Scenariul Diagnostic Imagistic

Se bazeaza pe doua Universuri separate

Morfo-structural
Functional
In Medicina traditionala aceste Universuri sunt
observate cu un singur ochi
Din aceasta cauza se obtin informatii incomplete

Viziunea monoculara
Imagini morfo-structurale
US,CT,RMN,

Vizualizam anatomia si morfologia

Boala ca alterare a structurii

Viziunea monoculara

Imagini functionale
Medicina Nucleara

Vedem fiziologie si biologie

Boala ca alterare fiziopatologica

Medicina Nucleara
Obtinerea imaginilor - prin detectarea
distributiei radiofarmaceuticelor la nivelul
organismului
Radionuclizi (izotopi) atomi ce emit
radiatii prin dezintegrare spontana
In medicina nucleara radionuclizii
utilizati sunt emitatori de radiatiei gamma
Radiofarmaceutic = radionuclid legat de
un agent biologic
Agentul biologic rol cheie in examinarile
MN: specificitate clinica
INFORMATII FUNCTIONALE !!

Radiatii si radioactivitate
Radiatia
- transmisia de energie in spatiu
- undele luminoase, radio,
ultrasunetele, sunetele
Radioactivitatea
- eliberarea spontana de energie de
la nivelul ATOMULUI
- poate fi separata in emisia de
particule cu energie cinetica si
emisie de fotoni

Radiatii si radioactivitate
Radiatiile aparute la nivelul ATOMULUI sunt
capabile sa deplaseze electroni din atomii invecinati
producand IONIZARE
Radiatia din procesele radioactive este o RADIATIE
IONIZANTA

Radiatii si radioactivitate
In perioada medievala moartea
neagra sau ciuma reprezenta
una din temerile majore ale
civilizatiei
Sobolanii erau justificat
stigmatizati
In Franta, persoanele bolnave
erau izolate in locuri indicate ca
periculoase marcate cu un
craniu si doua oase incrucisate

Radiatii si radioactivitate
In secolul XX, radioactivitatea
si simbolul asociat acesteia au
aceleasi conotatii
Teama de radioactivitate este
disproportionata riscului actual
si reflecta o combinatie a
dezinformarii, ignorantei si a
raspunsurilor emotionale la
teoriile pseudostiintifice

Radiatii si radioactivitate
Pentru multi cuvintul NUCLEAR
trimite la imaginea ciupercii
radioactive si la devastarea
Hiroshimei
Radiatiile reprezinta o parte a
Universului in care traim ; suntem de
fapt implicati intr-o mixtura de
radiatii cosmice si terestre fata de care
avem la indemina mecanisme
protectoare
Prin aceasta prezentare sper sa va
conving ca medicina nucleara nu
inseamna razboi nuclear

Radiatii si radioactivitate
Toata populatia este expusa la asa
numita radiatie de fond care
provine de la numeroase surse
Radiatia terestra - este cea mai
importanta sursa aparuta cu
milioane de ani in urma si care
continua sa actioneze si azi
RADONUL - reprezinta este cea
mai importanta specie radioactiva
care se afla in roci
Fiind un gaz, acesta patrunde in
apa potabila si se concentreaza in
locurile cu circulatie slaba aerului

Radiatii si radioactivitate
Radiatia cosmica - ideea ca
radioactivitatea vine de la stele este
la fel de veche ca si descoperirea
radiatiilor in sine
In 1913 in cursul unei croaziere cu
balonul, fizicianul Victor Hess
constata crestera radioactivitatii pe
masura ce urca in atmosfera
Vanturile solare sunt compuse din
93% nuclei de Hidrogen si 6%
nuclei de Heliu
Expunerea la radiatia cosmica
depinde de altitudinea la care traim

Radiatii si radioactivitate
Multe specii radioactive sint
incorporate in organismele vii (mai
ales K-40 si C-14)
Banana are o concentratie crescuta
de K-40, fiind o sursa importanta de
radioactivitate dar si de vitamine;
contine in jur de 12 Bq de K-40 si
emite cca. 28 milioane de particule
beta si 3 mil. 1,46 MeV radiatii
gamma pe luna
ar trebui sa fie interzis consumul de
banane?

Radiatii si radioactivitate
Corpul uman contine cca. 1,5 - 2 g de K-40, cantitati relativ
insemnate de C-14 (care permit determinarea varstei umane) si
Radon la nivele care variaza in functie de conditiile mediului
inconjurator
Toate acestea contribuie la realizarea dozei corporale proprii
O parte a emisiei de K-40 si C-14 este absorbita de corp, dar o
parte din fotonii gamma strabat corpul si contribuie la iradierea
celor din jur.

Radiatii si radioactivitate
Radiatii produse artificial sub
forma testelor armelor nucleare
sau din accidentele nucleare
ca si dezastrul de la Cernobil
Radiatiile artificiale includ si
procedurile medicale:
radioterapia, radiologia
diagnostica si medicina
nucleara
Iradierea medicala reprezinta in
S.U.A. cca. 10% din totalul
iradierii la care este supus corpul
uman.

