Sunteți pe pagina 1din 50

TRAUMATISMELE

PRILOR MOI:
CONTUZII, PLGI,
PROFILAXIA
ANTITETANIC
Curs de semiologie
chirurgical

TRAUMATISMELE PRILOR
MOI
CONTUZII, PLGI
Traumatismele nchise sau contuziile
(fr a exista o soluie de continuitate
a tegumentului)
Traumatismele deschise (soluii de
continuitate a tegumentului)

TRAUMATISMELE NCHISE
Contuzia
- este urmarea aciunii unui agent
vulnerant, care produce leziuni de
ntindere i profunzime variabil, dar cu
pstrarea integritatii tegumentului
asupra cruia acioneaz.
- Superficial, profund

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE SUPERFICIALE

1. Echimoz: fora produce leziuni ale capilarelor


subtegumentare

2. Hematomul supra-aponevrotic: circumscris,


subtegumentar, prezentndu-se sub forma unei mase
superficiale, fluctuent sau renitent, moderat sensibil la
palpare.
- hematoamele mai mari se resorb spontan mai greu.
- trecerea n circulaie a produilor de degradare ai
hemoglobinei, pot fi cauza unei stri subfebrile sau a
unui subicter de tip hemolitic pasager

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE SUPERFICIALE

3. Seromul:o form anatomo-clinic mai rar de


contuzie superficial, n care aciunea tangenial a
agentului vulnerant cliveaz esutul subcutanat de
aponevroz fr ns a produce leziuni ale vaselor
sanguine
- n spaiul virtual astfel creat, se acumuleaz
progresiv limf

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE SUPERFICIALE

Echimoz

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE SUPERFICIALE

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE PROFUNDE

1. Contuziile musculare: ex. hematomul profund


sub-aponevrotic, dezvoltat n interiorul unei loji
musculare.
- caracteristici: bombeaz, tumefacie imprecis delimitat,
durere local intens spontan, exacerbat de palpare
sau contracia musculaturii
-risc de suprainfecie: supuraii profunde, flegmoane ale
lojilor musculare, leziuni de fasceit necrozant,
gangrena gazoas, etc.

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE PROFUNDE
- hematoamele voluminoase pot produce fenomene locale
de compresie venoas i chiar arterial.
- consecinele pot fi: instalarea unei tromboflebite profunde,
decompensarea unei arteriopatii cronice obliterante,
ischemie periferic acut prin tromboz arterial, etc.

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE PROFUNDE

Hematom intramuscular

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE PROFUNDE

Hematom intramuscular

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE PROFUNDE
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Osteo-articulare
Capsuloligamentare
Tendinoase
Vasculare
Nervoase
Leziuni traumatice ale organelor interne cavitare sau
parenchimatoase:
- consecina imediat sau dup un interval liber de laten este
hemoragia intraperitoneal, retroperitoneal (anamneza este
important)

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE PROFUNDE

CONTUZIILE PRIN STRIVIRE


- sindrom de strivire, crush-syndrome
- dezechilibrare sistemic generat de traumatism
- evoluia sindromului de strivire:
A. - perioada de strivire
B. - perioada post-contuzional:
1.- etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strivite
2.- etapa insuficienei renale potenial reversibile (cel mai toxic
este mioglobulina)
3. -etapa insuficienei renale organice

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE PROFUNDE
Tratamentul pacientului cu sindrom de strivire:
tratamentul intensiv al ocului;
tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice
(fasciotomie, eventual amputaia segmentului compromis)
hemodializarea pacienilor cu insuficien renal acut
instalat.

