Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DATA
NUMELE
VRSTA
GREUTATEA
SEXUL
M
STRADA
CODUL POTAL
NUMRUL IPA
FAX
)
NUMRUL DE
CATALOG
CODUL LOTULUI
DATA DE EXPIRARE
Erupie cutanat
Mncrime
Formarea de vezicule
Umflturi
2.
NR. AMVOX
DENUMIREA PRODUSULUI
1.
ARA
ADRESA DE E-MAIL
TELEFON
(
LOCALITATEA
Arsur
Sngerare
Uscarea pielii
Senzaie de sufocare
Grea
Cderea prului
Vrsturi
Diaree
Dureri de cap
Ameeal
Febr
Dificultate n respiraie
Ce zon a corpului v-a fost afectat? (Bifai toate opiunile care sunt aplicabile)
Buzele
Dinii
Gingiile
Ochii
Faa
Pielea capului
Prul
Zona ochilor
Zona genital
Trunchiul
Gtul
Braele
Minile
Membrele inferioare
Laba piciorului
Tubul digestiv
Aparatul respirator
Inima
Stomacul
Sistemul nervos
Altele
_________________________
Anul _________________________
Da
Nu
Da
Nu
Da
Nu
____________________________________________________________________________________________________
11. Ai luat medicamente n perioada n care s-a produs aceast reacie advers? Da
Dac da, v rugm s le enumerai. _
Nu
___________________________________________________________________________________________________
12. Suntei alergic?
Dac da, la ce suntei alergic?
Da
Nu
_____________________________________________________________________________________________________
13. Sufereai deja de vreo boal n momentul n care s-a produs aceast reacie advers?
Dac da, v rugm s le enumerai.
Da
Nu
____________________________________________________________________________
14. Au existat n ultima perioad modificri ale regimului dvs. alimentar, ale stilului de via sau ale medicaiei? Da
Dac da, v rugm s le enumerai.
Nu
____________________________________________________________________________
V rugm s descriei ce s-a ntmplat. (Dac este necesar, ataai pagini suplimentare)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
V rugm s descriei orice alte experiene similare sau alte produse care v-au provocat reacii adverse. (Dac este necesar,
ataai pagini suplimentare)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
n cazul n care ai fost consultat de un medic, v rugm s completai seciunea de mai jos.
Numele medicului
______________________________________________________________________________________
Adresa
Localitatea
Telefon
Data contactrii
) _______________________________
_______________________________________
Semntura: _________________________________
Data: __________________________