Radiatii si radioactivitate

Teama de iradiere nu este totdeana

fondata
Fiecare individ este supus iradierii
indiferent ce masuri de protectie ar lua
Utilizarea in scopuri pasnice a
radiatiilor a contribuit timp de 50 ani la
stabilirea diagnosticelor si tratamentelor
multor boli, inclusiv a cancerului
Utilizarea surselor radioactive sa fie
facuta de personal calificat,
responsabil pentru actul medical si in
conditii de dotare tehnica
corespunzatoare

Structura atomului
Modelul simplificat al atomului
(propus de Bohr in 1913):

- Nucleul contine protoni (+ ) si

neutroni ( neutri)

- Electronii inconjoara nucleul

sub forma de orbite (incarcati
negativ)

- Numarul de protoni este egal cu

numarul de electroni, atomul fiind

neutru din punct de vedere

electric

Structura atomului
NUMAR ATOMIC (Z) - nr. intreg de
sarcini pozitive continute in nucleul
atomic
- determina identitatea chimica a
elementului, nr. de electroni orbitali si
locul sau in tabelul periodic al
elementelor
NUMAR DE MASA (A) - nr. de
protoni si neutroni din nucleu si
indica masa sa

Fizica nuclera
Majoritatea radionuclizilor naturali sunt
stabili avind energii de legare mari pe
nucleon
Anumiti nuclei au energii de legare pe
nucleon mai mici si nu sunt stabili ; acesti
nuclei se transforma spontan pentru a
forma configuratii stabile.
Dezintegrarea radioactiva este un
proces intimplator si spontan ce are loc la
nivelul nucleului prin care un nucleu
parinte instabil se transforma intr-un
nucleu fiica mai stabil prin emisia de
particule sau radiatii gamma
Emisia radioactiva este insotita de
eliberarea de energie

TIPURI DE TRANZITII
RADIOACTIVE
Exista sapte tipuri de procese nucleare :
-dezintegrare ( particule, dimensiuni
mari, energie inalta,nu pot parasi corpul)
- dezintegrare (-) ( particule incarcate
negativ,nu pot parasi corpul)
- dezintegrare(+) pozitroni - PET
- tranzitia izomera

Structura atomului
Tranzitia izomera: reprezinta tranzitia
unui nucleu (element)-parinte care trece
din starea excitabila in starea stabila a
unui nucleu(element)-fiica, deexcitarea
producandu-se prin emisia de radiatii
Cei doi nuclizi au acelasi nr. de masa si
aceleasi proprietati chimice dar au
nivele diferite de enegie
RADIATIA GAMMA () reprezinta
sursa de energie in Medicina Nucleara

Radionuclizi
Toate investigatiile din medicina
nucleara folosesc radionuclizi
obtinuti pe cale artificiala
Principala proprietate a
radionuclizilor este instabilitatea
nucleului lor care se manifesta
prin dezintegrare spontana urmata
sau insotita de emisia de radiatii
In urma producerii unei tranzitii
radioactive sint emise din nucleu,
cu energie diverse particule care
constituie RADIATIILE
NUCLEARE

Radionuclizi
Pot fi obtinuti in urma unor
reactii nucleare
- reactoare nucleare nucleele tinta ale elementelor
stabile sunt bombardate cu
neutroni proveniti din fisiunea
nucleului de uraniu-235
- ciclotroane - nucleele
tinta ale elementelor stabile
sint bombardate cu diverse
particule elementare

Principiile de dezintegrare a
radionuclizilor
ACTIVITATE RADIOACTIVA(a unei surse) nr. de dezintegrari radioactive ce au loc in unitatea
de timp
CONSTANTA RADIOACTIVA - proportia de
nuclee ce se dezintegreaza in unitatea de timp; este
specifica fiecarui radionuclid

Legea dezintegrarii radioactive

Activitatea unei surse radioactive, la un moment
temporal (t) este proportionala cu numarul de
nuclee radioactive prezente in aceasta (N) si
depinde de o constanta radioactiva caracteristica
fiecarui radionuclid

Principalii radionuclizi utilizati in

medicina nucleara
TECHNETIU 99mTc
- izotop cu viata scurta
introdus de HARPER in 1964
-se obtine prin eluare cu ser
fiziologic din generatorul
Molibden
- prin tranzitie izomera
Molibdenul se transforma in
technetiu

Principalii radionuclizi utilizati in

medicina nucleara
TECHNETIU - 99mTc
Timp de injumatatire de 6 ore
Energie de 140 KeV
Emitator pur
99mTc-Pertechnetat administrare i.v.
Steril
Apirogen
Se fixeaza in plexuri coroide, tiroida
Secretat de gl. salivare., celulele mucoasei gastrice
Eliminat pe cale renala

Calibratorul de doza
Camera de ionizare
conectata la un
electrometru
masoara cu acuratete
activitatea dozei eluate si a
dozelor de injectat
aparat de masura
obligatoriu in
laboratoarele de medicina
nucleara

Radiofarmaceutice
Compusi chimici care
indeplinesc caracteristicile
unor medicamente, marcati
radioactiv si folositi in scop
diagnostic si terapeutic
Sunt livrate sub forma de
truse standard
Au tropism selectiv ptr.
anumite organe, procese sau
leziuni si dau informatii
morfologice sau functionale

