Incompatibilitatea de grup si Rh

Def. Nepotrivirea intre grupul sanguin sau /Rh-ul genitorilor

Izoimunizarea -aparitia anticorpilor anti-Rh sau antigrup sanguin produsi de organismul matern
si care ajunsi in circulatia fetala produc o scurtare a vietii hematiilor fetale,determinind boala
hemolitica a nou-nascutului
Incompatibilitatea Rh -apare cind mama este Rh- sitatal este Rh pozitiv
Incidenta cuplurilor incompatibile -13%
Incidenda bolii hemolitice 5%
Sunt factori naturali care limiteaza instalarea bolii
Si anume:
1.Asocierea cu incompatibilitatea de grup-hematiile fetale Rh pozitive si de grup incompatibil
cu mama ajunse in circulatia materna,vor fi distruse deanticorpii naturali antiA si antiBale mamei
2.Structura antigenica a sistemului Rh
Sistemul Rh este formatdin trei perechi de factori notati de Fischer si Race cu Cc Dd Ee
Combinatia de 3 factori pe un cromozom realizeaza 8 varietati ale sistemului Rh;patru cu
D(Rhpozitiv)sipatru cu d(Rh negativ)
Prezenta factorului D asociat cu factorul C scade capacitatea antigenica a factorului D,numita peristazia
Race.
3.Antigenicitatea factorului D -puterea antigenica a factorului D este mica fiind nevoie
derepetarea stimularii -prognostic mai bun.
Patogenia bolii hemolitice
Daca hematia fetala poseda unAg.care nu se gaseste pe hematia materna,acest Ag ajunge in circulatia
materna determinind formarea de anticorpi specifici(izoimunizare) care ajunsi in circulatia fetala intra
in conflict cu antigenele hematice sau tisulare ale acestuia,determinind o imunohemoloza sau reactii
citotoxice.
Marile sindroame care apar in urma izoimunizarii (boala hemolitica a nou-nascutului)
1. Anemia hemolitica (maladia E Klin)
2. Icterul hemolitic grav (Maladia Pfannestiel)
3. Anasarca feto-placentara
Diagnostic prenatal
1. Anamneza Rh-ul genitorilor; mama- Rh negativ; tata- RH pozitiv => incompatibilitate
-antecedente obstetricale -avorturi spontane
-nasteri cu feti morti (anasarca)
-icter intens in primele zie ale nasterii
-nou-nascuti cu exanguinotransfuzie de anticorpi
2. Dozarea titrului

-lunar, pana in luna a saptea

-la doua saptamani dupa aceea pana la nastere.

Cresterea progresiva a anticorpilor izoimunizare => posibila boala hemolitica

Scaderea anticorpilor in ultima luna hemodilutie in disgravidii de trimestrul III
trecere masiva la fat
reactie anamnestica a mamei la o sarcina anterioara anticorpii
exista dar femeia naste copii normali sau izoRh cu mama.
Tabloul clinic al bolii hemolitice
Sindromul anemic Maladia Eklin de obicei se insoteste de icter
paloare accentuata
hepatosplenomegalie moderata
somnolenta, polipnee, adinamie
dificultati in alimentatie
eritrocite scazute
Prognostic bun
Sindromul icteric (maladia Pfanenstiel) apare in primele ore dupa nastere sau dupa 24 de ore cu
maxim in ziua a doua-a patra
icterul nu se instaleaza prenatal datorita functiei de epurare
placentara a bilirubinei
se insoteste de: anemie, hepatosplenomegalie, reticulocitoza
intre ziua a 3-a -5-a se instaleaza ICTERUL NUCLEAR
sechele tardive: tulburari intelectuale, surditate, tulburari
motorii
-apare la 18-20 mg% bilirubina neconjugata in sange.
Anasarca fetoplacentara copii se nasc inainte de termen morti sau mor dupa cateva ore
aspect:
-edem generalizat si la nivelul seroaselor
-tegumente macerate cu subfuziuni sanguine
-ascita
-hepatosplenomegalie
-lichid amniotic in exces
-placenta e edematiata
Conduita obstetricala
Profilactic

-vaccinarea administarea Ig G anti D in primele 72 de ore dupa nastere, cand nu exista

izoimunizare
-vaccinare la 28 de saptamani de sarcina apoi post-partum in absenta izimunizarii
-vaccinare la femeile Rh negative in caz de :
-chiuretaj uterin
-amniocenteza
-biopsie vilozitati coriale
-traumatism abdominal trim II-III de sarcina
Conduita in sarcina cu incompatibilitate Rh cu izoimunizare

