HEMOSTAZA

Hemostaza fiziologica este un proces

complex care asigura oprirea hemoragiilor
ce apar prin lezarea peretelui capilar
Etapele hemostazei
1. Timpul vasculo-plachetar (primar,
provizoriu sau parietal)
- timpul vascular
- plachetar
2. Timpul plasmatic (secundar, definitiv,
coagularea)
3. Fibrinoliza

Hemostaza primara formarea trombusului

alb trombocitar
2-4 min
timpul vascular:
1.
2.

vasoconstrictie
endoteliul vascular lezat:
- FvW aderarea trombocitelor
- elib. FT - declansarea coagularii pe calea extrinseca
3.
structurile subendoteliale expuse
- initiaza aderarea si agregarea T= trombus alb plachetar
- activeaza factorul XII in prezenta HWMK activarea coagularii pe calea
intrinseca
timpul plachetar :

endoteliul intact este non trombogen

adeziunea trombocitelor este facilitata de:

- prezenta receptorilor trombocitari de suprafata Gp Ia /II a
- de factorul von Willebrand (secretat de trombocite si endoteliu).

interactiunea cu factorul von Willebrand conduce la activarea trombocitelor

si eliberarea continutului granulelor de tip (PF4- factorul plachetar 4 si TG
- tromboglobulina) si (ADP, serotonina, calciu), sinteza de tromboxan A2
si expunerea fosfolipidelor membranare, in special a PF3 (factorul plachetar
3) cu rol in coagulare. Activarea este urmata de agregare prin legarea
fibrinogenului la receptorii Gp IIb IIIa trombocitari si formarea cheagului alb.

Etapele coagularii:
1. generarea protrombinazei
2. generarea trombinei
3. transformarea fibrinogenului in fibrina cu
stabilizarea fibrinei
4. retractia cheagului

Activarea cascadei coagularii:

intrinseci (exclusiv sanguini)- cu rol in
declansarea caii intrinseci
extrinseci (de origine tisulara)- cu rol in
declansarea caii extrinseci

Factorii coagularii

F I Fbg
F II protrombina
F III factorul tisular
F IV calciu ionic
F V proaccelerina
F VI accelerina (Va)
FVII proconvertina
F VIII factorul antihemofilic A
F IX factorul antihemofilic B (factorul Cristmas)
F X factorul Stuart-Prower
F XI factorul Rosenthal
F XII factorul Hageman
F XIII factorul stabilizator al fibrinei

CAUZELE UNUI SINDROM HEMORAGIPAR

VASCULARE
rare
Sunt leziuni
reliefate, nu
dispar la
digitopresiune.

PLASMATICE

1. telangiectazia ereditara Rendu Osler

2. purpura Henoch Schonlein
3. purpura ortostatic, de staza, mai frecventa la nivelul gambelor,
pete brune, elemente purpurice si zone depigmentate.
4. purpura senil datorata atrofiei tesuturilor cutanate si subcutanate
4. purpura din anumite afeciuni (diabet, uremie)
5. purpura vasculara din amiloidoza
6. purpura vasculara din scorbut
7. purpura vasculara infectioasa purpura fulminanta din meningita
sau septicemia meningococica; endocardita infectioasa purpura cu
localizare supraclaviculara.
deficitul cantitativ al factorilor coagularii ex. hemofiliile A si B, hipoafibrinogenemia......sunt afectiuni congenitale
Deficitele inhibitorilor naturali ai coagularii (ATIII, Proteina C, Proteina
S) predispun la tromboze.

TROMBOCITAR Trombocitopatii
Congenitale - boala Bernard Soulier (deficit de
E
GPI), trombastenia Glanzman (deficit de GPIIbIIIa)
Dobandite - SMPC, tratament cu AINS,
insuficienta renala
Trombocitopenii - val

Clasificarea trombocitopeniilor
A. Scaderea productiei de plachete
sanguine (trombocitopenie de
cauza centrala):

hipoplazia/aplazia
medulara
infiltratie
medulara
in
leucemii/limfoame
anomaliilor de maturare
ale liniei megacariocitare
datorate deficitului de acid
folic, prin trombocitopoeza
ineficienta;
mielodisplazie
megacariocite multe, dar
anormale morfologic.

