04.07.

2015

TULBURRIDERITM

TULBURRIDERITM

BRADIARITMIILE:ANOMALIIALEFUNCIEINODULULUISINUSALITULBURRIDECONDUCEREATRIOVENTRICULARE
ANATOMIASISTEMULUIDECONDUCERE
ncondiiinormale,funciadepacemakerainimiisebazeazpeactivitateanodululuisinoatrial(SA),careseaflsituatlajonciuneadintreatriuldreptivenacavsuperioar.
NoduluiSAareolungimedeaproximativ1,5cmiogrosimede23mmiesteirigatdearteranodululuisinusal,ramurdinarteracoronardreapt(n60%dincazuri)saudin
arteracircumflexstng(40%).Dupceimpulsuliesedinnoduluisinusaliesutulperinodal,eltraverseazatriul,ajungndlanivelulnodululuiatrioventricular(AV).Irigarea
nodululuiAVprovinedinarteracoronardescendentposterioar(90%).NodulAVsesitueazlabazaseptuluiinteratrialimediatdeasupraineluluitricuspidianianteriorde
sinusul coronar. Propriettiile electrofiziologice ale nodulului AV constau n conducerea lent, responsabil de ntrzierea normal a impulsului la nivel AV, ntrziere
exprimatdeintervalulPR.
FascicululHisianateredinnoduluiAV,traverseazscheletulfibrosalinimiiiareodireciespreanterior,traversndporiuneamembranoasaseptuluiinterventricular.El
areodublirigaie,proveninddinarteranodululuiAVioramurdinarteracoronardescendentanterioar.RamificareafascicululuiHis(distal)dnaterelaunnumr
maredefibre,cutraiectpemargineastngaseptuluiintraventricular,formndramurastngioramurmaisubire,cutraiectpefaadreaptaseptului,numitramura
dreapt.ArborizaiacelordouramuriconstituiereeauadistalHisPurkinje,careseextindenceledinurmlaendocardulcelordoiventriculi.
Nodului sinusal, atriul i nodului AV sunt influenate n mod semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenele vagale scad automatismul nodulului sinusal, ncetinesc
conducereaialungescperioadarefractaraesutuluidinjurulnodululuisinusalalungescconducerealanivelulnodululuiAViperioadarefractaraacestuiareducnmodneomogen
perioadarefractaraesutuluiatrialincetinescconducereaatrial.Simpaticulproduceunefectopus.
PRINCIPIIDEELECTROFIZIOLOGIE
Incondiiiderepaus,ninteriorulmajoritiicelulelorcardiace,cuexcepiacelordinnoduluisinusalinoduluiAV,existunpotenialelectricnegativdeaproximativ80pn
la90mV,nraportcuunelectroddereferinplasatlaexteriorulcelulei.Potenialulderepausalmembraneiestedeterminat,nprincipal,dedistribuiaionilordepotasiudeo
parteidealtaamembranei.Activareacelulelorcardiaceproduceomicareaionilorprinmembran,ducndlaodepolarizaretranzitorie,denumitpotenialdeaciune.
Tipuriledeioniresponsabilideproducereapotenialuluideaciunevariaznfunciedetipulesutuluicardiaci,deaceea,configuraiapotenialuluideaciuneesteunicpentru
fiecareesutalcordului(figura2301).
PotenialuldeaciunealsistemuluiHisPurkinjeialmiocar
duluiventriculararecincifaze(figura2302).Depolarizarearapid(faza0)estenprincipaldeterminatdeuninflux
alionilordesodiuninteriorulcelulei,urmatdeuninfluxsecundardecalciu(mailent)careproduceuncurentlentspreinterior.Etapaderepolarizareapotenialuluideaciune
(fazele13)sebazeazpeieireadincelulaionilordepotasiu.Fazaa4aesteceadepotenialmembranarderepaus.
Bradiaritmiilerezultcaurmareaunortulburrifienformareaimpulsului(automatism),fiealeconducerii.Auto
matismul,observatnmodnormallanivelulnodululuisinusal,
al fibrelor specializate ale sistemului HisPurkinje i al unor fibre atriale specializate, este proprietatea celulelor cardiace de asedepolariza spontan ntimpulfazeia4aa
potenialului de aciune, ducnd la producerea unui impuls. Pentru a apare automatismul, potenialul de repaus al membranei trebuie s scad spontan pn la atingerea
potenialuluiprag,generndunrspunsduplegeatotsaunimic.Componeniiionicicareproducdepolarizareadiastolicspontanicurentulspreinteriorpar s fie sodiul sau
calciul.Vitezadeconducere,adicdepropagareaimpulsuluiprinesuturilecardiace,depindedemrimeainfluxuluiionic,fiinddirectproporionalcupantaiamplitudinea
fazeiOapotenialuluideaciune.Cuctpotenialuldepragsesitueazsprevaloripozitiveicuctpantadepolarizriiestemailent,cuattestemailentpantafazeiOa
potenialuluideaciune,iarvitezadeconducereestemaimic.AnumiteafeciunisaumedicamentepotscdeapantafazeiO,indiferentdevaloareapotenialuluidemembran.
Proprietilepasivealemembranei(deexemplurezistenaintracelularicuplrileintracelulare)potdeasemeneaafectapropagareaimpulsului.Propagareaestemairapidprin
fibreleorientateparaleldectnceleorientatetransversal,proprietatedenumitconducereanizotrop.
Refractaritateaesteoproprietateacelulelorcardiacecaredefineteperioadaderecuperaredecarecelulaarenevoiepentruaserefacedupceafostanteriordescrcat,
naintedeafireexcitatdeunstimul.Perioadarefractarabsoluteste definit caaceaporiune a potenialuluide aciune ntimpulcreianiciunstimul,indiferentde
intensitateasa,nupoateproduceunaltrspuns.Perioadarefractarefectivesteaceaparteapotenialuluideaciunentimpulcreiaaplicareaunuistimulproducenumai
rspunslocal,nepropagat.Perioadarefractarrelativsentindedelasfritulperioadeirefractareefectivepnnmomentulncarecelulaestecompletrepolarizat. n timpul
acestei perioade, un stimul mai intens dect valoarea prag poate provoca un rspuns, propagat mai lent dect normal. La nivelul sistemului HisPurkinje sau al miocitelor
ventriculare, excitabilitatea se reface la sfritul potenialului de aciune, iar rspunsurile evocate au caractere asemntoare rspunsurilor normale, spontane. La nivelul
nodululuiAVrecuperareaexcitabilitiiestecompletduprefacereapotenialuluideaciune.
INREGISTRRIINTRACARDIACEALESISTEMU
LUISPECIALIZATDECONDUCERESepotrealizanregistrrialediferitelorsegmentealesistemuluideconducere,
incluznd fasciculul His, cu ajutorul electrozilor cateter. Pentru a obine o nregistrare de la nivelul fasciculului His, electrodul cateter va fi plasat la nivelul valvei
tricuspide(figura2303).IntervaluldintredepolarizareaatrialidepolarizareafascicululuiHissenumeteintervalAH(normal=60125ms)ireprezintometodindirect
de msurare a timpului de conducere a nodulului AV. Intervalul curpins ntre nceputul deflexiunii fasciculului His i debutul activrii ventriculare msurat fie pe ECG de
suprafa,fiepeelectro
cardiogramaventricularintracavitar,senumeteintervalul HV (normal de 3555 ms) i reprezint timpul de conducere prin sistemul HisPurkinje.
Electroziicateterpotfiplasailanivelulnodululuisinusal,pentruanregistraactivitateaatriuluidrept.Activitateaatriuluistngpoatefinregistratdirect,printruncateterce
traverseazforamenovalepersistent,sauindirect,printruncateterplasatnsinusulcoronar.Secvenadeactivareatrialpoateficartografiatipotfievideniatezonelecutulburride
conducereintraiinteratriale.
DISFUNCTIANODULULUISINUSAL
Noduluisinusaleste,ncondiiinormale,pacemakeruldominantalcordului,deoarecevitezasadedepolarizareesteceamaimaredintretoatecelulelecardiacecuautomatism.
Elrspundelamodificrialetonusuluisistemuluinervosautonom,ceeaceexplicaccelerareafrecveneicardiacentimpulefortuluiincetinireaacesteialarepaussaun
somn. Creterea frecvenei ritmului sinusal rezult, n mod normal,caurmareacreteriitonusuluisimpatic,careacioneazprinintermediul receptorilor betaadrenergicii/saua
descre
teriitonusuluiparasimpatic,careacioneazprinintermediulreceptorilormuscarinici.ncetinirearitmuluicardiacsedato
reaz,nmodnormal,modificriloropusealeacestor
sisteme.Laaduli,frecvenasinusalncondiiibzieestede60100btipeminut.Sedefinetecabradicardiesinusalofrecvensinusalmaimicde60btipeminut,iar
tahicardiesinusal,ofrecvenmaimarede100btipeminut.Oricum,existmarivariaiiprintresubieci,frecvenelesinusalemaimicide60btipeminutnensemnnd
neapratosituaiepatolqgic.Deexemplu,atleiiantrenaiprezintadesea,nrepaus,ofrecvensinusalmaimicde50btipeminut,datorittonusuluivagalcrescut.Vrstnicii
au,deasemenea,bradicardiesinusalnrepaus.
ETIOLOGIEDisfunciadenodulsinusalsentlneteadesealavrstnici,cafenomenizolatDeintrerupereairigaieinodululuisinusalpoateduceladisfunciaacestuia,totui
corelaiadintreobstruciaartereinodululuisinusalievideniereaclinicadisfuncieinoduluisinusalesterar.Oseriedeafeciuniseasociazcudisfuncianodululuisinusal,cumarfi
amiloidozalavrstnicisaualteboliasociate,cuinfiltrareamiocardulatrial.Bradicardiasinusalseasociazcuhipotiroidismul,bolilehepaticeavansate,hipotermia,febra
tifoidibrucelozaeasurvinentimpulepisoadelordehipervagotonie(sincopavasovagal),hipoxiesever,hipercapnie,acidemieihiper
tensiuneacut.Totui,nmarea
majoritateacazurilordeboalanoduluisinusalnusepoateevideniaocauzspecific.
MANIFESTRIChiardacbradicardiasinusalmarcat(<50btipeminut)poateproduceobosealialtesimptomedatorateunuidebitcardiacinadecvat,celmaifrecvent
disfuncianoduluisinusalsemanifestprinameeli,presincopesausincope.Acestesimptomeapardeobiceicaurmareaunorpauzesinusaleparoxisticeprelungite,cauzate
deincapacitateanodululuisinusaldeageneraimpulsuri(opriresinusal)saudeblocareatransmiteriiacestorimpulsurilaesutulatrialnconjurtor(blocdeieiresinusal).n
ambelesituaii,manifes
tareaelectrocardiograficesteoperioadprelungit(>3s)deasistolieatrial.Launiipacieni,disfunciadenodulsinusalsensoetedetulburride
conducereAV.Concomitentcuabsenaactivitiiatriale,pacemakeriimaijossituainureuescsintervinntimpulpauzeisinusale,rezultndperioadedeasistolieventriculari
sincope.Ocazional,disfunciadenodulsinusal se poate manifesta printro accelerare inadecvat a ritmului sinusal ca rspuns la stres, cum ar fi efortul sau febra. La unii
pacieni,manifestrileaparlaadministrareaunormedicamentecuaciuneasupracordului,ca:glicozidetonicardiace,betablocante,verapamil,chinidinsaualtemedicamente
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

1/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

antiaritmice.Acestemedicamentecarenuprovoacdisfunciadenodsinusallasubieciinormali,potscoatenevidenaceastafeciunelaindiviziisusceptibili.
Sindromulsinusuluibolnavse refer la o combinaie de simptome(ameeli, confuzie,oboseal,sincope i insuficiencardiac congestiv) cauzate de disfuncia nodulului
sinusalisemanifestprinbradicardiesinusalsever,blocsinoatrialsauopriresinusal.Uneoriestedificildedemonstratcacestesimptome sunt cauzate de o disfuncie a
nodululuisinusal,deoareceelesuntnespecificeiarmanifestrileelectrocardiograficesuntdemulteoriintermitente.
Tahiaritmiileatriale,cumarfifibrilaiaatrial,flutterulatrialsautahicardiaatrialsepotnsoidedisfuncianodululuisinusal.Sindromulbradicardietahicardiesereferlao
aritmieatrialparoxistic,urmatdupopriredepauzesinusalelungi(figura2304),saulaoaritmiencareexistperioadealternativedetahiaritmiesibradiartimie.Sincopelesau
presincopeleseproducdeoarecenoduluisinusalesteincapabilssireiafunciadeautomatismdupntrerupereatahiaritmieiatriale.
DIAGNOSTICBloculsinoatrialdeieiredegradlnseamnoalungireatimpuluideconduceredelaunnoduluisinusallaesutulatrialnconjurtor.Elnupoatefidiagnosticat
peECGdesuprafasinecesitnregistrriintracardiaceinvazive(vezimaijos).BloculsinoatrialdeieiredegradIInseamno blocare intermitent a unui impuls sinusal n
trecereasaspreesutulatrialsemanifestprinabsenaintermitentaundelorP(figura2305).BloculsinoatrialdeieiredegradIIIsaucompletsecaracterizeazprinabsena
activitiiatrialesauprinapariiaunuipacemakeratrialectopic.PeECGstandardelnupoatefidifereniatdeoprireasinusal,doarnregistrareaintracardiacdirectaactivitii
noduluisinusalpermitedistincialor.SindromulbradicardietahicardiesemanifestpeECGstandardsubformatahiaritmiilor(vezifigura2304).Decelemaimulteori,este
vorba de flutter atrial sau fibrilaie atrial, dei orice tahicardie n timpul creia sunt activate atriile poate supresa prin suprastimulare nodul sinusal ducnd la apariia
manifestrilorclinicealeacestuisindrom.
Cea mai important etap n diagnostic o constituie corelarea simptomelorcunregistrrileECGcareindicdisfuncianoduluisinusal. Monitorizarea Holter ambulatorie rmne
esenialnevaluareafuncieinoduluisinusal,darmulteepisoadesincopalesurvinparoxisticiimprevizibil,astfelcunasaumaimultemonitorizriHolterde24hnureuesc
ntotdeaunasnregistrezeunepisodsimptomatic.Adeseaesteutilurmrirearspunsuluicardiaclacompresiasinusuluicarotidianiladenervare"farmacologic.Compresia
sinusuluicarotidianeste util n mod special la pacienii la care ameelile sau sincopele paroxistice pot aprea n cadrul unui sindrom de hipersensibilitate a sinusului
carotidian(vezicapitolul20).Laacetipacieni,rspunsulpoatefidramatic,cupauzesinusalemaimaride5secunde,nmodnormal,masajulunilateralalsinusuluicarotidiantimp
de5secundeducelapauzesinusale<3secunde.Totui,lavrstnici,acestepauzedepescfrecvent3secundeinureprezintneapratuntestdiagnosticsemnifi
cativ. La toi
pacieniiesteimportantsserealizezecorelaiadintresimptomeidateledeECG.Altetestenoninvazivealefuncieinoduluisinusalsuntutilizareaagenilorfarmaco
logici,
pentruaapreciainfluenasimpaticuluisiaparasimpaticuluiasupraactivitiinodululuisinusal.Sepotaplicaunelemanevrefiziologicesaufarmacologice(singuresauncombi

