Cancerul de col uterin

Epidemiologie

. 60/o din totalul afectiunilor maligne ale

.

femeii
A doua cauza importanta de mortalitate
prin cancere ginecologice, fiind precedat
de cancerul mamar

Etiologie

. Neoplasmul de col uterin si leziunile sale

precursoare sunt cauzate de infectia
persistenta cu tulpini de Papiloma virus
uman (HPW
-genotipuri cu risc oncogen crescut: 16, 18,

31,45,56
EPrevalenta infectiei HPV in cancerul de col uterin
si af pecursorilor sai - 99,7o/o

Diagnostic
Simptome:
*Sangerarea vaginala anormala---+ cel mai
fecvent simptom

- sangerari postcoitale
- sangerari intermenstruale
- menoragii
- sangerari postmenoPauzale
*Durere, leucoree purulenta, anemie, scadere
poderala- apar tardiv

Diagnostic
.

Semne:
-ln functie de stadiul bolii, se descriu mai multe forme
clinice:
FExofitice
)Ulcerative
FPolipoide
)Endofitice- evolueaza in canalul cervical,
exocolul sijonctiunea putind fi normale
Diseminare - limfatica---cel maifrecvent ggl. obturatori,
iliaci externi, hipohastrici
- hematogena - rara
-localizari: ficat, plamani,

Diagnostic

.
.

Ex citologic Babes-Papanicolaou

Realizat periodic faciliteaza diagnosticul

. Nu este recomandat in cazurile in care suspiciunea clinica este mareincidenta rezultatelor fals-neqativ e- 50o/o. I n aceste situatii este
recomandata biopsia, iar pt brmele endocervicale curetajul endocervical
sau conizatia

Golposcopia
F Utila in diagnosticul leziunilor microinvazive de la nivelul exocolului
F Evidentiaza vase atipice, de calibru diferit, cu dispozitie neregulata,
ce sangereaa usor
) ln cazul leziunilor endocervicale, colposcopia evidentiaza un aspect
normal

Biopsia
/ Este obligatorie in situatiile clinice suspecte
/ Biopsie tintita
/ Excizie cu acul sau ansa diatermica
r' Curetaj endocervical
/ Conizatie cu acul diatermic

Eval uarea preterapeutica

.
.

Terapia cancerului invaziv al colului uterin poate

fi chirugicala, iradianta sau uneori mixta.
Este recomandat ca examinarea si orientarea
conduitei sa se realizeze in echipa (ginecologuloncolog, radioterapeut)
Cistoscopia- investigatie standard in std. llB, lll,
IV

- optional in std. lB, llA (formele

endofitice)

Eval uarea preterapeutica

. Investigatii de laborator: hemograma,

glicemie, uree, creatinina, teste hepatice,

sumar urina.
lnvestigatii imagistice

t standard: -Rx pulmonar (poate fi omisa la

pacientele
tinere, fara simptome Pulmonare)
- Urografia lV (utila in procesul de
stadializare)

Tomografia computerizata, RMN si ecografia NU

rep rezinta nvesti gatii standard in evaluarea
preterapeutica.

.1.

Stadializarea FIGO a

uterin (Montreal,

Ca.cinomul in situ, carcinomul inhaepitelial {ClN3 )

Cancerul esb strict limitat la col
Carcinom invaziv diagnosticat numai prin ex micrscopic
lAt Invazb strgnala s 3 mm in pmfunzime si extindere < 7 mm in suprafata
lA2 Invazie stromala > 3mm. dar s 5 mm in ptofunzime s extindere < 7 mm in suprafata
Leziune evidenta clinic, limitaia la nivelul cdului trterin sau leziune preclinica mai mare decat
stadiul [A

lB1 Leziune dinica < 4 cm

lB2 Leziune dinica > 4 cm
Carcinom ce depaseste limitele colului, fara a ajunge insa la peretele pelvin sau in 1/3
inferioara sa vaginului
Fara invazie paramefial evidenta
Invazie parametriala evidenta
Carcinomul este extins pana la peretii peMsului, invadand si 1i3 inferioara a vaginului. Sunt
incluse si cazurile de hidronefioza si rinichi nefuctional, exceptand cele cilnoscub Ca avncl

