Subiectul 44

Explorarea radioimagistic
radioimagistic a retroperitoneului median. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
radioimagistic al afeciunilor ganglionilor, vaselor sanguine i esuturilor de mpachetare.

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Noiuni de anatomie
Spaiul retroperitoneal este ntins n sens cranio-caudal ntre sinusurile costofrenice (cranial) i pelvis unde
se continu cu spaiul pelvisuberitoneal, delimitat anterior de peritoneul parietal posterior iar dorsal de
fascia transversalis.
Spaiul retroperitoneal cuprinde 3 compartimente:

spaiul
spaiul pararenal anterior (ntre peritoneul parietal posterior i fascia perirenal
perirenal anterioar,)

spatiul
spatiul perirenal (ntre fascia perirenal
perirenal anterioar i posterioar)

spatiul
spatiul pararenal posterior (ntre fascia perirenal
perirenal posterioar i fascia transversalis). Lateral,
aceste dou fascii se unesc pentru a forma o singura fascie fascia latero-conal .

Spaiul retroperitoneal cuprinde:

Compartiment median: aort, VCI, ggl, esut de mpachetare

Compartiment psoas iliac

Rinichii i spaiul perirenal

Compartimentul pararenal

Metode radio-imagistice

Ecografia bidimensional- metoda de prim intenie (limite la obezi, la cei cu distensie aeric
marcat; eco Doppler/ power Doppler: studiul vaselor RP

Computer-tomografia i angio-CT cu PCNI (faz arterial: 25-30 sec, timp cav: 60-70 sec)

IRM i angio-RM 3D FSPGR cu Gd

Rg abdominal simpl: calcificri, deplasarea lumenelor digestive, tergerea umbrei psoasului.

Angiografia cu substracie digital i arteriografia selectiv emergene Ao prin tehnica Seldinger

Cavografia

Limfografia (n trecut metoda de evaluare a duc telor limfatice i arhitecturii ggl) nlocuit
actualmente de IRM cu USPIO (Ultra Small Particles Iron Oxide)

Limfoscintigrafia: Tc99m cuplat cu albuminele serice.

PET; SPECT

Coninutul retroperitoneului median

Ganglioni

- diametru axial N: 10 mm
- creterea n dimensiuni poate fi secundar infiltraiei neoplazice sau proceselor inflamatorii.

Aorta abdominal

- diam axial mai mic de 3 cm

- scderea progresiv a diam pn la nivelul bifurcaiei la niv. L3-L4

VCI

- se formeaz din vv iliace caudal de bifurcaia aortei; traiect paralel cu Ao abd pe marginea dreapt

- diametru axial variabil: de la un aspect aplatizat linear pn la un aspect globulos de 2-3 cm; se
modific cu respiraia.
- colaps VCI: hipovolemie;
hipovolemie; dilataie VCI: insuficien cardiac

esut de mpachetare

Rolul imagisticii n evaluarea patologiei spaiului RP median

Localizarea i extensia cranio-caudal a leziunilor RP

Densitometria CT/analiza semnalului IRM n T1 i T2 a proceselor lezionale

lezionale
- Fluide
- Hematice
- Mixte: urohematoam, abces, flegmon
- Solide
- Vasculare

Etiopatogenia leziunilor RP

Bilanul leziunilor asociate intraabdominale

Existena sau nu a cii de abord percutanat (ptr coleciile RP): eco/ CT

Patologie RP- metode radioimagistice

Limfoame
- Mrirea de volum a ggl, uneori conflueni.

- Atingerea unui singur grup ggl sau a 2 grupe ggl de aceeai parte a diafragmului are prognostic mai bun
dect implicarea ggl de-o parte i de alta a diafragmului cu sau fr afectarea organelor extralimfatice.
CT cu contrast oral (Gastrografin) metoda de elecie: stadializare la debut/ monitorizarea evoluiei n timp;
analizeaz doar topografia i dimensiunile ggl, fr a da relaii despre structur; n 5-10% din B H ggl
sunt de dimensiuni normale.
RM- omogeni izo/discret hipersemnal T1 fata de muchi; hipersemnal T2, uneori heterogeni
hiper/hiposemnal.
Tratai: hiposemnal fa de muchi, uneori heterogeni. Calcificrile apar n hiposemnal.

