AVC la subieci tineri

din pacienii cu AVC 16-65 ani

20-40% rmn inexplicate
Etiologii
Disecia arterelor cervicale 1/3 din cazuri
Cardiopatii emboligene
Stenoze ateromatoase precoce
Boli afecteaz artere mici intracraniene cu
etiologie divers

Scop

Justificarea examinrilor paraclinice

Ierarhizarea examinrilor paraclinice

n faa unui subiect < 55 ani cu

AVC ischemic sau AIT

Explorri

Imagistice a creierului i a vaselor cerebrale

Cardiace
Biologice
Explorarea unei trombofilii
Explorare genetic

Imagistica-scop

Studiul ansamblului parenchimului cerebral

Localizare, extindere, numr

Imagistica
mijloace
Cerebral

RMN
CT

Arterial

Angio CT
Angio RMN
Echo Doppler de trunchiuri supraaortice
Angiografia conventional

Funcional

TEP, TEMP

CT cerebral

Valoros pentru diagnosticul diferenial

ischemic/hemoragic n faz acut
Puin util pentru etiologie
Sensibilitate 16% n primele ore;77% dup
24h
Nu permite vizualizarea microhemoragiilor

C.Ind :sarcina n trim 1(<14s)

agitaia major

CT- AVC ischemic

CT-AVC Hemoragic

RMN cerebral

Examen de referin
Limite i c.ind.: artefacte,pace-maker sau
defibrilator, anumite valve cardiace, clipuri
neurochirurgicale, corpi strini metalici
intraoculari, precauie n trim 1 de sarcin

RMN tehnici-Secvena de difuzie Diffusion Weighted

Imaging:DWI

Superioar CT pentru infarcte precoce ( se

83% vs 16%); i pentru leziuni mici, corticale
si subcorticale sau de fos posterioar
Cuplat cu CAD- vechimii leziunilor ischemice
Dg dif leziune ischemic/ leziune inflamatorie
sau mitocondrial(MELAS)

DWI

RMN tehnici FLAIR fluid attenuated

inversion recovery

Leziuni vasculare subacute

Asociat cu DWI permite determinarea
leziunilor de vrste diferite

FLAIR

RMN FLAIR

RMN tehnici T2

Sensibil la produii de degradare a Hbhiposemnal

Se identic cu Se CT pentru hemoragii acute
i Se sup CT pentru detectarea hemoragiilor
cronice, microhemoragiilor i transformrilor
hemoragice n infarct
Aduce argumente n favoarea unui tromb
intraarterial

T2 RMN

RMN tehnici Spectroscopie prin RM(SRM)

Dectecteaz in vivo metaboliii cerebrali

Cercetare sau pentru diag raremitocondropatii (MELAS), CADASIL i b.Fabry

SRM

Imagistica arterial

Diametrul vaselor exporate depind de tehnica

folosit:-angio CT i angio RMN- 800m
-angiografia intraarterial- 200m
Angio-CT
Angio-RMN

Angio CT

Avantaje- achiziie rapid: 5-10 sec

- explorarea unui colum mare de
arbore arterial de la crosa aortei pn la
poligonul Willis
- foarte bun rezoluie spaial
-vizualizarea lumenului arterial
-absena artefactelor de flux

Angio CT-limite

Artefacte legate de implanturi metalice

Calcificri importante
Reconstrucii 3D de multe ori lungi ca durat
Caracter iradiant a produsului de
contrastiodat

Angio CT-contraindicaii

La raze X- sarcina n trim 1

La produsul de contrast-a) insuficiena renal
:-dac creat>1,35mg/dl(sau CLcr<60ml/min)
se prefer o alternativ(angio RMN, echodoppler de
trunchiuri supraaortice) i dac se face injecie de
produs de contrast se verific creatinemia 40-72h dup
-dac creat>2,25mg/dl(sau Clcr<30ml/min)
injecia absolut contraindicat
-b)mielomul
multiplu(dac proteinurie Bence Jones-N 0,14-2,42
mg/dl n urin)
-c)hipertiroidism netratat
-d)reacii alergice

Angio CT- scop

a)
b)
c)
d)
e)