naie), cu efect vagomimetic (manevra Valsalva sau hiperten

siunea indus cu fenilefrin), vagolitic (atropin), simpatomimetic (isoprotenerol sau hipotensiune indus cu
nitroprusiat)sausimpatolitic(blocanibetaadrenergici).Acestestudiincearcsapreciezerspunsulnodululuisinusallastimulareasauinhibiiaautonom,caracterizndastfel
statusulreglrii
FrecvenacardiacintrinsecReprezintomanifestareaactivitiiprimareanodululuisinusal,iardeterminareaeinecesitoblocarechimicainfluenelorsistemuluinervos
autonomasupracorduluicuocombinaiedeatropini|3blocant.Valorilenormalealefrecveneicardiaceintrinseci(nbtipeminut)seobinedinformula118,1(0,57x
vrsta). Utilizarea blocadei autonome poate mpri pacienii cu bradicardie sinusal asimptomatic n dou grupuri: un prim grup, cu disfuncie primitiv de nod sinusal
(frecvencardiacintrinsecjoas)ialdoileagrup,cudezechilibruautonom(frecvencardiacintrinsecnormal).Blocadaautonomesteutilmaialesnasocierecu
testeinvazivedeevaluareafuncieinodululuisinusal(vezitabelul2301).Blocadaauto
nompoatencetiniconducerealapacieniicuboalintrinsecaesutuluideconducerei
trebuiencercatdoarncondiiidemonitorizareidetratarerapidaeventualeloraritmii.
TimpulderecuperareanodululuisinusalAcesttimpsemsoarurmrindrspunsulnodululuisinusallastimulareatrialrapid(figura2306).Laoprireastimulriiatrialese
produceopauznaintedereluareaspontanaritmuluisinusal,numittimpderecuperareanodululuisinusal(TRNS).AtuncicndTRNSesteprelungit,elmimeazpauzasinusal
prelungitntlnitnsindromulbradicardietahicardie,dup oprirea tahiaritmieiatriale(vezifigura2304).Timpulderecuperarea nodulului sinusal este n mod normal
corectatderitmulsinusalspontaniestenmodnormalmaimicde550ms.Lapacieniicudisfunciedenodulsinusalsimptomaticseobservdemulteorialungireatimpului
derecuperareanodululuisinusal.PacieniicufrecvencardiacintrinsecsczutprezintdeobiceiTRNSanormal,ntimpcelaceicufrecvenintrinseccardiacnormal,timpiide
recuperaresuntnormali.
TimpuldeconduceresinoatrialMsurareatimpuluideconducereaimpulsuluidelanoduluisinusallaatriupermitedifereniereatulburrilordeconduceresinoatrialedetulburrile
deformareaimpulsuluilanivelulnodululuisinusal.Timpuldeconducerereprezintjumtatedindiferenadintrepauzacareurmeazlantrerupereauneiscurteperioadede
stimulare(pacing) i lungimea ciclului sinusal. Electrograma nodulului sinusal poate fi nregistrat direct cu ajutorul unui electrod cateter plasat n imediata apropiere a
nodululuisinusalisepoaterealizaomsurtoaredirectaconduceriisinoatriale.
EVALUAREStudiulelectrofiziologicaldisfuncieinodu
lului sinusal trebuie efectuat la pacienii cu simptome evocatoare i la care nu exist o documentare electrocardiografic a
aritmiei responsabil de aceste simptome, chiar dup monitorizare Holter prelungit. Pacienii asimptomatici cu bradicardie sinusal nu necesit testare electrofiziologic,
deoareceoricumnusevaindicaniciuntratament,nmodsimilar,pacieniisimptomaticicunregistrriECGcarearatasistolie,blocsinoatrial,opriresinusalsausindrom
bradicardietahicardienunecesittestareelectrofiziologicpentrustabilireadiagnos
ticului.Oricum,ncazulpacienilorsimptomatici,darfro aritmiedocumentat, evaluarea
electrofiziologicafuncieinoduluisinusalpoateaduceinformaiiutilepentrualegereatratamentuluiadecvat.
Rezultateletestelorprivitoarelafuncianoduluisinusaltrebuieinterpretatecugrij.Disfuncianoduluisinusalcoexistfrecventcualtetulburri,cumarficelealeconduceriiatrioven
triculare, care pot provoca simptome cum ar fi sincopele. Evaluarea electrofiziologic a pacienilor cu sincope de cauz neprecizat nu trebuie s se termine odat cu
demonstrarea disfunciei nodului sinusal sau cu demonstrarea hipersensi
bilitii sinusului carotidian. n schimb, este necesar un studiu electrofiziologic complet, incluznd
nregistrri la nivelul fasciculului His i stimulri programate atriale i ventriculare (vezi capitolul 231), studii care ar putea descoperi anomaliile electrofiziologice asociate
rspunztoaredeproducereaacestorsimptome.
TRATAMENT
Cardiostimulareapermanentprinpacemaker(vezipag.1389)reprezinttratamentulprincipalalpacienilorcudisfunciesimptomaticdenodsinusal.Pacieniicuepisoade
intermitentedebradicardiesaudeopriresinusaliceicuformacardioinhibitorieasindromuluidesinuscarotidianhipersensibilbeneficiazcelmaimultdeimplantareaunui
pacemakerventricularpermanent.Acestdispozitivestefoarteeficient,relativieftinisuficientnprevenireasimptomelordatedeepisoadelebradicardice.Pacienii
Tabelul2301Evaluareaelectrofiziologicasistemuluideconducere
EVALUAREANODULULUISINUSAL
1.Timpulderecuperareanoduluisinusal(TRSN):Duratatimpuluinecesarnoduluisinusalpentrurecuperaredupsupresiaprinsuprastimulare.TRSNestecorectat,pentruun
ritmsinusalmediu,laovaloarebazal.Valoareanormaleste<550ms.
2.Timpuldeconduceresinoatrial:Msuratdelarspunsulnoduluisinusalladepolarizrileatrialeprematurestimulatesauprinnregistrareadirectpeoelectrogramanodului
sinusal.Valoareanormalestede45125ms.
3.Frecvenacardiacintrinsec(FCI):Frecvenacardiacmsuratdupblocadaautonomcuatropin(0,52mgi.v.)ipropranolol(14ug/miniv.).FCInormalestecalculat
dupformula:
FC=118,1(0,57xvrsta)
Ovaloareanormaldemicsugereazdisfuncianoduluisinusal.
EVALUAREACONDUCERIIATRIOVENTRICULARE
1.Timpiideactivareatrial:Msurareatimpilordeconducereintraatrial.Alungireatimpilordeactivarepoatefiasociatcuflutterulsaufibrilaiaatrial.
2.MsurareaintervalelorAHiHV:AlungireaintervaluluiAH(>125ms)saualungireaintervaluluiHV(>55ms)poateajutalalocalizarealoculuintrzierii.
3.Cretereastimulriiactuale:PentruadeterminalungimeacicluluilacareaparebloculnnodulAVi/sausistemulHisPurkinje.BloculsubfascicululHislaunritm<150bti
peminutanunapariiabloculuiinfraHis.
TULBURRIDECONDUCEREAV
esutulspecializatdeconducereasigurnmodnormalconducereasincronafiecruiimpulssinusal,delaatriilaventriculi.Tulburriledeconducereaimpulsuluisinusal
laventriculipotanunainstalareaunuibloccardiaccare,larndulsu,poateducelasincopesaulaoprireacordului,nvedereaevaluriisemnificaieicliniceatulburrilorde
condu
cere, medicul trebuie s precizeze: (1) sediul tulburrii de conducere, (2) riscul de evoluie spre bloc total i (3) existena unui ritm de scpare distal de localizarea
blocului,caresfieelectrofiziologicsihemodinamicstabil.Acestultimpunctesteprobabilcelmaiimportant,deoarecefrecvenaistabilitatearitmuluidescparedecidnatura
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

2/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

simptomelorcarensoescblocul.RitmuldescpareceaparencazulbloculuinodalAVseafldeobiceilanivelulfascicululuiHiscarearengeneralofrecvenstabilde40
60btipeminutasociindusecuuncomplexQRScuduratnormal(nabsenatulburrilorde conducere intraventriculare preexistente). Spre deosebire de acesta, ritmul de
scpare cu sediul distal n sistemul HisPurkinje prezint o frecven intrinsec sczut (2545 bti pe minut), complexe QRS largi cu durat prelungit i are o mare
instabilitate.DeialungireadurateicomplexelorQRSapareinvariabilcndexistunritmdescparecusediudistalnsistemulHisPurkinje,complexeQRSlargipotcoexista,de
asemenea,cubloculAVnodaliunritmalfascicululuiHis.Astfel,doarmorfologiacomplexelorQRSnupoatefisuficientpentruidentificarealocalizriiblocului.
ETIOLOGIENodulAVesteinervatsimpaticiparasimpatic,fiindastfelsensibillavariaiiledetonusalesistemuluinervosautonom.PrelungireacronicaconduceriiAV
nodalesepoatentlnilaatleiibineantrenai,careprezinthipervagotoniederepaus.Oseriedeafeciunipotinfluena,deasemenea,conducereaAVnodal.Seinclud
aiciproceseacute,cumarfiinfarctulmiocardicacut(nspecialcelinferior),spasmulcoronarian(deobiceilanivelulcoroaneidrepte),intoxicaiadigitalic,excesuldebeta
blocanisaudeblocaniaicanalelordecalciu,infeciiacutecamiocarditelevirale,febrareumaticacut,mononucleozainfecioassidiferiteafeciuni,caboalaLyme,
sarcoidoza,amiloidozaineoplasmele,nmodparticularmezoteliomulcardiac.BloculAVnodalpoatefiicongenital.
Dou boli degenerative afecteaz esutul specializat de conducere si produc bloc AV, de obicei asociat cu bloc de ramur (vezi capitolul 228). BoalaLevconst ntro
calcificareisclerozareascheletuluicardiacfibros,interesndfrecventvalveleaorticsimitral,nucleulfibroscentralsizonamijlocieaseptuluiventricular.BoalaLenegrepares
fieoafeciuneprimarsclerodegenerativaesutuluideconducerepropriuzis,frinteresareamiocarduluisauascheletuluifibrosalcordului.Acestedouafeciunisuntprobabilcele
mai obinuite cauze de bloc AV cronic izolat la aduli. Hipertensiunea i stenoza aortic i/sau mitral sunt boli specifice care accelereaz degenerarea sistemului de
conduceresauexercitunefectdirectdecalcificareifibrozareaacestuia.
BloculAVdegradI,denumitmaiexactconducereAVprelungit,secaracterizeazprintrunintervalPR>0,20s.DeoareceintervalulPRestedeterminatdeactivareaatrii
nodulAVreeaHisPurkinje,ntrzierealaoricarenivelpoateproduceprelungireaintervalului,nprezenaunuicomplexQRScuduratnormal,prelungireaintervaluluiPR
peste0,24sesteaproapeinvariabilprodusdentrziereaimpulsuluilanivelulnoduluiAV.DacdurataQRSesteprelungit,ntrziereapoatefiproduslaoricaredintrenivelurile
enumeratemaisus.PrelungireaconduceriilanivelulsistemuluiHisPurkinjesensoetentotdeaunadeprelungireadurateicomplexuluiQRS,alturideprelungireaintervalului
PR.Totui,loculprecisalntrzieriipoatefistabilitnumaiprinnregistrriintracardiace.
Blocul AV de grad II (bloc AV intermitent) const n lipsa de transmitere la ventriculi a unora dintre impulsurile atriale. Blocul AV de grad II tip Mobitz I (blocul AV tip
Wenckebach)secaracterizeazprinalungireaprogresivaintervaluluiPR,pnlablocareaunuiimpulsatrial(figura2307A).Pauzacareurmeazestemaimicdecto
pauzcompensatoriemicdectdouintervalesinusalenormale),iarintervalulPRalprimuluiimpulscondusestemaiscurtdectcelalultimuluiimpulscondusanteriorde
undaPblocat.AcesttipdeblocesteaproapentotdeaunalocalizatlanivelulnoduluiAViseasociazcuuncomplexQRScuduratnormal.Eleste ntlnit mai alesca o
anomalietranzitorieninfarctulmiocardicinferiorsaunintoxicaiamedicamentoascudigital,cubetablocantesi,ocazional,cublocaniaicanalelordecalciu.Acesttipde
blocpoatefintlnit,deasemenea,lasubieciinormalicutonusvagalcrescut.DeibloculAVdegradulIItipMobitzIpoateprogresasprebloctotal,acestfenomeneste
neobinuit,exceptndlocalizrileinferioarealeunuiinfarctmiocardicacut.Chiarsiatunci,bloculestedeobiceibinetolerat,pentrucpacemakeruldescparesesitueaz
nzonaproximalafascicululuiHisiproduceunritmstabil,nconsecin,apariiabloculuiAVdegradulIItipMobitzInecesitraruntratamentagresiv.Atitudinea
terapeuticdepindederspunsulventricularidesimpto
matologiapacientului.Dacfrecvenaventricularesteadecvat,iarpacientulesteasimptomatic,observareatulburriide
condu
cereestesuficient.
BloculAVdegradIItipMobitzIIconstnblocareabrusc,neateptataunorundePfrmodificrianterioarealeinterva
luluiPR(figura2301 B). El se datoreaz n general
afectriisistemului HisPurkinje i se asociaz adesea cu alungirea durateicomplexuluiQRS.Estefoarteimportantrecunoatereaacestui tip de bloc, datorit trecerii sale
frecvente n bloc total, cu un ritm de scpare instabil, lent i rar. n aceast situaie este necesar implantarea unui pacemaker. Blocul AVtipMobitzIIpoateaparen
infarctulanteroseptalsaunbolileprimaresausecundare,sclerodegenerativesaucalcifiantealescheletuluifibrosalinimii.BloculAVdegradnaltcummaiestedenumit
coninedousaumaimulteundePconsecutiveblocate,darconducereaintermitentpoatefidemonstrat.BloculaparedeobiceinsistemulHisPurkinje,darpoatefiprezent,
deasemenea,unblocsimultannnodulAV.Indiferentdeloculdeoriginearitmuluidescpare,ncazulncarefrecvenaestejoasipacientulestesimptomatic,seimpune
cardiostimularea.
BloculAVdegradIIIconstnlipsatotaldetransmiterea impulsurilor atriale spre ventriculi. Dac complexul QRS al ritmului descpare aredurat normal,apare lao
frecvende4055btipeminuticretelaatropinsaulaefort,bloculAVnodalesteprobabil.BloculAVcompletcongenitalestedeobiceilocalizatlanivelulnoduluiAV
(figura2308).ncazulncaresediulbloculuiestelanivelulfascicululuiHis,ritmuldescpareestedeobiceimaipuininfluenatdeatropinsaudeefort.Daccomplexul
QRSalritmuluidescpareestelargisensoetedeofrecven<40btipeminut,sediulbloculuiestedeobiceilanivelulsaudistaldefascicululHis,iarpacientulnecesit
implantareaunuipacemakerpentrucnaceastsituaieritmuldescpareesteinstabil.Launiipacienicublocinfrahisiansepoatentlniconducerearetrograd ventriculo
atrial.nacestecazuri,implantareaunuipacemakerventricularsimplupoateducelaapariiasindromuluidepacemaker"(vezimaijos).Pacemakerelebicameraleelimin
aceastproblem.
DISOCIAIAATRIOVENTRICULARDisociaiaAVseproduceatuncicndatriileiventriculiisuntcomandaide doi centrii complet separai i poate s apar n
absenauneitulburriprimaredecon
ducere,cndesteprezentbloculAVtotal.DisociaiaAVfrblocAVpoateapreandousituaii:primasituaieconstnapariiaunuiritm
joncionaldescpare,carspunslaobradicardiesinusalsever.CndritmulsinusaliceldescpareaufrecvenesimilareiundelePaparchiarnaintea,ninteriorulsaudup
complexeleQRS,aceastasenumetedisociaieAVizoritmic.Tratamentuluzualconstnndeprtareacauzelorcareproducbradicardiasinusal(deex.ntrerupereaadminis
trrii
digitalei,abetablocantelorsauablocantelorcanalelordecalciu),naccelerareastimulriinoduluisinusalprinsubstanevagoliticesaunimplantareaunuipacemakerdac
ritmuldescpareesterar,producndsimptomeclinice.AdouasituaiedeapariieadisociaieiAVestereprezentatdeintensificareaactivitiicentrilorinferiorinodului
sinusal(joncionalisauventriculari)careconcureazcuritmulsinusalnormalipecare,adesea,ldepesc.AceastasenumetedisociaieAVprininterferendatorittransmiterii
retrograde,lanodulAV,aimpulsurilorgeneratedepacemakerulinferior,rapid,fcndu1astfelrefractarlatransmitereaimpulsurisinusalenormale. Astfel, conducerea anterograd
blocatreprezintunrspunsfiziologicnaceastcircumstan.DisociaiaAVprininterferenaparedeobiceintimpultahicardieiventriculare,aritmurilorjoncionalesauventriculare
acceleratedininto
xicaiadigitalic,infarctsauischemiemiocardicsauproceseiritativelocaledupinterveniichirurgicalepecord.Ritmulacceleratvafitratatfiecuantiaritmice
(vezicapitolul231),evitndusemedicamentelecepotprovocaacestearitmii,fieprincoreciaischemieimiocardicesauatulburrilormetabolice.
NREGISTRRILEELECTROCARDIOGRAFIEINTRACARDIACECAMETODEDEDIAGNOSTICITRATAMENTPrincipaladecizieterapeuticlapacieniicu
tulburrialeconduceriiAVestenecesitateadeaimplantasaunuunpacemakerpermanentsiexistoseriedecircumstanencareelectrocardiografiafascicululuiHispoatefiometod
dediagnosticutilpecaressebazezeaceastdecizie.PacieniisimptomaticicublocAVgradIIsauIIIauindicaiedecardiostimularepermanent,framaifinecesarunstudiu
electrofiziologic.Totui,nregistrrileelectrocardiograficeintracardiacepotfiutilelacelpuintreigrupedepacieni:
1.Pacienicusincopesiblocderamursaublocbifascicular,frdocumentaiedeblocAV.nacestecazuridemonstrareauneitulburrideconduceremarcate,subnivelulfasciculului
His,deex.unintervalHVprelungit(>100ms),constituiedeobiceiindicaiadecardiostimularepermanent.Studiulelectrofiziologiccomplet,incluzndstimulareaprogramatatrial
iventricular,esteindicatcuscopulidentificriialtorcauzecardiacedesincop.DeoareceincidenabloculuiAVsemnificativlapacieniiasimptomaticicublocbifascicu
larestemic,
studiulelectrofiziologicsaucardiostimulareapermanentsuntmultpreacostisitoare.Laacetipacienisupraveghereamedicalparemsuraceamairezonabil.
2.Pacienicuconducereatrioventricular2:l.nregistrrileintracardiacesuntnecesarepentruaprecizasediultulburriideconducere,deoarecesemneletipicealebloculuiAVtip
MobitzIsauMobitzIIpeECGdesuprafanupotfidifereniatepeuntraseucuconducereAV2:1.nregistrrileintracardiacepotartacbloculAVaresediullanivelnodal,intra
sau infrahisian sau c exist blocaje combinate. Electrocardiograma de suprafa poate sugera prezena unei leziuni infrahisiene n prezena blocului de ramur alternant asociat cu
modificrialeintervaluluiPR.nregistrrileintracardiacelaacetipacieniconfirmaproapentotdeaunasediulbloculuilanivelulsistemuluiHisPurkinje.Cretereagraduluiblocului
dupefortsaudupadministrareade
atropinsugereazunblocintrasauinfrahisian.IdentificareaunuiblocinfrahisiansauintrahisianlapacieniasimptomaticicublocAVdegradIIindicimplantareaunuipacemaker
datoritprobabilitilorfoartemarideapariieaunuiblocAVdegradnaltiasincopelor.
3.PacieniasimptomaticicublocBAVdegradIII.nacestecazuri,scopulstudiuluielectrofiziologicestedeaevaluastabilitatearitmuluijoncionaldescpare.Cardiostimularea
esteindicatatuncicndritmuldescparedelanivelulfascicululuiHisesteinstabil,cuunrspunsinadecvatlaefort,atropinsauizoproterenol,saucuuntimplungde
recuperareduppacingventricular.
TRATAMENT
lTerapiafarmacologicTratamentulfarmacologicesterezervatdeobiceisituaiiloracute.Atropin(0,52mgiv.)iizoproterenolul(14(ig/miniv.)suntutilepentru
cretereafrecveneicardiaceiameliorareasimptomelorlapacieniicubradicardiesinusalsaublocAVcusediullanivelulnoduluiAV.Acestesubstaneauunefectnesem
nificativasupracentrilormaijossituai,ncazulpacienilorcusincopneurovascular,sasugeratfaptulcbetablocanteleidisopiramidaconstituiemodalitifarmacologice
dedeprimareafuncieiventricululuistngidediminuareareflexelorlegatedemecanoreceptori.Deasemenea,mineralocorticoizii,efedrinaiteofilinapotfiutilelaunii
pacieni. Dinpcate,nu existstudiicontrolateasupraacestormodaliti terapeutice. Cercetriviitoarepentru clarificareadiferitelormecanismeladiferite grupuride
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

