Dr.

Poliana Leru
Medic primar medicina interna si
alergologie
Sef lucrari UMF Carol Davila

Urgency versus
emergency
Care este diferenta?
Urgency: patologie acuta, care necesita

ingrijiri medicale imediate, care nu pune viata

sau integritatea corporala in pericol, dar care,
netratata poate deveni urgenta(emergency).
Emergency (urgenta): patologie acuta, care
necesita ingrijiri medicale de urgenta si care
pune viata sau integritatea corporala in pericol.
Diferentierea lor este esentiala in ceea ce
priveste atitudinea medicala, prognosticul, locul
tratamentului si implicatiile medico-legale

Urgency versus
Emergency:
emergency
Urgency:
Exemple

Febra moderata
IACRS
Arsuri si raniri usoare
Entorse si fracturi

necomplicate
Infectii cutaneomucoase
Infectii de tract urinar

Sangerari

necontrolate
Traumatisme craniene
Fracturi complicate
Convulsii
Dureri abdominale si
toracice severe
AVC
Arsuri majore
Reactii alergice

Clasificarea urgentelor
respiratorii dupa
localizare
Cai respiratorii

Superioare: abces amigdalian, laringita acuta, angioedem ,

aspiratia de corpi straini (copii), traheobronsita acuta
Inferioare: bronsiolita acuta, astmul acut, exacerbare BPOC
Parenchim pulmonar
Sindrom de detresa respiratorie a adultului
Pneumonii acute
Pleura
Pleurezii masive
Pneumotorax
Torace
Traumatisme toracice
Polineuropatie, miastenia gravis, poliomielita

Structura anatomica a
arborelui respirator

Insuficienta respiratorie
acuta
Mecanisme
Alterarea raportului ventilatie/perfuzie -cel mai

frecvent, are efect de sunt dreapta-stanga si

determina hipoxie (scaderea PaO2 sub 60 mmHg)
cu sau fara hipercapnie (rar)
Alterarea capacitatii de difuziune prin membrana
alveolo capilara- hipoxie fara hipercapnie (CO2 are o
capacitate de difuziune mult mai mare decat O2)
Hipoventilatia alveolara -determina hipoxie cu
hipercapnie. Poate aparea in stadiile avansate ale
IRA debutata prin alte mecanisme, prin oboseala
muschilor respiratori

Insuficienta respiratorie
acuta
Valori normale:
PaO2= 95-96mmHg, PaCO2= 40mmHg
HCO3-= 25mEq/l; Ph= 7,4; PAPm= 15mmHg
Insuficienta respiratorie:

PaO2<60mmHg +/- PaCO2>46mmHg

a)Usoara :PaO2 95-60 mmHg
b)Medie: PaO2 60-45 mmHg
c)Severa: PaO2 <45 mmHg
Se poate insoti de hipercapnie: usoara (46-50mmHg),
medie (50-70 mmHg), severa (>70 mmHg)

Tablou clinic IRA

Cianoza: apare initial la nivelul mucoaselor, in

stadiile avansate se observa si la nivelul pielii

Aparat respirator
polipnee
bradipnee

Aparat cardio-vascular
tahicardie, transpiratii, HTA
hipotensiune arteriala, tulburari de ritm
colaps

SNC
tulburari de concentrare
agitatie psiho-motorie
somnolenta, obnubilare, coma

Urgentele respiratorii ale

copilului
Epiglotita acuta
Abcesul retrofaringian
Laringotraheobronsita acuta (crup)
Traheita bacteriana
Aspiratia de corpi straini
Astmul acut
Pneumonii acute severe
Pneumotorax
Insuficienta respiratorie acuta prin expunere la

noxe respiratorii(gaze,fum) si temperaturi inalte

Particularitati la copil
Particularitati anatomice:

capul proportional mare, suportul cervical lax si limba

mare raportata la orofaringe, favorizeaza obstructia

cailor respiratorii superioare
Segmentul subglotic este cel mai ingust din traiectul
respirator la copil (corespunzator glotei la adulti), iar
cartilajul cricoid din jur impiedica posibilitatea dilatarii
La copiii mici, aprecierea gravitatii bolii se bazeaza
exclusiv pe examenul fizic si pe relatarile parintilor
Frecventa respiratorie variaza intre 12/min la adolescenti
si 50/min la nou-nascuti
Bolile infectioase care evolueaza cu febra pot deveni
urgente, datorita deshidratarii, mai frecventa la copii
decat la adulti

