Sangerarile de trimestrul

si III

Prof Dr Gh. Peltecu

Spitalul Clinic Filantropia Bucuresti

Sangerarile de trimestrul

II si III

r Introducere
n Cauza de deces matern

- 30o/o din cazuri

n Asociate cel mai frecvent cu anomaliile placentare

(spre deosebire de T l-avort spontan, sarcina
ectopica, sarcina molara)

Sangerarie de trimestrul

II si III

r Cauze
s

Placenta praevia
o Abruptio placentae (DPPNI)
o Altele:

Obstetricale

o Travaliul normal - sangerare redusa, amestecata cu mucus

u Vasa praevia - rara,dar serioasa; sangerare fetala
a Ruptura uterina - antecedente de chirurgie uterina
Non-obstetricale

u
o
u

Laceratii vaginale posttraumatice

lnfectii vaginale (BV, Trichomonas)
Patologie cervicala - gonoree, Chtamydia, polipi cervicali,

cancer

Placenta praevta
Localizarea placentei acoperind sau in
vecinatatea OCI
I Risc crescut de hemoragie materna severa
I Incidenta- 1DA} nasteri (0,5%)
I T f l- 5-15o/o praevia; T lll >90% N inserate
(migrarea placentara)

Vst, multipare, op cezariene-scarring

endometrial - implantare la niv segmentului

-i; Y\'

Placenta praewa

Clasificarea:
s

wqq
f#
rffi

Jss]n:

Praevia

r
r
r

Completa - acopera complet OCI

Partiala - acopera partial OCI
Marginala - marg placentara ajunge la OCI
Jos inserata - marg placentara la <2cm de OCI

fntre 1-2 cm de OCI - gray zone (uneori nasc pe

jos, alteori op cezariana)

>2cm-Ninserata

I
I

Placenta pra;evra

M
I

Placenta praevta

r Factori de risc
u Praevia in antecedente
o Op cezariana in antecedente
o Multiparitatea
a Vst materna avansata

o Fumatul
o Etnia (Asia, Africa)
o Curetaje in antecedente

Placenta praeYra

r Diagnostic
o Clinic

Sangerarea vaginala nedureroasa,

fara factor precipitant in T lll este
(70o/o in repaus)
f n repaus/activitate
Dupa trauma, coitus, examen pelvic
ln travaliu cand colul se dilata
lritabilitate, contractii premature
Nu exista factori predictivi pozitivi pt sangerare la
pacientiicu previa

r
r
r
r
r

a Ecografic - >95 o/o ?curatete dg; pot aparea rezult

fals pozitive datorita distensiei vezicale; eco TV
creste acuratetea dg

Placenta praevra

Conduita

o Fct de severitatea sangerarii, de varsta sarcinii

si

de starea fatului
n Majoritatea se opresc cu repaus la pat, in special
cele de T ll
n Expectativa.
r pt sangerari reduse sifeti prematuri

r
r

spitalizare, monit fetala, steroizi (VG <34 s), tocoliza

(MgSo4)
activitatefizica redusa, repaus sexual
profilaxia izoimunizarii in sist Rh pt paciente Rh neg

Placenta ptaevta

r Nasterea
u Previa marginala - se poate tenta proba de
travaliu pt nasterea vaginala
n Majoritatea - op e,ezariana

Ind cezariana
electiva: VG 37 sapt + maturitate pulmonara fetala dovedita

o
a

prin amniocenteza
de urgenta: hemoragie severa, status fetal incert

n Risc crescut de sangerare dat contractilitatii

reduse a segmentului si aderentei placentare
anormale

Placenta praevia

Complicatii
Mateme

r
r
r
r
r
r

Soc hemoragic
Sangerare severa postpartum - lRA, sdr Sheehan, CID
Placenta accretia, increta, percreta
Abruptio placentae
Creste ftecv op cezariene
Deces

Fetale

r
r

Prematuritate
Distocie de prezentatie

Placenta praeYua

Aderenta anormala a placentei

r
r
r

Placenta accreta - ajunge la miometru, dar nu il invadeaza

Placenta increta - invadeaza miometrul

Placenta percreta

patrunde in vezicalrect

Previa + op cezariana in antecedente

accreta

DDg

r
r

u
n

invadeaza intreg peretele uterin si

Eco Doppler

10-35% din cazuri

dispare demarcatia str fibrinoid placentar

(Nitabuch) - decidua bazala uterina; flux lacunar (turbulent)

RMN - in special pt placenta percreta

Risc major de hemoragie

Management - agenti uterotonici, ligatura de hipogastrice,
histerectomie, metotxat pt tes placentar lasat in situ
(percreta)

lncreta (l7o/o)

Accrela {75-78"/")

Percrzla (5To]

Placenta ptaevta

r Prognostic
s Asociere praevia- greutate mica la nastere?

doar prin prisma prematuritatii; altfel nu da RCIU

o Risc crescut de anomalii congenitale (mec

necunoscut), sdr de detresa respiratorie, anemie

Abrupdo placenrae
Separarea prematura a placentei normal
inserate de uter (DPPNI)
Cauza principala de mortalitate fetala si
neonatala (1 O-15a/o din decesele perinatale)
I f ncidenta-0,5-1 o/o
I Sangerarea e aproape mereu de origine
materna

Abruptio placeritae
(

ltrf

nr:

*^irll'--*-

Itlltr:*ntir
lller:rling

I tmhllir:nl r:trrcl

Abruptio placentae

Clasificare

r
z.
e.

