Ghidul Medicului de Garda

| MIRCEA BEURAN GERALD POPA JHIDUL MEDICULU DE GARDA7. PROBLEME ALE STATUS-ULUI VOLEMIC $1 ELEC- TROLITILOR 7.1. Tulburdirile calcemiei 7.4. Evaluarea status-ului volemic si tratarea dezechilibrelor acestuia 8. PROBLEME VARIATE 8.1. Tulburérile glicemiei . 8.2. Febra ... 8.3. Eruptil cutanate gi urticaria 8.4. Perfuzii, sonde, drenuri . 8.5. Hipnotice, laxative, analgezice si antipiretice . 8.6. Cazut din pat .. 8.7 Diagnosticul de moarte . PREFATA ‘Am considerat solicitarea de a citi si a prefata Ghidul _ Medicului de Garda, ca 0 onoare acordata de catre autori. " Parcurgand apoi textul, am addugat acestui sentiment f de ama afia In fata unei cdi} atractive, realizata intr-o "forma modemé, al c&rei continut corespunde pe deplin scopulul “enuntat prin ttlu. "Carta este opera unui colectv larg, potivit tendinfelactuale "de a renunfa la manualele sau tratatele ,de autor* pentru a reuni "Tn elaborarea succesiunil de capitole pe cei mai performanti in domeniile respective de activitate. Adreséndu-se cu prec&dere medicilor rezidenf, cartea are “tn foarte pronuntat caracter practic, prezentand gesturile si ati- " tudinile de adoptat in fata variatelor situafi de urgent, precum E ‘cunostintele pe care trebuie s& se sprijine elaborarea diag- “nosticului si a deciziei terapeutice. Lucrarea este bazata pe 0 documentare teoretic& ampla si "Ia zi, fara a avea ins un caracter livresc. Este evidenta filtrarea " informatiei teoretice prin experienta unel solide si Indelungate Practici in domeniu! urgentelor. Astfel, valoarea de indrumar [practic construit de autori pe experienta proprie in urgente con- fer cdirtii un farmec comparabil cu al povestirilor traite si nu inventate. Textul este redactat in formuldri lapidare, fara balast inutil, ‘Gu exprimari clare, nelsénd cititorului dubii de interpretare gi ‘este structurat intr-o manier& care faciliteazd intelegerea si retinerea sistematica a notiunilor. Cartea prezinta problemele cu care se conrunta cel mal des Practicianul in activitatea de gardé. Evaluarea diagnostica si decizia terapeutic& sunt prezentate sub forma de algoritmuri clare si complete, care oferd tandrului medic un sentiment de SigurantA asemnator cu al navigatorului care dispune de o hart de bund calitate. Adresabilitatea céinii depdgegte categoria rezidentilor de garda. ‘rice medic tanar, indiferent de specialitate, poate avea un eneficiu profesional real prin studiul acestei odin}. Pe de alté “parte, tipul modem de prezentare si actualizarea notiunilor fac lucrarea recomandabilé si mediclor cu experienié deja constituita.Initiatorii Colectiei Medicului Rezident merité toat& lauda pentru efortul de a publica primul volum; le doresc succes deplin {in ducerea la bun sfargit a acestei serii destinate medicilor tineri. Prof.dr. Coreliu Dragomirescu Z.: INTRODUCERE x Be Acordarea ingrijiri medicale cu eficienté maxima, in cel mai interval de timp de la aparitia suferintel, nu este numai o profesionala, ci si o datorie de suflet faa de cei care igi eaz4 viata’ in mainile noastre. Gandirea clinica ce ‘conduita, medical intr-0 situatie de urgenté nu se doar prin asimilarea cunostinjelor din bogatul tezaur Iiteraturii medicale, ci gi prin participarea directa la activitatea ingrjire a bolnavului. Ghidul Mediculul de Garda este reare de a apropia aceste doud domenii in linia intai a acti- jin stare grav, cu anumite semne si simptome. in aces i, recunoasterea fr greg nu a unui diagnostic, ol a cou risc vital major imediat 51 luarea tard intarziere a unei i terapeutice se impune de la sine. Panda stabilirea unui i, fie el un diagnostic de lucru, mai importantd, este acelor decizii medicale care sé sooata bolnavul din zona tisc vital. Ghidul Mediculul de Gardai doreste si fie un ajutor al rezi- jn perioada de trecere de la sala de curs la patul bol- " navului, de asumare a responsabilitatlor pe care acest post le " presupune. Cartea incearca s& ajute la orientarea rezidentului Pine mutitudinea de obstacole pe care le ridica perioada de re in practica spitaliceasca. Ghidul Mediculul de Garda este rezultatul unei activitati de [peste 15 ani in camera de garda, a unui spital de urgent unde ‘practica gi teoria se ingemaneaza in elaborarea foarte rapidé a lunui diagnostic si a unei atitudini terapeutice. ‘Acest lucru poate fi gi greu gi ugor. Tine foarte mult de ori- Zontul medical al medicului de garda. Dorinfa noastra este de a ‘leri medicului de garda, fie el ténar rezident sau experimentat ‘specialist, un algoritm al judeciiilor medicale aga cum se Tegaiseste in experienta unor medici ce deservesc servicii de urge Bs roorontreseares nid uber cop: scrierea unei crt ‘€@ poate fi folosité att ca sursa de referin{& cat gi ca manual. S-au prezentat procesele logice de gandire ce trebuie efectuate pentru tratarea corecta a bolnavilor in situatiiclinice specifics. Dozele medicamentelor recomandate in aceasta carte sunt conforme cu cele mai exigente crterii ale practicii medicale. " Dozele sunt modificate periodic in lumina acumularil experientei medicale si a studillor de laborator efectuate continuu. Aceste10 modificri au loc cel mai probabil in cazull medicamentelor nou introduse. Va recomandém sa cititi ou atentie prospectul gi dozele propuse de producaitor. Din punct de vedere istoric, medicina s-a bucurat de perpe- ‘tuarea lor alinice, a tehnicilor gi a conduitei de trata- ‘ment care mai mult ca oricand, a avut dinamica cea mai rapidé ‘In ultima jumatate de secol. Fard a vrea s& fie pretentioasd, ‘cartea adund intre paginile ei un cumul de observati, o géndire manageriald asupra aciivitatii medicale, gi o experient practica In rezolvarea unor tipuri de urgente medico-chirurgicale. Ghidul Mediculul de Garda este volumul de debut al Colectiel Mediculul Rezident. intentia noastra este de a publica in continuare, in cadrul acestei colecti, urmatoarele volume: 1. Ghid de Urgente in Chirurgia General 2. Ghid de Urgente in Medicina Interna 3. Ghid de Urgente in Pediatrie 4. Ghid de Urgente in Ginecologie-Obstratica 5. Ghid de Urgenje in ORL, Oftalmologie $i Chirurgie Buco- Maxilo-Faciala 6. Ghid de Probleme Medico-Legale 7. Ghid Practic de Cooperare Medic-Asistenta. Cititorul cu experienta lui va putea oricdnd completa acest ghid. in Incheiere, am dori sé ad&ugam un gand: ,increderea $i suferinta bolnavilor ar trebui s&ine fac& mai umili AUTORIL AVC COUNG DDAVP OzNID "1 Abrevieri frecvent folosite ‘Abdomen Angiotensin-converting enzyme = enzima de cconvertire a angiotensinei Hormonul adrenocorticotrop Antinflamatoare nesteroidiene ‘Atac ischemic tranzitor Anticorp antinuclear Antero-posterior Atriu sting ‘Apa totala din organism Alura ventricular Accident vascular cerebral Bronhopneumopatie cronica obstructiva Bloc de ramuré dreapta Coagulare intravasculara diseminata Clearance Creatinina Citomegalovirus Cap, ochi, urechi, nas si gat Cardiopulmonar Creatin Fosfokinaza Cardiorespirator Debit cardiac 1-desamino (8-D-Arginina) — vasopresina Dispnee paroxistic’ noctuma Defect septal atrial Defect septal ventricular Diabet zaharat insulino-dependent Diabet zaharat non insulino-dependent Endocrin Extrasistold atriala Extrasistola ventriculara Endotraheal Extremitait Febra de origine necunoscuta Frecventa respiratorie Fibrilatie ventriculard Gastro-intestinal Gaze sanguine arteriale Genito-urinar Glucoza 5 %12 GssF @6PD HIV HSA SHT1 tec IM IMA INH LOH LEC Les Lic MAO mcv MER, NEURO NPO ORL, PIA PMN: Gucoza 5 % In ser fiziologic Glucoza-6-fosfat dehidrogenaza Hemoglobina Virusul imunodeficientei umane Hemoragie subarahnoidiandi S-hidroxtriptamina Infecti ecute ale cailor aeriene superioare Insuficienta cardiac congestivé Intramuscular Infarct miocardic acut Insulina neutré Hagedom Infectie tract urinar Intravenos Jouli Lactic debi Lichid extracelular Lupus eritematos sistenic LLichid intraceiutar ‘Monoaminoxidaza Volum corpuscular mediu Masa ertrocitara Neurologic Nazo-gastric Nimic per os Nutritie parenterald totala Oto-rinoaringologie Postero-anterior Presiune partial bioxid de carbon Punctie lombara Polimorfonucleare Per os Presiune partiala oxigen Plasma proaspata congelaté Per rectum Parathyroid hormone = hormon paratiroidian Presiune venoasa jugulara Rlesuscitare cardiorespiratorie Sistem respirator Reflux hepato-jugular Rezisterta periferica totald Radiogrefie pulmonar Subcutan Sistem cardiovascular 90 mmHg. S.asiministrata IV pentru mentinerea unei cai venoase. Pentru recoltare GSA pregatit la pat. gati asistenta de serviciu sA aducd fozia de observatie zic. Este imposibil s& obtinem o anamneza precisa gi vorbind cu asistenta prin telefon; anamneza trebuie ct de la pacient. Deoarece unele cauze de durere reprezinté urgente medicale, pacientui trebuie evaluat26 _PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORII PROBLEME DE DIAGNOSTIC: DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinav (Care este cauza durerii?) SCV angina infarct miocardic disectie de aorta ericardité RESP —_ embolie sau infarct pulmonar Pneumotorax Pleurité (+/- pneumonie) al spasm, reflux, candidoza, esofagiene boala ulceroasa ‘SMS costocondrita: fracturi costale AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ischemie miocardic& disectie de aorts pneumotorax mbolie pulmonar ‘Socul cardiogenic sau artmille fatale pot apairea ca rezuttat al infarctului miocardic. Disectia de aorta poate determina decesul rin tamponada cardiac sau infarct miocardic. Pneumotoraxul $1 embolia pulmonard determina insuficient& respiratorie acuta. LA PATUL BOLNAVULUL Evaluare vizuala rapid’ riciare® Senerald 8 pacientulul este bund, alterats sau el Cei mai multi pacienti cu durere toracicé apiruta ca urmare 2 unui infarct miocarde sau a ischemiel severe, au starea generala alteratd. Daca starea general a bolnavului este buna, suspectati o esofagita sau 0 durere musculoscheletala, ca de exemplu costocondrita. ‘Semne vitale Care este TA? Cei mai multi pacienti cu durere toracica vor avea o TA nor- ‘mal. Hipotensiunea apare in IMA, embolie pulmonar masiva, ‘sau pneumotorax compresiv. Hipertensiunea ce apare in asoci- atie cu ischemia miccardica sau disectia de aorta, trebuie trataté urgent (vezi Cap. 2.3). Care este AV? Pacientul prezintd tahicardie? Durerea toracicd severi de orice etiologie, determina aparitia unei tahicardil sinusale. O AV > 100/min ar trebui sa va alerteze cu privire la posibilltatea unei tahiaritmil, ca de exemplu fibrilatie atrialé, TSV, sau tahicardie ventricular, ce impun cardioversie urgent. DUREREA TORACICA dia la un pacient cu durere toracica poate reprezen- it sau nodaléatrio-ventriculard (ca in miocardic) sau o beta-blocada_medicam« I imediat al ‘nu este hipotensiv. (vezi Cap. 2.4) primeste oxigen? rafi-va c& pacientul primeste oxigen tnl-0 concentratie 1 are durere toracic& acum? JRERE TORACICA $1 TA SISTOLICA > 90 mHg ultima doza de nitroglicerin’ SL a fost administrata ‘mai mult de 5.min inainte, administrati imediat inca 0 pacientul aceasta nu a calmat du- , mariti doza durerea continudin ciuda a trel. doze de nitroglice- trageti Intro siringa 1 i diluati-o ‘G.ml SE, Administrati morfina 1n doze de 2-5 mg o data, and cid durerea se amvolioreazs, Tate ses TA "> 90 mmHg. Morfina poate provoca iune gi depre- ae urine: ‘Masurati TA gi AV inaintea fiecarei doze. Pentru coniracararea acestor efecte secundare, se admi- ‘nistreaz’, daca este necesar, nalorfind 0.2:2 mg IV sau SC ‘fa 5 min. pana la 10 mg. Pot aparea greata si varsatura; ‘acestea sunt contracarate cu ajutorul medicatiel antivomi- tive de tipul: ondansetron (Zofran) 8 mg IW/PO, tietilpera~ ‘zina (Torecan) a mg IM/PO sau prociorperazina 10mg PO. Taare ca necest adiisraea de morn, cre ‘consult din partea echipel ST/USC cat se poate de repede. DURERE TORACICA SI TA SISTOLICA < 90 mmHg ‘Care este TA normala a pacientulul? Dacé TA este in mod normal 90 mmHg, puteti continua cu prudent administrarea nitroglicerinei SL 0.5 mg aga cum am ardtat mai sus, atta vreme cat TA nu scade ‘mai mult. . ipotensit s-a instalat brusc, stabiliti imediat 4 he venos cu o canulai calibru mare (16 daca ‘bao posi Vas car, 2.4 pent tare potent are starea general alteratd sau critica prelevati o proba de sAnge pentru dozarea GSA asigurati acces IV, daca nu afi fécut-o deje, si pomiti o perfuzie cu G5.28 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORII DUREREA TORACICA 29 Interpretafi ECG-u! Boala coronariana este frecvent intalnité. Multi dintre pacientii examinati in cursul garzii si care acuza durere toracica au ischemie miocardica. ATENTIE! un ECG normal nu exclude litatea anginei sau a infarctului ANAMNEZA $i EXAMINARI DE LABORATOR Cum descrie pacientul durerea? Durerea pacientului este asemandtoare cu a anginel obignuite? Durerea asemuiti cu ou cat ca strngerea .in menghina", éste taracteristica pentru infarctul de races Disses eaves bearnseLnipamanie mews Pentru disectia de aon. ‘Cum iradiazi durerea? lradierea O,11 sec. si prin prezenta (a inceputul complexului ORS) tiroidism (controlati nivelul T,) pulmonara [edutati factori de risc - (vezi Cap. 2.5)] lopatie mitralé sau tricuspida (stenoza sau regurgi- ‘Tratamentul fibrilatiel atriale | Daca pacientul este instabil — hipotensiv, cu angina sau cu dispnee (ICC) — si daca fibrilatia atrial este cu debut recent (mai putin de trei zile), tratamentul de electie este cardioversia cu 100 J. Fibrilatia atrial cu AV mai mare de 100 batmin si fard semne de compromitere her hipotensiune, angina sau ICC) poate fitrataté Daca pacien- recent de alcool tul nu este deja in tratament cu digoxind, administrati digoxing indromul WPW (Fig. 2.2-13) 0.25 mg PO la 4h, patru doze. Administrafi apoi 0.125 pand la »sick sinus syndrome" uni cardiace congenitale (de ex. DSA) dit 0.25 mg PO zilnic, daca functia renald a pacientului este nor- | hipoxie mala. Daca pacientul primeste deja digoxind, dozele supii ‘idiopatica ‘mentare trebuie administrate cu precautie gi sub supraveghere ‘oblnctty eolectiy atenta. Supradozarea de digoxind este 0 cauzi frecventa de mor- | biditate atat la pacienti internati ct si la cei tratati ambulator. Efectele secundare obisnuite includ aritmille, blocurile cardiace, tulburéirile gastro-intestinale, simptomele neuropsihiatrice (halu- ‘cauze specitice de fibrilatie atriald. Atentie: cautarea ‘efectuata dupa ce ati inceput deja sa tratati boinavu. INE VITALE repetati-le acum ING exoftalmie, retractia pleoapei (hiper- ir tiroidism) Cinatil). Aceste simptome cunosc foarte rar un debut acut, dacd i digoxina este administrata dup8 schema expusd mai sus. — prety bento habia on agony apse engl a anba Sov sufluti sugestive pentru stenoza mitral dozelor de intretinere in raport cu functia renala, gi prin evitarea hipopotasemiei ce poate predispune la instalarea toxicitatii la ee ee edem, eritem, durere in molet (TYP) digoxina. Fibrilatia atrial cu 0 raté ventriculara mai micé de 100 mentul tahicardiei atriale multifocale batimin., la un pacient netratat, sugereaza o disfunctie a nodu- ta tulburare de ritm nu necesita tratament. Trebuie lui atrio ventricular. Acesti pacienti nu necesité tratament, dacé ‘cauza, care de obicei este o afectiune puimonara si care funcjia hemodinamica nu este compromisa (adica hipotensiune, 18 este deja tratata. angina, ICC). i urmaitoarele cauze: ‘De indaté ce rata ventricularé este foaia de observajie urmatoarele cauze ale/fibrilatiei ar * cardiopatie ischerrica hipertensiune in ‘afectiuni pulmonare (in special BPCO) hhipoxie, hipercapnie40__PROBLEME CARDIOVASCULARE SI RESPIRATORII + medicamente = supradozare de teofiling = supradozare de digoxin + cafeina, tutun, alcool Tahicardia atriala muhtifocala poate fi premergatoare fibrilatiei atriale. Tratamentul tahicardiei sinusale cu ESA Tratamentul este identic cu cel al tahicardiei atriale multifocale. ESA pot premerge tahicardia atrial muttfocala sau fibrilatia atriala, ins nu trebuie tratate dac& fibritatia nu este prezenta. ‘Tratamentul tahicardiel sinusale cu ESV Controlati cu atentie ECG gi decideti dacé ESV-urile sunt ‘sau nu ,maligne*: —fenomenul ,R pe T* (Fig. 2.2-14) = ESV multifocale (Fig. 2.2-15) = cuplete sau salve (doua sau mai multe ESV la rand) (Fig. 22-16) — mai multe de 5 ESV pe minut (Fig. 2.2-17) Daca nu puteti fi sgur c& (1) pacientul nu are un IMA, (2) Pacientul este hemodinamic stabil si (3) pacientul nu are ESV cronice, atunci pacientul cu ESV ,maligne* trebuie transferat intr-o sectie cu posibiliéti de monitorizare ECG continu, La bolnavul internat céutati urmatoarele cauze frecvente de ESV: sIschemie miocardic& (simptome si semne de IMA). Aceasta este cea mai importanté cauzé de ESV pe care trebuie 88 0 identficati. ESV nu se asociazai de obicei cu un risc crescut de deces decat dacé apar in contextul ischemiei miocardice. * hipokaliemia. Cautati in foaia de observatie ultima dozare potasiulul #i repetati o noua dozare dac& nu puteli gasi una recenta. Efectuati o ECG pe 12 canale, cautand semne de hipokeliemie (Fig.2.2-18). Controlafi daca nu cumva pacientul primeste diuretice ce pot cauza Fig.2.2-14 Extasistole vonticulare. Fenomenul A pe T* A CARDIACA $I TULBURARILE DE RITM 41 Fig.2.2-15 Extrasistole venticulare mulifocale Fig.2.2-16 Extrasistole ventriculare. Cuplete sau salve 17 Extrasistole ventriculare, Mai mult de § ESVimin. Unda U Fig.2.2-18 Caracterstci ECG ale hipokalionieiry 42__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! /ENTA CARDIACA SI TULBURARILE DE RITM 43 hipokaliemie.