II. PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

BOLILE ESOFAGULUI

Principalele simptome ale patologiei esofagiene sunt: disfagia, pirozisul i

odinofagia.
Disfagia
Este definit ca dificultate n deglutiie.
Cauzele disfagiei sunt: afeciuni neuromusculare (bulbare, faringiene, miastenia
gravis), tulburri ale motilitii (acalazia, spasmul esofagian difuz, diabetul,
sclerodermia, boala Chagas), compresia extrinsec a esofagului (tumori mediastinale,
hipertrofia de atriu stng din boala mitral), leziuni intrinseci (corp strin, stricturi
benigne, stricturi maligne).
n general, cauzele mecanice (tumorile benigne sau maligne) produc disfagie
progresiv, iniial pentru solide, iar afeciunile motorii (de exemplu acalazia) produc
disfagie iniial att pentru solide ct i pentru lichide.
Disfagia trebuie investigat fr ntrziere prin examen radiologic cu past baritat
i/sau examinare endoscopic.
Pirozisul
Se definete ca fiind senzaia de arsur retrosternal i/sau epigastric produs de
refluxul coninutului gastric n esofag, frecvent accentuat de manevre posturale.
Cnd apare i senzaia de durere retrosternal cu iradiere spre mandibul este necesar
diagnosticul diferenial cu durerea toracic de origine cardiac.
Cauza cea mai frecvent este boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
Metode de investigare: examenul radiologic cu past baritat standard i n poziie
Trendelenburg, examenul endoscopic cu endobiopsie, ph-metria esofagian,
examenul cardiologic.
Odinofagia
Definit ca durere la deglutiie, apare frecvent n afeciuni infecioase ale esofagului
i faringelui, n intoxicaii cu substane caustice i n BRGE.

TULBURRILE DE MOTILITATE ALE ESOFAGULUI

Tulburrile de motilitate esofagian sunt multiple, acalazia esofagian fiind cea
mai important.
K

Acalazia
Definiie
Acalazia este o afeciune motorie a esofagului de etiologie necunoscut care se
caracterizeaz prin insuficienta relaxare a sfincterului esofagian inferior (SEI) n timpul
deglutiiei i absena undelor peristaltice propulsive ale esofagului.

Etiopatogenie
Acalazia este o afeciune cu etiologie neclar fiind incriminat afectarea sistemului
nervos i a musculaturii proprii circulare a esofagului.

Fiziopatologie
Relaxarea incompetent a SEI (principala modificare patogenic a acalaziei)
reprezint un obstacol n faa undei peristaltice esofagiene avnd ca urmare ntr-o
prim faz hipertrofia musculaturii peretelui esofagian urmat ulterior de dilatare cu
diminuarea pn la dispariie a undelor peristaltice. Dilatarea lumenului esofagian
permite staza esofagian cu leziuni de mucoas de tipul esofagitei.

Tablou clinic
Boala poate s apar la orice vrst, dar este excepional n copilrie. Frecvent
exist o anamnez de dat veche cu disfagie att pentru solide ct i pentru lichide
care poate fi asociat cu regurgitaii. O form particular de manifestare a bolii este
cea cu durere retrosternal de intensitate mare.

Diagnostic pozitiv
K

Disfagia atrage atenia asupra unei boli obstructive esofagiene ce trebuie

investigat.
K

Examenul radiologic al esofagului cu past baritat este examinarea cea mai

accesibil i care ofer diagnosticul pozitiv n cea mai mare parte a cazurilor:
K

Examinarea endoscopic este necesar pentru diagnosticul diferenial cu

neoplasmul esofagian stenozant.

K

Manometria este explorarea decisiv pentru diagnosticul pozitiv, dar greu

accesibil n serviciile noastre.

Evoluie
Boala evolueaz progresiv, lent, parcurgnd trei stadii: hiperkinetic, hipokinetic i
akinetic.

Complicaii
Esofagiene:
-esofagit, sngerri, periesofagite, perforaii;
-neoplasmul esofagian, care prezint o frecven de 15 ori mai mare la bolnavii
cu acalazie.
Nonesofagiene:
-complicaii bronhopulmonare: aspiraie cu formarea de abcese, bronsiectazii,
bronite.

HERNIA GASTRIC TRANSHIATAL

Definiie
Hernia gastric transhiatal (HGTH) este caracterizat prin trecerea anormal a
stomacului n torace prin hiatusul diafragmatic.
Etiopatogenie
Condiiile care favorizeaz formarea herniilor transhiatale sunt urmtoarele:
-slbirea sistemelor de fixare a segmentului eso-cardio-tuberozitar apare n
urmtoarele condiii: senescen, obezitate, boli de colagen, intervenie
chirurgical n zona cardiotuberozitar;
-lrgirea hiatusului diafragmatic e ntlnit n cazul unor defecte congenitale,
traumatisme diafragmatice, iatrogen;
-creterea presiunii abdominale este cauz de hernie transhiatal n caz de:
tumori, sarcin, ascit, constipaie, tuse, astm, cifoscolioz, etc.

Tablou clinic
K

Frecvent HGTH sunt asimptomatice, n special cnd sunt de dimensiuni mici sau

tip I; simptomatologia de debut poate fi insidioas de tip dispeptic sau poate fi brusc,
cu durere retrosternal intens aprut la nceputul mesei (sindromul primei
mucturi).