Tumorile testiculare
- Mrirea ggl paraaortici din apropierea hilului renal; cea mai comun neoplazie la brbaii ntre 20-34 ani.
95% sunt seminoame, tumori cu cel embrionare, teratocarcinoame, tumori cu componenta mixt.

Alte tumori metastatice

- Marirea ggl RP abdomino-pelvini. Orice nodul mai mare de 1 cm este suspect.

1. Limfadenopatii benigne (HIV, imunosupresie).

- nodulii reactivi pot atinge 2 cm mai ales n caz
cazul pacien
pacienilor imunodeprima
imunodeprimai.
2. Tuberculoza
- adenopatii n rad mezenterului i
i peripancreatice; adenopatii necrotice: hipodense cu inel iodofil
periferic-CT; hipersemnal T2, inel periferic in hipersemnal postGd- IRM.
3. Sarcoidoza
- adenopatii asociate cu hepatosplenomegalie; nu au tendina s conflueze; diagn dif cu limfomul.
4. Amilodoza
- afectarea tractului gastrointestinal+ adenopatii
- depozite
depozite de polizaharide+proteine in organe variate

Mase chistice perirenale/ perigrefon

Comprima ureterul / vasele iliace hidronefroza si edem membrul inferior
Eco/CT/MRI

Limfocelul:
Limfocelul: cea mai comuna colecie
- se produce secundar ntreruperii limfaticelor extraperitoneale sau renale, dup cteva sptmniluni de la intervenia chirurgical.
- cele mici asimptomatice
- localizate la polul inferior si medial, pot contine septuri.

CT: acumulare fluid neiodofil, delimitat de un perete subire uneori cu septuri n interior.
IRM: acumulare circumscris de un perete subire uneori cu septuri n interior; hiposemnal/semnal
intermediar-T1, hipersemnal T2, dependent de coninutul proteic.

UrinomulUrinomul- colecie fluid ce se ncarc tardiv cu contrast iodat (CT) sau paramagnetic (IRM);
Cauze: posttraumatic/iatrogen/ischemic/
posttraumatic/iatrogen/ischemic/ obstrucie sever.

Extravazarea urinei din

- bazinet
- ureter
- jonciune uretero-vezical
Localizare extraperitoneal / intraperitoneal sau ambele

Abces

Cauze: perforaia de colon, abcesele pancreatice, perforaia duodenal, iatrogen, suprainfecie a unei
colecii preexistente sau complicaie posttransplant renal (la 4-5 sptmni)
CT: aspect heterogen, bule de gaz.
IRM: perete gros, zon central de necroz; peretele hiposemnal T1, semnal variabil in T2;

Hematomul
Hematomul::

extrarenal
subcapsular
Complicaie imediat a rinichiului transplantat.
Cauze: postbiopsie/ prin ruptura unui anevrism/ pseudoanevrism, spontan, tumori vasculare, tratament
anticoagulant, hemodializa
Eco, CT, IRM: aspectul hematomului este variabil func
funcie de vechimea sa; unele aspect hetrogen.
Eco: ecogen n faza acut.
CT: hiperdens precoce cu diminuarea densitii n timp.
IRM - acut: hipoT1, hiperT2
- subacut: hiperT1, hipo/hiperT2
- cronic: hipoT1/hipoT2

Pseudochistul pancreatic:
pancreatic:

Eco:
Eco acumulare hipoecogen delimitat de un perete ecogen.
CT: acumulare fluid/parafluid delimitat de un perete propriu (Ps matur)
IRM:
IRM: coleci
coleciee rotund
rotund n hiposemnal T1, hipersemnal T2, peretele se poate ncarca dup
dup adm de Gd.
Gd.
Chistul hemoragic apare n hipers T1/hipers T2.
Cauze: apare postpancreatit acut sau cronic; rar posttraumatic; rmne n afara spaiului Gerota.