Criteriile R.F. optim

Emisie de radiatii gamma pure
Energie fotonica adecvata cu limite
100-300KeV ( optim 200 KeV )
T 1/2 fizic scurt
Absenta sau minim de radiatie
corpusculara
Raport de merit al radiatiei cu
valoare maxima

Tipuri de radiofarmaceutice

Tc 99m- sulf coloid = ficat

Tc-99m -IDA
= cai biliare
Tc-99m- MAA
= perfuzie pulmonara
Tc-99m -DTPA
= renal
Tc99m -MIBI
= perfuzie miocardica
Tc-99m-HMPAO = perfuzie cerebrala

Radionuclizi utilizati
IOD-131- are 26 de izotopi artificiali
-

se obtine in reactor nuclear din TELURIU

timp de injumatatire de 8,05zile
energie gamma de 364 KeV
radionuclid mixt ce emite atit radiatii beta cit si
radiatii gamma
- Utilizat in terapia cancerului tiroidian

Radionuclizi utilizati
THALIU- 201
- Timp de injumatatire de 72 ore
- energie de 79 KeV
- emitator gamma in 98%
- utilizat in explorarea perfuziei
miocardice

Prepararea radiofarmaceuticelor

Administrarea
radiofarmaceuticelor

Aparatura utilizata in medicina

nucleara
SCINTIGRAFUL LINIAR

Aparatura utilizata in medicina

nucleara
CAMERA DE SCINTILATIE PLANARA

 CAMERA DE SCINTILATIE PLANARA

Aparatura utilizata in medicina nucleara

CAMERA DE SCINTILATIE ROTATIVA (S.P.E.C.T. )

Aparatura utilizata in medicina

nucleara
CAMERA POZITRONICA ( P.E.T. )

Tehnici hibride
SPECT/CT
- Detectorii gamma
camerei si sistemul
CT fixate in acelasi
gantry
- CT utilizat pentru
localizarea leziunilor
si pentru corectia
atenuarii

Imagini de fuziune SPECT/CT

Metastaza osoasa de la tumora parotidiana

Tehnici hibride
Echipament integrat
(hibrid) PET/CT
Cost ~ 2.85 milioane Euro

Sinteza radiofarmaceuticelor PET

Ciclotron pentru
obtinerea de izotopi cu
emisie pozitronica (18F,
15O, 11C, 13N, etc)
Cost ~ 1.8 milioane Euro

+ module de sinteza
radiofarmaceutice (FDG,
FLT, 11C -MET, etc),
celule calde (hot cells)
Cost ~ 0.7 milioane Euro

Radiofarmaceutice PET
Laborator pentru
controlul calitatii
radiofarmaceuticelor
Cost ~ 1 milion Euro

Biograph 64

a metastaze multiple si diseminate Pacient cu tumora primara pulmonara cu

18F-FDG PET/CT pentru stadializare : captare moderat crescuta la nivelul tumorii
primare (SUV de ordinul a 3,18); captare crescuta a FDG la nivelul metastazelor
Data
courtesyextinse
of the University
of Texas Southwestern
Medical
Center, Dallas, Texas/USA
osoase
la nivelul
intregului
schelet

Pacienta
72 ani, tumora
mamara
primara, sub
chimioterapie,
se prezinta
pentru
Breast
Carcinoma
- HDPET
Delineation
of Small
Lymph Node
Metastases
evaluare

Leziune primara mamara hipermetabolica de dimensiuni importante, cu implicarea

sanului contralateral.
Multiple metastaze ganglionare
mediastinal si para-aortic

cervical

bilateral,

supraclavicular,

axilar,

PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE
AL CAMEREI
Fascicolul de radiatii provenind
de la pacient strabate colimatorul
de Pb si ajunge la detector, unde
interactioneaza cu cristalul
producind scintilatii
Lumina scintilatiilor este
transformata de T.F.M. in
impulsuri electrice analoge care
sunt amplificate si formatate

PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE AL
CAMEREI
cu ajutorul unui convertor
digital, impulsurile analoge sunt
transformate in informatii
digitale, care vor fi preluate,
stocate si prelucrate in memoria
calculatorului
imaginea scintigrafica = reda
distributia spatiala a
radiofarmaceuticului la nivelul
organului investigat

Caracteristicile camerei de
scintilatie
Sensibilitate
numarul de impulsuri radioactive (in procente)
emise de o sursa punctiforma care ajung la
detector (creste la energii mici)

Rezolutie spatiala
capacitatea de a detecta separat doua surse
radioactive punctiforme de aceeasi valoare
situate la o distanta foarte mica intre ele

SCINTIGRAFIA STATICA

explorare efectuata la un anumit interval de timp

de la administrarea produsului radiofarmaceutic,
atunci cand acesta atinge acumularea maxima la
nivelul organului tinta
ofera informatii cu caracter morfologic (pozitia,
forma, dimensiunile, prezenta unor leziuni difuze
sau in focar in organul examinat)

Scintigrafie statica

SEGMENTARA

WHOLE-BODY
(corp intreg)

SCINTIGRAFIA DINAMICA
sau SECVENTIALA
Explorarea incepe concomitent
cu injectarea
radiofarmaceuticului, cu
achizitionarea de imagini
secventiale cu durata
prestabilita
Se obtin informatii functionale
si morfologice
Presupune cuplarea camerei de
scintilatie la un sistem automat
de prelucrare a datelor

Scintigrafie dinamica

Prezent si ...

viitor

EMBOLIA PULMONARA INTRODUCERE

Ce este embolia pulmonara ?