Laringotraheobronsita acuta
(crup)
IACRS obstructiva, care afecteaza copilul mic (6 luni4 ani) adesea cu caracter epidemic
Agenti etiologici:
Virusuri: paragripal 1 (cel mai frecvent), 2 si 3, gripal A

si B, sincitial respirator, adenovirusuri, herpes

Mycoplasma pneumoniae

Tablou clinic:
Stridor, disfonie, tahipnee, febra, poate evolua cu IRA
Tratament:
10% necesita spitalizare, 2% intubatie (ATI)
Corticoizi +/- antibiotic, oxinoterapie, betaagonisti inh.

Infectii acute de cai

respiratorii superioare
Copilul cu risc crescut de complicatii:
colectivitati
familii cu dificultati economice,
retard psihomotor, malnutritia,
deficiente imunitare,
boli ereditare,
convalescenta dupa infectii,
boli alergice asociate(astm, rinita)

Bronsiolita acuta la copil

In general dupa infectii virale- virusul sincitial respirator,

rinovirus, virus paragripal, adenovirus, coronavirus.

Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febr
Factori de risc:
sex masculin
varsta intre 3-6 luni
absenta alaptarii
tabagismul matern
cresterea in colectivitati

Astmul indus viral al copilului

(wheezing-ul
postviral
Atacuri repetate derecurent
obstrucie a cilor
aeriene ial
simptome intermitente datorate creterii
copilului)

responsivitii cilor aeriene la factori triggeri, cum ar

fi efortul fizic, expunerea la alergene i infecii virale
Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI
2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu
episoade de tuse si wheezing recurente
Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau
markeri surogat pentru identificarea astmului in
copilarie.

Astmul acut la copil

Definitie: exacerbare de intensitate moderata sau

severa a simptomelor respiratorii care nu cedeaza la

terapia initiala obisnuita.
Clinic:
Utilizarea

muschilor respiratori accesori

Vorbeste sacadat cu pauze dupa cuvinte/propozitii scurte
Frecventa respiratorie crescuta (>40/min)
Transpiratii, agitatie, apoi confuzie, apoi
somnolenta/obnubilare
Cianoza
Wheezing: initial expirator,apoi inspirator si expirator, in
stadiile avansate dispare, iar respiratia devine superficiala

Managementul astmului acut

la copil
Oxigen 4l/min

Beta

2 agonisti la fiecare 20 min in prima ora: nebulizare (02 ani), spacer(2-6 ani), peste 6 ani se poate administra
direct din pMDI (ideal totusi prin spacer) Se poate improviza
dintr-un pahar de hartie sau sticla de plastic de 0,5l
La 1-2 ore se face un prim bilant:
Responderi: freventa respiratorie sub 40/min, PEF peste
80% (pentru copii peste 6 ani), vorbire normala
Non-responderi: freventa respiratorie peste 40/min, PEF sub
80% (pentru copii peste 6 ani), persista tulburari de vorbire.
Se adauga bromura de ipratropium si corticosteroid
sistemic
Se indruma catre Sectie de Terapie Intensiva

Angioedemul ereditar
(AEE)
- Definitie boala rara, cu transmitere autozomal
dominanta datorata deficitului cantitativ sau calitativ de
C1 INH(serin proteaza cu rol reglator major al caii clasice
de activare a complementului). Descriere initiala:
Osler 1888
Prevalenta: 1/10000 1/50000 (1 pacient la 25 medici
familie)

Tablou clinic AAE

Cazuri asemanatoare in familie
Episoade recurente de angioedem fata, extremitati,

edem glotic, dureri abdominale colicative (determina

interventii chirurgicale)
Risc de deces prin asfixie
Durata > 24 ore, posibila remisiune spontana 2-3 zile
Factori declansatori: infectii, traumatisme, interventii
stomatologice
Fara prurit sau urticarie, uneori rash pasager
Nu raspunde la terapia obisnuita antialergica
(antihistaminice, corticoizi, adrenalina)

Aspiratia de corpi straini

Pacientul este asimptomatic inaintea

evenimentului
Clinic : tuse, inspir si expir prelungit,
folosirea muschilor respiratori accesorii,
stridor/ wheezing. Simptomele se pot
modifica datorita posibilitatii migrarii
corpului strain