3/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

pacieninevorpermitesfolosimageniifarmacologicimultmaiadecvat.CelmaibuntratamentpetermenlungalbradiartimiiloresteCardiostimularea.
PacemakereSurseexternedeenergiepotfiutilizatepentruastimulacordul,atuncicndanumitetulburrinformareasi/sauconducereaimpulsurilorduclabradiartimii
simptomatice.Stimuliipotfiaplicailanivelulatriilori/sauventriculilor.Indicaiiledecardiostimularesuntprezetatentabelul2302.
CARDIOSTIMULAREATEMPORARAceastmetodseaplicdeobiceipentruastabilizapacientulnainteacardiostimulriipermanente,sauatuncicndbradicardiaseinstaleazbrusc
printrocauzcarepoatefireversibil,cumarfiischemiasautoxicitateamedicametoas.Stimulareatemporarserealizeazdeobiceiprinplasareatransvenoasaunui
electrodcateterlanivelulapexuluiventricululuidrept,conectatlaungeneratorextern.Aceastmetodprezintunriscsczutdeperforareacordului,deinfecielaloculdeinserie
idetromboembolismrisculdeapariieaultimelordoucomplicaiicretesemnificativdaccateterulestemeninutmaimultde48h.Apariiaunuisistemexterndecardiosti
mularetranstoracicpoatenlocuistimulareatransvenoaslauniipacieniselectai.Totui,eeculocazionaldeacapturaventriculiiidisconfortulimportantlegatdenecesitatea
utilizriiunuicurentdeintensitatemaimarepentrustimulareaventriculartranstoraciceficientfaccaaceastmetodsnufieutilizatderutin.
CARDIOSTIMULAREAPERMANENTAcesttipdestimulareseaplicntratamentulbradicardiilorsimptomaticeperma
nente sau intermitente, nelegate de un factor precipitant
autolimitantsauntratamentulblocurilorAVdegradIIsauIIIinfranodaledocumentate.Pacemakerulpermanentseintroduce,deobicei,prinvenasubclaviesaucefalici
sepoziioneazlanivelulauricululuidrept,ncazulstimulriiatrialeilaapexulventricululuidrept,ncazulstimulriiventriculare.Sondaseconecteazapoilageneratorulde
pulscareseplaseazlanivelulunuibuzunarsubcutanatplasatnzonasubclavicular.Electroziiepicardiciseaplicnurmtoarelesituaii:(1)cndnusepoaterealizaacces
transvenos,(2)cndtoraceleestedejadeschis,deexempluntimpuluneioperaiipecordsi(3)cndnusepoaterealizaoplasareendocardiacadecvatasondei.Majoritateagenera
toarelorsuntdotatecubateriepebazdelitiu.Dutatadeviaaunuigeneratordepindede:(l)intensitateaimpulsuluinecesarpentrustimulare,(2)stimulareapermanentsau
intermitentnecesari(3)numruldecamerestimulate.Eapoatedepi10anincazulunuistimulatorventricularsimplu,tipdemand.
CODIFICAREAPACEMAKERELORA fost instituit un cod de trei pn la 5 litere pentru a descrie tipul i funcia unui pacemaker (tabelul 2303). Prima liter arat
cavitateastimulatisenoteazcuVpentruventricul,cuApentruatriuicuDpentrustimularebicameral(attatrial,ctiventricular).Adoualiteraratcavitatealanivelul
creiaserealizeazdetectareaactivitiielectriceisenoteaztotcuA,ViD.nplus,notaiaOsefolosetecnddescrcareapacemakerului nu depindede detectarea unei
activitielectrice.Ceadeatreialiteraratrspunsullaunsemnalelectricdetectat.LiteraOreprezintabsenarspunsuluilaunsemnalelectricbazai,deobiceilegatdelipsa
funcieidedetectareasociat,/reprezintinhibiiafuncieistimulului,Treprezintdeclanarea(trigger)funcieistimululuiiDindicunrspunsdublu,deex.activitateaspontan
atrialiventricularinhibstimululatrialiventriculariactivitateaatrialdeclaneazunrspunsventricular.Ceadeapatraiacincealiter(adiional)acoduluiindicdac
stimulatorulesteprogramabilidacarefrecvenadaptativ(apatra)saudacestepevzutcufunciiantitahicardicespeciale(deex.stimulareantitahicardicTiaplicarea
unorocuricuenergienaltsaujoas).Laapatraliter,MreprezintmultiprogramabilitateaiRreprezintfrecvenafiziologic"derspunsastimulatorului.Aacumrezult
din codurile descrise, VVIR standard (pacemaker ventricular permanent) se traduce prin faptul c stimularea se produce la nivelul ventriculului, cardiostimulatorul sesizeaz
activitateaventricu
larspontan,esteinhibatdeaceastaiprezintaluradaptativ,ntimpcestimulatorulDDDRestecapabildedetectareistimulare,attlanivelulatriului,
ctilanivelulventricululuiiprezintunrspunsdublufadeactivitateaspontanatrialiventriculardetectat,aacumestedescrismaisus(figura2309).Ambeletipuride
pacemakereaualuradaptativ(^).Pacemakerelefiziologice"prezintsenzori(pentruactivitateamuscular,frecvenarespiratorie,temperatur,saturaienO2, interval QT
etc.)carepermitstimulatoruluisicreascfrecvenanfunciedecerereafiziologic,deexemplu,laefort.Acestepacemakeresuntesenialeatuncicndexistincompeten
cronotropiciestenecesarocretereafrecveneicardiacepentruaobineunele performane fizice. Studiile au demonstrat c aceste pacemakere fiziologice" amelioreaz
toleranalaefortisimptomatologiapacienilor,ntromaimaremsurdectpacemakerelecufrecvenfix.
Alegereaceluimaipotrivittipdepacemakeriamoduluidestimularedepindedesituaiaclinicidetipuldebradiaritmiecaresetrateaz.Celemaifrecventutilizatetipuri
suntDDDiVVI.StimulatoruldetipDDDrealizeazunpacingsecveniale,idealpentrupacieniirelativtinerii activi care au o funcie normal a nodului sinusal sau o
disfuncie intermitent i bloc AV avansat persistent sauintermitent.ModulDDDpermitedetectareaactivitiiatrialefiziologiceistimulareaventricular,cuameliorarea
toleraneilaefort.SincronizareaAVipacingulbicameralpotfiutilepacienilorcurezervehemodinamicelimitate,dependentedecontribuiacontracieiatrialelarealizarea
debituluicardiac,precumilapacieniicaredezvoltsindromuldepacemaker(vezimaijos)carspunslastimu
lareaventricularpermanent.

Tabelul2302Indicaiidecardiostimularepermanent*

BlocAVDOBNDITLAADULI
ClasaI
1.Bloccardiaccomplet,permanentsauintermitent,cusediullaoricenivelanatomic,asociatcuoricaredinurmtoarelecomplicaii:a.Bradicardiesimptomatic,nprezena
bloculuiatrioventricular
complet,sepresupunecsimptomelesuntdeterminatedeacesta,nlipsaaltorcauzedovedite.b.Insuficiencardiaccongestiv.c.Ritmuriectopiceialtesituaiimedicalecare
necesitadministrarea
unormedicamentecarescadautomatismulcentrilordescpare,ducndlabradicardiesimptomatic.d.Perioadedocumentatedeasistolie>3ssauoricealtritmde
scparecufrecvene<40btipeminut,lapacieniasimptomatici.e.Striconfuzionalecaredispardupcardiostimularetemporar./. Post ablaie a jonciunii AV, distrofic
miotonic.
2.BlocAVgradulIIpermanentsauintermitent,indiferentdetipulsausediulblocului,cubradicardiesimptomatic.
3.Fibrilaieatrial,flutteratrialsaucazuriraredetahicardiesupraventricularcubloccardiaccompletsaubloccardiacdegradnalt,bradicardieioricaredintrecondiiile
descriselapunctula.Bradicardiatrebuiesfieindusdedigitalsaualtemedica
menteceafecteazconducereaAV.
ClasaaIla
1.Bloccardiaccompletasimptomatic,permanentsauintermitent,laoricenivelanatomic,cufrecvenventricularde40btipeminut,saumairapid
2.BlocAVgradIItipIIasimptomatic,permanentsauintermitent
3.BlocAVgradIItipIasimptomatic,cusediulbloculuilanivel
intrasauinfrahisian.ClasaaIIIa
1.BlocAVgradI
2.BlocAVgradIItipIasimptomaticlanivelsuprahisian(nodulAV)
BlocAVPOSTINFARCTMIOCARDIC_______________
ClasaI
1.BlocAVgradIIavansat,persistentsaubloccardiaccompletaprutdupuninfarctmiocardicacutcublocnsistemulHisPurkinje(blocderamurbilateral).
2.BlocAVavansattranzitoriasociatcublocderamur.ClasaaIla
1.Blocavansat,persistentcusediulanivelulnoduluiAV.ClasaaIIIa
1.TulburrideconducereAVtranzitorii,frdefectedeconducereintraventriculare.
2.BlocAVtranzitornprezenahemibloculuianteriorstngizolat.
3.HemiblocanteriorstngdobnditnabsenabloculuiAV.
4.BlocAVgradIpersistentnprezenaunuiblocderamurnedemon
stratanterior.
BLOCULBIFASCICULARITRIFASCICULAR
ClasaI
1.Blocbifascicularcubloccardiaccompletintermitent,asociatcubradicardiesimptomatic.
2.BlocbisautrifascicularcublocAVgradIItipIIintermitentfrsimptomecepotfiatribuiteblocului.
ClasaaIIa
1.Blocbisautrifascicularcusincope,frdovadcsuntdatorateunuibloccardiaccomplet,darfridentificareaaltorcauzeposibiledesincope.
2.IntervalHVmultalungit(>100ms)
3.Blocinfrahisianindusprinpacing
ClasaaIIIa
1.BlocfascicularfrblocAVsauasimptomatic.
2.BlocfascicularcublocAVgradIsauasimptomatic.
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

4/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

BOALADENODSINUSAL
ClasaI
1. Boal de nod sinusal cu bradicardie simptomatic demonstrat. La unii pacieni aceasta survine ca o consecin a tratamentului pe termen lung (esenial) cu anumite
medicamente,nanumitedoze,darpentrucarenuexistalternativeacceptabile.
ClasaaIla
1.Boaldenodsinusal,aprndspontansaucaurmareaunuitratamentmedicamentosdenecesitate,cufrecvenacardiac<40btipeminut,darfrocorelaieclarntresimptome
ibradicardiaactuali
ClasaaIIIa
1.Boaladenodsinusallapacieniasimptomatici,incluznduipeceilacarebradicardiasinusal(frecvencardiac<40btipeminut)esteoconsecinamedicaieipetermen
lung.
2.Boaladenodsinusallapacienilacaresadoveditnmodclarcsimptomatologiasugestivpentrubradicardienuseasociazcuritmuricardiacerare.
SINDROMULDEHIPERSENSIBILITATEASINUSULUICAROTIDIANISINDROMULNEUROVASCULAR
ClasaI
l.Sincoperecurenteasociatecumanifestriclare,spontane,provocatedestimulareasinusuluicarotidianminimapresiuneasuprasinusuluicarotidianinduceperioadedeasistoliede
peste3secunde,nabsenaoricruitratamentcaredeprimnoduluisinusalsauscadeconducereadeAV.
ClasaaIla
1.Sincoperecurente,frdovadaclardeprovocare,darcurspunscardioinhibitorhipersenzitiv.
2.Sincopecubradicardielamicareaderidicareacapului,cusaufrisoproterenolsaualtemanevredeprovocareilacareplasareaunuipacemakertemporarirepetareatestului
deprovocarepolstabilibeneficiulpacientuluidelaunpacemakerpermanent.
ClasaaIIIa
1.Apariiaunuirspunsintenscardioinhibitorlamasajulsinusuluicarotidian,nabsenasimptomelor.
2.Simptomevagale,cumarfiameeala,senzaiadecapgolsauambele,asociatecuunrspunscardioinhibitorintenslastimulareasinusuluicarotidian.
3.Sincoperecurente,senzaiedecapgolsauameelinabsenaunuirspunscardioinhibitor.
*ClasaI:Acordunanimcunpacemakerpermanenttrebuieimplantat.ClasaaIla:Divergendeopiniicuprivirelanecesitateaimplantului.
ClasaaIIIa:Acordunanimcpacemakerulnuestenecesar.
SURSA:LSDreifesetal,cupermisiune.

StimulatoruldetipDDDResteindicatcndexistincom
peten cronotropic la pacienii ce necesit sincronizare AV. Stimularea DDD este contraindicat pacienilor cu
fluttersaufibrilaieatrialcronicdatoritapariieiunuiritm rapid i neregulat al stimulatorului ventricular la limita superioar a frecvenei, n unele cazuri acesta va
produceofrecvenventricularmultmairapiddectfrecvenaproprienabsenastimulatorului.PacemakereleDDDsepottransformaautomatsauprinprogramarentip
VVI.Aproapetoateacestepacemakeresuntnprezentcombinatecuformecareasigurresponsivitateanfunciederitm,astfelnct,atuncicndaparatulfuncioneazn
modulVVI,varspundeilasolicitrilefiziologicepermanente(VVIR).
Insuficienacronotropic(deex.incapacitateasinusuluideaicretefrecvena)reprezintocontraindicaiepentrupacemakerulDDD,avndnvederecacesttipvaacionaca
unpacemakercufrecvenfixprogramatlaofrecvenjoas,nacestesituaii,esteindicatunpacemakercualuradaptativsaufiziologic"(VVIRsauDDDR).nczut
pacienilorcuboaldenodsinusalsaucufibrilaieatriallcronic,estenecesarimplantareaunuipacemakercualuradaptativghidatdeunsenzor.Aacumsamenionatmaisus,
acestepacemakereiajusteazautomatfrecvenadestimulareventricularnfunciedeindicaiiledatedesenzori.ModulDDDpoatefi,deasemenea,contraindicatlapacieniicu
conducereventriculoatrialpersistentsauintermitent,carepotdezvoltatahicardiimediatedepacemaker(vezjmaijos).
PROGRAMAB1L1TATEAPACEMAKEKELORAceastproprieti
permitemodificareafuncieipacemakeruluidupimplantarenfunciedenecesitileclinice.Programareaserealizeazprinaplicareacapuluiprogramatoruluideasuprageneratoruluide
pulsiefectuareamodificrilordoritealeparametrilorprogramabili(vezitabelul2303).Unsistemderadiofrecvenpermitedeobiceicomunicareaprogramuluistimulatorului:Pentru
detectareaitratareadisfunctionalitilorpacemakerelofsuntnecesaretehnicisofisticate.

Tabelul2303

CodulgenericalpacemakerelorNSAPE/BPEG

Poziia/Categoria I
II
III
IV
V

Camerastimulat Camerade
Rspunsul
la Programabilitatea, Funcia

detectare
detectare
Ratamodulrii
antitahiaritmic

Funcia
O=NiciunaA= O=NiciunaA O=NiciunulT= O=NiciunaP= O=NiciunaP=
desemnatde
Atriu
=Atriu
Aciunedeclan programabilsimplu pacing(stimulare
productor
V=VentriculD= V=VentriculD atprintriggerI M=
antitahiaritmic)

Dual(A+V)
=Dual(A+V) =Aciuneinhibat MultiprogramabilC =ocD=
S=Singur(Asau S=(AsauV) D=Dual(T+I) =ComunicantR= Dual(P+S)
V)

Ratamodulrii

COMPLICAIIEfecteleadversealecardiostimulriiperma
nente se asociaz de obicei cu incompetena sau proasta funcionareapacemakerului.Acesteproblemesuntdeobicei
secundaresuprasausubdetectrii,stimulriicuenergiepreaslabi/saudeplasriisaufracturiideelectrod.Deasemenea,potintervenialtedouproblemeimportante.
Sindromuldepacemakersemanifestprinoboseal,ameeli,sincopeipulsaiineplcutenzonagtuluiiatoraceluisipotfinsoitedeefecteadversehemodinamice.Elementele
fiziopatologicecareduclaapariiaacestuisindromsunt:(1)pierdereacontribuieiatrialelasistolaventricular(2)reflexevasodepresoareiniiatedeundeleaampleproduse
decontraciileatrialeceaulocmpotrivavalvelortricuspidenchiseicareseobsevlapulsulvenosjugular(capitolul227)i(3)regurgitarevenoaspulmonarisistemicdatorat
contraciiloratrialempotrivavalveloratrioventricularenchise.SimptomeleceaparncadrulacestuisindrompotfipreveniteprinmeninereasincronismuluiAVprinstimulare
bicameralsau,ncazulunuipacemakerdemandventricular,prinprogramareaacestuialaofrecvendescparecu1520btipeminut,subnivelulfrecveneidestimulare(deex.
histerezis),nacestfel,activitateasinusalsidecicontraciaatrialsevasuprapunecuomaimicproabilitatepesteactivareaicontraciaventricular.Adouaproblemmajor
specificpacemakerelorbicameraleestetahicardiamediatdepacemaker.naceastsituaie,depolarizareaatrialretrograd,rezultatdintrodepolarizareventricularprema
tursaudintruncomplexventricularstimulat,estesesizatiduceladeclanareasubsecventastimulriiventriculare.Aceastalarndulsupoaterepetafenomenuldeconducere
ventriculoatrial,ducndastfellatahicardie(seformeazuncercvicios).Fenomenulpoateficorectatprinreprogramareaperioadeirefractareatriale.
MECANISMELETAHIARITMIILOR
Tahiaritmiile pot fi mprite n tahiaritmii produse prin tulburri de formare a impulsurilor si tahiaritmii prin tulburri de conducere a impulsurilor. Tulburrile de propagare
(fenomenulde reintrare) a impulsurilor sunt n general considerate cel maifrecventmecanismdeproducereatahiaritmiilorparoxisticesusinute. Condiiile necesare pentru
realizareacircuituluidereintraresunt:(1)neomogenitateaelectrofiziologic(deex.diferenealeconductibilitiii/saualeperioadelorrefractare)laniveluladousaumaimulte
regiunialecorduluilegatentreelepentruaformauncircuitpotenialnchis,(2)existenabloculuiunidirecionalaluneici,(3)existenaconduceriilentepeocalealternativ,
permindciiiniialbocatesirefacexcitabilitateai(4)reexcitareaciiiniialblocate,ducndlanchidereacircuituluideactivare(figura2311).Circulaiarepetata
impulsuluilanivelulacestuicircuitpoateproduceotahiaritmiesusinut.Nuesteesenialexistenaunorobstacoleanatomicecaressesituezelabazacircuitelordereintrarei
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