Informatii generale
Embolia pulmonara reprezinta o afectiune grava
care poate ameninta viata si care apare cand un
cheag de sange sau alt material blocheaza arterele
pulmonare.
Reprezinta o cauza comuna cu un risc foarte
crescut de deces.
Cauza principala de deces pentru pacientii
internati (30%)
Cel mai frecvent diagnosticul este ignorat.

Informatii generale
A 3-a cauza comuna de deces.
A 2-a cauza comuna de deces neasteptat la
majoritatea grupurilor de varsta.
60% din pacientii care decedeaza in spitale
au avut EP.
Diagnosticul a fost gresit in circa 70% din
cazuri

De ce este EP atat de importanta?

Diagnosticul prompt si tratamentul adecvat
instituit rapid pot sa reduca dramatic rata de
mortalitate si de morbiditate.
Majoritatea cazurilor nu sunt recunoscute clinic !!
O treime din pacientii unei EP initiale vor deceda
intr-un episod embolic viitor.
Multi pacienti care mor prin EP nu beneficiaza de
un protocol diagnostic si nu au beficiat de
tratament profilactic al afectiunii.
In majoritatea cazurilor clinicienii nici macar nu
au luat in calcul diagnosticul de EP.

FIZIOPATOLOGIE
EP nu este o boala de sine
Reprezinta o complicatie fatala a
unei tromboze venoase
Normal microthrombii (hematii,
trombociti si fibrina) se formeaza si
sunt lizati in sistemul circularor
venos
In conditii patologice microtrombii
se mobilizeaza si se propaga pe
cale venoasa blocand vasele
sangiune pulmonare cauzand EP

FIZIOPATOLOGIE
Intr-o unitate de schimb gazos eficienta
exista un echilibru intre ventilatia
alveolara si perfuzia acesteia
Daca o portiune din plaman este
ventilata dar nu este perfuzata, atunci
ventilatia sectorului pulmonar respectiv
nu ia parte la schimbul gazos fiind
numita spatiu mort fiziologic
Daca o portiune de plaman este
perfuzata dar nu si ventilata, sangele
venos traverseaza plamanii fara a se
realiza schimbul gazos si trece in
sangele arterial neoxigenat (shuntare
fiziologica numita desaturare)

Pacienti cu risc de EP?

Pacienti cu imobilizare prelungita la pat > 1
saptamana
Pacienti din ATI sau ATI coronarieni
Dupa orice interventie chirurgicala (ortopedie, bypass)
Pe toata perioada sarcinei si a lauziei
Pacienti in varsta
Incidenta crescuta la toate grupurile rasiale

Markeri pentru EP

AIDS.
Fracturi.
Contraceptive orale.
Abuzul medicamentos
IMA.
Obezitate.
Varsta inaintata.
Cancer.
Cathetere.

Tabel Modelul Wells

Factor de predicie
EP

n
antecedente
trombembolism venos

Scor
sau

1,5

Frecvena cardiac > 100/min

1,5

Intervenie chirurgical recent sau

imobilizare

1,5

Semne clinice de trombembolism

venos

3,0

Diagnostice alternative mai puin

sugestive pentru EP

3,0

Hemoptizie

1,0

Cancer

1,0

Simptomatologie clinica
Hemoptizie, Dispnee, dureri toracice (Virchows Triad)
Dureri de spate, dureri abdominale,
wheezing, tuse productiva, febra
Pot fi asimptomatici.

Modalitati diagnostice in EP

Testul D- Dimerilor
Radiografia pulmonara
Scintigrafia pulmonara (VQ Scan)
CT Angiografie
Angiografia pulmonara
Ultrasonografia
MRI & MRA

Testul D-Dimerilor .
Utilizat pentru selectia pacientilor ce pot beneficia
de explorari imagistice.
Este un produs de degradare al fibrinei si un
marker plasmatic al degradarii fibrinei.
Valori sanguine mai mici de 500ng/L exclud PE
cu acuratete de 90-95% .
Din pacate un test pozitiv nu este specific
(specificitate de numai 25 67% ce apare la cca
40 69% din pacienti).

Testul D-Dimerilor nu este util in

prezenta:

Cancer.
Sepsis.
Interventii chirurgicale recente.
Traumatisme recente

Radiografia pulmonara

In stadiile initiale CxR

este cel mai frecvent
NORMALA

Radiografia pulmonara

Pot fi prezente Mici

efuziuni pleurale,
ascensionarea
diafragmului.
Opacitati pleurale cu
margini mediale
convexe(Hampton's
Hump)

Radiografia pulmonara

Semnul Westermark
Dilatarea vaselor
pulmonare proximale
emboliei asociata de
colapsul vaselor
distale.