(pentru tratament vezi Cap. 7.2) + hipoxia. Dozati GSA daca suspectati clinic hipoxia. *dezechilibru acido-bazic. Dozati GSA daca suspectati acidoza sau alcaloza. + cardiomiopatie, Pacienti verdi ca s& determine aparitia ESV au deja un consult car- troid dlologie 9! un clagnostcstablit aun! nd vet! chema 84 Ti consuttati. In concluzie, sfatuiti-va cu cardiologu! pacientului cerdnd indicatii cu privite la tratamentul ES\ secundare cardiomiopatiel. + prolapsul de valva mitrala. Prolapsul vaivei mitrale se poate asocia cu ESV. Ascultati atent cauténd suflul tele: sistolic gi clic-u! nediosistolic. Dacéi nu sunt prezente ESV maligne, diagnosticul poate astepta confirmarea prin echocardiografie in cursul diminetii urmatoare. *medicamente. Medicamente precum digoxina sau alte antiaritmice, pot determina aparitia ESV. + hipertiroidism. Cautaji serine de hipermetabolism, pre- ‘cum diaforeza, tremor, intoleranta la caldura, diaree | manifestari oculare ale hipertiroidismului. Daca suspecte'! _ hipertitoidismul, dozati T,. incercati sa identficati daca vreunul din cei opt factori ve mai sus este responsabil pentru ESV si corectati-| daca este posibil. Hipokaliemia, hipoxia, sau tulburarile echilibrului acido- bazic, sunt de obicel identificate si corectate pe loc. Cu toate| acestea, daca sunt prezente ESV ,maligne", sau daca exist] suspiciune de ischemie miocardica, cardiomiopatie, supradozare de digoxin, sau hipertiroidism, pacientul trebuie transferat in STVUSC pentru monitorizare ECG continua si initierea! tratamentului cu antiaritmice, daca este indicat. Dupa rezolvarea ESV, pacientul poate prezenta o tahicardie sinusalé restantd. Investigarea si tratamentul acestei tahicar< trebuie realizate dupa cum se arata in continuare. ‘TRATAMENTUL RITMURILOR RAPIDE $! REGULATE ‘Tratamentul tahicardiei sinusale Nu exista un medicament specific pentru tratarea tahicardic: sinusale. Rezolvarea este s& gasiti cauza acestei aritmi. Cele mai frecvente cauze de tahicardie sinusala persistenta la bo! internati sunt: + hipovolemia + hipotensiunea (cardiogenica, hipovolemica, sepsis, anati laxie). (vezi Cap. 2.4 pentru investigarea gi tratamentu! hipotensiuniiy ea de orice cauza (ICC, embolie pulmonara, pneu- ‘bronhospasmul din BPCO si astm). (vezi Cap. 2.5 investigarea si tratamentul dispnee) amente entul tahicardiei sinusale este intotdeauna tratamen- i ce a dus la tahicardie. ntul flutter-ulul atrial entul flutter-ului atrial este similar cu cel al fibritaiei instabil, pacientul trebuie tratat cu goc electric extern 5 W. Dacd nu exista posibilitatea aplicai rapide a gocu- se va administra digoxin 0,5 mg IV in scopul conver- brilatie atrial. Adesea, flutter-ul atrial necesita ritmului doze mai mari de digoxin decat fibri- ns, tratamentul flutter-ului etrial adesea pro- fie atriala. ‘in foaia de observajie cauze ce pot predispune la flutter. In cele mai multe cazuri, acestea sunt ace- fiuni care pot determina fibrilatie atrial. ymentul tahicardiel supraventriculare: tahicardia & atriald (TPA) ‘indoiala, veti fi nervosi atunoi cand veti fi chemati sa liun pacient cu TPA care este instabil, deoarece stiti cd ‘inseamna folosirea cardioversiel, 0 tehnicd cu care ‘nu sunteti familiar. Pastrafi-v4 calmul, sunt mai multe pe care le puteti face. Daca pacientul este instabil, adica iy, cu angina sau disanee (\CC), pregatiti-va pentru ie dupa cum urmeaza: fi asistenta s4 chéme imediat medicul specialist de asistenta sé aducd defibrilatorul in salon. Atasati cientul la monitorul ECG. Potriviti defibrilatorul la 250 J. ti asistenta s& pregateasc o siingd cu 10 mg pam olati din nou dacd este prinsa o cale venoas& |timp ce asteptati venirea medicului specialist, Incercati tode non-electrice de conversie a ritmului, de ex. a Valsalva, masajul sinusului carotidian (vezi in ntinuare). efi pacientul este stabil hemodinamic, putefi incerca una arele metode: a nevra Valsalva. Fugati pacientul sa is tind respiratia si ‘se screama ca gi cum ar avea un scaun*. Aceasta44__PROBLEME CARDIOVASCULARE S$! RESPIRATORI NTA CARDIACA $I TULBURARILE DE RITM 45 spe in acest mod aportul sanguin cerebral. carotidian a determinat, in cateva ocazii, aparitia bolii cerebrale cu punct de plecare la nivelul unei placi rotice carotidiene. Cu toate cA aceasta este o compli- . poate fi minimalizaté, daca inainte de efectuarea i, auscultaji arterele carotide, cdutdnd sufluri; dacé se buflu, trebuie SA renuntam la efectuarea masajului pe Dacd doza de 2,5-5 mg IV administraté tn urs de 5 minute este tolerata, poate fi repetata in curs de 15-30 minute, daca raspunsul initial nu este at. Verapamilul determina cresterea timpului de co trio-ventricular si poate incetini frecventa ventricu- pamilul poate determina hipotensiune dac& este injec- rapid. Este esential sA administréim doza IV incet, in ide 5 minute. Verapamilul este si un medicament inotrop /putand precipita edemul pulmonar la un pacient cu pre- tie pentru ICC. goxina. Daci TPA nu se datoreste supradoziril de pxind (adic TPA cu bloc), pute folosi In loc de vera- gas smth de 0,125-0.25 mg la r la doza total de 1_mg. Se va administra apoi o 02 de 0.125-0. daca pacientuful este normala. igoxina incetineste conducerea nodala atrio-ventriculara si idetermina oprirea TPA. Etectele secundae ale digoxinei blocuri cardiace, tulburdri Gl, simptome neuropsii- ) sunt rareori acute atunci cand digoxina se administreaz& a indicat. acientul stie c& are WPW si de fapt are TSV, atunci ul de electie este procainamida. pacientul este stabil hemodinamic si masurile mai sus ate nu au dat rezultate, pacientul trebuie transferat ime- Fig.2.2-19 Masajul sinusului carotidian manevrai cregte tonusul vagal si TPA poate * masajul_sinusului_carotidian. Aceasté manevra este o Modalitate eficientd de stimulare vagala $i poate duce la disparitia TPA. Trebuie realizata intotdeauna avand acces venos, cu atropina pregatité pentru administrare IV si cu monitorizare ECG continua, atat pentru siguranta (unii Pacienti au dezvottat asistola in urma acestei metode) cat i pentru documentarea rezultatelor. 'STUUSC in vederea cardioversiei. Cautati prin auscultatie a nivelul carotidelor prezenta ‘mai mare parte, cauzele tahicardiei supraventriculare suflurilor si daca sunt prezente (tu afi masajul sinusului ice cu cele ale fibrilaiei si flutter-ului arial. carotidian. Daca nu se aud suflut, procedati aga cum se arata continuare. intoarcet’ capul bolnavului spre stanga. Localizati sinusul carotidian imediat anterior de mugchiul steriocleido- mastoician, la nivelul unghiului cartlajuluititoidian.(Fig. 2.2-19) Cautati pulsatile carotidiene la acest nivel gi aplicaji o presiune constant pe artera carotid cu doud degete, timp de 10-15 ‘secunde. Incercati mai intai in sténga si dacd manevra nu este eficienta, incercati gi in dreapta. Niciodata nu trebuie efectuat ‘masajul bilateral simultan al sinusurilor carotidiene, deoarece ntul tahicardiel jonctionale. zateodatd putem intdlni o tahicardie cu complexe QRS te, rtm regulat, si faré unde P. Aceasta tahicardie se aso- frecvent cu supradozarea de digoxind. Fitmutile rapide 4120-180/min, daca nu se asociaza cu supradozarea de xind, pot fi tratate ia fel ca $i TPA (vezi mai sus), cu toate c& je non-farmacologice (manevra Valsalva sau masajul ‘arotidian) nu vor fila fel de eficiente.46__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI! ‘Tratamentul tahicardiei ventriculare Daca pacientul nu are TA sau puls, considerati cd este ur i eae 9h somal panioet mbaanontmpeameentare ‘Daca pacientul este instabil (hipotensiv, cu angina sau ICC, lati urmatoarele masuri: * rugali sa se aducd defibrilatorul si chemati medicul sp list de garda tagati electrozii pentru monitorizare ECG asigurati-va cd aveti acces IV + administrati lidocaina 1 mg/kg IV in bolus, cat de reped {in acelagi timp pomiti o pertuzie de intretinere cu lidocaina) 1-4 mg/min. La pecientii varstnici sau la cei cu hepatopati ICC sau hipotensiune, administrati jumatate din doza intretinere, La 5-15 min dupa doza initiald de incéircar administrati un al doilea bolus de lidocaina, 0.5-1.0 IV, Efectele secundare ale lidocainei sunt somnolenta confuzia, disartra si crizele comitiale, in special la pacient varstnic! sau la cei cu ICC sau hepatopati, De indata pacientul a fost transferat la ST/USC, personalul de aco! va trebui 84 fie atent la aceste semne de supradozare lidocaine. + Cardioversie cu 200 J. Tahicardia ventricular cu compro: mitere hemodinamic, sau care nu réspunde prompt i lidocaind, necesit’ cardioversie. Un pacient cu un epi de tahicardie ventriculard trebuie transferat la STVUS ‘monitorizare ECG continua. Imediat dupa resuscitare cdutati urmatoarele cauze decianseazé sau amplficd tahicardia ventricularé: * cardiopatia ischemica (IMA, vasospasm, angina) + dezechilibru electrolitic (hipokaliemie, hipomagneziemie| hipocalcemie) hipuvolemie valvulopatie acidozi cardiomiopatie, ICC ‘medicamente (supradozare digoxina) = chinidina = procainamida = disopiramid =fenotiazin — antidepresive triciclice = amiodarond Aceste medicamente pot prelungi intervalul QT producénd A CARDIACA $UTULBURARILE DE RITM 47 if Fig.2.2-20 Torsada varturior tunui tirbuson, cu complexe rotindu-se deasupra si _liniei izoelectrice (Fig.2.2-20). Administrarea ntelor amintite mai sus trebuie intrerupta cénd se prezenta acestul ritm si trebule inceputé imediat de lidocaind, dupa schema deja amintité. De ‘se poate asocia administrarea de sulfat de magneziu. TNA iL TELEFONIC Rl adresate asistentei care v-a chemat: este AV? este TA? intul primeste digoxind, un beta blocant, sau un PY K, un beta blocen dintre aceste medicamente poate prelungi conduc- atrio-ventriculara si poate determina bradicardie lac. TH Pacientul este hipotensiv (TA sistolica < 90 mmH, Heredia © pertite Nol Woah asst oe ee i Trendelenburg. Aocesul IV este esential ic ecrina’a Medcamenisle core #0, miroeacd nta_cardiacé. Asezind pacientul in pozitie jenburg, realizdm o autotransfuzie de 200-300 ml frecventa cardiacd este mai mica de 40/min rugati ‘sd pregteascd 0 siringa cu atropind 1 mg dilua- 84 0 duca in salon. 'se efectueze un ECG imediat, cu o inregistrare pentru asistenta sd duc defibrilatorul in salon $i 88 aplice ii pentru monitorizare ECG continua. "ATI ASISTENTA care v-a chemat: tahicardie ventriculara caracteristica, cunoscuta sub numele di fetiadcn Go" pot anssne toreatin -Warludbor? canbspas ECG. 2 $08i la boinav peste ..... minute”.48__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORII die + hipctensiune* sau orice ritm mai_mic de | BBinin frpun 28 rare pacientul imediat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnay (Care este cauza ritmul lent?) & Bradicardie sinusala (Fig. 2-21) MEDICAMENTE = beta-blocante = blocante de pompai de calciu = digoxina CARDIACE ~ ,Sick sinus syndrome” ~ IMA, de obcei al peretelui inferior ~ atac vaso-vagal = VARIA. ——— hipotiroidism ~ atletitiner, sandtogi —hipertensiune intracraniana asociata cu hipertensiune arteriala Bloc Atrio-ventricular grad Il Tip | Wenckenbach (Fig. 2.-22) gi Tip I! (Fig. 2-23) MEDICAMENTE = beta-blocante = digoxina = blocante de pompi de calciu CARDIACE =IMA — ,sick sinus syndrome* Bloc Atrio-ventricular grad Ill (Fig. 2.-24) MEDICAMENTE —beta-blocante — blocante de pompa de calciu = digoxina VENTA CARDIACA $I TULBURARILE DE RITM 49 aa a _ Fig.2.2-22 Bradicardi. Boo abioventiular grad (Tip 1) _ Fig.22-23 Brasicardi. Ble abioventicular gad (Tip I) FFig.2.2-24 Bradicardi. Bloc atrioventricular grad I Fig.2.2-21 Bradicardi. Bracicardie sinusalé *Fig.22-25 Fibre alralé cu rspuns ventricuat lent50__ PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORII CARDIACE IMA — sick sinus syndrome" Fibrilatie atriala cu rspuns ventricular lent (Fig. 2-25) MEDICAMENTE = beta-blocante = blocante de pompé de calciu ~ digoxina CARDIACE = ,Sick sinus syndrome" S& rejinem cf, indiferent de tipul bradicardiei prezente, cele mai obignuite cauze sunt legate de medicamente sau sunt car- — AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + hipotensiunea. + IMA La pacientii cu bradicardie existé doua cauze majore ce pot pune in pericol viata: in primul rand, dacd frecventa cardiacd este destul de lent, se va produce hipotensiune prin scdderea DC, cea ce va duce Ia hipopertuzia organelor vitale. Un al dollea motiv de ingrijorare este acela cd, daca bradicardia se datoreste IMA, pacientul este predispus la aritmii gi mai grave, precum tahicardia sau fibrilatia ventricular LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapid’ ‘Starea generalA a pacientulul este bund, alteraté, sau critic? Daca pacientul are starea generala alteraté sau termi- nal, rugati asistenta s8 aducd defibrilatoru! la patul bolnavului i atagati electrozii de la monitorul ECG. Aceasta poate diag- ‘ostica imediat ritmul pacientuui, poate permite monitorizarea continua gin acelasi timp oferd date cu privire la rezultatul interventiei dumneavoastra. Ci aeriene $i semne vitale Care este AV? Examinaji ECG pentru a identifica ce fel de ritm lent este Care este TA? Cele mai multe cauze de hipotensiune se insotesc de o tahicardie reflex: compensatorie. Dacd hipotensiunea este insofita de bradicardie, actionati dupa cum urmeaza: * chemati medicul specialist de garda + ridicati picioarele. Aceasta este o masura temporara ce serveste la a goli picioarele de volumul sanguin si de a FRECVENTA CARDIACA S$! TULBURARILE DE RITM 51 imbuntati perfuzia cardiacd, cerebralai $i renal + administ i ‘cat de repede posibil * daca nu objineti nici un réspuns in § minute, administrati 1.05.9 do atrpind IV la 6 minut, pan lao dozA total de 30mg : iajia. nu se imbundtateste, incepeti o perfuzie cu isoproterenol addugand 2 mg la 500 mi GS, cu o raté de 1-10 meg/min. (10-150 mh). Orice pacient cu perfuzie cu isoproterenol trebuie transferat la STVUSC pentru monito- “—s ‘in continuare gi eventual pentru montarea unui pace- cr. Antecedente $1 date din foaia de observatie ‘Cutati cauza bradicardiel. MEDICAMENTE — beta-blocante = blocante de pompéi de calciu — digoxing ISCHEMIE MIOCARDICA ~Frezinth pacientul antecedento de angind sau —Existé vreun semn (dureri prestemale, dispnee, great, sau varsaturi) al unui eveniment ischemic ‘cardiac ce a avut loc in deoursul utimelor zile? —Prezinta pacientul alte dovezi ale aterosclerozei (AVC in antecedente, AIT, vasculopatie periferica) ce ar putea fi un indiciu al prezentei concomitente a afectiriiarterelor coronariene? zinté.pacientul factori de isc (hipertensiune, iabet_ zaharat, fumat, _hipercolesterolemie, intecedente _heredocolaterale de cardiopatie ischemic) ce at putea sugera c& acesta este primul episod al cardiopatiei ischemice? ~ Dac exist vreo dovada c& un posibil IMA este ‘esponsabil pentru bradicardie, pacientul trebuie s& fie transferat in ST/USC pentru monitorizare ECG Continua. ‘ATAC VASO-VAGAL Este posibil ca bolnavul sii fi efectuat o manevr Valsalva (defecatie), sau s& fi prezentat durere chiar inainte de aparitia bradicardiei? — Apare de obicel la pacientii cu bradicardie sinusala. In area atacului vaso-vagal apar de obicei blocuri cardiace. Examen obiectiv selectiv C&utati o cauza a bradicardiei. / Pyceudnodaloh tM £52_ PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI SEMNE VITALE bradipnee (hipotiroidism) hipotermie (hipotiroidism) hipertensiune (factor de rise pentru car diopatie ischemica) COUNG trasatur faciale grosiere (hipotiroidism) absenta 1/3 laterale a spréncenelor (hipotiroidism) xantoame periorbitale (cardiopatie ischemica) fund de oohi cu modificari diabetice sau hipertensive ssufluricarctidiene (boala cerebro-vasculard cu cardiopatie ischemic& concomiten- 1a) scv S.nou apérut (non-specific, dar frecvent ‘ntainit ta pacienii cu IMA) ABD sufluri renele, aortice sau femurale (car- iopatie ischemica concomitenta) ExT uls periferic slab (vasculopatie periferioa ‘cu cardiopatie ischemica concomitenta) NEURO teflexe tendinoase lente (faz de revenire) ‘Tratament Bradicardia sinusala * Daca pacientul nu este hipotensiv nu este necesar nici un tratament imediat. *Dacd pacientul primeste deja digoxind iar AV este mai de 60/min, trebuie s& tntrerupem administrarea digoxinei pana cand AV este mai mare de 60 bat/min. + Daca pacientul primeste beta-blocante, sau blocante de pompa de calciu, ce deprima conducerea, si dac& este hipotensiv, nu este necesard administrarea unui tratament urgent. Cu toate acestea, daca AV este foarte lentd, (mai mic& de 40 bat/min), trebuie oprité administrarea urmatoarei doze de beta-blocante pnd cand AV este mai mare de 60 bat/min gi trebuie scazuta doza de intretinere 15 batimin, © a Bau orice scddere a TA diastdlice indica © hipovolemie sérni- fade AV. Cele mai multe cauze de hipotensiune se insojesc de 0 tahicardie sinusald reflex, compensatorie. ‘Daca pacientul prezinta bradicardie, sau dac& suspectati un alt ritm decat o tahicardie sinusala, vezi Cap. 2.2 pentru evaluarea i tratamentul aritmillor. 3. Este pacientul in 0c? Punerea acestui diagnostic necesit mai putin de 20 secunde. SEMNE VITALE repetati-ie acum scv volumul pulsului, PVS ‘temperatura gi culoarea tegumentului ‘umplerea capilard HIPOTENSIUNE $1 $0 65 NEURO status-ul mental Soma ‘a un clegnontio ede: TA ae- tolicd_<90 mmHg cu semne de perfuzie tisulard neadecvata, de exemplu a piel (rece, umeda gi cianotica) si a SNC (agi- tajie, confuzie, letargie, coma). De fapt, finichiul este un indicator mai sensibil al ocului (debit urinar < 20 mh), ins son darea vezicii cu un cateter Foley nu Tre ‘Se facd inaintea masurilor de resuscitare. Care este temperatura? Febra sau hipotermia (<36°C) sugereaza prezenta sepsis- Ului. Cu toate acestea, aduceti-va aminte o& sepsis-ul poate fi prezent la unii pacienfi, in special varstnici, chiar daca temperatura este normald; deci, absenta febrei nu exclude posibilitatea socului septic. Controlati ECG-ul si pulsul AV de repaus este < 50 batmin in suspectati una din urmatoarele trei pro- \ Alac vasovagal.\Daca aceasta este cauza, pacientul este ‘obicei normotensiv atunci cénd il veti consulta. Cautati dovezi retrospective de efor tie, manevra, Valsalva curere sau oricae alt stimul al tonusului vagal Dacd se suspicioneazé un atac vasovagal si bradicardia persista in ciuda ridicarii picioarelor, administrati atropina, 0,5. ma IV. Daca nu este eficienta, aceeasi dozé poate fi repetatd la 5 minute, pand la 0 doz de 2 mg IV. (Poate ci paler Sprit me- in exces, ceea ce a dus la hipotensiune, Sau este hipotensiv din ou totul alt motiv, insa tahicardia nu se poate instala datorita beta-blocadei, sindro- mului_,sick_sinus” sau, autonome. Daca TA sistolicd e ig, administrati atropina 0,5 mg IV. Daca nu este eficienta, aceeasi doza poate fi repetata la linute pana la 0 doza de maxim 2 mg IV. 3 ~acientul poate avea un bloc cardiac (de ex. IMA). Efectuati imediat un ECG pentru a documenta arit- mia. Daca TA sistolicd este < 90 mmHg administrati atropind 0,5 mg IV. Daca nu este eficienta, aceeasi doza poate fi repetata la 5 minute, pana la 0 doza totald de 2 ‘mg IV. Vezi in Cap. 2.2 evaluarea si tratamentul blocului cardiac.66 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! Tahicardia. La pacientul hipotensiv, réspunsul_fiziologic este 0 tahicardie sinusal compensatorie. Controlati ECG pentru a va asigura c pacientul nu are unul din urmétoarele ritmuri rapide, ce pot determina hipotensiune prin umplere diastolic’ diminuata: 41. Fibrilatia atriala ou réspuns ventricular rapid (Fig.2.