Anomalii vasculare

Anevrism de Ao abdominal
- sacular

- fuziform (diam peste 3cm), calcificri

calcificri parietale (+++ CT)/ greu vizibile n IRM
(hiposemnal)
Cauze: ATS, traumatic, inflamator, infecios (micotic/ sifilitic); anevrisme asociate sclerozei tuberoase.
Eco bidimensional/Eco Doppler : imagine transonic omogen, uneori cu turbulene endolumenale
(Doppler); trombul apare ca o mas hipoecogen sau ecogen parial obstructiv, parietalizat;
calcificrile parietale: imagini hiperecogene cu umbr posterioar.
CT nativ i angio-CT cu PCI iv : extensia cranio-caudal a anevrismului, tipul de anevrism, dimensiuni,
contur (calcificri/ ateroame moi parietale), opacifiere (delimitarea lumen circulant- tromb: imagine n
croissant/ tromb circumferenial), coletul (superior/inferior) anevrismului, aspectul emergenelor
vasculare : trunchi celiac, AMS, artere renale ; aspectul bifurcaiei aorto- iliace ; modificri osoase
(atrofie prin presiune eroziuni) corpi vertebrali lombari.
IRM i angio-RM cu Gd iv: aceleai informaii semiologice ca i explorarea CT; dificultate n
evidenierea calcificrilor parietale. Indicaii : pacienii cu alergie la iod i cu insuficien renal
avansat.
Complicaii: ruptura anevrismului. Riscul de ruptur este corelat cu dimensiunea anevrismului.
CT : acumulare hiperdens periaortic, fuzat parapsoic (hematom retroperitoneal) ; postcontrast :
extravazarea contrastului iodat.

Disecie Ao abdo (clasificarea Standford)

Definiie. Disecia de Ao reprezint un clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul mediei, cu

formarea unei caviti intraparietale, lumenul fals, separat de lumenul adevrat prin intim. Acest
lumen fals comunic cu lumenul adevrat prin unul sau mai multe orificii de intrare i reintrare. Exist
disecii acute i cronice (tipul B)
- Tip A: urgen chirurgical (Ao ascendent+ cros+ desendent toraco-abdominal)
- Tip B: tratament medical ( cros+Ao descendent; Ao ascendent respectat)
- Hematomul parietal- std predisecie
Lumenul adevrat circulaie rapid, lumen
ul fals: circula
lumenul
circulaie lent
lent sau proces trombotic
trombotic..

Eco bidimensional- et abdominal/eco transesofagian- Ao toracic desecendent : ecou linear flotant

endolumnal (intima decolat) ce creeaz imaginea de dublu lumen aortic.
Eco Doppler : flux inversat n lumenul fals. Tromboza lumenului fals: mas ecogen cu eventuale
calcificri.
CTnativ i angio-CT: examenul de elecie n bilanul preterapeutic;
CT n: hematom disecant (acumulare hiperdens spontan a crei densitate variaz ntre 60 -80 UH sau
ngroare parietal hiperdens. Calcificrile intimale sunt inconstant ntlnite la nivelul faldului de
disecie,
Angio-CT: faldul de disecie apare ca o structura hipodens net conturat ce separ dou "canale " a
cror ncrcare este de regul asimetric, rapid n lumenul adevrat; lumenul adevrat este comprimat
de lumenul fals, excentric semilunar; lumenul fals voluminos, uneori trombozat n totalitate; precizarea
permeabilitii i a extensiei procesului disecant la nivelul emrgenelor arteriale aortice sau pe iliacele
comune.
IRM i angio-RM cu Gd: indicaii la pacienii cu contraindicaie de explorare CT; mai sensibil n
evaluarea hematomului disecant n stadiul de methemoglobin (hipersemnal T1/T2).
Anomalii congenitale
- Hipoplazia Ao abdominale
- Coarctaia atipic Ao abdominale: foarte rar
CT/ IRM: evaluarea n ansamblu a Ao i a gradului de ngustare.