allacauza
Tumora invadeaza 1/3 inferioara a vaginului, fara extensie la peretele pelvin
Extensie pana la peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nefunctional
Tumora extinsa in afara pelvisului sau invadeaza mucoasa vezicala sau redala. Edemul
bulos al vezicii urinare nu este inclus in stadiul lV.
Invazia orgardor Yecine
Propagarea la distanta

Tratament
Se adreseaza atat leziunii primare cat si
localizari lor metastatice
Optiunile terapeutice variazain functie de stadiul
bolii
Atat chirurgia cat si radioterapia pot fi folosite ca
metode terapeutice Primare
Tratamentul chirurgical poate fi folosit ca singura
metode terapeutica numai in std I si llA.

Tratament

. std lA1
F La femeia tanara cu dorinta de procreatie--- conizatie. Daca
marginile piesei operatorii sunt pozitive, iar curetajul
postconizatie releva celule displazice sau canreroase, se
recomanda repetarea conizatiei sau histerectomie totala
(HT)
) Pentru femeia in menopauza sau fara dorinta de procreatie
--- HT simpla

. std lA2

F Hftsterectomie

radicala modificata (tip llsau Wertheim)

cu limfadenctomie Pelvina
F Optional: - brahiterapie endocavitara ( pt pacientele ce nu
pot suport interventia chirurgicala)
- trahelectomie radicala+ limfadenectomie

pelvina

laparoscopica (pac. tinere ce doresc conservarea

fertilitatii)

Tratament

std. lB1

.lstandard: chirurgical sau iradiant (extem sau brahiterapie

endocavitara)

*Avantajele terapiei chirurgicale primare:

- stiadializare postchirurgicala de maimare acuratete
- permite conservarea sitranspozitia ovarelor la pac. in
premenopauza
- disfunctiile sexuale aPar mai rar

std lB2

*Histerectomie radicala cu limfadenctomie pelvina, urmata de

RX ter postop
.i.Rx terapie primara
*Rx teraPie urmata de HT simPla
Ch im ioterapie neoadj uvanta u rmata de ch rurg ie
*..Rx terapie urmata de HT simpla sichimioterapie

.1.

Tratament
std ilA
F Tumori< 4 cm
H isterectomie radica la c u limfadenectomie pelvina
+l- Rx ter adjuvanta
Tumori > 4 cm : conduita prezentata pt std. lB2

Sta ndard :

)
.

std llB

Stadiu avansat de boala

F Standard: Rx terapia primara

- Rx terapie extema asociata cu brahiterapie endocavitara
- Rx terapie pe camp extins
- se poate asocia cu chimioteraPia
F ln cazuri bine selectionate: chirurgie post-iradiere

tr

Std lll si lV: se recomanda exclusiv asocierea radiochimioterapiea

.i. Rx terapie h iperfractionata
{.Folosire senzibilatori celule hipoxice
*Ch imioterapie preiradiere sau concomitenta

Chirurgia radicala
Histerectomia radicala modificata (tip ll- \lYertheim 1904)

Ligatura a. uterine la nivelul incrucisarii ureterului

F Rezectia parametrelor laY" disrantei uter-perete pelvin
) Sectionarea lig sacrouterine in apropierea uterului
) Extirparea 1/3 sup. a vaginului

Histerctomia radicala (tip lll- Meigs 1944)

F Ligatura a uterine la origine
D Rezectia parametrelor la nivelul peretelui pelvin

)
)

Rezectia lig.sacrouterine in 1/3 post

Rezectia TzsuP a vaginului

Timpii operatori
F Ligatura si sectionarea lig rotunde si lombo-oavariene
F Pregatirea spatiilor pararactale si paravezicale
F Limfadenectomia pelvina
) Histerectomia radicala