TRAUMATISMELE NCHISE
CONTUZIILE PROFUNDE

Fiziopatologia sindromului de
strivire

TRAUMATISMELE DESCHISE- PLGI


CLASIFICAREA PLGILOR
Din punct de vedere anatomo-clinic :
plgi simple
plgi complicate

Dup natura agentului vulnerant i


modul de aciune al acestuia:

prin nepare
prin tiere
prin zdrobire
prin smulgere
prin muctur
prin arme de foc
prin explozie
prin agresiune chimic sau termic (arsuri,
degerturi)

Dup timpul scurs de la producerea


traumatismului
plgi recente (sub 6-8 ore)
plgi vechi (peste 6-8 ore)

n principiu, plgile mai vechi de 6-8 ore


(aa-zisul "interval de aur" al lui
Friedrich) nu vor fi suturate primar
chiar dac aparent sunt necontaminate
deoarece exist un risc major de
infecie.

FIZIOPATOLOGIE - BIOLOGIA VINDECRII PLGILOR

Faza inflamatorie 48-72 ore -mec.coagularii, cheag stabil PMN, Monocite, Macrofage
inlaturarea detritusurilor, activarea fibroblastilor
rezistenta mecanica minima

Faza proliferativa granularea, 4-5 zile migrarea fibroblastilor, capilare de neoformatie,


creste rezistenta mecanica

Re-epitelizarea 5-7 zile, incepe spre sfarsitul


etapei de granulare acoperirea completa a
defectului tegumentar bariera antiinfectioasa
completa

FIZIOPATOLOGIE - BIOLOGIA VINDECRII


PLGILOR

Faza de maturare a cicatricei


remodelarea structurilor
fibrilare
LEZIUNE
HEMOSTAZA (trombocite,
de colagen; 2 luni
fibrin)
INFLAMAIE (neutrofile,
75%, iar la 6 luni
macrofage, limfocite)
(proteoglicani,
90-95% din rezistenta FIBROPLAZIE
fibroblati, formare i
depunere de colagen)
mecanica initiala
ANGIOGENEZ
EPITELIZARE
REMODELARE
(ntreptrunderea fibrilelor de
colagen,
maturarea
cicatricii)
Fig. 11-2.
Reprezentarea
schematic
a
principalelor procese din cursul procesului
de vindecare a plgilor

FACTORI CE INFLUENEAZ VINDECAREA


PLGILOR
Factori generali

Nutriia , aportul de vitamine C, A, B1, B2


i B6, precum i Zn i Cu
Bolile caectizante (neoplasmele,
tuberculoza etc.)
Vrsta
Oxigenarea, anemia i perfuzia
Diabetul zaharat
Obezitatea
Corticosteroizii
Chimioterapia
Defecte genetice ale metabolismului
esutului conjunctiv

FACTORI CE INFLUENEAZ VINDECAREA


PLGILOR
Factori locali
1)Tipul de plag
2)Vascularizaia esuturilor
-exist zone anatomice:
mai slab vascularizate (ex piciorul-vindecarea este
mai dificil)
mai bine vascularizate (ex faa, scalpul i perineulvindecarea este mai rapid i mai estetic)
-vindecarea este mult ngreunat de tulburrile de
circulaie sanguin de tipul: arteriopatiei cronice
obliterante, stazei venoase din insuficiena
venoas cronic
-o cauz important de ischemie la locul suturii
este reprezentat de suturile fcute sub

FACTORI CE INFLUENEAZ VINDECAREA


PLGILOR
Factori locali:
3)Denervarea
4)Seroamele, hematoamele i corpii strini
5)Infecia
6)Prezena de esut tumoral.
7)Radioterapia

TRATAMENTUL PLGILOR
Reguli generale (dup Eniu):
-n general, se pot sutura primar, plgile superficiale,
curate / necontaminate, recente (la mai puin de 6
ore de la producerea accidentului)

-n condiii de urgen, suntem obligai s


suturm:
plgile cranio-cerebrale cu leziuni subiacente
(pentru hemostaz i protecia structurilor
meningo-encefalice pe perioada transportului);
plgile penetrante. n cazul celor toracice, trebuie
avut n vedere posibilitatea dezvoltrii unui
pneumotorax hipertensiv.
Aceti pacieni vor fi ulterior trimii cu maximum de
urgen n servicii de specialitate pentru