Aspiratia de corpi straini

Investigatii:
Rx(probleme de diagnostic in cazul corpilor

radiotransparenti). Semne indirecte: ventilatia asimetrica

a plamanului (localizare sub bifurcatia traheala),
bronhoscopie
endoscopie digestiva superioara: si obiectele inghitite
pot determina obstructie prin inflamatia esofagului

Atitudine: extragere endoscopica de urgenta

Oxigenoterapie
5 lovituri cu podul palmei intre scapule, urmate de 5
lovituri in piept, pot determina mobilizarea obstacolului
si eliminarea lui prin tuse

Urgentele respiratorii ale

adultului
Astmul acut
Exacerbare BPOC
Pneumonia acuta severa
Boli alergice cu manifestari

respiratorii(angioedem, alergii alimentare,

medicamentoase, anafilaxie)
Pleurezia
Embolia pulmonara
Pneumotoraxul

Angioedem cu manifestari
respiratorii
Angioedem cu localizare de gravitate: se produce edem

laringian, manifestat prin: respiratie dificila, stridor,

scaderea saturatiei de oxigen (poate necesita intubatie,
traheotomie)
Se poate insoti de urticarie, edem al fetei si al
extremitatilor
De multe ori nu se poate evidentia alergenul care
declanseaza reactia alergica
Mai frecvent: medicamente (IECA, algocalmin, AINS), venin
de himenoptere)
Daca legatura cu un alergen nu se poate face si
anamnestic se pot pune in evidenta mai multe astfel de
episoade, se poate suspecta angioedemul ereditar (in
special la tineri)

Reactia anafilactica
Definitie: manifestare sistemica severa a

hipersensibilitatii imediate de tip I, cu debut brusc,

adesea neasteptat si evolutie dramatica in lipsa
tratamentului de urgenta (risc mare de deces).
Etiologie:
Medicamente:

betalactamine, anestezice, derivate de

sange, chimioterapice, insulina, streptokinaza.
Substante de contrast in investigarea imagistica
Alimente si aditivi alimentari: arahide, fructe de mare,
peste
Latex
Intepaturi de insecte (albina, viespe)

Tratamentul de urgenta
in
anafilaxie
si
Stoparea
contactului cu alergenul
posibil incriminat
Tratament:
angioedem
Oxigenoterapie, abord venos, PEV lichide
Adrenalina : im/sc/iv; 0,3-0,5ml solutie 1/1000
Bronhodilatator inhalator si/sau injectabil (ventolin,
miofilin)
Antihistaminic oral cu efect rapid: Levocetirizina,
desloratadina 10-20 mg sau injectabil: difenhidramina
corticosteroid injectabil 1-2mg/Kg corp

Preventie:

adrenalina auto injectabila (Anapen Adult si Junior)

Astmul acut sever(status

astmaticus)
Criza severa prelungita de obstructie progresiva a cailor
aeriene ,cu raspuns slab la tratament si care afecteaza
schimburile gazoase
Clinic: dispnee severa, anxietate marcata, constrictie
toracica raspuns inadecvat la betaagonisti si
corticosteroizi parenteral
Debut : brusc (sudden onset attack),precipitate de
alergene sau emotii,incidenta mai mare a
insuf,resp.acute si raspuns mai rapid la ventilatia
mecanica
progresiv (slow onset attack)- precipitate de infectii
virale

Astmul cu risc vital

Un episod de insuf.respiratorie care a necesitat

intubatie
atac insotit de acidoza respiratorie
>= 2 spitalizari / an ,desi in tratament cr. CS oral
atac insotit de pneumotorax / pneumomediastin
Risc crescut : - pacientii cu perceptie slaba a
obstructiei bronsice (poor perceivers) ( mortalitate
22% in urmatorii 5 ani dupa intubatie)
folosire medicatie din> trei clase
? rolul betaagonistilor: marker al riscului vital sau
cauza (folosire peste 2 canistre /luna se asoc.cu
risc crescut deces)

Astmul acut (1)

Exacerbare moderata
Dispnee

la eforturi minime (vorbit)

Vorbeste in propozitii scurte
De obicei se insoteste de agitatie
Frecventa respiratorie crescuta (peste 20/min)
Wheezing zgomotos
Puls =100-120/min
PEF =60-80% prezis sau personal best
PaO2 peste 60 mmHg,
SaO2 =91-95%
Necesita internare in spital

Astmul acut (2)