Spiral / Multislice CT
Depinde de viteza de scanare si detectia
substantei de contrast in sistemul vascular
Achizitionarea de secvente rapide ce
surprind patrunderea substantei de contrast
trunchiul si ramurile arterelor pulmonare
Protocolul uzual: 100 mls contrast ac 20
gauge(3ml / secunda)

Spiral / Multislice CT
Trunchi principal al arterei
Aorta ascendenta pulmonare

Aorta descendenta
Trombi

Artera pulmonara
dreapta

Artera pulmonara
stanga

Angiografia pulmonara

Ultrasonografie Doppler
Echografia doppler cu
compresiune detecteaza
trombi in sistemul venos
Specificitate si
sensibilitate crescuta in
diagnosticul DVT.
Evidentiaza lipsa
semnalului fluxului
vascular sau defecte
intravasculare

EXPLORAREA SCINTIGRAFICA PULMONARA

Scintigrafia pulmonara de ventilatie -Kniping 1955

Scintigrafia pulmonara de perfuzie - Taplin - 1964

Explorari neinvazive

S-au impus in practica clinica deoarece aduc
informatii functionale privind perfuzia si ventilatia
pulmonara

Permit analiza complexa calitativa si cantitativa

ARTERE

- ramificatii ale
arterei pulmonare

CAPILARE - in raport strans

cu alveolele
- aduc sangele oxigenat
in atriul stang
Ramificatiile arteriale urmaresc
diviziunea bronsica si
segmentatia pulmonara
VENE

Ramificatiile arteriale se termina in :

PRECAPILARE: 10 (300 milioane)
CAPILARE: 5 (280 miliarde)

ANTERIOR
Plaman stang
LS - 4 segmente
LI - 4-5 segmente

POSTERIOR

LATERAL

Plaman drept
LS - 3 segm
LM - 2 segm
LI - 5 segm

SCINTIGRAFIA PULMONARA DE PERFUZIE

RADIOFARMACEUTICE
Microsfere de albumina umana (MSAU)
- avantaj - dimensiunile particulelor - 10-40
- dezavantaj - greu de procurat, cost
Macroagregate de albumina umana (MAA)
- se marcheaza cu 99mTc
- dimensiunile particulelor: cativa - 100 (60-80%
dintre particule intre 10-30 )
- in tara noastra se utilizeaza numai MAA

PRINCIPIUL EXPLORARII
I. V. a particulelor de seralbumina
umana avand > al capilarelor

INJECTAREA

DISPERSIA
BLOCAJ

Omogena in circulatia arteriala

pulmonara
La nivelul arteriolelor precapilare
si capilarelor la prima trecere

IMAGINEA SCINTIGRAFICA DE PERFUZIE

EMBOLIZARE PULMONARA fara pericol
o arteriola precapilara embolizata la cca. 10.000
MAA este degradat mecanic, intra in circulatia sistemica si este fagocitat in
SRE (T1/2 biologic = 2-3 ore)

 Prepararea radiofarmaceuticului
- MAA (flacon vidat) + 99mTc (eluat din generator)
- se agita 20 minute

Pozitia pacientului
- culcat
- sezand - distributie gravitationala
(> la baze, < la apex)

Injectare intravenoasa
- minim 60.000 particule
- maxim 400. 000 particule

Obtinerea imaginilor - cu ajutorul camerei de scintilatie

Incidente multiple - anterior, posterior, laterale, oblice

ASPECT SCINTIGRAFIC NORMAL

reflecta distributia perfuziei pulmonare

tine cont de pozitia in care s-a injectat

permite obtinerea de :

Informatii calitative
OPD

Lat.dr.

Anterior
Lat.stg.

Posterior
OPS

Informatii cantitative
- aprecierea perfuziei pulmonare globale sau regionale

ASPECTE PATOLOGICE IN EMBOLIA

PULMONARA
Defecte de perfuzie (arii lacunare) care respecta
limitele a unuia sau mai multor segmente, vizibile
in cel putin 2 incidente
defect de perfuzie
- unic sau multiple
- intens
- bine delimitat
- cu baza la suprafata plamanului (pleural)
defecte de perfuzie
- mari > 75% dintr-un segment
- medii 25-75%
- mici < 25%
poate interesa un segment, lob sau intregul plaman

1. DEFECTE DE PERFUZIE

Limitate focale

Net sistematizate (segmentale)

2. DIMINUAREA GLOBALA A PERFUZIEI UNUI PLAMAN

SCINTIGRAFIA PULMONARA DE VENTILATIE

Gaze marcate radioactiv (Xe133, Kr81m)
inhalat intr-un circuit spirometric

Aerosoli marcati radioactiv

obtinuti cu ajutorul unui nebulizator
Tc99m - DTPA - particule de 0,1 - 0,5
Technegaz) - paticule de carbon 0,005 ,
marcate cu 99mTc

TEHNICA
3 FAZE
WASH - IN
- inspir adanc unic, printr-o
piesa bucala
- se obtine cu ajutorul camerei
de scintilatie imaginea initiala
ECHILIBRU
- pacientul respira normal gaz radioactiv sau aerosoli
- 2 imagini
WASH - OUT
- pacientul respira aer
- multiple incidente: anterior, posterior, laterale, oblice

IMAGINEA NORMALA

Distributie omogena in faza de wash-in

eliminarea gradata, uniforma in faza de
wash-out

WASH - IN
- defecte de
ventilatie focale

WASH - OUT
- persistenta de
zone fixante in
expir

1. SCOP DIAGNOSTIC

- vizualizarea defectelor de
perfuzie regionala ridica
suspiciunea de E.P. (fara a fi
specifice)

SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE/SCINTIGRAFIE DE
PERFUZIE ( V/Q)

in embolia pulmonara
aspectul scintigrafiei de
ventilatie este normal, in
timp ce scintigrafia de
perfuzie evidentiaza
abolirea segmentara a
perfuziei pulmonare
(aspect de MISMATCH)

SUSPICIUNE CLINICA DE E.P.

