GERIATRIE I RECUPERARE GERIATRIC

TEMATICA DE CURS I LUCRRI PRACTICE.

S1.C1 - C2.
INTRODUCERE, ISTORIC, DEFINII. SENESCENA I MBTRNIREA.
TRATAMENTUL ASLAN.
I. INTRODUCERE, ISTORIC, DEFINII
Preocuprile privind ngrijirea btrnilor au o istorie ndelungat. n
Marea Britanie, prima lege aprut n 1601 Poor Relief Act atribuia ngrijirea
btrnilor parohiilor locale, iar n 1723 Parlamentul Britanic, printr-o alt lege
(Knatchbull Act), a permis parohiilor s construiasc locuine pentru adpostirea
sracilor i vrstnicilor. n 1948 geriatria a fost recunoscut ca specialitate n
Marea Britanie.
n Romnia, geriatria a fost recunoscut ca specialitate medical n
1993, ca urmare a demersurilor insistente fcute de Academician Constantin
Blceanu Stolnici, cu toate c primul Institut de Gerontologie i Geriatrie din
lume a fost creat de Prof. Ana Aslan n 1952.
n 1912 a fost fondat la New York Societateaa de Geriatrie de ctre I. L.
Nascher care n 1914 a publicat prima carte de specialitate: Geriatrics.
Probleme conceptuale.

Definirea limitelor specialitii i a competenelor medicului;

Abordarea multidisciplinar;

Limita de vrst a persoanelor asistate geriatric.

II. SENESCENA I MBTRNIREA

mbtrnirea este consecina fireasc a scurgerii unidirecionale a
timpului n universul nostru material, afectnd toate nivelele de organizare:
elemente, subsisteme de diferite ordine, sisteme. Din acest punct de vedere

(nivelul de organizare a sistemului) patru aspecte fundamentale pot caracteriza

acest proces unidirecional:
1. Scderea fiabilitii (deteriorare) i creterea entropiei (dezorganizare);
2. Progresivitatea exponenial;
3. Mecanismele interne, intrinseci, individuale;
4.

Mecanisme universale, valabile pentru toi membrii unei specii.

Considerat n sens larg, mbtrnirea cuprinde totalitatea evenimentelor,

temporal determinate care se produc n cursul existenei unui individ. Evaluarea

procesului de mbtrnire se face prin metode statistice descriptive, deduse din
studiul unor grupe populaionale reprezentative (cohorte). Se folosesc indicatori
cum sunt: durata medie de via, sperana de via la natere, potenialul
maxim de vieuire.
Durata vieii, mbtrnirea i moartea definesc BIOLOGIA FINITUDINII
VIEII. Din punct de vedere entropic, combinarea proceselor evolutive
antientropice (ontogeneza, embriogeneza, organogeneza, maturizarea), cu cele
involutive entropice (mbtrnirea), mparte durata vieii n dou segmente:
Segmentul/perioada

evolutiv, developmental longevity de la momentul

concepiei pn la desvrirea maturaiei;

Segmentul

involutiv post developmental longevity care se ntinde pn

la durata maxim de via (120 ani), i care cuprinde durata medie de via
(75 ani). Senescena definete transformrile deteriorative din segmentul
post maturare, care stau la baza vulnerabilitii crescute i a diminurii
capacitii de supravieuire. Deci, senescena este o etap/perioad a
mbtrnirii. Procesele deteriorative responsabile de alterrile fiziologice care
nsoesc naintarea n vrst pot fi grupate astfel:
Alterri

produse de procesele vitale intrinseci:

Alterri

determinate de factori extrinseci;

Alterri

cauzate de afeciuni asociate vrstei naintate.

III. TRATAMENTUL ASLAN.

Geriatria propune

prevenirea, tratarea i recuperarea n diversele boli acute i cronice ale

btrnilor;

msuri paleative cnd nu exist alt soluie;

strategii pentru: # ntrzierea apariiei btrneii; # ncetinirea desfurrii

ei; # ameliorarea calitii vieii prin optimizarea strii biopsihologice.

La Congresul de Gerontologie de la Karlsruhe 1956, Ana Aslan propune
un tratament gerontoprotector bazat pe folosirea clorhidratului de procain.
Iniial au fost observaii ntmpltoare efectuate asupra btrnilor din Cminul
de Btrni din str. Cldruani care primeau tratament cu procain pentru
arterit sau astm bronic. Eficacitatea a fost confirmat de cercetri
experimentale i clinice ct i de rezultatele clinice. Clorhidratul de procain era
folosit ca anestezic local, vasodilatator periferic i antiaritmic cardiac.
Calea

de

administrare

poate

fi

oral

sau

parenteral:

injecii

intramusculare, intravenoase i excepional intraarterial, dar studiul absorbiei i

distribuiei tisulare au evideniat superioritatea indiscutabil a administrrii
intramusculare. Efectele procainei se datoresc att aciunii sale directe ct i
celor doi produi rezultai din scindarea hidrolitic: acidul dietil amino
etanolic (DEAE) i acidul para amino benzoic (PAB). Din PAB rezult o
secven de produi dintre care se evideniaz vit. B 12 i folaii, iar din DEAE
etanolamina care este precursor de acetil colin, dar i glicin i uree.
Gerovital H3 se prezint sub form de fiole i tablete coninnd un
amestec de 0,10 g procain, acid benzoic, metabisulfit de potasiu i fosfat
disodic.
Aslavital conine n plus acid glutamic n forma injectabil i vit B 6 i
mezoinozitol n forma oral.
Procaina i preparatele derivate pot provoca intoleran alergic (1 caz la
6000 pacieni tratai) motiv pentru care este obligatorie testarea n dou etape,
dup cum urmeaz: 1 ml sol inj subcutan i la 24 ore 1,5 ml intramuscular.
Absena manifestrilor alergice permite iniierea tratamentului. Celelalte efecte
secundare sunt minore: slbiciune, ameeal, palpitaii. Contraindicaiile sunt
reduse: alergia la procain, hipotensiunea arterial marcat, ortostatic,
anxietatea, insomnia. Nu se administreaz la pacienii cu cancer pentru c
poate stimula potenialul mitotic al celulelor neoplazice. Modalitile prin care
procaina acioneaz asupra mecanismelor mbtrnirii sunt nc imperfect
elucidate. Sunt demonstrate:

reducerea formrii de radicali liberi;

3

stabilizarea membranelor celulare;

inhibarea activitii lizozomale i a fosfatazei acide;

stimularea anabolismului proteic, lipidic i glucidic;

hepatoprotecia;

inhibarea depunerii de lipofuscin n SNC;

inhibarea mono amino oxidazei;

precursor de actil colin.

n afar de indicaia major de medicaie gerontoprofilactic terapia procainic

se mai recomand n:

strile depresive singur sau n asociere cu alte antidepresive cu

excepia IMAO;

sindroamele parkinsoniene singur sau n asociere cu medicaie

dopaminergic;

afeciunile reumatismale degenerative cronice (artrozele) dar i

inflamatorii (PR);

arterioscleroz.

SCHEME TERAPEUTICE.
1. Schema standard. Administrarea ritmic i alternativ de serii de injecii i
serii de tablete pe tot parcursul anului, an dup an. O serie de injecii const
n administrarea a 3 f/spt timp de o lun (12 f/lun) iar o serie de tablete
const n administrarea a 2 tb/zi timp de 12 zile (24 tb/lun). Numrul seriilor
pe parcursul anului poate varia: 6, 4, 3, n funcie de starea pacientului:
persoane adulte fr risc (3 cure ncepnd cu vrsta de 35 40 ani), cu risc
de mbtrnire precoce (4 cure ) tratamentul btrnilor fr ncrcare
patologic (6 cure)
2. Scheme intensive. Administrare zilnic 1 2 f im/zi i 2 tb n total 12 24
f/lun i 24 tb/lun. Se practic n staiunile balneare. Se continu apoi cu
schema standard.
3. Scheme de atac. Se administreaz zilnic o doz de 2 3 f im, iv, (injectat
lent sau administrat n perfuzie cu ser fiziologic sau ser glucozat izotonic 250
ml), sau 1 f/zi intraarterial de obicei n artera femural, sau infiltraii pe
trunchiuri nervoase, periarticular sau intraarticular. Se adaug 2 3 tb/zi i
antioxidani (SOD).

S1.C3-4

TEORII

ASUPRA

MBTRNIRII

1.TEORII

CARE

IMPLIC

DETERMINAREA GENETIC. 2.TEORII DE ORGAN.

Fundamental, din punct de vedere fiziologic, n procesul de mbtrnire
este scderea capacitii de adaptare att la nivelul funciilor diferitelor aparate
i sisteme, ct i la nivel celular astfel nct mecanismele de reglare care
conduc la meninerea mediului intern n echilibru homeostazia- funcioneaz
mai lent, uneori chiar ineficient. Homeostazia este perturbat ndeosebi de
stress: fizic, chimic, psihic, iar mecanismele adaptative restabilesc greu sau
ineficient parametrii perturbai. Deperformarea funciilor homeostatice majore,
mai ales pe linia imun, neurologic, endocrin, de termoreglare, cu alterarea
mecanismelor de autocontrol, genereaz transformarea n stress patogen
(distress) a eustressului vieii de relaie.
Determinarea genetic a duratei de via (genele CLK) face obiectul unei
teorii care se refer la durata de maxim de via. n schimb, durata medie de
via este rezultatul unor procese stochastice n cadrul crora intervin factori
endogeni i exogeni, de ecosistem, care reprezint o parazitare a
mecanismelor intrinseci de mbtrnire. n momentul actual,

mecanismele

intime ale procesului de mbtrnire mai frecvent acceptate n literatura de

specialitate sunt organizate in doua curente:

teorii bazate pe genom

teorii fr determinare genetic direct.