- 2. Tahicardie supraventriculara (Fig.2.4-2) 3. Tahicardie ventriculard (Fig.2.4-3) Daca unul din aceste trei rtmuri este prezent la pacientul hipotensiv: + rugati asistenta s& anunte medicul specialist de garda + rugati asistenta sd aducd trusa de resuscitare in salon 1) FFig.2.4-1 Fibrilajie atriala cu réspuns ventricular rapid Fig.2.4-2 Tahicarde supraventiculard Fig, 2.4-8 Tahicardie ventricular’ HIPOTENSIUNE $1 SOC 67 + atagati pacientul la monitorul ECG + rugati asistenta sa pregateasca diazepam 10 mg intr-o si- ring, pentru administrare IV + asigurati-va ca aveti deschisa o cale venoasé (vezi in Cap, 2.2 tratamentul ritmurilor cardiace rapide asociate cu hipotensiune). Examenul obiectiv selectiv Determinati cauza hipotensiunii sau socului: Care este status-ul volemic? Numai gocut cardiogenic va da nastere unui tablou clinic de incéreare volemica. Socul hipovolemic, septic sau anafilactic va determina un tablou clinic de depletie volemica. SEMNE VITALE repetati-le acum COUNG PWJ crescuta (ICC), venele gatului cola- bate (depletie volemica) angioedem (soc anafilactic) RESP stridor (0c anafilactic) crepitati +/- revarsat pleural (ICC) wheezing (soc anafilactic, ICC) scv oc apexian deplasat lateral, S, (ICC) ABD hepatomegalie cu RHJ prezent (ICC) EXT ‘edem presacrat sau maleolar (ICC) TEGUMENT _urticarie (soc anafilactic) TR melend sau hematochezie (hemoragie digestiva) Aduceti-va aminte c&i wheezing-ul poate fi intalnit atat in |CC cat si In socul anafilactic; administrarea adrenalinei salveaza viafa celui cu soc anafilactic, dar ucide pe cel cu ICC. Socul anafilactic se instaleaza relativ rapid si aproape intotdeauna poate fi identificat un factor declansator (de ex. substanté de contrast IV, sau penicilind). De obicei sunt prezente si alte semne incriminatorii ca angloedemul sau urticaria. Tratament Care sunt masurile imediate ce trebuie uate pentru a corecta sau preveni instalarea soculul? Normalizati volumu! intravascular. in cazul socului cardiogenic (incrcare volemica), opriti pertuzia cu SF in bolus (indicata la telefon) si inlocuiti-o cu GS. Tratamentul corect va necesita gi reducerea incarcarii venoase si evaluarea in continuare a pacientului aga cum se arata in Cap. 2.5. Toate celelalte forme de soc vor necesita expansiune volemica. Aceasta se poate realiza rapid prin ridicarea picioarelor (Trendelenburg) si administrarea repetatd de volume68__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI mici (200-300 ml in decurs de 15-30 min) de lichide ce vor sta ccel putin temporar in spatiul intravascular, de exemplu SF sau Ringer Lactat. Reevaluati status-ul volemic dupa fiecare bolus de lichid IV, tintind spre 0 PVJ de 2-3 om H,0 deasupra unghiului sternal si normalizarea concomitenta a AV si TA. Daca pacientul se afid in soc anafilactic tratati rapid dup’ ‘cum urmeaza: 1. SF IV in jet pana la atingerea unei TA normale. 2. Adrenalin 0,3 mg (3 ml din solutia 1:10000) IV imediat, sau 0,3 mg (0,3 ml din solutia 1:1000) SC imediat repetdnd doza la fiecare 10-15 minute, daca este indicat. * Deoarece pielea este de obicei hipoperfuzaté in timpul ocului, este mai bine s& administra adrenalind IV. 3, Salbutamol 2,5 mg/3 ml SF aerosol. 4. Prometazina 50 mg IM. 5. Hidrocortizon 250 mg IV in bolus, urmat de 100 mg IV la Gore. Corectati hipoxia si acidoza. Daca pacientul se aflé in goc, dozati GSA si administrati O,. Daca pH-ul arterial este < 7,2 in absenta acidozei respiratorii, administrati 0 fiot& de bicarbonat de sodiu (44,6 mEq) IV. Repetati dozarea de GSA la fiecare 30 de minute gi repetafi administrarea de bicarbonat de sodiu, daca starea pacientului nu s-a imbunatafit. iN TIMP CE REFACETI VOLUMUL INTRAVASCULAR DETERMINATI CAUZA SPECIFICA A HIPOTENSIUNII SAU SOCULUI. Cardiogenic Acesta este de obicei rezultatul unui IMA. Efectuati imediat © ECG, 0 radiografie pulmonari la patul boinavului si dozati enzimele cardiace. Cu toate acestea, oricare din factoril etio- logici ai ICC poate fi prezent. Asigurafi-va ca pacientul se afla in ICC. Exist patru afectiuni ce se pot prezenta cu hipotensiune si PVJ crescuta dupa ‘cum urmeaza: 1. Tamponada cardiaca acuté se poate prezenta cu PV crescut, hipotensiune: arteriala si zgomote cardiace asurzite (triada Beck). Suspectati acest diagnostic dact existd un puls paradoxal > 10 mmHg. (vezi Cap. 2.5) 2.0 embolie pulmonara mesiv poate determina hipoten- ‘siune, PVJ crescuta si cianoz&, si poate fi insotité de ‘semne de incircare ventricularé dreaptA (de ex. RHJ prezent, pulsiunea VD, zgomot P, accentuat, S, in dreapta, murmur de insuficienta a tricuspide)). 3. Ocluzia venei cave superioare se poate manifesta cu HIPOTENSIUNE $1 SOC 69 hipotensiune si PV crescutd ce nu variaza cu respiratia. ‘Semne aditionale sunt cefaleea, pletora faciala, conjun- tive injectate si dilatatia venelor colaterale la nivelul toracelui superior si gatulul. 4, Pneumotoraxul poate determina, de asemenea, hipotensiune si PVJ crescuta datorita presiunil intratoraci- ‘ce pozitive ce scade intoarcerea venoasa la inima. Mai sunt prezente dispneea severd, hiperrezonanta unilate- tala, murmurul vezicular diminuat, cu devierea traheel Inspre partea sdndtoasa. Dacd se suspecteaza prezenta tunui pneumotorax compresiv, nu asteptati. confirmarea radiologicé. Chemati medicul specialist de garda si pregatiti un ac no. 14-16 pentru toracocenteza in cel de- al doilea spatiu intercostal pe linia medio-clavioulara afeo- até. Aceasta este o urgen{& medicala. Hipovolemie Daca exist suspiciunea unei hemoragii digestive superioare sau unei alte pierderi acute de sdnge care este respon- sabila pentru hipotensiune, vezi Cap. 4.2 pentru evaluare si tratament. Pierderile excesive de lichid prin transpirati, diaree si poli- trie, precum gi pierderile in cel de-al treilea compartiment (de ex. pancreatita, peritonita) vor rispunde la expansiunea volemicd cu SF sau Ringer Lactat gi corectarea problemei de baza. ‘Medicamentele sunt 0 cauz& obignuité de hipotensiune, hipotensiune ce rezulté dintr-o hipovolemie relativé. datorité efectului lor asupra inimii gi circulatiei periferice. Incriminate de obicei sunt morfina, meperidina, chinidina, nitroglicerina, beta- blogantele, captoprilul si antihipertensivele. In aceste cazuri, hipotensiunea este rareori insojité de dovezi ale perfuzieitisulare inadecvate si poate fi de obicei evi- tata prin reducerea dozei sau prin modificarea scheme de administrare a medicamentului. Pozitia Trendelenburg si 0 mica perfuzie (300-500 ml) de SF sau Ringer Lactat este suficienté pentru a sustine TA pana cand dispare efectul medicamentelor. Hipotensiunea determinata de narcotice (morfind, meperidina) poate fi neutralizata prin administrarea de naloxon 0,2-2,0 mg (doza maxima totala = 10 mg) IV, SC sau IM la fiecare 5 minute pana cand se objine gradul dort de reversie.. Sepsis Cateodata, pentru rezolvarea socului septic este suficienta repletia volemic& si administrarea unui antibiotic potrivt. Hipotensiunea ce persisté in ciuda refacerii volumului circulant,70 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORII necesita transferul in STVUSC pentru suslinere inotropa si vasopresoare. ‘Soc anafilactic Acesta trebuie recunoscut si tratat imediat, pentru a preveni edemul laringian, ADUCETI-VA AMINTE! 1. Luaii In considerare sindromul gocului toxic la orice femeie hipotensiva ce nu este tne la menopauza. intr: ati despre modul de folosire a tampoanelor sau dacé pacienta este In stare de inconstientd, efectuati un TV si indepartafi tamponul daca este preze 2. Tegumentul nu este un o-gan ,vital*, ins oferd dovezi pretioase cu privire la perfuzia tisulard. Aduceti-va aminte A In stadiul incipient al sccului septic, tegumentul poate fi cald gi uscat datorité unei vasodilatati periferice anor- male. 3. Aduceti-va aminte cA pentru perfuzarea organelor vitale {creier, rinichi gi inima) este necesard o TA adecvaté. upd ce ati scos pacientul din episodul de hipotensiune utati in urmatoarele zile ,sechelele hipotensiunil". Nu este surprinzator faptul o& sechelele afecteazé aceste trei organe vitale: a. Creierul. AVG trombotic la un pacient cu boala ‘cerebro-vasculara. iene. IMA jun palo cu eioasieroe pre «: Finichiu. Necroza ubuleré cuts. Urmarii debitul urinar gi controlati rivelul ureei si creatininei. Necroza hepaticd centrilobulara este ocazional o sechela a hipotensiunii la un pacient in stare critica gi se manifesta prin icter gi enzime hepatice crescute. 2.5. DISPNEEA Freovent veti fi chemati s& evaiuati status-ul respirator al unui bolnav. Nu va léisafi coplesit de multitudinea de cauze de dispnee despre care ati invatat in facultate. La pacienti intemal, asa dupa cum veti vedea, exist doar pairs cauze trecvente de dispnee, APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De end este pacientul dispneic? 2. Dispneea s-a instalat progresiv sau brusc? Debutul bruse al dispneei sugereaza o embolie pulmonar sau un 2. Paclentu sae clara? 4, Care sunt semnele vitale? 5. Care a fost motivul interndrii? 6. Pacientul are BPCO? ‘Trebuie sé afati tn primul rand daca pacientulretentioneaza sau nu bioxid de carbon. De obicei, acesti pacienti sunt cei ‘cu BPCO sau cei care fumeaza de o lunga perioada de timp. 7. Pacientul primeste oxigen? INDICATII acd sunteti sigur ca pacientul nu_retine CO., uleti indica fara grid administrarea de oxigen Ta orice con: Centrajie pe termen gcurt. Daca nu sunteti sigur, indicat administrarea de oxigen 28 % pe masca si re-evaluati situatia dupa ce ajunget ld pacient. 2. Dac diagnosticul de internaré este cel de astm, si pacien- {ul nu a primit un bronhodilatator aerosoli in ultimele 2h, indicaji administrarea imediata de{galbutamol derosol, 2.5- 5 mg in 3 mi SF. 8. Un set pentru prelevare GSA pregatit la patul boinavului, ‘Nu tofi pacientii cu dispnee necesita evaluarea GSA, ins este bine sa aveti trusa acolo cand veti ajunge. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi Sosi la patul bolnavului peste .... minute”. Dispneea impune sa examinati pacientul imediat.72__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza dispneel?) Cauze cardlovasculare ICC * embolia pulmonardi Cauze pulmonare * pneumonia * astmuV/BPCO (bronhospasm) Cauze variate anvietate, obstructia cdilor aeriene superioare, pneum torax, revarsat pleural masiv, ascita masiva, atelecta. postoperatorie, tamponada cardiac. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ‘shipoxia Oxigenarea neadecvata a fesuturilor este rezultatul cel mai ‘ngrijordtor pe care il produce dispneea, indiferent de etiologie. Din acest motiv, trebule s& indreptati evaluarea initial inspre identificarea prezentei hipoxiei. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapida. ‘Starea generala a pacientulul este bund, alteraté sau critic&? Aceasta simpla observatie va stabil necesitatea inter- ventiel imediate. Daca starea generala a pacientului este alteratd, prelevati singe pentru determinarea GSA, administrati O., porniti o perfuzie cu GS pentru 2 avea o cale venoasa, $i indicati efectuarea unei radiografiitoracice la pat. Daed starea ge- eral este criticd, Incepeti ventilatia manual eu-masca gi balon Ruben, pornitio perfuzie cu G5; rugati asistenta s8 aducé © trusa de resuscitare la patul boinavului, atagati pacientul la monitor gi pregatiti-va pentru o posibilé intubatie. Consultati-va cu STVUSC imediat. Cai zeriene gi semne vitale Controlati libertatea cailor aeriene. Care este frecventa respiratorie? O rata mai mica de “oir ‘sugereaza 0 inhibitie centrala a ventilatiei, cauzatd de obicei de un AVC, de o supradozé de narcotic sau de intoxicafia cu un alt medicament. O rata mai mare de 20/min sugereaza hipoxie, durere sau anxietate. Cautati, de asemenea, semnele disocierii toraco-abdominale ce poate pre- vesti instalarea insuficientei respiratorii. Aduceti-va aminte ca in mod normal, cutia toracicé $i abdomenul se migca in aceeasi directie in timpul migcarilor respiratorii. DISPNEEA 73 Care este AV? Hipoxia este insotité In mod normal de tahicardie sinusald. Care este temperatura? “Febra suigereaza infectie (gneumonie, empiem pleural, sau bronst neh ea este prezenia 9 Tn embolia pulmonard. Care este TA? Hipotensiunea poate indica ICC, gocul septic, embolia pulmonara masiva, sau pneumotoraxul compresiv (vezi Cap. 2.4). De asemenea, masurati amploarea pulsulul paradoxal, care la astmatici se coreleaz& cu gradul obstructiel respirator. Pulsus paradoxus este 0 céidere inspiratorie a TA sistolice> 10 mm Hg. Pentru a determina prezenta pulsului paradoxal, umflati mangeta tensiometrului cu 20-30 mmHg peste TA sistolicd palpabila. Dezumflati mangeta incet. La inceput zgomotele Korotkoff se vor auzi doar in expir. La un moment dat, in timpul dezumflarli mangetei, zgomotele Korotkoff vor apérea si in inspir, dand impresia unei dublari a pulsului. Numérul milimatrilor de mercur, (mmHg) intre aparitia initiala a zgomotelor Korotkoft si aparitia, lor in inspir, reprezinta amploarea pulsului paradoxal. (Fig. 2.5-1) Examenul obiectiv selectiv Pacientul este hipoxic? SEMNE VITALE repetati-e acum. Asigurati-va de liber- talea c&ilor aeriene cOUNG controlafi prezenja cianozei centrale (limba si mucoasa cianotice) Controlati daca traheea este pe linia mediana controlati prezenta emfizemului subcu- tanat la nivelul gétului sau toracelui (pneumotorax) RESP murmurul vezicular este prezent si are intensitate normala? Controlati prezenta crepitatilor, a wheezing-ului, a semnelor de condensare sau de revairsat pleural NEURO controlati_nivelul senzoriulul. Pacientul este alert, confuz, somnolent sau nu rspunde la stimuli? snoza nu apare deca atunci cand exist o desa- ‘@ hemoglobinei $i poate sé nu apara deloc ta acientul anemic. Daca se suspecteaza hipoxia, confirmati-o prin masurarea GSA. Tratament Care sunt masurile imediate ce trebule luate pentru a corecta hipoxia? ‘Administrati oxigen. Concentratia initial de O, indicata74 _PROBLEME CARDIOVASCULARE $I! RESPIRATORI! Dezumfa inet ‘mangetatensiomet i ‘Sunetale Kora sau aut inl 160 mm, doarin__| tino ein | ‘Suneele Korth par si se__| ‘hblze la 140 mg, docarseo 60 mmHg sau o saturatie de O, de 90 Risekeuaciereeeieam ¢ - Ce rau poate face tratamentul dumneavoastra? Unii pacienti cu BPCO retin CO,, avand nevoie de un mic grad de hipoxie pentru stimularea centrului respirator. Admi- DISPNEEA 75 nistrarea de oxigen ou un debit mare la acegti pacienti poate indeparta stimulut ,hipoxic* pentru respiratie. Este greu de estimat care dintre pacientii cu BPCO retin CO, daca nu existé documentata hipercarbia (vezi foaia de obser- vat), i dec! esto mal prudent si presupunem cf toll pacer ou ‘Administrarea de O, 100 % c&teva zile la rand poate determina aparitia atelectaziel, sau a toxicitdtii la oxigen. Aceasta este 0 problemi Ge se ridicl mai ales Ta pacientul ventilat mecanic, deoarece este greu de atins un asemenea debit de O, la un pacient ceweste intubat. 7 De ce este pacientul dispneic sau hipoxic? Exist doar patfu cauze de diepnee la pactentul internat: Cauze cardiovatculare 1.10C 2. Embolia pulmonar Gauze pulmonare 1. Pneumonie 2. Bronhospasm (astmv/BPCO) in cele mai multe cazuri va fi ugor sé faceti diagnosticul diferential. Cdutati semne si simptome asociate specifice aga cum se aratd in tabelul 2.5-1. Aceasta va va ajuta sa identificati care din cele patru cauze majore de dispnee este prezenta si sa tratati pacientul in consecinfd. De indatd ce ati stabilt care este cea mai probabil afectiune, iuafi o anamnez& mai aménunfita si efectuali un examen obiectiv minutios. Tab. 2.5-1 Diagnosticul diferential al dispneet infarc, Fonpersra nomala —nomalugor feb romala Seco Puls ral nu nu nw a is Crosewtd —Grescuts sau normal rors % preent Gat oar eben absent vaze ‘nlteral ——unatoral ove : * we ent Troe a Pools nw 2 * mw on ‘evareat Somno do pour condenser pulmonara76 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $! RESPIRATOR! CAUZE CARDIOVASCULARE: INSUFICIENTA CAR- DIACA CONGESTIVA (ICC) ‘Anamneza selectivé * Existd In antecedente ICC sau o alt afectiune cardiaca? + Este prezentd ortopneea? * Are pacientul dispnee paroxistica noctuma? + Exist dovezi, dupa cum relese din céntérirea zilnica a bolnavului si din balanta volemica,, care s& ridice suspiciunea tunei retentilichidiene si deci a unei ICC? Examen obiettiv selectiv Evaluati status-ul volemic. Este pacientul supra-inc&r- cat volemic? ‘SEMNE VITALE tahicardie, tahipnee COUNG PVA crescuta RESP crepitatii inspiratori +/- revarsat pleural (mai frecvent pe dreapta) wheezing: sugeraa7a astmul, ined poate fi IntAlnit gi in ICC sev 00 apexian deplasat lateral Ss. Suflu sistolc (stenozai aortica, regurgitatie mitrala, DSV, regurgitatie tricuspidiana) suflu ‘diastolic (regurgitatie aortica, stenoza mitrala) ABD hepelomegate ou Fl prazert ExT edem p le 9S, sunt cel mal sigulindica- tori ai insuficlentei cardiace stangi, in timp ce PVJ crescuté, hepatomegalia, RHJ prezent si edemele periferice indica insuficienta cardiacd dreapta. Radiografia toracicd (Fig. 25-2) * cardiomegalie * congestie perihilara * infiltrai bilaterale interstitiale (precoce) sau alveolare (mai avansat) * redistribuirea vascularizatiel pulmonare * liniile Kerley + revairsat pleural Tratament Masuri de ordin generat + Pomiti o perfuzie cu G5. Accesul IV este necesar pentru a administra medicatia. Dupa rezolvarea episodului acut opriti perfuzia si pastrati branula functional cu ajutorul heparinei tine Kerley cardomegal (nde bai cardtoace > 05) Fig. 25-2 Caracteristci raciologice ale insufcientei cardiace +0, + regim desodat eee } + hepariné SC (5000 UI fa 12 h) Sbalanta volemica * cntarirea zilnicd a bolnavului Masuri specifice Functia cardiaca poate fi imbunaitatité prin modificarea pre- ‘sarcinil, postsarcinii si a contractilitaji. In etapa acuta, va trebui 84 scédeti presarcina. * Ridicaji pacientul in sezut; aceasta pozitie va determina inmagazinarea sangelui in membrele inferioare. + Administrarea de morfina 2-4 mg IV la 5-10 minute, pana la doza totala de 10-12 mg, determina acumularea sén- gelui in teritoriul splahnic. Morfina poate determina hipotensiune sau depresie respiratorie. Masurati TA si FR inainte si dup administrarea fiecdrei doze. Pentru a anihi- la hipotensiunea sau depresia respiratorie cauzate de morfina, administrati naloxona, 0,2 ~ 2 mg IV, IM, sau SC and la 0 doza totala de 10 mg. De asemenea, pot dparea ‘greaté si varsaturi ce pot fi controlate cu tietilperazina (Torecan) 15 mg IM sau SC. * Unguent cu nitroglicering 2,5 - 5,0 om, local la 4h. Daca e78 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORII ‘AU aveti la indemana unguent cu nitroglicerind, puteti administra comprimate de nitrogliceriné 0,5 mg SL sau spray cu nitroglicerind c&te un puf la fiecare 15 minute pnd cand pacientul simte c& este mai putin dispneic, dar ‘numai atéta vreme cat TA sistolicd ramane mai mare de 90 mmHg. Nitroglicerina determina acumularea sangelui in circulatia periferica. Unul dintre efectele secundare ale nitroglicerinei este cefaleea; se trateaz& cu paracetamol 500 mg PO la 6h. Aceste trei masuri sunt temporare, deviind volumul sanguin excesiv din venele centrale. Numai diureticele reduc volurnul Furosemid 40 mq |Vladministrat in deours de 2-5 minute. Daca nu obtineji nici un rspuns (de ex. 0 scdidere a inten- ti simptomelor si semnelor de ICC, sau pomirea iurezei), dublati doza la fiecare ora (de ex. 40-80-160 mg) pana la 0 doza totala de 400 mg. Sunt necesare doze initiale mai mari (de ex. 80-120 mg), daca pacientul are insuficienté renal, este in ICC severd sau primegte deja furosemid ca parte a tratamentului de intretinere. Dozele de furosemid mai mari de 100 mg trebuie perfuzate cu o rat care 8a nu depaseasca 4 mg/min pentru a evita oto- toxicitatea. Dozele initiale mai mici (de ex. 10 mg) sunt sufi- ciente pentru pacientii varstnici (90 ani), fragil + Daca furosemidul este insuficient, incercati administrarea acidului etacrinic (Edecrin) 1-10 mg IV in decurs de 1-2 minute . (Edecrinul