B. Cresterea distructiei periferice

(trombocitopenie periferica sau
de consum)

1.

de cauza imuna:
- PTI
trombocitopenia
imuna secundara boli
autoimune, neoplazii
trombocitopenia
imuna acuta postvirala
copii, la cateva saptamani
de la o infectie virala, de
obicei spontan reversibila.
2. sechestrare splenica
hipersplenism hematologic
3. distructie nonimuna
distructie in CID, PTT, SHU

CID coagulopatie de consum datorata

generarii unor cantitati exagerate de
trombina in circulatie

Etiologie:
- cauze obstetricale
- infectii severe septicemii cu G-, viremii cu
virus gripal , herpetic
- politraumatisme
- interventii chirurgicale laborioase
- neoplazii metastatice
- LAP
- muscaturi de serpi veninosi

CID context clinic + coexistenta

manifestarilor trombotice si
hemoragice
Trombotice
neurologice
respiratorii
cutanate -necroze,
gangrene
renale oligurie,
anurie

Hemoragice
hemoragii cutaneomucoase persistente
( consum T, Fbg)

Paraclinic
-

consum de trombocite
scaderea Fbg
prezenta schizocitelor pe FSP
PT, aPTT, TT prelungite
PDF +++, MF+++
D-dimeri crescuti
ATIII scazuta

INVESTIGAREA UNUI BOLNAV CARE

SANGEREAZA
Importante sunt antecedentele personale:
- de cand sangereaza bolnavul
- sangerare spontana sau la traumatisme,
intensitatea traumatismului
- imobilizare prelungita
- AHC de sangerare
- utilizarea unor medicamente sau contact
cu substante toxice.

Investigarea paraclinica minima

1.
hemoleucograma cu examinarea frotiului sanguin, numaratoarea de
trombocite, evaluarea modificarilor morfologice ale trombocitelor si ale hematiilor
2.
dozarea fibrinogenului
3.
determinarea timpului de sangerare - metoda Ivy, Duke, care sa evalueze
anomalii ale functiei plachetare, ale vasului si ale factorului von Willebrand
4.
determinarea timpului si indicelui de protrombina (PT) si a timpului partial
de tromboplastina activat (APTT), ele fiind anormale cand concentratia unui singur factor
este < 40% din valoarea normala
PT calea extrinseca si comuna (I, II, V, VII, X). Normal 12-16 sec.
APTT calea intrinseca si comuna (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII). Normal 25-30 sec
Timpul Howell este un test global, putin sensibil la deficitele minore si influentat de
anomaliile trombocitului.
PT si APTT trebuiesc interpretate impreuna. Astfel:
APTT normal si PT prelungit poate indica un deficit de factori ai caii extrinseci (in
special factor VII).
APTT prelungit si PT normal poate fi intalnit in deficitul de factori ai caii intriseci ( VIII,
IX, XI sau XII) sau in cazul prezentei anticoagulantilor lupici
APTT, PT prelungite pot indica un deficit de factori I, II, V, X
5.
TT 20 sec. Prelungit in hipo si disfibrinogenemii, in prezenta PDF, in tratamentul cu
heparina.
6.
testul solubilizarii cheagului la uree pentru activitatea factorului XIII
Testul de liza al cheagului euglobulinic (TLCE), care evalueaza activitatea fibrinolizei.
Dozarea plasminogenului, dozarea PAI (inhibitori plasmatici ai activatorilor), PDF,
D-dimeri

PT
aPTT

CAUZE
Congenitale
-

Dobandite

prelungit

normal

Deficit congenital de FVII

Deficit dobandit de FVII

Deficit de vitamina K
Boli hepatice
Utilizarea dicumarinicelor
Prezenta inhibitorilor de FVII

normal

prelungit - Deficiente ale FVIII, IX, XI

Administrarea de heparina
Deficit dobandit al FVIII, IX,
XI, XII
Boala von Willebrand
dobandita
Anticoagulant lupic

prelungit

Deficiente de FXII,
prekalicreina sau
Kininogen cu greutate
moleculara mare
Boala von Willebrand

prelungit - Deficit de protrombina,

-

Fbg, FV sau FX
Deficiente combinate ale
factorilor coagularii

Boli hepatice
CID
Supradozare a tratamentului
cu heparina
Supradozarea tratamentului
cu dicumarinice
prezenta inhibitorilor
protrombinei, Fbg, FV, FX
Amiloidoza primara asociata
cu deficit de FX