Exacerbare severa
Dispnee de repaus
Vorbeste in cuvinte (pauze dupa fiecare cuvant)
Agitatie marcata
Frecventa respiratorie de obicei peste 30/min
Wheezing zgomotos
Puls peste 120/min
PEF sub 60% din prezis sau personal best (sub 100 L/min)
PaO2 sub 60 mmHg, apare de obicei cianoza
SaO2 sub 90%

Necesita internare intr-un serviciu unde poate fi monitorizata

saturatia de oxigen si care poate asigura oxigenoterapie (ATI)

Tratamentul astmului acut

Oxigenoterapia pentru a mentine SaO2 > 90%
Beta2 agonisti cu actiune rapida SABA

(Ventolin)+/- anticolinergic
Metilxantine iv sau oral: rol minim in
exacerbare
Glucocorticoizi sistemici: sunt indicati daca
beta 2 agonistii cu durata scurta de actiune nu
reusesc sa controleze episodul sau daca
pacientul a necesitat corticosteroid sistemic cu
ocazia unei exacerbari precedente

Managementul
exacerbarilor
Exacerbare usoara

1-2

pufuri SABA la 20 minute in prima ora

Marirea dozei de glucosteroizi inhalatori (dublarea)
De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament
costicosteroid sistemic
Pot fi tratati ambulator
Exacerbare moderata si severa
Initial

2 pufuri la fiecare 20 minute in prima ora

beta 2 mimeticul se administreaza prin spacer (din doza
presurizata administrata direct ajunge foarte putin la
nivelul bronhiilor datorita ingustarii calibrului acestora)
beta2 agonisti + anticolinergic la fiecare 60 min (Berodual )

Managementul
exacerbarilor
Exacerbarea moderata: necesita oxigenoterapie,

ventolin+ anticolinergic, corticosteroid oral (prednison 3040 mg/zi)

dupa 3- 4 ore de tratament se face un prim bilant
Daca nu se obtine cresterea SaO2 iar PEF se mentine sub

60% se continua tratamentul si se inlocuieste corticosteroidul

oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona)
Sa O2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu
releva semne ingrijoratoare( puls <100/min, wheezing absent
sau numai in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie
normala sau usor crescuta) pacientul poate fi externat
Acasa continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in
scadere

Pacientul cu risc de
deces

Istoric de astm sever care a necesitat intubatie

Internare de urgenta in ultimul an
Tratament cu corticoizi oral/ intrerupere recenta
Folosirea excesiva SABA (> un flacon/luna)
Boli psihiatrice sau istoric de noncomplianta la tratament
Indicatii de intubatie
Pacient obnubilat
Disparitia wheezing-ului si/sau a ralurilor bronsice
Trecerea de la tahicardie la bradicardie
Oboseala muschilor respiratori
Hipoxie, hipercapnie, acidoza respiratorie

Exacerbrile BPOC
Definitie: eveniment n evoluia natural a bolii,

caracterizat printr-o modificare de la starea

iniial a dispneei, a tusei i/sau sputei
pacientului, diferita de variaiile zilnice normale,
cu debut acut i care poate necesita o schimbare
a medicaiei obinuite a pacientului cu BPOC
Simptomele se pot accentua semnificativ nc
dinainte ca pacientul s recunoasc debutul unei
exacerbri:
Dispnee
Sput purulent
Simptome de guturai
Volumul sputei
Tuse Wheezing
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Exacerbrile BPOC
Se insotesc de o cretere a rspunsului

inflamator din cile respiratorii

Pot fi iniiate de bacterii, virusuri sau

poluani ambientali
Se nsoesc de o cretere a hiperinflaiei cu

retenia aerului n plmni, avand drept

consecinta accentuarea dispneei
Exacerbrile BPOC sunt o cauz important

de morbiditate i mortalitate

Criterii de severitate a
exacerbarilor

Istoric:
Oxigenoterapia de lunga durata
Comorbiditati: insuf. VS, alcoolism
Semne clinice:
Febra > 38,5 grd C
Edeme gambiere
Tahipnee > 25/min, Tahicardie >110/min
Cianoza progresiva, utilizarea muschilor respiratori accesori
Scaderea vigilentei
Explorari functionale:
PEF< 100L/min
Gazometrie: PaO2 <60mmHg, PaCO2>45, SaO2<90%