RADIOGRAFIE PULMONARA NORMALA
SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE
NORMALA

ANGIO-CT
SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE CU
DEFECTE DE FIXARE
EMBOLIE PULMONARA
ARTERIOGRAFIE
PULMONARA
TRATAMENT
MEDICAL

TRATAMENT
CHIRURGICAL

- evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament chirurgical

(trombembolectomie)

Evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament

medical (fibrinolitic)

Embolie pulmonara - SPECT

Embolie pulmonara - SPECT/CT

Embolie pulmonara - SPECT/CT

CONCLUZII

metoda obiectiva, neinvaziva, rapida si eficienta

detectare rapida a modificarilor circulatiei pulmonare

ofera date functionale intr-un context anatomic

are rol diagnostic si prognostic

ofera informatii calitative si cantitative

combinarea scintigrafiei de ventilatie cu scintigrafia de
perfuzie - diagnostic de electie in embolia pulmonara

Algoritmul corect de
adresabilitate
Informatii morfologice
- ecografia renala, C.T., R.M.N.
Informatii functionale
- urografia I.V., scintigrafia renala

Imagini Morfologice

Imagini Functionale

Cerinte clinice
Evaluarea functiei parenchimale a fiecarui rinichi in caz de
uropatie uni sau bilaterala
Determinarea functiei de tranzit in caz de hidronefroza
Diferentierea intre o obstructie adevarata si simpla dilatare
a sistemului colector
Determinarea statusului rinichiului transplantat si
diagnosticarea complicatiilor majore

Cerinte clinice
Localizarea si extinderea leziunilor in cazul pielonefritei
acute sau cronice
Aprecierea parenchimului functional in caz de reflux
vezico-ureteral
Stabilirea cauzelor hipertensiunii arteriale
Detectarea persistentei refluxului vezico-ureteral dupa
chirurgia corectiva

Explorarile scintigrafice avantaje

sunt neinvazive
nu necesita intreruperea alimentatiei
R.F. nu au efecte farmacologice sistemice
nu produc reactii alergice
ofera informatii cantitative intr-un context
anatomic
se preteaza la interventii farmacologice

Explorarile scintigrafice
- tipuri Scintigrafia renala
dinamica (secventiala)
bazala
Diuretica ( modulata cu Furosemid)
modulata cu Captopril

statica

Cistografia radionuclidica
directa
indirecta

Explorarea scintigrafica renala

dinamica
injectarea I.V. in bolus
radiofarmaceutice:
- Tc-99m DTPA
(filtrare glomerulara)
- Tc-99m MAG3
(secretie tubulara)
Doza: 3-5 mCi

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)

- Principiu -

inregistrarea de secvente
cu durata de 20 secunde,
timp de 20-30 minute
permite explorarea functiei
de filtrare glomerulara,
respectiv secretie tubulara
si a functiei excretorii
renale.

Scintigrafia renala secventiala

(dinamica)

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)

- Prelucrarea imaginilor Analiza vizuala
ROI pe ariile renale si perirenal
(fond)
curbe timp-activitate (renograma)
faza vasculara
faza de concentrare
(extractie)
faza de eliminare

Tmax - 3-5 min

T1/2 - sub 20 min

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)

- Prelucrarea imaginilor Functia renala diferentiala - in momentul
concentrarii max. in parenchim, inainte de intrarea
RF in sistemul colector (min 2-3)
numarul de impulsuri pe aria unui rinichi (minus
fondul perirenal) raportat la suma impulsurilor pe
cele doua arii renale (minus fondul perirenal) x 100
reprezinta procentul de parenchim functional al
fiecarui rinichi
valori normale 45-55%

Pregatirea pacientului pediatric

Confort psihic - mama si
copilul
familiarizare cu locul examinarii
explicarea tehnicii
jucarii, muzica, desene animate

Hidratare orala
Branula
Sedare - copiii agitati
Golirea vezicii urinare
inainte de examinare

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)

- Tehnica Copilul este asezat in decubit
dorsal cu spatele spre
detectorul camerei de
scintilatie (exceptie rinichiul
transplantat)
injectarea i.v. a
radiofarmaceuticului
achizitia imaginilor timp de
20-30 minute, copilul stand
nemiscat.

Avantajele SRD comparativ cu

urografia i.v.
Vizualizare buna a rinichilor si sistemului colector
in ciuda imaturitatii functiei renale a n.n.
evaluarea functiei renale diferentiale (FRD)
iradiere redusa a maduvei osoase (20%) si a
gonadelor
absenta reactiilor alergice
posibilitatea evaluarii seriate
(Elder, 1996; Steiner et al, 1999; Sandler et al, 1996)

Dozimetrie
Doze in concordanta cu varsta, greutatea si
inaltimea
Tc-99m radioizotop cu T1/2 de 6 ore
Iradiere gonadala de 10 ori mai redusa decat
la urografia I.V.

