profunde ale cumulusului proliger cu ajutorul bicarbonailor din
mediul tubar>
- penetrarea de ctre spermatozoid a zonei pellucide cu ajutorul tripsinei acrozomiale>
- n momentul penetrrii capului primului spermatozoid n ovul, micrile cozii acestuia
nceteaz, iar n ovul apar numeroase granule care i vars coninutul n spaiul periovular,
fcnd imposibil penetrarea zonei pellucide i de ctre ali spermatozoizi, asigurndu-se astfel
fecundaia monospermatic>
- penetrarea capului spermatozoidului n citoplasma ovular face ca acesta s fie activat>
gametul feminin aflat n stadiul de ovocit de ordinul II (n metafaza celei de a doua diviziuni de
maturaie) i continu diviziunea expulznd i cel de al doilea globul polar i devenind astfel pe
deplin matur> cei 23 de cromozomi ai ovulului fecundat formeaz pronucleul feminin, iar cei 23
de cromozomi ai spermatozoidului, pronucleul masculin> unirea celor doi pronuclei reface setul
diploid de cromozomi al oului, moment n care fecundaia este terminat i va ncepe diviziunea
oului. Fecundaia este complet n momentul metafazei primei diviziuni a oului n stadiul de
dou blastomere>
Mecanismul de captare tubar a ovocitului este complicat i este realizat prin micri ale
pavilionului trompei care acoper ovarul n apropierea ovulaiei, formnd un fel de buzunar n
care este captat ovocitul i printr-un mecanism de suciune realizat prin micrile ciliare ale
celulelor epiteliului pavilionului tubar.

Dup procesul fecundaiei care are loc la nivelul jonciunii ampulo-istmice, n continuare se
produce segmentaia i migraia tubar a oului.
1.2.3. Migraia tubar a oului i dezvoltarea sa pn la
ovoimplantaie
La un interval de 24 de ore de la fecundaie, oul i ncepe diviziunile mitotice care au ca
rezultat apariia blastomerelor, fenomen cunoscut sub denumirea de segmentaie.
Segmentaia se desfoar concomitent cu migraia tubar a oului, astfel nct la finele
parcursului tubar, oul se afl n stadiul de blastocist apt pentru nidaie.
Diviziunea oului uman este holoblastic i asincron, primul plan de diviziune este
meridional i rezult dou blastomere uor inegale. A doua segmentaie intereseaz blastomerul
mai mare, fcndu-se tot meridional, rezultnd 3 blastomere. Urmeaz apoi segmentaia
blastomerelui mic care se face ecuatorial, rezultnd nc dou blastomere orientate perpendicular
fa de primele. Diviziunea celular fiind asincron, blastomerele mai mari se divid mai rapid
rezultnd morula, cu opt blastomere inegale, microblastomerele au tendin de aranjare
periferic, iar macroblastomerele central. Rata de diviziune este diferit pentru microblastomere
i macroblastomere. Dup 3-4 zile de la nceputul segmentaiei se ajunge la stadiul de morul cu
16 blastomere. Migrarea i segmentarea oului continu, astfel c n ziua a asea zigotul se afl n
stadiul de blastocist. ]n acest stadiu aranjarea blastomerelor are ca rezultat apariia unei caviti
pline cu lichid, blastomerele mai mici aranjate periferic vor forma trofoblastul, iar blastomerele
mari aezate central vor forma butonul embrionar, acesta fiind nconjurat de cavitatea plin cu
lichid.
Continuarea procesului de multiplicare celular a oului duce la formarea embrionului embriogenez, ceea ce constituie obiectul de studiu al embriologiei.
Concomitent cu segmentaia se produce i migrarea tubar a oului. Desfurarea n timp a
transportului tubar dureaz aproximativ 5 zile i poate fi schematizat astfel<
- fecundaia i prima mitoz au loc la nivelul jonciunii ampulo-istmice>
- n stadiul de patru blastomere (2-3 zile de la fecundaie) zigotul se afl n poriunea istmic,
la fel ca i n stadiul de 8 blastomere>
-n stadiul de 64 de blastomere (4-5 zile de la fecundaie) morula se afl n poriunea
interstiial a trompei>
-n ziua 6-a dup fecundaie oul se afl n cavitatea uterin n stadiul de blastocist.
Fiziologia migraiei oului
Migraia oului se datoreaz unui complex de factori<
- micrile peristaltice ale trompei, care ar avea direcie dinspre poriunea distal spre cea
proximal> au fost ns constatate i micri de segmentare, precum i micri antiperistaltice>
- micrile cililor celulelor epiteliului tubar se fac nspre segmentul proximal tubar,
facilitnd migraia oului> n poriunea ampular predomin celulele ciliate fa de cele secretorii,
iar n regiunea istmic raportul este invers>
- curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tubare, curent care ns are direcia
dinspre poriunea proximal spre cea distal a trompei (invers dect migrarea oului)>
Oul parcurge foarte rapid poriunea ampular a trompei, stagneaz apoi 2-3 zile la jonciunea
ampulo-istmic, apoi nc o zi la nivelul jonciunii tubo-uterine, ajungnd n uter n ziua a 6-a>
Cei trei factori care contribuie la migraia tubar se afl sub control hormonal, estrogenii
activeaz micrile peristaltice, cresc fluidul tubar i diminu activitatea ciliar, progesteronul
avnd efect invers. Prostaglandinele favorizeaz i ele migraia, activnd peristaltica tubar i
relaxnd jonciunea ampulo-istmic.
]n concluzie, se poate spune c transportul tubar al oului este asigurat prin fenomene
complexe< musculare, celulare i vasculo-limfatice, reglate hormonal i probabil prin
intermediul unor factori care in de ou.