Este dificil sistematizarea acestor teorii ntru ct numarul lor este deja n

jurul a 300, majoritatea din ele nu se contrazic i fiecare din ele

elucideaz/explic unul din multele evenimente ale mbtrnirii. n plus sunt
intr-o permanent i accentuat dinamic consonant i consecutiv inclusiv
celei mai importante realizri a biologiei i medicinei ultimei jumti de secol:
descifrarea genomului uman. Exist un oarecare consens asupra determinrii
genetice a mbtrnirii, cel puin in momentul ei iniial.
1.TEORII CARE IMPLIC DETERMINAREA GENETIC (bazate pe
genom), abordeaz mbtrnirea fie ca un fenomen programat genetic, fie ca
un fenomen genetic dar fr predestinare, adic fr programare.
6

Teoriile

referitoare

la

programarea

genetic

mbtrnirii

demonstreaz sau doar presupun existena:

unor gene ce modific fenomenul de amorsare a mbtrnirii,

unor gene specifice sau nespecifice ale mbtrnirii,

unor gene ale longevitii,

redundana unor gene,

repararea inadecvat a altor gene

mbtrnirea pasiva/lenta a unor gene.

Teoriile care se refer la mbtrnire ca un fenomen neprogramat,

prezint mbtrnirea drept consecin a acumulrilor erorilor n replicarea

ADN-ului i n transcripia informaiei genetice via ARN cu acumulri
consecutive de alterri n sinteza proteinelor structurale sau a enzimelor.
Acest proces este potenat de acumularea intratisular de radicali liberi, toxici,
ai oxigenului (specii reactive ale oxigenului cu viaa foarte scurt, instabili) care
apar n mod continuu n organism (stressul oxidativ) legat i de aportul
alimentar (stressul caloric) i de interaciunea organismului cu diveri
factori de mediu, inclusiv exerciiile fizice aerobice excesive.
2.TEORII DE ORGAN se refera la
# tulburarile de organ induse:

imun prin alterarea fenomenului de expresionare a antigenelor de

suprafata, produsi ai acestora, respectiv a subtilelor mecanisme de prezentare,

recunoastere,

cooperare,

legare

din

cadrul

complexului

major

de

histocompatibilitate

si/sau

neuroendocrin

prin

scaderea

numarului

de

neuronilor

monoaminergici ori a secretiei de hormoni steroizi

# tulburari fiziologice primitive sau secundare produse

de factori de origine metabolica (autointoxicarea prin produsi de origine

bacteriana din intestin, acumularea produsilor reziduali cum este lipofuscina,

tulburari de sinteza prin acumularea erorilor in replicarea ARN ),

de reactii chimice intrinseci organismului cum este cazul radicalilor liberi,

sau din afara organismului: radiatii, ionii metalelor grele, unii constituienti
paranutritionali cum sunt E-urile din alimente, stresul. Datorita unor factori

diversi - metabolici, intrinseci, externi si a reactiilor biochimice - pot apare

legaturi chimice incrucisate in cadrul structurilor moleculare ale substantelor
intra- si/sau extracelulare, legaturi care, desi reversibile se pot acumula in timp
si genera consecinte functionale secundare la nivelul diverselor aparate si
sisteme.
Principalele

structuri

tisulare

tinta

ale

complexului

proces

de

imbatranire sunt vasele de sange si neuronii, iar rezultatele lezionaleateroscleroza si neurodegenerarea dicteaza in general ritmul global de
imbatranire al individului. Modificarile functionale homeostatice sunt legate de
modificari structurale aparute la nivelul aparatelor si sistemelor.

S1.C5-6. CRITERII DE MBTRNIRE.

Procesul de mbtrnire antreneaz o serie de modificri morfologice i
funcionale. Unele din aceste modificri pot fi decelate constituind indici ai
procesului de mbtrnire pe baza crora se poate preciza vrsta biologic a
unui subiect, care n condiii ideale se confund cu vrsta cronologic. n acest
caz este vorba de o mbtrnire normal iar persoana este ortoger. n cazurile
n care vrsta biologic este mai mare dect cea cronologic mbtrnirea este
accelerat, iar n cazurile n care este mai mic mbtrnirea este ntrziat.
Din ansamblul indicatorilor posibili au fost selectai o parte care au
corespuns unor criterii:

detectarea simpl;

corelaia fr echivoc cu procesul de mbtrnire nc de la vrsta de 40-45

ani;

caracter obiectiv;

posibilitatea aprecierii cantitative.

Astfel, s-au ntocmit diferite scale de evaluare a vrstei biologice. n

scala ntocmit de INGG s-a inut seama de intensitatea indicatorului:

absent=0, incipient=+, intensitate moderat=++, intensitate marcat=+++. De
asemenea, a fost luat n considerare incidena indicatorului pe semidecade
de vrst, iar standardele biometrice au fost efectuate pe 100.000 de subieci.
Abaterile de la valorile standard mai mari sau egale cu 2 permit diagnosticul de
mbtrnire accentuat sau ntrziat, n funcie de sensul lor. Pentru fiecare
perioad exist modificri caracteristice. n presenescen punctajul este
realizat de modificrile tegumentului i prului, apoi de cele ale aparatului
cardio-vascular, auzului i vzului. La vrstnicul peste 65 de ani punctajul se
datorete n mare parte aparatului cardio-vascular, sistemului nervos i
analizatorilor. La persoana peste 75 de ani predomin modificrile sistemului
nervos urmate de cele ale sistemelor cardio-vascular i osteo-articular. La
femei unul din criteriile importante de vrst este apariia menopauzei n jurul
vrstei de 45 de ani (+/-5 ani).
PIELEA i prul ofer mrkerii clasici. mbtrnirea lor este un fenomen
precoce, uor diagnosticabil i cuantificabil. Ridurile se evideniaz statistic

normal n decada a V a. petele senile n decada a VI a, iar uscarea i

pierderea elasticitii n decada a VII a.
PRUL ncepnd cu decada a IV a prezint depigmentare i cdere.
UNGHIILE

pot

prezenta

striaii,

friabilitate

crescut,

ngroare

determinate de vrst sau-i de factori locali: infecii micotice, disvitaminoze.

OCHII pot prezenta cataract, gerontoxon, scaderea acuitii vizuale
nc din decada a V a, constituind un handicap cauzator de cderi urmate de
fracturi.
AUZUL poate scdea timpuriu, din decada a III a.
TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT prezint un turgor sczut ncepnd
cu decada a V a. Turgorul se apreciaz prin evaluarea persistenei pliului
cutanat de pe faa dorsal a minii. Se mai urmresc pliurile de pe faa
anterioar a gtului i mentoniere.
APARATUL

OSTEO-ARTICULAR

genereaz

durerile,

redorile

deformrile prin degenerarea cartilagiilor i a sinovialei. Statistic sunt frecvente

ncepnd cu decada a V a, dar depesc semnificaia unui marker al
mbtrnirii i aparin patologie.
APARATUL DIGESTIV prezint manifestri evidente la nivelul cavitii
bucale: atrofia alveolelor dentare, edentaia, ncepnd cu decada a VI a.
Deficiene enzimatice i de motilitate apar ncepnd cu decada a VII a.
APARATUL GENITO-URINAR Adenomul de prostat i kraurozisul
vulvar apar dup decada a V a i pot fi considerate marker al mbtrnirii
accelerate.
APARATUL RESPIRATOR prezint modificri ale cutiei toracice (lrgire
global, cifoz etc) sau ale plmnului (emfizem) i aprute dup decada a VI
a nu trebuiesc considerate patologice.
APARATUL CARDIO-VASCULAR modificrile aprute dup decada a
VII a nu sunt patologice: scderea elesticitii vasculare, hipertensiunea,
modificrile EKG.
SISTEMUL NERVOS modificrile aprute dup decada a VII a fac parte
din senescena normal: diminuarea unor reflexe, alterarea simului vibrator la
membrele inferioare, hipotrofii musculare la membrele superioare. Dupa
decada a VIII a apar tulburri de mers, abolirea unor reflexe, hipoosmia.
Psihic, din decada a VI a scad atenia i memoria pentru nume proprii, din
10

decada a VII a apare fatigabilitatea spontan, tendina la depresie, instabilitate

emoional, iar n decada a VIII a apare o tendin la somnolen asociat cu
disomnie nocturn.
CAPACITATEA DE MUNC fizic se reduce ncepnd cu decada a VI
dar mai ales a VII. n decada a VIII a este redus considerabil. Capacitatea de
munc intelectual se menine la parametrii normali chiar i la longevivi.
AUTONOMIA sau gradul de independen/dependen este un criteriu
important de vrst. Aproximativ 81% din vrstnici sunt independeni total;
13% au autonomie limitat la cartierul unde locuiesc; 6% au autonomie la
apartamentul unde locuiesc sau sunt imobilizai.
Valori standard ale scalei INGG.
Vrsta normal
30 34 ani
35 39
40 44
45 49
50 54
55 59
60 64
65 69
70 75
75 i peste

Vrsta biologic
14
17
19
28
31
34
48
50
57
72

S1.C 7-8. MODIFICRI NORMALE LEGATE DE VRST. (FACTORI

INTRINSECI I EXTRINSECI).

S1.C 9-10 PRECARITILE FUNCIONALE I VULNERABILITILE

VRSTNICULUI

11

Alterarile structurale si functionale ale aparatelor si sistemelor, induse

si/sau intretinute prin oricare din ipotezele si teoriile succint prezentate anterior,
chiar daca fac parte din evolutia fireasca o omului si pot fi incadrate in domeniul
normalului, genereaza precaritati functionale care fac persoana batrana
vulnerabila.
Principalele vulnerabilitati ale vrstnicului, in ordinea in care apar mai
frecvent la pacienii internai n sanatoriul Techirghiol sunt:

vulnerabilitatea functiei cardiovasculare;

vulnerabilitatea activitatii motrice;

vulnerabilitatea functiei senzitivo-senzoriale;

vulnerabilitatea psiho-afectiva;

@ Precaritatea troficitatii tisulare si unele consecinte ale ei.