este un diuretic de ansa de 40 de ori mai activ decat furosemidul). Furosemidul gi acidul etacrinic pot determina hipokaliemie, 0 problema deosebité ‘mai ales la pacientii digitalzati. Monitorizati nivelul seric al potasiulul o daté sau de doud ori pe zi In situatille acute. ‘Administrarea dozelor mari din aceste diuretice poate duce fa pierderea senzori-neurald a auzului, fn special daca pacientul primeste si alti agenti ototoxici, precum antibio- ticele aminoglicozidice. Daca diureticele nu sunt eficente, este putin probabil ca bolnavul sa producd urind. Alte metode de indepartare a volumului intravascular in exces, precum flebotomia (200-300 ml) sau metoda rotatiei_garourilor, sunt raréori tolosite. Dac& este prezenté 0 componente persistenta de bronhospasm (astmul cardiac’), se poate Seas ©) inistrarea u onist act vacate felon Th episod ac ecat dacd ICC fost precipitatd de un episod de tahicardie supraventricularé (de ex. flutter sau fibrilatie atriald rapid). ICC este un simptomsi unul foarte serios. Dup& ce ati tratat DISPNEEA 79 ‘simptomul, incercati s& aflati de ce s-a instalat ICC. Aceasta necesita identificarea factorulul etiologic. Avem gase posibilitti 1. IMA 2. Hipertensiunea arterial 8, Afectiuni valvulare 4, Cardiopatii congenitale 5. Afectiuni pericardice 6. Cardiomiopatie (cu dilatatie, restrictiva, hipertrofica) Daca pacientul are antecedente de ICC, factorul etiologic a {ost deja identificat gi il veti gsi in foaia de observatie. Cu toate ‘acestea, nu ati terminat inca, deoarece trebule sa identificat ‘care este factorul precipitant. Avem 10 posibilitat: 1. Embolia pulmonard 2. Bolnavul nu a respectat tratamentul sau regimul alimentar 3. Medicatie cardio-depresoare (de ex. beta-blocante, disopiramid, blocanti de pompa de calciu) 4, Agenti ce retin sodiul (de ex. AINS) 5. Incércare sodica excedentara (dietaré, medicamentoasa, parenterala) 6. Aritmil 7. Afectiune renala 8. Anemie 8. Febrd, infectie 10. Sarcina Aduceji-vé aminte c& orice factor etiologic nou poate ‘actiona gi ca un factor precipitant la un pacient cu antecedente ‘de ICC. Documentati factorul etiologic gi cel precipitant suspec- {ali in foaia de observatie. (CAUZE CARDIOVASCULARE. EMBOLIA PULMONARA Triada clasicd (dispnee, hemoptizie, durere toracica) apare doar la un numar mic de pacienti cu emboli pulmonard. ‘Singurul mod in care puteti evita trecerea cu vederea a acestui diagnostic este s& Iuafi in considerare embolia pulmonard la fiecare pacient ce acuzA dispnee. ‘Anamneza selectiva Cautati cauzele favorizante. sv * repaus prelungit la pat * membru imobilizat + Cc * obezitate * trauma (in special fracturile de femur)80 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $1! RESPIRATORI «chirurgie (in special interventille abdominale, pelvice gi cortopedice) HIPERCOAGULABILITATE ‘cancer * afectiuni inflamatori intestinale + sindrom netrotic * folosirea medicamentelor anticonceptionale * deficitul antitrombind III, proteing C sau S Examen oblectiv selectiv Semnele ce sugereazé embolia pulmonard sunt: ‘ frecdturd pleural ‘condensare pulmonard revarsat pleural unilateral sau bilateral + wheezing unilateral sau bilateral + debut brusc al cordului pulmonar + debut recent al tahiaritmiei + TVP concomitenta Radiografia toracica (Fig. 2.5-3) Radiograti (Fig. 25-8) fitrat pulmonar unilateral revarsat pleural unilateral + hemidiafragm ascensionat * zone cu desen vascular diminuat + normal in pant revarst pleural unital Fig. 25-3 Caracteristici radiologice ale emboiiel pulmonare DISPNEEA a1 ECG Numai 0 embolie puimonara masiva va avea pe ECG sem- rele clasice: 5,Q,, deviatia axului spre dreapta ¢i bloc de ramura dreapti. Cel mai frecvent semn ECG este tahicardia sinusala, desi pot fi prezente si alte tahicardii supraventriculare.. GSA Cel mai adesea, la dozarea GSA, se gaseste 0 alkalozA res- Piratorie acuta. Din numarul total de pacienti cu embolie pul- monaré, 85 % au Po, < 80 mmHg daca pacientul nu primeste ‘oxigen. Dacd Po, este > 80 mmHg ¢i totugi se suspecteaza o ‘embolie pulmonara, céutati un P(A-a)o, crescut. (Vez! in anexa modul de calculare). Tratament Daca suspiciunea de embolie pulmonara este mare, sunteti obligati sa incepeti anticoagularea fara 0 confirmare a diagnosticului pe moment. Cu toate acestea, inainte de a administra heparind, controlaji in anamnezé prezenta afectiunilor hemoragipare, @ bolli ulceroase, a unei afectiuni intracraniene, ca de ex. AVC recent, tumora sau interventii chirurgicale recente; toate acestea sunt contraindicafi pentru anticoagulare. Acesti pacienti vor necesita confirmarea emboliei pul- ‘monare prin efectuarea unei scintigrafii ventilatie/pertuzie sau a tunei angiografii pulmonare, si daca embolia este documentata, va trebui s& va consultati cu un chirurg toracic pentru o posibila interventie chirurgicala de intrerupere a venei cave inferioare. Daca nu sunt contraindicatii, prelevati sange pentru hemo- feucograma si TPTa si incepeti administrarea heparinei cu o doz de 100 Ul/kg IV in bolus (doza obignuita este de 5 000- 10 000 Ul IV) doza urmata de o pertuzie de intretinere de 1000 Uliora IV. Heparina trebuie administrata cu ajutorul unei pompe de perfuzie, doza de intretinere fiind de 25.000. unitaji in 500 mi. G5, administrata cu o rata de 20 mi/n = 1000 unitati pe ord. Heparina si warfarina sunt medicamente periculoase, deoarece pot produce tulburdiri ale coagulaii. Scrieti cu atentie i controlafi de doud ori modul in care ati prescris heparina. Controlati 0 data sau de doua ori pe saptamana numairul trombocitelor pentru a detecta la timp 0 trombocitopenie reversibila indus de heparina, si care poate apare oricand in timpul administrarii heparinei. Dupa ce ati inceput administrarea heparinei, obtineji cat Puteti de repede o scintigrafie pulmonara ventilajie/pertuzie, Pentru a confirma diagnosticul de embolie puimonara, ‘Daca rezuttatul este de .mare probabilitate’, anticoagularea82__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! trebuie continuata. O scintigrafie normala exclude diagnosticul de embolie pulmonara. O sciniigratie al cArvi rezutat este de ,mica probabilitate’, in prezenta unei suspiciuni clinice mari, tre- ie confirmata de angiografia pulmonara, inainte de @ admi- ristra pacientului tratament anjicoagulant de lunga durata. Pe de altd parte, demonstrarea TVP concomitente prin venografie de contrast sau nuclear sau pin pletismografie este o dovada suficienta pentru continuarea anticoagulatil. Urmariji TPTa la fiecare 6 h si ajustati doza de intrejinere a heparinei pana cand TPTa se alld in zona terapeutica (1,5 — 2 ri normaiul). Dupa aceasta, este suficient dozarea zilnica a ‘TPTa. Masurarea initial a TPTa se face doar pentru a asigura © anticoagulare adecvata. Continuati administrarea IV a heparinei timp de 7-10 zile. Adéugati warfarina (Coumadin) in decurs de trei zile de la ‘inceperea administrérii heparinei, incepand cu 5-10 mg PO zil- no gi titrand doza pentru a atinge un TP de 1,2 ~ 1,5 or mai mare decat martorul (In aceast& etapa de ajustare, masuati zi- nic TPTa gi TP). Atingerea unui TP terapeutic va necesita 5-6 zile, dupa care se poate intrerupe administrarea heparinel. Numeroase medicamente interfereaza cu metabolismul warfarinei, marind sau micgorand TP. inainte de a prescrie orice medicament la un pacient ce primeste deja warfarina, aflati care este efectul asupra metabolismului warfarinei gi monitorizati cu atentie TP, daca anticipati o interactiune. Notati in foaia de observatie cA pacientul nu trebuie sa primeasca aspirind sau produse ce contin aspiring gi nici trata- ‘ment IM in timpul acestei pericade. Intrebati zilnic pacientul dac& apar semne de sangerare sau ‘echimoze. Mentionati pacientului dumneavoastra c&, dupa orice puncjie venoasa este necesard aplicarea unel presiuni prelun- gite care s4 previna aparitia echimozelor locale. (CAUZE PULMONARE: PNEUMONIA Anamnez& i examen obiectiv selective + tuse productiva -spute purulente = febré + durere toracic& pleuritica + condensare pulmonara +/+ revarsat pleural Radiografia toracica Rezultate variabile, de la infitate difuze, péna la condensare pulmonard +/- revarsat pleural. Aduceti-va aminte cd un pacient cu depletie volemic& nu va avea semnele radiologice ale unei pneumonii decat dupa normalizarea volumului intravascular. Aveti incredere in examenul clinic. DISPNEEA 83 Identificati organismul *Coloratie Gram i culturé din sputd. Dacd pacientul nu Poate expectora spontan, putetj induce expectoratia cu un ebulizator ultrasonic sau cu fizioterapie toracica. Duceti sputa la laborator, personal, si examinati-o dupa colorarea Gram. (Vezi in Anex4 pentru interpretarea coloratiei Gram), + Hemoculturd (doua) + Toracocenteza. Revarsatele pleurale mari si moderate trebuie punctionate pentru a exclude empiemul. Daca luati in considerare si diagnosticul de tuberculoza, trebuie prele- vata si 0 biopsie pleurala. Trimiteti lichidul pleural la laborator pentru: : * coloratie Gram si culturi aerobe gi anaerobe * coloratie Ziehl-Neelsen si culturi TB + celularitate *LOH * proteine * glucozai Daca este necesar, efectuati si: * culturi pentru fungi *pH * citologie + amilaze trigliceride Imediat dupa efectuarea punctiei pleurale, trebuie prelevat sange pentru determinarea glicemiei, proteinemiei gi LDH-ului seric, Aceste valori serice sunt necesare pentru a fi comparate cu valorile din lichidul pleural si a determina daca revarsatul pleural este un transsudat sau un exsudat. ‘Intotdeauna luafi in considerare TB printre diagnosticele iferentiale. Daca suspectati TB, prelevati sputd pentru coloratie Ziehl-Neelsen i culturi pe medii speciale. Tratament Mésurl generale * fizioterapie toracica Masurl specifice * Antibiotice Alegerea dumneavoastra va depinde de rezultatul coloratiei een Daca nu puteti objine sputd, céteva reguli simple v8 vor PNEUMONIE CONTACTATA iN AFARA SPITALULUI, {gazda imuno-competenta ~ Streptococcus Pneumoniae, Myco- plasma Pneumoniae, Legionella Pneumophil84 PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI Penicilina G 1-2 milioane UI IV la 4-6 h la pacientul suspectat de @ avea pneumonie cu pneumococe. Altfel, o bund alegere antibacteriana este eritromicina, 300 mg PO sau IV la 6 h. Ad- ministrarea eritromicinei IV ests dureroasa si poate da nastere tromboflebitei. Aceasté reacte poate fi minimalizaté dacé fiecare 500 mg de eritromicina sunt dizolvate in 500 mi SF ce este administrat IV lent, in decurs de 6 h. Daca Incarcarea volemicd este 0 problema, doza de 500 mg, poate fi dizolvata in 250 mi SF si administrat IV in decurs de 6h. |- Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influ- 1.9 PO sau IV la 6 heste 0 bund alegere. (PNEUMONIA DE ASPIRATIE)- trebuie lvatd in considerare ‘in orice a je in care s-a produs o alterare a starii de con- stienf sau 0 interferenta cu reflexul de tuse (de ex. alcoolism, AVC, crize comiiale, perioada post-operatorie). Aspi - ‘dusa inainte de internarea in spital este de obicei cu-an ai caval bucaie 9! poate 8 tenis cu penis Law ig 1 la 6 h sau clindamicina 300-600 mg PO sau IV la 6 h. Aspiratia produsd in‘timpul intemérii trebuie tratata_cu antibiotice care acopera spectrul Gram negativ (de ex. La pacientii(VARSTNICI SAU INSTITUTIONALIZATI se Intdineste cu frecventa crescuta pneumonia cu organisme Gram-negative. © bund alegere antibiotica este cefazolin 1-2 g Wa 8h #- urkami 7oue PNEUMONIILE DOBANDITE IN SPITAL necesita acoperire Gram negativ cu 0 cefalosporina sau un aminoglicozid pana cand avem rezultatul Be la cultura gi antibiograma. In sectife de STVUSC, sunt frecvent intainiti Pseudomonas gi Actinobacter si infectille cu acest patogeni pot fi tratate conform sensibiltati antimicrobiene specifice pe care 0 au aceste tulpini in spitalul ‘dumneavoa: ICI, pe tanga pneumonia de aspiratio, fac frecvent aa Pneumoniae. Acestea trebuie tratate cu doua antibiotice, de obicei < eiteponn sn aminogies de ex. cefazolin 1-2 g IV la 8 hi gentamicind 1,5-2 mg/kg IV ca doz de incarcare si urmata de gentamicina 1 ~1,5 mg/kg IV la 8 h daca functia renala este normal. Aminoglicozidele pot determina nefrotoxicitate si otctoxicitate. Evitati aceste efecte secundare monitoriznd nivelul seric al aminoglicozidului, de obicei incepand cu cea de-a trela sau a patra dozé de intretinere, si nivelul seric al creatininei. Daca pacientul are deja insuficienta renala, administratj aceeasi doza Intretinere in functie de clearance-ul creatininei (vezi Anexa). DISPNEEA 85 Col mai frecvent intalnit patogen la pacientii cu SIDA este PNEUMOCYSTIS CARINII. Dacé se suspecteazi prezenta ‘acestui organism, este necesard efectuarea unei bronhoscopii diagnostice. Daca starea generala a pacientului este alterata si ‘nu Se poate efectua imediat bronhoscopia, medicul primar de garda va vrea , probabil, s& administrati o dozé de trimetroprim- Sulfametoxazol (2 op a 480 mg) sau pentamidina (4 mg/kg/zi in perfuzie lenta) si s programati o bronhoscopie cat mai repede Posibil. Pacientii cu starea generalé alterata secundar infectarii cu P. Carinii pot beneficia gi de administrarea de steroizi. Pentamidina are numeroase efecte secundare, incluzénd hipotensiune, tahicardie, greajd, varsatur, gust neplicut si eruptii cutanate. Unele dintre aceste efecte secundare pot fi minimalizate prin administrarea doze in 500 mi de GS in decurs de 2-4 h. Pe lénga aceasta, anomalille biochimice pot include: hiperkaliemie, hipocalcemie, anemie megaloblastica, leucope- nie, trombocitopenie, hiperglicemie sau hipoglicemie, cresterea nivelulul seric al enzimelor hepatice, nefrotoxicitate reversibild, direct proportionala cu doza. CAUZE PULMONARE: BRONHOSPASMUL (ASTM $1 BPCO) Astmul este o afectiune caracterizata prin obstructia fluxului respirator, obstructie ce variaza in timp. Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPCO) poate avea forma brongitei cronice care este un diagnostic clinic (productia de sput& mucoid fn cele mai multe zile a trei luni din an in dot ani consecutivi) sau forma emfizemului, care este un diagnostic ‘mortopatologic (cilatarea cailor aeriene distal de bronsiolele ter- minale). Cei mai multi pacienti cu BPCO au trasaturi caracteristice ambelor forme. Anamneza selectiva * Pacientul fumeaza? ‘*Pacientul primegte medicamente contindnd teofilind sau steroizi? + Pot fi identificati factorii precipitanti? (de ex. alergii specifice, iritanti non-speoifici, |ACRS, pneumonie, administrare de beta-blocante). + Pacientul are o reaciie anafilactic&? Cautati dovezi ale eliberdrii de histamine, de ex. wheezing, urticarie, hipotensiune. Reactille anafilactice la pacientii spita- lizafi sunt cel mai frecvent intalnite dupa administrarea de sub- stanta de contrast IV, penicilina, sau aspirin’. Dacé aveti suspi- ‘ciunea unei react anafilactice, vezi Cap. 2.4 pentru tratamentul ‘adecvat. Aceasta este o urgenta.86 PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORI Examen obiectiv selectiv Exist dovezi ale unei afeciiuni obstructive respiratori(? SEMNE VITALE puls paradoxal ‘COUNG cianoza PJ crescutd (cor pulmonale) Cordul pulmonar este definit ca o insuti- cient& cardiacd dreapté, seoundara unei afectiuni pulmonare pozitia treheei Pneumotoraxul poate fi 0 complicatie a astmului sau a BPCO gi determina deviatia traheei spre partea opusa plimanului afectat RESP retractie intercostal folosirea muschilor respiratori accesori diametru AP crescut plimani supra-desting! cu diatragme apla- tizate wheezing Wheezing-ul difuz este cel mai adesea o manifestare a astmului sau BPCO, insd poate fi intalnit gi in ICC (,astmul cardiac’), embolia pulmonar, pneumonie, sau reactiile anafilactice. Asiguraji-vi ca pacientul nu a efectuat investigati cu sub- stanta de contrast administrata IV, in ultimele 12h faz expiratorie prelungitd sev P, accentuat impuls VD, VO-S, (hipertensiune pulmonara, cord pulmonar). Radiografie toracicé * hiperinflajia arilor pulmonare + diafragm aplatizat * diametru AVP crescut * cutafi: infiltrate — sugernd 0 pneumonie concomitenta; atelectazii — sugerénd prezenta unui dop de mucus; pneumotorax; sau pneumomediastin. Tratament Masuri generale \ { Masuri specitice ETAPA 1. Beta — agonisti aerosoli, ca de ex. salbutamol DISPNEEA 87 (Ventolin) 2,5 ~ 5,0 mg in 3 mi SF la 4 h, fenoterol (Berotec) 0,5 = 1,0 mg in 3 ml SF la 4-6 h, sau orciprenaling (Alupent) 0,2 — 0.3 mlin 2,5 SF la 4h. Cu toate ca intervalele de administrare standard pentru beta-agonisti sunt de 4-6 h, in bronhospasmul sever pot fi administrate cvasi-continuu atata timp cat urmaiii indeaproape aparitia efectelor secundare (tahicardie supraventricular, ESV, fasciculati). ETAPA 2. Preparate continandteoflina la pacientii ce nu au primit teofiine fn ultimele 24 h. Aminofilina 6 mg/kg IV in decurs de 30 de minute ca doza de atac, urmati de 0 doz de intretinere de 0,5 mg/kg/h IV. La pacientii cu ICC sau hepatopatt si la varstnici, administrati 0,3 mg/kg/h; la fum&tori administrati 0,7 mgikg/h. Daca pacientul a primit teofilina in ultimele 24 h, administrati jumatate din doza de atac recomandata si conti- ‘nuati apoi cu doza de intretinere aga cum s-a ardtat mai sus. Nivelul serie terapeutic recomandat pentru teofilind este do 8-10 micrograme/mi, maxim 20 micrograme/mt; peste 25 micrograme/ml apar manifestari toxice: stimularea activitil cardiace (ahicardie, ESV), tulburdri Gl (greaté, varsatur) gi irtabiltate SNC (cetalee, crize comitiale). Sa ne aducem aminte c&, clearance-ul teofilinei este sc&zut prin administrarea concomitenta de eritromicina, cimetidina (dar nu ranitidind), propranolol, allo- purinol si cateva alte medicamente. ETAPA iZIh de ex. hidrocortizon 250 mg IV bolus, turmat de administrarea unei doze de intretinere de 100 mg la 6 hiIV. (Preparatul si doza optima de steroid sunt controversate). Sa ne aducem aminte cA steroizii necesita 6 h pana cand devin activi, gi deci trebuie administrati acum daca anticipaim persis- ‘tenta wheezing-ului in urmatoarele 6-24 h. in bronhospasmul ‘cut, beclometazona dipropionat nu este eficace. Steroizii au putine efecte secundare in administrarea la ‘afectiunile acute. La pacienti cu ICC si hipertensiune, retentia de sodiu este 0 problema; la diabetici poate apare hiper- glicemia. Scdderea prea rapid a dozelor de steroizi, poate ridica probleme. O persoand care a primit steroizi IV, pe 0 perioada ‘mai mica de doua séptimani, poate intrerupe brusc adminis- paritiel efectelor de sevraj. O problema mai int& exacerbarea wheezing-ului pe masurd este scdzuté; aceasta poate limita rata de retragere a steroizilor. ‘Atunci ond pacientul dezvolté 0 exacerbare a bronhospasmului, 0 reguld generala este aceea de a administra medicatia ‘etapel imediat superioare celei in care se afla pacientul in acel88 __PROBLEME CARDIOVASCULARE SI RESPIRATORI moment. De exemplu, un pacient al crui wheezing este con- trolat acasa cu aerosoli cu salbutamol, probabil cd va necesita administrarea atat a beta-agoristului aerosoli, c&t gi a aminofi- linei IV in timpul unui atac. Dac& pacientul are wheezing, in ciuda tratamentului ambulator cu un beta-agonist si cu’ un Preparat cu teofilina, sau daca pacientul deja ia doze mici de prednison, atunci trebuie séii se administreze steroizi IV in timpul atacului acut. in criza astmatica severd,, pot fi administrate atropind gi ipratropium in aerosol. Cautati dovezi ale existentei bronsitei sau pneumoniei ca $i precipitant al bronhospasmului. La acesti pacienti bronhospasmul poate persista pana la administrarea unui antibiotic adecvat. Cinci semne de alarma in astm 1. Deteriorarea brusc& a stair generale la un pacient ast- ‘matic poate indica aparitia unui pneumotorax. 