Titrul 1/16 nenociv pentru fat

Se repeta dozarea anticorpilor lunar

Titru 1/32 la prima examinare
-se repeta la 20 de saptamani de amenoree
-daca titrul ramane constant se repeta lunar pana la nastere
-dupa 32 de saptamani evaluarea fatului- test nonstress
-profil biofizic
Titru peste 1/32 la prima examinare -se repata lunar pana la 28 saptamani cand se apreciaza fatul cu
ecografie 3D-4D
-dupa 28 de saptamani se recomanda ecografie Doppler la 7 zile
Titru de anticorpi creste la mai mult de 4 ori fata de valoarea initiala se recomanda evaluarea starii
fatului prin masurarea velocimetriei pe artera cerebrala medie
-daca velocimetria maxima este <1,5 MoM se repeta evaluarea
saptamanal
-daca velocimetria maxima este >1,5MoM si sarcina este > 35
saptamani se recomanda nastere a imediata
-daca velocimetria maxima este > 1,5 MoM si sarcina este < 35
saptamani se indica corticoterapie pentru maturarea
pulmonara a fatului (Betametazona 12mg i.m. 2 doze la 24
de ore sau Dexametazona 6 mg i.m. 4 doze la 12 ore)
urmate de finalizarea sarcinii la minimum 24 de ore dupa
ultima doza, daca nu exista suferinta fetala acuta
-daca velocimetria maxima ramane <1.5 MoM s recomanda
nasterea dupa 37 de saptamani de sarcina
Daca titrul de anticorpi scade se recomanda evaluarea fatului prin velocimetrie Doppler pe artera
crebrala medie.
Incompatibilitatea fara izoimunizare dozare anticorpi in saptamanile 20, 28, 32, 36
dupa 32 d saptamani se recomanda monitoriarea fetala prin:
test non-stress, velocimetria maxima pe artera cerebrala
medie
Incompatibilitatea AB0
-mai frecventa decat Rh dar mai putin grava
-cea mai frecventa 0I/AII, urmata de OI/BIII
-boala hemolitica prin izoimunizarea mamelor Grup A sau B impotriva fetilor cu Grup B sau respectiv
A este rara deoarece anticorpii imuni fac parte din Ig. M care nu trec bariera placentara.
Factorii naturali care limiteaza incidenta si gravitatea bolii hemolitice sunt:
-capacitatea antigenica slaba a factorilor A si B
-existenta antigenelor A si B tisulare si umorale la subiectiisecretori care absorb o mare
cantittate de anticorpi imuni
Diagnostic
-prenatal anamneza (grup sangvin al genitorilor)
dozare de anticorpi
-postnatal determinare grupului sangvin al nou-nascuului

In caz de izoimunizare pot aparea: anemii (mai rar) si sindrm icteric (ziua I-a ziua a III-a)
Tratament:

-administrare de fier in anemii

-fototerapie
-exsangvinotransfuzia se practica atunci cand bilirubina depaseste 20-24 mg%
Infertilitatea cuplului si notiuni de reproducere umana asistata (RUA)

Sterilitatea se defineste ca imposibilitatea unui cuplu de a obtine o sarcina dupa 1-2 ani de viata
sexuala normala, fara utilizarea unei metode contraceptive.
Clasificare:
-sterilitate primara: cuplul nu a obtinut nicio sarcina
-sterilitate secundara: de la ultima sarcina obtinuta (nastere, sarcina extrauterina, avort) a
trecut un an fara a aparea alta sarcina
Diagnosticul sterilitatii:
A. Anamneza
B. Examen clinic
C. Examene paraclinice
A. Anamneza: stabilirea tipului de sterilitate
-antecedente patologice ginecologice sau ale partenerului (hidrocel, cancer testicular sau
cu alta localizare, iradiat, oreillon la varsta adulta)
-antecedente heredo-colaterale: fertilitatea in familie
B.Examen clinic consultatia primara: examen clinic general si examen ginecologic
Factori etiologici:
-vaginali: infectii, inflamatii
septuri longitudinale, septuri transversale
-cervicali: displazii de col, suprainfectate sau nu
polipi cervicali
absenta glerei
col dublu
-uterini: fibroame uterine
polipi endocavitari
malformatii uterine
hipoplazia uterina
hiper retroversoflexia fixata
-anexiale: anexite acute si cronice
chisturi ovariene: endometriozice, seroase, dermoide
sindromul aderential pelvin (post operatii anterioare sau post infectii anexiale
subacute)
C.Examene paraclinice
Sterilitatea primara: se investigheaza ambii parteneri
-sotul spermograma

