Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anatomia cornee
Corneea este o structur avascular,transparent,cu rol fundamental n refracia ocular
(contribuie cu 2/3 din puterea dioptric a ochiului).
Suprafaa anterioar a corneei este elipsoidal,cu diametrul orizontal de 11,7 mm si cel vertical
de 10,6 mm,iar suprafata posterioar este circular.
Grosimea sa medie este de aproximativ 600 micrometri la periferie si 520 micrometri in
centru.La limita dintre cornee si scler se gasete limbul sclero-cornean,o banda de tranzie ntre
cele dou structuri fibroase.
Din punct de vedere histologic, de la suprafaa spre profunzime prezinta urmatoarele straturi:
Epiteliul cornean (10% din grosimea corneei) pavimentos,necheratinizat, alctuit din celule
bazale,intermediare si apicale.
Celulele bazale dispuse intr-un singur strat au o activitate mitotica intensa.Ele se divid,se
diferentiaz i migreaz prin stratul intermediar spre cel apical.Durata lor de via este de 7-10
zile, apoi sunt eliminate prin lacrimi.
La nivelul limbului sclero-cornean preponderent superior si inferior se gsesc celule stem cu rol
in regenerarea epiteliului si impiedicarea ptrunderii epiteliului conjunctival n cornee.Celulele
intermediare dispuse pe 2-3 straturi (numite wing cells datorita unor prelungiri celulare) sunt
bine ancorate de vecinele lor prin desmozomi.
Celulele apicale prezint pe suprafata lor microvili si microplici acoperite de glicocalix cu rol de
aderen pentru filmul lacrimal cu care vin n contact.
Membrana Bowmanneste o structura fibrilar, acelular care separ epiteliul de strom.
Stroma reprezint 80% din grosimea corneei.Ea este alcatuit dintr-o reea de fibre de colagen
dispuse n lamele paralele cu suprafata corneei de-a lungul meridianelor i circumferential n
vecintatea limbului.Spaiul dintre lamele este ocupat de keratocite si proteoglicani.n caz de
leziuni stromale keratocitele se pot transforma n fibroblaste.
Membrana Descemet nu este capabila de regenerare,fiind alcatuita din fibre de colagen fibrilar
sintetizat de endoteliul cornean Asigur rezistena mecanic a corneii.
Endoteliul cornean este alctuit dintr-un singur strat de celule incapabile de
regenerare.Pierderea celulelor odata cu vrsta este compensat de migrarea celulelor
vecine.Umoarea apoasa trece pasiv pe cale paracelulara din camera anterioara in stroma,iar
celulele endoteliale prin procese de transport activ impiedica hidratarea excesiva a stromei
asigurndu-I astfel transparena.
Corneea nu prezinta vase sangvine si nici limfatice.Fluidul continand substantele necesare
metabolismului precum si oxigenul sunt preluate prin difuziune att din umoarea apoas ct i
din filmul lacrimal Ea dispune de numeroase terminaii nervoase senzitive venite pe calea
nervului oftalmic,prima diviziune a trigemenului.n caz de leziuni ale corneei,responsabile de
aparitia durerii,lacrimarii si fotofobiei sunt cele doua plexuri:unul subepitelial si altul stromal.
Keratitele bacteriene
Reprezinta un grup de afectiuni corneene cu etiologie bacteriana caracterizate prin :
-infiltrarea celulara a epiteliului sau stromei
-inflamatie
-necroza corneei
n mod normal corneea prin integritatea epiteliului si filmul lacrimal ofera o buna protectie
mecanica si imunologic mpotriva invaziei bacteriene. n majoritatea cazurilor in care apar
aceste keratite este implicat cel putin unul dintre urmatorii factori de risc:
Factori locali:
-traumatisme corneene,inclusiv chirurgicale (LASIK,suturi),folosirea in mod inadecvat a
lentilelor de contact care dau microleziuni epiteliale corneene
,-boli ale pleoapelor(ectropion,entropion,lagoftalmie,blefarite,trichiazis,dacriocistite)
-keratopatia neurotrofica,sindromul de ochi uscat,keratopatia buloasa,toxicitate medicamentoasa
(antiinflamatoare steroidiene folosite indelung) anestezie corneana;
-factori sistemici:stari de imunosupresie,sindroame de imunodeficienta,diabet zaharat,artrita
reumatoida,malnutritie,deficit de vitamina A,etc.