Diagnosticul diseciei a.cervicale

Detectarea hematomului de perete arterial
n stadiu acut( izosemnal n T1 RMN)
Sens superioar RMN pentru detectarea
flapului intimal
Distinge ocluzia total de cea subtotal i
vizualizeaz pseudoanevrismele.
Vizualizare bun a originilor trunchiurilor
arteriale supraaortice (1/5 din disecii apar n
V1 a AV)

Angio CT disecia AV-plan coronar

Angio CT Reconstrucie 3D

Angio CT-disecia AV

Angio CT-disecia AV

Angio CT- disecie AV

Angio CT-disecia ACI

Angio CT Disecie traumatic ACI

Angio-CT Stenoza ateromatoas cervical

Diagnosticul stenozei ateromatoase cevicale

Util in stenoze >50%
Limitat prin calcificrile ce acompaniaz
plcile ateromatoase
CT spiral 64 slices Se 98% Sp 93%- a.
vertebral
Comparat cu angiografia tradiional Se 63%
Sp 92%- a. vertebral

Angio-CT Stenoza AV

Angio CT-Stenoza arterelor de calibru

mediu intracraniene

Excelent Se i Sp(98%, 98%) fa de

angiografie i fiabilitate mai bun dect angio
RMN

Angio CT- Tromb pediculat de arc aortic

Tehnica de referin- eco transesofagian

Avantaj CT- mai puin invaziv i permite
vizualizarea segmentelor salb vizibile prin
ecografie- aorta ascendent i partea
proximal a arcului aortic(emergena a.
Brahiocefalice i carotidei comune stg.)

Angio RMN de trunchiuri supraaortice

Avantaje:tehnic rapid-30s
rezoluie bun
volum mare de explorare- permite explorarea ntregului
teritoriu arterial
artefact de flux limitat
Limite: Compromis ntre rezolutie n contrast, rezoluie spaial i rezoluie
temporal
Rezolutia spaial mai puin bun dect angio CT
Degradarea imaginii la nivel inferior a vaselor supraaortice din
cauza fenomenelor de umplere vascular, micrilor respiratorii i
pulsatilitii aortei
C.Ind: La RMN
la injecia cu Gadolinium- sarcina
insuficiena renal sever-CLcr<30ml/min-agravarea IR+ risc de
fibroza nefrogen sistemic
insuficien hepatic sever
copii sub 1 an

Angio RMN
Etiologii explorate:
a) Disecia de artera vertebral
b) Stenoza ateromatoas cervical

Angio RMN-disecia arterelor cervicale

Vertebral- Se 60%, Sp 98% (TOF comparat cu

angiografia convenional)
Carotidian- Se 84%, Sp 99%(TOF comparat
cu angiografia convenional)
Asocierea RMN cu ARMN examenul de
referin pentru diagnosticul de disecie de
artere cervicale.
Permite explorarea fluxului sanguin n
arterele disecate, stenozele i anevrismele
Rezultate fals negative- la originea vaselor
supraaortice

RMN 3T TOF normal

RMN TOF

RMN Diagnosticul stenozei ateromatoase cervicale

Stenoze > 50% Se 95% Sp 97%

Angio RMN cuplat cu echo doppler- examen de
referin pentru a determina gradul stenozei i
indicaia pentru intervenie chirurgical
Risc de supraestimare a stenozelor <50%
Slab vizualizare a ostiumurilor AV

RMN TOF a poligonului Willis

Limite- artefactele de flux sanguin din cauza

turbulenelor
-timp de achiziie lung-4 min
-artefacte legate de micare
-rezoluie spaial sub angio CT i
angiografie
Utilizare- stenoze de artere de calibru mediu
intracraniene Se 70% i Sp 99% comparat cu
angio CT i angiografie

RMN cupe axiale cervicale

Etiologii explorate:-hematomul de perete a

arterei disecate
Limite: -n stadiu hiperacut( primele 3 zile)
hematomul este slab sau nevizualizat(iso T1)
-ocluzia de carotid: hipersemnal
intraluminal ce poate fi hematom de perete
obstruant sau tromb de alt origine
-disecia vertebral: hematomul de
perete este prezent doar n 32 % din diseciile
vertebrale intracraniene(V4) ;dificil de detectat
n V2 din cauza grsimii perivasculare i
asimetriei fiziologice a AV

Ecodoppler de trunchiuri supraaortice

Avantaje: -noninvaziv
-explorare morfologic i
hemodinamic
- explorare a arterelor intracraniene
Limite:- nefezabil la pacieni obezi cu gt scurt
- evaluarea stenozelor prin scderea
vitezelor de flux
- rezoluie spaial a doppler
transcranian limitat
- absena ferestrei acustice temporale
la 5-15% din pacieni