Stenoze i ocluzii Ao abdominal i emergene vasculare

- focale sau segmentare

Stenoz arter renal: HTA renovascular

Stenoze trunchi celiac i AMS: infarct de mezenter
Cauze: ATS, displazia fibro-muscular, boala Takayasu (ngroarea peretelui aortic peste 5 mm,
hipodens spontan, iodofil, asociat uneori cu calcificri i cu fibroz periaortic; alternan de
dilataii fuziforme i zone de stenoz la acelai pacient cu afectarea trunchiurilor supraaortice)
vasculitele.
vasculitele.
Angio-CT i angio-RM: bilan neinvaziv
Aortografia pe cale femural (Seldinger): limitele stenozei /ocluziei, implicarea arterelor viscerale i
aprecierea vascularizaiei medulare (artera Adamkiewicz); tratament endovascular; stenturi, proteze,
dilataii.
Aortopatie emboligen. CT este indispensabil n evidenierea trombilor parietal moi ce apar sub
forma unor imagini lacunare ce confer conturului intern al aortei un aspect festonat, neregulat
asimetric.
Ulcerul ateromatos penetrant realizeaz o imagine de adiie ce bombeaz sub adventice-ulcer
perforant sau poate diseca media ulcer disecant crend un hematom parietal sau un veritabil canal
circulant. Localizarea de elecie: aorta descendent
Patologia aortic rar
Traumatismele aortice: CT spiral metoda de elecie n cazul politraumatizailor
Pseudoanevrismul: imagine adiional, proiectat n dreptul zonei de ruptur; se poate nsoi de
hematom periaortic.
Tumorile aortice: leiomiosarcoame (extrem de rare)

Supravegherea protezelor aortice

CT metoda de elecie/ IRM (n caz de contraindicaii CT)
7

Ocluzia: hipodensitate endolumenal, neiodofil (trombus)

Infecia protetic: colecie periprotetic cu densiti intermediare, contur imprecis i iodofilie
periferic, cu mici imagini aerice incluse; puncie biopsie sub CT ptr stabilirea etiologiei infeciei
periprotetice.
Fistula proteto-digestiv: prezena aerului n protez i un eventual pasaj al PCI din protez n
lumenul duodenului.
Falsele anevrisme anastomotice: apar la nivelul suturilor sub form de colecii hipodense excentrice
n raport cu proteza pe care-o comprim, cu iodofilie sincron cu grefa; se pot complica cu tromboze
intrasaculare.
Anomaliile embriologice ale VCI
Angio-CT/ angio-RM: bilan complet
Transpoziia VCI (segment infrarenal)
- pe marginea stg a Ao abdo, trece la dreapta la nivelul vv renale, anterior sau posterior de Ao.
Incidenta: 0,2-5%

Duplicaia VCI (segment infrarenal)

- o a 2-a VCI stg ce continu
continu v iliac
iliac stg p
pna la nivelul VR unde se anastomozeaz
anastomozeaz cu VCI ;
Inciden
ncidenaa: 0,2-3%; poate mima o vena gonadica dilatat
dilatat.

asocia cu

Anomalie de VRS (segment renal)

- ant i post de Ao (forma inelar) sau traiect re troaortic; inciden
incidena: 1,5-8,2%; se poate

ureterul retrocav,
retrocav, malf.cardiace (dextrocardie)
(dextrocardie), situs inversus i polisplenie
polisplenie.

Agenezie de VCI continuat de vena azygos (segment suprarenal)

- absena VCI n segm intrahepatic; dilataie de v azygos i hemiazygos.

Segment terminal VCI
- ngustare sau obstrucie prin membran congenital n segmentul intrahepatic al VCI cu
dilataie important supraiacent.
- anomalii de vrsare ale VCI: vrsare dubl AD, AS; n AS; n vena port.
Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale
Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperitoneale
Traumatismele VCI
Tumorile VCI: CT/RM bilanul extensiei afectarea sau respectarea vv hepatice.
Tromboza de VCI: tumoral (tumori hepatice, renale, suprarenaliene)/ cruoric (hematic)
Parial/ total
Eco/ eco Doppler: dilataie de VCI cu imagine ecogen n lumen

Angio-CT n timp venos (60-70 sec de la debutul injectrii)

Angio-RM 3D FSPGR sau 3D PC
- imagine
imagine lacunar hipodens, neiodofil, total sau parial obstructiv; VCI dilatat; circulaie
colateral;

trombul vechi: hipodens parial repermeabilizat.

trombul tumoral; aspect semiologic identic cu tumora mam.