1.2.4. Ovoimplantaia
Definiie. Prin ovoimplantaie se nelege totalitatea proceselor biologice care contribuie la
penetrarea i fixarea blastocistului n endometrul transformat deci-dual. Ea reprezint un
fenomen complex, cuprin-znd totalitatea proceselor care au loc de la stadiul de ou liber n
cavitatea uterin pn la ptrunderea oului n endometru, acoperirea zonei de ptrundere i
stabilirea primelor conexiuni circulato-rii. Se mai folosete i termenul de nidaie, care nu
acoper ntreaga sfer a noiunii, semnificnd doar simpla cuibrire a oului n endometru.
Fiziologie. Ovoimplantaia se realizeaz prin trei tipuri de procese<
- procese musculare, asi-gur transportul, orientarea spaial i imobilizarea oului ntr-o
anumit zon a uterului (mai frecvent n poriunea fundic a peretelui posterior)>
- procese epitelio-trofo-blastice adezive, care au ca rezultat ataarea blasto-cistului ntr-o
anumit zon a endometrului>
- procese epitelio-trofoblastice invazive prin care se realizeaz ptrunderea oului n
endometru i conexiunile vasculare, precum i transformarea decidual a endometrului.
Ovoimplantaia ncepe odat cu ptrunderea oului n cavitatea uterin (ziua a asea de la
fecundaie) i se ncheie n ziua 12-13 dup fecundaie. Oul ptrunde n cavitatea uterin n ziua
a asea de la fecundaie n stadiul de blastocist, nconjurat nc de zona pellucida (structur
mucopolizaharidic) i corona radiata.
Etapele ovoimplantaiei sunt n numr de patru<
- faza de ataare< blastocistul se ataeaz la endometru prin intermediul zonei pellucida care
dispare imediat dup aceasta>
- faza de alipire< trofoblastul se ataeaz la endometru (fr zona pellucida), care sub
influena stimulilor hormonali i ovulari se transform decidual>
- faza de penetrare< oul alipit de endometru va ptrunde prin citoliz n stratul interstiial
endometrial, ntre criptele glandulare, n ziua a ziua a 8-a dup fecundaie. Trofoblastul se
insinueaz ntre celulele epiteliale i atinge membrana bazal care acioneaz ca o barier>
trofoblastul se difereniaz n sinciiotrofoblast (cu rol ulterior n secreia hormonal) i
citotrofoblast (cu rol n realizarea compatibilitii imunologice de sarcin).
]n zona de contact cu trofoblastul, celulele stromale endometriale vor suferi transformarea
decidual. ]n zilele 11-12 de la fecundaie, blastocistul se afl n ntregime sub epiteliul
endometrial.
- faza de acoperire< deschiderea epitelial determinat de implantarea blastocistului este
nchis parial de un coagul de fibrin i prin proliferarea epiteliului adiacent, ovoimplantaia
fiind considerat ncheiat. Trofoblastul care invadeaz endometrul are forma unei plci groase i
se difereniaz n sinciio-trofoblast situat periferic i citotrofoblast situat profund.
]n timpul ovoimplantrii sinciiotrofoblastul se modific prin apariia n interiorul su a unor
spaii lacunare, confluente, care constituie matricea viitoarelor spaii interviloase placentare. ]
ntre aceste lacune se gsesc trabecule de sinciiotrofoblast.
Zonele endometrului care vin n contact cu sinciiotrofoblastul vor fi distruse prin citoliz.
Sinciiotrofoblastul va invada i vasele sanghine endometriale situate n aria de implantare
continundu-se cu endoteliul vascular i realiznd comunicarea vaselor endometriale cu spaiile
lacunare ale sinciiotrofoblastului. Este etapa precursoare realizrii circulaiei sanghine n spaiul
intervilos placentar. ]n felul acesta se realizeaz comunicarea att venoas ct i arterial cu
spaiul lacunar realiznd un flux sanguin matern n sistemul lacunar.
Aceste mecanisme sunt ncheiate n zilele 12-13 de la fecundaie, ovoimplantaia fiind
terminat, realiznd pentru produsul de concepie o relaie nutriional prin sistemul vascular
matern din endometru.
Endometrul n totalitatea lui sufer n aceast perioad transformarea decidual ce se
produce sub influen hormonal sterolic (estrogenic) i sub influena invaziei trofoblastice.
Prin decidualizare se produc modificri structurale (celulele deciduale sunt derivate din
fibroblati, au dimesiuni mari, coninut bogat n glicogen i lipide i prezint o dezvoltare