Sunt cateva bacterii:Neisseria gonorrhoeae,Corynebacterium diphtheriae,Listeria sp si
Haemophilus sp capabile sa produca leziuni corneene printr-un epiteliu intact;pentru celelalte
poarta de intrare este o dezepitelizare corneana.
Simptomele in keratite sunt:
-durere
-fotofobie
-senzatie de corp strin
-lcrimare
-nceoarea vederii
Semnele n keratite sunt:
-edem palpebral
-congestie conjunctivala i perilimbic
-secretii
-reactia camerei anterioare cu sau fr hipopion.
Keratita cu stafilococ
Este favorizat de leziuni corneene traumatice cum ar fi:keratopatia buloasa, herpetica,eroziuni
corneene,etc.
Debuteaz printr-un infiltrat stromal bine delimitat alb-glbui,uneori nconjurat de leziuni
satelite.
Deasupra lui apare un defect epitelial.
De obicei reactia camerei anterioare este minima,chiar daca evolueaza cu necroza.Tulpinile cu
stafilococ auriu sunt mai virulente si pot produce perforatia corneei.
Keratita cu Streptococus pneumoniae (Ulcerul serpiginos)
Aprea la secertori cnd o leziune cornean minor prin frunza de cereal se suprainfecta cu un
pneumococ .
Se manifesta printr-un ulcer alb-gri cu baza necrotica.
El prezint o margine semilunar mai infiltrat, numit spranceana de invazie prin care se
extinde la suprafata corneei.
Ulcerul evolueaz si in profunzime
E insoit deun edem stromal marcat precum i de o reacie intens a camerei anterioare
alaturi de hipopion.
Netratat,ulcerul determino necroza progresiva a stromei cu aparitia descemetocelului si
perforatia corneei.
Keratitele virale
Keratita cu herpes simplex
Este cea mai frecventa cauza de orbire in tarile dezvoltate. Infectia oculara primara afecteaza
preponderent copiii intre 6 luni si 5 anisi apare pe fondul unei boli generale cu febra si sindrom
gripal,dupa contactul cu o persoan infectat.Se manifest ca o blefaroconjunctivit cu vezicule
clare pe o baza eritematoas la nivelul pleoapelor.Acestea evolueaz spre cruste,vindecandu-se
ulterior fr cicatrici.Conjunctivita este unilaterala,foliculara,cu secretie apoasa,insotita de
adenopatie preauriculara.Virusul ascensioneaza pe calea nervilor senzitivi pana la ganglionul
trigeminal si ramane cantonat aici in stare latenta.ADN viral s-a evidentiat i in ganglionul
trigeminal.n conditii de imunitate sczut virusul se reactiveaz,urmeaza replicarea i migrarea
retrograd atre cornee unde determina keratite epiteliale,stromale sau neurotrofice.
Keratita epiteliala(herpetic superficial)
Simptome:
-durerea
-fotofobia
-vederea nceoat
-lacrimare
-sensibilitatea corneana diminuat.
Obiectiv :
-se poate prezinta ca o keratit punctat superficial n primele 24 de ore
-ulterior apar eroziuni epiteliale stelate sau eroziuni cu aspect dendritic
-marginile leziunilor sunt proeminente datorit edemului si se coloreaza cu Roz Bengal (celulele
devitalizate) iar baza ulceratiei se coloreaza cu fluoresceina (celulele descuamate).
Diagnosticul pozitiv este clinic:aspect caracteristic de ulceratie liniara,subtire arborescenta cu
terminatii dilatate.