TRATAMENTUL PLGILOR
Reguli generale (dup Eniu):
Nu se sutureaz primar:
plgile prezentate la medic la peste 6 ore de la
producere;
plgile nepate cu obiecte intens contaminate;
plgile vizibil contaminate cu pmnt, nisip,
excremente, saliv, rugin, resturi de haine
etc;
plgile cu distrucii tisulare mari;-plgile
plantare;
plgile prin muctur;
plgile prin mpucare.
La aceste plgi, se va face doar toalet, hemostaz

TRATAMENTUL PLGILOR
Primul ajutor:
La locul accidentului, este indicat luarea
urmtoarelor msuri:
n cazul n care exist leziuni mai grave,
acestea vor fi tratate prin msuri specifice,
mergnd pn la resuscitare cardiopulmonar;
hemostaz provizorie;
splarea plgii cu ap i spun;
acoperirea plgii cu un material ct mai
curat;
transportarea ct mai rapid a pacientului
la medic.

TRATAMENTUL PLGILOR

Principii de tratament:
Toaleta locala a plagii
Explorarea atenta a plagii
Excizia tesuturilor necrozate, desfiintarea
fundurilor de sac, recesurile
Hemostaza
Rezolvarea leziunilor asociate
Profilaxia antitetanica
Sutura plagii

TRATAMENTUL PLGILOR
Tratamentul plgilor prin sutur primar
ntrziat
Aceast modalitate de tratament se adreseaz plgilor
care nu pot fi suturate primar i care dup 48 de ore
nu prezint infecie. Indicaiile cele mai frecvente
sunt:
-plgile prezentate tardiv (peste 6 ore);
-plgile intens contaminate;
-plgile nepate sau tiate cu obiecte septice;
-plgile contuze cu mari distrucii tisulare;
-plgile prin muctur.
n esen, tratamentul este similar celui menionat
anterior, cu excepia suturii; unii autori recomand
plasarea firelor de sutur dar fr a le strnge. Plaga
va fi pansat i toaletat n urmtoarele zile iar dac
la 48-72 de ore nu exist semne de infecie se va trece
la sutura ei. Dac la 48-72 de ore exist semne de
infecie, vindecarea se va efectua pe cale secundar.

TRATAMENTUL PLGILOR
Tratamentul plgilor infectate:
aceeai pai menionai anterior, cu o atenie aparte
pentru ndeprtarea puroiului i a detritusurilor tisulare
prin lavaje abundente
toaleta plgii se repet cel puin zilnic, pentru plgile cu
secreii abundente i de 3-4 ori pe zi
la nivelul plgii se va aplica o me mbibat n soluii
antiseptice uoare
protocolul se repet pn la eradicarea infeciei, cu
dispariia secreiilor purulente i apariia esutului de
granulaie sntos
plgile de dimensiuni mai mari vor fi suturate iar cele de
dimensiuni mai mici pot fi lsate s se vindece prin
epitelizare spontan
pentru pierderile ntinse de substan se pot aplica grefe
de piele.

TRATAMENTUL PLGILOR
Profilaxia antitetanic - este OBLIGATORIE n
orice tip de plag accidental
Tratamentul antibiotic Indicaiile i tipul de
antibiotice variaz mult n funcie de amploarea
leziunii i terenul biologic.
Ca reguli generale:

plgile simple, fr distrucii tisulare importante, nu


necesit un tratament antibiotic dac sunt corect tratate.
plgile cu distrucii mai importante, eventual
contaminate sau la pacieni cu factori de risc, pot
beneficia de administrarea profilactic a antibioticelor;
aceasta ns nu trebuie prelungit excesiv (peste cteva
zile) n absena semnelor de infecie.
administrarea de antibiotice, chiar cu spectru larg, nu
nlocuiete toaleta mecanic, debridarea i tratamentul
corect al plgilor.
n cazul n care apare infecia, tratamentul antibiotic va fi
condus de rezultatele antibiogramei

