DEMENELE

Impactul socio-economic al sindroamelor demeniale (SD)

Peste vrsta de 65 ani se dubleaz prevalena la fiecare 5 ani - 4% dup 75 ani,
16% dup 85 ani, 32% dup 90 ani
Costurile directe sunt 40.000USD/pacient USA
Costurile indirecte sunt de 174.000USD/pacient USA
ntrzierea debutului simptomatologiei cu 5 ani ar reduce prevalena cu 50% pe
generaie
Tratamentul simptomatic i ntrzierea instituionalizrii ar reduce semnificativ
costurile datorate bolii
Boala Alzheimer
Subdiagnosticat (50% n SUA)
Subtratat (aprox 75% din cazurile diagnosticate)
< 50% din cazurile diagnosticate primesc inhibitori de cholinesteraz (ChEIs)
Factorii principali de risc
VRSTA
Istoric familial (forma precoce)
Sex feminin
Factori de mediu
- Traumatisme cranio-cerebrale
- Niveluri crescute ale colesterolului
- Stimulare intelectual modest (use it or lose it)
Ipoteza rezervei sinaptice
Examenul psihiatric indic o afectare cognitiv medie

Teste de memorie modificate (adaptate vrstei i educaiei)

Performane cognitive generale n limite normale
Desfurarea normal a activitilor zilnice
Fr semne clinice specifice demenei
Acuze subiective referitoare la scderea memoriei i ateniei

Caz clinic (65 70 ani)

- Nu i amintete nume proprii
- Nu i gsete cuvintele potrivite
- Nu i mai amintete unde a pus diferite obiecte
- Se concentreaz cu dificultate
Sindromul demenial
- definiie Demena este definit clasic ca o stare de regresie intelectual global, o deteriorare
progresiv cu evoluie cronic
Sindromul demenial
(criterii DSM IV)
Tulburri de memorie i atenie

 Alte tulburri cognitive

- afazia
- apraxie
- agnozie
- tulburri ale funcionalitii executive
Apariia unor modificri n funcionalitatea social i ocupaional, reprezentnd
un declin evident de la nivelul anterior de funcionalitate
+ Tulburri de comportament
+ Tulburri psihotice
+ Absena contientizrii fenomenelor patologice
Clasificarea etiopatogenic a SD
Demena din boala Alzheimer
Demena vascular
Demena din boala Parkinson
Demena din boala Huntington
Demena de lob fronto-temporal
Demena cu corpi Lewy
Demena post-traumatic
Demena din infecia cu HIV
Demene datorate altor condiii medicale generale
(endocrine, metabolice, imune etc.)
Demena indus de substane
(alcool, droguri, medicamente, toxine)
Demene datorate unei etiologii multiple
Alte condiii patologice nsoite de un deficit cognitiv:
Pseudodemena din tulburrile depresive
Tulburrile amnestice
Retardul mintal
Schizofrenia
Tulburarea factice i simularea
Evidenierea simptomelor clinice precoce ale deficitului cognitiv (cabinetul
medicului de familie)
Familia sau rudele observ modificri ale memoriei, personalitii sau
funcionalitii
Semnul ntoarcerii capului
Dificultate n a-i aminti date, ezitri de limbaj, anxietate
Minimalizarea i/sau raionalizarea greelilor
n afar de memorie, sntatea sa este bun
Un istoric cu probleme de memorie pentru evenimentele recente, care nu
afecteaz memoria imediat sau de lung durat
Examinarea medical si neurologic nu remarc o patologie specific
Afectare medie la screening-ul neuropsihologic: MMSE 20-27
Diagnostic clinic

Examen somatic
Examenul funciilor psihice
Examen neurologic
Examen psihologic
(MMSE 65 ani 12-15% < 24; 85 ani x 3)
Examen paraclinic
stabilirea unor factori de risc
Alterarea funciilor cognitive
Memoria - de scurt durat, intermediar, de lung durat
- episodic
- autobiografic
- semantic
Limbajul
Afazia
Funcia executiv
Apraxia
Cogniia spaio-vizual
Agnozia

Investigaii de laborator n SD
teste recomandate tuturor pacienilor de ctre medicul de familie
Hemoleucograma
Teste funcionale tiroidiene
Valorile sodiului, potasiului i calciului
Glucoza seric
Investigaii de laborator
teste adiionale n SD
VSH
Uree, creatinin, vitamina B12, ac. folic
Funcia hepatic
Serologie sifilis, HIV
Metale grele, droguri
Computer tomografie
RMN
Puncie lombar
Folosirea instrumentelor i procedurilor de evaluare standard
Evaluarea capacitii cognitive
Mini Mental State Examination (MMSE)
Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS)
Weschler Memory Scale (WMS)
Object Memory Evaluation (OME)
Cognitive Subscale of the Alzheimers Disease Assesment Scale
(ADAS-cog)