Ecodoppler de TSA Disecia carotidian

Se 96% Sp 92%; se confirm rezultatul

obligatoriu cu RMN i ARMN
Canalul dublu i hematomul de perete se
detecteaz n 30 % din cazuri
Semne indirecte: stenoze, anomalii de flux,
cresterea rezistenelor, semnal bifazic doppler
pe o arter nonateromatoas
Aport redus pentru diseciile trunchiurilor
supraaortice

Ecodoppler-stenoze ateromatoase

Extracraniene: crete fiabilitatea ARMN a

TSA.Se 87,5% Sp 75,7% comparat cu
angiografia
Util pentru detectarea ateromului carotidian

Ecodoppler transcranian- entiti explorate

Diagnosticul stenozelor intracraniene ( Se 94% Sp

99-100% pentru stenoze >50% comparat cu
ARMN ;I angiografia)
Ocluzii vasculare intracraniene
Detectarea microembolilor asociate leziunilor
arteriale emboligene i ateroamelor carotidiene
Diagnosticul untului dreapta stnga prin
detectarea de microbule injectate intravenos
Studiul vasoreactivitii cerebrale ce poate aduce
argumente n favoarea unei boli de artere mici
Se poate utiliza produs de contrast la persoane
cu fereastr temporal nefavorabil vizualizrii

Angiografia convenional
Volum explorat mare
Excelent rezoluie spaial
Informaii dinamice
Limite:- invaziv
-complicaii neurologice
-utilizarea iodului
-necesit anestezie
-nu d informaii despre peretele arterial

Angiografia convenional Contraindicaii

La raze X- sarcina n trim 1

La produsul de contrast-a) insuficiena renal
:-dac creat>1,35mg/dl(sau CLcr<60ml/min)
se prefer o alternativ(angio RMN, echodoppler de
trunchiuri supraaortice) i dac se face injecie de
produs de contrast se verific creatinemia 40-72h dup
-dac creat>2,25mg/dl(sau Clcr<30ml/min)
injecia absolut contraindicat
-b)mielomul
multiplu(dac proteinurie Bence Jones-N 0,14-2,42
mg/dl n urin)
-c)hipertiroidism netratat
-d)reacii alergice

Angiografia- entiti explorate

Diagnosticul diseciei artere cervicale:

superioar RMN n V3,V4
Diagnosticul stenozelor de artere de calibru
mediu intracerebrale:examen de referin

Explorri cardiace

20-25% din AVC ischemice au cauz

cardioemboligen la toate categoriile de
vrst
8-9% pentru AVC ischemic la subieci <55 ani
Asocierea depinde de tipul cardiopatiei
-statusul
socioeconomic (valvulopatia reumatismal)

Cardiopatii emboligene cu risc major

Malformaii cardiace congenitale de tip comunicare

interatrial sau interauricular sau transpoziie de vase
mari
Fibrilaia atrial
Infarctul miocardic n faz acut
Valvulopatii reumatismale
Endocardite- infecioase, inflamatorii sau marantice
Proteze valvulare mecanice
Tumori cardiace- mixom atrial, fibroelastom
Cardiomiopatii dilatative cu FE<35%- virale ,
toxice( alcoolice)
Prezena unui tromb n atriul stg, ventricul stg,
urechiua stg sau pe crosa aortei

Cardiopatii emboligene risc minor

Anevrisme ventriculare
Ateroame aortice
Calcificri de inel mitral
Stenoze aortice calcificate
Filamente de fibirn(strands) pe valvele
mitrale i aortice
Foramen ovale permeabil
Anevrism izolat de sept interatrial
Prolaps de valv mitral
Anevrisme aortice

Explorri cardiace ECG n 12 derivaii

tulburri de ritm-FiA, FlA

FiA/FlA la subiect tnr cu AVC ischemic- 1,5%
30% din FiA, FlA paroxistice nedetectate prin
ECG
FiA/FlA permanent i paroxistic- risc
comparabil de complicaie cerebrovascular
Realizat de rutin

ECG continuu 24-48h

Examen de intenia a 2-a n absena unei

etiologii evidente

R test

ECG pe 7 zile
Detecteaz FiA/FlA la 5,5-7,5% din pacieni cu
Holter 24h normal
Examen de ultim intenie