Precaritatea troficitatii tegumentare nu este la fel de importanta, de
regula, ca si cea a functiei cardio-vasculare, dar daca batranul face o escara, in
anumite conditii aceasta poate deveni cel putin la fel de importanta, ca
prognostic ad vitam, ca si starea aparatului cardiovascular.
Precaritatea troficitatii musculare deperformeaza activitatea motrica.
La nivelul muschilor, scaderea performantei se datoreaza pe de o parte
scurtarii-retracturarii adaptative conexata cu prezenta unui sindrom piramidal
sau extrapiramidal, si pe de alta parte, hipomobilitatii pe care o adopta
persoana varstnica. Scaderea fortei musculare se produce treptat, incepand cu
varstele tinere:

intre 44-55 de ani se pierde 1% din forta musculara pe an;

intre 55-65 ani se pierde 1,5% din forta musculara pe an;

la peste 65 de ani se pierde 2% din forta musculara pe an.

Scaderea performantelor musculare odata cu inaintarea in varsta este un
fenomen caracteristic, asociat scaderii capacitatii aerobice. In ansamblu,
scaderea capacitatii musculare la varste de peste 65 ani, pare sa fie mai putin

12

intensa decat scaderea capacitatii aerobice, care la aceasta varsta reprezinta,

de regula, in medie 60-70% din valoarea sa la varsta de 25 ani.
La nivelul structurii osoase, osteoporoza este una dintre vulnerabilitatile
care necesita si benficiaza nu numai de atentia recuperatorului dar si de
tratament medicamentos adecvat. Osul osteoporotic se fractureaza cu usurinta
sub actiunea unor traumatisme minore, aici intrand chiar un program kinetic
intempestiv sau inadecvat ca dozare.
Structurile periarticulare capsule, fascii, enteze- sufera modificari ale
componetelor conjunctive si vasculare, care le fac mai putin elastice si mai
vulnerabile la traumatisme-intinderi, rupturi, dezinsertii- pe de o parte si pe de
alta parte, duc la scaderea gradului de mobilitate articulara. Astfel, ele
compromit grav si pe termen lung un program de recuperare.
@ Precaritatea functionala a sistemului neuro-mio-artro-kinetic si
vulnerabilitatea locomotiei.
Locomotia are o importanta covarsitoare in viata varstnicului si in
alcatuirea unui program de profilaxie/recuperare, inclusiv in capacitatea
pacientului de a participa la programe kinetoterapice. Traducerea clinica a
modificarilor de la nivelul sistemului neuro-mio-artrokinetic evidentiaza:
# scaderea mobilitatii pasive prin hipertonie musculara cel mai adesea de tip
piramidal si localizata la membrele inferioare, dar si de tip extrapiramidal;
# marirea bazei de sustinere ortostatism si mers;
# diminuarea reflexului miotactic, de obicei simetrica;
# conservarea sensibilitatii generale cu posibilitatea diminuarii celei vibratorii la
memebrele inferioare.
Peste varsta de 60 de ani 14% din populatie prezinta tulburari de mers,
in deceniul VII de viata, mai mult de 25% prezinta astfel de tulburari, iar peste
80 ani 40% din populatie prezinta ceea ce se numeste mersul senil: aplecat
in fata, cu pasi marunti si perioada bipodala lunga .
Muschiul, atat prin diminuarea performantei, cat si prin afectarea
calitativa si cantitativa a influxului nervos primit (ne referim aici la hipertonia

13

musculara a varstnicului), participa din plin la instalarea deposturarilor, mersului

senil si a sedentarismului.
O cauza importanta de ordin patologic, a perturbarii mersului varstnicului
o constituie accidentul vascular cerebral. In patologia vasculara a sistemului
nervos se pot distinge doua modele de evolutie clinica diferite:
a) leziuni ischemice hemoragice ireversibile cu rasunet clinic major la
momentul instalarii lor;
b) leziuni ischemice rareori hemoragice dar minore fara expresie clinica
la momentul producerii lor, dar repetate si care se acumuleaza, realizand o
degradare progresiva.
Programul de prevenire/recuperare a acestor stari este foarte important,
intrucat cu toate aceste deficiente, varstnicul trebuie sa se autoserveasca
ramanand independent in cadrul mediului familial si/sau social. Orice obiectiv
terapeutic ales va trebui sa aiba o finalitate precisa.
@ Precaritatea functiilor senzoriale: vaz, miros, gust, auz, constituie o
vulnerabilitate a persoanei varstnice, atat prin ele insele, cat si prin izolarea pe
care o adopta varstnicul din cauza lor. Diminuarea functiilor senzoriale creste
riscul de accidentari, creand dificultati suplimentare in alcatuirea programelor
recuperatorii. In general, imbatranirea fiziologica nu se asociaza cu pierderi
senzitive. Ele apar insa in conditii patologice si impieteaza administrarea
tratamentului complex balneofizical.
@ Precaritatea functiilor psiho-afective constituie unul din marile
pericole /vulnerabilitati potentiale la varstnic. Diminuarea acestei functii,
combinata cu precaritatea functiilor senzoriale si a aparatului locomotor
accentueaza tendinta la izolare, reducand complianta la tratamentul recuperator
si balneofiziatric. In aceasta categorie de vulnerabilitati nu sunt nicidecum
incluse tulburarile psihiatrice ale varstnicului, care sunt entitati bine conturate si
nu fac parte din evolutia normala a omului. Prezenta patologiei psihiatrice
propriu zise, in principal diversele tipuri de sindroame dementive si depresii,
reprezinta in general motive de neindicare a curei balneo-fizicale.

14

Din

perspectiva

specialitii

noastre,

este

importanta

evaluarea

disfunctiilor psiho-senzoriale, ale sistemului N.M.A.K si cardio-vascular ale

pacientului sosit la tratament in statiune, pentru ca acesta sa poata benficia
corespunzator de prescriptia terapeutica/recuperatorie in conditii de maxima
siguranta cu riscuri minime de incidente/accidente.

15

S1. C 11-12. Polipatologia i patologia asociat vrstei naintate

mbtrnirea este o acumulare de transformri persistente care apar ntre
perioada de concepie i deces. Aceste transformri pot fi grupate n 2
componente:
1. transformri duntoare (senescena);
2. transformri adaptative, benefice.
Vrsta naintat se asociaz cu o scdere progresiv a performanelor
funcionale, dar nu toate funciile se deterioreaz cu aceeai vitez i
intensitate. Declinul funcional avanseaz pn la un anumit grad dup care
apare decompensarea.
Reducerea progresiv a rezervei funcionale limiteaz capacitatea de a
rspunde solicitrilor. Acest fenomen este mai semnificativ la nivel cardiopulmonar, renal i al funciilor cognitive.
Alt manifestare a proceselor de mbtrnire este perturbarea proceselor
reglatorii care realizeaz integrarea ntre celule, esuturi, organe.
Astfel, senescena se traduce prin reducerea capacitilor de rezerv i
alterarea mecanismelor de control i nu doar prin insuficiena unuia sau mai
multor sisteme. Diverse afectri pot interaciona n aa fel nct efectul general
poate fi mai mare dect suma efectelor individuale.
Unele afeciuni sunt specifice acestui stadiu al ontogenezei: arterita cu
celule gigantice Horton, escarele de decubit, boala Peget, mielomul multiplu,
cancerul de prostat, AVC ischemic, cataracta, angiodisplazia colonic, etc, dar
ele nu reprezint evoluia fireasc de diminuare a rezervei funcionale i a
capacitii de rspuns adaptativ. n 1982 Kohn a propus ca senescena s fie
considerat ca o boal i s fie acceptat ca o cauz de deces, dar acest lucru
nu s-a ntmplat.
O alt caracteristic a pacienilor vrstnici este manifestarea atipic a
bolilor: acuze multiple dar fr relevan pentru o anume suferin, lipsa
simptomelor, diminuarea unor simptome, etc.
Manifestarea trzie a bolilor, n faze avansate, cnd posibilitile
terapeutice sunt limitate sau chiar inoperante este o alt caracteristic a
patologiei vrstelor naintate.
16

Frecvent n practica geriatric pacienii prezint n diverse grade:

imobilitate, instabilitate, incontinen i afectare intelectual. Acest grupaj de
suferine sunt caracteristice vrstei a treia i a patra si se numesc giganii
geriatriei (cei 4 I) pentru c sunt n msur s genereze dificulti n evaluarea
cauzelor precipitante ale unor boli. Aproape orice boal se poate manifesta i
prin unul sau mai multe din aceste 4 simptome i orice vrstnic care are aceste
simptome poate avea orice boal.
Polipatologia are adesea impactul principal asupra prognosticului vital
cat si asupra efectelor/limitelor/riscurilor actului terapeutic, precum si- inclusiv si
mai ales pe seama celei N.M.A.K., C.V. si psiho-senzoriale- asupra calitatii
vietii.
Din cauza polipatologiei, posibilitatea iatrogenizarii si a polipragmaziei
este crescuta pentru ca farmacodinamia este perturbata, pe de o parte din
cauza diminuarii unora dintre functii, iar pe de alta parte polipragmazia
medicamentoasa poate aparea ca o necesitate.
n acest context complex i variat cura balnear apare ca o posibilitate
nenociv de remediere a suferinelor pacientului vrstnic. Se impune precizarea
ca atat kinetoterapia cat si hidrokinetoterapia, in variatele lor forme de
prescriptie, se realizeaza in statiunile balneo-climatice, in complexe procedurale
apatinand de regula tuturor grupajelor metodologice fundamentale ale
specialitatii noastre: hidrotermoterapie, electroterapie, masoterapie, balneoclimatoterapie. De aceea trebuie avuta in vedere o anumita marja de relativitate
in discutarea si respectiv concluzionarea tuturor aspectelor conceptuale si
metodologice legate de prescriptiile balneare, acestea neactionand singure
asupra organismului varstnic, ci toate impreuna.
Pe durata tratamentului pacientii sunt monitorizati prin masurarea tensiunii
arteriale si a frecventei cardiace la o ora dupa incheierea programului
kinetologic o data la 2-3 zile. Evolutia parametrilor fiziologici masurati, precum si
absenta unor manifestari simptomatice (tulburare de ritm, criza anginoasa,
decompensare hemodinamica), relev faptul ca prin preselectarea corecta in
cadrul triajului balnear, a pacientilor i printr-o atenta evaluare si judicioasa
prescriptie metodologica, adaptata varstei si nivelului functional corespunzator