5/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

care s genereze un centru inexcitabil n jurul cruia s circule impulsul. Aritmiile prin reintrare pot fi iniiate i oprite prin stimuli prematuri sau prin stimulare rapid.
Rspunsulacestoraritmiilastimularepermitediferenierealordearitmiiledeclanateprinactivitatetrigger.
Tulburrilenformareaimpulsuluipotfimpritentahiaritmiiproduseprincretereaautomatismuluiitahiaritmiiproduseprinactivitatedeclanat.Pelngnodulsinusal,
existfibrenzestratecuproprietateadeautomatismlanivelulatriilor,noduluiAVifibrelorPurkinje(vezicapitolul230).Celulelemiocardicenuposednmodnormalaceast
proprie
tate.Cretereaautomatismuluinormalalfibrelornzestratecuaceastcalitatedepacemakersauapariiaunuiautomatismanormaldatoratdepolarizrilorparialeale
membranelornstarederepaus,sepoateproducendiferitestrifiziopatologice,cumarfi:(1)cretereacatecolaminelorendogenesauexogene,(2)tulburrielectrolitice(deex.
hiperkalemia), (3) hipoxia sau ischemia, (4) efecte mecanice (de ex. alungirea fibrelor) i (5) medicamente (de ex. digital). Tahicardia cauzat de o tulburare a
automatismuluinupoatefiindussauopritprinstimulare.
Ritmuriledatorateactivitilordeclanate(triggered)suntevenimentecarenuseproducspontan,cinecesitoschimbareafrecveneicardiacecatrigger.Activitateadeclanat
poatefiprodusdepostdepolarizrileprecoce,caresurvinntimpulfazelor2i3alepotenialuluideaciunesaudepostdepolarizriletardivecareapardupsfritulfazeia3aa
potenialuluideaciune(figura2302).Activitateadeclanatafostobservatlanivelulatriilor,aventriculiloriareeleiHisPurkinjencondiiicumarficretereaconcentraiei
localedecatecolamine,hiperkalemie,hipercalcemieiintoxicaiedigitalic(post
depolarizriletardive)sauntimpulbradicardiei,hipokalemieisau altorcondiii carealungesc
duratapotenialuluideaciune(postdepolarizriprecoce).Toateacestecondiiiduclaoacumulareacalciuluiintracelular.Princretereaamplitudiniipostdepolarizrilorpragul
dedepolarizarepoatefiatins,cuapariiauneiactivitirepetitive.Rolulexactalactivitiideclanatenproducereaaritmiilorspontanenuestecunoscut,darseconsiderc
uneletahiaritmiicumarficeleasociateintoxicaieidigitalice,ritmulidioventricularacceleratdininfarctulmiocardicacuti/saudinreperfuzieitahicardiaventricular
(TV)indusdeefortpotfiprodusedeactivitateadeclanatdetippostdepolarizaretardiv.Torsadavrfurilor(TVpolimorfasociatcuintervalQTlung)poatefiprodusdeo
activitatedeclanatdetippostdepolarizareprecoce.
Studiileelectrofiziologice,deex.nregistrrileintracardiacesistimulareaprogramat,aulrgitnelegereamecanismelortahiaritmiilor.Pelngajutoruldatndiagnosticareaaritmiilor,
aceste tehnicisuntutilenalegerea celei maiadecvateterapiideoarece permit medicului s observe consecinele hemodinamiceisimptomaticealearitmieinprezenasau
absenatratamentului.Studiileelectrofiziologicealetahicardieinecesitplasareaintracardiacaunormultipliielectrozicateternariilecardiacecritice.Acetielectrozitrebuies
fiecapabiliattsstimuleze,ctisnregistrezediverseactivitidindiferitezonedelanivelulatriilori/sauventriculilor.
EXTRASISTOLELE
EXTRASISTOLELEATRIALE(EA)Extrasistoleleatrialesentlnesclamaimultde60%dintreaduliinormalicareaufostmonitorizaiHolter24deore.EAsuntdeobicei
asimptomatice i benigne, dei uneori ele pot fi percepute de pacieni ca palpitaii. La pacienii susceptibili, ele pot iniiaotahicardieparoxisticsupraventricular.EApot
provenidinoricezonaatriilorisuntidentificatepeECGcaundePprecoce,cuomorfologiediferitdeceaaPuluisinusal(figura2312A).DacacesteEAapartardivn
ciclulcardiac,elepotfitransmiselaventriculi,ntimpceEAprecocegsescsistemuldeconducereAVnperioadarefractarrelativ,ducndlaontrziereaconduceriilor,manifestat
printrunintervalPRalungitcareurmeazuneiundePpremature(figura2312A).EAfoarteprecocepotfiblocatelanivelulnoduluiAV,atuncicndaceaststructurestesurprinsde
EAnperioadasarefractarefectiv.Indiferentdacsuntcondusesaunu,EAsuntdeobiceiurmatedeopauzpnlareluareaactivitiinodululuisinusal.Deobicei,oEA
intriiesedinnodulsinusalastfelnctsumaintervalelorPPpreipostextrasistolicestemaimicdectsumaadouintervalePPaleritmuluisinusal(figura2312A).n
acestcaz,sespunecpauzapostextrasistolicestenecompensatorie.ComplexulQRScareurmeazEAestedecelemaimulteorinormal,deiEAprecocepotfiurmatede
complexeQRSconduseaberant,atuncicndimpulsulprematurajungenperioadarefractarrelativasistemuluiHisPurkinje.
MajoritateaEAsuntasimptomaticeinunecesittratamentAtuncicndEAproducpalpitaiisaudeclaneaztahicardiiparoxisticesupraventriculare(vezimaijos),esteutilaplicarea
unuitatament.Estenecesaridentificareaieliminareafactorilorprecipitanicumarfialcoolul,fumatul,stimulanteleadrenergicei,nabsenalor,serecomandouoarsedaresau
chiarutilizareaunuibetablocant.
EXTRASISTOLELEJONCTIONALE(EJ)Seconsi
dercloculdeoriginealacestoraestefascicululHis,deoarecenodulAVnormalinvivonuposedautomatism.EJsunt
maipuinfrecventedectEAsauEViseasociazmaifrecventcu diverse boli cardiace saucuintoxicaiadigitalic. EJ pot fi conduse att anterograd la ventriculi, ct i
retrogradlaatriisau,rareori,nupotficondusenniciodirecie.EJserecunoscpeECGcanitecomplexeQRSnormaleneprecedatedeoundP.UndelePretrograde(negative
nDII,DIII,aVF)potfiobservatedupcomplexeleQRS.
Deifrecventasimptomatice,EJpotproducepalpitaiiipotprovocaundeaamplepejugulogram,resimitedepacientcapulsaiineplcutenzonagtului.Atuncicndsunt
simpto
matice,EJvorfitratatelafelcaEA.
EXTRASISTOLELEVENTRICULARE(EV)EVsuntuneledintrecelemaifrecventetulburrideritmipotsurvenila subiecii cu sau fr o boal cardiac. Peste 60%
dintrebrbaiiaduliprezintEVlamonitorizareaHolterde24ore.Elenuinflueneazmortalitateasimorbiditatealasubieciifrbolicardiace.EVpotapreala80%dintre
pacieniicuun infarct miocardic n antecedente, i n aceast situaie, dacEVsuntfrecvente(>lO/or)i/saucomplexe(cuplete),se asociaz cu creterea mortalitii.
Oricum, mortalitatea de cauz cardiac la aceti pacieni se asociaz de obicei cu alterarea semnificativ a funciei ventriculare. Dei extrasistolia ventricular frecvent i
complexreprezintunfactorderiscindependent,eanuestelafeldeimportantcafactorderisc,cumestealterareafuncieiventriculare.Maimult,deiseconsiderc
tahicardiaventriculari/saufibrilaiaventricu
larpotficauzelemoriisubitelaacetipacieni,acestfaptnunepermitetotui sstabilimo relaie cauzefectntreEVi
tahicardiasaufibrilaiaventricularamenintoarepentruvia.EVfoarteprecoce(cufenomenRpeT)suntconsideratedeuniiacreterisculdeapariieamoriisubite.Deiacest
fenomenafostobservatntimpulischemieimiocardiceacuteincazurilecuintervalQTprelungit,decelemaimulteoriepisoadeledetahicardiesaufibrilaieventicularsunt
precipitatedeEV,caresurvindupundaTabtiiprecedente.
EVsuntrecunoscutepeECGdatoritcom
plexelorQRSlargi(deobicei>0,14s),cuaspectbizar,neprecedatedeoundP(figura2313A).EVpotsurvenilaunintervalrelativ
fix fa de btaia sinusal precedent (de ex. EV cu cuplaj fix). Atunci cnd acest interval este variabil, iar intervalele dintre EV au un multiplucomun,aceastaritmieeste
denumitparasistolieventricular(figura2314).naceastsituaie,EVreprezintmanifestareaunuifocarprotejatdeautomatismventricularanormal.Deoareceacestfocar
nupoatefipenetratdeunimpulssinusal,elnupoatefidescrcatdeacesta,iarintervaleleinterectopicermnrelativfixe(<120msvariaialungimiimediiacicluluiRR).
EVpotfiizolate,darpoatesaparbigeminism,atuncicndfiecarebtaiesinusaleurmatdeoEV,trigeminism,atuncicnddoubtisinusalesunturmatedeoEV,
quadrigeminismetc.DouEVconsecutivesenumesccuplatesaupereche,iartreisaumaimulteEVconsecutivedefinescotahicardieventricular,dacfrecvenaacesteiaeste
maimarede100btipeminut.EVpotaveaaceeaimorfologie(monomorfesauuniforme)saumorfologiidiferite(polimorfesaumulti
forme)(figura2313C).
MajoritateaEVnuauconducereretrogradspreatriicudescrcareanoduluisinusal.naceastsituaie,seproduceopauzpostextrasistoliccompensatorie,adicintervalul
dintrebtilesinusalecondusecarencadreazEVesteegalcudouintervaleRRsinusale.EVpotprezentaconducereretrogradspreatrii,producndundePnegativenDII,DIII,
aVF.Aceastactivaretrialretrogradpoatedescrcanodulsinusal,pauzapostextrasistoliccerezultfiindmaimicdectceacompensatorie,nmultesituaii,EVnusunt
asociatecuconducereretrogradventriculoatrial(VA)deoareceaceastapoatefiblocatlanivelulnoduluiAV.AcestlucrufacecanodulAVsfierefractarpentruimpulsul
sinusal urmtor, pe care l conduce ncetinit (interval PR prelungit) sau blocheaz urmtoarea und P sinusal. Acest interval PR alungit exprim existena conducerii
retrogradeascunseaunuiimpulsventricularlanivelulnoduluiAV.EVcarenuprezintconducereretrogradascunsinuinflueneazimpulsulsinusalurmtorsenumeteEV
interpolat.
EVproducpalpitaiisaupulsaiilanivelulgtuluidatorateundeloraamplesaucreteriiforeidecontracieaventri
culului,datoratpotenriipostextrasistolice.Pacieniicu
EVfrecventesaubigeminismpotrareorisprezintesincopesausenzaiidecapgol,deoareceEVnurealizeazunvolumbtaiesuficient,astfelnctdebitulcardiacsufero
reducere,uneori,lajumtate.

Inlipsauneiafeciunicardiace,EVizolate,asimptomatice,nunecesittratament,indiferentdefrecvenaiconfiguraialor.Atuncicnddevinsimptomatice,estenecesaradminis
trareaunuisedativcarecombateanxietateapacientului,iardacaceastmsuresteineficient,serecomandadminis
trareaunuiagentantiaritmic.Betablocantelepotfiutilen
tratamentulEVcaresurvinnprincipalntimpulzilei
In situaii stresante sau n unele condiii specifice, cum ar fi prolapsul de valv mitral i tireotoxicoza. Agenii aritmici declasaIpotfiutilizaidacbetablocantelenusunt
suficiente,ncazulpacienilorcudiversebolicardiace,EVfrecventeseasociazcuunrisccrescutdemoartecardiacsubitinesubitimuliclinicienincearcsreduc
frecvenaEV,nncercareadeareduceacestrisc.Oricum,nuapututfistabilitorelaiedetipcauzefectntreEVievenimentelefatale.Capacitateaterapieifarmacologice
antiaritmice de a reduce riscul morii subite la pacienii cu EV frecvente (> 6/min.), urmrii prin monitorizare ECO continu, a fost testat n studiul CAST (Cardiac
ArrhythmiaSuppressionTrial).AceststudiuacomparatmortalitatealapacieniicuEVtratatecuunuldinurmtoriiageniantiaritmiciencainide,flecainide,moricizine,fadecei
trataicualtemedicamenteeficiente"saucuplacebo.Dupoperioaddeurmrirede2ani,studiulafostntreruptdatoritobservaieicattmoarteasubit,ctimortalitatea
generalaufostsemnificativmaicrescutlagrupuldepacienitrataicuantiaritmice.Aceststudiuaartatclapacieniiavndcaracteristicilegrupuluistudiat,abolireaEV
printratamentantiaritmicnureprezintunmarkeralreduceriirisculuidemoartesubitpostinfarctmiocardici,defapt,poatecrestemortalitatea.Studiilencursevalueaz
capacitateaunormetodemaiavansate,cumarfistudiulelectrofiziologic,deareducefrecvenamoriisubitelapacieniicurisccrescut,nspeciallaceicufraciadeejeciea
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

6/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

ventricululuistng<40%itahicardiiventricularenesusinute(>3EVconsecutive).
Ageniiantiaritmicipotproduce,deasemenea,aritmiiletalecacelepentruprevenireacroraaufostprescrise(efectproaritmic).nconcluzie,tratamentulEVcareaparn
bolilecardiacecronicepoateaveacarezultatofolosireinadecvatiuncostcrescutalngrijiriimedicale,froeficiendovediticuposibileefecteadverselamuli
pacieni.Incidenacrescutaefecteloradverseiexacerbareafrecventatulburrilorderitmprovocatdetoiageniiantiaritmiciimpunatentamonitorizareapacienilortratai
cuacestemedicamente.
Ininfarctulmiocardicacut,incidenamaximafibrilaieiventriculareprimaresesitueaznprimele24h(vezicapitolul243).Tratamentultemporarprofilacticculidocainsau
procainamidafostrecomandatformaltuturorpacienilorcuinfarctmiocardicacut,indiferentdeprezenasautipulEV.Oricum,demonstrareatoxicitiiiaineficienteimedica
mentelornmbuntireasupravieuiriitotaleafcutcamajoritateapracticienilorsrecomandeadministrareaprofi
lacticalidocaineidoarlapacieniitinericuinfarctcomplicat,
acoloundepoatefiobinutunraportcostbeneficiufavorabil.Altestudiiauartat,deasemenea,utilitateaadministrriiintravenoaseabetablocanilornreducerearisculuide
fibrilaieventricularprimar.
TAHICARDIILE
Printermenuldetahicardiesedefineteotulburarederitmncareapartreisaumaimultecomplexeavndofrecvenmaimarede100btipeminutacestearitmiiaparmai
frecventncadrulbolilororganicedectlapacieniicucordnormal.TahicardiileparoxisticecaresuntiniiateprintroEAsauEVsuntconsiderateaaveamecanismedereintrare,
cuexcepiaunortahiaritmiiindusededigital,caresuntprobabilproduseprinactivitatedeclanat(vezimaijos).
Dacpacientulestestabilhemodinamic,trebuiencercatidentificareamecanismuluisiaoriginiitahicardiei,ceeacepermitealegereatratamentuluiadecvat.Informaiilepe
carelefurnizeazECGinclud:(1)prezena,frecvena,morfologiai regularitatea undelor P si a complexelor QRS, (2) relaia unui cateter flexibil introdui n esofag, n
spateleatriuluistng.
Observareapulsuluivenosjugularpoateoferidatedespreprezenaactivitiiatrialesirelaiaeicuectopiaventricular.Undeleaample,intermitentesugereazdisociaiaAV,n
timpceundeapersistentesugereazconducereAV1:1.Sepotvedeaundeledefluttersaunusepoateidentificaniciunsemndeactivitateatrial,aacumsentmpln
flutterul sau, respectiv, fiblilaia atrial. Pulsul arterial poate sugera disociaie AV sau fibrilaie atrial, prezentnd variaii de amplitudine. Zgomotul l de intensitate
variabillaunritmregulatsugereaz,deasemenea,disociaieAVsaufibrilaieatrial.
Compresiasinusuluicarotidiantrebuieefectuatnumaintimpcepacientulestemonitorizatelectrocardiografie,avndladispoziietrusaderesuscitarepentrucazurileraren
careapareasistoliesi/saufibrilaieventricularasociateacesteimanevre.Masajulsinusuluicarotidiannutrebuieefectuatlapacienicusufluripecarotide.Pacientulvasta
culcatcugtulnextensie.Masajulsinusurilorcarotidieneseefectueazperndaplicndfermopresiunedigitalimediatsubunghiulmandibulei,timpdepeste5s.Altemanevre
vagalealternativeincludmanevraValsalva,imersiafeeinapreceiadministrareade510mgedrofonium.
TAHICARDIASINUSALALaadult,seconsidertahicar
diesinusalcndfrecvenaritmuluisinusalestemaimarede100btipeminuttahicardiasinusaldepeterareori
200btipeminutinuesteoaritmieprimareareprezintunrspunsfiziologiclaovarietatedefactori,cumarfifebra,depleiavolumic,anxietatea,efortul,tireotoxicoza,
hipoxemia,hipotensiuneasauinsuficienacardiaccongestiv.Tahicardiasinusalareundebutiunsfritprogresiv.ECGdemonstreazprezenaundelorPcumorfologiesinusal
nfaafiecruicomplexQRS.Compresiasinusuluicarotidianproducedeobiceiouoarrrire,urmatdeoreveniregradatlafrecvenaanterioar.Acestfaptvinencontrastcu
rspunsultahicardieiparoxisticesupraventricularelaaceeaimanevr,careproduceouoarrrireiooprirebruscatahicardiei.
TRATAMENT
Tahicardiasinusalnusetrateazcaoaritmieprimar,devremeceeareprezintaproapentotdeaunaunrspunsfiziologicalcordului.Tratamentultrebuieadresatboliiprimare.
Acestlucrupoatensemnaadministrareadigitaleii/sauaunuidiureticncazulinsuficieneicardiaceideoxigenncazulhipoxemiei,tratamentulspecificaltireotoxicozei,
refacerevolemic,aspirinncazulfebreisautranchilizantencazulemoiilor.
FIBRILATIAATRIAL(FA)Aceasttulburarederitmfrecventpoatesurveniparoxisticsaunformpersis
tent.Poateaprealasubiecinormali,nspecialntimpul
stresuluiemoionalsaupostoperator,dupefortsaunintoxicaiaalcoolicacut.Eapoateaprealapacieniicubolicardiacesaupulmonare,careprezinthipoxieacut,
hipercapnie,tulburrimetabolicesauhemodinamrce.FApersistentaparedeobiceilapacieniicubolicardiovasculare,celmaifrecventboalcardiacreumatismal,boli
nonreumatismalealevalveimitrale,cardiopatiehipertensiv,bolipulmonarecronice,defectseptalatrialsioseriedealteanomaliicardiace.FApoatefiprimamanifestare
auneitireotoxicoze.AanumitaFAizolat,careaparelapacieniifroboalcardiacdefond,esteconsideratareprezentafazadetahicardieaunuisindromtahicardie
bradicardie(vezipag.1385).
MorbiditateaasociatcuFAdepindede(1)frecvenaventricularexcesivcrescutcare,larndulei,poateducelahipotensiune,congestiepulmonarsauanginpectoral
la pacieni susceptibili, (2) pauza care urmeaz ntreruperii FA i care poate produce o sincop, (3) emboliile sistemice care apar mai frecvent la pacienii cu boli cardiace
reumatismale,(4)pierdereacontribuieicontracieiatrialeladebitulcardiac,cepoateducelaoboseali(5)anxietatesecundarpalpitaiilor.La pacienii cu disfuncie cardiac
sever,nspeciallaceicuventriculihipertrofici,necompliani,combinaiadintrepierdereacontribuieiatrialelaumplereaventriculariscurtareaperioadeideumpleredatorit
frecveneiventricularerapidenFApoateproduceinstabilitatehemodinamicimportantceducelahipotensiune,sincopsauinsuficiencardiac.Lapacieniicustenoz
mitral,lacaretimpuldeumplereventricularestecritic,instalareaFAcufrecvenventricularrapidpoateprecipitaedemulpulmonaracut(vezicapitolul237).FApoate
determinaicardiomiopatieasociatfrecveneicardiacerapide,persistente.
FAsecaracterizeazprintroactivitateatrialdezorganizat,cu absena undelor P pe ECG de suprafa (figura 2312D). Activitatea atrial se nscrie ca o linie izoelectric
ondulatsauprinundeatrialemaievidente,cuamplitudinevariabilsifrecvenvariindntre350600btipeminut.Rspunsulventricularestealeatorneregulat.Acestfapt
rezultcaurmareanumeroaselorimpulsuriatrialecarepenetreaznodulAVfcndu1parialrefractarlaimpulsurileurmtoare.Acestefectalimpulsuriloratrialeneconduse
deainfluenarspunsullaimpulsurileatrialeceurmeazsenumeteconducereascuns,nconsecin,rspunsulventricularesterelativredusfadefrecvenaatrialreal.
FApoatetrecenflutteratrial,nspecialcarspunslamedicamenteleantiaritmice,cumarfichinidinasauflecainida.DacFAtrecenflutteratrial,careareofrecvenatrial
maimic,efectulconduceriiascunsescadeiastfelsepoateproduceoparadoxalcretereafrecveneiventriculare.Principalulfactorcaredeterminfrecvenarspunsului
ventricularesteperioadarefractarfuncionalanoduluiAVsauceamairapidfrecvendestimulare,lacarepoatefiobservatconducereal:lprinnodulAV.
DacnprezenaFAritmulventriculardevineregulatilent(3060btipeminut),acestfaptsugereazcsainstalatunbloccomplet,iardacritmulventriculardevine
regulatirapid(>100btipeminut)trebuiesuspectatotahicardiejoncionalsauventricular.Intoxicaiadigitalicestecauzaceamaifrecventnambelesituaii.
Pacienii cu FA prezint o dispariie a undelor aalepulsuluivenos jugular i presiune variabil a pulsului carotidian. Zgomotul l este, de obicei, de intensitate variabil. La
examenulecocardiografic,atriulstngestefrecventmrit,iarlapacieniilacarediametrulacestuiadepete4,5cm,poatesnufieposibilconversiaFAnritmsinusali
meninereaacestuiapetermenlung,nciudatratamentului.
TRATAMENT
InFAacuttrebuiecutaifactoriiprecipitnd,cumarfifebra,pneumonia,intoxicaiaalcoolic,tireotoxicoza,embolismulpulmonar,insuficienacardiaccongestivsaupericar
dita.Dacunastfeldefactoresteprezent,sefacenprimulrndtratamentulacestuia,nsituaiilencarestareaclinicapacientuluiesteseveralterat,tratamentuldeelecieeste
cardioversiaelectric,nabsenauneialterricardiovascularesevere,obiectivulterapeuticiniialconstnrrireaaiuriiventriculare.Aceastasepoaterealizarapidfolosindbetablo
cantei/sauantagonistiicanalelordecalciu.AmbeleauunefectdealungireaperioadeirefractareanoduluiAV,ncetinindastfelconducereaAV.Betablocantelepotfide
elecienstrilecuniveluricrescutedecatecolaminesaucutonusulsistemuluinervossimpaticcrescut.Preparateledigitalicesuntmaipuineficiente,acioneazmailenti
Tabelul2311
Clasificareamedicamentelorantiaritmice
ClasaIMedicamentecarereducvitezamaximnfazadedepolarizare(Vm),prinintermediulblocriiinfluxuluideNa+nesuturi,curspunsrapidalpotenialelordeaciune
A4VmaxlatoatevalorilefrecveneicardiaceiTduratapotenialuluideaciune,deexempluchinidina,procainamid,disopiramid
BEfectsczutlafrecvenemiciasupraVmlu,nesutcardiacnormal4VmaJlnceluleleparialdepolarizatecurspunsrapidalpotenialelordeaciune.Efectecrescutelafrecvene
mainalte.Niciomodificaresautduratapotenialuluideaciune,deexemplulidocain,fenitoin,tocainid,mexiletin
C4Vmullafrecvenenormalenesuturinormale.Efectminimntimpulpotenialuluideaciunedeexempluflecainid,propafenon,moricizin.
ClasaIIAgenicuaciuneantisimpatic,deexemplu,propranololsaualiageniblocndbetaadrenergici:4automatismulnoduluiSA,TperioadarefractaranoduluiAVi
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

