Adenocarcinomul de prostat

Este cea mai frecvent diagnosticat form de cancer la brbaii americani, depind ca
numr de cazuri cancerul pulmonar dup 1990. Aproximatic 220.000 de cazuri sunt diagnosticate
anual n SUA, din care 30.000 se soldeaz cu deces, numr echivalent cu decesurile nregistrate
n cazul carcinomului colorectal. Cancerul de prostat este de departe o afeciune a brbailor de
vrst naintat: 70% dintre pacieni au ntre 60 i 80 de ani. Este diagnosticat la autopsie n 20%
din cazuri la brbai cu vrste n jur de 40 de ani i n 70% din cazuri la brbai peste 70 de ani. 1
american din 6 este probabil de a fi diagnosticat cu carcinom de prostat latent sau simptomatic.
Americanii de ras neagr au o probabilitate de a dezvolta cancer de prostat de 2 ori mai mare
dect semenii lor de ras alb. Ereditatea i posibil dieta pot infuena riscul de cancer de prostat.
1 caz din 10 are tendin familial, deci riscul este mai mare la persoanele care au rude de gradul
I diagnosticate cu cancer de prostat.

Patogenez
Controlul androgenic al creterii normale a prostatei i responsivitatea cancerului
prostatic la castrare i estrogeni exogeni indic rolul hormonilor androgeni n dezvoltarea
cancerului. Cu toate acestea pacienii cu cancer prostatic nu prezint de regul nivele mai
crescute de androgeni circulani, ns s-a detectat un raport crescut estron:testosteron.
Importana androgenilor poate fi evideniat prin efectul terapeutic al castrrii sau tratamentul cu
anti-androgeni, care de obicei induc regresia bolii. Din pcate majoritatea tumorilor devin
rezistente la blocajul androgenic. Tumorile reuesc s scape prin diverse mecanisme, inclusiv
prin creterea sensibilitii la nivele sczute de androgeni (prin amplificarea genei AR).
De mare interes pentru riscul de producere a cancerului de prostat raportat la rase, gena
X-lincat AR (Androgen Receptor) conin secvene polimorfice compuse din repetri ale
codonului CAG (care codific glutamina). Expansiuni mari ale acestei secvene de CAG duc la
dezvoltarea unei boli neurodegenerative (Kennedy). La polul opus, genele AR cu cea mai mic
secven repetitiv de CAG dau natere unor AR cu sensibilitate crescut pentru androgeni.
Astfel AR cu sensibilitate crescut pentru androgeni sunt ntlnii la afro-americani. Altfel spus,
lungimea secvenei repetitive CAG este invers proporional cu riscul dezvoltrii cancerului de
prostat.
Exist dovezi c proliferarea epitelial displazic intraductal denumit i Neoplazie
Intraepitelial Prostatic (PIN) este o leziune precursoare a adenocarcinomului prostatic. PIN
descrie ducte prostatice cptuite de cellule luminale atipice i o reducere marcat a numrului
celulelor bazale. Nucleii celulelor din PIN de grad nalt sunt mrii, cu nucleoli prezeni. Exist
dovezi c leziunile PIN sunt pre-maligne i progreseaz ctre adenocarcinom. PIN de grad nalt
poate precede cancerul invaziv cu pn la 20 de ani, severitatea lor crescnd cu vrsta. Din punct

de vedere morphologic cele dou prezint urmtoarele asemnri: (1) ambele leziuni sunt
periferice, (2) similaritate citologic ntre PIN de grad nalt i cancerul invaziv, (3) proximitate
topografic ntre cele dou. S-a evideniat c PIN de grad nalt apar mai frecvent n prostatele cu
cancer, dect n prostatele fr tumori.

Patologie
Adenocarcinomul de prostat este adesea multicentric i localizat n periferie n peste
70% din cazuri. Pe seciune prostate carcinomatoas prezint noduli subcapsulari neregulai, albglbui, de consisten ferm.
Majoritatea adenocarcinoamelor sunt de origine acinar i prezint glande mici i medii
dezorganizate i infiltrate n strom. Tumorile bine difereniate prezint glande uniforme medii
sau mici cptuite la interior de un singur strat de celule epiteliale neoplazice. Acinii maligni nu
prezint celule bazale i nu mai cresc dup un pattern lobular. Pierderea progresiv a diferenierii
adenocarcinomului prostatic e caracterizat de:

Variabilitate crescut a configuraiei i mrimii glandelor

Pattern-uri papilare i cribriforme
Absena formrii sau formare rudimentar a glandelor, cu cordoane solide de
celule tumorale. Cancerul de prostat evolueaz cu celule mici nedifereniate care
cresc individual sau n straturi, fr vreun semn de organizare.

