Examenul clinic al arterelor

Inspecie
Palpare
Auscultaie

Inspecia arterelor: aorta

Furculi
Furculia sternal
sternal, coaste II-III-IV:
Abdomenului, n special n epigastru:

pulsa
pulsaii / bomb
bombri
pulsa
pulsaii

Inspecia artere: dans arterial n insuficiena aortic

Palpare artere:

carotide:
napoia SCM
radial:
anul radial
cubital:
anul cubital
humeral:
anul bicipital i plica cotului
temporal:
regiunea temporal
axilar:
regiunea axilar
femural:
triunghiul Scarpa
poplitee:
fosa poplitee
pedioas:
proximal, n I sp dintre metatarsiene
tibiala posterioar: retromaleolar intern

Palparea arterelor

Uoar compresie a arterelor periferice: - puls sincron cu

btile cardiace

Cnd sunt rigide se palpeaz ca nite cordoane groase,

ce ruleaz sub degete

Depide de diametru, situarea arterei superficial i de

compresia pe un plan dur

Aorta poate fi palpat la nivelul furculiei sternale i la

nivel abdominal

Examenul pulsului

Puls prezent / absent

Frecvena:
- normal 60-90 pulsaii/min
- bradicardic < 60/min
- tahicardic > 90/min
Dac nu e sincron cu btile cardiace (Fi.a)
Ritmul regulat / nu
Volum
Aspecte particulare

Frecvena pulsului
Tahicardic:

Cardiopatii:
- ischemie, endocardite, miocardite,
pericardite, colaps vascular
boli febrile
hemoragii
anemii
hipertiroidie
stri toxice

Bradicardic:

Cardiopatii:
- miocardit, disociaie atrioventricular
intoxicaia cu digital
icter
meningit
tumori i hemoragii cerebrale
hipotiroidie

Se examineaz de rutin, bilateral pt a sesiza orice

diferen n:
- amplitudine, contur, upstroke

Pulsul carotidei este similar cu pulsul central aortic,

apare cu o ntrziere de 20 ms, ce nu poate fi sesizat
de examinator

Amplitudinea inegal a pulsului periferic apare n:

boala obstructiv arterial (aterosclerotic)

disecia de aort
anevrismul aortic
boala Takayasu
coarctaia de aort
stenoza aortic supravalvular (pulsul la carotid,
brahial i radial dreapt au amplitudine mai mare i
volum mai mare decat la cele stngi)

Palparea simultan a arterelor radial i femural

pentru ntrzierea n transmiterea pulsului

normal apar simultan
ntrzierea n debutul pulsului femural asociat cu o
amplitudine diminuat apar n coarctaia de aort

Tipuri de puls
Pulsul alternant

const n variaia i amplitudinea pulsului ce apare la

btai alternative prin modificarea presiunii sistolice

se determin fie prin:

- aplicarea unei presiuni uoare la nivelul unei artere
periferice,
- aplicarea manetei tensiometrului:
cnd presiunea n manet este uor
sczut, se aude numai zgomotul I Korotkoff al btii
puternice
cu decomprimarea manetei se aude i
zgomotul btilor alternative mai puin puternice

Cauze:

insuficiena VS
CMH
tamponada cardiac
tahipnee marcat
- n inspir scade amplitudinea pulsului
- cu oprirea tranzitorie a respiraiei, pulsul
alternant dispare
pulsul alternant se apreciaz cnd ritmul cardiac este
regulat
apare mai frecvent la AV mari
mecanismul precis rmne neclar:

alternarea presarcinii
relaxarea VS incomplet
postsarcin mai redus nainte de btaia puternic prin
DC redus al btii slabe
modificri ale contractilitii VS

Pulsul bigeminat

ritmul bigeminat determin puls alternant aparent sau

puls bigeminat
pulsul mare corespunde btii ritmului de baz, iar pulsul
mic extrasistolei ventriculare, care survine precoce i are
o umplere diastolic mai mic i un volum / btaie mai
mic

Pulsul paradoxal (Kussmaul)

exist unele variaii respiratorii ale amplitudinii pulsului:

- TAs scade normal n timpul inspirului, n general cu
mai puin de 8 -12 mmHg
nu se poate determina prin palpare, dar se poate aprecia
cu sfigmomanometrul
pulsul paradoxal se definete ca scderea cu mai mult de
20 mmHg n inspir
se detecteaz prin palpare i se certific cu
sfigmomanometrul

- Se depreseaz uor maneta tensiometrului i se noteaz TAs

n expir, se continu depresarea manetei i se noteaz TAs n inspir.
Diferena ntre cele 2 presiuni este magnitudinea pulsului paradoxal.
- Scderea inspiratorie a TAs este accentuat n timpul inspirului
profund i a manevrei Valsalva, astfel pulsul paradoxal se apreciaz
numai n timpul respiraiei normale.