17

acesteia, curantii varstnici pot s nu prezinte abateri de la starea functionala

habituala, conforma palierului de varsta.
Modularea parametriala a programelor kinetice a sec, cat si a
programelor de hidro-kinetoterapie cu factori terapeutici naturali, motivata clinic,
poate permite pacientilor de varsta a III-a si chiar a IV-a sa efectueze cure
balneofizical-kinetice complexe, atat in scopul antrenarii/stimularii functiilor de
adaptare ale organismului deci gerontoprofilaxie- cat si in scopul tratarii
suferintelor cronice gerontorecuperare- ambele aspecte conducand in final la
realizarea aceluiasi obiectiv-imbunatatirea calitatii vietii.

18

S2.C1. STRATEGII GERIATRICE pentru frnarea procesului de

mbtrnire Prima parte din visul omenirii tinereea fr btrnee i viaa fr de
moarte constituie motivaia cutrii strategiilor de frnare a procesului de
mbtrnire. Termenul gerontiprofilaxie nu este tocmai adecvat pentru c nu
poate fi prevenit ceva ce inexorabil se produce. Scopul acestor strategii este
sa frneze i s amelioreze cnd se poate sau cnd este cazul acest
fenomen. Neacademic spus strategiile geriatrice i propun s fac btrneea
mai puin urcioas.
Ele nu trebuie instituite la vrsta senectuii, cnd e deja trziu, ci din
decada IV-V, trebuie aplicate continuu ca n cazul bolilor cronice, nu ocazional
ca n cazul bolilor acute.
1. msuri igieno-dietetice de bun sim: mese regulate, echilibrate, cu toate
principiile alimentare etc, etc, fr toxice: tutun, alcool n exces, combinate
cu program de via sntos: ritm veghe-somn, activitate-repaus, micareodihn, etc....Scopul lor este de a elimina factorii acceleratori ai mbtrnirii
i factorii de risc ai patologiei cronice a vrstei a III a.
2. msuri adresate sistemului nervos. A) activitate mental i fizic
susinute pentru a menine n form activitatea reelelor neuronale. Exist i
suplimente posibil de administrat din afar cum este factorul de cretere
neuronal sau alte structuri chimice aflate n faza de cetcetare. B) folosirea
n alimentaia raional a substaelor stimulante naturale din ceai i cafea.
Exist i suplimente din exterior: stimulante metabolice neuronale:
Piracetamul,

Piritinolul,

Meclofenoxatul,

Ginseng

etc,

care

trebuie

administrate cu parcimonie i atenie. C) suplimentarea acelor principii

despre care se tie c diminu la vrstnici: precursori ai acetilcholinei,
dopaminei, etc.
3. modularea activitii sistemului imun. cu dublu scop: frnarea
proceselor autoimune i compensarea deficitelor imune.
4. msuri adresate sistemului endocrin. A) istoric, primele tratamente
pentru ntinerire au fost cele endocrine: 1. Brown-Sequard propunea inj cu
extract de testicul. 2. Steinach recomanda ligatura cordoanelor spermatice.
3. Voronoff recomanda transplantul testicular. 4. coala romneasc de
19

endocrinologie nu s- lsat mai prejos ci a studiat efectele extraselor de

glande endocrine i a hormonilor n procesul de mbtrnire. B) face vog
acum dehidroepiandrosteronul care este denumit hormonul tinereii, care
este protector mpotriva aterosclerozei i inhibitor al agregrii plachetare,
mrete rezistena la infecii i neoplazii, crete fora muscular,
longevitatea, etc....C) melanotonina este un protector fa de alterrile
produse de mbtrnire, probabil prin aciunea antioxidant.
5. lupta cu radicalii liberi. Antioxidanii din toat lumea.
6. protezrile i grefele.....
7. ingineria genetic
8. tratamentul Aslan

20

S2.C2-3-4. SENESCENA APARATULUI CARDIO-VASCULAR I

ADAPTAREA LA EFFORT.
Principala verig efectorie n cadrul rspunsului imediat la aplicarea
factorului terapeutic natural cald este aparatul cardio-vascular. La acest nivel
este aproape imposibil de a separa involuia normal a structurii si funciei de
modificrile

patologice,

aspectele

intricndu-se.

Prevalenta

crescuta

coronaropatiilor si a cardiopatiilor hipertensive tinde sa falsifice rezultatele

studiilor privind modificrile cardio-vasculare legate de vrsta. Masa muscular
a ventriculului stng crete, celulele nodului sinusal scad, lipofuscina crete, se
constituie adevrate depozite de calciu pe valve. Impactul acestor modificri
este totui minim la o persoana vrstnica aflata in repaus si fr o patologie
cardiaca efectiva. Cu alte cuvinte, aparatul circulator, in ansamblu, rmne apt
pentru a rspunde unui efort adecvat vrstei. (7)
Caracteristica funcional principala este scderea capacitii de a face
fata unei sarcini suplimentare, deci a capacitii de adaptare la efort, tradusa
clinic prin scderea pragului de apariie a dispneei (6).
Debitul sistolic scade cu 1% pe an ncepnd cu vrsta de 40 de ani cnd
este de aproximativ 7 litri/minut la efort, deci la 80 de ani avem o scdere cel
puin teoretica cu 40% a debitului sistolic care ajunge la aproximativ 4 litri/minut
(8).
Diferena de oxigen arterio-venoasa creste cu vrsta de la 3,5-4,5 vol%
oxigen la adult la 5-7 vol% oxigen la vrstnic ceea ce pledeaz pentru scderea
debitului sistolic conform principiului Fick de determinare a minut-volmului
cardiac. Consumul maxim de oxigen scade de la 31-37 ml oxigen/Kg corp/minut
la adult la 18-23 ml oxigen/Kg corp/minut la persoanele de peste 60 de ani.
Parametrii de contractilitate ai inimii: timpul de adaptare, raportul timp de
ejecie/timp de adaptare, timpul de cretere a presiunii, arata dup 40 de ani o
cretere cu vrsta dar numai n prezenta aterosclerozei si afecteaz funcia de
pomp a inimii.
Frecventa cardiaca este relativ sczuta si ritmul regulat la persoanele
vrstnice dar adaptarea acestor parametri la efort este deficitara: frecventa
maxima adaptativ la adult ajunge la 180 de bti pe minut iar la vrstnic la
21

maximum 140-160 bti pe minut. Dup vrsta de 70 de ani se poate instala

fibrilaia atrial care poate sa nu fie sesizata de btrn si sa nu fie decelata
dect la un control medical sau cu ocazia unor crize paroxistice.
Valorile tensiunii arteriale la btrni pot fi crescute, la un procent redus
presiunea nu se modifica, dar sunt si cazuri n care btrnii prezint
hipotensiune

arteriala

pasagera

sau

permanenta.

Meninerea

valorilor

homeostatice ale TA presupune o buna funcionare a mecanismelor de reglare

centrala si periferica, o anumita viteza de intrare n aciune a mecanismelor
baro si chemo-receptoare iar simpla ridicare n ortostatism mobilizeaz rapid
aceste sisteme care datorita modificrilor degenerative ale SNV si inhibiiei
centrilor automatismului cardiac central prezint o anumita lentoare. n
consecina hipotensiunea arteriala reprezint un deficit adaptativ la solicitrile
mediului (de exemplu hipotensivii suporta cu dificultate temperaturile crescute).
Aplicaiile termoterapice calde si fierbini solicita efort de adaptare din
partea aparatului cardiovascular:
* creste volumul circulant prin eliberarea sngelui din depozite si creste
ntoarcerea venoasa, dar funcia de pompa a inimii este sczut;
* rezistenta periferica scade, prin vasodilataie - exista o reacie
consensuala a vaselor din tegument, rinichi si cord - dar elasticitatea vaselor
este diminuata;
* creste viteza de circulaie n vasele periferice,

dar parametrii de

contractilitate ai cordului sunt sczui;

* creste debitul btaie si consecutiv si debitul cardiac de 3-4 ori fata de
valorile de repaus, dar toi parametrii funcionali cardiaci sunt sczui;
menionm doar diminuarea debitului sistolic la 3-4 litri/minut la vrstnic fata de
7 litri/minut la adultul sntos (8), (13).
n acest context funcional este de preferat domeniul cldurii blnde (36,5
37oC), adic acele valori ale parametrilor termici care cer solicitri modeste
din partea funciei cardio-vasculare. Trebuie precizat ca pentru nmoluri
temperatura de neutralitate este de 38 0C. Folosirea cldurii blnde este o
particularitate metodologica impusa de percepia si mentalitatea pacienilor

22

notri, pentru care, deocamdat, aplicaiile de rece si chiar neutralitatea termica

stricto sensu au adesea un caracter dezagreabil.

23

S2. C5. Senescena sistemului imun i neuro endocrin.