marcat a reticulului endoplasmatic) i funcionale (intensificarea activitii metabolice i


cantitii enzimelor).
Funciile deciduei n ovoimplantaie sunt dou<
- funcia de nutriie a embrionului (prin fagocitarea celulelor deciduale de ctre trofoblast)>
- funcia de limitare a capacitii invazive a trofoblastului.
Decidualizarea se produce numai pe un endometru pregtit estro-progestativ, iar controlul ei
se afl sub influena hormonilor sterolici, n special a estrogenilor (dozele mici favorizeaz
decidualizarea, iar cele mari o inhib).
]n funcie de raporturile topografice dintre decidu i ou se disting mai multe poriuni ale
deciduei<
- decidua bazal, se afl la nivelul zonei de implantare trofoblastic (ntre peretele uterin i
ou)>
- decidua reflectat sau capsular, situat la nivelul polului embrionar al oului, acoperind
zigotul spre cavitatea uterin>
- decidua parietal reprezentat de restul endometrului care tapeteaz cavitatea uterin,
nefiind n contact cu oul.

2. PLACENTA|IA. ANEXELE FETALE.


SISTEMUL AMNIOTIC.
2.1. PLACENTAIA
Definiie. Placentaia se definete ca totalitatea proceselor biologice care duc la formarea
unui organ tranzitoriu al gestaiei, derivat trofoblastic i decidual - placenta - organ avnd ca
funcie principal realizarea schimburilor materno-fetale.
Placenta este constituit din elemente de origine ovular (trofoblastul care sufer o serie de
modificri formnd vilozitile placentare) i din elemente de origine matern provenite din
transformarea endometrului.
La om placenta este de tip hemocorial, vilozitile fiind dispuse n lacurile sanghine materne,
deci vilozitile coriale sunt n contact direct cu sngele matern.
2.1.1. Etapele formrii placentei
Placentaia const n transformarea i organizarea trofoblastului primar, care ncepe imediat
dup penetrarea blastocistului n decidu.
Perioadele morfogenezei placentare sunt urmtoarele<
a) perioada previloas sau lacunar (cuprins ntre zilele 6 i 13 post fecundaie)>
b) perioada viloas (din ziua 13 dup fecundaie i pn la termen).
a. Perioada previloas cuprinde dou etape< faza prelacunar (ntre zilele 6-9 dup
fecundaie) i faza lacunar (ntre zilele 10-13 post-fecundaie).
Perioada previloas, cu cele dou faze, a fost deja descris la ovoimplantaie i const n
esen n diferenierea trofoblastului n sinciiotrofoblast, aflat n contact direct cu endometrul, i
citotrofoblast, situat imediat sub sinciiotrofoblast.
Prin fenomenul de citoliz endometrial, la nivelul zonei de contact cu peretele uterin
(endometrul) se realizeaz implantarea oului n endometru. ]n sinciio-trofoblast, prin
reorganizarea lui, apar lacune i trabecule, iar prin invazia trofoblastic a sistemului vascular se
realizeaz un sistem circulator lacunar, constituind o relaie nutriional a oului cu organismul
matern.
La nivelul zonei de contact dintre decidu i trofoblast apar modificri morfofuncionale,
biochimice i histoenzimologice care traduc reacii imunologice ce confer o serie de
particulariti respectivei zone numite situs nidaional, zon placentar sau zona de conflict
imunologic al grefei zigotice.
b. Perioada viloas se ntinde de la ziua a 13-a dup fecundaie pn la termen i cuprinde
dou etape<
- faza de formare a arhitecturii placentare sau faza de elaborare (din ziua 13 pn la finele
lunii IV de gestaie)>
- faza placentei definitiv constituite (de la sfritul lunii a IV-a i pn la termen).
Faza de elaborare a placentei are urmtoarea succesiune a evenimentelor<
- ]ntre zilele 13-18 dup fecundaie< lacunele au tendina la confluare formnd un spaiu
unic, apar vilozitile coriale primare prin proliferarea digitiform a corionului. Sunt alctuite
dintr-un ax celular citotrofoblastic i un strat periferic sinciiotrofoblastic>
- ]ntre zilele 14-15 post fecundaie, sngele din arterele spiralate endometriale invadate de
sinciiotrofoblast, avnd legtur direct cu spaiul lacunar, stabilete o circulaie matern
lacunar. Drenajul sanghin se face prin sistemul venos care are de asemenea o comunicare cu
spaiul lacunar creat prin acelai mecanism de invazie trofoblastic>