Modificarea testelor coagularii in principalele afectiuni

hemoragice
Afectiuni

TS

Nr.T

PT

aPTT

TT

Fbg

Vasculopatii, boli
de colagen si ale
tesutului
conjunctiv ce
afecteaza pielea

prelungit

normal

normal

normal

normal

Normal sau
crescut (ca
reactant de
faza acuta
in
inflamatii)

trombocitopenii

prelungit

scazut

normal

normal

normal

normal

trombocitopatii

prelungit

Normal
sau
crescut
(SMPC)

normal

normal

normal

normal

hemofilia

normal

normal

normal

prelungit

normal

normal

Boala von
Willebrand

prelungit

normal

normal

Prelungit
normal
sau normal
(activitate
a
FVIII>40%)

normal

CID

prelungit

scazut

prelungi
t

prelungit

scazut

prelung
it

Stari de hipercoagulabilitate Tromboze

arteriale/venoase .embolie = tromboembolism
Factori de risc:
-obezitatea
-fumatul
-sex masculin
-diabet zaharat
-LDL colesterol
-TG crescute
-sdr. de hipervascozitate
-contraceptive orale
-chirurgie generala/ortopedica
-sarcina
-neoplaziile
-varice

Trombofilia = anomalie constitutionala

sau dobandita a mecanismelor
hemostazei care poate predispune la
tromboze

deficit de ATIII
deficit de proteina C, S
deficit de cofactor II al heparinei
mutatia genei FV Leiden factor V
rezistent la actiunea proteinei C activate
5. mutatia G20210A a genei protrombinei
6. prezenta anticorpilor antifosfolipidici (atc
anticardiolipinici si anticoagulantul lupic)
7. hiperhomocisteinemia
1.
2.
3.
4.

Se recomanda screening paraclinic

pentru diagnosticul trombofiliilor in:

AHC familiale de boala venoasa tromboembolica

accidente tromboembolice recidivante
tromboze la varste tinere (<45 de ani)
accidente trombotice si arteriale asociate
accidente trombotice in sarcina sau dupa utilizarea
anticonceptionalelor orale
pierderi recurente de sarcini
tromboze cu localizari rare
necroze cutanate la administrarea de anticoagulante
orale
purpura fulminans neonatala

Tratamentul anticoagulant
Heparina nefractionate (calcica, sodica)
aPTT 1,5-2,5 ori
Heparine cu greutate moleculara mica
(enoxaparin, dalteparin, tinzaparin)
nu necesita monitorizare
Antivitamine K Trombostop/Sintrom
INR = PT pacient/PT martor ISI, 2-4

Indicatiile tratamentului anticoagulant

injectabil
-

tratamentul unei tromboze venoase profunde constituite

tratamentul emboliei pulmonare
profilaxia tromboembolismului venos
faza hipercoagulanta a CID
infarctul miocardic acut si angina instabila
asigurarea tratamentului anticoagulant in circuitele
extracorporeale: hemodializa, chirurgia cardiaca
- perioperator la pacientii in tratament cu anticoagulante
orale
Contraindicatii
- manifestari hemoragipare active
- trombocitopenia indusa de heparine (<50 000/mm3)
- insuficienta hepatica severa, insuficienta renala precautii

Monitorizarea tratamentului
monitorizarea este obligatorie si necesara in cazul
tratamentului curativ al tromboembolismului
venos cu heparine nefractionate
se utilizeaza aPTT normal 25-30 sec
intervalul terapeutic optim 50-75 sec
recoltarea probei se sange se face cu o ora inaintea
urmatoarei administrari sau oricand (injectomat)

Actual: terapia injectabila cu heparina se initiaza

in acelasi timp cu ACO, se continua 3-5 zile apoi
se continua cu ACO
aPTT = (3-INR) x aPTT normal

Heparine HGMM - avantaje

biodisponibilitatea crescuta
relatie doza-efect constanata si previzibila doze
standard fixe
administrare s.c la 12 ore
efect anticoagulant comparabil cu cel al
heparinelor native
efecte secundare majore foarte rare sau absente
(trombocitopenie)
rezultate superioare in tratamentul sindroamelor
coronariene acute
accidente hemoragice mult mai rare si mai putin
grave
nu necesita monitorizare paraclinica

AVK administrare orala

Antivitamine K
vitamina K redusa
carboxilaza
PIVKA
protein induced by
vitamin K absence

factori activi

Indicatiile ACO
tratamentul curativ al tromboflebitei profunde
si a tromboembolismului pulmonar
profilaxia trombozei la protezatii valvular
profilaxia trombozelor in fibrilatia atriala cronica
profilaxia accidentelor tromboembolice in
valvulopatiile reumatismale
profilaxia trombozei profunde la pacientii cu risc
crescut

Contraindicatii
HTA severa
anomalii ale hemostazei
ulcer gastroduodenal

Monitorizarea tratamentului cu ACO

INR (international normalized ratio) OMS

1982
PT pacient/PT normal ISI
ACO intra in actiune in 24-48 ore
INR se determina zilnic in prima saptamana
INR terapeutic (2-3) de 3 ori/saptamana 2
sapt.
Lunar