Managementul exacerbrilor la
domiciliu
Bronhodilatatoare:
Creterea dozei i/sau a frecvenei de beta agonist cu

durata scurta de actiune (SABA) Ex: Salbutamol

Dac nu folosete deja, adugai un anticolinergic
(bromura de ipratropium)

Corticosteroizi (orali/sistemici)
Scurteaz perioada de recuperare, mbuntesc funcia

pulmonar i reduc hipoxemia

Se iau n considerare atunci cnd VEMS iniial este <50%
din valoarea prezis
Se recomand Prednisolon 3040 mg/zi timp de 710 zile

Antibiotice: macrolide, cefalosporine,

betalactamine

Indicaii pentru
spitalizare

Cretere marcat a intensitii simptomelor, cum

ar fi aparitia brusc a dispneei de repaus

BPOC severa subiacent
Apariia de noi semne fizice, e.g. cianoz, edeme
periferice
Eecul rspunsului la managementul iniial
Comorbiditi semnificative
Exacerbri frecvente
Aritmii nou aprute
Diagnostic incert
Vrsta naintat
Suport insuficient la domiciliu

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Pneumonia acuta severa

Semne clinice care sugereaza instalarea IRespAcute
polipnee
tahicardie, transpiratii, HTA
agitatie psiho-motorie
Paraclinic
PaO2<60mmHg +/- PaCO2>46mmHg
Conditii favorizante
Varsta inaintata
Copii
Boli asociate: insuficienta cardiaca congestiva,

neoplazii, astm bronsic sever, BPOC

Imunodeprimati

Pneumotorax (1)
Definitie: prezenta de aer in spatiul pleural
Debutul bolii: de obicei brutal, cu ocazia unui efort,

tuse violent, traumatism sau far cauz aparent.

Clinic: junghi toracic cu iradiere n umr sau
abdomen, urmat imediat de dispnee progresiv,
intens i tuse uscat, chinuitoare. Apar rapid
semne de oc sau asfixie, cianoza, respiraie rapid
i superficial, anxietate. Examenul fizic: mrirea
hemitoracelui respectiv, cu lrgirea spaiilor
intercostale, vibraii vocale abolite, hipersonoritate
i absenta murmurului vezicular

Pneumotorax (2)
Diagnosticul este confirmat de radiografia

pulmonara.
O form clinic deosebit este pneumotoraxul
sufocant sau cu supap, care apare cnd
perforaia pleuropulmonar permite intrarea
aerului n inspiraie n pleura, dar nu i ieirea lui
n expiraie.

Pneumotorax (3)
Tratamentul isi propune sa combata durerea si

dispneea (prin decomprimarea plamanului si

tratament cu antalgice, antitusive si oxigen),
sa reexpansioneze plamanul si sa previna
recidivele (prin eliminarea cauzei sau/si
simfizarea pleurei).

Sindromul de detresa
respiratorie
apulmonar
adultului
Definitie: forma de edem
acut
necardiogen, determinat de alterari ale
(SDRA)
microcirculatiei pulmonare , induse de agresiunea
pulmonara directa sau de agresiunea sistemica.
Agresiune pulmonara directa (afectare pe cale
respiratorie): aspiratia de continut gastric,
pneumonii, contuzii pulmonare, inhalarea de toxice.
Agresiune pulmonara sistemica (afectare pe cale
circulatorie): socul (indiferent de etiologie), CID,
pancreatita acuta, transfuzia masiva de sange.

SDRA
Diagnostic:
Debut

acut
Context de aparitie: factori predispozanti
(pulmonari sau extrapulmonari)
Raport PaO2/FiO2< 200 (normal 500)
Rx: infiltrate bilaterale pe radiogratia toracica
Presiunea din capilarul pulmonar blocat <
18mmHg sau absenta semnelor clinice si
radiologice de crestere a presiunilor in atriul
stang

Oxigenoterapia de
urgenta
Oxigenul se administreaza in general la concentratia
de 24% cu un debit de 4-6 l/min, pentru a obtine o
PaO2 peste 60mmHg si SaO2 peste 90%(daca este
prezenta si acidoza atunci tinta PaO2 =80 mmHg)
Riscuri:
Directe: inflamabil, leziuni la locul de administrare.
Functionale: poate determina depresie respiratorie

urmata de hipercapnie severa la pacientii care au

pierdut sensibilitatea la CO2 (pacientii cu BPOC)
Pe termen lung poate determina modificari
proliferative si fibrotice