- ]ntre zilele 18-21 dup fecundaie se formeaz vilozitile secundare, neramificate, avnd n
structura lor i un ax central mezenchimatos. ]n continuare vilozitile coriale se ramific, iar n
structura lor apar i vasele sanghine, constituind vilozitile teriare. Vilozitile coriale astfel
formate pot fi libere sau viloziti crampon, fixate la nivelul plcii bazale.
Astfel, n ziua 21 dup fecundaie placenta este un organ vilos, vascularizat, circulaia uteroplacentar stabilindu-se ntre a 14-a i a 21-a zi dup fecundaie, iar circulaia feto-placentar n
jurul zilei a 21-a dup fecundaie, cnd sistemul vascular vilozitar intr n comunicare cu cordul
embrionar prin intermediul vaselor alantoide.
Din ziua 21 dup fecundaie i pn la sfritul lunii a IV-a de gestaie, apar o serie de
modificri care vor duce la constituirea structurii definitive a placentei.
Aceste modificri sunt n numr de trei<
a. Evoluia caducei i corionului. Decidua sau caduca reprezint endometrul n faza
secretorie a ciclului menstrual care sufer o serie de modificri induse de zigot n momentul
ovoimplantaiei, precum i sub influena steroizilor sexuali. La nivelul endometrului se formeaz
stratul compact profund (neinteresat de invazia trofo-blastic) i stratul superficial spongios. ]n
raport cu situaia topografic fa de ou, caduca are diferite denumiri< bazal, reflectat,
parietal. Grosimea deciduei este de 10 mm n momentul ovoimplantaiei i de 0,2 - 0,4 mm n
momentul delivrenei.
Evoluia corionului (trofoblastului). Corionul adiacent caducei reflectate i caducei parietale
i pierde vilozitile devenind corion levae, iar corionul adiacent caducei bazale i va dezvolta
structurile vilozitare, genernd placenta i se va numi corion frondosum.
Pentru nelegerea expunerii este necesar clarificarea a trei termeni. Placenta propriu-zis
este constituit din dou elemente principale< placa bazal aflat n contact cu peretele uterin i
avnd origine mixt< matern - decidual i ovular corionic -ntre cele dou compo-nente
aflndu-se un strat fibrinoid (Nitabuch) i placa corial situat profund i cu origine ovular trofoblastic, de la nivelul creia se formeaz vilozitile coriale. ]ntre cele dou structuri se afl
un spaiu capilar denumit spaiul intervilos, prin care circul sngele matern i la nivelul cruia
au loc schimburile materno-fetale transplacentare.
b. Dezvoltarea vilozitilor i formarea cotiledoanelor< de la nivelul plcii coriale pornesc
15-30 trunchiuri vilozitare mari - trunchiuri vilozitare de prin ordin din care se desprind
ramificaii - trunchiuri vilo-zitare de ordinul II, acestea la rndul lor ramificndu-se n trunchiuri
vilozitare de ordinul III. Unele viloziti sunt libere (nu ating placa bazal), altele sunt viloziti
cram-pon fixate la nivrlul plcii bazale. Vilozitile coriale adopt o dispozi-ie simetric n jurul
unui ax median formnd un sistem tambur. Ansam-blul vilozitilor derivate dintr-un trunchi
vilozitar primar formeaz un cotiledon placentar. Creterea placentar, dup unele opinii, s-ar
realiza prin dezvoltarea cotiledoanelor, iar dup altele prin proliferarea de noi sisteme tambur,
deci formarea de noi viloziti coriale.
c. Remanierea citotrofoblastului i formarea septurilor intercotiledonare. Citotrofoblastul,
care iniial este unistratificat continu, devine discontinu att la nivelul vilozitilor coriale, ct i
al plcii bazale. ]n cursul lunii a III-a de gestaie apar septurile intercotiledonare care pornesc de
la nivelul plcii bazale spre cea corial pe care ns nu o ating (septuri incomplete). Originea
acestor septuri este controversat, dup unii autori fiind trofoblastic, iar dup alii decidual. ]n
concluzie, la finele lunii a IV-a de sarcin, structura i forma placentei sunt complet constituite.
Faza placentei definitiv constituite se ntinde de la sfritul lunii a IV-a de gestaie pn la
termen. ]n aceast perioad structurile placentare fiind deja constituite, au loc doar fenomene de
maturare i de perfecionare funcional.
2.1.2. Placenta la termen (matur)
Aspectul macroscopic

