230

CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND

PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA
CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N
SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV

Agenia Naional de Administrare

Fiscal

Anul

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Nume

Iniiala tatlui

Jude/Sector
Scara

Prenume

Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal

Localitate
Ap.

Strada

Cod potal

Telefon

Numr
Fax

Bloc

E-mail

II. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57

ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003
1. Bursa privat
Contract nr./data

Suma platit

Documente de plat nr./data

- lei -

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult

Suma

- lei -

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult

ASOCIATIA MONTANA CARPATI

Codul de identificare fiscal

a entitii nonprofit/unitii de cult

Cont bancar ( IBAN) a entitii nonprofit/unitii de cult

RO33RZBR0000060010391118

23822558

III. DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIRE N SISTEM COLECTIV PENTRU

DOMENIUL LOCATIV DIN VENITURILE IMPOZABILE DIN SALARII, OBINUTE LA FUNCIA DE BAZ
Denumirea instituiei de credit
Suma pltit

Documente anexate
- lei -

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semntur contribuabil

Loc rezervat organului fiscal

Nr. nregistrare:

Data

Data:

NOT: Contribuabilii care solicit deducerea din veniturile impozabile din salarii, obinute la funcia de baz, a cheltuielilor efectuate
pentru economisirea n sistem colectiv pentru domeniul locativ, vor anexa, n copie, formularul 210 - "Fia fiscal", pentru veniturile
realizate la funcia de baz.

Numr de operator de date cu caracter personal 1067

Cod 14.13.04.13