2. .Pco, in crestere". pacien{ii cu alae acut de astin hiper- ventileaza. Un Pco, normal de 40 mm Hg Intr-un atac ‘cut, poate semnifica instalarea insuficientei respiratori 3. Disparitia wheezing-ului: in situatile acute , acesta este un semn nefast, indicand c& pacientul nu reugeste s& ventileze destul aer pentru a da nagtere wheezing-ul 4.In astm si BPCO, sedativele sunt contraindicate. Asistenta poate c& nu este constient’ de acest lucru, si din nestiinté poate ca va cere administrarea unui somniter de la colegu! dumneavoastré, atunci cand nu sunteti de garda. Pentru a evita aceasta, scrieti clar in foaia de observatie: Nu “62 “administredza” seUative ‘eau ‘eom- nifere". S-Aproximativ 10% din pacientii astmatic! prezinta triada: astm, polipi nazali si sensibiltate la aspirind. Atunci cénd prescrieti analgezice la astmatici, cel mal bine este s& evitati administrarea de AINS, inclusiv aspirina, deoarece la nil pacienti care au primit asemenea medicamente au aparut reactii anafilactice. INSUFICIENTA RESPIRATORIE Oricare din cele patru afeciiuni ce determina dispnee, si 0 varietate de alte afectiuni, pot determina aparitia insuficientei respiratorii. Suspectati instalarea insuficientei daca FR este mai micd de 12/min sau daca exista disociere toraco-abdominala. Confirmati diagnosticul de insuficienta respiratorie acuta prin masurarea GSA. O Po,<50 mm Hg sau 0 Poo,> 50 mm Hg cu tun pH < 7.30 cénd bolnavul respira aer atmosteric, indica insuficienta respiratorie acuta. DISPNEEA, 89 1. Asigurati-va c& in ultimele 24 h pacientul nu a primit analgezice narcotice, ce pot deprima FR. Mioza va putea indi- a faptul ca narcoticul este vinovat de acest lucru . Daca a fost administrat un narcotic sau daca sunteti nesigur, ‘administrati naloxon 0,2 ~ 2,0 mg IV imediat. 2. Daca nu se obtine nici un raspuns cu naloxon , aranjati transterul la STVUSC. Acidoza respiratorie acuté cu un fH < 7,30 poate rispunde la tratamentul agresiv al afec- {iuniirespiratorii sau neuromusculare ce a cauzat insufi- ccienta, insa fifi pregatit pentru intubatie orotraheala daca starea bolnavului nu se imbunatateste. Acidoza respirato- tie acuté ou pH < 7,20 necesita de obicei ventilatie ‘mecanica pana la reversia cauzei precipitante a deterio- rari respirator. ADUCETI-VA AMINTE! 1. Afectiunile abdominale pot prezenta dispnee. Un medic a {ost chemat odatd s& consulte un pacient a carui dispnee a disparut de indata ce retentia acuté de urind a fost rezolvat’ prin introducerea unui cateter Foley si eva- cuarea a 1300 mi urind. Ascita masiva ¢i obezitatea pot ‘compromite functia respirator. 2. Nu fit ingriorat in cea ce priveste lipsa de experienta in intubarea endotrahealé a pacientului. Un bolnav cu insuficient respiratorie acuta poate fi ventilat pe masca efi- Gient timp de ore intregi, pana cand cineva cu experienta in intubare va putea s4 va ajute. 3. Dupa cum afi vazut, adrenalina nu apare in protocolul tratamentului astmului, Nu este nevoie s& folosim adrenalina la un adult cu un atac de astm sau BPCO decat dac bronhospasmul este elementul component al unei reaciii anafilactice. Adrenalina administrata din greseala jn ,astmul cardiac" determina instalarea IMA fatal.2.6 SINCOPA Sincopa este 0 scurta plerdere a cunostinjel, datorata unei reduceri bruste a debitului sanguin cerebral. in ultima vreme se foloseste tot mai mult un alt termen: ,pre-sincopa’, cu referire la situatia in care existé o reducere a fluxului sanguin cerebral suficienta pentru a determina 0 senzajie de iminenta pierdere a cunostintei, cu toate ca pacientul nu ,lesina”. Pre-sincopa gi sincopa reprezinté grade variate ale aceleiasi afectiuni si trebuie privite ca manifestari ale aceleiasi probleme de baz. Datoria dumneavoastra este de a descoperi cauza atacului sincopal. APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. intr-adevar pacientul si-a pierdut cunostinta? 2. Pacientul este inca incongtient? 3. Care sunt semnele vitale? 4. Cnd evenimentul s-a produs pacientul era intins, stiitea in sezut sau era in picioare? Sincopa ce are loc atunci cénd pacientul se afld intins este ‘aproape intotdeauna de origine cardiac. 5, Au putut fl observate migcarl aseman&toare celor din criza comitial&? 6. Care este diagnosticul de internare? Un diagnostic de interare - de crize comitiale, atac ischemic tranzitoriu sau afeciiune cardiacd - va poate ajuta s& descoperiti cauza ataculul sincopal. 7. Pacientul s-a rénit? INDICATI Dacé pacientul este inca inconstient, indicati urmatoarele: 1. Pornirea imediata a unei pertuzii cu G5 (pentru a avea acces venos). 2, Intoarceti pacientul in decubit lateral sténg. Aceasté manevra previne c&derea limbii posterior, in faringe, cu blocarea cailor aeriene superioare si micgoreaza riscul piratiei dac& apare varsatura. . Efectuati imediat 0 ECG 12 canale gi o Inregistrare de fitm. Cu toate oa cei mai mult pacienti cu sincopa igi vor recdpata cunostinta in decurs de céteva minute, este mult mai ugor s& documenta o aritmie cardiacd atata vreme cat pacientul este simptomatic. 4. Daca pacientul gi-a recapatat cunostinta, dac& nu sunt leziuni evidente ale capului sau gatului, si daca semnele SINCOPA 1 Vitale sunt stabile, luafi urmatoarele masuri: a. pentru a pune pacientul in pat, rugati asistenta si fidice incet pacientul in pozitie gezinda gi apoi in pozitie ortostatica b. apoi pacientul trebuie pus in pat, marginile laterale ale patulul trebuie ridicate si indicati ca bolnavul sz ‘rman Zn pat p&nd veti putea evalua situatia . indicati efectuarea unei ECG cu inregistrare de rit d. semnele vitale 8& fie masurate Ia fiecare 15 minute pnd cénd veti ajunge fa patul boinavului. Rugati asistenta s& va sune din nou daca semnele vitale devin instabile Tnainte de a fi putut evalua bolnavul. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat Voi sosi la patul boinavului peste... minute". O sincopa necesita evaluarea imediaté a pacientului, daca acesta este inca inconstient sau daca prezinta tulburdri ale AV sau a TA. Daca pacientul este alert gi constient, cu semne vitale normale, (si dac& aveti alte probleme mai urgente de evaluat), asistenta poate supraveghea bolnavul, urmand s& vA cheme dac& apar probleme inainte de a fi putut ajunge la pacient. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL late in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza sincopel?) Cauze cardiace Aritmil Tahicardii: — tahicardia ventricular ~ fibrilajia ventricularé Bradicardi: — bradicardia sinusala = bloc atrio-ventricular de grad It — Ill ~ sindromul ,sick sinus* Sincopa de pacemaker * pacemaker-ul nu lucreaz& + sindromul pacemaker Sincopa de efort * stenoza aortica * cardiomiopatia hipertrofica Cauze neurol * atac ischemic tranzitoriu sau AVC la nivelul bulbului + crize comitiale * hemoragia subarahnoidiand92__PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORI Cauze vagale * Jeginur" obignuit + manevra Valsalva + sincopa de tuse * sincopa in cursul mictiuni Sincopa de sinus carotidian Hipotensiunea ortostatic& + indusd medicamentos + depletie volemica + disfunctie autonoma Varia + hiperventilatie + atac anxietate AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR Daca pacientul este incostient, aspiratia pulmonara. Dac& este constient, recidiva unei aritmii cardiace potential letale. — Fiindca cei mai multi paciens isi revin din atacul sincopal in decurs de cateva minute, pierderea stéril de constient& nu este © problema majora. De o mai mare importanta este faptul cA in timpul pierderi starii de constienta limba bolnavului poate bloca orofaringele sau pacientul poate aspira confinut oral sau gastric jn plémani, cea ce poate duce la aparitia pneumoniei de aspiratie sau a SDRA. Deci, la pacientul incongtient, sarcina dumneavoastra principal este de a proteja caile aeriene pana cAnd pacientul igi recapaté constienta, gi reflexele de tuse sunt din nou eficiente, p De indata ce pacientul si-a rec&patat constienta, laa 28 principala pentru viata este recidiva unei aritmi cardiace pointed letale, dar nerecunoscute. Aceasta poate fi identificata i tratat& cel mai bine prin transferul pacientului in ST/USC sau intr-un alt salon in care este posibilé monitorizarea permanent aECG. LA PATUL BOLNAVULUI vizuald ray oes come Specter este bund, alteraté sau critics? ‘Aceasta observatie simpla ajuté la determinarea necesitati interventiei imediate. Cei mai muti pacienfi, ce au avut un episod sincopal gi gi-au recpitat imediat constienta, arats perfect san&tosi. SINCOPA _ Cal aeriene $i semne vitale (Cai aeriene. Daca pacientul este inca inconstient, asigurati-va ‘c& asistenta |-a asezat in decubit lateral stng si ca limba Pacientului nu blocheaza faringele. Cele mai multe cazuri de Ssincopa au 0 evolutie de scurté durata si in momentul in care Yeti fi ajuns Ja patul bolnavului, pacientul si-a rec&patat constienta. Cautati tulburari ale semnelor vitale, ce va pot ajuta sa ‘stabiliti mult mai usor diagnosticu! cauzei ‘specifice a sincopei. Care este AV? Tahicardia ventriculara sau supraventriculara trebuie documentata ECG, iar pacientul trebuie tratat imediat. (Vezi Cap.2.2 pentru tratamentul acestor aritmi). Orice pacient cu tahicardie ventricularé sau ‘supraventriculara tranzitorie sau persistenta, sau cu Prezenta acestora in ‘anamnezA si la care nu s-a gasit o alt cauza a sincopei, trebuie transferati in STV/USC sau intr-un alt salon cu Posibilitati de ‘monitorizare ECG tn vederea tratamentulul corect al aritmiel. Care este TA? Pacientul cu hipotensiune de repaus sau ortostatica trebuie tratat aga cum se araté in Cap.2.4. Sd ne aducem aminte ca o hemoragie interna masiva, ca de exemplu 0 hemoragie Gi sau lun anevrism aortic rupt, se poate prezenta uneori ca un atac sincopal. Daca hipertensiunea se asociaza cu cefalee gi redoare a cefei, se ridicd suspiciunea unei hemoragii subarahnoidiene. O scurtd pierdere a starii de constient este frecvent intalnité la debutul hemoragiei subarahnoidiene gi se asociazA adeseori cu vert, sau varsatur, Care este temperatura? Pacientii cu sincopa sunt rareori febrili. Daca febra este Prezenté, se datoreste de obicei unei boli concomitente ginu este legata de atacul sincopal. Cu toate acestea, si in mod spe- ial, daca atacul sincopal nu a fost vazut de nimeni, fii grijulii Inainte de a exclude posibilitatea unei crize comitiale secundare ‘meningitei, care se poate prezenta ca ,sincopa cu febré, ‘Anamnezi selectiva $1 Date din foaia de observatie S-a mal intamplat aga ceva inainte? Daca s-a mai intémplat Inainte, intrebati pacientul daca s-a Pus un diagnostic la episodul anterior Ce igi aduc aminte boinavul sau martoril din cea ce s-a intamplat in momentele imediat premergatoare sincopel? * sincopa ce apare la trecerea din pozitia de clinostatism sau Pozitia gezut in pozitia de ortostatism, sugereaza prezenta hipotensiunii ortostatice94 _PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! + prezenta unei ,aure*inainte de sincopa, chiar dacd este rar Intdlnitd, poate indica o criza comitiald ca gi cauzd a sincope! . palpate co preced atacul pot sugera 0 aritmie cardiac& ‘Cauizai a sincopei + sincopa ce apare in cursul sau imediat dupa: efectuarea nei manevre Valsalva, un acces de tuse sau mictiune se poate datora pet ipceier maces 8 Aaa: + sincopa ce apare dupa intoarcerea capulul intr-o parte, in special daca pacientul poartd un guler strans, poate fi 0 sincopa a sinusului carntidian_ + parestezii gi furnicaturi la nivelul mainilor sau fetei sunt frecvent intalnite imediat inainte de pre-sincopa sau sincopa datorate hiperventilériL sau anxietdfii. Existé in antecedente o atecfiune cardiac&? Un pacient cu o afectiune cardiaca pre-existenta poate avea un risc crescut de a dezvolta aritmii ‘A avut vreodati pacientul o crizi comitials? O criz& comitialé pe care nimeni nu a vazut-o se poate prezenta ca o sincopa. ‘Intrebati pacientul daca in cursul sincopei si-a muscat limba sau cac& a avut incontinenté pentru urind sau materii fecale. Prezenta oricdruia dintre-aceste ele- ‘iBhS poate sugera criza comijal’. ‘A avut pacientul AVG? Un nas boald cerebro-vasculara cunoscuté este un candidat foarte probabil pentru un atac ischemic tranzitor sau un AVC localizat in bulb. Sa ne aducem aminte insa o8, ateroscleroza este un proces difuz, si daci pacientul cu antecedente de ‘AVC poate avea $i aterosclerozé coronariand ce poate da nastere artmilor cardiace. Ce igi aduce aminte pacientul Patt, cazul erzelor comiiale, sechelele cel mal freevent intl- nite sunt: cefaleea, amejeala si confuzia mentalé, ins& acestea ‘hu sunt prezente in cazul aritmilor cardiace. Care este medicatia? Controlati medicatia pentru a vedea ce fel de medicamente primeste pacientul. Digoxin, propranololul $i bocantele de pompai de calciu pot determina bradicardii. Digoxina, daca este prezenta in cantitati toxice, poate precipita tahicarda ventriculara. Chinidina, procainamida, disopiramida, sotalol-ul, amio- darona, antidepresivele triciclice gi fenotiazinele pot prelungi intervalul QT duc&nd la aparitia tahicardiei ventriculare (Gtorsada varfurilor). (Fig. 2.6-1a) sau a ,sindromului intervalu- {ui QT prelungit" (Fig. 2.6-1). ‘trezire din atacul sinco- ‘SINCOPA eta Interval QT pretungit (de obicei > 0,408), Fig. 2.6-1 a = torsada varturilor b = interval QT pretungit Prazosinul poate determina aparitia ocazionala\ a sincopei dacdi se administreaza mai mult de 2 mg ca doza de incércare. Fenotiazinele si antidepresivele triciclice scad pragul ‘paie!erzelor comijale si pot determina apania unel crze Examen obiectiv selectiv Examenul obiectiv se adreseazé gAsiri unei cauze a sincopei. La fel de important este in aceast& etapa gi cdutar eventualelor leziuni suferite de bolnav in timpul ik ‘sincopal. ‘SEMNE VITALE repetati-le acum COUNG ex. fund de ochi ~ cautati hemoragii sub- hhialoide (HSA). Sangele difuzeaza ir stratul de fibre retiniene si membrana tanta intema, formand un ,buzunar* pin sange ce are marginile bine delimitate si prezentand adesea un nivel lichidian plagi ale limbii gi obrazului (criza comitiala) sufluri carotidiene sau vertebro-bazilare (AIT sau AVC). Uneori poate fi auzit un suflu arterial vertebral, ausculténd cu ste- toscopul la baza gétului, suflu ce poate reprezenta o stenoza vertebro-bazilar& redoare a cefei (meningita ce determina o criza comitialg; HSA) RESP crepitati, wheezing (aspiratie in timpul episodului sincopal)96__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI scv pacemaker (sincopa de pacemaker) PVJ scazuta (depletie volemica) fibrilatie atrial (embolie vertebro-bazi- Jara) suflu sistalic (stenoz& aorticd; hipertrofie ‘septal asmetrica) Gu incontinenya urinara (criza comitiala) RECTAL incontinenja materi fecale (criza comi- fiala) ‘SMS alpati oasele cAuténd o eventuala fractur produsa cAnd pacientul a cazut NEURO trebuie efectuata 0 examinare neurologica completé cdutand semne reziduale de localizare, seme ce pot indica AIT, AVC, HSA, leziune intracraniand inlocuitoare de spatiu, paralizia Todd. AIT sau AVC vertebro-bazilare se insotesc frecvent de alte semne ale disfunctiel bulbului (de ex. anomalii ale nervilor cranieni precum diplopie, nstagmus, paralizie faciala, vert- 90, disfagie, disartrie), Tratament De cele mai multe ori nu putem gasi o cauza imediat pentru sincopa. Deoarece tratamentul variatelor cauze de sincopa este atat de diferit, inainte de a trece la tratamentul definitiv, trebuie s& avem o dovada documentaté a cauzei episodul pal; investigalille se pot incheia In decurs de cdteva zile. Datoria dumneavoastré dupa evaluaree pacientului cu sincopa este s 40%) la un pacient cu BPCO poate deprima centrul respi: Tater, dnd nastereunei sti confuzionale prin hipercarbie. Care este TA? Encefalopatia hipertensiva este rar&: TA diastolicd este de obicel > 120 mmHg. Starea confuzionala asociata cu0 TA sistolica < 90 mmHg se poate datora unei perfuzii cerebrale ineficiente. La pacientul confuz, hipotensiv, trebuie con- siderate si alte cauze metabolice: supradozare medicamen- toasii, insuficienta suprarenaliand sau hiponatremie. Care este AV? Tahicardia sugereaza sepsis-ul, delirium tremens, hipertiroidism, sau hipoglicemie, insa poate fi intalnité gi la un pacient agitat, anxios. Care este temperatura? Febra sugereaza infectie, delirium tremens, vasculitA cerebrald, sau sindromul emboli .104 PROBLEME NEUROLOGICE Care este frecventa respiratie!? Gentine, soci cu tfipnee, ar trebuls8 pe aleneze cu privire la posibiltatea unel hipoxil. Tahipneea ou confuzie gi ppetesii, apdrute fa un pacient téndr cu fracturd de femur, alcdtu- iesc tabloul clasic al unei emboli lipidice. Care este glicemia? Hipoglicemia este freovent intAlniti la pacientii cu diabet zaharat ce au primit doza obignuita de insuling, dar nu au man- cat. Rareori cauza este 0 dozA gresitA de insulin, administrarea in plus de insulin& sau un insulinom (vezi Cap. 8.1 pentru tratamentul hiperglicemiel gi al hipoglicemiel). EXAMEN OBIECTIV SELECTIV | cOUNG Rigiditate nucala (meningita) Edem papilar (encefalopatie hipertensiva, proces intracranien inlocuitor de spatiu) Simetria gi méirimea pupitelor Midiriaza sugereaz tonus simpatic cres- ‘cut, ca de ex. In delirium tremens, pe c&nd mioza sugereaza exces de narcotice, sau ‘administrarea de picaturi miotice Palpati craniul cAuténd fractui, hematoame, sau laceratii (hematoame subdurale sau epidurale, contuzi Hemotimpan sau otoragia (fractura de baz de craniu) NEURO ‘Se impune o examinare detaliata a status- tului mental atunci cénd se evalueazé un pacient confuz. Cu toate acestea, dacd pacientul este inconstient, sau agitat, ecooperant, nu toate testele discutate ‘mai jos vor putea fi realizate Status mental Aspect general - comportament si atitu- dine Nivel al constientei - alert sau somnolent Orientare — timp, loc gi persoand Atentie — rememorarea cifrelor Vorbire — deficit al timbajului ‘Afect — depresie, agitat, nelinistit Gandire - fuga de idei, circurstantialitate, perseverare, pierderea asociatilor. Continutul géndurilor - deluzii, gandire concretd 'STAREA CONFUZIONALA 105 Perceptie ~ deluzil, halucinatii (auditive, tecent = Intrebairi despre ultimele 24 de ore; indepartatdé = ziua de nastere, oragul de regedinta Funofia intelectual ~ numele ultimilor trei ‘conducditor al statulul Calcul — din 7 in 7 sau din 3 in 3 Judecata — testafi