Placenta la termen se prezint ca un organ crnos cu form discoidal, cu diametru de


aproximativ 18-23 cm i cu grosime ntre 3 i 6 cm (mai groas central i mai subire periferic).
Greutatea placentei reprezint n medie 1/6 din greutatea ftului la natere.
Placenta decolat prezint o fa matern i una fetal.
Faa matern este format din caduca bazal i prezint pe suprafaa ei o serie de anuri ce
delimiteaz lobii placentari i corespund septurilor intercotiledonare. Numrul lobilor placentari
este n medie de 16-20.
Faa fetal este neted, translucid, permind vizualizarea desenului vascular. Ea este
acoperit de amnios sub care se afl elementele plcii coriale. Tot pe aceast fa se afl inseria
cordonului ombilical.
Aspectul microscopic al placentei la termen
]n structura placentei se descriu urmtoarele elemente< sistemul vilozitar, placa bazal, placa
corial i spaiul intervilos.
Spaiul intervilos este spaiul cuprins ntre placa bazal i cea corial, conine vilozitile
coriale i este n legtur cu sistemul arterial i venos endometrial matern, n interiorul su
desfurndu-se circulaia sanghin matern. Are dimensiunile unui spaiu capilar i reprezint
conceptul morfofuncional al schimburilor materno-fetale.
Sistemul vilozitar a fost descris anterior din punct de vedere morfologic. ]n structura unei
viloziti se descriu din exterior spre interior urmtoarele straturi<
- sinciiotrofoblastul are dou zone distincte, o zon subire , specializat n transport care
constituie membrana sinciiocapilar implicat n schimburile materno-fetale i o zon groas
specializat n funcii de sintez hormonal>
- citotrofoblastul se prezint la termen ca un strat discontinu de celule cu activitate
metabolic mai redus>
- membrana bazal trofoblastic>
- esutul stromal vilozitar este un esut constituit din elemente celulare i fibre conjunctive>
- sistemul vascular vilozitar< cel arterial este format din arterele vilozitare teriare (care
formeaz sistemul arterial tambur) din care deriv o reea capilar central i una superficial,
permind obinerea unei mari suprafee de schimb i a unei mari rezistene vasculare> reeaua
venoas se dispune invers dup topografia arterial i conflueaz spre vena ombilical.
Placa bazal la termen reprezint acea parte a placentei situat spre peretele uterin, formnd
planeul spaiului intervilos. La termen dup delivren, placa bazal este un strat de esut de 0,32 mm grosime, situat pe faa matern a placentei. Are urmtoarele elemente constitutive<
- un nveli discontinu de sinciio- i citotrofoblast situat nspre spaiul intervilos>
- membrana bazal a acestui epiteliu>
- fibrinoidul lui Rohr>
Primele trei elemente reprezint componenta fetal a plcii bazale.
- fibrinoidul Nitabuch>
- zona compact a deciduei bazale, partea matern a plcii bazale.
Structural placa bazal apare ca un mozaic de celule epiteliale i conjunctive fetale i
materne i un material intercelular i formaiuni vasculare.
Funcional, placa bazal mai este denumit i pregnancy zone sau situs nidaional fiind
implicat n realizarea fenomenelor de compatibilitate imunologic a sarcinii.
Placa corial este partea cea mai profund a placentei, situat nspre cavitatea uterin. Ea
este format din corion i din ansamblul vilozitilor coriale. Spre cavitatea uterin este acoperit
de amnios. Ea este strbtut de vase care reprezint ramificaii ale vaselor cordonului ombilical.
2.1.3. Circulaia placentar