 Information Memory Concentration Test

Mental Status Questionnaire (MSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire
Evaluarea capacitii de autongrijire (activiti zilnice) (ADLs)
Index of Independence in Activities of Daily Living (Katz ADL
Scale)
Activities of Daily Living (ADLS)
Functional Life Scale
Evaluarea tulburrilor comportamentale
Dementia Scale
AlzheimerDisease Assesment Scale (ADAS)
Global Deteroration Scale (GDS)
Haycox Behavioral Scale
Clinical Dementia Rating Scale (CDR)
Explorrile imagistice
nc nu sunt suficiente pentru diagnostic
Evideniaz AVC, tumori, hematoame, abcese, hidrocefalie cu presiune normal,
demene atipice
Nu pot substitui (nc) datele anamnestice i examinarea clinic
Totui, orice pacient suspectat trebuie explorat imagistic
Explorri imagistice - sumar
CT hematom, fracturi, calcificri; n lipsa RMN
RMN atrofia hipocampului, ischemia vaselor mici, modificri ale substanei
cerebrale
DWI - difereniaz ischemia acut de cea cronic
PET modificrile metabolice care apar anterior fenomenelor clinice
Explorrile imagistice
diagnostic precoce
evidenierea rspunsului terapeutic
Diagnosticul demenei
Criterii clinice - probabilitate
Histopatologie - certitudine, prin biopsie sau autopsie
Diagnosticul de probabilitate (de ex. boala Alzheimer)
Demena descoperit prin anamnez i teste neuropsihologice
Deficite progresive ale memoriei, inclusiv a altor funcii cognitive
Lipsa unei tulburri a contienei
Debut ntre 40 i 90 de ani
Absena unei afeciuni sistemice sau cerebrale cauzatoare de
demen
Pai de urmat:

 Momentul comunicrii diagnosticului

- declin cognitiv asociat mbtrnirii
- stadiul demenei (mediu, moderat, sever)
Strategia terapeutic
- stabilirea unui protocol de perspectiv
Elemente de prognostic
Evoluia gradual de la deficitul cognitiv mediu la demen
Pierderea progresiv a autonomiei cotidiene
Apariia unei simptomatologii neuro-psihiatrice
Necesitatea unei ngrijiri permanente (tip nursing)
Evoluia rapid spre exitus
Factori clinici care indic un declin rapid n SD
Afazia
Concomitena unor boli vasculare
Semne precoce extrapiramidale
Vrsta naintat
Simptome psihotice precoce
Sex masculin, necstorii
Frecvena unor tulburri neuropsihice n SD
Agitaie >75%
Dorin >60%
Depresie >50%
Psihoz >30%
Turbulene comportamentale nocturne >25%
Violen >20%
Dezinhibiia instinctului sexual >10%
Depresie versus Demen

Depresie versus Demen

Caracteristici
clinice
Debut
Durata
Afect

Depresie cu
afectare cognitiv

Demen

Rapid
Insidios
Relativ scurt (spt)
Lung (luni, ani)
Variaii diurne
Fluctuaii ntre
obinuit depresie
apatie i iritabilitate
Afazie
Absent
Prezent
Capacitatea de a
Absent
Prezent
participa
afectiv
Pierderea memoriei Rspunsuri recente
Mai important pentru
repetitive
evenimente recente
Rezultat MMSE
Nu coopereaz
Cooperant, dar modificat

Depresia versus Demen (cont)

Caracteristici
clinice

Depresia cu afectare
cognitiv

Demen

Imaginea de sine Alterat

Normal
Simptome asociate
Anxietate, insomnie,
Rare: uneori
anorexie
insomnie sau lipsa
de cooperare
Motive pentru
Se prezint singur
Adus de familie sau
consult
prieteni
Istoric i anamneza
istoric psihiatric i/sau
Istoric familial
de
familial/probleme
demen
personale

ChEis
Beneficii farmacologice
1. mbuntirea neurotransmisiei memoriei pn la nivel de neocortex prin
sinapsele colinergice i prin intermediul receptorilor muscarinici i nicotinici
2. Protecie mpotriva degenerrii neuronale prin activarea receptorilor nicotinici
3. Scderea producerii proteinei precursoare de amiloid prin activarea receptorilor
M1
!!! Pentru eficiena rezultatelor terapeutice receptorii int trebuie s fie
intaci - tratament precoce

Beneficii clinice
1. Administrare facil

2. Fr hepato-toxicitate
3. Efecte secundare minime
4. Agent reversibil evit instalarea fenomenelor de toleran la produs
5. Aciune sinergic cu neurolepticele
Terapia colinergic n prezent
Beneficii clar demonstrate (trialuri clinice la 6 i 12 luni)
Tratamentul trebuie nceput precoce
Influeneaz i tulburrile de comportament
ntrzie plasarea pacientului ntr-o instituie de ngrijire cronic
Promisiuni i sperane
Memantine demene moderate i severe
Vaccin cu beta-amyloid-42
Preparate din grupul statinelor
Inhibitorii de conversie ai angiotensinei (ACE) ca trec bariera hemato-encefalic
(perindopril)
MANAGEMENTUL SD - perspective