Judeul .............. .............. ..............

Anul .............. luna ......................... ziua ..........

Localitatea .............. .............. ..............

CNP

- continuare .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

Unitatea sanitar .............. .............. ..............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr. ......................

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

LABORATORUL DE ANATOMIE PATOLOGIC

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

Numele .............. .............. ......................... Prenumele .............. .............. .............. .............. ..............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

Sexul: M / F ; Vrsta .............. ani;

Domiciliul: judeul .............. ................ ..............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

loc. .............. .............. ................ str. .............. .............. .............. .............. .............. .............. nr. ..............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

Trimis de (unitate / secie, medic): ..............................................................................................

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

Produsul biologic / examenul solicitat: .............. .............. .............. .............. .............. ........

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

REZULTATUL ANATOMO-PATOLOGIC

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

COD MORFOLOGIC .............................

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
15.17; A5; t2

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............

Lucrat de:

Semntura i parafa medicului,

.......................................................

.......................................................