Caracteristicile procesului de mbtrnire a sistemului imun i neuroendocrin. Rolul sistemelor imun i endocrin n mbtrnire.
Modularea prescripiei balneare.
Sistemul imun
Modificarile morfo-functionale imune specifice la ,,cald (capping limfocitar,
scaderea titrului limfocitelor T circulante, cu intensificarea activitatii acestora la
nivel tisular) sunt ponderate in raport cu varsta. Devine ns evident alterarea
fenomenului de expresionare a antigenelor de suprafa, respectiv a subtilelor
mecanisme

de

prezentare/recunoatere/cooperare/legare

din

cadrul

complexului major de histocompatibilitate.

Imunosenescenta - in relatie cu prescriptiile balneare HTT calde prezinta doua aspecte principale:
- scaderea capacitatii de raspuns a acestui sistem la provocari antigenice noi;
- cresterea cantitatii de prodse antigenice endogene si, implicit, propensitate
pentru fenomene de autoimunitate.
n absenta contraindicatiilor de tip cardio-vascular endocrin sau neurologic,
hipertermia generala - exceptand procedurile fierbinti- in metodologia
ascendenta si riguros aplicata si supravegheata, poate fi indicata cu prudenta,
la ,,tinerii batrani. Nu se recomanda la varsta de peste 70 de ani indiferent de
starea biologica a acestora.

Sistemul endocrin si senescenta

A) istoric, primele tratamente pentru ntinerire au fost cele endocrine: 1.
Brown-Sequard propunea inj cu extract de testicul. 2. Steinach recomanda
ligatura cordoanelor spermatice. 3. Voronoff recomanda transplantul testicular.
4. coala romneasc de endocrinologie nu s- lsat mai prejos ci a studiat
efectele extraselor de glande endocrine i a hormonilor n procesul de
mbtrnire.
B) face vog acum dehidroepiandrosteronul care este denumit hormonul
tinereii, care este protector mpotriva aterosclerozei i inhibitor al agregrii
24

plachetare, mrete rezistena la infecii i neoplazii, crete fora muscular,

longevitatea, etc....
C) melanotonina este un protector fa de alterrile produse de mbtrnire,
probabil prin aciunea antioxidant.
Imbatranirea propriu-zisa a acestui sistem n principal prin modificarile
de varsta ale hipotalamusului are consecinte asupra reglajului direct al functiilor
endocrine - prin neurotransmitatori si indirect prin hormoni/regimuri secretorii
Rolul sistemului endocrin in imbatranire este acela de programator
neuroendocrin, via epifiza prin intermediul axelor:
(cerebro) hipotalamo-hipofizo-(tiro)-gonadica
hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenaliana
Secretiile de ACTH si cortizol, ca si ritmul circadian al acestora sunt putin
influentate de varsta, dar feed-back-ul negativ postagresiv este mai lent, astfel
incat se mentin timp mai indelungat niveluri serice crescute ale acestor hormoni
fenomen valabil si in cazul procedurilor HTT calde.
mbatrnirea sistemului nervos urmeaza doua cai distincte dupa
substratul anatomic pe care evolueaza:
*

mbatrnirea post-mitotica proprie neuronilor care nu se divid si nu se

rennoiesc
*

mbatrnirea

clonala

specifica

elementelor

neneuronale

(celule

nevroglice, conjunctive, epitelii meningeale si coroidiene).

Doua aspecte pot fi prezentate d.p.d.v. al functionalitatii de ansamblu:
senescenta hardware-ului nevraxial adica a suportului biologic al activitatii
nervoase;
mbatrnirea software-ului adica a datelor si proceselor de prelucrare a lor
Mai simplu procesul de mbatrnire a SN se explica prin acumularea progresiva
de alterari/defectiuni urmate de procese repatorii sau restructurari functionale
compensatorii cum sunt: scaderea numarului de neuroni care produce o
depopulare neuronala neuniforma, proliferarea compensatorie a nevrogliei,

25

degradarea neurofibrilelor care genereaza scaderea vitezei de conducere n

nerv cu 15-20%, scaderea semnificativa cantitativa si calitativa a sinapselor
centrale, modificarea micromediului perineuronal, alterarea permeabilitatii
barierei hemato-nevraxiale.
Tot ca urmare a proceselor de alterare/reparare de la nivelul sistemului nervos,
verigile neurologice ale proceselor homeostatice generale sunt alterate.
Traducerea clinica a fenomenelor mentionate apare la examinarea pacientului
din care mentionam:
*

scaderea mobilitatii pasive prin hipertonie musculara cel mai adesea de

tip piramidal si localizata la membrele inferioare dar, si de tip extrapiramidal

*

marirea bazei de sustinere n ortostatism si mers

diminuarea reflexului miotatic deobicei simetrica

conservarea sensibilitatii generale cu posibilitatea diminuarii celei

vibratorii la membrele inferioare

*

scaderea odata cu vrsta a gustului, mirosului, vazului si auzului

mbatrnirea normala nu se asociaza cu tulburari de limbaj.

Un loc aparte n mbatrnirea SN d.p.d.v. al grijilor recuperatorului l ocupa

prezenta patologiei vasculare cerebro-medulara si n acest context amintim

conceptul de decompensare a autoreglajului circulatiei cerebrale formulat de
Lassen potrivit caruia ori de cte ori TA sistolica scade sub un anumit prag (70
mm Hg la batrnii normotensivi si 120 mm Hg la batrnii hipertensivi)
posibilitatea de reglare a circulatiei cerebrale se dezorganizeaza iar cnd scade
si mai mult autoreglajul devine complet inoperant.
Accidentele vasculare cerebro-medulare sunt expresia clinica a trei leziuni
principale:
edemul -leziune reversibila
ischemia -leziune reversibila/nu
hemoragia -ireversibila.
n patologia vasculara a SN se pot distinge doua modele de evolutie
clinica diferite:

26

leziuni ischemice/hemoragice ireversibile cu rasunet clinic major de la

momentul instalarii lor

leziuni ischemice -rareori hemoragice dar minore fara expresie clinica la

momentul producerii lor dar repetate si care se acumuleaza, realiznd o

degradare progresiva.
Actiunea factorului terapeutic cald produce declansarea raspunsului
formatiunilor nervoase care stau la baza termoreglarii:
*

stimularea receptorilor pentru cald din structura tegumentului

circulatia

informatiei

pe

calea

aferenta:

dendrita

si

axonul

protoneuronului din ganglionul spinal, apoi pe caile ascendente medulare dupa

sinapsa n deutoneuronul din maduva spinarii si sinapsa n cel de-al treilea
neuron talamic
*

elaborarea raspunsului efector n structurile specializate centrale

circulatia eferenta a comenzii prin fibrele vegetative care regleaza

tonusul vascular pentru realizarea vasodilatatiei, secretia sudorala, polipneea,

scaderea tonusului muscular, etc. dar att circulatia influxului pe caile
enumerate ct si elaborarea raspunsului sunt deficitare datorita modificarilor
enumerate

iar

veriga

efectorie

cea

mai

implicata

raspuns,

cea

cardiovasculara, este ea nsasi deficitara.

Deasenemea aplicatia calda are efecte pe structurile si functiile SN cum ar
fi: cresterea excitabilitatii nervilor senzitivi periferici, cresterea tonusului vagal
dar aceste efecte survin pe o structura care cu greu poate raspunde n acest
sens astfel nct este de preferat o aplicatie la temperatura de neutralitate
termica (33-35C iar pentru baia de sare 33-34C) dar timp mai ndelungat,
30min, pentru a permite circulatiei informatiei, elaborarea raspunsului si
instalarea efectelor.
De o deosebita importanta este descoperirea recenta a celulelor
neuronale de tip "stem", cu potential reproductiv in hipocamp si mezencefal.
Acest

fapt

motiveaza

major

demersurile

de

gerontorecuperare

si

gerontoprofilaxie - inclusiv si mai ales prin mijloace fiziatrice - deoarece

grupajele metodologice si secventele procedurale ale acestei specialitati
actioneaza predominant prin reinstruiri de programe cibernetice de functionare
27

deschise: incarcarea/reincarcarea software-ului neuronal, pe baza solicitarilor

repetitive de invatare/reinvatare, pentru realizarea engramelor cerebrale
necesare, si a interconectarii programelor acestora. Stimularea proceselor
regenerative mentionate, in hipocamp (major implicat in achizitia mnezica) si
mezencefal

(puternic

implicat

in

neurofiziologia

atentiei)

se

bazeaza

fundamental tocmai pe feedback-ul principial de antrenare: you have it if you

use it.

28

S2.C6. Senescena sngelui, a sistemului hemato poetic, a funciei

respiratorii, renale i digestive la vrstnic.
A. SNGELE. La organismul vrstnic, particularitile biochimice i
fizico-chimice legate de compoziia plasmatic , evideniate prin probe
funcionale dinamice (laborator), reflect o activitate metabolic global
desfurat n urmtoarele condiii:

scderea lent, progresiv, a masei celulare active metabolic;

creterea coninutului n grsimi;

reducerea consumului de O2 i a activitii de sintez energetic;

alterarea echipamentului i a capacitii adaptative enzimatice,

dereglarea feed-back-ului metabolic;

instabilitatea funcional a sistemului neuro-endocrin.