Tumori retroperitoneale primitive

Majoritatea sunt voluminoase n momentul descoperirii.
Clinic : simptomatologie srac n stadiile incipiente; n tumorile mari simptomatologie de tip
compresiv.
Bilanul preterapeutic realizat de CT nativ i cu sc:
- dimensiune, structur (densitometrie) omogen/ heterogen, contur net/ infiltrativ, gradul de
iodofilie, extensie cranio-caudal;
- compresia versus infiltraia structurilor adiacente (mai bine evideniabil IRM)
- calcificrile+++
- liposarcomul calcificri rare, structur hetrogen/ hemangiopericitomul: calcificri frecvente
- singurele tumori cu aspect specific CT/ IRM: lipoamele: omogene, contur net cu densiti
negative (peste - 20UH)

Tumori mezodermale

CT: masa solid, chistic sau mixt; priz de contrast la nivelul poriunilor solide.
IRM: formaiune heterogen cu structur mixt- componenta solid n izosemnal cu muchiul;
hemoragia poate fi prezent; prezena zonelor lipomatoase i conturul neregulat infiltrativ orienteaz
diagn. spre
spre liposarcom.

Tumori neurogene

CT: mas policiclic omogen n tum mici/ heterogen n tum mari, majoritarea intens iodofile.
IRM apreciaz mai bine extensia intracanalar (neurofibroame- tumori n bisac); masa lobulat
izo/hipos T1, hipersemnal T2 de-a lungul unui nerv; tum vol aspect heterogen; majoritatea se ncarc
intens postGd; ganglioneurom, feocromocitom, neurofibrom- tnr sub 30 de ani; neuroblastomul sub
6 ani. Atenie facomatozele: NF (neurofibromatoza tip II), STB (scleroza tuberoas Bour neville), boala
von Hippel Lindau.

Alte procese patologice

Criptorhidism:
Criptorhidism:

CT cu contrast oral (Gastrografin): formaiune nodular ovoidal , dens, omogen, net delimitat
descoperit ntre nivelul proieciei venelor renale i canalul inghinal.
IRM: nodul ovalar descoperit ntre VR i canalul inghinal, n izoT1 cu mu
muchiul/hipersemnal T2; n timp
se fibrozeaz
fibrozeaz devine hipoT1/hipoT2;. Uneori paralel cu vena gonadic
gonadic.; risc crescut de malignizare,
torsiune, infertilitate.

Fibroza retroperitoneal
retroperitoneal:
- idiopatic
idiopatic (primitiv) in 70% cazuri,
- secundar
secundar n 30% cazuri;
cazuri; asociat
asociat cu tumori (75% cazuri: sn, ovar, sarcom uterin, limfoame)
sau
u
anevrisme
de
Ao,
postradic,
postchirurgical, posttraumatic, postinflamatorie, iatrogen.
sa

CT:
CT acumulare tisular ce terge demarcaia planurilor RP, contur net, iodofilie medie (cele inflamatorii
intens iodofile) ce nglobeaz Ao i VCI fr s le decoleze semnificativ (d dif cu limfoamele i
determinrile metastatice); precizeaz rsunetul asupra SPC (gradul de UHN).
IRM: studiu multiplanar; mas n hipo/izosemnal T1 i T2 (datorit esutului fibros), uneori heterogen
(n fenomenele inflamatorii asociate),
asociate), deplaseaz ureterele spre medial; uro-RM (ssFSE cu TE scurt i TE
lung) rsunetul fibrozei RP asupra SPC.
Diagn incert: puncie biposie ghidat CT sau eco.

Bibliografie selectiv

1. D. Buthiau. TDM et IRM cliniques. Ed Frison Roche, Paris, 1991: 693-698;759-761; 764771; 774-777.
2. R. Badea, SM Dudea, PA Mircea, F Stamatian. Tratat de ultrasonografie clinic. Ed
Medical, Bucureti 2000: 402-423; 437-439.

10