Studiul circulaiei placentare presupune cercetarea circulaiei feto-placentare ct i a


circulaiei materne utero-placentare.
I. Circulaia fetoplacentar este asigurat de dou artere ombilicale n legtur cu arterele
femurale fetale care transport snge venos, i o ven ombilical care transport snge arterial.
Aceste vase ptrund n placent la nivelul cordonului ombilical (arterele prezint o anastomoz
nainte de a ptrunde n masa placentar).
Arterele ombilicale ptrund n masa placentar, deci n placa corial, fiecare din cele 2 artere
irignd o jumtate din teritoriul placentar. ]n traiectul lor n placa corial dau ramificaii
perpendiculare pe aceasta (perforante) care vor forma arterele cotiledonare i care la rndul lor
dau natere arterelor vilozitare primare, acestea celor secundare, apoi teriare. Arterele vilozitare
teriare vor forma sistemul vascular tambur (deja descris) din care deriv sistemul capilar
vilozitar (axial i superficial), schimburile materno-fetale fcndu-se prin membrana sinciiocapilar la acest nivel.
Vena ombilical este cea care colecteaz sngele venos dintr-un sistem vascular dispus
asemntor sistemului arterial, dar n sens invers. Vena ombilical se vars n vena cav
inferioar a ftului.
Debitul circulator n vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/min., iar presiunea
sngelui din capilarele vilozitare este de 10 mmHg n afara contraciei uterine, i de 30 mmHg n
timpul acesteia.
Circulaia fetoplacentar se realizeaz dup sistemul vis a tergo ntreinut de cordul fetal.
II. Circulaia utero-placentar este asigurat de vasele uterine i de ramificaiile lor< arterele
radiale (arcuate) i arterele spiralate din endometru.
Din arterele spiralate (dilatate i invadate de trofoblast) sngele este ejectat n spaiul
intervilos nspre placa corial i vilozitile coriale. Sngele matern intr n spaiul intervilos cu o
presiune de 70 mmHg, pentru ca apoi presiunea s se stabilizeze n spaiul intervilos la 10
mmHg. Astfel, sngele arterial scald vilozitile coriale, fiind colectat apoi n venele deschise
de asemenea n spaiul intervilos (la nivelul plcii bazale i a septurilor intercotiledonare) i o
mic parte la nivelul sinusului marginal al placentei.
Circulaia la nivelul spaiului intervilos placentar este influenat de factori materni
(presiunea la nivelul arterei spiralate, contracia uterin) i factori fetali (pulsaia vilozitar,
aciunea musculaturii netede din structura vilozitilor mari). Debitul sanghin utero-placentar la
termen este de 500-700 ml/min.
Arterele spiralate endometriale sufer o serie de modificri n timpul sarcinii, peretele
musculo-elastic este distrus aproape n totalitate prin invazie trofoblastic i nlocuit cu esut
fibrinoid, iar celulele endoteliului vascular sunt nlocuite cu celule trofoblastice. Astfel, aceste
arteriole devin dilatate reprezentnd o adaptare vascular circulatorie, asigurnd un debit
circulator crescut. Aceste modificri au loc numai la nivelul zonei de inserie placentar i
intereseaz numai arterele spiralate, arterele bazale ale endometrului (radiare, arcuate) nefiind
interesate.
2.1.4. Membranele fetale
Reprezint nveliul intern al cavitii amniotice n care se dezvolt ftul.
Membranele fetale sunt n numr de dou< amniosul i corionul i un strat spongios situat
ntre ele.
Amniosul formeaz stratul cel mai profund al membranelor fetale, iar n funcie de topografia
sa se distinge o zon placentar (situat pe placent) i o zon reflectat (care acoper restul
cavitii uterine).
]n structura amniosului intr patru straturi< epitelial, membrana bazal, stratul fibros i
stratul fibrocitar.