7/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

4vitezadeconducerelanivelulnoduluiAV.
ClasaIIIAgenicareprelungescduratapotenialuluideaciunenesuturicurspunsrapidalpotenialelordeaciune,deexemplubretilium,amiodaron,sotalol
ClasaIVAgeniblocndaicanalelor(lente)decalciu:4vitezadeconducereiTperioadarefractarnesuturi,curspunslentalpotenialelordeaciune,deexemplu,
verapamil,diltiazem
Medicamentecarenupotficlasificatenaceastschem:DigitalaAdenozinaautoxicitatemaimare.Conversialaritmulsinusalpoatefiapoirealizatfolosindageni
antiaritmici chinidinlike (clasa IA) sau flecainid sau ali ageni din clasa IC (tabelul 2311). Creterea perioadei refractare a nodului AV nainte de conversie este
important,deoarecemedicamenteleenumeratemaisusprezintefectvagoliticicapacitateadeatransformaFAnflutteratrialcepoatemascaconducereaascuns,ducnd
nfinallacretereaexcesivafrecveneiventriculare.Betablocantelesuntnmodspecialutilenacestscop.ncazulnereuiteiconversieimedicamentoasedup24de
oreesterecomandatcardioversiaelectricngeneralestenecesaroenergiede100200Ws.LapacieniicuFAinstalatde48pnla72deoresaumaimulttratamentul
anticoagulanttrebuienceputcucelpuin2sptmninainteicontinuat2sptmniduptentativadecardioversiefarmacologicsauelectric.Anticoagulantelepars
reducincidenaemboliilorsistemicepostcardioversie.Uniiindicfolosireaecocardiografieitransesofagiene.nabsenatrombului,poatefifcutcardioversiaitratamentul
anticoagulantpoatefinceputimediat.FAcronicareoprobabilitatemicdeconversienritmsinusalsidemeninereaacestuialapacieniicubolicardiacereumatismalecu
evoluiendelungati/sauatriimultdilatate.Deasemenea,pacieniicuFAizolatauansemaimicideafireaduiimeninuinritmsinusal.
IncazulncareFAnupoateficonvertitnritmsinusal,scopultratamentuluiestedeacontrolarspunsulventricular.Acestlucrupoatefirealizatcudigital,betablocantesau
blocaniaicanalelordecalciu,singurisaunasociere,ncazulunorpacieni,rspunsulventricularnupoateficontrolatnumaipecalefarmacologic.Laacetipacienisepractic
ablaianoduluiAVprincateterderadiofrecvenceproducebloccardiaccomplet,urmatdeimplantareaunuipacemakerpermanent.Ablaiachirurgicalsauprincatetercucurent
continuuajonciuniiAVesterareorinecesarpentruobinereablocajuluiAV.
Restabilirearitmuluisinusalfieelectric,fiefarmacologic,poatefiurmatdeadministrareaunuitratamentdeprevenirearecurenelorcuchinidinsauageninrudii,precumi
antiaritmicedingrupaIC(deexempluflecainid)sauamio
daron.DactentativadecardioversienuareuitsauFAaremareprobabilitatedeareveni,esteprobabilmaineleptca
pacientulsrmnnFA,controlndaluraventricularcublocaniaicanalelordecalciu,betablocanisaudigital.Deasemenea,acetipacieninecesittratamentanticoagulant
cronic,maialesncazuluneibolicardiaceorganice,avndnvedererisculpermanentalemboliilorsistemice.Oseriedestudiirecentedemonstreazdefinitivcincidenaemboliilorla
pacieniicuFA,nabsenauneibolicardiacevalvulare,scadeprintratamentanticoagulantcroniccuageniasemntoriwarfarinei.Aspirinapoatefisieaeficientnacestscop,dar
studiilenacestsenssuntmaireduse.
FLUTTERULATRIALAceasttulburarederitmsurvinemaifrecventlapacieniicubolicardiaceorganice.Flutterulpoatefiparoxistic,situaiencareesteprecipitatde
obiceideuniifactoricumarfipericarditasauinsuficienarespiratorieacutsaupoatefipersistent.Flutterulatrial(caiFA)estefoartefrecventntlnitnprimasptmndup
operaiilepecorddeschis.FlutterulatrialaredeobiceioviamaiscurtdectFAdei,ocazional,elpoatepersistaluniichiarani.Celmaiadesea,atuncicndsemenine
maimultdeosptmn,seproducetrecereanFA.EmboliilesistemicesuntmairarenflutterulatrialdectncazulFA.
Flutterulatrialsecaracterizeazprintroactivitateatrialcufrecvenantre250350btipeminut,nmodcaracteristic,frecvenaventricularestejumtatedinceaatrial,deaproxi
mativ150btipeminut.Rrireafrecveneiatrialelamaipuinde220btipeminutcuajutorulunuiantiaritmic,cumarfichinidina,careareiefectvagolitic,poateduce
lacretereabruscafrecveneiventricularedatorituneiconduceriAV1:1.Clasic,undeledeflutteraparpeECGsubformaunordinidefierstruregulaireprezentndactivitatea
atrial,fiindmaiamplenderivaiileinferioare(figura2312C).ncazulncarerspunsulventricularesteregulatinuesteunsubmultiplualfrecveneiatriale,nseamncsa
instalatunblocAVcompletcarepoateexprimaintoxicaiadigitalic.Cartografiereastimulriisugereazcflutterulatrialesteoformdereintrareatriallocalizatlanivelul
atriuluidrept.
TRATAMENT
Celmaieficienttratamentalflutteruluiatrialestecardio
versiaelectric,cuenergiemic(2550Ws),subosedareuoar. Se folosesc des energiile nalte (100200 Ws)
deoareceseconsidercpotproducemairarfibrilaieatrial,ceaparefrecventdupfolosireaenergiilorjoase.Pacieniicaredezvoltflutteratrialdupoperaiilepecord
deschis sau flutter recurent la debutul infarctului miocardic acut, mai ales dac se aflau n tratament cu digital, pot fi tratai prin stimulare atrial (folosind sonde de
stimularetemporarimplantatentimpuloperaieisausondedestimulareintraatrialeintrodusepecalevenoas)laofrecvende115130%dinfrecvenaundelordeflutter,metod
carepoaterealizadeobiceiconversiaflutteruluiatrialnritmsinusal.Stimulareaatrialpoatetransforma,deasemenea,flutterulatrialnFA,ceeacepermiteuncontrolmai
uoralaiuriiventriculare.Dacsituaiaclinicapacientuluinunecesitoconversieimediataflutteruluiatrial,sevaaplicainiialuntratamentdescdereaaiuriiventriculare
prinblocareanoduluiAVcubetablocani,blocaniaicanalelordecalciusaudigital.DigitalaesteceamaipuineficientipoateuneoriconvertiflutterulatrialnFA.
DupncetinireaconduceriiimpulsuluiprinnodulAVfolosindoricaredintreacestemedicamentesepoatencercaconversiaflutteruluilaritmsinusalfolosindagenideclasaI
(AsauC)sauamiodaron.Seadministreazdozecrescndedemedicamentalespnlatrecereanritmsinusalsaupnlaapariiaefectelorsecundare.
Chinidina,medicamenteleasemntoarechinidinei,flecainida,propafenonaiamiodarona(tabelul2312)potfiutilenprevenirearecurenelorflutteruluiatrialiFA.
TAHICARDIILEPAROXISTICESUPRAVENTRICULARE(TPSV)nmajoritateacazurilor,existenadife
renelorfuncionalenconducereasirefractibilitateanodului
AVsauprezenaunuifasciculAVaccesorreprezintsubstratulproducerii TPSV (denumit anterior tahicardie paroxistic atrial).Studiile electrofiziologice au demonstrat c
mecanismulcestlabazamajoritiiTPSVestereintrarea(figura2315).Reintrareaafostlocalizatlanivelulnoduluisinusal,atriului,noduluiAVsauexistunmacrocircuitcu
conducereanterogradprinnodulAVsiretrogradprintrocaleaccesorie.Oastfeldecaleaccesoriepoateconduceinsensanterograd,nacestcazfiindprezentsindromul
WolffParkinsonWhite (WPW). Atuncicndcaleaaccesoriese manifest numaiprinconducere retrograd este denumit cale accesorie ascuns (figura 2315B). n aceste
cazuri,aspectulcomplexuluiQRSntimpulritmuluisinusalestenormal,nabsenasindromuluiWPW,reintrareannodulAVsauprintrocaleAVaccesorieascunsreprezint
mecanismuldeproducereapeste90%dinTPSV.
TAHICARDIAPRINREINTRARENNODULAVNuexistopredispoziielegatdevrstsaudeoanumitafeciunenproducereaacesteitahicardii,ceamaifrecvent
cauz de tahicardie supraventricular. Totui, ea a fost mai frecvent observat la femei. Se prezint ca o tahicardie cu complexe QRS nguste, cu un ritm regulat, cu o
frecvenvariindntre120i250btipeminut.EAcareiniiazaritmiaseasociazaproapentotdeaunacuunintervalPRprelungit.UndelePretrogradepotfiabsente,
inclusencomplexulQRSsauaparcadistorsiunialepriiterminaleacomplexuluiQRS(figura2315A).
TPSVprinreintrarennodulAV(figura2316)poatefiiniiatiopritprinextrasistoleatriale.Debutultahicardieiseasociazaproapentotdeaunacualungireaintervalului
PR datorat ntrzierii marcate a conducerii n nodul AV (alungirea intervalului AH) care urmeaz unei EA care este critic pentru producerea aritmiei. Alungirea brusc a
intervaluluiAHconcordcuteoriacelordoucidelanivelulnodululuiAV:(1)ocalebeta(rapid),cuconducererapidiperioadrefractarlung,i(2)ocalealfa
(lent),cuconducerelentiperioadrefractarscurt,ntimpulritmuluisinusalsemanifestnumaiconducereape

Medicamentefolositentratamentultahiaritmiilorcardiace(continuare)

Indicaii
Efecte
secundare
i
toxicitate

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

8/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

EFECTE
CLINICE

Incetinirea frecvenei ventriculare n timpul fibrilaiei atriale, flutterului si a altor tahicardii atriale, n absena preexcitaiei ncetinirea, ntreruperea i/sau prevenirea
tahicardiilor supraventriculare, datorate reintrrii AV nodala i reintrrii A V utiliznd cile de scurtcircuitare poate ntrerupe sau preveni tahicardiile prin reintrare
intraatrialineficientnprevenireatahicardiiloratrialeprinautomatism
ntrerupereabruscaTSVregulateprinreintrare,careimplicnodulAV
ExtrasistoleatrialeiventricularetahiaritmiiatrialeiventricularetoatetipuriledeTSVcontrolulfrecveneiventricularenstrilecupreexcitatieiFA,flutter
Lafelcasichinidina

Lafelcasichinidina

Lafelcaichinidina
Tahicardiiatriale,tahicardiiventriculare,blocnodalAV,ritmurijoncionaleaccelerate,depolarizareprematuratrialiventricular,TV,FV,anorexie,grea,vrsturi,accelerareafrecvenei
ventricularentimpulFAsauflutterului,nprezenapreexcitaiei,carepoatecauzaFV
Oprireatrialtranzitorie,dupntrerupereaTSVhipotensiunetranzitorie

Anorexie,grea,vrsturi,diaree,cinconism,tinitus,confuzie,modificriauditiveivizualetrombociopenie,anemiehemolitic,rash,interaciunimedicamentoase,cretereanivelurilorde
digoxinfenitoinasifenpbarbitalulscadniveluriledechinidinalungireQT,asociatcuTVpolimorfic(torsadavrfurilor)conversiaaccelerriinesusinutenacceleraresusinuta
rspunsuluiventricularlafibrilaiesauflutteratrial
Anorexie,grea,confuzii,halucinaii,agranulocitozsisindromlupuseritematoslikealungireaQTasociatcuTVpolimorfic(torsadavrfurilor)creteremarcatarateimetabolice
primare(NAPA)foarteprobabilcauzeazTVpolimorficconversiaTVnesusinutenTVsusinutaccelerarearspunsuluiventricularlafluttersaufibrilaieatrial
Aciunianticolinergice,incluznduscciuneagurii,nceoareavederii,retenieurinar,nesiguran,constipaie,glaucomdeunghinchis,insuficiencardiaccongestiv,maialeslapacieni:
anormal,ialungireaQTasociatcuTVpolimorficiicufuncieventricularic(torsad'avrfurilor)
TVsauFV,maialesncursulischemieiacuteiainfarctuluimiocardic
Tahiaritmiiindusededigitalocazionaleficientntahiaritmiileventriculareneindusededigital,singursauncombinaiecualtiageniantiaritmiciTVpolimorficasociatcualungireaQT
TV,FV,extrasistoleventricularefrecvente.
TahiaritmiiatrialeiventricularerefractareTSVdatoratereintrriilanivelulnodululuiAVsifasciculeloraccesoriiAVAmeeli,parestezii,confuzie,delir,atacdeapoplexie,
compoatedepresanodulsinusallapacieniicuboaldenodsinusalsubiacentpoatesupresafocareledescparelapacieniicubloccardiaccompletinsuficienacardiaccongestivsau
boalahepaticcrescrisculefectelorsecundare
Hipertrofiegingival,rash,discraziisanguine,nistagmus,ataxie,stupor,com,sindromdelupuseritematos,hiperplazianodulilorlimfatici,neuropatieperiferic,hipocalcemie,hiperglicemie,
flebiteihipotensiunencursuladministrriiiv.
Ataxie,tremor,parestezii,senzaiedecapgol,grea,rash,sindromdelupuseritematos,fibrozpulmonar,supresiamduveispinriipoateexacerbainsuficienacardiaclapacieniicu
disfuncieventricular
Grea,vrsturi,ataxie,tremor,tulburridemers,rash
TahiaritmiiatrialesiventricularerefractareTSVdatoratereintrriilanivelulnodululuiAVsifasciculeloraccesoriilanivelAV
Tahiaritmiiatriale,inclusivFA,TSV(nuesteaprobatdeFDApentrutratamentulacestoraritmii),tahicardieventricular
Scade frecvena ventricular n timpul FA, flutterului atrial i al altor tahicardii atriale, n absena preexcitatiei TSV datorate reintrrii la nivelul nodulului AV, prin
intermediulfasciculeloraccesoriiaritmiiindusedeefortaritmiicareaparnprezenahipertiroidismuluiTVpolimorfeasociatecusindromdeQTlungcongenital
Tahiaritmiiatrialeiventriculare(nuesteaprobatdeFDApentrutratamentul'aritmiiloratriale)
FViTVrefractare,nspecialceledeterminatedeischemiaacut
TahiaritmiiatrialesiventriculareTSVrefractar,datoratreintrriilanivelulnoduluiAVireintrriiprinintermediulfasciculeloraccesoriinuesteaprobatdeFDA
pentruaritmiileatrialeextrasistoleitahiaritmiiatrialeiventriculare(nuestencaprobatdeFDA)
IncetinireafrecveneiventricularentimpulFA,flutteruluiatrialiaaltortahicardiiatrialenabsenapreexcitaiei:TSVdatoratereintrriilanivelulnoduluiAV,reintrriiprinintermediul
fasciculeloraccesoriitahicardieventricularstngidiopaticTVrefractarpolimorfic,fralungireaQT,dacdozaestecrescutprearapidsaulapacieniicusistemdeconducere
anormalblocaresinusallapacieniicufuncionarenormalanodululuisinusalgrea,ameeli,vederenceoatpoateprecipitainsuficienacardiaclapacieniicudisfuncie
ventricular
Poateexacerbaaritmiile(cretefrecvena,convertetetahicardianesustinutntahicardiesusinut)aciuneainotropnegativpoateagravainsuficienacardiaccongestiv
aciuneabetablocantpoateagravaastmulbronsic,bloculAV,senzaiadenceoareavederii,ameeala,paresteziile,tulburrilegustative
Bradicardiesinusal,blocnodalAV,insuficiencardiaccongestiv,bronhospasm,simptomemascatedehipoglicemie.Poateexacerbatahicardiaventricularameeli,
grea
Iniial,hipertensiunetranzitorieulterior,hipotensiuneortostaticefectelehipotensoarepotfipreveniteprinmedicamentetriciclicegrea,vrsturiBradicardiesinusalmarcat,bloccardiac
totaladministrareaiv..poate
provocahipotensiunealungireaintervaluluiQTasociatcuTVpolimorficeniveluricrescutedeT,,hipoihipertiroidismneuropatieperifericmiopatieproximalfibrozpulmonar
cretereaenzimelorhepatice
hepatit decoloraregrialbstruiea pieliimicrodepozitecorneenecreterea nivelurilor dedigoxinposibilitatea administrrii anticoagulantelororale exacerbareaICC, TV polimorfe
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

