Sunteți pe pagina 1din 2

MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI


____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia


Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

CERERE
Subsemnatul(a), ............................................................................................................, cu domiciliul n
localitatea
......................................................
sector/judeul..........................................
str.
.............
.........................................................................nr..........,
bl..........sc........et........ap...................................
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ...........
nr. ....................., eliberat de ..................................... la data de...................................., n calitate
de
................................................................al ......................... .........................................................................
........................................,
cu
sediul
n
............................
str......................................................................nr..........bl..........sc........ap.......sector/judet.....................tele
fon ..............................., fax..................................., e-mail .@........................
nmatriculat la registrul comerului sub nr. ........................................, avnd codul fiscal
nr. .............................. din ............................, solicit,

Autorizaia sanitar n baza referatului de evaluare


pentru ................................................................................................................................................., situat
la
(adresa):
str...........................................................................nr..........,bl..........sc........
etaj........
ap/cab..............sector.....................
avnd
ca
obiect
de
activitate
(cod
CAEN):...................... ................ ..................................................................................................................
................................................. .....................................................................................................................
..............................................
...................................................................................................................................................................
structura funcional: ...............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) documentaia tehnic - memoriu tehnic
- schie cu detalii de structur funcional
b) document autentificat care s ateste deinerea legal a spaiului, acceptul vecinilor, asociaiei de
proprietari;
c) cod fiscal, certificatul constatator de la Registrul Comerului
d) contract colectare i incinerare deeuri medicale (unde este cazul) da/nu
e) autorizaia sanitar de funcionare (unde este cazul) da/nu
f) certificatul de nregistrare n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale (unde este cazul) da/nu
g) chitana de plat a tarifului de autorizare sanitar nr. ......................... din data de .................., n
valoare de 300 lei (unde este cazul) da/nu
h) alte documente care s ateste ndeplinirea cerinelor legale incidente domeniului ....................
........................................................................................................................................................

Data ......./........./.............

Semntura ...........................

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI
____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia


Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

* Cerere A.S.F. n baza referatului de evaluare

Contul pentru plat este :


RO96TREZ70020160103XXXXX
CONT DESCHIS LA DIRECTIA DE TREZORERIE M.B DIN
SPLAIUL UNIRII NR.6, SECT.4
BENEFICIAR BUGETUL DE STAT
COD FISCAL 4400956

S-ar putea să vă placă și