Amniosul ia parte la procesele de transfer dintre oranismul matern i cel fetal, participnd
activ la elaborarea lichidului amniotic.
Corionul care intr n structura membranelor fetale se numete corion levae i reprezint
foia extern a membranelor fetale, situat spre peretele uterin. ]n raport cu topografia i se
descrie o zon placentar i una reflectat sau parietal.
]n structura corionului levae intr de asemenea patru straturi< fibrocitar, fibros, membrana
bazal i trofoblastul.
Din punct de vedere funcional corionul particip mai puin activ la schimburile maternofetale.
2.1.5. Cordonul ombilical
Se difereniaz la embrionul de 21 de zile.
Structura macroscopic. La termen, cordonul ombilical are o lungime medie de 50-70 cm,
un diametru cuprins ntre 15-20 mm, consisten elastic i culoare roz-albstruie, translucid.
]n interiorul su se afl vasele ombilicale i o mas gelatinoas (gelatina Wharton).
]n interiorul cordonului ombilical vena ombilical se afl central, iar arterele periferic avnd
un traiect spiralat. Spiralarea se pare a avea semnificaia unui sistem vascular de reglare a vitezei
de circulaie sanghin prin aceste vase.
Structura microscopic. ]n seciune transversal, structura cordonului ombilical arat< la
exterior un strat de celule amniotice, n interior gelatina Wharton, strbtut de traiectul celor
dou artere ombilicale (periferic) i de vena ombilical (situat central). Gelatina Wharton are o
structur mucopolizaharidic.