Holter implantabil

ECG pe 1 an
Nu se justific folosirea acestui examen
pentru explorarea unui AVC ischemic la tineri

Electrofiziologie endocavitar

Detecia unui focar de hiperexcitabilitate ce

poate declana un episod de FiA/FlA paroxistic
Fr indicaii

Rx toracic

Morfologia cordului
Argumente pentru cardiomiopatii hipertrofice,
valvulopatii, pericardit i patologie de cros
aortic,MAV pulmonar(b.Rendu Osler)
Examinare de intenia a 2-a

Ecodoppler transtoracic+/-substan de
contrast

Entiti explorate :-tromb n VS(Se 92% Sp 88%)

-mase cardiace
-morfologia i funcia
valvular
-morfologia i funcia
cardiac
-ateroame aortice- cu
dificultate
-unt dr-stg prin foramen
ovale permeabil,MAV pulmonar, defect de
nchidere onterventricular-Se 90,5% Sp96,5%
comparat cu eco cardiac i eco transesofagian

Ecodoppler cardiac-limite

Rezultate fals negative pentru tromb de

VS(17%)
Limitat n detectarea trombului de AS
Limitat n detectarea maselor cardiace de
dimensiuni mici atriale
Ateroame din aorta ascendent i toracic
Foramen ovale permeabil-puin fiabil fa de
ETE
Morfologia i funcia cardiac- limitat pentru
evaluarea AS

Ecodoppler transeofagian- entiti

explorate

Tromb n AS Se 93%, Sp 99%

Mase cardiace
Ateroame aortice- Se 91% Sp 90%-clasific leziunile n 4 grade:- grad
1 normal
- grad 2 ngoare moderat intimal
- grad 3 plac cu capion fibros intact i nucleu
lipidic sau fibros, ngroare intim<5mm
- grad 4 plac cu nucleu de colesterol cu
ngroare intimal> 5mm sau calcificri .
Risc crescut la pacieni cu plac aortic noncalcifiat cu intima
ngroat >4mm prin ruptur
Morfologia i funcia valvular
unt dr-stg- examinare de referin
Morfologia i funcia miocardic
Explorarea unui unt dr-stg intrapulmonar prin MAV pulmonar(boala
Rendu Osler)- Se i Sp 100% asociat cu Rx toracic

ETE limite
Tromb VS- ETT mai fiabil
Tromb AS- caracter polilobat a AS la 80 % din pacieni; se
poate confunda cu muchi pectineu
Mase cardiace- limitat n analiza tisular
Morfologia i funcia cardiac- inferioar ETT pentru
evaluarea VS
Contraindicat n:
Chirurgie esofagian recent cu sutura esofagului
Hemoragie recent din varice esofagiene
Diverticul esofagian
Suspiciune de tumor esofagian
Iradiere mediastinal
Instabilitatea coloanei vertebrale cervicale- traumatism sau
PAR

AngioCT cardiac

n caz de contraindicaie ETO sau refuzul

pacientului
Nu se realizeaz n caz de tulburri de ritm

Angio RMN cardiac entiti explorate

Tromb de VS- superioar ETT

Tromb de AS- echivalent cu ETE
Mase cardiacce- examen de referin
Aterom aortic aduce informaii de structur
Valvulopatii- superior ETE pentru stenoza
aortic
Foramen ovale permeabil- echivalent cu ETE
Morfologia i funcia cardiac

RMN cardiac-limite

Tromb de VS prin artefacte-fluxuri mari

Tromb de AS: iregularitatea contraciilor AS i
dimensiunile mici ale AS
Morfologia i funcia valvular- calcifieri prin
hiposemnal
Foramen ovale permeabil: nu determin
dimensiunea
Nefiabil pentru morfologia i funcia cardiac

Ecodoppler venos- tromboza venoas

profund

n caz de suspiciune de embolie paradoxal

Se asociaz cu unt dr-stg
Tromboze proximale i distale Se 94,2%,
63,5%
Sp global 93,8%
La pacieni asimptomatici Se tromboze
proximale 67% i distale 39%.Sp global
96,5%