VINDECAREA PLAGILOR
Influentata de amploarea distrugerilor tisulare si
contaminarea microbiana
Vindecare per primam intentionem
Vindecare per secundam Intentionem
Vindecare per tertium intentionem sutura
secundara

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE LOCALIZAREA
ANATOMIC

1. Plgile feei.

rezultatul estetic este esenial


exciziile de esuturi necrozate vor fi
economicoase
sutura plgilor se va face cu minuiozitate
deosebit, folosind fire ct mai fine, eventual
cu sutur intradermic, adezivi sau steri-strip;
se vor evita suturile n tensiune, care este
att cauz de dehiscen, ct i de apariie a
unei cicatrici vicioase. Afrontarea trebuie s
fie perfect, fr decalaj
atenie la interesarea ramurilor nervului
facial, ductului Stenon i a canalului lacrimal.
in cazul plgilor complexe, cu pierderi tisulare
mari, este de preferat ca pacientul s fie
ndrumat spre un serviciu de chirurgie

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE LOCALIZAREA
ANATOMIC
2. Plgile pielii proase a capului.
Aceste plgi au ca particularitate faptul c sunt foarte
hemoragice (datorit vascularizaiei bogate a
scalpului)
Exista posibilitatea de asociere cu leziuni
neurochirurgicale grave.
Explorarea trebuie s fie atent, pentru a decela
fracturi asociate, leziuni ale aponevrozei epicraniei
etc.
Sutura se face n puncte separate, trecute prin toat
grosimea scalpului, pentru a obine i hemostaza.
n cazul n care se descoper leziuni subiacente, exist
semne neurologice sau a existat pierderea cunotinei,
pacientul trebuie examinat de un specialist
neurochirurg.
La nivel de dispensar se va face totui toaleta primar
i sutura tegumentelor, pentru a evita suprainfecia.

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE LOCALIZAREA
ANATOMIC
3. Plgile cavitii bucale.
Se vor repara doar leziunile mari, transfixiante,
beante sau cu hemoragie important.
Sutura se va face cu puncte separate, folosind fire
resorbabile.
Postoperator se recomand folosirea unor
antiseptice locale.

4. Plgile urechii comport riscul apariiei


condritei, n cazul n care exist o lezare a
cartilajului. Cartilajul nu trebuie suturat, ci doar
acoperit ct mai bine cu lambouri cutanate; la
nevoie, se poate realiza o mic excizie a
cartilajului pentru a putea obine o acoperire

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE LOCALIZAREA
ANATOMIC
5. Plgile gtului ridic n primul rnd problema

leziunilor asociate, regiunea fiind extrem de bogat n


structuri anatomice importante (trahee, vase, nervi).
O complicaie specific este embolia gazoas, favorizat de
faptul c vasele de la acest nivel sunt cuprinse n fascii
care au tendina de a le menine deschise, iar apropierea
de cord favorizeaz aspirarea aerului.
Deoarece pielea este bine vascularizat i lax sutura ei nu
pune probleme deosebite iar vindecarea se produce
rapid.

6. Plgile toracelui.
nainte de a fi suturate, necesit n mod obligatoriu
realizarea unei radiografii toracice, din inciden posteroanterioar i lateral, pentru a decela eventuale leziuni
endotoracice.
Plgile situate n partea inferioar se pot nsoi i de leziuni
subdiafragmatice.
Explorarea va fi fcut cu minuiozitate, pentru a nu
transforma o plag simpl n una penetrant.