situa ipotetice. Este necesar, de asemenea, un examen neurologic complet (in limita impus& de examinarea status-ului mental). Pacientul prezinta tremor (delirium tremens, boala Parkinson)? Existé 0 asimetrie a pupilelor, cAmpurilor vizuale, migcérilor oculare, membrelor, tonusului, reflexelor? ‘Asimetria sugereazé 0 boala cerebrald structurald, ‘TRATAMENT | Meningita bacterians Dac& exist’ suspiciunea une! meningite bacteriene, vezi Cap. 82, pentru evaluare $I tratament. Leziune intracranian& © ‘leziune structurala intracraniana (ex. AVC, ‘tumord, hematom subdural sau hematom epidural) ar trebui suspectata la pacientul cu o asimetrie recent descoperité la examenul neurologic. Un TC cranian de urgentai poate ajuta la definirea leziu- nil intraoraniene. Dac se descoperdi un hematom subdural sau epidural sau 0 hemoragie cerebeloasé, se impune transterul rapid intr-un serviciu de neurochicurgie. Delirium tremens Pacientii cu delirium tremens (confuzie, febra, tahicardie, Pupile dilatate, diaforeza) gi care au intrerupt consumul de alcool trebuie sedati urgent. Benzodiazepinele s-au dovedit efi- lente. Doza de inc&rcare de este de 5-10 mg IV administrata lent (2-5 mg/min) repetatdi la 30 sau 60 de minute, andi cénd pacientul este sedat (somnoros, dar se trezeste cand este stimulat). Doza de intretinere este de: 10-20 mg PO la 6 cre, cdteva zile, doz ce trebuie progresiv redus& ulterior. Se mai poate folosi si clordiazepoxid, 100 mg PO la 6 ore, céteva zile, cu 0 scddere progresiva a dozei in continuare. Tiamina Pentru a preveni encefalopatia Wemicke, este necesaré administrarea de tiamind (vit. B.), in dozai de 100 mg PO, IM sau106 PROBLEME NEUROLOGICE Fig. 3.1-1 Petesii conjunctivale gi indice ce apar ‘In sindromul emboli iptice {V zilnic, maximum trei zile. Dupa administrarea primei doze de lamina, se va administra GSSF pentru corectarea: deficit ic. EXAMEN OBIECTIV Il (Exist& cauze de confuzie ce pot fi corectate?) SEMNE VITALE repetafie acum COOUNG i conjunctivale gi fundice (sindromul embolie lipidica) (Fig. 3.1-1) ome ‘sau obraz muscate (post crizéi comi- ) ‘guse (hipertiroidism sau hipotiroidism) RESP ‘cianoz& (hipoxie) torace in butoi" ~ torace cu diametrele AP §i transversal marite — (BPCO cu hipoxie sau hipercarbie) ccrepitaji in baze bilateral (ICC cu hipoxie) PV crescuta S, prezent (ICC) edeme gambiere durere la nivelul unghiului costovertebral » (ielonefrita ra ficat, spling, rinichi sensibile la palpare ) ay (i Blumberg pozitiv {intectie intraabdomi- ala) ‘matitate deciiva in flancur, circulatie cola- terald vizibilé (insuficient& hepatica) 8 ‘'STAREA CONFUZIONALA 107 NEURO ile Argyll Robertson, adic& pupile ce Scomodeazé la. distant, dar nu reactioneaza la lumin& (siflis) (Fig. 3.1-2) paralizii nervi cranieni (boala Lyme — infectie cu Borrelia Burgdorteri) asterixs, cients 3.4 TEGUMENT pollinate gai i toracelui superior (sindromul emboliei grésoase) Anamnez& 91 examene de laborator Ce medicamente primeste botnavul? Aduceti-va aminte cd 0 dozd chiar .normala” din anumite medicamente poate determina confuzie la varstnici. Fig 21-2 Pupiele Argyl Robertson Pupllele nu reacioneaz la lumina ins& acomodeaz& pentru distant108 PROBLEME NEUROLOGICE STAREA CONFUZIONALA 109 'b, Desenafio casd sau un cadran do coas © Semnativi. Fig, 31-9 Sus: Asters. Migcir osclanl ale mAinilatunc cnd brafele sunt inns, Jos: Teste de evidentiee a apraviei constructionale Bolnavul este sau a fost alcoolic? Este important s& stabilim cénd a ingerat boinavul alcool ultima dati, deoarece simptomele de seviaj apar in primele 7 zile de post. Examinat} rezuttatele cele mai recente ale testelor de laborator care pot explica starea confuzionala a pacientului. + glicemie (hipoglicemie, hiperglicemie) + uree, creatinind (insuficienta renal’) + teste ale functiei hepatice (insuficienta hepatica) + sodiu (hiponatremie, hipematremie) + calciu (hipercalcemie) + Hb, MCV, morfologie eritrocitar’ (anemie. cu. macrocite ovale sugereazé deficit de 812 sau folat), + leucograma completa (infectie) * GSA (hipoxie sau retentie de CO,) + Ta TSH (hiperticidism, hipotiroidism) + ANA, factor reumatoid, VSH, C3, C4 (vasculita) *nivelul seric al diferitelor medicamente (digoxina, litium, aspirind, antiepileptice) ‘TRATAMENT It Medicamente Daca starea confuzionala este secundara medicamentelor, opriti medicatia. Daca este indicat anularea depresiei narcotice postoperatori, administrati naloxona 0,2-1,0 mg IV, IM sau SC la 5-min. (doza maxim totala 10 mg) pana cand se ajunge la riivelul de constienta dorit. Pentru a mentine reversia depresiei SNC, sunt necesare doze de intrefinere administrate la 1-2 ore. Naloxona trebuie folosita cu precautie la pacientii dependent fizic de opiacee. Dementa Dementa este un diagnostic de excludere. Pentru a exclude cauze tratabile de dement& sunt necesare urmatoarele investi- ati: hemoleucograma completa, electroliti, uree, creatinind + calciu, fosfor + functit hepatice + dozarea serica B12, T, + Wasserman + TC craniand InsuticientS renalé 1 hepatics In stadiie finale ale insuficientei hepatice sau renale, asiguraji-va ca situatia nu a fost complicatd prin medicatie hepato- toxica sau nefrotoxicé. Daca este indicat, trebuie s& recurgem la tratamentul agresiv al insuficientel renale (dializa) sau al insufi- Cientei hepatice (lactuloza, neomicina). Hiponatremle sau hipernatremie Pentru tratamentul acestor stari vezi Cap. 7.3. Hipercalcemie Pentru tratamentul hipercalcemiei, vezi Cap. 7.1. Deficit vitamina B12 Deficitul de vitamina B12 trebuie confirmat prin efectuarea tunui examen al morfologiei eritrocitelor. Dac& se pun in evident macrocite ovale, efectuati o dozare a nivelului de folat in eritrocite gi a nivelului seric de vitamina B12.110 PROBLEME NEUROLOGICE ‘Tulburéri maniacale, depresie sau schizotrenie Dac suspectati pacientul de tulturéri maniacale, depresie sau schizofrenie, cereti un consult psihiatric pentru confirmarea 0,5, transferaf- in STI pentru intubare gi ventilaie mecanica cu PEEP (presiune pozi- tivé la stérgitul expirulu). 3.2. CEFALEEA Cetaleea cronica este 0 problema obignuité. Pacienti spita- lizati se plang adesea de cefalee. Trebuie s8 decideti dacd cefaleea este cronica sau dacé este un simptom al unei afec- fiuni grave. ‘APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. CAt este de severd cefaleea? De cele mai multe ori cefaleea este de intensitate moderata si nu pune probleme deosebite daca nu se asociaza cu alte simptome. 2. Debutul a fost brusc sau progresiv? Debutul brusc al unei cefalei severe sugereaz& o hemoragie subarahnoidians. 3. Care sunt semnele vitale? 4. S-a produs 0 modificare a stiril de constientA? 5, Exist antecedente de cefalee cronic& sau repetati? 6. Care a fost motivul internaril? INDICATI 1. Rugaji asistenta s& masoare temperatura pacientului daca nu a fost masurata in ultima ord. Meningita bacteriana se poate prezenta doar cu febra si cefalee. 2. Daca sunteti sigur ca cefaleea reprezinté o problema cronica, anterior diagnosticata, recurenta, atunci puteti ‘administra medicatia ce a calmat cefaleea anterior, sau tun analgezic nonnarcotic (acetaminofen). Rugaii asistenta 88 vi telefoneze in decurs de doud ore daca cefaleea nu se calmeaza cu medicatia administrata. ANUNTATI ASISTENTA care v-a cheat: Voi sosi la patul boinavulu peste... minute". Cetaleea, asociaté cu febré sau cu alterarea star de con- tient’ ca gi cefaleea severd cu debut bruso, va obliga sa con- Sultafi pacientul imediat. Este necesard evaluarea imediaté a bolnavului daca cefaleea cronic& sau recurenté este mal sever’ decat de obicei sau daca caracterul durerii este diferit. Aceasts evaluare poate astepta 0 ord sau doula daca sunt probleme mai urgente de rezolvat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL tuate in considerare in-drum spre bolnav (Care este cauza cefaleel?)12 PROBLEME NEUROLOGICE Cefaleea cronica (recurenté) 1. Psihogenat ~ cefaleea ,tensionala* ~ depresie —anxietate 2. Vasoulard =migrens ~cefaleea Bing-Horton (,cluster headache") Cetaleea acuté 1. Vasculara = hemoragie subarahnoidiana = hemoragie intracerebrala 2. Presiune intracraniana crescuta —leziune inlocuitoare de spatiu — hipertensiune maligna | —hipertensiune intracranianai beni 2. infectioasa — = meningita ~ encefalta 4. Posttraumaticé = contuzie ~ hematom epidural sau subdural 5. Cauze locale ~arterita temporal = glaucom acut cu unghi Ingust AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ‘meningité bacteriana * hemniere (transtentoriald, cerebeloasa, central) Meningita bacteriand trebuie recunoscuti precoce daca vrem ca tratamentul antibacterian si fie eficient, Hemierea se oate produce ca rezultat al unei tumori, unui heratom epidural, sau oricdrei leziuni inlocuitoare de spatiu. (Fig. 3.2-1) LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapid’ ‘Starea generaldi a pacientulul este bun’, alteratd, sau critica? Cel mal multi pacienti cu cefalee cronic& au o stare general bund. Cei cu migrend au starea generala alteratd, Gai aeriene si semne vitale Gare este temperatura? Febra asociatd cu cefalee: trebuie sd decideti daca este necesardi 0 PL. CEFALEEA 113 Fig. 3.2-1 Hemierea SNC. a. herriere cingul, b. herniere uncald, ¢ herniere ‘cerebeloasi Care este TA? Hipertensiunea maligna (hipertensiune cu edem papilar) se ‘asociaz cu 0 TA sistolicd > 190 mmHg si o TA diastolicd > 120 mmHg. De obicei, cefaleea nu este un simptom al hipertensiunii daca pacientul wut un puseu de hipertensiune recent iar TA diastolic este < 120 mmHg.4 PROBLEME NEUROLOGICE CEFALEEA 115 Care este AV? Hipe inea in asociere cu bradicardie poate fi o manifestare a tensiunii intracraniene crescute. Examen oblectiv selectiv | (pacientul are meningita sau presiune intracraniand crescuta) COUNG —_redoare de ceatai (meningita sau hemoragie subarahnoidiana) ‘edem papilar (hipertensiune intracraniana) un semn_precoce al hipertensiunii_intra- craniene este absena pulsatiior venoase la ‘examenul fundului de ochi (Fig. 32-2) NEURO __statusul mental simetria pupilaré Pupile asimetrice esociate cu deteriorarea rapida a starii de constienta reprezinta o situatie amenintatoare de vial. Chemati imediat neurochirurgul pentn evaluarea si tratamentul unei probabile hemnieri uncale ‘semnul Kemig si Brudzinski (meningita sau hemoragie subarahnoidiana) (Fig. 3.2-3) se impune 0 examinare neurologic’ completa dac& sunt prezente: redoarea de ceafa sau asimetria pupilard. Tratament 1 Dacé este prezentd rigiditatea cefei, dar edemul papilar ‘Programafj imediat o TC si apoi electuati o puncte lombara. Notati ora. Dac& se suspecteazi meningita bacteriand, ar ‘rébui s& aveti rezultatul de la tomograte, sé fiefectuat o punctie lombard iar pacientulul s& i se administreze prima doz& de ~antibiotice — totul In decurs de 0 or8. Daca se suspecteaza o meningit2 bacteriand, dar TC craniand nu se poate face in decurs de c ord, alegeti una din cele doua alternative de mal jos: 1. efectuati o punctie lombara i apoi Incepeti tratamentul antibiotic IV sau: 2. administrati imediat, empiric, antibiotice cu spectru larg (vezi discutia de mai jos), efectuand punctia lombara efectuarea TC craniene. Daca rigidtatea cefel este insofité de edem papilar, punctia lombara este contralndicaté din cauza riscului de aparitie a sindromulul de angajare. Meningita, empiemul subdural, abcesul cranian, toate se pot manifesta cu edem papilar gi rigiditate a cefei. TC poate ajuta la diagnosticul diferential. Fg. 3.22 Modifica fundice in edemul papa. a. normal b. edem papilar Precoce c. edem papllar moderat cu hemoragie inpenté d. edem papilar ‘sever cu hemoragie extensiv Antibloterapia empiric’ este urmatoarea: Meningita bacterian& ‘Adult Penicilina G 2 milioane unitati IV administrata In decurs de 30 de minute, repetat la fiecare 2h, sau 4 milioane IV la 4h Imunosupresie —_O cefalosporina generatia a Ill-a ce alcoolism sau _traverseaza bariera cerebralai $1 0 > 60 ani aminoglicozida Post-craniotomie _Penicilind G 10 milioane UV/zi IV traumatism spinal (In primele 72h) Cefalosporina generatia a-lII-a ce traverseaza traumatism spinal _bariera cerebralai gi o aminoglicozida, plus (@upa 72h) © penicilina rezistenta la penicilin-az8.116 PROBLEME NEUROLOGICE CEFALEEA "7 Empiemut subdural 91 Abcesul cerebral ‘Secundar sinuzitel_Penicilind G 15-20 mil UW/zi IV plus fronto-etmoidale Cloxaciling 0,5-19/6 h IM plus Cloramfenicol 500mg/6 h PO (60 pana la 90% din empiemele subdurale sunt ‘cauzate de extensia unei sinuzite sau unei atte medii) ‘Seoundar unei otite Peniciling G 10 mil Uzi IV plus medi, mastoidite, cefalosporind generatia a-lll-a~ IV bees pulmonar _ plus Metronidazol 19/zi, Post-traumatic _Cloxacilind, plus cefalosporina generatia a trea. Dupa inceperea antibioterapiei, un pacient cu empiem subdural sau abces cerebral trebuie consultat de un neurochirurg. Terapia antiepilepticd profilacticd trebuie administraté de nutind dupa cum urmeazé: fenitoin doza de incdrcare 15 mg/kg cu 0 rata a administrarii nu mai mare de 25-50 mg/min urmata de 0 dozé de intretinere de 100 mg IV la 8h sau 300 mg PO zilnic. Hipertensiunea intracraniana, secundara edemului cerebral, se trateaza prin administrarea de corticosteroizi: dexametazond 40 mg IV initial, urmat de o doz& de intretinere de 4 mg IM la 6. Examen obiectiv selectiv $1 date din foala de observatie. Debutul cefaleei a fost brusc sau insidios? Debutul brusc al unei cefalei severe sugereaza 0 cauza vasculara, cea mai gravai find hemoragia subarahnoidiand. Cat de severd este cefaleea? Cele mai multe cefalei sunt de intensitate moderata gi nu incapaciteaz’. Cu toate acestea, atunci c&nd cefaleea din cadrul migrenei se asociaz4 cu dureri de intensitate mare, pacientul are starea generalé alterata. Au fost prezente simptome prodromale? Greafa si varsaiturle se asociazd cu hipertensiunea intracraniand, ins pot aparea si in migrend sau glaucom cu unghi inchis. Fotofobia gi redoarea de ceaf se asociazA cu meningi- ‘a. Clasica aura vizualé (scintilatil, scotoame migratorii, vedere neclara) ce precede migrena ajuté la punerea diagnosticului, Insa absenta acestor simptome nu exclude migrena. Exist antecedente de cefalee cronic&, recurenta?, _ Migrena si cefaleea recurenta urmeazé un anumit tipar. intrebaji pacientul dac& durerea de cap este cea obisnuité — probabil ca pacientul va pune diagnosticul pentru dumneavoastra.118 PROBLEME NEUROLOGICE CEFALEEA 119 ExistA in antecedente un traumatism cranian recent sau abuz de alcool? Hematoamele subdurale pot debuta insidios la 6-8 sip- mani dupa un traumatism aparent minor. Existé 0 incident ‘rescuté a acestor traumatisme la pacienfi alcoolic. Pupilele pacientulul au fost dilstate medicamentos de un oftaimolog sau de oricare alt medic in cursul ultimelor 24h? Glaucomul acut cu unghi inchis poate fi precipitat de ditatarea pupilaré. Pacientul se plange de 0 cefalee unilateral, ‘severd, localizata la nivelul frunfii, gi poate prezenta greata, varsdtuni, gi chiar dureri abdominale. Existd tulburari de vedere? Existi antecedente de ciau- dicajie a mandibulet? Arterita temporal este 0 boald sistemica (subfebriitat, pierdere ponderali, anorexie, astenie) gi se intdineste la Pacienfii cu varsta peste 50 de ani, Dac& este suspectata aceasta afectiune, masurali imediat VSH. Pierderea vederii in cadrul arteritei temporale este 0 urgent& medicalai si trebuie tratatdi dupa un consult cu un neurolog gi un reumatolog.. ‘Ce medicamente primeste pacientut? Medicamente precum nitrafii, blocentii de pomp de calciu, indometacina pot da nagtere cefaleei. Examen obiectiv il SEMNE VITALE repetatile acum COUNG 0chi rogu* (glaucom cu unghi inchis) hemotimpan sau singe tn canalul auricu- lar (fracturé de baz de craniv) artere temporale méirte, dureroase (arterita temporal) hemoragiiretiniene (hipertensiune) Jos gi fn afard (anovrism al arterei comuni- cante cerebrale posterioare ) durere la palpare sau absenta transilu- minari sinusurilor frontale sau maxilare (sinuzita sau empiem subdural) Suflu cranian (maformatie arteriovenoasa) NEURO examinare neurologic& completa Care este nivelul stari de constienta? Somnolenja, caiscatul, imposibilitatea con- centréiri asociate cu cefalee sunt semne nefaste. La un pacient cu hemoragie sub- arahnoidian, acestea pot fi singurele semne Exist asimetrie pupilara, a campurilor Vizuale, a migcdiilor ochilor, a limbii, a tonului vocil, a reflexelor? Asimetria’ sugereaz& 0 boal cerebralé structurald Daca gisim o asimetrie, se impune efectuarea unei TC sms Palpati craniul si fafa cdutand fractur, hematoame ¢i pligi Dovezi ale unui traumatism cranio-cerebral sugereaza posibilitatea unui hematom subdural sau epidural. Tratament It Cefalee cronica psthogena Cefaleea cronica psihogend (depresie, anxietate) poate fi ‘ratatd temporar cu analgezice non-narcotice. Acesta este cel ‘mai freevent tip de cetalee pe care iI vel intalni in spit. Uterior, trebule stabilt si tratamentul de lung durata. Migrena moderatd Cefaleea din migrena moderata poate fi tratata in mod adecvat cu aspirina sau acetaminofen. Migrena severd Cefaleea din migrena severd este cel mai bine tratata In decursul etapei prodromale, ins de obicel vet fi chemat in consult de abla cAnd cefaleea s-a instalat, Intrebati pacientul care este medicatia pe care o ia de obicei pentru migrend — probabil c4 va fi cel mai eficient medicament pe care Tl puteli prescrie imediat. O migrend severa poate necesita un analgezic narcotic ‘cum este codeina 15-30 mg PO la 4h sau medicatie agonista SHT, de tipul Sumatriptan. Sumatriptanul este eficient in trata- ‘mentul atacului acut; nu trebuie administrat decat la 24h de oprirea administraril ergotaminel. Doza este de 100 mg oat mai repede de la debutul ataculul; doza poate fi repetata dact migrena reapare, dar maxim 300 mg/24h. Daca pacientul urmeaza tratament cu ergotamind pentru migrend, aduceti-vé aminte c& ergotamina este contraindicata, datorité efectelor vasospastice, in urmatoarele situati: * boald vasculard perifericd sau arteriala coronariand + boald hepatica sau renala + hipertensiune + sarcina Cefaleea Bing-Horton (,,cluster headache“) Este 0 cefalee ce apare cu frecventa crescuta la barbati.120 PROBLEME NEUROLOGICE Crizele sunt unilaterale gi intotdeauna de aceeasi parte. Durerea devine rapid severd in jurul unui ochi si se insojegte de lcrimare, inrogire, edem palpebral, eventual mioz8. Durerea ‘dureaza de obicei 20-60 min, gi se repet de mai multe ori in cursul unei zile. Urmeaza apoi o pericada libera de mai multe luni pnd la aparitia unei noi crize. Acest tip de cefalee este dificil de tratat. Unele din aceste crize pot fi cupate prin administrarea de O, la un flux de 7 Vin. timp de 10 minute. Daca aceasta rémAne féré rezultat, adminis- {raji ergotamina 2 mg PO sau SL initial, urmat de 1-2 mg PO sau ‘SL la 30 min. pana cand atacul a cedat, pana la maxim 6 mg/zi (vezi contraindicatille de mai sus) sau analgezice narcotice (Codeind 30-60 mg PO sau IM la 3 sau 4 ore). Cetaleea post-contuzie Cefaleea post-contuzional& (dac& hemoragille subdurale si ‘epidurale au fost excluse prin examen obiectiv neurologic sau tomografie computerizata) trebuie tratata cu un analgezic pana la sedare, de exemplu acetaminofen si codeina. Aspirina este contraindicata la pacientul post-traumatizat; inhibitia agregaii Plachetare poate predispune pacientul la tulburdri de coagulare, Hemoragil $l leziunt Pacientii cu hemoragii subdurale, epidurale gi subarahnoidiene, precum gi cu procese inlocuitoare de spatiu (abces sau tumord cerebrala) ce determina hipertensiune intracraniana, tre- bbuie transteratiimediat int-un serviciu de neurochirurgie. Hipertensiunea maligné Hipertensiunea malign (hipertensiune si edem papilar) trebuie tratata prin reducerea TA (vezi Cap. 2.3) Hipertensiune intracranian& benignd Hipertensiunea intracraniand benign este un sindrom de etiologie necunoscuta ce se manifesta prin hipertensiune intracraniana (cefalee ¢i edem papilar), dar fara a se putea evidentia ‘© tumord sau hidrocefalie. Cereti un consult neurochirurgical a doua zi dimineata pentru investigatii gi tratament in continuare. Arterita temporalé ‘Arterita temporald trebuie tratatd imediat pentru a preveni pierderea ireversibild a vederii. Administrati prednison 60 mg/zi dac& se suspecteaz& acest diagnostic pe baza unui VSH > 60 mnvh (metoda Westergren). in urmatoarele trei zile trebuie pro- gramatd o biopsie din artera temporala. Glaucom Un pacient cu glaucom acut de unghi inchis trebuie exami- ‘at imediat de un oftalmolog, 3.3. CRIZE COMITIALE Criza comitiala este unul dintre cele mai dramatice eveni- mente pe care le veti intdlni atunci cand suntefi de garda. De ‘obicei, toti cei din jur vor fi panicati. Pentru a controla situatia trebuie s& rémAnefi calm. ‘APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Pacientul mal este in crizi? 