Retroplac,entara-intre placenta si miometru-severa pt 3040% din supraf; cea maisevera

Marginala, subcorionica- intre placenta si membrane
Preplacentara/subamniotica-intre placenta si l-A; fara
semnificatie clinica

Poate fi decolare completa sau partiala

Hemoragia poate fi ascunsa, neexteriorizata pentru

decolarile centrale (mai severa, dg mai farziu,
produce decolare extensiva) sau exteriorizata (dg
mai rapid, decolare mai redusa)

Abruptio placentae
Clasificare fct de severitate
t. Usaara (4oo/o). sangerare vaginala usoara/absenta
(<100m1), activ uterina usor crescuta, suferinta fetala
absenta, fara tulb de coag/soc
Moderata (45o/o): sangerare vaginala absenta/moderata
(100-500 ml), sensibilitate uterina, tonus crescut,
tahicardie materna, hTA, semne preeoce de
coagulopatie
Seyera (15%): sangerare moderata sau excesiva (>500
ml), posibil si absenta, hipertonie uterina, sensibilitate,
posibildeces fetal, soc matem, coagulopatie

Abruptio placentae

Factori de risc

t
t

Uterini: mioame, sept uterin, malformatii uterine

Demografici/Socioeconomici; vst avansatia, multiparitate,

Medicali: preeclampsia. hipertensiunea gestationala sau

cronica, ruptura prematura a membranelor cu corioamniotita,

parinte unic, educatie redusa, infertilitate

si nd

rom a ntifosfoli pid ic, d iabet pregestationa

Trombofilii: hiperhomocisteinemia,
activata (factorului

la proteina C
Leiden), deficitul de protein C si S,
rezistentia

disfibrinogenemia

t
t
r

latrogenrc; decompresia brusca

a uterului (amniocenteza),

versiunea cefalica externa pt prez pelviana

Altele: fumatul, abuzul de cocaina, traumatismele, activitate

fizica intensa, abruptio placentae in antecedente
Placenta circumvalata

Abruptio placentae

r Diagnostic - de obicei clinic

r

Clinic-'*simptome:
o sangerare vaginala (80%)

g
u
u
o

sensibilitate uterina sau durere lombara (66%)

suferinta fetala (60%)
travaliu prematur (22Ya)
contractii uterine tetanice, hipertonie (17o/o)
deces fetal (15%)

Ecografic transabdominal sau transvaginal - 5Ao/o

bi itate (d ifi cu ltati lor de vizualizare a sa n ge rari i
placentare)

sensi

Ecografia stabileste localizarea subcorionica (de ob <20

sapt), retroplacentara (de ob >20 sapt) sau
preplacentara (rara)

10

Abruptio placentae
ABRUPTIO FLACSNTA

,- ftlf-'

,,,*.

tri:

r--1-

PhF',JiIf JX$,li-,',6f#"

S' .r'
F-.:--''
\
.f---

e1,&'

Abdornrnal
patn

5he ral{ed
9'l 'l arrd rvas
transpor tecl
to tire ER

*- P**ce:-rta{
separaticn

Eack
pain

At"lSUl-Al,;{e
a

r.i._/'

',

_j."...,.-",--*- _-

r t Bleec
irt utt
,t
tFlrs 5 r'.,as relaxlr'19 et h*me...vhen
the above symiltomE i:*g;trr-

Abruptio placeritae

r Laborator:

proteinuria, coagulopatia de

consum, CA 125, MSAFP si hCG crescute

fara alta cauza, Inhibina A scazuta la

pacientii cu lupus si abruptio

r Dg definitiv -+ intraoperator --+ vizu?lizarea

hematomului

11

Abruptio placenrae

Abruptio placentae

Diagnosticul diferential
o - placenta praevia
o - travaliul declangat
o - ruptura uterini
tr - vasa praevia
o - neoplasm cervico-vaginal
o - hidramnios acut
a - apendicita acuti
o - chist ovarian torsionat