Radioterapia

a
a

Obiectiv: controlul local la nivelultumorii primare si a

posibilelor extensii locoregionale
Radioterapia externa (RTE)
- iradierea intregului pelvis, ggl iliaci comuni
si para-aortici
Brahiterapia (BT)-iradiere col, vagin
Indicatii - RT exclusiva :std lB, llA-lVA
- RT adjuvanta: ex HP evidentiaza factori
de risc pt recidiva pelvina
- Radio-chimioterapia

Situatii clinice particulare

Cancerul colului uterin restant:

-stadializarea si indicatiile terapeutie sunt identice cu cele ale

cancerului
de col uterin
- cervicectomieftrahelectomie

radicala pe cale abdominala

ECancerul colului uterin si sarcina

-depistat in timpul sarcinii(+ in primele 't2 luni postpartum)

lCacerul de col depistat accidental

posthisterectomie

tr Recidiva dupa tratamentul cancerul colului uterin

rmari rea post-terapeutica

. Examinare periodica la 3 luni in primul an,

la 6 luni in al doilea an, si anual dupa al

treilea an.
La fiecare viztta:
- anamneza
- examenul ariilor ggl inghinale si supraclaviculare

- ex vizuala vaginala
- tuseu vaginal si rectal

trTestul Babes-Papanicolaou- la 3-6 luni

Cancerul de endometru

Epidemiologie
FRisculde aparitie de-alungul vietii: 1-3%
)Frecventa: locul4 dupa cancerulde san, colon si
plaman

)Varsta: 50-70 ani. cea maimare incidenta--- 55-69

ani

FMaifrecvent la rasa alba

FPrognostic mai prost pt rasa neagra

Clasificare
E Gancerul de endometru tip

ulare estrogen ica neadecvata in antecedente

.l.Apare mai frecvent in pre sau perimenopauza
. Stim

*Paciente obeze
.1.

Leziu ne preexistenta :

iperplazie

ati

pica de e ndometru

{.Tipuri h istologice: endometrioid

.3' Prognostic relativ bun, grad tumoral mai scazut

E Cancerul de endometru tip ll

*Nelegat de stimularea estrogenica fara progestative
.Apare de obicei in premenopauza
tr.Paciente cu constitutie slaba
{.Posibila leziune precanceroasa: carcinom endometrial intraepitelial
*Frecvent grad de diferentiere reduss
.i.Tendinta la invazie profunda in miometru
*Histologic: adenocarcinoame seroase, sau cu celule clare
.!.Evolutie agresiva

Factori de risc
Nuliparitate
Menopauza tardiva
Infertilitate
Antecedente de perioade indelungate de anovulatie
Obezitate
Antecedente familiale
Sind romul ovarelor polichistice
Diabet zaharat
Tamoxifen
Tumori ovariene functionale
Hiperplazie atipica de endometru
Neoplasm mamar

10

Diagnostic

Simptomatologie

> < 5% -pac asimptomatice

)Sangerare anormala pe cale vaginala- 90%
FDiagnostic mai dificil la pacientele tinere, de varsta
reproductiva
FLeucoree apoasa, seroasa, serosanghinolenta,
sau fetida
FPiometrie, hematometrie

E Examenul clinic
FDeseori aspect normal
Fln stadii avansate: uter de dimensiuni
crescute, globulos, cu consistenta modificata,
formatiuni anexiiale, infi ltrarea parametrelor.