Aspecte citologice: se evideniaz nuclei hipercromi i pleomorfi, ns prezena lor este

foarte variabil. Cel mai adesea se observ unul sau doi nucleoli pe fondul cromatinei dispui
lng membrana nuclear. Citoplasma este puin eozinofil, sau poate fi att de vacuolat nct
mimeaz celulele clare din carcinomul renal. Limitele celulare sunt vizibile n cancerele bine
difereniate, dar nu sunt la fel de bine demarcate n tumorile slab difereniate.
Stadializare: adenocarcinomul prostatic este stadializat cel mai frecvent dup sistemul
Gleason, care se bazeaz pe 5 tipare histologice de formare tumoral a glandelor i de infiltrare.
Recunoscnd frecvena crescut a tiparelor mixte de tumori, scorul Gleason reprezint suma
gradelor (de la 1 la 5) atribuite tiparului predominant i tiparului minoritar. Astfel cele mai bine
difereniate tumori au scorul Gleason 2 (1+1), n timp ce tumorile cele mai slab difereniate au
scorul 10 (5+5). Tumorile Gleason 2 sunt foarte rare. Cel mai frecvent sunt diagnosticate tumori
cu scorul Gleason 3.
Stadializarea tumorii se face i dup sistemul TNM care cuprinde 4 stadii (T1-T4):

T1: tumor nedetectabil clinic (prezent n pondere mic n esutul examinat).

T2: tumora prezent doar n prostat (afecteaza unul sau mai muli lobi).
T3: tumora se extinde la capsul (extensie doar la capsul sau i la vez. seminale).
T4: tumora invadeaz i alte structuri adiacente n afar de veziculele seminale.

Combinat cu stadializarea tumorii, scorul Gleason are o nalt valoare prognostic:

scorurile mici sunt corelate cu prognostice mai bune.
Invazie i metastaze: frecvena nalt a invaziei capsulei prostatice de ctre
adenocarcinom reflect originea subcapsular a tumorii. Invazia perineural n cadrul prostatei i
n esuturile adiacente este des ntlnit. Din moment ce nervii periferici sunt lipsii de canale
limfatice perineurale, tumora invadeaz prin contiguitate n spaii cu rezisten minim.
Veziculele seminale sunt aproape tot timpul implicate prin expansiunea direct a tumorii.
Invazia vezicii urinare tinde s apar mai trziu n tabloul clinic.
Primele metastaze apar la nivelul ganglionilor limfatici obturatori, apoi la cei iliaci i
periaortici. Metastazele pulmonare reflect rspndirea prin ductul toracic i diseminarea din
plexul venos prostatic ctre vena cav inferioar. Metastazele osoase (predominant la coloana
vertebral, coaste i pelvis) sunt dureroase i dificil de controlat.

Aspecte clinice
Programele actuale de screening pentru cancerul de prostat folosesc examinarea rectal
digital n combinaie cu valorile serice ale PSA (prostate specific antigen). PSA este o
glicoprotein produs de prostat. Este o serinproteaz implicat n lichefierea ejaculatului
seminal. Se menine la un nivel de baz constant n ser. Nivelurile crescute indic inflamaie,
hipertrofie i neoplazie. Pacientii cu niveluri PSA crescute sunt evaluai ulterior prin punciebiopsie. Din moment ce majoritatea cancerelor prostatice sunt asimptomatice screening-ul PSA
este cea mai utilizat metod de detecie. Screening-ul n mas duce la un numr mare de
diagnosticri i nr mai mare de pacieni tratai.
Terapia pentru adenocarcinomul de prostat deste foarte controversat, ntruct studii
recente indic faptul c multe tumori evolueaz mai bine dac nu sunt tratate, iar diferenierea
dintre tumorile care pot beneficia de tratament si cele care nu pot beneficia este greu de fcut. i
totui, tratamentul variaz n funcie de stadiul tumorii. Tomorile T1 i T2 pot fi tratate prin
prostatectomie radical, ablaie prin radiofrecven, proceduri criogenice sau radioterapie. n
stadiul T3 tratamentul de elecie cuprinde radioterapie i terapie prin privare de androgeni,
tratamentul chirurgical nefiind eficient n acest caz. Supravieuirea in termen de 5 ani depinde de
stadiul tumorii i de scorul Gleason: stadiile T1 i T2: 90%, stadiul T3%, 40% i stadiul T4: 10%

Bibliografie:

Rubins Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine

Robbins Pathologic Basis of Disease 8th Edition
Wikipedia.org