Se poate observa o tendin general de cretere a valorilor biochimice, n

special n presenescen (55 65 de ani), cu o deplasare mai clar pentru
factorii metabolismului lipidic i hemocoagulare. Exist doar 2 categorii de
elemente ce prezint tendin de scdere: albuminele serice i substanele
heparinoide.
1. apa i electroliii deshidratare global cu aproximativ 15% pe seama
pierderii apei intracelulare, ceea ce nseamn scderea progresiv a
masei protoplasmatice active, datorit pierderii progresive a numrului
de elemente celulare. Concentraia electroliilor plasmatici ca i a
oligoelementelor serice variaz puin odat cu mbtrnirea.
2. proteinele plasmatice - hipoalbuminemia se explic prin scderea
cantitativ i alterarea calitativ a capacitii de sintez proteic.
Hiperglobulinemia poate s fie compensatorie fa de scderea
albuminelor. Produii azotai neproteici: uree, acid uric creatinin, nu
prezint modificri semnificative.
3. glucidele plasmatice - majoritatea autorilor admit o scdere a toleranei
la glucoz, scderea rspunsului insulinic precoce prin scderea
sensibilitii celulelor pancreatice la hiperglicemie, scderea eficienei
biologice a insulinei.
4. lipidele i lipoproteinele plasmatice, cresc lent dar progresiv
29

5. sngele periferic uoar, dar semnificativ scdere a numrului de

hematii, a hematocritului i a indicilor de ncrcare hematici. Leucocitele
i trombocitele nu prezint modificri semnificative. Tulburarea sintezei
hemoglobinei trebuie legat de sideropenia vrstnicilor datorat att
absorbiei ct i utilizrii deficitare a fierului. Modificrile hematologice,
favorizate de alterrile hemodinamice, vasculoparietale i dismetabolice
contureaz aspectul clasic de status trombofilic latent, potenial,
deseori asimptomatic caracterizat prin creterea riscului de accidente
trombotice odat cu naintarea n vrst datorit activrii preponderente
a sistemului coagulrii n defavoarea sistemului anticoagulant.
6. mduva osoas - celulele esutului hematoformator diminu cantitativ,
relevnd o scdere a capacitii funcionale, fr repercursiuni
semnificative asupra tabloului sanguin periferic.
7. esutul limfoid hipotrofie progresiv (involuie senil) a structurilor
limfoide: ganglioni, amigdale, splin, cu invadarea fibrogrsoas.
Sngele
Pararmetrul

Modificri fiziologice

Solicitrile

Raport

morfo-fiziologic

legate

cerute

efect/solicitar

de vrst

de aplicaia

Scade datorit pierderii

HTT cald
Crete datorit

Discordant

de ap intracelular

mobilizrii

Volumul plasmatic

sngelui din
depozite
Numr de hematii

Nu se modific

Scade numrul

Discordant

de hematii
Leucocite

Dishomeostazie

Scade numrul

calcic intracelular

de leucocite

Concordant

cu scderea sintezei
de fosfoinozitol i
diacilglicerol, cu
incapacitatea de a
declana semnale
30

Trombocite

calcice
Status

Scade

Discordant

trombofilicus:Activare
a preponderent a

coagulabilitate

sistemului coagularii,

a sngelui

cu dezechilibrarea
balanei fluidoDinamica

coagulante
Scade

concentraiei gazelor

Consumul si extracia

dizolvate n sngele

O2 din sngele arterial

Concordant

Scade

periferic

concent
raia de
CO2
arteriol
ar

PATOLOGIA ESUTULUI SANGUIN LA VRSTNICI. n afara maladiilor

capabile sa influieneze hematopoieza sau a consecinelor unor condiii socioeconomice defectuoase, vrstnici nu sunt anemici. Dou categorii de anemii se
ntlnesc mai fecvent la vrstnici: a) prin deficiena factorilor hematopoietici
eseniali pentru sinteza hemoglobinei (Fe, vit. B 12, acid folic, vit. B6); b) anemii
secundare altor boli. Patologia neoplazic a leucocitului poate avea unele forme
particulare la vrstnici, dar nu este caracteristic lor.

B. APARATUL RESPIRATOR. mbtrnirea aparatului respirator se

datorete urmtoarelor procese:
* deteriorarea progresiv a esutului pulmonar att parenchimatos ct i
interstiial cu mrirea sistemului alveolar;
* creterea rigiditii cutiei toracice prin scderea mobilitii coastelor
cauzat de artroze costo-vertebrale, osificarea cartilagiilor i a articulaiilor
31

sternocostale la care se adaug modificrile scheletului rahidian: cifoze,

cifoscolioze, tasrile i fracturile vertebrale osteoporotice care limiteaz antalgic
expansiunile cutiei toracice;
* reducerea activitii muchilor respiratori.
D.p.d.v. funcional cea mai nsemnat modificare volumetric o constituie
creterea volumului rezidual (V.R.) i modificarea raportului V.R./C.P.T.
(capacitate pulmonar total) pe seama VR. Tulburrile de mecanic
respiratorie nu produc alterri importante ale raportului ventilaie/perfuzie
datorit mecanismelor compensatorii. Plmnul ortoger nu este n nici un caz
emfizematos.
Aplicaiile calde generale producasupra aparatului respirator modificarea
ritmului i amplitudinii respiraiei, determin o respiraie profund care poate
ajunge pn la forma patologic Cheynes-Stokes n aplicaiile fierbini peste
40C, scderea presiunii pariale a bioxidului de carbon n aerul alveolar, dar,
structura elastic a aparatului respirator i a cutiei toracice n ansamblul ei este
diminuat, volumul rezidual este crescut, deci inspirul profund nu mbuntete
semnificativ calitatea

aerului

intrapulmonar. Dac

nu

exist

patologie

respiratorie supraadugat care s contraindice aplicaia, vom evita domeniul

hipertermiei care modific dinamica respiratorie i vom alege parametrii de
neutralitate termic.
Inhaloterapia cu ape minerale sulfuroase, alcaline, este foarte util pentru
efectul

fluidifiant,

drenant,

revitalizant

asupra

mucoasei

bronice.

Temperature de prescriere este de aproximativ 38 0 C, valorile extreme, sub 360

si peste 390-400 C sunt iritante i activatoare ale tusei.

32

SENESCENA APARATULUI DIGESTIV, RENAL I DEZECHILIBRELE

HIDRO-ELECTROLITICE LA PERSOANA VRSTNIC

APARATUL DIGESTIV. Aparatul digestiv sufer i el modificri odat cu

naintarea n vrst, inclusiv sistemul vascular al tractului digestiv dar ele nu
impieteaz asupra aplicaiilor n cur extern a factorilor terapeutici naturali.
Suprapunerea unei patologii digestive semnificative: ciroz hepatic, ulcerul
gastroduodenal n perioada de acutizare, etc. sunt elemente care contraindic
cura balnear.

RINICHIUL. mbtrnirea fiziologic a rinichiului este greu de delimitat de

patologia latent renal. Alterrile macro i microscopice ale rinichiului conduc
la o reducere a volumului parenchimului renal. Rinichiul senescent prezint:
* alterri de tip aterosclerotic ale vaselor mari i mijlocii;
* alterri ale glomerulilor care pot distruge pn la 30% din masa
glomerular;
* alterri tubulare mai reduse ca cele glomerulare;
* alterri interstiiale de tip scleroz difuz.
Funcia reno-ureteral senescent prezint unele tulburri ca: proteinurie,
leucociturie, microhematurie, tulburri de miciune. Capacitatea de concentraie
maxim a rinichiului scade pn la hipostenurie (densitate urinar=1015-1019)
fr semnificaie patologic. n condiii bazale obinuite rinichiul face fa
solicitrilor i pstreaz homeostazia mediului intern.
Modificrile circulatorii sistemice generate de aplicaiile calde au influen
asupra funciei renale prin vasodilataie, creterea masei sanguine circulante
care duc la o uar cretere a diurezei.
Crenoterapia corect prescris este bine suportat de vrstnici. n nici un
caz nu se vor depi 1,8 2 l/24 h chiar la apele oligominerale, (administrate n
4 prize/24 h n doz de 25 ml/kg corp/zi), iar apele cloruro sodice mai
concentrate de 6 8 g/l vor fi evitate. Apele sulfuroase i carbogazoase
administrate n 3 prize, n doze de 10 ml/kg corp/zi, sunt bine tolerate. Curele

33

de diurez se prescriu n 4-5 prize, din care una seara la culcare pentru
pstrarea unei concentraii urinare sczute pe parcursul nopii.
Aparatul/sistemul

Aparatul digestiv

Modificri morfo-

Solicitrile cerute

Raport

fiziologice

de aplicaia HTT

efect/solicitare

legate

cald

de vrst
Modificrile nu

Suprapunerea

impieteaz

unei patologii

tratamentul BFT

digestive

Nesemnificativ

semnificative
contraindic HTT
Aparatul urinar

Proteinurie,

i cura
Face fa

leucociturie,

solicitrilor i

microhematurie,

pstreaz

hipostenurie,

homeostazia

Nesemnificativ

toate fr
senificaie
Aparatul respirator

patologic
Deteriorarea
progresiv

Modificarea

Nesemnificativ

a ritmului

esutului

(tahipnee),

pulmonar

amplitudinii

Creterea

(respiraie

rigiditii

cutiei profund pn la

toracice.

forma patologic

Reducerea

Cheynes-

activitii

Stokes).