9/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

asociatecualungireaintervaluluiQTBradicardiesinusal,blocajlanivelAV,insuficiencardiaccongestiv,constipaie,edemeperiferice,interaciuniimedicamentoase
PRnormal(vezifigura2316).Extrastimuliiatrialicuunintervaldecuplajcriticsuntblocaipecaleabetadatoritperioadeilorrefractaremailungiisuntconduilentpe
calealfa.ncazulcndconducereapecaleaalfaestesuficientdelentpentruapermiteciibetasiasdinperioadarefractarprealabil,vaurmaunsingurecouatrialsauo
tahicardiesusinut.SusinereareintrriinnodulAVnecesitexistenaunuiechilibrucriticntrevitezadeconducereiperioadelerefractaredininteriorulnoduluiAV.Activarea
atrialretrogradsiceaventricularanterogradseproducsimultan,explicnddeceundelePpotsnufievizibilepeECGdesuprafa.
CaracterecliniceReintrareaAVnodalpoateproducepalpitaii,sincopeiinsuficiencardiac,nfunciedefrecvenaidurataaritmieiideprezenaiseveritateaboliicardiace
defond.Hipotensiuneaisincopasepotproduceprindispariiabruscacontribuieiatrialelaumplereaventricular,acestlucruputndduceilaoimportantcretereapresiunii
atriale,laedempulmonaracutilascdereaumpleriiventriculare.Contraciileatrialesimultanecuceleventricularepotproduceundeaamplecufiecarebtaieainimii.
TRATAMENT
Manevrelevagalelapacieniifrhipotensiune,maialescompresiasinusuluicarotidian,potntrerupearitmian80%dincazuri,ncazurilecuhipotensiune,cretereapresiunii
prinadministrareaintravenoasprudentdefenilefrin,cucreteriprogresivede0,1mg,poateoprisinguraritmiasaunasocierecucompresiasinusuluicarotidian.Dacaceste
manevresuntineficiente,medicamenteledeeleciesunt:verapamil(2,510mgintravenos)sauadenozin(612mgintravenos).Noiprefermutilizareaadenozineicareare
untimpdenjumtirefoartescurt,sczndposibilitateaapariieiefectelorsecundare.Betablocantelepotfiutilizatepentrurrireasauoprireatahicardiei,darelereprezintoa
douaalegereterapeutic.Glicoziziidigitaieiiinstaleazefectulmailentsideaceeanusuntindicainterapiede
urgen. In cazul n care acest trata
ment este fr succes sau cnd tahi
cardiaarecaracterrecurent,sereco
mandstimulareaprinpacemakertem
porar, atrial sau ventricular,
inseratpecaleendovenoas.Totui,cardioversiaelectrictrebuieavutnvederencazurilencaretahicardiaprovoacischemieseveri/sauhipotensiune.ReintrareaAV
nodalpoatefipre
venitdeobiceiprinadministrareamedicamentelorceacioneazprimarpecalealentanterograd(cumarfidigitala,betablocaniisaublocaniicanalelor
decalciu),saupecalearapid(clasaIAsauICvezitabelul2312).Noirecomandmcaprimterapiedigi
tala,betablocaniisaublocaniicana
lelordecalciudeoareceraportulrisc/
beneficiuasociattratamentuluicuastfel de medicamente este mai favorabil pacientului, dect n cazul administrrii agenilor antiaritmici din clasa IA sau IC. Medicamentele
capabile s previn recurenele mpiedic inducerea aritmiei prin stimulare programat. Aceast tehnic utilizeaz un cateter pacemaker temporar, conectat la un stimulator
fiziologiccualurvariabilicarepoaterealizastimularecuunulsaumaimulistimuliprematuri,precisprogramaintimp.Pacieniisimptomaticicarenecesittratament
cronicpotbeneficiademodificareafuncieinoduluiAVcuajutorulunuicateterderadiofrecven.Pebazaacesteimetodesepotntrerupepeste90%dinreintrrileAVnodale,
metodadovedindusesigurcutoatecexistunriscde15%deproducereaunuiblocAV,carenecesitimplantareaunuipacemakerpermanent.
TAHICARDIAPRINREINTRAREAVTPSVprinreintrareAVincludencircuituldereintrareunfasciculatrioventricularaccesorascuns,nacestfel,impulsulcircul
anterograddelaatrii,prinnodulAVisistemulHisPurkinje,spreventriculiiapoiretrogradprintrunfasciculaccesor(ascuns)napoilaatrii.Pacieniicuacestetulburriau
acelaitipdeTPSVcaipacieniicusindromWPW(vezimaijos),darfascicululaccesornupoateconducensensanterogradntimpulritmuluisinusalsauntimpulaltor
tahiaritmiiatriale.
TahicardiaprinreintrareAVpoatefiiniiatiterminatprintroEAsauEV.IniiereaTPSVdectreoEVestevirtualdiagnosticpentrureintrareaAV.Alternanacomplexelor
QRSsurvinelaaproximativotreimedinacestetahicardii.UndelePapardeobiceidupcomplexeleQRSdeoarecentimpulreintrriiAVactivareaatrialtrebuiesurmezecelei
ventriculare(vezifigura2315B).
Hartaactivriiatrialeareomarevaloarenevaluareaoriginiiacesteitahicardii.Majoritateafasciculeloraccesoriiascunsesuntsituatepeparteastng.Prinurmare,ntimpul
TPSVsauastimulriiventriculare,secvenaactivriiiniialese nregistreaz n atriul stng, de obicei prin intermediul unui cateter plasat n sinusul coronar(figura2317).
AceastactivareatrialexcentricestenetdeosebitdesecvenaactivriinormaleretrogradencareactivareainiialaatriilorarelocnzonajonciuniiAV.Capacitateastimulului
ventriculardeaficonduslaatriintrunmomentncarefascicululHissegsetenperioadarefractarioprireatahicardieiprintrunstimulventricularcarenuajungelaatrii,
arevaloaredediagnosticpentruconducerearetrogradprintrunfasciculaccesorascuns.
TRATAMENT
l Tratamentul este asemntor cu cel al tahicardiei prin reintrare l AV nodal. Dei se pot administra diveri ageni farmacologici, pacienii care necesit tratament cronic sunt
consideraicandidaipentruablaiaprinradiofrecvenafascicululuiaccesor.Aceastmetodnecesitunstudiuelectrofiziologicamnunit,pentruaexcludealtearitmiicepotfi
responsabiledesimptomelepacientuluiipentrualocalizafasciculul(fasciculele)accesorii.Eficacitateaacesteiproceduridepete90%,curiscuriminime,npuinelecazurin
careablaiaprincateternureuete,sepoatefolosiablaiachirurgicalsautratamentulmedicamentos.
TAHICARDIAPRINREINTRARENNODULSINUSALIALTETAHICARDIIATRIALEReintrareanzonanoduluisinusalsauninteriorulatriiloresteiniiatnmod
invariabildeoEA.AcestearitmiisuntmairaredectreintrareaAV sau AV nodal si sunt mai frecvent ntlnite n contextul unor boli cardiace organice, n timpul reintrrii
sinonodale,morfologiaundelorPesteidenticcuceadintimpulritmuluisinusal,darintervalulPRestealungit.Acestfaptvinencontrastcutendinadescurtareaintervalului
PRdintimpultahicardieisinusale.ncazulreintrriiintraatriale,configuraiaundelorPdiferdeceadintimpulritmuluisinusal,iarintervalulPResteprelungit(figura2315C).
TRATAMENT
lAritmiileprinreintraresinonodalsauintraatrialsetrateazl la fel cu celelalte TPSVuri prin reintrare, cu deosebirea l c ablaiile prin radiofrecven sunt mai puin
eficiente,ldeoarecepotexistamaimultefocare.
TAHICARDIIATRIALEFRREINTRAREAcestetahicardiipotfimanifestareaintoxicaieidigitalicesausepotasociacuboligravepulmonaresaucardiace,hipokaliemie
sau cu administrarea teofilinei sau a medicamentelor adrenergice.naceastultimsituaie,aparedeobiceiotahicardieatrial multifocal (TAM) (figura 2318), care este
frecventnspecialdupadministrareateofilinei.TAMsedefineteprinprezenaatreisaumaimulteundePconsecutive,cumorfologiidiferiteicuofrecvenmaimarede100
btipeminut.TAMaredeobiceiunrspunsventricularneregulat,datoritconduceriiAVvariabile.Existoincidencrescutafibrilaieiatriale(5070%)lapacieniicuTAM.
Tratamentulseadreseaznprimulrndboliidefond.Aritmiileindusededigitalsuntcauzatedeactivitateadeclanati/saudecretereaautomatis
mului,nastfeldetahicardii
atrialecublocAV,secundareintoxicaieidigitale(vezifigura2312B),frecvenaatrialesterareorimaimarede180btipeminutiexistunblocAVtipic 2:1. Aritmiile
atrialeprecipitatededigitalsetrateazdeobiceiprinntrerupereaadministrriiacestuimedicament.
Tahicardiileatrialeprinautomatism,carenusuntindusededigital,suntgreudeopritinacestesituaiiobiectivulprincipalalterapieiestecontrolulfrecveneiventriculare,
fie cu ajutorul medicamentelor care influeneaz nodul AV cum ar fi digitala, betablocantele sau blocanii canalelor de calciu, fie prin tehnicile de ablaie. Ablaia prin
catetericeachirurgicalaufostaplicatepentrueradicareafocarului
ectopicsaupentrucreareaunuibloccardiaccarespermitcontrolulfrecveneiventriculare.
SINDROMULDEPREEXCITATIE(WPW) Celmaifrecvent ntlnit tip de preexcitaie ventricular este cel cu fascicule accesorii atrioventriculare. Aceste ci sunt
alctuitedinmnunchiuridefibremuscularedetipatrialcarepotapreaaproapeoriundenjurulineluluiAV.TermenuldesindromWolffParkinsonWhite(WPW)serefer
lapacieniicupreexcitaiepetraseeleECGsitahicardiiparoxistice.Prezenaacesteiciseasociazcuuneleanomaliicongenitaledintrecareceamaiimportantesteanomalia
Ebstein.
CileaccesoriiatrioventricularecareconducnsensanterogradseevideniazpeECGprinintervalPRscurt(<0,12s),poriuneainiialascendentacomplexuluiQRScu
aspectcaracteristicnumitundadeltaiuncomplexQRSlarg.AcestaspectrezultprinfuzionareaundelordeactivareventricularcarecirculattprinsistemulnodAVreea
HisPurkinje,ctiprinfascicululaccesor(figura2319).Contribuiarelativafiecruisistemdeactivaredetermingraduldepreexcitare.
ntimpulTPSVdinWPW,impulsulestedeobiceicondusanterogradpecaleaAVnormaliretrogradpecaleaaccesorie.Elementelecaracteristicesuntidenticecuceledescrise
anterior(pag.1397).Rareori(aproximativ5%),tahicardiilecareaparlapacieniicuWPWsuntconduseanterogradpecaleaccesorieiretrogradpecaleatrioventricularnormal.
AceastvariantducelaotahicardiecucomplexeQRSlargi,ncareventriculiisuntactivaintotalitatepecaleaaccesorie.FlutterulatrialsiFAsunt,deasemenea,frecvent
ntlnitelapacieniicusindromWPW.Rspunsulventricularnflutterulatrialsaufibrilaiaatrialpoatefineobinuitderapid(vezifigura2312E)putndducelaofibrilaie
ventricular(FV),deoarececaleaaccesorienuprezintproprietateadeconduceredescrescndanoduluiAV.
ObiectiveleevaluriielectrofiziologicelapacieniisuspectaideWPWsunt(1)confirmareadiagnosticului,(2)localizareaciloraccesoriiideterminareanumruluiacestorci,
(3)demonstrarearoluluiciloraccesoriinproducereaaritmiei,(4)evaluarearisculuideapariieaunorritmurirapide,amenin
toaredevia,ntimpulflutteruluiatrialsaual
FAi(5)evaluareaopiunilorterapeutice.
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

10/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

TRATAMENT
Terapiafarmacologicarescopuldeamodificaproprietileelectrofiziologice(cumarfirefractaritateasauvitezadeconducere)aleuneiasaumaimultorprialecircuituluide
reintrare.Aceastaserealizeazfrecventcuajutorulunorageni cum ar fi betablocantele sau blocanii canalelor de calciu, care ncetinesc conducerea i scad refractaritatea
noduluiAVsauagenicumarfichinidinasauflecainidacarencetinescconducereasicrescrefractaritateanspecialaciiaccesorii.Uneledroguripotaveaefectelamaimulte
nivelurialecircuitului(figura23110).
TratamentuldeurgenalepisoadelordeTPSVlapacieniicusindromWPWestesimilarcucelalTPSVlapacieniicufasciculeaccesoriiascunse.
La pacienii cu sindrom WPW i FA trebuie efectuat cardioversia electric, dac apar ritmuri ventriculare rapide, amenintoare de via. Ca alternativ, administrarea
lidocainei(35mg/kg)sauaprocainamidei(15mg/kg)pecaleintravenoasmaimultde1520minducedeobiceilarrireaaiuriiventriculare.Administrareadedigitalsau
verapamilintravenostrebuiefcutcuextremprudenlapacieniicusindromWPWiFAdeoareceacestemedi
camentepotscurtaperioadarefractaraciiaccesoriisipot
cretefrecvenaventricular,determinndastfelcreterearisculuidefibrilaieventricular.Tratamentulcronicpecaleoralcuverapamilnuprezintacestrisc.Betablocantelenu
suntutilenasocierecumedicamentelemenionatemaisus,nscopulreduceriirspunsuluiventricularntimpulFA,cndconducereaimpulsurilorspreventriculiarelocpecale
accesorie.DeistimulareaprinpacemakeratrialsauventricularpoateadeseaopriepisoduldeTPSVlapacieniicusindromWPW,aceastmetodpoateinduceFA. Din
acestmotiv,cardiostimulareapermanenttrebuiedescurajat.
ntimpceablaiachirurgicalafasciculeloraccesoriioferorezolvaredefinitivacrizelordetahicardiesupraventricular(TSV)sideFAasociateTSV,introducerea
tehniciideablaieprincateterderadiofrecvenaeliminatpractictehnicilechirurgicale.Ablaiaprincateteraciloraccesoriiesteposibilnpeste90%dincazuriiprezint
tratamentuldeelecielapacieniicuaritmiasimptomatic.Aceastmetodestemaisigur,maiieftinilafeldeeficientcaimetodachirurgical.Aceastadinurmpoatefi
indicatpacienilorlacareablaiaprincatetereueaz.
TAHICARDIAJONCTIONALNEPAROXISTIC
(TJN) Aceast tulburare de ritm apare de obicei n condiii de cretere a automatismului sau de activitate declanat la niveluljonciuniiAVsiestecelmaifrecventdatde
intoxicaiadigitalic,infarctmiocardicdepereteinferior,miocardit,excesdecatecolamineendogeneiexogene,reumatismarticularacutsauchirurgievalvular.
Debutulacesteitahicardiiestedeobiceigradat,cuoperioaddenclzire"nainteastabilizriiritmului,cuofrecvencuprinsntre70150btipeminut,frecvenelemai
rapidefiinddeobiceiasociatecuintoxicaiadigitalic.TJNserecunoatepeECGprintruncomplexQRSidenticcuceldintimpulritmuluisinusal.Frecvenapoatefi
influenatdetonusulnervosvegetativsipoateficrescutdecatecolamine,agentivagoliticisauefortipoatefiuorncetinitprincompresiasinusuluicarotidian.DacTJNaparen
contextul intoxicaiei digitalice, ea se asociaz de obicei cu bloc AV i/sau disociaie AV. Conducerea retrograd apare mai frecvent imediat postchirurgie cardiac, datorit
accenturiitonusuluisimpatic
Tabelul2313
Tahicardiacucomplexelargi________________
CRITERIIECGCESUGEREAZTAHICARDIAVENTRICULAR
l.DisociaiaAV
2.DurataQRS:>0,14scuaspectdeBRD>0,16scuaspectdeBRS
3.AxaQRS:deviaieaxiallastngacuaspectdeBRD
deviaieaxialextremstng(axnordvest)cuaspectdeBRS
4.ConcordanacomplexelorQRSnderivaiileprecordiale
5.AspectulmorfologicalcomplexelorQRSBRD:complexmonosaubifazicnV,
RS(doarindeviaiaaxialstng)sauQSnV6