2.2. SISTEMUL AMNIOTIC


Dac pentru obstetrica clasic lichidul amniotic era privit doar ca un mediu de protecie a
ftului, obstetrica modern privete lichidul amniotic ca pe un sistem complex ce particip la
realizarea schimburilor materno-fetale i a homeostaziei de sarcin.
Definiie. Sistemul amniotic este masa de lichid cuprins n interiorul cavitii amniotice
denumit lichid amniotic, care nu este nici omogen, nici stabil n compoziie, avnd
caracteristicile unui mediu vital, ai crui constitueni sunt n echilibru dinamic cu ftul, placenta
i cu organismul matern, prin intermediul membranelor amniotice.
Noiunea de sistem amniotic este adoptat ca o noiune funcional, deoarece la acest nivel
au loc o serie de procese de schimb materno-fetal, lichidul amniotic participnd totodat prin
circulaia i turnover-ul su la asigurarea homeostaziei gravidice.
Originea lichidului amniotic. Cavitatea amniotic se contureaz ncepnd cu sptmna 7 de
gestaie, dezvoltndu-se pn la termen cnd cantitatea de lichid amniotic ajunge la 800-1000 ml.
]n primele sptmni de gestaie, lichidul amniotic provine din structurile embrionare, iar
dup ziua 21 cnd apare circulaia placentar devine un dializat plasmatic. Dup aceast
perioad, n originea lichidului amniotic sunt incriminate trei ci posibile< fetal, matern i
amniotic.
Actualmente se consider c ftul particip la producerea de lichid amniotic prin aparatul
renal (la termen ftul elimin 300-500 ml urin n cavitatea amniotic), prin piele, prin aparatul
traheo-pulmonar (la termen 50-60 ml lichid amniotic pe 24 ore) i prin vasele cordonului
ombilical (prin fenomenul de transudare plasmatic).
Originea amniotic a lichidului amniotic< studiile recente au artat c epiteliul amniotic
poate sintetiza 50-75 ml L.A./24 ore, n special la nivelul zonei placentare a amniosului.
Originea matern a lichidului amniotic< transudarea din vasele materne prin membrane.
Sintetiznd datele expuse, se poate spune c n prima jumtate a sarcinii originea lichidului
amniotic este pur matern fiind un transudat plasmatic, iar n a doua jumtate a sarcinii, odat cu
evoluia acesteia are loc o modificare general a parametrilor calitativi i cantitativi, caracterizat
prin modificri de osmolaritate, modificri biochimice, citologice i creterea progresiv a
cantitii de lichid amniotic (care atinge maximul la 38 SG), L.A. avnd o compoziie diferit de
cea a plasmei sanghine materne i origine diferit dup cum s-a artat.
Proprietile fizice ale L.A. Aspectul L.A. este de lichid clar n primele 30 - 32 SG, dup
aceast vrst gestaional devenind opalescent-lptos, datorit secreiei glandelor sebacee fetale
i a descuamrii tegumetare.
Volumul L.A. crete pe parcursul sarcinii de la 30 ml la 10 sptmni, la 40 ml la 20
sptmni, la 800-1000 ml la 36-37 sptmni, scznd la termen la 600-800 ml.
Densitatea crete de la 1016 la 1030 la finele gestaiei.
Proprietile chimice ale L.A. La termen L.A. este o soluie apoas compus din 98% ap i
2% reziduuri solide (proteine, alte substane organice, electrolii, pigmeni, celule fetale etc.).
Modificrile calitative i cantitative ale constituenilor L.A. variaz mult n funcie de vrsta
gestaiei i de patologia ei, fiind determinat de schimbul continu dintre sectorul matern i fetal
cu intensificarea participrii metabolice a ftului n homeostazia sistemului amniotic.
Principalii constitueni ai L.A. sunt<
- glucoz cu o concentraie medie de 25-40 mg%>
- lipide 50-60 mg% (acizi grai, colesterol, fosfolipide)>
- creatinin 1,8 - 2 mg%, uree 30 mg%, acid uric 4,5 mg%>
- proteine sub 1 g% (predomin albuminele i imunoglobulinele)>
- enzimele (n numr de 24)< fosfataze, amilaze, transaminaze etc.
- fetoproteina (glicoprotein specific ftului> crete mai ales n malformaiile SNC)>
- hormonii sunt reprezentai de tironin, insulin, gonadotrofina corionic (HCG), lactogenul
placentar (HCS), hormonul de cretere hipofizar, steroizi sexuali (estriol, progesteron)>
- bilirubina 0,4 mg% pn la 28 SG, scade la termen la 0,1-0 mg%>

- alte particule< lanugo, material lipidic (vernix cazeosa) i celule tegumentare fetale.
Studiul citologic al L.A. n trimestrul trei este important pentru determinarea gradului de
maturizare fetal. Lecitinele i sfingomielinele sunt prezente n L.A., dozarea lor reprezentnd un
indiciu de maturizare fetal.
Circulaia lichidului amniotic. L.A. reprezint un sistem activ aflat n continu schimbare. ]
ntre cele trei componente (matern, fetal i L.A.) exist schimburi permanente bidirecionale,
ns inegale cantitativ. Turn-over-ul (remprosptarea L.A.) n sarcina la termen se face n 3 ore.
]ntre L.A. i ft schimburile se produc prin intermediul aparatului digestiv fetal (ftul nghite
la termen 200-700 ml L.A./24 ore), prin aparatul renal (producia de urin este de 300-500 ml/24
ore), prin arborele traheobronic (50-70 ml secreii pe 24 ore) i prin piele (reduse).
]ntre compartimentul matern i L.A. schimburile se fac prin membrana amnio-corial, iar
schimburile ntre mam i ft la nivelul membranei placentare.
Mecanismele de transfer sunt variabile cu structura constituenilor L.A. i sunt n principal
dou< transportul molecular prin membrane (difuziune simpl, facilitat, transport activ, etc.) i
transportul fazic prin nghiirea L.A. de ctre ft i eliminarea unor produi de secreie n L.A.
(urin, exsudat bronho-pulmonar, etc.).
Importana diferitelor ci de schimb variaz n cursul gestaiei n funcie de vrsta
gestaional i de gradul de maturitate fetal.