muchilor

Scade presiunea

respiratori

parial a CO2 n

Creterea

aerul alveolar

volumului
rezidual

34

DEZECHILIBRELE HIDRO-ELECTROLITICE LA PERSOANA VRSTNIC

In condiii normale echilibrul hidro-electroloitic, dei precar, este conservat.
Persoana vrstnic, asemenea sugarului este extrem de vulnerabil la situaii
de criz create prin depleie hidric sau spolierea ionilor vitali. Toate
dezechilibrele hidrice i/sau electrolitice la vrstnici sunt grave, severe, pentru
c funcia renal i cea respiratorie sunt precare.
I.balana hidric.
1. deshidratarea. Geriatrii tiu c foarte muli btrni mor prin deshidratare.
Ea se ntmpl in dou situaii distincte: 1. reducerea aportului i 2.
creterea eliminrilor renale. n prima situaie se pot gsi: a) bolnavi sau
persoane relativ sntoase imobilizate, cu deficite neuromotorii izolate,
sau fr familie, prsii, cu incontinen urinar care n mod voluntar nu
inger apa pentru a diminua fluxul urinar, sau crora familia nu le d ap
din acelai motiv; b) bolnavi cu tulburri psihice (confuzie mental,
demene), care nu simt nevoia sau uit s bea ap; c) bolnavi comatoi
sau cu afeciuni severe (infecii cu stare febril, sindroame diareice
prelungite, vrsturi incoercibile) care sunt incorect i incomplet hidratai.
Trebuie precizat c btrnii inger n mod constant mai puin ap i c
pragul osmoreceptorilor sau al dispozitivelor nervoase centrale de reglaj
al homeostaziei hidrice este mai ridicat dect la aduli. De aceea setea
apare greu sau deloc. Setea este reglatorul fiziologic al echilibrului hidric
la aduli, de aceea fie c vor fie c nu vor btrnii vor fii obligai s ingere
1,5 2 l lichide/zi i verificai/urmrii dac au fcut acest lucru. A doua
situaie poate apare n diabetul insipid, hipercalcemie, hipokaliemie,
diureza crescut din cursul unor boli renale (insufuciena renal acut n
faza de recuperare, insuficiena renal cronic, glicozuria marcat din
diabet). Tabloul clinic poate lipsi (asimptomatic) sau este srac, dar
sugestiv: uscarea tegumentelor, dar mai ales a mucoasei linguale (se
controleaz vizual sau digital de elecie sublingual, nu in cele 2/3
anterioare care se pot usca din cauta unei respiraii deficitare), scderea
fluxului urinar cu hipercromia urinei i creterea densitii ei. Crete
35

azotemia, deshidratarea fiind principala cauz de uremie la vrstnic.

Scderea tensiunii arteriale apare tardiv i n formele deja severe. Tot n
formele severe se pot instala tulburri ale strii vigile (somnolena) i/sau
ale funciilor cognitive (obnubilare, confuzie), convulsii i chiar com.
Tratamentul este extrem de simplu: hidratarea per oral i doar la
pacienii comatoi parenteral.
2. incrcarea cu ap survine foarte rar, se descriu trei circumstane
ntlnite n practica geriatric. a) iatrogen, n condiiile administrrii
serului glucozat n cantiti mai mari dect necesarul strii pacientului i
neasociat cu NaCl. Pacientul intoxicat cu ap prezint: deteriorarea strii
generale, cefalee asociat cu greuri, edeme pufoase, obnubilare sau
confuzie, convulsii n formele severe i chiar moarte. Tratamentul const
n oprirea administrrii de lichide i uneori administrarea iv a unor soluii
hipertone. b) secreia crescut de hormon antidiuretic din cursul
tuberculozei, pneumoniei, carcinomului pancreatic, accidente vasculare
cerebrale, n cazul administrrii indelungate de diuretice tiazidice (nefrix),
antidepresivele triciclice, etc. Tratamentul se adreseaz cauzei. c)
ciroza hepatic, sindromul nefrotic, insufuciena cardiac pot genera un
sindrom de retenie de ap cu hiponatremie, context n care diureticele
nu mai sunt eficiente i suferina de baz evolueaz rapid spre anasarc
i moarte. Tratamentul se adreseaz cauzei n msura n care mai
exist un restant funcional.
II.electroliii.
1. depleia sodic se nsoete n general cu deshidratarea i apare n
cursul: transpiraiilor profuze, a diareelor, a unor suferine renale
(nefropatii cu pierdere cronic de Na, dispariia brusc a unei obstrucii
renale urmat de debaclu urinar, diureza osmotic din cetoacidiza
diabetic),

unele

suferine

ale

corticosuprarenalei

(Addison,

hipoaldosteronism), n afeciuni intestinale (ocluzia intestinal cu

vrsturi, fistule ntre intestinul subire i colon, vrsturile incoercilbile
din diverse boli). Clinic se manifest prin: uscciune a mucoasei bucolinguale, a tegumentului, nfundarea globilor oculari n orbite, scderea
tensiunii arteriale, diminuarea pulsului cu rcirea extremitilor, colabarea
jugularelor, somnolen, obnubilare confuzie. Tratamentul se adreseaz
36

cauzei care a determinat depleia. Simptomatic se administreaz lichide

pentru corectarea deshidratrii i NaCl.
2. depleia de potasiu este mult mai grav dect cea de sodiu, datorit
rolului su intracelular (miocard, fibra muscular striat), motiv pentru
care vrstnicii sunt foarte vulnerabili la orice scdere a absorbiei sau
cretere a eliminrii. Situaiile n care se produce depleia potasic, mai
frecvent ntlnite n practica geriatric sunt urmtoarele: a) aport
insificient la persoanele neglijente, singure, paupere; b) utilizarea
indelungat a diureticelor, a glucocorticoizilor; c) bolile diareice,
vrsturile incoercibile, abuzul de purgative; d) ingestia abundent de
dulciuri; e) traumatismele cu afectri ntinse ale masei musculare.
Tabloul clinic se compune n principal din scderea forei musculare
pn la pareze (cnd afecteaz musculatura respiratorie dau o not de
mare

gravitate

suferinei)

afectarea

cardiac

cu

modificri

caracteristice ale ECG. Tratamentul const n administrarea de K: per

os sau parenteral n funcie de gravitatea suferinei.
3. ncrcarea cu potasiu este rar i n cele mai multe cazuri efectele
musculare sunt minore: adinamie i parestezii care dureaz cteva ore
pn la cteva zile i dispar aa cum a aprut. Uneori apar tulburri
cardiace care pot merge pn la aritmii ventriculare grave, fibrilaie
ventricular i marte prin asistolie. Tratamentul are caracter de urgen
n formele cu tulburri de ritm cardiac i const n ncrcarea
organismului cu glucoz care deplaseaz K extracelular.
4. depleia de magneziu apare n: sindroamele de malabsorbie,
malnutriia proteincaloric, hipoparatiroidism, alcoolismul cronic. Clinic,
tabloul este complex: astenie, tremurturi ale extremitilor, tulburri
digestive, cardiace, fenomene musculare (hiperreflectivitate, tetanie,
Chwosteck +, Trousseau+, ca n tetania hipocalcemic). Frecvent
hipomagneziemia se asociaz cu hipocalcemia i de aceea este bine ca
tratamentul sa fie complex, adic administrare concomitent de calciu i
magneziu.
5. ncrcarea cu magneziu apare la persoanele ce folosesc n exces
preparate de magneziu. Ne gndim la o hipermagneziemie la un vrstnic
ce folosete preparate de Mg n situaia n care prezint: astenie cu
37

somnolen, hipotonie muscular cu diminuarea reflexelor miotatice,

depresie respiratorie, tulburri cardio-circulatorii care n formele severe
pot ajunge la stop cardiac. Depresia respiratorie i tulburrile cardiace
sunt urgene geriatrice. Tratamentul clasic const n administrarea
calciului iv, administrarea de lichide i diuretice pentru a grbi eliminarea.

38

EVALUAREA GERIATRIC (A PACIENTULUI VRSTNIC)

Evaluarea geriatric este un termen cu neles larg care se refer la
starea de sntate a pacienilor vrstnici. Ea presupune o abordare diferit de
cea a pacientului adult i pornete de la premiza c starea de sntate a
vrstnicului depinde i de ali factori dect cei de boal, cum ar fi: factori sociali,
psihologici, de sntate mental, de mediu ambiant. Evaluarea poate fi fcut
de clinicianul geriatru singur sau ntr-o echip multidisciplinar.
EVALUAREA MEDICAL FCUT DE CLINICIAN
Urmrete sistematic unele aspecte specifice, frecvente la vrstnic care pot
avea un impact funcional considerabil. Aceste aspecte includ: afectarea
vzului, auzului i a mobilitii, cderile, malnutriia, incontinena de urin,
polipragmazia. Ele pot trece neobservate n cursul unei examinri medicale
convenionale:

fie pentru c pacientul uit s le precizeze,

fie pentru c se jeneaz,

fie pentru c nu tie c pot avea cauze medicale tratabile,

fie c le consider normale i nu pot fi influenate terapeutic.

Primum movens este s ne asigurm c:

pacientul poate vedea i auzi examinatorul;

acord atenie i nelege ntrebrile puse de examinator;

poate oferi date corecte de anamnez.

1. afectarea vzului. Afeciunile majore oculare ale vrstnicului sunt:
cataracta,

degenerarea

macular

senescent,

glaucomul,

retinopatia diabetic. Presbiopia este practic universal, marea

majoritate a vrstnicilor necesit ochelari. Metoda standard de
sceening este optotipul Snellen.
2. afectarea auditiv se ntlnete la 1/3 din persoanele peste 65 de
ani. Asociaz reducerea status-ului cognitiv, emoional, social,
fizic. Pentru deficitele severe se poate indica protezarea auditiv.
Testele screening sunt: testul vocii optite i testul cu audioscopul.
n testul vocii optite medicul st in spatele pacientului i optete
39

3-6 grupuri de sunete aleatorii, la anumite distane i apoi cere

pacientului s le repete. Pacientul trece testul dac repet peste
50% din grupurile folosite.
3. malnutriia/scderea ponderal este o exprimare global care
cuprinde mai multe probleme nutiionale cu diverse consecine
asupra strii de sntate. Un mic procent din vrstnici prezint
malnutriie protein-caloric sau energetic, mai frecvent fiind
obezitatea. Ambele

ns

prezint

risc

pentru

morbiditate,

mortalitate i afectare funcional ulterioar. Subnutriia proteinenergetic se definete n prezena unor semne clinice (slbire,
index de mas corporal sczut) i biochimice de aport
insuficiente

(hipoalbuminemie,

hipoproteinemie).