Indicatiile scintigrafiei renale secventiale

Sindromul de jonctiune pielo-ureterala
megaureterul (obstructiv, nonobstructiv, reflux vezicoureteral)
rinichi in potcoava
rinichi polichistic
duplicatiile sistemului colector
transplantul renal (rejet)
evaluare postoperatorie (pieloplastie, reimplantare)
hipertensiunea reno-vasculara

Uropatia obstructiva

SCOP - evaluarea si urmarirea uropatiilor obstructive la
copii

RENOGRAFIA DIURETICA

PRINCIPIU - retentia prelungita a radiofarmaceuticului
in tractul urinar superior dilatat, dar neobstruat se datoreaza
efectului de rezervor, iar cresterea fluxului urinar dupa
administrarea de FUROSEMID intravenos produce
eliminarea prompta a radiofarmaceuticului
- daca hidronefroza este obstructiva nu se
produce eliminare semnificativa a radiofarmaceuticului

In prezenta unei uropatii obstructive, clinicianul

este interesat :

daca distensia sistemului colector este data de o
simpla dilatatie sau tulburarile de excretie sint date de o
obstructie proximala sau distala

care este functionalitatea rinichilor in prezenta unei
uropatii

care sint efectele pe termen scurt si lung ale
tratamentului medical sau chirurgical asupra functiei
rinichilor

care este momentul oportun al
interventiei
chirurgicale corective

eficienta functiei de drenaj dupa tratament chirurgical

Scintigrafia renala diuretica

Cu Furosemid administrat i.v. in doza de 1mg/kg
(max. 40 mg) la 20 minute sau cand sistemul
colector s-a umplut
diferentierea dilatatiilor pielo-caliceale
nonobstructive de cele obstructive: in absena
obstruciei, staza radiofarmaceuticului n aparatul
pielo-caliceal va dispare dup forarea diurezei
produs de Furosemid (T1/2 sub 10 minute), efect
care nu apare n cazul obstruciei (T1/2 peste 20
minute).

Uropatie obstructiva

Scintigrafie renala diuretica

Scintigrafia renala diuretica

Washout
(raspunsul la diuretic)

T1/2
timpul necesar ca 50% din RF sa se elimine din
bazinetul dilatat
i.e. timpul necesar ca activitatea radioactiva sa
scada la 50% din peak

T1/2 washout
cts
100%

50%

T1/2

min

T1/2
Normal
Obstructie
Indeterminate

< 10 min
> 20 min
10 - 20 min

Este de preferat ca fiecare LMN sa obtina valorile

normale proprii in functie de protocolul folosit

Tipuri de curbe renografice

1,2 - nonobstructive
3,4 - echivoce
5,6 - obstructie
dependenta de flux
7,8 - obstructie severa

Factorii care influenteaza SRD

Maturitatea si functia renala

hidratare
tipul si doza RF
doza si momentul administrarii diureticului
RVU
gradul de umplere a VU
ROI
pozitia si miscarea pacientului
capacitatea sistemului colector
severitatea si sediul obstructiei
interpretarea datelor

Scintigrafia renala diuretica

Ofera informatii asupra:

gradului obstructiei
strategiei chirurgicale
eficienta chirurgiei reparatorii

In functie de gradul obstructiei, de vechimea

acesteia in timp si de efectele acesteia asupra
parenchimului renal putem utiliza doi termeni:
1.Uropatie obstructiva - efectul unui proces
obstructiv asupra tractului urinar

2.Nefropatie obstructiva - efectul unui

proces obstructiv asupra tractului urinar si al
functiei renale

Gradul obstructiei
Cuantificarea excretiei :
Procentul de radiofarmaceutic eliminat din bazinet la 20 minute
dupa Furosemid
12-50% - urmarire la 3-4 luni - 13/ 14 imbunatatirea excretiei
5-12% - urmarire la 1-2 luni
<5% - interventie chirurgicala imediata
(Steiner D, et al., EJNM, 1999)

obstructia severa determina hidronefroza giganta si

distrugerea parenchimului renal:
functie renala diferentiala sub 35%

Strategia chirurgicala
Elder J.S., Pediatric Urology for the general
urologist, 1996
masa abdominala, HN bilaterala, rinichi unic - SRD imediat
- obstructiv - interv. chirurgicala
- nonobstructiv - SRD peste 1 luna - FRD > 35-40% - SRD
peste 3 luni

Gonzalez R., Schimke C.M., Ped. Clin. N. Amer.,

2001
HN gr IV - SRD la 3-4 luni - urmarire prelungita numai
daca obstructia descreste si FRD se mentine
HN gr. III - SRD la 4-6 luni
pelviectazia (HN gr. I-II) - urmarire ecografica la 6 l - 1 an

preoperator

postoperator

CONCLUZII

metoda neinvaziva, lipsita de contraindicatii

functioneaza in aprox. 85 % din cazurile

tipice urologice

este usor de realizat tehnic

efectuata seriat, poate aduce informatii
diagnostice, putind
decide
momentul
interventiei chirurgicale corective

poate da indicatii prognostice asupra
starii functiei renale, atit preoperator cit si
postoperator