TRATAMENT
Tratamentulseadreseazdirecteliminriifactoriloretio
logici.Oprireaadministrriidedigitalesteobligatorie,deoareceintoxicaiadigitalicestecauzaceamaifrecventa
acesteiaritmii.Apariiaaltormanifestriseveredeintoxicaiedigitalic,cumarfiexcitabilitateacrescutventricularsauatrial,impunenecesitateaunuitratamentculidocain
saubetablocanteiuneoriadministrareaanticorpilorantidigital(fragmenteFab).Cardioversiaacestuiritmestecontrain
dicat,nmodspecialnintoxicaiadigitalic.ncazurile
cuconducereAVnormal,stimulareaatrialpoatecaptaidepifocaruljonctional,restabilindsincronizareaatrioventricularnecesarmaximizriidebituluicardiac.TJNnu
estedeobiceiotulburarederitmcronic,recurenticoncentrareaatenieimediculuiasuprafactorilorprecipitndacuipoaterezolvaadeseatahicardia.
TAHICARDIAVENTRICULARA(TV)TVsusinutsedefinetecaaceatahicardieventricularcaredureazmaimultde30ssaucarenecesitoprire,datoritcolapsuluihemo
dinamic.TVaparengeneralncadruldiferitelorbolicardiaceorganice,celmaifrecventnboalacardiacischemiccronicasociatcuuninfarctmiocardicnantecedente.TV
susinutsepoatentlniincardiomiopatiinonischemice,ntulburrimetabolice,intoxicaiimedicamentoasesaunsindromQTprelungiti,ocazional,poateapreanabsena
uneibolicardiacesauaaltorfactoripredispozani.TVnesusinut(treibtin30s)aparedeasemeneancadrulbolilorcardiace,darpoateapareilapacieniifroboal
cardiac,chiarmaifrecventdectTVsusinut,ntimpceTVnesusinutnuproducedeobiceisimptome,TVsusinutesteaproapentotdeaunasimptomatic,asociindu
sefrecventcutulburriseverehemodinamicei/sauapariiaischemieimiocardice.Existenaunuisubstratanatomicbazai,nafaraischemieiacute,reprezintdecelemai
multeoricauzamajoritiiepisoadelorrecurentedeTVsusinut,uniform.IschemiaacutparesjoaceunrolredusngenezaTVsusinute,uniformelapacieniicuinfarct
miocardic vechi, dar poate avea un rol n degenerarea TV stabile n fibrilaie ventricular (FV) sau n iniierea unei TV polimorfe. Majoritatea episoadelor de fibrilaie
ventricularncepcuTV.
DiagnosticulECGdeTVestesugeratdeotahicardiecufrecvendepeste100btipeminut,cucomplexeQRSlargi.ConfiguraiaQRSntimpuloricruiepisoddeTV
poatefiuniform(monomorf)(figura2313B)saupoatevariadelaobtaielaalta(polimorf)(figura2313C).TahicardiabidirecionalsereferlaoTVcareprezint
alternanaamplitudiniiiaxeicomplexuluiQRS.Tipic,acestaaparecauncomplexQRScuaspectdeBRDcuaxaelectricdeviatlastnga(superior)sauladreapta(inferior).
Dei ritmul este aparent regulat, pot exista mici neregulariti. Activitatea atrial poate fi disociat de cea ventricular sau atriile pot fi depolarizate retrograd. Debutul
tahicardieiestengeneralbrusc,darpoatefigradatnTVneparoxistice.TVparoxisticestedeobiceiiniiatdeoEV.
DiagnosticuldiferenialntretahicardiasupraventricularcuconducereaberantiTVesteimportant,deoareceimplicaiileclinice i tratamentul celor dou aritmii sunt complet
diferite.CelmaiimportantindicatorclinicalTVesteprezenauneibolicardiaceorganice.ObservareauneiundeaintermitenteiovariaieazgomotuluiIcardiacsugereaz
o disociaie AV i au rol de diagnostic pentru TV. n majoritatea cazurilor, diagnosticul poate fi i trebuie stabilit prin examinarea atent a ECG cu 12 derivaii. Manevrele
farmacologice, cum ar fi administrarea intravenoas de verapamil sau adenozin, pot fi riscante si trebuie evitate. De mare utilitate este i compararea traseului ECG cu 12
derivaii din timpul tahicardiei cu cel din timpul ritmului sinusal. Dac traseele cu ritm sinusal demonstreaz aceleai caracteristici morfologice ca cele din timpul
tahicardiei,sestabiletediagnosticuldeTPSVcuconducereaberant.DacpetraseelecuritmsinusalapareunaspectECGdeinfarctmiocardicacut,acestasugereaz
posibilitateaprezeneiunuisubstratanatomicnecesarpentruTV.CaracteristicileECGcu12derivaiidintimpultahicardieicaresugereazorigineaventricularaaritmieisunt:(1)
complexQRS>0,14snabsenatratamentuluiantiaritmic,(2)disociaiaAV(cusaufrfuziuneaicapturabtilor)sauconducereretrogradvariabil(figura23111),(3)axa
QRSorientatsuperiornprezenaunuiaspectdeBRDmajor,(4)concordanaaspectuluiQRSntoatederivaiileprecordiale(deexemplu,complexelesunttoatepozitivesautoate
negative)i(5)alteaspecte(morfologia)alecomplexuluiQRScuduratprelungitcarenupotfincadratenicinaspectuldeBRDmajor,nicinceldeBRSmajor.(Vezitabelul
2313pentruoprezentaremai detailat a criteriilor ECG care sugereaz diagnosticul deTVinudeTSVncazultahicardiilorcucomplexeQRSlargi.)Existenaunei
tahicardiicucomplexelargi,bizare,curitmfoarteneregulatsugereazoFAcuconducerepeocaleAVaccesorie(vezifigura2312E).nmodsimilar,prezenaunorcomplexe
QRS>0,20sesteneobinuitpentruoTVnabsenatratamentuluiantiaritmic,fiindmultmaicaracteristicpentruunsindromdepreexcitaie.Verapamiluladministratintravenos
opretecelemairecalcitranteTSVcareintereseazjonciuneaAV,daresterareorieficientnTV.Datoritacesteiproprieti,verapamilulafostutilizatpentruadifereniaTSVcu
conducereaberantdeTV.Totui,aceastmanevresteextremderiscant,deoareceverapamiluladministratintravenosproducefrecventstopcardiaclapacieniicuTV.
ReproducereaTVsusinuteuniformeafostposibillapeste95%dinpacieniicuaceasttulburarederitm,folosindstimulareaprogramat.Lamajoritateapacienilor,TV
esteiniiatcuajutorulunuistimulventricularprecoce,urmat,deregul,deapariiauneiTVsusinutemonomorfe,cuaceeaimorfologiecaiaritmiaspontan.Semnificaia
clinicaTVpolimorfeiniiateprinstimulareaprogramatnuesteclar,deoareceaplicareaunorstimulrimaiagresive(deexemplu,utilizareaa3sau4extrastimuli)poate
induceTVpolimorfsauchiarFV,launiisubiecinormaliilapacienicarenuauavutniciodattulburrideritmmanifesteclinic.
TVsusinutuniformpoatefiopritprinstimulareprogra
matsauprinstimulareprinpacemakerrapid,ncelpuin75%dincazurirestulnecesitcardioversie.Capacitateade
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

11/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

ainiiaideaoprioTVsusinutuniformpermiteevaluareaeficieneiterapieifarmacologiceielectriceaacesteiaritmii.
TestelecereproducsistareaTVprinstimulareprogramatsuntutilenevaluareaeficieneipetermenlungapacemakerilorantitahicardici n timpul episoadelor paroxistice ale
aritmiei.Dinpcate,stimularearapid,ceamaieficientformdetratament,poateacceleratahicardiai/saupoateproduceFV.Deaceea,stimulareaantitahicardicesteo
terapieviabildoardacstimulatorulareiproprietidedefibrilator.
TrsturicliniceSimptomeleprodusedeTVdepinddefrecvenaventricular,duratatahicardiei,prezenaiamploareaboliicardiacedefond.Dactahicardiaesterapidi
se asociaz cu disfuncii miocardice severe i boal cerebrovascular, apariia hipotensiunii i a sincopei este frecvent. Totui, stabilitatea hemodinamic nu exclude
diagnosticuldeTV.Pierdereacontribuieiatrialelaumplereaventricular,frecvenacardiacisecvenaanormaldeactivareventricularsuntfactoriimportaniceduclascderea
debituluicardiacntimpulTV.
PrognosticulTVdepindedeboalacardiacdefond.ApariiaTVsusinutenprimele6sptmnideladebutulunuiin
farctmiocardicacutareunprognosticsever,mortalitatea
lalanfiindde75%.PacieniicuTVnesusinutaprutdupuninfarctmiocardicauunriscdedecesde3orimaimarefadeungrupcomparabildepacienifraceast
aritmie. Totui, nu a fost stabilit o relaie de tip cauzefect ntre TV nesusinut i moartea subit. Pacienii fr boal cardiac dar care prezint TV uniform au un
prognosticbuniunriscextremdemicdemoartesubit.
TRATAMENT
InainteanceperiitratamentuluitrebuiefcutoevaluarearaportuluiriscbeneficiulafiecaretipdeTV.Acestlucruesteimportant,deoareceageniiantiaritmicipotproduce
sauchiarexacerbaaritmiapentruprevenireacreiasuntadministrai,ngeneral,pacieniicuTVdarfroboalcardiacorganicauoevoluiebenignacetipacienicu
TVnesusinute,asimptomatice,nunecesittratament,deoareceacestanuvainfluenaprognosticul.ExcepiefacpacieniicusindromdeQTprelungitcongenital.Acetipacieniau
TVpolimorferecurenteiomortalitatecrescutprinmoartesubitdacnusunttratai.PacieniicuTVsusinutnabsenauneibolicardiacenecesitdeobiceitratamentdeoarece
aritmiaproducediversesimptome.AcesteTVpotrspundelabetablocante,verapamilsauagenidinclasaIAsauICsauclasaIII.ncazulpacienilorcuTVsiboalcardiac
organicestenecesaraplicareapromptacardioversieielectrice(vezimaijos),dacsuntprezentetulburrihemodinamiceseveresaudacseevideniazsemnedeischemie,
insuficiencardiaccongestivsauhipoperfuziecerebral.DacpacieniicuboalcardiacorganictolereazbineTV,sepoatencercauntratamentmedicamentos.Procainamidaeste
probabilcelmaieficientagentntratamentuldeurgen.Fiecopretesaunutahicardia,acestmedicamentrretefrecvenaventricularaproapentotdeauna.Dacpacientulestestabil,
iartratamentulmedicamentosnuaduslaoprireatahicardiei,sepoatencercaoprireatahicardieiprinsuprastimularecuajutorulunuicateterplasatlaapexulventricululuidreptpecale
endovenoas.
StimulareaprogramatreprezintprobabilceamaieficientmetoddealegereaantiaritmiculuicelmaipotrivitpentruprevenireaTVsusinute,recurente.DupcesedemonstreazcTV
poatefireprodusnabsenatratamentuluiantiaritmic,sestudiazefectuldiferitelorantiaritmiceiseselecteazagentulantiaritmiccareprevineiniiereatahicardieiprevenireacusuccesa
aritmieipetermenlungsepoateobinela90%dinpacieni.Nivelurileantiaritmicului,demonstrateaaveaeficiennlaborator,trebuiemeninutenmodcronic.Dinpcateprevenirea
TVinductibileseestimeazlaaproxi
mativ50%dincazuri.FolosireamonitorizriiHolterpentruaghidatratamentul,deisusinutdeunii,epuinvaloroas.
Stimulareaantitahicardicafostfolositcaometoddeoprireatahicardieicareafostopritnmodreproductibilprinstimularenlaboratoruldeelectrofiziologie.Dispozitivelepentru
stimularea automat antitahicardic nu se folosesc singure, deoarece stimularea n timpul TV poate accelera tahicardia, convertind o tahicardie stabil ntruna instabil i poate
produceoafectarehemodinamicsever.Totui,dispozitivelecarerealizeazocombinaientrestimulareaantitahicardicidefibrilatorulimplantabilautomat(DIA)(vezimaijos)
asigurosoluiederezerv"neliminareaaritmiilorinstabile.
IntroducereacateterelorendocardiceiacartografieriiintracardiaceauduslaelaborareaunortehnicichirurgicaledetratareaTV.Cartografiereaactivriipermiteidentificarealocului
deoriginealaritmiei.ncentreleexperimentatencartografiere,interveniilechirurgicaleefectuatepentrueradicareaTVaufosteficientelamajoritateapacienilor.Deimajoritatea
pacienilorcuTViboalcardiacische
micaveautulburriseverealefuncieiventricululuistngiboalcoronarianmultivascular,mortalitateaoperatorieafostntre8i15%.
Postoperator, mai mult de 90% dintre supravieuitori au fost controlai fie fr tratament (dou treimi), fie cu tratament antiaritmic (o treime), care a fost ineficient n
controlareaacestorritmurianterioroperaiei.
QRS,carevariaznamplitudineinlungimeaciclului,crendaspectulunoroscilaiinjurullinieidebaz.Acestritmeste,prindefiniie,asociatcualungireaintervalului
QT.Aceastadinurmpoateapreantulburrielectrolitice(maialeshipokalemieihipomagnezemie),duptratamentcudiverseantiaritmice(nspecialchinidina),fenotiazine,
antidepresivetriciclice,dieteproteicelichide,afeciuniintracranieneibradiaritmii,maialesblocAVgradIII.Deasemenea,QTprelungitpoatefiidiopatic,congenitalsau
dobndit.
CaracteristicaECGesteoTVpolimorf,precedatdeoalungiremarcataintervaluluiQT,adeseapeste0,60s.AcetipacieniauadeseafrecventeepisoadedeTVnesusinut
poli
morfasociatcusincoperecurente,darpotprezentafibrilaieventricularimoartesubit.
Tratamentultrebuieorientatsprenlturareafactorilorprecipitani,deex.corectareatulburrilormetaboliceieliminareamedicamentelorcarealungescintervalulQT.
Suprastimulareaatrialsauventriculariadministrareamagneziuluisaudovedit,deasemenea,utilenoprireaiprevenireaaritmiei,laceilacaretorsadavrfurilora
fostindusdemedicamente,ncazulpacienilorcusindromQTprelungitcongenital,betablocantelereprezinttratamentulprincipaldeasemenea,potfiutiliuniiagenicare
scurteazintervalulQT(deexemplu,fenitoina).SimpatectomiacervicotoracalafostpropuscaomodalitatedetratamentnsindromulQTprelungitcongenital,daradeseaeanusa
dovediteficientcaunicmetodterapeutic.DeseoriestenecesarstimulareacupacemakerncombinaiecuPblocanteleisimpatectomia.
TVpolimorfeasociatecuintervaleQTnormale,lapacienicuboalcardiacischemicicaresuntiniiatedeoEVcufenomenRpeT",suntprobabilproduseprinreintrare,iar
tratamentullorestecompletdiferit.Elerealizeazofalsimpresiedetorsadaavrfurilor,nacestesituaiiageniideclasaIsauIIIpotficeamaieficientformdetratament
sitrebuieadministraindozantiaritmicmaxim.Totui,acestetulburri de ritm pot rezulta i ca urmare a unor episoade acute, severe de ischemie i rspund numai la
rezolvareaischemiei,deobiceiprinrevascularizaie.
RitmulidioventrlcularacceleratAceastaritmie,denumitiTVlent,prezintofrecvenntre60120btipeminutiaparedeobiceincadrulinfarctuluimiocardicacut,adesean
timpulreperfuziei.Poateapreadeasemeneadupoperaiipecord,lapacieniicucardiomiopatie,febrreumaticsauintoxicaiedigitalic,cailauniisubiecifrdovadaexisteneiunei
bolicardiace.Aritmiaestedeobiceitranzitorieirareoriproducesimptomesautulburrihemodinamicesemnificative.
Tratamentulesterareorinecesaritrebuieluatnconsideraienumaidacaparsimptomedatorateafectriihemodinamice,celmaifrecventprindisociaieAV.nmajoritateacazurilor
atropinpoateacceleraratanoduluisinusal,caredepeteritmulventricular.
FLUTTERULVENTRICULARIFIBRILATIAVENTRICULAR(FV)(vezifigura23'l13veziicapi
tolul39)Acestearitmiiaparmaifrecventlapacieniicuboal
cardiacischemic.Deasemenea,potsurvenidupadministrareaunormedicamenteantiaritmice,nspecialcelecealungescintervalulQTiproductorsadavrfurilor(vezi mai
sus),lapacienicuhipoxiesauischemieseverilaceicuWPWcaredezvoltFAcurspunsventricularfoarterapid(vezipag.1401).Electrocutrilepotcauzafrecventstopcardiac
prinFV.Debutulacestoraritmiiesteurmatrapiddepierdereacontienteiidemoarte,dacnusunttratate.EpisoadeledestopcardiacsurprinsentimpulmonitorizriiHolterau
artatcaproximativ3/4dinmorilesubitesuntdatorateTVsauFV.
LapacieniicuFVnonischemic,instalareaaritmieincepedeobiceicuunscurttraseudeTVrapidiniiatdeoEVrelativtardiv.Totui,ncazulpacienilorcuinfarctsau
ischemiemiocardicacut,FVestedeobiceiprecipitatdeosingurEVprecoce,carecadepeundaTnfazavulnerabil,ducndlaoTVrapidcaredegenereaznFV(vezi
figura23113).
ContextulclinicncareapareFVesteimportantMajoritateapacienilorcuFVprimarnprimele48oredeladebutulunuiinfarctacutauunprognosticbunpetermenlung,cu
ofoartemicratderecurensaudemoartesubitcardiac.Mortalitateapetermenscurtpoatefitotuiuorcrescut.Spredeosebiredeacetipacieni,ceicuFVnafara
perioadeidedebutainfarctuluimiocardicacutauorataderecurende2030%nurmtorulan(vezicapitolul39).
Flutterulventricularaparedeobiceicaoundsinusoidalcu o frecven de 150300 bti pe minut. Aceste oscilaii fac imposibil descrierea unei morfologii specifice a
aritmieisi,nunelecazuri,deosebireaeideoTVrapid.FVserecunoateprinondulaiineregulate,grosolane,cuamplitudini,contururiifrecveneneregulate(vezifigura23113).
StudiileelectrofiziologiceaudemonstratcdeiaspectulFVpeECGdesuprafaesteaparentgrosier,deobiceiaritmiadebuteazcuosecvenrapidrepetitivdeTVcaren
finalgenereazmultiplemicrocircuitedereintrare.
Studiileelectrofiziologicesaudoveditutilelapacieniicareausupravieuitunuistopcardiac.Stimulareaprogramataartatclaaproximativ70%dintreacetipacienise
poateinducenmodreproductibiloTVsusinut.Tratamentulesteprezentatncapitolul39.
TRATAMENT
Tratamentulfarmacologicantiaritmicnainteainstituiriiunuitratamentantiaritmicestenecesarcorectareaunorfactoriagravanicumarfi:tulburrimetabolicetranzitorii,
insuficiencardiaccongestiv,ischemieacutmiocardic,nunelecazuri,aceastcoreciepoatefisuficientpentrucontrolularitmiei.Deasemenea,trebuieavutnvedererolul
potenialalantiaritmicelornexacerbareasauproducereatulburrilorderitm.Trebuiesrecunoatemcnprezentnucunoatemcompletefecteleagenilorantiaritmiciasupra
debutuluispontanaltahiaritmiilor.nunelecazuri,elepotfacilitadebutularitmiilor.
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