Cauze:

tamponada cardiac (dac nu are insuficien aortic sever sau DSA)

oc hipovolemic
BPOC
pericardita constrictiv
cardiomiopatia restrictiv
embolism pulmonar
sarcin, obezitate marcat, obstrucia parial a VCS
n CMH obstructiv, TAs crete ocazional n timpul inspirului
puls paradoxal inversat

Mecanisme:

scade volum/btaie VS prin creterea volumului telediastolic VD i

scderea volumului telediastolic VS
n tamponada cardiac SIV se deplaseaz n interiorul cavitii VS n
timpul inspirului, prin creterea fiziologic a ntoarcerii venoase n
cordul drept, asfel scznd presarcina VS
de asemenea contribuie i scderea ntoarcerii venoase pulmonare n
VS n inspir

Puls bisferiens

nregistrarea normal a pulsului la carotid i central la aort

const dintr-un peak timpuriu prin unda de percuie datorat
ejeciei rapide a VS i un al doilea peak mai mic, dat de unda
reflectat din periferie, ambele vrfuri fiind n sistol
cel de-al doilea peak poate crete n amplitudine n HTA,
rezisten vascular sistemic crescut
traseul pulsului radial i femural are un singur vrf ascuit

pulsul bisferiens se caracterizeaz prin 2 peak-uri sistolice ale

pulsului aortic n timpul ejeciei VS separate printr-un dip
mezosistolic
ambele unde de percuie i de reflexie sunt accentuate
este dificil de a stabili cu certitudine prin simpla palpare dac
cele 2 peak-uri sunt n sistol (puls bisferiens) sau primul n
sistol i al doilea n diastol (puls dicrotic)

Cauze:
insuficienta aortica semnificativa hemodinamic,
boala aortica (in care predomina insuficienta),
CMH (precipitat de manevra Valsalva si inhalarea de nitrit de
amil)
duct arterial patent,
fistula arterio-venoasa,
prolaps de valva mitrala semnificativa,
ocazional la indivizi normali cu status circulator hiperdinamic.
Mecanism:
volum/bataie VS mare, rapid ejectat asociat cu cresterea dp/dt
VS si aortic.

Pulsul dicrot

rezult din accentuarea undei diastolice dicrotice care

urmeaz pauzei dicrotice

apare in condiiile n care gaura dicrotic este joas:

hTA
rezisten vascular (febr)
insuficien cardiac sever
oc hipovolemic
tamponada cardiac
postoperator dup nlocuirea valvei aortice

condiii asociate cu scderea volumului / btaie VS i

creterea rezistenei vasculare sistemice

apare rar la indivizii normali, n special dup efort

Pulsul Corrigan

water hammer pulse, hiperkinetic, magnus et celer

se caracterizeaz printr-o und de percuie abrupt, foarte rapid,
urmat de colaps rapid
cel mai bine se apreciaz prin ridicarea brusc a braului la palparea
pulsului radial
rezult din ejecia f rapid a unui volum / btaie VS mare ntr-un
sistem arterial cu rezisten scazut

Cauze: insuficiena aortic cronic semnificativ hemodinamic

Pulsul parvus et tardus

un peak mic i o pant lent a pulsului carotid sugereaz

prelungirea timpului de ejecie al VS

Cauze: stenoza aortic

se poate aprecia prin palparea simultan a pulsului carotid
i auscultaia zg cardiace: normal peak-ul pulsului carotid
apare n sistol, f aproape de zg.1; n prezena stenozei
aortice severe apare mai aproape de zg.2

Pulsul anacrot
mic bombare pe panta ascendent a undei de puls, ce
d impresia de ntrerupere a volumului / btaie VS
Cauze: stenoza aortic

Auscultaia arterelor

Sufluri de transmisie de la inim

Sufluri proprii arterelor:

Carotid:
Suflu diastolic, dulce, aspirativ n
insuficiena aortic
Femural:
dublu ton Traube, n insuficiena aortic
Femural:
dublu suflu Duroziez, sistolic i diastolic,
n insuficiena aortic, TA diferenial
mare

Paraclinic: Oscilometria

evideniaz pulsaiile arteriale i amplitudinea lor

maneta se aplic n 1/3 inf gamb, 1/3 sup gamb i 1/3 inf
coaps
se pompeaz aer 20-30 mmHg deasupra valorii TA i se
decomprim lent; se noteaz maximul oscilaiilor (indice
oscilometric) bilateral:
> 5 coaps
> 4 n 1/3 sup gamb
> 3 n 1/3 inf gamb

Ecografia Doppler

Arteriografia

Injectarea direct a unei substane de contrast ntr-o arter

i efectuarea de radiografii

Sindromul de ischemie periferic cronic

Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare (AOMI)
Clinica:
Claudicaia intermitent
Durere de repaus
Durere de neuropatie ischemic, capricioas, fr legatur
cu efortul, adesea cu exacerbare nocturn (diabetici)
Clasificarea Leriche-Fontaine

Std I:
Std II:
II a
II b
Std III:

Std IV:

asimptomatic
claudicaia intermitent
> 200 m
< 200 m
durere de repaus / nocturn ce se calmeaz n
poziia eznd, cu picioarele atrnate
durere de repaus permanent, asociat cu
tulburri trofice (ulceraia, gangrena)

Sindromul de ischemie periferic acut

Durere:
iniial brusc, violent, uneori intolerabil, la nivelul
ocluziei arteriale
tardiv se extinde la tot membrul, este permanent,
surd, prin ischemie muscular

puls absent distal de ocluzie (pulseless)

paloare (pallor)

iniial pielea este palid, la nivelul zonei afectate

e nsoit de scderea temperaturii distal de oculzie

ulterior paloarea este nlocuit de cianoz, sub form

de pete, ce conflueaz n placarde cianotice, devenind
cianoz circumferenial

concomitent cu cianoza apare i edemul, prin alterarea

permeabilitii capilarelor

colapsul venelor superficiale apare la cteva ore de la

debutul ocluziei; persistena acestor vene superficiale
presupune o circulaie colateral arterial preexistent,
ca n cazul arteriopatiilor obliterante cronice anterioare

 parestezii (paresthesias)

- apar datorit ischemiei nervilor senzitivi

- iniial dispare sensibilitatea tactil, ulterior cea
dureroas
paralizie (paralysis)

- iniial diminu reflexele osteotendinoase, apoi masele

musculare capt aspect de rigiditate cadaveric,
cu fixarea piciorului n flexie (picior ecvin)
Leziunile trofice:

- apar tardiv i se manifest prin ulceraii digitale,

interdigitale cu aspect de gangren uscat sau
umed, semn c ischemia este ireversibil.

Diagnostic diferenial embolie-tromboz

embolie:
afeciuni

embolizante
durere ca simptom iniial
tromboz:
semne

de arteriopatie obliterant cronic

claudicaie intermitent
parestezii ca simptom iniial

Trombangeita obliteranta (Boala Burger)

Vrst tnr:
- 20-40 ani
Sex masculin
Factori de risc:
tutun, traumatisme, frig
Claudicaia intermitent
Puls periferic modificat
Membru ischemiat eritematos ridicat devine palid
Edem local
Temperatura scazut
Tulburri trofice

Fenomenul Raynaud
Sindrom Raynaud
trombangeita obliterant
sclerodermie
lupus eritematos
periarterita nodoas
mielom multipu
crioglobulinemie
leucoze
poliglobulii
intoxicaii cu metale grele
traumatisme
compresia structurilor neurovasculare
Boala Raynaud
fr cauz aparent

SINDROMUL RAYNAUD
1. Faza de paloare, la extremitatea distal a degetelor
(sincopa local)
2. Faza de cianoz (asfixie local)
3. Faza de hiperemie

SEMIOLOGIA SISTEMULUI VENOS

Factorii de risc pentru TEP sunt i factori de risc pentru TVP:

status de hipercoagulabilitate: deficit de antitrombin III,

deficit de protein C sau S, disfibrinogenemii, mutaii n
gena protrombinei, hiperhomocisteinemia, sindromul
anticorpilor antifosfolipidici, contraceptive orale, terapia
de substituie hormonal, tamoxifen
neoplazii
istoric de TVP/TEP
imobilizarea prelungit
intervenii chirurgicale majore toracice/ abdominale/
ortopedice
sarcina
obezitatea
cltorii pe distane lungi
vrsta naintat

Circulaia porto-cav

secundar obstacolului de la nivelul VP

dilataia venelor ombilicale i periombilicale
cap de meduz
se asociaz cu varice esofagiene i hemoroizi interni
ciroza hepatic

Circulaia tip cav inferior

obstacol la nivelul VCI

sngele ajunge n VCS i AD
colaterale pe prile laterale ale abdomenului, regiunii
inghinale i bazei toracelui

Circulaia de tip cav superior

Circulaie colateral la fa, regiunea anterioar a

toracelui, regiunea superioar a abdomenului
Edem n pelerin

Tromboza n venele superficiale

Varice superficiale:
cordon venos dur, dureros, cu edem i
eritem local
Dup cateterizare sau injecii i.v cu substane iritante
Migratorie: arterita Burger, procese proliferative
Necrozant:
nsoete sindr.de ischemie periferic

Tromboza n venele profunde

Durere spontan i provocat

Semn Homans: flexia dorsal a piciorului provoac
durere n molet
Edem alb: phlegmatio alba
Edem albastrui: phlegmatio coerulea dolens
Sindromd posttrombotic

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Definiie:

ocluzia uneia sau mai multor ramuri ale

arterelor pulmonare, cu trombi formai n venele
profunde ale membrelor inferioare, cordul drept
sau prin tromboza in situ
Forme clinice:
Cord pulmonar acut
n TEP masiv (obstrucie a peste
50% din circulaia pulmonar, de
cele mai multe ori bilateral)
Infarct pulmonar

prin obstrucia ramurilor distale ale

arterelor pulmonare

Dispnee paroxistic neexplicat