Nivelul

colesterolului seric poate fi un marker util pentru evenimente

nefavorabile. Scderea lui pare a fi legat de prezena unui
sindrom inflamator sau de o insuficien hepatic dect de
malnutriie. Screeningul nutriional clinic const n chestionarea
pacientului asupra evoluiei greutii n ultimile 6 luni i n
msurarea nlimii i a greutii pentru calcularea indexului de
mas corporal. Biologic se urmresc: albumina seric i eventual
colesterolul.
4. incontinena de urin este o problem frecvent dar destul de rar
diagnosticat, fie datorit jenei, fie datorit considerrii ei ca
fcnd parte din evoluia normal a btrneii. Screeningul se
face printr-un chestionar cu dou ntrebri: ai pierdut vreodat
urina i v-ati udat lenjeria n ultimul an? La rspuns pozitiv se
adreseaz a doua ntrebare: ai pierdut urina n cel puin 6 zile
diferite?.
5. mobilitatea i echilibrul sunt cel mai frecvent perturbate de
afeciuni artrozice i neurologice, sau de sechele ale unor cderi
anterioare. Ele pot precipta afectarea mobilitii i echilibrului
singure sau asociate. Riscul de cdere poate fi apreciat prin
testarea echilibrului, mersului, forei musculare a membrelor
inferioare i prin ntrebarea: n ultimul an ai czut vreodat la
podea, ai czut i ai lovit un scaun/mas, v-ai lovit de scar? Un
40

rspuns pozitiv va fi urmat de ntrebri care s evalueze

probabilitatea cderilor urmate de leziuni: pierderea contienei,
cderi repetate, rmnerea la sol mai mult de 5 min dup o
cdere.
6. polipragmazia Datorita polipatologiei posibilitatea iatrogenizarii
este crescuta pentru ca farmacodinamia este perturbata, pe de o
parte din cauza diminurii multora din funcii, iar pe de alta parte
polipragmazia medicamentoasa poate apare ca o necesitate.
Tratarea vrstnicului de ctre mai muli specialiti care nu tiu unul
de altul i despre care pacientul nu spune crete riscul de
polipragmazie.
7. funciile cognitive se altereaz i ele cu vrsta, dar aspectul
alterrii lor este foarte complex i depinde de o serie de factori
socio-culturali, inclusiv de modul de via. Cu ct nivelul cultural
este mai crecut i pacientul antreneaz funciile sale cognitive n
operaiuni mai multe, cu att mbtrnirea se face mai lent. Cel
mai utilizat test screening pentru aprecierea funciilor cognitive
este interviul/testul mini-mental state examination adic evaluare
minimal a statusului mental. Exist i alte teste minimale:
capacitatea de a-i aminti 3 noiuni dup 3 min, testul seriei de 7
(se scade numarul 7 din 100 de 5 ori), desenarea unui ceas.
Evaluarea funciei cognitive este important pentru decelarea
demenelor (inclusiv demena Alzhaimer), a strilor confuzive
(delirul).
8. funciile afective prezint o palet vast de tulburri de la bucurie,
plcere, fericire pn la tristee, fric, panic mnie depresie.
Intrebarea care se adreseaz este: v simii adesea trist,
deprimat? Important este i stabilitatea sau instabilitatea acestor
stri.
9. evaluarea funcional se face pe 3 nivele: activiti bazale ale vieii
cotidiene (ADL), activiti instrumentale sau intermediare ale vieii
cotidiene (IADL) i activiti avansate (AADL).

41

10. evaluarea sprijinului social are n vedere structura familiei i

calitatea relaiei de sprijin

(familia, pacient instituionalizat,

persoan pltit de familie).

11. evaluarea economic are n vedere identificarea resurselor
financiare necesare pentru ngrijire.
12. evaluarea mediului fizic: sigurana domiciliului, accesul pacientului
la servicii medicale sau absena lui.
13. spiritualitatea. Pacientul este ntrebat dac religia sau alte
activiti spirituale nereligioase sunt importante pentru el. Rolul
bisericii n ngrijirea vrstnicilor...

42

INGRIJIRILE PALEATIVE
Ingrijirile paleative nu sunt proprii geriatriei, dar au o aplicaie
semnificativ n acest domeniu, cunoscute fiind: trista realitate a bolilor
incurabile, a degradrilor somatice i/sau psihice, a acelei perioade care
precede moartea i care uneori poate fi disperant de lung.
Demersul paleativ cuprinde:

toate tratamentele medicale i chirurgicale;

toate ingrijirile, susinerile psihologice i spirituale

destinate:

s aline suferinele somatice i psihice,

s amelioreze calitatea vieii i

sa asigure respectarea demnitii condiiei umane a fiecrui bolnav,

indiferent de diagnostic.

Acest demers trebuie susinut pn la moartea pacientului i implic o alt

finalitate i o alt atitudine mental fa de bolnav dect ngrijirea geriatric
propriu-zis. Presupune o atitudine tiinific dar n egal msur profund
umanist, ncadrat sau nu ntr-un sistem religios dar care ine seam de un
ansamblu de referine morale.
Conceptul ngrijirilor paleative nu este o noutate, numai c ele au fost
aplicate sporadic, nesistematizat i mai ales neinstituionalizat. Doar unele
mnstiri aveau bolnie care adposteau muribunzi. Astzi exist tendina de a
considera ngrijirile paleative drept a patra modalitate terapeutic, alturi de
ngrijirile profilactice, curative i recuperatorii. Situarea ngrijirilor paliative
ntre abandon

i nverunarea

terapeutic pare soluia

cea mai

acceptabil. Una din problemele delicate ale demersului paleativ este locul
unde se practic/aplic. Exist preri conform crora locul cel mai indicat este
domiciliul, n mediul familial i familiar, n afara instituiilor de asisten social
sau medical (asistena extra-muros). Cnd acest lucru nu este posibil, pentru
varianta intra-muros exist cel puin trei opiuni: a) dispersarea muribunzilor n
interiorul instituiei i ngrijirea lor de ctre o echip mobil; b) gruparea lor pe
rezerve, saloane sau compartimente; c) spitalele profilate pe ngrijirile paleative.
Oricare din cele cele trei opiuni comport aspecte discutabile dar i beneficii.
43

Scopul nu este nici s vindece, nici s stabilizeze boala, ci:

1. controlul simptomelor, mai ales cele suprtoare cum ar fi durerea;
2. pstrarea unei autonomii, ct mai mare posibil;
3. optimizarea relaiei dintre suferind i anturaj/aparintori;
4. sprijinul psihologic al bolnavului/btrnului;
5. sprijinul psihologic al familiei ca s suporte starea bolnavului/btrnului
i sfritul lui.
1. COMBATEREA DURERII este un obiectiv hipocratic n geriatrie in general i
n demersul paleativ n special, poate singurul act medical propriu-zis. Cea mai
bun strategie de combatere a dureii este cea n trepte, folosind progresiv
analgetice din ce n ce mai puternice i n doze mai mari. Se ncepe cu un
singur preparat non-opioid, de preferat pe cale oral. Dac nu este controlat
durerea se pot ncerca preparate ce conin un amestec de analgezice:
Fasconal, etc. A treia treapt este reprezentat de succedaneele de morfin:
(opioidele uoare) pentazocina sau codeina. Dac nici aa nu se poate controla
durerea se apeleaz la opioidele clasice (grele): morfina i analogii ei.
Nefolosirea morfinei sau a analogilor ei n cursul bolilor incurabile sau al
durerilor ce nu cedeaz este un act nemedical. Mai fac parte din arsenalul
terapeutic al analgeziei: infiltratiile cu substane analgezice, blocajul chimic al
rdcinilor nervoase cu alcool absolut, neurotomia, simpatectomia, etc. Se
folosete cu unele rezultate stimularea electric transcutan.
2. CONTROLUL SIMPTOMELOR SOMATICE ALTELE DECT DUREREA.
Trebuiesc luate n considerare simptomele care corespund dezorganizarii
psiho-somatice nespecifice: greuri, vrsturi, constipaia/diareea, dispneea,
tulburrile sfincteriene, imobilizarea i consecina ei, escarele. O atenie
deosebita o cere gura nefuncional: alterri care stnjenesc deglutiia,
fonaia, creeaz un discomfort dureros, altereaz gustul, poate crea inapeten
pn la anorexie. Cauzele sunt numeroase (lipsa unei igiene adecvate,
avitaminoze,

deshidratarea,

chimio-i

radioterapia

anticanceroas,

administrarea anticolonergicelor), iar combaterea lor se face prin nursing i

metode medicale: igienizarea sistematic a gurii i protezelor, curirea cavitii
bucale cu diverse soluii, folosirea unui tifon umezit pe gura deschis i ungerea
buzelor cu glicerin, hidratarea corect, stimularea secreiei cu pilocarpin,etc.

44

3. ASISTAREA PSIHOLOGIC I A DEZORDINILOR PSIHIATRICE. Prezena

psihologului ntr-un astfel de context este benefic att pentru pacient ct i
pentru aparintori. Suferinele psihiatrice cele mai frecvente sunt depresia i
anxietatea n general cu caracter reactiv, prin contientizarea gravitii
prognosticului i a mori inevitabile, dar i a suferintelor i greutilor pe care le
produc celor din imediata vacintate. Tulburrile somnului sunt i ele greu de
suportat i trebuiesc corectate. Acompaniamentul relaional este esenial
pentru prevenirea apariiei sau a agravrii dezordinilor psihiatrice i se refer la
un suport psihologic susinut al pacientului, cu conotaie moral, afectiv axat
pe acceptarea situaiei reale. Este pilonul paleativ cel mai dificil i depete
actul medical.
4. NURSINGUL. Aparine personalului medical ajuttor i familiei i implic:

asigurarea hidratrii i a alimentaiei;

igiena riguroas (atenie pentru ngrijirea tegumentelor);

funcionarea emonctoriilor (miciunea i defecaia);

mobilizarea cel puin cea pasiv;

mobilarea timpului i conservarea propriei imagini: ras, tuns, mbrcat.

45