2. Ce fel de criza a avut loc? Criza a fost de tip grand mal (contractil generalizate tonico-clonice) sau a fost focala? 3. Care este starea de constienji a boinavulul? 4, Bolnavul s-a rénit? 5. Care a fost motivul internarii? 6. Pacientul are diabet zaharat? INDICATI 1. Rugati asistenta sd se asigure cd bolnavul se afld agezat in pozitia de siguranta (decubit lateral stang). Atat in cursul crizei cét si imediat dup’ aceea bolnavul trebuie mentinut in aceasta pozitie pentru a preveni aspiratia ‘continutului gastric in plimani. 2 Hie baci ‘8 pregateascé la patul bolnavului urma- 4. 0 pip Guedet b. 0 perfuzie cu SF ¢. doua recipiente pentru recoltarea sAngelui (biochi- mie gi hematologie) d. diazepam 20 mg 0 fiold de Vitamina B, (100 mg) f. G50 50 mi (0 fiola) 9. foaia de observatie 3. Daca pacientul se afla in perioada imediat de dupa crizd, rugaii asistenta SA iniature proteza dentard, s& aspire orofaringele si s& introduc pipa Guedel. 4. Dozati glicemia daca pacientul se. afld in Perioada de dupa criza. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat Vol sosi la patul boinavului peste... minute*. © criz& comitiala impune sa evaluati boinavul imediat.122 PROBLEME NEUROLOGICE PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinav (Care este cauza crizei?) MEDICAMENTE 1. intreruperea tratamentului antiepileptic sau medicatie tiepileptic& care nu a atins nivelul seric terapeutic. 2. intreruperea consumului de alcool. ATENTIE! Pe lang criza comifial& boinavul mal are ¢l delirium tremens? 3, Supradozarea de analgezice opioide (un diagnostic ugor uitat la pacientii varstnici in perioada postoperatorie) 4, Oprirea administrani de benzodiazepina. 5. Administrarea dozelor mari de peniciling. 6. Intoxicatie cu teofiind, sNC 1, Tumora 2. AVC In antecedente 3. Traumatism cranian In antecedente 4, Meningita / encefalita 5. Epilepsie idiopatica ENDOCRINOLOGIE 1. Hipoglicemie 2. Hiponatremie } Cole patru hipo* 3. Hipocalcemie 44 Hipomagneziemie VARIA 1. Uremie 2. Vasoulité SNC 3. Encefalopatie hipertensiva 4. Hipoxie/ hipercapnie 5. Pseudo-crize comitiale AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + Aspiratia + Hipoxia Pacientul trebuie agezat in pozitie de decubit lateral sting pentru a impiedica limba s& blocheze cille aeriene superioare si pentru @ micgora riscul aspiratiel continutulul gastric’ In pian, De obicei, pacienfi continu s& respire in timpul crizei. ‘Multi pacienti se pot afla in status epilepticus timp de 90 de minute f&r& @ avea suferint& neurologica. Majoritatea crizelor se vor fi oprit in momentul In care ajungeti la bolnav. In continuare vom prezenta procedurile $i '. Protocoalele de urmat atunci cAnd criza s-a oprit sau dacd ea persist’. CRIZE COMITIALE 123 CRIZA S-A OPRIT Evaluare vizualé rapida Starea generalé a pacientulul este bund, alteraté sau critics? Cei mai multi pacienti au starea de constiena alterata dupa criza grand mal. Cal aeriene, semne vitale $1 glicemie In ce pozitie este agezat boinavul? Llenepineae ee ror oe itn oy occ124 PROBLEME NEUROLOGICE CRIZE COMITIALE 125 Pacientul trebuie asezat in decubit lateral, pentru a prevent aspiratia continutului gastric. (Fig. 3.3-1) ‘Indepartati protezele dentare si aspirati caile aeriene superioare. Dac nu s-a pus deja, introduceti acum 0 pip& Guedel (Fig. 3.3-2). inca nu ati sc&pat. Pacientul poate avea o alté crizé, deci asigurati-va cA afi protejat caile aeriene. Fig.3.3-2 Modul de abordare a calloraetiene superioare. Pozijionarea corec- 16 a capuli,aspirarea corect s inroducerera corecté a sondei Guedel. ‘a= flectarea gétull inchide oaile aeriene supericare b = hiperextensia gatu- {ui deschide caile aeriene superioare ¢ = aspiraea cdiloraeriene d= intro- 60 mm Hg. Care este valoarea glicemiel? Hipoglicemia trebuie tratata imediat, TRATAMENT | De cnd se afi pacientul in criza? Dac pacientul nu mai este in criza, vezi mai sus. Criza a durat mal putin de 3 minute Nu administrati inca diazepam. * controlati din nou caile aeriene + observati migc&rile bolnavului + NU incercati. Inc& s& pomiti o pertuzie; se va putea face ‘mult mai ugor dup 1-2 minute, atunci cénd oriza s-a oprit. + asigurati-va c& trusa de perfuzie cu SF este pregatité gi c& G50, diazepamul si Vitamina B,, Impreund cu doud recipiente pentru s8nge, sunt pregatits Ia patul bolnavului. Criza dureazi de mal mutt de 3 minute Prelevati 20 mi sange i porniti perfuzia. ‘Staturi pentru pornirea unel perfuzil Atunci c&nd pacientul se afd tn criz8, este foarte greu s& pomiti o perfuzie. Aceasta este 0 urgent si nu este acum momentul ca un novice s& incerce s& puna o perfuzie. Numiti persoana cea mai experimentatd s& cbtina accesul IV. Brajul pacientului trebuie s4 fie tinut ferm de unul sau doua ajutoare, (Fig. 33-3) pacientul aflandu-se in decubit lateral. Asezati-va; ‘este mai ugor 88 pul o perfuzie atunci cénd stai pe scaun decat ‘cand etn picioare. Incercati s& gAsiticea mai mare vena, ins Fig3.3-8 Poza periru montarea unel pertain timpul uneicrize grand mal. ‘nu la nivel antecubital, deoarece braul va trebui apoi sa fie fixat e 0 atela pentru a nu pierde accesul venos. Medicajle ledical"administarea imedaté a urmatoarelor medicamente: * Vitamina B, 100 mg IV injectat tn decurs de 3-5 minute. +G50_50 mi IV injectatd lent. Daca este hipoglicemic, pacientul va deveni brusc congtient in timp ce primeste primii 30 ml de G50. Nu mai administrati nici o alté me- icatie gi schimbati perfuzia cu una cu GS. Vitamina B, se administreazé Inainte de administrarea glucozei, pentru a preveni exacerbarea unei encefalopati Wemicke, m ‘Aamnitisvel Gazepam cu o até de 2 mgimin. IV. pnd Ja oprirea crizel sau pana la.o doz maxima de 20mg. Va fi nevoie de 10 minute pentru a administra 20 mg de diazepam, la ritmul acesta. (Intotdeauna c&nd se administreazA diazepam IV trebuie s se afie la patul bolnavului un balon Ambu, deoarece iazepamul poate determina depresie respiratorie). Gsa Prelevati s&nge arterial pentru dozarea GSA. Fenitoina Rlugati un ajutor s8 facd urmatoarele: ‘sd monteze 0 a doua perfuzie cu SF (Fig. 3.3-4) * 8 pregateascé fenitoina, doza de atac Tamg/kg (1250 mg Pentru un pacient de 70 kg).130 PROBLEME NEUROLOGICE Fig. 3-4 Daca so administreazi diazepam fenitoin IV n acelagl timp, trebuie montate doud pertuzi Doza de atac de poate fi injectats IV pe cateterul Perfuziei cu SF, la 0 rata de 25-50 mg/min sau ca 0 micro-perfuzie (adaugati doza de atac la 100ml SF) ce se administreaza a 0 ratdi nu mai mare de 25-50 mg/min. © a doua pertuzie Montati 0 a doua perfuzie (no. 16 daca este posibil). Diazepamul $i fenitoina NU SUNT COMPATIBILE, $i deci nu Pot fi administrate pe acelasi cateter 1V. Fenitoina poate determina apartia hipotensiunil si a aritmi- ilor cardiace. Monitorizaji pulsul femural incercnd sd sur- prindeli scdderea volumului pulsului (hipotensiune) sau neregu- laritati ale ritmului. (Fig. 3.3-5) Daca apare vreuna din aceste probleme, Incetiniti rata de administrare a fenitoinei. Griza continus ‘Daca pacientul este inca in orizé tn ciuda administraril a 1/2 din doza de diazepam (10mg), Incepeti administrarea dozei de incarcare de fenitoin (nu mai repede de 25-50 mg/min), insé continuafi s1 cu diazepam pana la doza maxima. Daca pacientul a primit deja fenitoin, sau daca nivelul seric este inadecvat, administrati 1/2 din doza de incdrcare cu fenitoin IV. Cele mai frecvente efecte secundare ale administra nel doze suplimentare de incarcare in acest caz sunt: ameteala, greata, si tulburdri de vedere cateva zile. Acestea nu Sunt riscuri majore. Criza se acum Sprit ecminievorea Gazepamuhi, ined administra toa doza de fenitoin. Cele mai multe ciize pot fi controlate cu diazepam i fenitoin ~ in caz contrar suspectati o infectie SNC ‘Sau 0 afectiune structural a creierului. Criza a durat mai mult de 30 de minute Pacientul se afid in status epilepticus. Aceasta este 0 urgent. Trebuie consultat un neurolog sau anestezist imediat. Pacientul trebuie transferat in STI pentru protectia cailor aeriene $i, eventual, intubare. 131 Fig.33-5 Efectele secundare ale fenloinel(hipotensiune sau artmit car- (dace), ptf deletale pin palpara psu femur. De indalécoapare un fect secundar, rebuie Incetnité rata de pertuzare. Status epilepticus este rar. Este definit ca o singura crizé aril ce dureaza 30 de minute sau crize recurent inte care ‘fu apar perioade de normalizare a starii de cor nt i dureazA mai mutt de 30 de minute. ace __ In timp ce agteptati transferul in STI $i consultul neurolo- Sie/anestezie, procedati dupa cum urmeazd: 1. administrati fenobarbital 8-20 mg/kg IV lent la o raté de 30-60 mog/min pnd la oprirea crizei. ATENTIE! Nu administrati IV solutia uleioas& de fenobarbitall132 PROBLEME NEUROLOGICE 2. © perfuzie cu diazepam de 100 mg in 500 mi G5 la o rata ‘de 40 mh (concentrajie = 8 mg/m)). Criza a durat 60 de minute in acest caz se impune anestezie general cu halotan si blocada neuromuscularé. ADUCET-VA AMINTE! Crizele comiftiale asociate cu traumatismul cranian eae ochirurgia trebuie tratate doar cu fenitoind, deoar medicamente pot deprima nivelul etait a 4. PROBLEME DIGESTIVEa 4.1, DUREREA ABDOMINALA ‘Multi pacienti se plang in timpul intemarii de dureri abdominale. Este esential s& putem deosebi urgenta abdominal de durerea recurent care @Yeprezinté o urgenté, prima necesita tratament medical urgent sau chiar 0 interventie chirurgicald, pe éind cea de-a doua necesita investigatii minutioase. APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1, Ct de severi este durerea? 2. Durerea este localizaté sau generalizati? ‘3. Care sunt semnele vitale? Febra, asociaté cu durerea abdominald, este sugestiva Pentru inflamati sau infecti intraabdominale. 4. Este 0 problem& nou aparuté? 5. Durerea este acuté sau cronic&? 6. Durerea se asociazé cu greaté, varsdturd sau diaree? Greata i varsétura, asociate cu durerea abdominald acuta, sugereazA ocluzia intestinului subjire, stenoza piloricd, sau colica biliard. Qiargea i durerea abdominala 1ugereaza o boala inflamatorie, ischemic sau infectioasé a intestinului. ae 7. Care a fost motivul internérii? INDICATIL Dac& nu puteti consulta imediat bolnavul, iar durerea abdominala este moderatai, rugati asistenta s4 va telefoneze de Indata ce durerea se inrdutateste. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Vol ajunge la boinav peste ... minute". Durerea abdominald cu debut acut, durerea abdominald ‘Severd sau durerea asociaté cu febré sau hipotensiune necesita Prezenta dumneavoastrd imediat& la patul bolnavului. Durerea ‘abdominala recurent&, de intensitate moderata, poate fi evalu- ‘ata chiar gi dupa un interval de o ord sau doud daca mai intai trebuie ingrijti pacientii cu probleme mult mai urgente.. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza durerli abdominale?) Cauzele durerii abdominale localizate sunt numeroase. Un sistem folositor de evaluare a problemel este .diagnosticul136 PROBLEME DIGESTIVE Prin localizare topografica". Figura 4.1-1 ilustreazi aceasta. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN FUNCTIE DE ZONA TOPOGRAFICA rept F —ficat (hepatitd, aboes, perihepatits) Ve-—vedtoe bileré (Waza vesicular, votedooltaza) UH — colon — unghiul hepatic (ocluzie) pt ‘A apendice (apendicita, “aboes) Hipocondrul sting Sp-~ splina (rupturd, infaret, aboes) US — colon = unghiul splenic (ocluzie) Fosa illack sting& CS — colon sting (diverticulit, colté ischemica) Epigastru 1. — Inima (IMA, pericardita, disectie de aorta) P — plman (pneumonie, pleurezie) ‘AS — aboes subfrenic E — esofag (esofagita) 'S ~ stomac gi duoden (ulcer) P — pancreas (pancreatité) R -rinichi (pielonefrita, colica renalé-litiaza) Hipogastru R= rinichi (colicd renala — litiaz) AP — aboes al psoasulul 1—intestin (infectie, *octuzie, en inflamatorie intestinala) ‘= ovar (torsiunea unui chist, cancer) ean (sarcin ectopica, salpingité, endometri- za) vu- vezied urnard (Cistita, vezica destinsa) DURERE ABDOMINALA GENERALIZATA 1. Cele marcate cu asterise 2. Peritonita (orice cauzai) 3. Cetoacidoza diabetic 4. Crizi de anemie hemoliticd (sickle cell") 5. Porfirie acuta intermitenta 6. Insuficienja adrenocorticalé, datoraté intreruperii. medicatiel steroide cronice. Cauzele dureril abdominale generalizate sunt mai pujine. Bolile ce produc durere localizat si/sau generalizaté sunt indi- cate cu un asterisc. hi DUREREA ABDOMINALA 137 Fig. 4.1-1 Diagnosticul dilerenfial tpografic al dureri abdominale ‘AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ‘*viscer perforat sau rupt ita *necroza unui viscer hemoragie masivé Un organ rupt sau perforat poate determina aparitia socului ipovolemic (pierderi in isp a al treilea), gocului septic (prin peritonita bacteriand), Progresia infectiei de la [Eceultna(anglooot)¢ nealerea gooeaa spt poale aves138 PROBLEME DIGESTIVE loc rapid, de exemplu in decurs de cAteva ore de la aparitia primului simptom. Necroza unui organ, ca de exemplu in invaginare, volvulus, hemie stranguleté ‘sau colité ischemic& poate genera soc hipovolemic sau septic cu tulburdiri ale echil- brului electrolitic gi acido-bazic, O hemoragie severd cu soc hipovolemic poate fi cauzatd de o sarcin& ectopica ruptd, de 0 Tupturd splenica, cAteodaté de biopsia hepatica sau renalé, sau de 0 toracocenteza. Pacientii cu infarct miocardic gi disectie de aorta prezint& uneori durere abdominala. Aceste diagnostice ar trebui luate tn considerare in mod special dac& nu se pot iden tifica semne abdominale locale. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizualé rapida ‘Starea generalé a pacientului este bund, alleraté sau oritica? rien © 4 ‘Aparentele sunt adesea inseldtoare tn boala abdominal ‘2cutd. Daca pacientul a primit de curénd analgezice, narcotice sau doze mari de steroizi, poate avea o stare general satis- f€cdtoare chiar daca suterinta abdominala este severd. Pacientii cu colici severe sau hemoragie intraperitonealas sunt de obicei nelinistti, agitat, in contrast cu cei care au peri- fonité si care stau intingi, imobili, cea mai mica migcare Provocdndu-te durere. Pozitia pacientilor cu peritonité generalizata este in decubit lateral, cu genunchii flectati gi ridicati pentru a reduce presiunea abdominala. ‘SEMNE VITALE Care este alura ventriculars? Hipotensiunea, asociatd cu durerea abdominal, este un ‘semn nefavorabil, sugerénd socul septic, hipovolemic sau hemoragic. TA gl AV prezinté modificari ortostatice? Dack modifica ‘sunt prezente Posturale, controlati TA $i AV {in pozitie sezanda. O asociat cu o crestere a AV (> 15 bat/min) sugereaza 0 depletie volemica. = ra? antipiretic& sau imunosupresiva, nu scoate din disculie diagnosticul de infeotie. ‘Anamnezi $1 examinari paractinice ‘Adesea, diagnosticul depinde de 0 anamneza minutioasd ce DUREREA ABDOMINALA 139 ‘se adreseazi (1) durerii ~ debut si evolutie, (2) oricérui simptom asociat si (3) altor afectiuni. DUREREA Durerea este localizat8? Localizarea durerii maxime ne poate da 0 indicatie cu privire la organul aflet tn suferings. Cum poate fl caracterizati durerea (sever sau moderat; ca un Junghi sau ca o arsurd; constanti sau colicativa)? Peeoedn anumite afectiuni este caracterizaté in mcd specific: durerea din boala ulceroasa tinde s& alba caracten.! unei i; cea a unui ulcer perforat are un debut brusc, este con- ‘i severd; durerea din colicd biliaré este acu, cu caracter constrictiv (,mi-a lvat respiratia‘); durerea din pancreatita acuti este profunds, deosebit de severd. Durerea a apdrut progresiv sau brusc? Durerea severs, colicativa (renal, biiard sau intestinala) se instaleaza tn decurs de ore, tn timp ce durerea din pancreatité ng Fatal aanam stim ate Ls eis eles ac cu un colaps sugereaz& Uunul organ cavitar, strangu- faea Intestino eared ectopic rupt, torsunea. Umut Ct ovarian sau 0 colica billiard sau renala. “Durerea gl-a schimbat caracterul de la debut? Perforajia sau ruptura unui organ abdominal se manifesta prin durere localizaté ce devine apol generalizaté 0 daté cu ‘apariia peritonitel chimice sau bacteriene. Dureres iradiazs? Durerea iradiaz& in dermatomul sau scea zona cutanaté inervatl de aceleagi celule senzoriale corticale ce inerveaza gi structura profunda suferinda. (Fig. 4.1-2) De exemplu, diafrag- ‘mul este inervat de fibre nervoase cu originea in C3, C4, C5. Mute afectiuni toracice inferioare sau abdominale superioare, ‘ce Iité diafragmul, prezint& durere iradiat& In zona cutanatd inervat de C3, C4, C5, adic& umérul si gatul. Ficatul si vezica biliars sunt inervate de T7 $i T8; astfel, colica biliard prezints adesea 0 durere iradiata la nivelul unghiulul inferior al scapulei. are oi tector on sorsvenss pau eae Saree? durerea ce se cat gi cea care alee dupa ‘sugereaza originea intestinald a a dinte S crcophe sai Loren serial Gusset) care oaks ‘adesea calmati de ingestia de alimente. Durerea accentuatA de respiratie sugereaza pleurita sau peritonita; durerea accentuatd de mictiune sugereaz& 0 cauza urogenitald.Fig. 41-2 Local frecvente ale dureri radiate. SIMPTOME ASOCIATE Bolnavul prezinth greath sau virsituri? /arsditura asociata debutului dureri sugereaza irtatia peri- toneald seu