Scintigrafia renala statica

Explorare statica tardiva la 2 - 3 ore
postinjectare
Radiofarmaceutice:
- Tc-99m DMSA (fixare la nivelul
tubilor contorti proximali)
Informatii morfologice ( forma, pozitie,
dimensiuni, structura)

Anomalii congenitale
ectopia renala

Anomalii congenitale
rinichi in potcoava

Anomalii congenitale
rinichi unic congenital

Pielonefrita acuta si cicatricile

renale
Scintigrafia renala cu
Tc-99m DMSA mai
sensibila decat U.S. si
urografia I.V.
Fixare corticala redusa
a R.F.
Zone lacunare focale
sau difuze

RVU
Dg cistografie
E importanta evaluarea severitii
Majoritatea RVU de grad I-III se
rezolv spontan cu vrsta

RVU
Complicaii
Nefropatie de reflux
Cicatrici renale secundar PNF

Management
Monitorizare clinico biologic
Profilaxia ITU?

Tratament chirugical?

Hidroureteronefroz sever!
Pielonefrite repetate
Lipsa dezvoltrii rinichiului
Alterarea funciei renale/ciatrici renale

RVU- cicatrici renale

CLASIFICAREA SCINTIGRAFICA A
NEFROPATIEI DE REFLUX
P-A

TIP 1

N.L., 11 ani
P-A

R.G., 13 ani

P-A

TIP 3

S.R., 6 ani
TIP 2

P-A

A.A., 5 ani

TIP 4

Explorare SPECT

Evaluarea transplantului renal

evaluarea donatorului
evaluarea perfuziei si functiei rinichiului
transplantat
evaluarea complicatiilor dupa transplant
renal (vasculare si parenchimale)

Studiul normal al transplantului renal cu

99mTc-DTPA

REJET CRONIC
-imagine suma vasculara
cu 99mTc -DTPA alaturi
de curba vasculara

REJET CRONIC
-imagine secventiala si
curba nefrografica

Cistografia radionuclidica
directa
Avantaje:
- iradiere scazuta a vezicii urinare si gonadelor
- surprinde refluxul ureteral intermitent
- urmarirea in timp a pacientilor cu reflux dupa
interventii chirurgicale corective

FARA REFLUX

A-P

DR

REFLUX
VEZICO-URETERAL
STANG
A-P

STG

Hipertensiunea renovasculara
Aprecierea leziunii de stenoza de artera
renala

Scintigrafia renala modulata cu Captopril

Boli renovasculare
Stenoza de artera renala (RAS)
Nefropatie ischemica
Hipertensiunea renovasculara (RVH)
RAS RVH

Hipertensiunea renovasculara
Cauzata de hipoperfuzia renala
Ateroscleroza
Displazia fibromusculara

Mediata prin mecanismul renina angiotensinaaldosteron

Potential curabila prin revascularizare (by-pass
sau dilatatie transluminala)

Hipertensiunea renovasculara
Prevalenta
<1% din populatia cu HTA

Manifestari clinice
Debut brusc al HTA in copilarie, adult < 30 ani > 50ani
HTA severa rezistenta la tratamentul cu antihipertensive
Alterarea inexplicabila a functiei renale sau dupa
administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)
HTA + sufluri abdominale

Sistemul Renin-Angiotensin
RAS

Angiotensinogen
Renin
Angiotensin I

Captopril

ACE
Angiotensin II
Aldosterone

Vasoconstrictie

HTA

Efectul RAS asupra GFR

Diagnosticul RAS
Standard de aur:
- Angiografia selectiva de artera
renala

Teste neivazive initiale:

Scintigrafia renala modulata cu
Captopril
Ultrasonografia Doppler

Alte teste:
MRA sensibilitate scazuta pentru
RAS distale sau segmentale
Nivelul reninei plasmatice ( venos)

Pregatirea pacientului
Intreruperea administrarii IEC si Betablocante : 3-7 zile
Nu diuretice 3-5 zile
Nu alimente solide x 4 ore
Hidratare corecta:
10 ml/kg lichid 30-60 min inainte de examinare
IEC
Captopril 25-50 mg po (sfaramat), 1 hr pre-scan
Monitorizarea TA 15 min

Tehnica
Radiofarmaceutic: Tc-99m MAG3 ( DTPA)
Protocol: 1 day vs. 2 day test
1 day test:
Scintigrafie bazala (1-2 mCi) urmata de
Testul cu Captopril (8-10 mCi)
2 day test:

Scintigrafie cu Captopril
Daca este modificata >> scintigrafie bazala

Achizitie: faza vasculara & dinamica x 20-30 min.

Criterii diagnostice
DTPA: Modificare unilaterala a
captarii
Scadere a captarii relative 10%
(de la 50/50 la 40/60), modificare 5-9% intermediara
Modificarea aspectului curbei renografica 2
grade
Consens. report JNM 96:1876
Semin NM 4/99:128-145

Interpretare
Probabilitate mare RVH (>90%)
Modificari marcate dupa Captopril

Mica probabilitate RVH (<10%)

Scintigrafie cu Captopril normala
Bazala anormala, imbunatatire dupa Captopril
Curba tip I- pre- si post-Captopril

Probabilitate intermediara RVH

Bazala anormala, fara modificari p-Captopril

Faza vasculara
Test cu Captopril

Explorare bazala

ACEI Renography

Grading renogram curves