Complicatiile date de aceaste keratite sunt uveita anterioara sau retinita.
Ulcerul geografic reprezint o agravare a keratitei dendritice dup un eventual tratament cu
corticosteroizi topic.Ulceraia apare ca o zon extins dezepitelizat,cu margini infiltrate care se
poate asocia cu reactia camerei anterioare sau cu leziuni stromale.
Keratita stromala
Urmeaza la cteva luni keratitei epiteliale.Procesul are o component infectioasa i una
imunologic.
Keratita stromala necrozanta este o form rar si se manifest prin infiltrate stromale
multifocale sau difuze,abces stromal (infiltrat necrotic cu aspect branzos) insotite de o reactive
iriana puternica (iridociclita, hipopion,cresterea tensiunii intraoculare).
Complicatiile sunt legate de neovascularizatie,aparitia glaucomului secundar si cataractei
secundare.
Keratita disciforma (alta forma a keratitei stromale) se manifest prin edem stromal
localizat,cu epiteliul intact,fara necroza sau neovascularizatie,cu aparitia inelului Wessely format
din precipitate antigen-anticorp.
Ulcerul neurotrofic (metaherpetic)este un ulcer steril provocat de toxicitatea medicamentelorsi
denervarea corneei.El se prezinta ca o arie extinsa dezepitelizata cu marginile neinfiltrate ce
evolueaza lent si se poate complica cu necroza stromala si perforatie.
-ulterior infiltratele se maresc,conflueaza si dau nastere unui abces inelar ce se poate asocia cu
leziuni satelite periferice sau/si hipopion.
-ultimul stadiu se manifesta prin opacifierea stromei,sclerita si aparitia unui descemetocel.
Complicatiile date de aceasta keratita sunt:
-subtierea corneei cu perforatie
-sclerita
-nevrita optica
-cataracta
-glaucomul secundar.
Diagnosticul diferential se face cu celelalte keratite infectioase si neinfectioase.
Diagnosticul de laborator se pune pe baza frotiurilor sau tehnicilor de imunofluorescenta ce
folosesc material recoltat de la nivelul leziunilor.
Tratamentul este topic cu:
-Polihexametil biguanid 0.02%
-Clorhexidina
-Cicloplegice
-Antiinflamatoare nesteroidiene.
Keratita neurotrofic
Pentru funcia normal a epiteliului cornean este esenial inervaia senzitiv a acestuia asigurat
de trigemen.Cnd survine o pierdere a inervaei sale sensitive epiteliul cornean sufer o serie de
tulburri;edem celular, exfolierea celulelor epiteliale i dezepitelizarea corneii cu apariia unor
ulceraii persistente care constituie keratopatia neurotrofic.
Etiologie:
1.Congenitale n disautonomii congenitale.
2.Boli sistemice;DZ, lepr
3.Boli ocular;dup keratite herpetice, anestezii ocular ,arsuri ocular
4.Ablaii de G Gasser, AVC,
Diagnostic:
Scade sensibtivitatea corneii,cu ulceraie nedureroas.
Keratit punctat superficial n zona interpalpebral, care evolueaz spre defect epithelial
persistent , cu infiltrarea stromei i n final autoliza septic a corneii.
Tratament:
-substane lubrifiante fr conservani pentru protejarea suprafeei oculare, factori de cretere
insulin like topici , factori de cretere neuronal.
-blefarorafie, tarsorafie
-botoxpentru a induce o ptoz palpebral care protejeaz cornea
-lentile de contact terapeutice
Keratita lagoftalmic
Apare ca urmare a lagoftalmiei .Lagogtalmia reprezint ocluzia palpebral incomplet n timpul
clipitului .n timpul somnului odat cu ocluzia palpebral survine i o deplasare n sus a globului
ocular cu protecia corneii de ctre pleoapa superioar.Acesta este fenomenul Bell.Poate surveni
o parez a fenomenului Bell cu o expunere a corneii n timpul somnului.