Angio CT venos

Permite evaluarea venelor gambiere, pelviene

i abdominale

Angio RMN venos

La 20% din pacieni cu AVC ischemic idiopatic

se detecteaza tromboze pelviene cu RMN
venos ( PELVIS)
3 tehnici: venografia fr contrast
venografia cu contrast
vizualizarea trombului direct prin
proprietile paramagnetice ale metHb

Explorarea biologic-prim intenie

HLG
PCR
Coagularea-TQ, APTT, fibrinogen
Troponina
Glicemia a jeun
Electrolitemia
Tablou lipidic a jeun-TG,Chol total, HDL,LDL
Funcia renal-Clcr, proteinuria calitativ
Funcia hepatic-ASAT,ALAT, GT, PA
HCG la toate femeile

Eplorare biologic-intenia 2

HbA1c la pacieni diabetici

Serologie HIV-n caz de risc i doar cu acordul
pacientului
Serologie sifilis RBW-n caz de risc i doar cu
acordul pacientului
Hemoculturi- n caz de febr prelungit
Explorare imunologic n caz de argumente
clinice
Electroforeza Hb n caz de anemie
( explorarea unei HbS)

Explorare biologic intenia 3

Lactat , piruvat a jeun i postprandialsuspiciune mitocondropatie;lactatul poate fi

dozat n LCR
Amoniemie tulb a metabolismului aa sau a
ureei
ASTRUP
Cromatografie a aminoacizilor n snge sau
urin

Serologia HIV- intenia 2

91% din pacieni<46 ani

Miningite i vasculite 28%- prin oportuniti-TB,CMV,
VVZ, sifilis, toxoplasma, criptococcus, candidoza i
alte micoze;tumori oportuniste-limfoame
Coagulopatii 19%-deficit n proteina S,atc
antifosfolipidici,CID
Embolii cardiace 14% prin endocardit marantic sau
infecioas, degenerescen valvular mixoid,
scderea FE,miocardit HIV
Droguri IV-cocaina(vasospasm),heroina
Ateroscleroz accelerat prin infecie i
antiproteazele virale:dislipidemie, rezisten la
insulin

Electroforeza Hb-intenia 2

Incidena AVC 600/100000loc/an cauzat de

HbS
Prevalena 10% la 50ani n zonele cu risc
Explorarea unei drepanocitoze
Transmisie AR
Anemie sever i fenomene vasoocluzive- AVC
ischemice silenioase cu tulburri cognitive
La copii se poate detecta prin ecodoppler
transcranian

Toxice-mecanisme

Tulburri de ritm paroxistice-embolie cardiac

Hipotensiune ortostatic
Puseu hipertensiv
Vasculopatie toxic, inflamatorie,vasospasm,
pierderea autoreglrii vasculare cerebrale
Opium, heroina, morfina,ecstasy
Dozare n urin,snge,pr

Puncia lombar(PL)

Explorarea vasculitelor:i)postinfecioase
ii)inflamatoriipleiocitoz(75
cel/ml),hiperproteinorahie(1,7g/l),nenzi
oligoclonale,rar xantocromie i hipoglicorahie
iii)paraneoplazice:cc cutanate i sdr
limfoproliferative

PL contraindicaii i riscuri

Riscuri: cefalee,sngerri n canalul

rahidian,meningite prin contaminare,leziuni de
mduva spinrii sau de rdcini
nervoase,reacii alergice la anestezic
Cind:HIC,infecii cutanate lombare,tulburri de
coagulare

Explorare imunologic

Context clinic evocator:alterarea strii

generale,fer etiologie necunoscut,anemie
inflamatorie,VSH,sdr. Raynaud,manifestri
cutanate,articulare,oftalmologice
Explorri:ANA,complement,
FR,crioglobuline,electroforeza prot sgv i
urinare,imunelectroforeza prot serice,AntiSSA,AntiSS-B,anti Sm,c-ANCA,p-ANCA,enz de
conversie, serologia VHB,VHC,HIV, Borrelia
Burgdorferi
Impact terapeutic:tratament imunosupresor
sau antiinfecios