.
.
.
.

nvestigatii paraclinice

Bipsia de endometru
- cu canule de biopsie
- prin curetaj biopsic
- histeroscopic
Histeroscopia- permite vizualizarea endocolului si a
cavitatii uterine, cu biopsierea leziunilor suspecte
Ex. citologic Babes-Papanicolaou- nu este sensibil
sau specific pentru cancerulde endometru

Ecografia transvaginala

- sensibilitate mare, dar specificitate redusa

- este indicata ca investigatie asociata biopsieide
endometru
D La toate pacientele cu neoplasm de endometru se indica
RX pulmonar, urografie, clisma baritata
tr CT si RMN nu sunt utile sunt utile in aprecierea invaziei
si extinderii, dar nu sunt folosite frecvent

11

Diagnostic diferential al sangerarii

pe cale vaginala
E Postmenopauza

. Atrofie vaginala

Neoplasm de endometru
Polipi endometriali
Hiperplazie endometru
Hormoniexogeni
Atrofie endometru
Cancer cervical
Sarcom uterin
Caruncul uretral
Traumatisme
Patologie vulvara sau vaginala

Diagnostic diferential al sangerarii

pe cale vaginala
IPerioada reproductiva si perimenopauza

' Metroragii disfunctionale

. Hormoni exogeni
. Fibroame uterine
. Polipi cervicali sau endometriali
. Disfunctie tiroidiana
. Boli sistemice
. Hiperplazie endometru
. Cancere

genitale

12

Stadializarea chirurgicala a cancerului de endometru

Stadiul

tb

Tumora limitata la corpul uterin

Tumora limitata la endometru
lnvazie mai putin de % din endometru

lc

Invazie peste % din endometru

la

Cancer de endsnetru exins la corp si col, dar nu in afiara uterului

Invazie glandulara endocervicala

Stadiul ll

lla
flb

lnvazie stromala
Caner de endometru extins pana la vagin, anse, ggl limfatici pelvini silsau
lomboaortici
Invazie seroasa silsau anexiala si/sau citologie peritoneala pozitiva

Stadiul lll

llla

Metastaze vaginale
Metastaze ggl. pelvine sau paraaortice

iltb

lllc
Stadiul lV
lVa

lvb

lnvazia vezicii si/sau a rectului cu afectarea mucoasei acestora sau metastazei la

distanta
lnvazie vezica urinara sau reci
Metastaze la distanta, indusiv cele ganglionare intraabdominale sau inghinale

Tratament
* Ghirurgia:

)
)
F

Incizie mediana pubo-subombilicala

Prelevari pt ex. citologic prin lavaj cu ser fiziologic
(pelvis, firide parieto-colice, zona subd iafragmatica)
Explorarea completa a cavitatii abdominale, biopsii din
zonele suspecte

F Limfadenctomie
F

pelvina (ggl iliaci externi si obturatori)

optionaldaca este documentat std la sau lb sigrading
tumoral 1 sau 2.
Este obligatorie sectionarea piesei in sala de operatie pt
o stadializare si o conduita terapeutica corecta

13

Tratament
I

ndicatii limfadenectomie
FHistologic: seros, scuamos, cu celule clare,
sau endometrioid gradul 3
Flnvazie peste % miometru
FExtindere istm, col
FTumora mai mare de 2 cm
PAdenopatie aortica sau Pelvina
F Extindere extrauteri na

Tratament

Radioterapia (radioterapie externa sau

brahiterapie)

Stadiu

Grad tumoral

Grad tumoral2

Grrad tumoral
3

la

supraveghere

supraveghere

BT bont
vaginal+/- RTE

tb

suparveghere

Suparveghere sau
BT bont vaginal +/RTE

RTE silsau BT
bont vaginal

lc

Supraveghere
sau BT bont
vaginal

Supraveghere sau
BT bont vaginal

RTE sil sau BT

bont vaginal

14

Tratament

. Stadiul lla - similar stadiului

'

Stadiul llb
p11f+AB+ limfadenectomie pelvina, apoi RT
)BT+ RTE, apoi HT+AB +limfadenectomie
pelvina
F Histerctomie radicala + limfadenectomie
pelvina

EPacientele cu stadii inoperabile, datorita

extensiei la peretele pelvin: iradiere
intracavitara si externa

Factori de prognostic
Stadiul bolii- supravietuirea la 5 ani pt std 1.75'
95o/o

Tipul histologic
Gradul de diferentiere
Varsta
lnvazia miometriala
Citologia peritoneala
Metastazele ganglionare
Metastazele anexiale

15