12/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

Antiaritmicelesefolosescnprincipalntreisituaii:(1)pentruoprireauneiaritmiiacute,(2)cuscopdeprevenirearecureneiuneiaritmiii(3)pentruprevenireaaritmiilor
amenintoarepentruviancazulpacienilorcurisccrescutdeapariieaacestoraritmii,darlacarenuauaprutniciodat.(Tratamentuldeurgenaltahiaritmiiloresterezumatn
tabelul2314.)
Majoritateaantiaritmicelordisponibileauunraporttoxici
tate/efectterapeuticsczuttoatepotprezentaefectproaritmicidecipotaccentuatulburrilederitmexistente.Concentraiile
sericealemajoritiiantiaritmicelordeuzcurentpotfideterminate.Standardelepentrunivelurileterapeuticeiceletoxiceoferdoaroorientaregrosolannalegereadozelor
optimepentrufiecarepacientnparte.Nivelulterapeuticalunuiantiaritmiclaunpacientdatreprezintaceaconcentraielacareseobineefectulantiaritmicdorit,iarnivelultoxic
pentrufiecarepacientreprezintconcentraialacareaparefecteleadverse.Deoarecemulteefectesuntdirectproporio
nalecuconcentraiamedicamentului,serecomandmeninerea
celormaisczuteconcentraiilacaresemanifestefectulantiaritmic.
nvedereastabiliriiniveluluiterapeuticpentruunpacient,estenecesarapreciereaeficieneimedicamentuluiprincomparaiecuunstandard,ncazulunuipacientcuotulburare
deritmcontinu,administrareamedicaieiantiaritmicesefacenmodempiricpnlaoprireaaritmiei.Identificareaunuifactorprecipitantrepetabil,cumarfiefortul,permite
efectuareaunortestrirepetatealemedicamentuluintimpuluneiastfeldemanevredeprovocare.Dinpcate,majoritateaaritmiilorsuntsporadiceiimprevizibile,fraseputea
identifica factori precipitnd. In aceste cazuri, evaluarea eficacitiiantiaritmicelorpoateduralunidezile,dacaceastase bazeaz peobservarearecurenelorspontanedup
fiecaremedicamentantiaritmic.Acesttipdeevaluareaeficacitiimedicamentuluipoatefiaplicatncazularitmiilorcarenuameninviaapacientuluiiestenepotrivitncazul
aritmiilorcarecompromitechilibrulhemodinamicsaucareproducsincopesaustopcardiac,nacestesituaiisefolosescdoumetodedeevaluareaeficacitiimedicamentelor
antiaritmice.Prima const n monitorizarea ECG continu, nainte i dup administrarea antiaritmicului i se folosete pentru a determina efectul pe care l are fiecare
medicament asupra ectopiei spontane atriale sau ventriculare. Metoda presupune c mecanismul responsabil de producerea unor aritmii susinute este acelai cu cel care produce
depolarizriprematureizolate(ceeacepoatefiadevratsaunu)idecieradicareaaritmiilorizolate duce i la prevenirea aritmiilor susinute. Aceast metod are o serie de
limitri,nprimulrnd,pacieniiprezintmarivariaiispontanealefrecveneiextrasistolelor,faptcarepoatemimaunefectantiarimic.naldoilearnd,2530%dintrepacienii
cuaritmiiventricularesusinute,cumarfiTVsauFV,prezintrareoriectopiespontan,nultimulrnd,mulipacieniprezintodiscordanntreefectulantiaritmicelor
asupraectopieispontaniefectulaceloraiageniasupraaritmiilorsusinute.
O metod alternativ de apreciere a eficienei medica
mentelorantiaritmiceestestimulareaprogramat.Numeroasestudii audemonstrat c majoritateatahiaritmiilorclinice
supraventriculareiventricularepotfiiniiatenmodreproductibiliopritencondiiidesigurancuajutorulacesteitehnici.Iniial,studiileseefectueazncondiiibzie,n
absenatratamentuluiantiaritmic(figura23114).Dacaritmiaclinicapacientuluipoatefiiniiat,atuncisepoateapreciaeficienadiferitelorantiaritmicenprevenireareinducerii
aritmiei,fiedupadministrareaprealabilamedicamentuluipecaleintravenoas,fiedupctevaziledencrcarepecaleoral,necesarepentruatingereaconcentraieiserice
eficiente.Aplicareaacesteimetodepresupunec(1)aritmiaindusiceaspontansuntidenticei(2)prevenireainduceriiaritmieisecoreleazcuprevenireatahicardiilorrecurente
spontanencondiiileadministrriiaceluiaiantiaritmic.Tehnicaafostvalidatlapacienicudiversetahicardiiparoxisticesupraventriculareprinreintrare,TViFV.Metoda
estesigurdacesterealizatcugrijpentrupacient,complicaiileposibilefiindaceleaicualeoricruicateterismintravascular.Interpretareacorectarezultatelorstimulrii
programatedepindedecorelareaaritmieispontaneapacientuluicuceaindusnlaborator,privindfrecvenaimorfologiaundelor,pentruafisiguricaritmiaindusnlaborator
esteaceeaiaritmiecareaparespontaniprovoacsimptome.
CLASIFICAREAMEDICAMENTELORANTIARITMICEAufostpropusemaimulteclasificrialemedicamentelorantiaritmice,darceamaifrecventfolositesteomodificare
aceleipropusedeVaughaniWilliams(vezitabelul2311).Aceastclasificaresebazeazpecapacitateaantiaritmicelordeamodificalanivelulceluleimiocardice(1)cureniiionici
excitatori(Na+sauCa2*),(2)duratapotenialuluideaciunesi(3)automa
tismul(fazaa4aadepolarizrii).Acesteefectealemedica
mentelor asupra celulelor cardiace izolate
explic unele din proprietile antiaritmicelor. Astfel, scderea fluxurilor excitatorii prin antiaritmicele din clasa I i clasa IV, duce la ncetinirea vitezei de conducere i
ntrerupereaaritmiilorprinblocareaconduceriinariiledeexcitabilitatemarginal,undevitezadeconducereestedejamic.ClasaIIIdeantiaritmiceiexercitefectulprin
creterearefractaritiidatoritprelungiriidurateipotenialuluideaciune.Totui,clasificareaprezintoseriedelimitri.Efecteleelectrofiziologicealeacestormedicamentein
vivopotfidiferitedeefecteleasupracelulelorizolate.Deasemenea,nusuntluatenconsideraieefecteleasuprafrecveneicardiaceiasuprageometrieifibrelormiocardice.
Nutoatemedica
mentele(deexemplu,adenozina)suntinclusenaceastclasificare,nsfrit,uneleantiaritmice(deexemplu,amiodarona),prezintproprietialemaimultor
clase.Utilizrileiaciunileantiaritmicelordisponibilenmodobinuitsuntprezentatentabelele2312si2315.
TerapiaelectricatahiaritmiilorPACEMAKEREStimulareacardiacprinpacemakerpoatefifolositcuscopulopririiaritmiilori,nunelecazuriselectate,cuscopulprevenirii
aritmiilorrecurentesupraventriculareiventriculare.Deoarecemultetahiaritmiiparssedatorezeunuimecanismdereintrarecaracterizatprintruncircuittraversatdeimpulsuri,aplicarea
unuistimulprogramatpoatepenetraidepolarizaprecoceoparteacircuitului,fcndu1astfelrefractarpentruimpulsulurmtorintrerupndcircuitul.Terapiaprinpacemakera
tulburrilorderitmestengeneralrezervatacelorpacienicareprezintaritmiirefractarelatratamentulfarmacologicicaresemeninstabilihemodinamicntimpultahicardiei
Doza,timpuldenjumtirplasmatic(t1/2)dupadministrareaoralicaleademetabolizareamedicamentelorfolositentratamentularitmiilor
Digoxin0,251,5mgiv,Renal
0,751,5mgpo.dozadencrcarepentru1224h,Dozadentreinere:0,230,50mg/zi
Propranolol0,51mg/miniv.,pnladozatotalde0,150,2mg/kgHepatic
10200mgpo.la6h36
EsmololDozadencrcarede500ug/kg/miniv.pentrulminuturmatdedozadeNAntreinerede50ug/kg/minpentru4mindacefectulesteinadecvatserepetdozadencrcare
urmatdedozadentreinerede100ug/kg/minpnladozamaximdentreinerede200|ig/kg/min..t1/2iv.=9min.
MetoprololDozadencrcarede510mgiv.n5minpentru3doze,apoi3mgn6ore3425100mgpo.dedouoripezi
Verapamil2,510mgiv.n12min,pnladozatotalde0,15mg/kg,Hepatic,80120mgpo.la68h
DiltiazemDozadencrcarede0,25mg/kgiv.n2mindacrspunsulesteinadecvatNAserepetdup15mincu0,35mgn2min.Dozadentreinereestede1015
mg/h180360mgpo.odatpezisaudivizat
Chinidin20mg/miniv.,pnladozatotalde1015mg/kgHepatic80%,200400mgpo.la6h,Renal20%
Procainamid4050mg/miniv.,pnladozatotalde1020mg/kg,Hepatic50%,5001000mgpo.la4hRenal50%
Disopiramid100300mgpo.la68h,Renal50%,Hepatic50%
Lidocain2050mg/miniv.,pnladozatotalde5mg/kgdozdencrcare,urmatde14mg/kg,Hepatic100%
Fenitoin20mg/miniv.,pnladozatotalde1000mg,Hepatic,1000mg,po.dozdencrcarepentru24hDozdentreinere:100400mg/zi
Tocainid400600mgpo.la812hHepaticrenal
Bretilium12(mg/kg)/miniv.,pnladozatotalde510mg/kg,Renal,Dozadentreinere:0,52mg/min
Amiodaron510mg/kgiv.Necunoscut,8001400mg/zipo.dozdencrcare,timpde12sptmni,Necunoscut,Dozdentreinere,100600mg/zi
Moricizin200400mgpo.la8h26Hepatic
Propafenon450900mgpo.la8h58Hepatic
Sotalol80160mgpo.la12orepentruFApnla320mgla12orepentruaritmii1020Renal90%,ventriculare.Dozaseajusteaznfunciedeclearanceul
creatininei
Adenozinanbolusiv:612mg
Mexiletin100300mgpo.la68h,Hepatic100%
Flecainidsencepecu50100mgpo.dedouoripezisecretetreptatdoza,darnumaimultde50mginumaifrecventdectodatla4zile,pnlamaxim,
Hepatic75%,Renal25%,400mg/zi

Toateformeledestimulareprinpacemakernecesitevalurirepetatealeeficieneiicapacitiilordeaopriaritmia,cuajutorultestelorelectrofiziologiceefectuatenaintea
implantriiunuiastfeldedispozitiv.
Tipuldestimulatorimodalitateaselectatdeoprireaaritmieidepindde(1)frecvenatahicardiei(frecvenelepeste160btipeminutsuntrareoriopritedeunsingur
stimulprematur),(2)tipularitmiei(flutterulatrialiTVsuntrareoriopriteprinextrastimuliunici)si(3)tratamentulconcomitentfarmacologic.
Deoarecemultetahicardiinupotfiopriteprintrunsingurstimulprematur,saudezvoltatpacemakerecarepermitintroducereamaimultorextrastimuli(pacingnrafal),n
http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

13/14

04.07.2015

TULBURRIDERITM

prezent,pacemakereleantitahicardicesuntfolositeaproapeexclusivpentruaritmiiventricularedatoritsuccesuluitratamentuluideablaieprinradiofrecvenfolositnaritmiile
supraventriculare.
Stimulareaprinpacemakercardiacafostfolosit,deasemenea,pentruprevenireatahiaritmiilorventriculare.TVpolimorfasociatcuintervalQTprelungitsibradicardie
(torsadavrfurilor,pag.1405)rspundecelmaibinelaacesttratament.Stimulareaatriilori/sauaventriculilorlafrecvenecuprinsentre90i120btipeminutpares
mreascomogenitatearefaceriielectriceisreducmultpropensiuneasprerecurenaaritmiilor.
Pacemakerelepotaveaosurspropriesaupotfialimentateextern,delaosursderadiofrecven.Pacemakerelecusurspropriepotfuncionaautomat[adicauncorporatun
program(cirucuit)derecunoatereaaritmiei]saupotfiactivatecuunmagnetextern.Principalulavantajalsistemuluiautomatesteacelacnuestenecesarcapacientuls
sesizezetulburareaderitmnvedereaopririiacesteia.Avantajelesistemuluiactivatexterninclud(1)scderearisculuideadministrareaunuitratamentcarenuestenecesar,datorit
unorgreelidedetectarei(2)posibilitateadeancepemonitorizareadinmomentultentativeideoprireaaritmiei.Acesttipdemonitorizareesteadeseautil,dacseaplic
stimulareaprinpacemakercametoddeoprireaTV,nciudarisculuideaccelerareaaritmieiprinstimulare.
Folosirealimitataterapieiprinstimulareestedatoratnprincipalurmtorilorfactori:(1)modificareacaracteristiciloraritmieintimp,aanctstimulareaprogramatnumaireuetes
opreasctahicardia,(2)riscdeaccelerareatahicardieicuapariiaFAncazulstimulriiatrialeicuapariiaTViFVncazulstimulriiventricularei(3)recunoatereagreita
tahiaritmiilorsupraventricularecatahicardiiventriculare,ducndlaaplicareauneiterapiieronatecarepoateiniiaTVsauFV.Pacemakereledeviitorcarevorputearealizacardioversiai
defibrilareavorducelacretereautilizriipacinguluintratamentularitmiilor(vezimaijos).
CARDIOVERSIAiDEFIBRILAREACardioversiasidefibrilareaelectricrmncelemaisiguremetodedeoprireaaritmiilor.Prindepolarizareacompletsaucelpuinauneintinse
poriuniamiocarduluiexcitabilntromanieromogen,oculelectricpoatentrerupearitmiileprinreintrare.Cardiover
siaexternseefectueazderutincuajutoruladoupadelecu
diametrulde12cmaplicatefermpepereteletoracic,unapeparteadreaptasternuluilanivelulcoasteia2aicealaltpeliniaaxilaranterioarstngnspaiulVintercostal.
Dacpacientulestecontient,sevaadministraunbarbituriccu aciune scurt ce acioneaz ca un anestezic sau un medicament cu efect amnezic, cum ar fi diazepamul sau
medazolamul,pentruaevitadisconfortulpacientului.Deasemenea,estenecesarprezenauneipersoanecapabilesintubezelanevoie.
Energia se aplic sincron cu complexul QRS n cazul tuturor aritmiilor, cu excepia flutterului i a fibrilaiei ventriculare, deoarece ocurile asincrone pot produce FV.
Cantitateadeenergieaplicatvariaznfunciedetipultahicardieicareestetratat.CuexcepiaFA,tahicardiilesupraventricularepotfiopritefrecventcuenergiicuprinse
ntre2550W.s,ntimpceFAnecesit>100W.s.PentruoprireaTVsevoraplicaocuri>100W.s.Dei,energiilemici,de25W.s.potfifolositecusucces,eleprezint,de
asemenea,unrisccrescutdeproducereaFVsauaFA.ncazulFVsevaaplicaunprimsocelectricdeminim200W.s,iardacacestociniialestefrsucces,toateocurile
urmtoarevorficuenergiamaximpecaredefibrilatorulopoatefurniza(320400W.s).
Indicaiadecardioversiedepindedestareaclinicidecondiiageneralapacientului.Oricetahicardie(cuexcepiatahicardieisinusale)careproducehipotensiune,ischemie
miocardicsauinsuficiencardiac,impuneoprireapromptprincardioversieextern.Deasemenea,oaltindicaiedecardioversieelectricoreprezinttulburrilederitmcare
nupotfiopriteprintratamentfarmacologic.Bradicardiatranzitorieiextrasistoliasupraventriculariventricularsuntobinuitedupoculelectricinunecesitdeobicei
tratamentantiaritmic.
DEFIBRILATORULAUTOMATIMPLANTABILAcestedispozitiveaufostcreatecuscopuldeaidentificapromptideaopriaritmiileventriculareamenintoare
pentruvia.Elepotdeclanaocurintre<lW.si40W.s,nfunciedeprogramare.Dispozitivelemainoisuntdotatecuposibilitidepacingantitahicardic,aanctTV
poatefiidentificatiopritfrocelectricdureros.AcestedispozitiveaplicocuricuenergienaltncazuriledeTVcuhipotensiune,accelerareaTVsaunereuitaopririi
TV, dup un timp programat (vezi figura 23115). Aceste dispozitive pot fi acum implantate transvenos, iar unele dintre ele sunt att demicinctsepotimplantantro
maniersimilarpacemakerelor.Experimenteleclinicecareautestatfuncionareaacestordispozitivelapacieniicuaritmiiventricularerefractarelatratamentulfarmacologicau
demonstratcprocentuldesupravieuirenepisoduldemoartesubitlalanestede92100%.nprezent,implantareaacestordispozitivetrebuieavutnvederelapacieniicu
TVcarenuestetolerathemodinamic.Suntdeasemeneaindicatepacienilorcustopcardiacacroraritmieesterefractarlatratamentulfarmacologiciundenusepoate
monitoriza eficiena acestuia. Cea mai frecvent problem a acestor defibrilatoare este riscul de declanare neadecvat a ocului electric n absena unei aritmii ventriculare
susinute. Alte probleme posibile sunt creterea pragului de defibrilare i scderea frecvenei tahicardiei sub nivelul de nchidere a defibrilatorului, ca rspuns la multe
medicamente antiaritmice. Pacemakerul ventricularpermanentpoateinterferacuabilitateadefibrilato
rului de a sesiza FV. Aceast problem poate fi evitat prin folosireaunui
sistemdestimularebipolar.Trsturilediagnos
ticealedispozitivelornoi,toatentrunul",permitidentifica
reacauzeiprobabileadescrcriielectriceadispozitivului(deex.FA,TS
V, conducere ntrerupt) i ajustarea tratamentu
lui farmacologic sau reprogramarea aparatului pentru evitarea unor astfel de ocuri electrice nepotrivite. Aceste dispozitive noi au
capacitateadeaverificancodat,nainteaaplicriioculuielectric,prezenatahicardieiiastfelprevinaplicareasoculuielectricncazularitmiilorcareseoprescdelasine.In
plus,numruldecandidaipotriviipentruimplantarevacrete,deoarecenoiledispozitiveaucapacitateadeaaplicaocurielectricencazularitmiilorcarenuducla
pierderedecunotin.
TERAPIAPRINABLAIEAARITMIILORMetodeledecartografierebazatepecateterauasiguratoabordarenonoperativnidentificareaitratamentulunorvariatearitmii.Defapt,
aceasttehnicreprezintacumtratamentuldeeleciencazulpacienilorsimptomaticicu(1)fasciculaccesorascunssaumanifest(WPW),(2)tahicardiesupraventricularprin
reintrareAVnodal,(3)flutteratrialtipici(4)rspunsuriventricularelaaritmiileatriale(celmaifrecventFA)puincontrolate.Ablaiacusuccesaciloraccesoriiimodificrile
noduluiAVcuajutorulenergieideradiofrecvenauoratmaredereuit,suntieftinesireprezinttratamentuldeeleciealaritmiilorrecurente(figura23116).Producerea
bloculuiAVprinimplantareaunuipacemakerestemetodadeelecielapacieniicufibrilaieatrialirspunsventricularslabcontrolat.TVidiopatice(figura23117)asociatecu
boalacoronarianeste,deasemenea,candidatlaablaie,darrezultatelesuntoarecummaipuinsatisfctoare.
TratamentulchirurgicalesteacumreconsideratncazurilecuTVsusinutasociatboliicoronarienecndinterveniachirurgicalestenecesarpentrubypassulcoronariani/
sauanevrismectomiesaucndTVesteasociatcumalformaiistructuralespecifice(deex.anevrismidiopaticalventricululuistng,tetralogieFallot).Poatefiindicatinsituaiimai
puinobinuitedeeecalablaieiprincateterpentruTSVasociatecucileaccesorii.

INAPOI

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm

14/14