Explorarea trombofiliilor-sdr antifosfolipidic

Anticorpi antifosfolipidici-anticardiolipine, anticoagulant circulant lupic

i anti2GP1
APTT prelungit,trombocitopenie,RBW +,C4,ANA+,anemie hemolitic
autoimun
Criterii clinice:i)tromboze arteriale,venoase sau capilare validate prin
examinri paraclinice(AVC ischemic-criteriu)
ii)patologie obstetrical:fei mori morfologic normali
nainte de 10S sau nateri premature de fei morfologic normali(<34
S) asociat cu eclampsie sau insuficien placentar sau cel puin 3
avorturi spontane consecutive nainte de 10S de gestaie dup
excluderea oricror cauze materne sau paterne de infertilitate
Criterii biologice:i)Prezena de anticoagulant lupic la 2 determinri la
12 S interval
ii)prezena atc anticardiolipine igG sau
igM>30GPL sau MPL
iii)atc anti 2 glicoproteina1 igG sau igM n ser
sau plasma

Trombofilii-deficit n proteina C,proteina

S,antitrombin

Inhibitori ai fVa i fVIIIa(prot C i S)

inhibitor de trombin i fXa

Rezisten la protein C activat i mutaia

V Leiden

Crete riscul de AVC la :pacieni

tineri(sub55ani),tratament cu contraceptive
orale,fumat, pacieni cu FOP

Mutaia G20210 a genei

protrombinei

Homocisteina i polimorfismul MTHFR

Hiperhomocisteinemia- factor de risc pentru dezvoltarea

aterosclerozei;factor de risc independent de recidiv a AVC
ischemic

Asociere ntre disecia spontan a arterelor cervicale(ACI,AV) i

hiperhomocisteinemia moderat(<30mol)

Explorri:-homocisteina total 5-15mol/l

-dozarea vitaminelor B6,B12,ac folic
-test de ncrcare cu metionin-anomalii latente ale
metabolismului homociteinei
-analiza genetic a variantei C677T a genei MTHFR
-hiperhomocisteinemie>100mol/l deficit de
cistation sintetaz,MTHFR sau anomalie de metabolism a vit B12

FVIII crescut

Proteina Z sczut-inh fXa

Situaii speciale

Foramen ovale permeabil asociat cu AVC

ischemic-impune explorarea unei trombofiliiG20210A i Leiden V

Situaii speciale:Sarcina, postpartumul imediat i luzia

RR de dezvoltare a AVC 0,7 n sarcin i 8,7 n

postpartum
Etiologie:i)eclampsia-HTA,proteinurie,
edeme,cefalee,convulsii,tulburri vizuale.T2-hipersemnal
difuz(edem);complicaie HELLP(2-12%)
ii)angiopatia postpartum-sdr de
vasoconstricie cerebral reversibil;eclampsie,
tratament cu Bromocriptin(ablactaie),derivai de
ergot;clinic:cefalee,grea,vrsturi,fotofobie,convulsii,se
mne de focar, tulb de contiin
iii)coriocarcinom
iv)embolia amniotic-dispnee, oc, convulsii
v)cardiomiopatie de sarcin-ncrcare
volemic asociat sarcinii

Neoplazii

AVC ischemice complic carcinoamele i

limfoamele
Cc pulmonare i ginecologice
CID leucemii, limfoame, adenocc mamare saau
digestive,cc de ovar sau prostat
Sdr mieloproliferative sunt factori de risc pentru
tromboze arteriale i venoase
9% din pacienii cu b Vaquez au avut AVC nainte
de diagnostic;3,4 % vor face un AVC n urmtorii
2 ani
Pacienii cu trombocitopenie au un RR de 50 de a
face AVC

Neoplazii-fiziopatologie

Hipercoagulabilitate subacut sau cronicCID ,endocardit trombotic nonbacterian

sau tromboflebit cerebral
Infiltrare tumoral direct a vaselor, limfom
malign endovascular
Vasculit- fungic sau bacterian,
granulomatoas, zosterian, postiradiere
Poliglobulie sau trombocitopenie esenial

Se dozeaz D-dimerii n intenia a doua ct

mai precoce
La un pacient cu neoplazie cunoscut se face
ETE pentru endocardit trombotic
nonbacterian
Creterea D dimerilor asociat cu
trombocitopenie-nalt evocator pentru o
neoplazie
Se exploreaz mutaia JAK 2(dobndit)
pentru poliglobulie sau trombocitopenie

dominant arteriopathy with subcortical

infarcts and
leucoencephalopathy(CADASIL)