perioraja unui vaoer. Se asociext de obice ce Pancreatita acuta sau cu obstructia unui organ cavitar. Durerea ce se amelioreaza prin voma sugereaza suferinfa unui organ cavitar (ex. colica biiara),sau boala pancreaticd. Varsatura ce apare la c&teva ore de la debutul durerii abdominale poate indica ocluzia intestinala sau ileusul intestinal. Care este caracterul virsiturll? Véirsatura fecaloldd este patognomonica pentru ocluzia intestinala, fie ea paraliticd sau mecanic’. Sangele proaspat Sugereaza 0 hemoragie digestiv superioard. Varstitura alimen- tard, dupa o perioada de post, sugereazé staza gastricd sau sstenoza pilorica. Este prezenti diareea? Diareea asociaté cu durerea abdominald este Intalnita In 9 ica, eee eer ene cee perioade de constipatie este un simptom frecvent al bolii diverticulare. DUREREA ABDOMINALA 141 ‘Se asociazé febra sau frisoanele? Controlati temperatura de la intemare gi pana in prezent. Controlaji medicatia cautand medicamente antipiretice, steroizi ‘sau antibiotice; febra poate fi mascati de administrarea acestor medicamente. ANAMNEZA $! EXPLORARI PARACLINICE. Diagnosticul de internare a fost ,durere abdominala de etiologie neprecizats" la un pacient sindtos pind in acel moment? Durerea abdominalé severd, recent, ce nu cedeazA si de etiologie neprecizaté sugereazi\ un aboes secundar unel apen- dicite perforate, sau unei boli diverticulare. Boinavul a avut ulcer sau a luat medicatie antiacida? Boala vlceroasa este 0 boalé cronicd recidivanta. Istoria se repeta. A suterit boinavul un traumatism penetrant sau prin contuzie? Din momentul interndril ¢! pana in prezent | s-a ficut pacientulul punctie renal, hepatic sau toracocen- tezi? ‘O-hemoragie subcapsulard a splinei, ficatulul sau rinichiului poate determina aparitia socului hemoragic la 1-3 zile mai tarziu. Bolnavul a consumat alcool in exces sau a prezentat asclta? Peritonita bacteriana spontand trebuie intotdeauna luatd in considerare la un pacient alcoolic cu febré, durere abdominal si ascita. Prezint& bolnavul boalé coronariané sau vascular periferica? Colita ischemicd trebuie luaté tn calcul la un pacient cu ateroscleroza si durere abdominalé. Dacd pacienta este inainte de menopauzi intrebati care a fost data ultimel menstruatil normale. Durerea abdominala asociaté cu un ciclu Intarziat ridica suspiciunea unei sarcini ectopice. Hipotensiunea in aceasta situatie Sugereazé 0 sarcind ectopicé rupta — afectiune cu risc vital major. Botnavul a fost operat? : ‘Aderentele sunt responsabile de 70 % din ocluzile intestinului subtire. Primeste boinavul medicatie anticoagulanta? Hemoragia intraabdominalé poate apérea la pacientii ce142 PROBLEME DIGESTIVE primesc medicatie anticoagulants, mai ales \dacé exist ¢i un Istoric de boald ulceroasa. A luat bolnavul/boinava AINS, alcool. sau alte medice- ‘mente ulcerogenice? EXAMEN OBIECTIV SELECTIV SEMNE VITALE Masuraji-le din nou COUNG RESP eter (angiocolité, coledocoliiaza) steluje vasculare (jisc de peritonitd bacte- mana spontana daca este prezenta ascita) Imobilizarea generalizata sau localizatd a peretului abdominal cu respi- tajia (revarsat peritoneal localizat sau generalizat) Matitate la percujie, murmur vezicular diminuat, vibrati vocale diminuate (revéir- sat pleural) Matitate la percutie, murmur vezicular 2 Fig. 4.13 Cap de medura scV RECTAL DUREREA ABDOMINALA 143 diminuat sau prezenta ralurilor bronsice, a crepitantelor (condensare sau pneumonie) PVJ diminuata (hipovolemie) debut recent al aritmiei, suflu de insuficient mitralé sau 8, (infarct miocardic) Inainte de a examina abdomenul asigu- ‘ali-va c& aveti mainile calde iar capul pa- tului nu este ridicat. Ar fi bine daca pacientul ar avea coapsele flectate, pentru a rolaxa musculatura abdominald. Atunci cand céutati zona cea mai dureroasd, Incepeti dintr-o zona nedureroasa. Peristaltica vizibilé (ocluzie intestinala) Flancuri proeminente (ascita) Circulatie colatoralé prezenta — ,capul meduzei* (Fig. 4.1-3) (hipertensiune por- tald gi risc orescut de peritonita bacterian& ‘spontana) Disparitia matitati prehepatice (perforatic de organ cavitar) Durere localizaté sau formatiuni tumorale (vezi fig. 4.1-1) Abdomen rigid, aparare musculard, Blumberg pozitiv (peritonita) Matitate decliva, semnul valului prezent (ascita) Absenta zgomotelor abdominale (ileus paraitic, ocluzie intestinala) Controlati toate office hemiare (hemie strangulata) (vezi fig. 4.1-4) ‘Semnul Murphy pozitiv (colecistita acuta) (vezi fig. 4.1-5) Semnul psoas-ului (apendicita retroce- cal, abces al psoas-ulul) (vezi fig. 4.1-6) ‘Semnul obturatorului (apendicité retroce- ala) (vezi fig. 4.1-7) Durere (apendicité retrocecala) Formatiune tumoral (cancer rectal) Fisura anala (boala Crohn) Séngerare oculté prezenté (colita ischemicd, boala ulceroasa) Durere (sarcina ectopica, chist ovarian, boala inflamatorie pelvicd) Formatiune tumorala (chist ovarian sau tumora).144 PROBLEME DIGESTIVE TRATAMENT sa hipovolemic }ocul hipovolemic de orice etiologie necesitd inlocuirea wae @ volumului pierdut si efectuarea unui examen chirurgi- \Volumul sanguin se va inlocul cu SF sau solutie Ringer Lactat (500 ml rapid, urmat de administrare cu o vitezé ttrata in functie de PVA si de semnele vitale), Trebuie recoltat sAnge pentru a determina Hb, TP, TPTa, numéiritoarea trombocitelor gi determinarea grupului sanguin cu pregitirea a aproximativ 1 | de sange izo-grup, izo-Ah. Dacd Se presupune c& gocul hipovolemic a fost determinat de pierderea de sénge, trebuie administrati masa eritrocitara pe Nanga SF sau Ringer Lactat, de inde ce grupul sanguin a fost De asemenea, trebule aflate valorile electrolitilor, ureei, cre- atininel, glicemiei, amilazemiel. Trebuie electuatd 0 hemo- Fig. 41-4 Oriicl hemiae, 2 hemie ombiicaléb. hernia inghinal . hemie femural DUREREA ABDOMINALA 145 Jeucograma completa si o numératoare a leucocitelor. Este necesar consultul chirurgical de urgenta. Luati masuri ‘ca bolnavul si nu primeasca nimic per os. Daca bolnavul varea, ‘0 sonda NG. Soc septic $i gocul septic necesita inlocuirea volemica rapida, ccutturilor i administrarea empiricd ‘8 antibioticelor cu spectru larg. Este indicat consultul chirurgical Pentru drenarea eventualelor colecti, atunci cdnd este cazul. Reechilibrarea volemica este Iniiatd folosind SF sau Ringer LLactat, 500 mi rapid, urmat de o raté a perfuziei titata in functio de PVJ gi semnele vitale. Trebuie realizate trei radiografi: AIP ‘abdomen in clinostatism si ortostatism sau decubit lateral gi P/A toracic). ‘Megacolonul toxic se manifesta printr-o crestere a diametru-146 PROBLEME DIGESTIVE Fig, 41-6 Semul psoasulu. Este poz alunci cdnd apare durere abdomi- ra la exonsiapasivi a conse (etl poate freatzat si cu Fig. 4.1-7 Semnul obturatorui. Este poztv atunc cdnd apare durere abdo- ‘minal ca rispuns la rottia interna pesivl a coapsel alate in poziia de flexie a 90° fat de gamba DUREREA ABDOMINALA 147 lui colonului tranvers (>7 cm) in, porfiunea mijlocie, gi de un aspect caracteristic al mucoasel (,amprentd digitala", Inoronar). Acteeliiateiune oot g.umgenst medco shiny cali, Cautati prezenta aerului sub diafragm sau intre viscere si peretele abdominal in decubit lateral; prezenfa unui organ cavitar, sre amilazemiei, TP, TPTa. Trebuie prelevate specimene pentru cote Gram, culturi, antibiograma din sputa, urin& (poate necesita cateterizare), plagi. Daca ascita este prezentd, trebuie electuatd imediat 0 paracentezA diagnosticd. Dupa obtinerea culturilor, trebuie administrate empiric antibi- tice cu spectru larg (ampicilin’, cuun aminoglicozid, plus ‘metronidazol sau cefoxitind), pentru a trata infectia cu colformi ‘sau anaerobi intestinali. Este necesar un consult chirurgical urgent. Cu toate acestea, resuscitarea medicald cu solutii IV gsi antibiotice trebuie ‘Inceputa inainte de drenajul chirurgical. Pacientul trebuie sa fie NPO. Dac& hipovolemia sau socul septic nu sunt prezente, cele ‘mai multe cazuri de durere abdominalé vor necesita urmatoarele investigati: * trei radiografii (A/P_abdominal& in decubit gi in ortostatism ‘sau decubit lateral si 0 P/A toracica). * Electroliti, uiee, creatinina, glicemie, amilazemie, hemoleucograma, numardtoarea leucocitelor. Pancreatita Pancreatita trebuie suspectat la pacientul alcoolic cu durere abdominala faré semne de hemoragie floard sau ascité. Radiografille abdominale pot ardta prezenta ‘ansei sentineld, a distensiei 8 ral ( hormalé nu trebuie sd excluda posibilitatea pancreatitei. Pacientul trebuie s& fie NPO. Pierderile trebuie inlocuite cu SF. ‘Sunt necesare anaigezice narcotics; se poate folosi Meperidina (Demerol) derivat de morfind cu efect spastic mai slab la nivelul ‘Mmusculaturii netede intestinale 50-150 mg IM sau SC la 3-4 h;148 PROBLEME DIGESTIVE Fig. 4.19 Caractristi radiologic ale pancreaiti. ‘= evirsat pleural sting b = calc pancreatice ‘c= ansa sentineld d = dstensie clea -Abcesele Intra-abdominale ‘Abcesele intra-abdominale necesita diagnosticarea cu ajutorul ultrasunetelor sau a tomografului computerizat. Abcesele subfrenice sau ale psoasulul trebule evacuate chirurgical. ‘Abeesele hepatice pot fi drenate percutan, sub ghidaj echogra- fic sau prin metoda deschisi clasicd. Abcesele splenice necesita splenectomie. Gastrita sau boala ulceroas& Pacientii suspectat} ca avand ulcer sau gastrité au indicatie de endoscopie. Medicamentele blocante de receptori H, folosite sunt: Cimetidina = 400 mg PO la 12 h; = 200 mg IM la 6 h = 400 mg 1V (in 100 mi SF in decurs de 1 h) la 6h Famotidina ~ 40 mg PO seara— doz unic& Ranitidina ~—150 mg PO la 12h (300 mg seara 0 doz) = 50mg IV la 6 h (in 20 ml SF) Nizatidina ~~ 150 mg PO la 12h (300 mg seara - 0 dozé) 100mg IV la 8h. ‘Se mai pot folosi gi medicamente inhibitoare ale pompei de protoni. Aceste medicament inhiba secretia acida gastric prin blocarea activitatii sistemulul enzimatic adenozin-trfosfataza pentru hidrogen i potasiu (,pompa de proton") de la nivelul DUREREA ABDOMINALA 149 celulei parietale gastrice. Desi tratament de electie al esotagite! erozive de reflux, sunt eficiente iin tratarea boli ulceroase. Se foloseste: ‘Omeprazol ~ 10-20 mg PO Ia 12h. Antiacidele sunt contraindicate inainte de endoscopie, deoarece acoper mucoasa stomacului, mascand eventualele leziuni. Plelonetrita Pielonefrita necesita antibiotice IV alese empiric (ampicifind si un aminoglicozid) pana la identificarea organismului prin efectuarea unei antibiograme. Utiaza renal Pacientii cu litiaz renala pot fi tratati medical cu analgezice narcotice dup confirmarea diagnosticului prin urografie. inde- p&rtarea chirurgicala sau litotripsia pot fi folosite daca in decurs de cteva zile calculul nu a coborat, daca este prezent un calcul mare in bazinet sau dacd este prezenté o inectie persistent. Gastroenterita Gastroenterita infectioasa poate necesita tratament antibiotic daca coprocultura indic& 0 cauz bacteriand. Gastroenterita Viral& este trataté doar prin echilibrarea status-ulul volemic. Infeotia cu Clostridium Difficile (colita pseudo-membranoasa) trebuie suspectatd la orice pacient cu diaree in timpul sau imediat dupa un tratament antibiotic. Sigmoidoscopia poate pune in evident pseudomembranele caracteristice. Se va incepe trata- ™mentul cu metronidazol 500 mg PO la 8 h, sau vancomicina 125 mg PO la 6 h, inainte de confirmarea agentului patogen sau a toxinel acestuia. Chist sau tumor ovariand 91 salpingitt ‘Acestea sunt cel mai bine tratate prin trimiterea ta ginecolog.4.2 HEMORAGIA DIGESTIVA Hemoragia Gl este relativ frecventé la bolnavii intemati. Chiar dac& hemoragia provine din ulceratii gastrice de stres, minore, sau dintr-o fistulé aorto-duodenala ce poate duce ta exsanguinare, principle inijale de evaluare gi tetament eunt ‘APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Clarificati situatia (sangele este proaspt sau vechl, gi de unde vine?) \Vairstitura cu sénge rosu, cea ,In zat de cafea $i cele mal multe cazuri de melend, indica o hemoragie Gl inalts. ‘Sange rogu prezent in scaun (hematochezie) indic’ de obicei o hemoragie GI joasa. 2. Ct singe a fost plerdut? 3. Care sunt somnele vitale? ‘Aceasta informatie va ajuté sa realizati ct de urgent este situatia. 4. Care a fost diagnosticul de internare? Hemoragia repetaté, avand ca surs& un ulcer duodenal ‘sau varice esofagiene, cunoaste o mortaltate ridicata. 5. Pacientul primeste medicatie anticoagulants (heparind, wartarind)? Daca raspunsul este pozitiv, se impune intreruperea sau reversia imediat a anticoaguldrli, in mod special dac& sangerarea este activa. INDICATH 1. Stabilo cale venoasa folosind o branula de calibru mare (at. 16 daca este posibil). Accesul intravenos este o pri- oritate la un pacient cu hemoragie. 2. Determinati imediat nivelul hemoglobinel. ATENTIE! nivelul hemoglobinei poate fi normal in timpul unei hemoragii acute si-va scidea 0 data cu corectarea volumulul intravascular printr-un transfer de lichid din spajiul extravascular. 3. Determinati grupul sanguin si comandati singe. Dac& nu exist sénge la centrul de transfuzie, comandali 2, 4 sau 6 unit&ti de masa eritrocitars, in functie de estimarea pierderti de volum sanguin. 4. Daca diagnosticul de intemare este de varice esotagiene HEMORAGIA DIGESTIVA 151 rupte, iar pacientul este hipotensiv, cereti sé se pregateascd imediat la patul bolnavului. o sond& Sengstaken-Blakemore. Dac nu sunteti obisnuit cu ‘montarea acestel sonde, rugafi medicul specialist de garda s& va ajute. 5. Fugali asistenta sA educa la patul bolnavului foaia de observatie. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sost la patul bolnavulul peste ....... minute. Hipotensiunea sau tahicardia impun s& consultali de urgent bolnavul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL late in ‘considerare in drum spre bolnav (Care sunt cauzele hemo- ragiel GI?) Hemoragie GI superioar’? 1. Esotagita 2. Varice esofagiene 3. Sindromul Mallory-Weiss 4. Gastrita 5. Uloerul gastric 6. Duodenita 7. Uleerul duodenal Hemoragle GI interloars 1. Neoplasm 2. Angiodisplazie 3, Diverticuloza 4, Colita ischemic& 8. Tromboza mezenteric& 6. Diverticul Meckel 7. Hemoroizi AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR. $Socul hipovolemic Principala problema a hemoragilor Gl este pierderea pro- ‘gresiva a volumulul intravascular la un pacient la care leziunea ‘SAngerind’ nu este identificatd si tratal corect. Daca este lsat s4 evolueze, chiar gi o sAngerare minora, intermitent& poate duce la goc hipovolemic cu hipoperfuzia organelor vitale. Initial, volumul sanguin pierdut poate fi inlocult prin perfuzarea de SF sau Ringer Lactat, dar dac& sngerarea conti- ‘nua, este necesara gi inlocuirea de eritrocite prin transfuzia de ‘masi eritrocitard. Din aceast cauzé, evaluarea dumneavoastrii inifiald trebuie indreptaté Inspre determinarea status-ului152 PROBLEME DIGESTIVE volemic $i aproximarea volumulul sanguin pierdut. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuali rapida ‘Starea generald a boinavulul este bun, alteraté sau critic (bolnav pe moarte}? acientul in goc volemic prin pierdere de sénge este pallid si anxios gi poate prezenta gi alte semne si simptome, inciusiv tegumente reoi gi umede, datorité stimulAril sistemului nervos simpatic. CCl aeriene gi semne vitale ‘Sunt prezente modificirt posturale ale TA #1 AV? aril fel conned LA AL Bae ea ea ‘gezinda, Dac nu sunt modificéri, trebuie controlate si in ortostatism. O cregtere a AV> 15 bait/min., o scdidere a TA sistolice > 16 mii sau o sider a TA dastotie inde o hipovolomie ‘sernificativl. ATENTIE: O tahicardie de repaus izolat& poate indica un volum intravascular sc&zut. Dac TA sistolicd tn repaus este < 90 mmHg, montati imediat 0 a doua cale venossa. Examenul oblectiv selectiv | Care sete statue voleric st pacientuli? Este bot See vate repetatiie acum volumul pulsului, PV. Tener aes guerar clinic care se pune tisulard ineficientt, (ata su cre). tag ico Un indicator mai oi (Gb ar <2 i), sb sraeuspaurtcpeveas hipovolemic se coreleaz’ de obi- cai cu volurul tonal care a rand eu este dependent de debitul cardiac gi este un parametru deosebit de important. toate acestea, introducerea unei sonde Foley nu trebuie $8 fo South ranted autor Ge resusctar- ‘Tratament | Care sunt misurile ce trebule lust imediat pentru a corecta sau preveni aparitia goculul? administrand lichide IV. Cea volumul intravascular inal bund alspere imedail cate © eolufe cietaol (SF sau i en HEMORAGIA DIGESTIVA 153 Ringer Lactal), care va riméne cel putin temporar in spatiul intravascular. Albumina sau plasma conservata pot fi administrate, dar sunt scumpe, prezinta riscul hepatitei si nu sunt ime- iat accesibile. Deoarece séngele a fost pierdut din spatiul intravascular, Ideal ar fica acestor boinavi sa le fie administrat tot sénge. Dac nu a fost incd comandat sAnge pentru bolnav, va fi nevoie de aproximativ 50 de minute pand céind séngele va sosi de la centrul de transfuzii. Daca sngele a fost comandat si pregatit, va putea fi administrat bolnavului in decurs de aproximativ 30 de minute. In urgent, se poate administra sange O-negativ, Ins& aceastd practicd este rezervaté pentru victimele traumelor ‘acute. Riscul hepatitel asociat transfuzillor poate fi redus dac& ‘se va transfuza sénge doar atunci cdind este absolut necesar. importanta: mentineti un nivel sanguin al Hb de 9-10 g/dl. ‘Stabilo rat de administrare 1V care s& depindé de status-ul volemic al pacientului. Socul necesita administrarea lichidului IV in jet" pe cel putin doud cai venoase. Rata de administrare a solutiei !V poate fi marita Ao, in&harea pungii cu solutie, sau prin folosirea mangetei de la tensiometru care s& comprime punga cu solutie de perfuzat. Deplejia volemicad moderaté poate fi tratatd prin administrarea cat de rapid posibil a 500-1000 mi de SF, cu masurarea repetaté a stalus-uiui volemic gi evaluarea status-ulul cardiac, Dacd s€ngele nu alunge la pacient in decurs de 30 de minute, trimiteti pe cineva SA afle care este cauza ‘Intarzierli. Refacerea agresiva a volumului circulant la un pacient cu antecedente de ICC poate compromite functia cardiac. Nu exagerati. Ge putes! face acum a Tr Cre teal ait arbok ay ijaacon Hemoragle Gi superioari (hematemeza gi cele mal multe cazuri de melend) Cimetidine (Tagamet) 400 mg IV la 6 h (400 mg IV la 12h in Insuficienta renala) sau ranitidina (Zantac) 50 mg IV la 6 h (50 ‘mg IV la 12h in insuficienté renal) vor ajuta vindecarea a 5 din cele 7 cauze de sangerare enumerate (cu ee sindromului Mallory-Weiss gi a varicelor esofagiene). Studile electuate nu ‘au reugit 88 dovedeasca faptul cé blocanti de receptori H, scad ‘iscul resdngerdrii la bolnavilintemafi. Cu toate acestea, cei mal astiel de medicament, pan c&nd anticipeaz& efectuarea unei fibroscopii sau interventi chirurgicale. Acopera cémpul vizual

Ghidul Medicului de Garda

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghidul Medicului de Garda

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

S-ar putea să vă placă și