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT
1. Plgile prin nepare apar n special la
nivelul plantei, palmelor i degetelor.
Riscul major al acestor tipuri de plgi l reprezint
infecia piogen i tetanosul, deoarece aceste
tipuri de plgi sunt aproape ntotdeauna sever
contaminate; n plus, sunt adesea cu retenie
de corp strin.
Ca particularitate, tratamentul impune excizia
traiectului plgii sub forma unui con, prin acest
gen plaga fiind deschis larg permind o
explorare i un drenaj adecvat.
Plaga va fi lsat deschis, sutura primar fiind
proscris.
n cazul plgilor mici, aparent nu foarte
contaminat i fr corpi strini, putem s nu
practicm excizia, ns pacientul va fi urmrit

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT

1. Plgile prin nepare

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT

1. Plgile prin nepare

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT
2. Plgile prin tiere prezint de obicei
margini regulate i viabile, uor de suturat
primar.
Probleme deosebite apar n cazul n care
agentul vulnerant lezeaz structurile profunde
tendoane, vase, nervi etc.
Dac agentul traumatic acioneaz oblic sau
tangenial, pot aprea lambouri ce pot pune
probleme de viabilitate, necesitnd excizii mai
largi, cu probleme de acoperire a defectului.

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT

Plgi tiate

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT
3. Plgile prin mpucare
n funcie de traiect, se descriu plgi oarbe, cu
un singur orificiu i la care proiectilul a
rmas n esuturi, i plgi bipolare sau
transfixiante, care prezint un orificiu de
intrare i unul de ieire; o variant
particular sunt plgile "n seton" care
prezint dou orificii i un traiect complet
supraaponevrotic.
Datorit energiei cinetice mari se asociaz
frecvent cu distrucii tisulare i leziuni
importante, mult mai extinse dect apar la
prima vedere.
Prezint un risc crescut de infecie.
Cu foarte puine excepii, necesit obligatoriu

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT

Plag mpucat

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT

Retentia de corp strain: In principiu


trebuie extirpat cu ocazia
tratamentului plagii
Balanta intre: -morbiditatea extragerii
-beneficii / riscul lasarii

Plaga abdominala
penetranta cu retentie
de corp strain (span
metalic)

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT

Plaga abdominala
penetranta cu retentie
de corp strain (span

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT
4. Plgile prin zdrobire / contuze se
caracterizeaz prin distrucii tisulare importante,
cu margini anfractuoase, cu esuturi devitalizate
ce necesit excizii largi. Prezint un risc infecios
ridicat, sutura primar nefiind recomandat. Chiar
i cu un tratament corect, se
vindec adesea greu i inestetic

FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT
5. Plgile prin muctur de mamifere (cini
vagabonzi, ursi, etc.)
probleme particulare:
n general sunt plgi delabrante, cu margini neregulate,
cu esuturi zdrobite i pierderi tisulare importante
prezint un risc crescut de infecie datorit florei
bacteriene extrem de abundente pe care o conine saliva
oricrui mamifer
prezint risc de transmitere a turbrii (rabiei).

a) Primul ajutor n cazul plgilor mucate de


mamifere:
tratamentul primar (toalet, hemostaz, extracie
corpi strini) este similar cu orice plag, cu o
minuiozitate deosebit la splarea i debridarea
plgii;
administrarea de antibiotice cu spectru larg;
profilaxie antitetanic obligatorie;
sutura primar trebuie evitat, acestea fiind plgi
sever contaminate, chiar dac aparent sunt "curate";

9. FORME PARTICULARE DE PLGI N


FUNCIE DE NATURA AGENTULUI
VULNERANT (6)
b) Turbarea i profilaxia antirabic
Diagnosticul turbrii la animal.
-la animalele care prezint un comportament
neobinuit, n special agresiv, sau salivaie
abundent. Confirmarea se face prin teste
serologice sau examinarea microscopic a
creierului animalului (corpi negri
Profilaxia turbrii :
-evitarea contactului cu animale, n special cu
cele slbatice, necunoscute sau cu
comportament neobinuit;
-pentru animalele casnice se recomand
vaccinarea anual cu meniunea c aceasta
nu asigur o protecie de 100%;
-respectarea legislaiei referitoare la accesul
animalelor n spaii publice (les + botni);

VA MULTUMIM