12

Abruptio placentae

r Conduita
a Internare: recoltare HLG completa, coagulograma,
grup si Rh, sondare urinara, monitorizare continua
a parametrilor hemodinamici materni si a BCF
o Disponibilizarea a 4 U de sange pt sangerari
severe
a Ecografie de urgenta pt localizarea sangerarii si a
cantitatii (hematom)
o Steroizi antenatal dc Ml si VG este intre 24 st 34
de sapt

Abruptio placentae
Conduita in forme usoare

o
q

de obicei expectativa cu monitorizare status matern si fetal

externare dupa un interval liber de absenta a sangerarii (25zile)

Conduita in forme medii si severe

acces venos, decubit lateral stg, oxigenoterapie,

reechilibrare volemica, refacere fac{ de coag

nu se indica heparina in CID asociat DPPNI

recom: RAM pentru I pres intrauterine gi pasajul
tromboplastinei tisulare in circulatia materni
momentul extemarii e maidificil de stabilit dc pac nu naste

tr

13

Abruptio placentae
s Tocoliza

r
r
r
r

controversata in DPPNI; unii o contraindica

pe per scurta dc exista contractii uterine inainte de
termen, starea fatului buna, pacienta stabila;
permit admin corticosteroizitor pt prematuri
folMgSO4 ( betamimeticele si blocantete de Ca interfera
cu raspunsul CV matern)

n Nasterea:

vaginala sau cezariana fct de grd de sangerare,

pr ezental absenta trava iu u i si status u I feta I
I

Abruptio placeritae

r Ind operatie cezariane:

o

r
r

hemoragie materni importantd (cu alterarea statusului

hemodinamic matem)
CID
alte indicatii obstetricale

u
u
Intraoperator: frecvent ligatura art uterine,
iliace int sau HT de necesitate
Deces fetal antepartum - de preferat nasterea
vaginala dc hemoragia nu e f severa si nu
exista Cl obstetricale

14

Abruptio placentae

Complicatii

Apoplexia uteroplacentara = uterul Couvelaire

Apare rar, in abruptio severe, prin extravazarea sangeluidin

r
r

hematom in miometru
Uterul apare marmorat
Infiltrarea miometruluicu hemoglobine duce la hipotonie
uterina severasi uneori histerectomie

CID: fbg<300m9/dl, PT si PTT crescuti (in special cand

apare decesulfetal in utero)

n
a

Soc hemoragic
Necroza ischemica: renala, pituitara, suprarenale, ficat

Abruptio placerrtae

r Uterul Couvelaire

15

Abruptio placentae

r Prognostic
u Copiii

la termen au o mortalitate de 2i ori mai

mare in cazurile cu abruptio fata de cele fara

u Abruptio creste riscul de deces fetal, prematuritate

si RCIU
Risc de recurenta pana la 25o/o

Sangerarie de trimestrul

II si III

Alte cauze

Vasa praevia

r
.
r
r
r

u
o

lnsertia velamentoasa a CO ce trece prin dreptulOCl

ecografic +l- Doppler

De ob sangereaza in travaliu cand se dilata colul
Dg

Severitate mare, sangerare fetala, mortalit fetala >S0%

Cezariana de urgentia dc fatul e viu

Sangerarea cervicala

r
r

Citologie obligatorie, culturi viralelbacteriene

Cauterizare/mesaj, polipectomie

Sangerarea vaginala

Posttraumatica - debridare, indepart corp strain, evacuare

hematom, vacc antitetanos

16

Sangerarile de trimestrul

II si III

r Concluzii
n Sangerarile de T ll si T lll sunt datorate in
principal anomaliilor de placentatie
u Prezinta severitate crescuta prin imprevizibilitatea
evolutiei si lipsa factorilor de predictie a
declansarii sangerarii
n Includ sarcina in categorie de risc prin
prognosticul sever pe care il pot avea asupra
mamei si fatului

Sangerarile de trimesrrul

II si III

Bibliografie
Cunningham FG, MD, Leveno KJ, MD Bloom SL, MD. "Obstetrical Hemorrhage" in
Section Vn. Obstetrical Complicdions. Williams Obstetr ics, 2Ze ed. 2{s7 .
Evans, AT. "Third-Trimester Bleeding" in Obstetric Complicdions. Manual
Obstetrics. 7th ed- 2007.

of

Gibbs, Ronald S.; Karlan, Beth Y.; Haney, Afihur F.;"Placenta previa and Abntption"
in Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10dr e4 2008.

Pfeifer, SM "Anteryrtum Bleeding" in NMS Obstetrics and GS,necology, 6th ed,2008.

sERtA GHIDI'RI CLINICE PENTRU OBSTETRTCA gr GINECOLOGIE Deztipirea
prematuri de placentd normal inseratA Ghidul 18, 2007.
Neilson JP. Inte.ventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The
Cochrane Library 2006
7-

Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine,4th
ed, Creasy, RK,Resnik, & (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia pennsylvania
1999.

17