Diagnostic pozitiv
Durerea retrosternal cu iradiere posterioar declanat de modificri posturale
nsoit de regurgitaii sugereaz HGTH.
K

"

Examenul radiologic cu substan de contrast efectuat n decubit dorsal n special

OAS sau ventral oblic anterior sau n pozitie Trendelenburg, permite diagnosticul
pozitiv prin evidenierea pungii herniare.
K

Examenul endoscopic este necesar pentru excluderea altor afeciuni esofagiene.

Tratament
Hernia gastric transhiatal de dimensiuni mici sau asimptomatice nu necesit
tratament; n majoritatea cazurilor msurile igieno-dietetice sunt suficiente (mese
frecvente n cantitate mic, evitarea poziiei orizontale imediat dup alimentaie, etc).
K

Herniile gastrice transhiatale de dimensiuni mari necesit tratament chirurgical.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Definiie.

Generaliti

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) se definete prin totalitatea simptomelor

nsoite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de refluxul
K

coninutului gastric n esofag.

Etiopatogenie.
K

Fiziopatologie

Factorii favorizani ai refluxului gastro-esofagian sunt:

-volumul gastric crescut (dup mese, staza gastric, hipersecreia acid);
-presiunea gastric crescut (obezitate, sarcin, ascit);
-pierderea gradientului de presiune SEI-stomac; presiunea SEI este sczut de
fumat, anticolinergice, antagonisti de calciu, n sarcin i sclerodermie.

Pirozisul, principalul simptom al BRGE, poate depinde de cantitatea refluat i de

frecvena refluxului, scderea clearance-ului esofagian prin gravitaie i peristaltism,
scderea neutralizrii de ctre secreia salivar.
K

Tablou clinic
Simptomul dominant este pirozisul (senzaia de arsur retrosternal), la care se
adaug: regurgitaia, durerea retrosternal, sialoreea i simptome faringiene,
laringiene, respiratorii.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv este sugerat de pirozis i confirmat de ph-metria esofagian i
endoscopia digestiv.
n lipsa acestor examinri, examenul radiologic poate fi foarte util.

Complicaii
Cele mai frecvente complicaii sunt reprezentate de: esofagita de reflux, ulcerul
esofagian, hemoragia digestiv superioar, stenoza esofagian.

Tr a t a m e n t
Obiectivele tratamentului sunt: reducerea frecvenei i duratei perioadei de reflux,
restaurarea presiunii normale a SEI, scurtarea timpului de golire gastric, reducerea
puterii agresive a coninutului gastric.
Msuri igienodietetice
Msurile igieno-dietetice au importan major n obinerea succesului terapeutic
i se refer la:
K

-respectarea recomandrilor posturale (evitarea poziiei culcat imediat dup

mese, ridicarea patului cu 4-5 cm n regiunea capului);
-regim alimentar cu mese mici i dese, evitarea alimentelor acide, condimentelor,
buturilor carbogazoase, tutunului, cafelei.
Sunt interzise medicamentele care scad presiunea SEI: anticolinergicele, nitriii,
eufilina, diazepamul, prostaglandinele, progesteronul, agonitii alfa- i betaadrenergici, dopamina, blocanii canalelor de calciu.
K

Tratament medicamentos
Medicamentele prokinetice au ca mecanism de actiune creterea presiunii SEI,
stimularea peristalticii esofagiene, accelerarea golirii gastrice; pot fi utilizate:
K

-metoclopramidul,
-domperidonul (Motilium), etc.
K

Medicamentele antiacide i antisecretorii diminu puterea agresiv a coninutului

refluat; pot fi folosite:

-ranitidina (Zantac), nizatidina (Axid),
-omeprazolul (Omeran, Losec), etc.
Tratament chirurgical
K Indicaiile tratamentului chirurgical sunt: lipsa de rspuns la medicaie, inclusiv la

inhibitorii pompei de protoni (omeprazol) i apariia complicaiilor ( stenoz).

TUMORILE ESOFAGIENE
K

Cel mai frecvent (n 80%) sunt maligne, avnd o evoluie sever, rapid spre

metastazare i mortalitate mare (supravieuirea la 5 ani fiind sub 5%).

Carcinomul scuamos
Etiopatogenie
Nu se cunoate nici un agent carcinogen cert. Exist factori care apar mai frecvent
la bolnavii cu cancer esofagian:
-factori dietetici: alimente cu coninut mare de nitrozamine, mal, ceai, tutun;
-boli predispozante: esofagite, stricturi (dup 10-15 ani), acalazie, diverticuloz, HGTH.

Tablou clinic
n fazele incipiente simptomatologia este discret cu disfagie uoar, intermitent,
regurgitaii i dureri retrosternale moderate.
n fazele avansate exist dou tipuri de manifestri:
K

Obstructive: disfagia este simptomul iniial, constant, progresiv, apare atunci cnd

lumenul esofagian este redus cu 50%.

K

Secundare invaziei tumorale:

-durere retrosternal iradiat n omoplatul stng),
-pleurezii,
-hemoragii digestive superioare,
-compresia recurentului, a diafragmului i a trunchiului simpatic
(sindrom Horner).

Metode de investigaie
Metodele de investigare constau n:
-examen radiologic,
-examen endoscopic, cu biopsie i examen histopatologic,
-examen computer tomografic.

Tratament
Tratament chirurgical
Tratament endoscopic
Tratament adjuvant: chimio si radioterapie.