-spermocultura
-dozari hormonale plasmatice
-->diagnostic si tratament stabiite de medicul androlog
-sotia-teste de ovulatie: curba termica bazala -->bifazica (normal)
studiul glerei cervicale in apropierea ovulatiei (filanta, claritate,
cristalizare in frunza de feriga)
dozari hormonale plasmatice ziua a -3-a: FSH, LH, Estradiol,
Prolactina,AMH (hormon anti-Mullerian), inhibina B
-ziua a-14-a: FSH, Estradiol
-ziua a-21-a: LH, Progesteron
investigarea echografica a ovulatiei timp de 2-3 luni (evidentiaza
existenta ovulatiei, OMPC sau ovare de portelan sindromul Stein-Leventhal)
biopsia de endometru se practica in ziua 23-25 a ciclului cu
sonda Novack examen histopatologic cu endometru secretor = ovulatie
laparascopie exploratorie cu biopsie ovariana arata existenta
foliculilor in diverse faze de evolutie
-investigatii pentru uter si permeabilitate tubara:
-histerosalpingografia (HSG)
-histeroscopia
-perfuzii utero-tubare (P.U.T.S.)
-laparoscopia exploratorie in sterilitatea de cauza inaparenta
Sterilitatea secundara
-existenta antecedentelor obstetricale sau ginecologice (nasteri, avorturi, sarcini extrauterine
operate sau tratate conservator) impune investigarea in primul rand a partenerei de cuplu
Investigatii: histerosalpingografia, histeroscopia
dozari hormonale: cand au trecut mai mult de 5 ani de la ultima sarcina
cand apare o patologie noua (tulburari de ciclu menstrual,
obezitate) sau varsta femeii este >35 ani
-sotul se investigheaza doar daca femeia este recasatorita si nu exista dovada fertilitatii sotului
actual
Infertilitatea: se defineste ca imposibilitatea ducerii la termen a unei sarcini
Investigatii HSG (sinechii, malformatii uterine, hipoplazie uterina, beanta de col)
-histeroscopia
-zoonoze: toxoplasma, lysteria, toxocara
-culturi col: Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma
-consult genetic
-consult hematologic pentru diagnosticarea unei eventuale trombofilii (in caz de
sarcini oprite in evolutie sau avorturi spontane in primul trimestru de sarcina)
Tratamentul sterilitatii cuplului:
-este variat: medical, chirurgical, psihologic, pe cat posibil etiologic

1)Tratamentul patologiei cervico-vaginale

-asanarea infectiilor
-ameliorarea troficitatii vaginale (ovule trofice)
-corectarea chirurgicala a anomaliilor chirurgicale: septuri, diafragme vaginale
-tratamentul displaziilor cervicale: diatermocoagulare, ERAD, conizatie, amputatie de col
-tratamentul stenozelor cervicale prin dilatatii repetate si ansa de polietilen
-tratamentul rupturilor de col din antecedente prin trahelorafie
-tratamentul patologiei glerei prin administrare de estrogen
-tratamentul beantei de col uterin prin cerclaj in sarcina
2.Tratamentul sterilitatii de cauza uterina
-tratamentul endometritelor antibioterapie si tratament aniinflamator
-tratamentul sinechiilor debridare perhisteriscopica
-tratamentul polipilor endocavitari extirpare per histeroscopica
-tratamentul fibroamelor endocavitare extirpare per histeroscopica
-tratamentul uterului septat rezectia septului per histeroscopic
-tratamentul fibroamelor intramurale este conservator, miomectomie simpla sau multipla
3.Tratamentul sterilitatii de cauza tubara
-tratament medical in patologia inflamator-infectioasa: antibioterapie, antiinflamatorii, repaos
la pat, corticoterapie
-tratament chirurgical - rezolva dar obstacolul mecanic
-prognosticul depinde de natura leziunii si sediul acesteia
-tipuri de interventii:
-Salpingoplastii (plastii tubare distale sau neosalpingostomii per laparoscopic,
anastomoze tubo-tubare, reimplantare tubo-uterina prin laparotomie, codonolize si fimbriolize in cazul
fimozelor pavilionare, adezioliza in sindromul aderential pelvin)
4. Tratamentul sterilitatii de cauza ovariana
-chistectomii
-decorticare ovariana (OMPC, sindromul Stein-Leventhal)
-scarificare ovariana
-ovarioliza
5.Tratamentul patologiei hipofizare hiperprolactinemie
-tratamentul chirurgical sau radioterapic al adenoamelor hipofizare
-tratament cu agonisti de dopamina care scad secretia de prolactina (bromcriptina, dostinex)
-FSH crescut = pre-climax sau climax
-AMH scazut= lipsa rezervei ovariene
Procedee de reproducere umana asistata (RUA)
Procedeele de RUA sunt:
Inseminarea artificiala de la sot (IAS)
Inseminarea artificiala de la donator necunoscut (IAD)
Fertilizarea in vitro (FIV)
Fertilizarea in vitro cu ICSI (injectarea intra-citoplasmatica a spermatozoizilor)

IAS indicatii: tulburari de ejaculare, oligoastenospermie, patologia glerei cervicale

IAD indicatii: azoospermia dovedita la doua spermograme la interval de 2 luni
FIV indicatii: absenta ambelor trompe, obstructia proximala a ambelor trompe, rezerve ovariene
reduse, sterilitatea fara cauza aparenta si care nu rapsunde la tratament clasic, 5-6 IAS fara rezultat
FIV cu ICSI (sau punctie testiculara)- indicatii: infertilitatea masculina severa
FIV cu donatoare de ovocite indicatii: rezerva ovariana inexistenta
FIV cu mama purtatoare indicatii: absenta uterului