Etiologie:
1.Paralizia de facial idiopatic sau secundar chirurgiei neurinomului de acustic sau glandei
parotide.
- reactie papilar a conjunctivei tarsale ;nu necesita tratament,doar evitarea solutiilor alergene.
2.Conjunctivita gigantopapilar
Apare mai frecvent la purtatorii de lentile de contact moi ; risc crescut il au cei cu astm,alergii la
par de animale,la fan ; conjunctivita cu celule gigante are un mecanism imun declansat de
depozitele de pe lentile care actioneaza ca si alergeni ; simptomatologia poate apare dupa luni
sau ani de purtare si se manifesta prin mancarimi,fotofobie,scaderea tolerantei la lentilele de
contact asociate cu cresterea secretiei mucoase mai ales dimineata ; clinic la nivelul conjunctivei
tarsale se observa o reactie papilara de intensitate variabila,insotita de o secretie mucoasa
abundenta ; tratamentul este cu steroizi topici,dar important este sa se mentina o igiena atenta a
lentilelor de contact,purtarea redusa a acestora sau schimbarea lor cu altele cu permeabilitate mai
mare la aer.
3.Complicatiile corneene mecanice i hipoxice
Cornea folosete oxigenul din aer difuzat prin filmul lacrimal . Orice lentil de contact poate
constitui o barier pentru oxigenarea corneii . Cu ct hidrofilia lentilei crete , crete i
oxigenarea corneii sub aceasta .O lentil strns care nu se mic odat cu clipitul poate scdea
oxigenarea corneii .n unele situaii pot surveni urmtoarele complicaii mecanice i hipoxice:
3.a.Keratit punctat superficial
3.b..Hipoxia acut a corneii ;apare dup o port prelungit al lentilei dincolo de durata
indicate.Apar microchisturi epiteliale iar dup scoaterea lentilei dezepitelizri dureroase ale
corneii
3.c..Lentil strns se vede identarea lentilei n conjunctiva
3.d..Hipoxie cronic cu neovase ,vasele se distribuie preponderant subepitelial dar uneori si
profund in stroma;in cazuri moderate vascularizatia dispare dupa eliminarea lentilelor ;
4.Keratite suppurate
Microleziunile induse de manipularea lentilelor dure se pot suprainfecta.Cei mai frecveni
germeni sunt piocianicul sau acantmoeba .
Abordarea chirurgical a corneii
1.Chirurgia cornean refractiv
Corneea esteo component dominant a dioptrului ocular asigurnd aporx. 40 D din cele
60 D ale acestuia.Abordarea chirurgical a corneii n scop refractiv constituie un domeniu al
chirurgiei refractive atuale.Cu ajutorul unui laser cu emisie n domeniul UV laser excimer se
poate modela faa anterioar a corneii sub forma lentileicare constituie corecia ochiului
respectiv.Ex. la un cohi miop care ar necesita o lentil divergent se ealizeaz o excizie laser
excimer care aplatizeaz faa anterioar a corneii i scade refringana acesteia ..La un
hipermetrop excizia va fi inelar crecnd curbura corneii i refringena sa .
Chirurgia cornean refractive include:
1.a.PRK (Photorefractive keratectomy)
1.b.LASEK (Laser epithelial keratomileusis)
1.c.LASIK (Laser in situ keratomileusis)
1.d.inele cornene
1.e, incizii cornene n astigmatism
2.Keratoplastia
Keratoplastia reprezinta inlocuirea tesutului afectat cu o grefa corneana recoltata de la un
donor.Indicatiile keratoplastiei :
Sclera
Sclera este o tunic fibroaa cu rol de susinere i protecie a globului ocular. mpreuna cu
corneea ea menine forma caracteristia a ochiului.Grosimea sclerei este minim la ecuator unde
se inser muschii drepi (0.3 mm) i maxim la nivelul canalului scleral al nervului optic (1mm).
Histologic este formatdin :
1.Stratul episcleral format din fibre de colagen,fibre elastice,fibroblasti,melanocite si substanta
fundamentala ;
2.Stroma scleral alcatuita din fibre de colagen dispuse in benzi groase asezate meridional in
profunzime i circular la nivelul inseriilor musculare i a canalului scleral ;
3.Lamina fusca reprezint suprafaa intern a sclerei,este de culoare brun datorita numeroaselor
melanocite pe care le conine. La nivelul unghiului camerei anterioare sclera formeaz reeaua
trabecular i canalul Schlemm pe unde umoarea apoas este drenat spre plexurile venoase intra
si episclerale.
Sclera este considerat avascular deoarece nu contine paturi capilare ; ea se hrneste prin
vascularizaia episclerala i coroidian.
La nivelul sclerei exist:
-anterior,perilimbic orificiile arterelor ciliare anterioare ;
-la ecuator-patru orificii pentru venele vorticoase :
-la 4 mm intern de polul posterior al ochiului se afla orificiul lamei ciuruite prin care trec fibrele
nervului optic.
Episclera este vascularizata de catre arterele ciliare anterioare si posterioare prin intermediul
plexurilor superficial i profund.
Inervatia sclerei : in partea preecuatoriala este asigurata de nervii ciliari lungi posteriori,iar in
zona retroecuatoriala de nervii ciliari scurti.
Inflamatiile sclerei si episclerei
Episclerita reprezinta o inflamatiebenign ,circumscris ,autolimitant, deseori recurent,
localizat n poriunea anterioar a episclerei,ntre scler i conjunctiv.Apare de obicei la
tineri,mai frecvent la femei si de cele mai multe ori este unilateral.
14
Distrofii corneene ectatice
Keratoconul reprezinta o ectazie corneana progresiva,neinflamatorie,bilaterala,caracterizata de
protruzia conica centrala sau paracentrala a corneei,cu astigmatism neregulat,subtiere stromala si
miopie progresiva.Se poate transmite autosomal dominant.
Clasificarea keratometrica : usor<48 D,mediu48-54 D,sever>54 D.
Subiectiv in a doua decada a vietii determina scaderea acuitatii vizuale prin astigmatism
neregulat progresiv ; mai pot apare dureri,fotofobie,lacrimare.
Obiectiv la nivelul corneei se observa : striile Vogt (linii verticale stromale),semnul
Rizzuti (reflexia in varf de sageata a corneei nazale),semnul Munson(proeminenta data de con la
privirea in jos pe pleoapa inferioara),semnul Fleischer (depunere de fier la baza conului),mire
neregulate pulsative la keratometrie sau tonometria prin aplanatie,cicatrice corneana centrala.
Complicatiile care pot apare :hidrops cornean acut (edem cornean prin ruperea
membrane Descemet),care determina cicatrici stromale.
Diagnosticul pozitiv se pune cu ajutorul topografieu corneene.
Diagnosticul diferential se face cu ectazii corneene dobandite (posttraumatice sau cele
dobandite prin vindecarea unui ulcer)
Boli sistemice asociate : atopie (astm,eczeme,febra fanului),osteogeneza
imperfecta,sindrom Marfan,sindrom Ehler-Danlos,sindrom Down,sindrom Apert, sindrom
Crouzon.
Boli oculare asociate : amauroza congenitala Leber,keratoconjunctivita
primavarateca,sindromul de pleoapa cazuta,retinopatia pigmentara,retinopatia de prematuritate.
Tratamentul este diferentiat in functie de faza evolutiva a keratoconului,astfel :
-corectia optica cu ochelari sau cu lentile de contact dure (astigmatisme mici si medii)
-keratoplastie lamelara profunda (astigmatisme severe)
-solutii saline hipertone si pansamente ocluzive in hidropsul acut,urmate apoi de
keratoplastie.Astigmatismul postoperator necesita de obicei folosirea lentilelor de contact
aditionale.
Keratita Stromala-