Transmisie AD
Criterii clinice:deficite neurologice de tip lacunar
i/sau migrene cu aur i/sau tulburri psihiatrice
i/sau demen subcortical cu sau fr atcd familiale
pozitive
Criterii RMN:leziuni hiperintense T2(leziuni confluente
a substanei albe corticosubcorticale), leziuni
hipointense T1(lacunare) i leziuni hiperintense n T2
i n ecou de gradient(microhemoragii corticale)
Explorare genetic: mutaia genei Notsch3(19p13.2p13.1)
Biopsie:depozite granulare osmiofile la ME
Terapie inexistent

Boli genetice B.Fabry

Transmisie dominant legat de X
Clinic: acroparestezii, cardiomiopatie
hipertrofic,afectare renal, angiokeratoame,
anomalii oculare la FO, tulburri digestive,
artralgii.Leziuni cerebrale: teritoriul vetebrobazilar
Explorri:dozajul enzimatic a alfagalactozidazei
leucocitare,dozajul globotriaosylceramidei(Gb3)n sg
sau urin
mutaia n 7 exoni a genei GAL(Xq22)
Tratament: enzimoterapie recombinant
substitutiv:agalzidaz alfa sau beta- instaurat
timpuriu permite evitarea complicaiilor renale ,
cardiace i neurologice

Boli genetice: Rendu Osler

AD
Clinic:epistaxis spontan, recurent, din
copilrie:telangiectazii multiple n localizri caracteristice:
buze, cavitate bucal, degete, nas; leziuni viscerale :MAV
pulmonare, telangiectazii GI cu sau fr hemoragii, fistule
AV hepatice, MAV cerebrale, MAV medulare;atcd
heredocolaterale cu rud de grad I purttor de
boal.Diagnostic sigur n caz de prezena a 3 criterii
AVC cu hematoame intracerebrale i intramedulare cu
anemie sever, hipertensiune portal i pulmonar,
hipoxemie i abcese cerebrale
Diagnostic sigur n caz de prezena a 3 criterii din
epistaxis spontan, telangiectazii cutanate, MAV a unui
organ intern ,atcd heredocolaterale pozitive

Explorri:Rx toracic:MAV pulmonar voluminos

Ecografia cardiac cu contrast
CT pulmonar
Analiza genetic a ENG(14 wxoni, 624 aa) i
ALK1 (10 exoni, 503 aa)
Terapie: tratament endovascular a MAV
pulmonare i supraveghere

AVC i porencefalia legat de

mutaia genei COL4A1

Clinic: atcd personale de leucoencefalopatie sau AVC n

repetiie sau migren
Atcd personale patologice de afectare renalproteinurie, hematurie
atcd familiale de leucoencefalopatie sau AVC n
repetiie
anomalii RMN(microhemoragii) i anomalii de
camer anterioar ocular(cataract, malformaia
Axenfeld Rieger) i de FO(tortuoziti arteriolare
retiniene)
Explorri: gena COL4A1:52 exoni
Impact terapeutic:prevenia AVC perinatale la nou nscuti
rude de gr I;pruden n activitile ce implic risc crescut
de traumatism cranian

Vasculopatie cerebroretinian(CRV),endoteliopatie cu
retinopatie, nefropatie i AVC
ereditar(HERNS);retinopatie ereditar vascular(HVR)

AD
Criterii diagnostice: -retinopatie:edem macular,
teleangiectazii perifoveolare
-nefropatie:IR,proteinurie,
hematurie
-AVC ischemic cu apariie
progresiv n decada a 3-4 cu deficite
neurologice, tulburri psihiatrice i cefalei
migrenoase
Explorri: gena TREX1:1 exon 314 aa
Impact terapeutic:evaluarea i supravegherea

Boli genetice:angiopatie amiloid familial

AD n toate cazurile
Context evocator:atcd familiale pozitive,
origine etnic
semne RMN:hemoatoame
lobare i microhemoragii anterioare, AVC fiind
rar i localizate corticale(lacune corticale)

Angiopatia amiloid familial-tipuri

B.Alzheimer i angiopatia amiloid cerebral(AAC) cu duplicarea genei

APP(cr 21)
AAC tip olandez:mutaie punctiform p.E693Q n APP
AAC tip Flamand:p.E692G n AAP
AAC tip Italian:p.E693K nAPP
Hemoragii cerebrale ereditare cu amiloidoz tip Islandez p.L68q n gena
CST3 sau CYSTC(cr 20) ce codific cistatina C
Polineuropatia familial amiloid cu amiloidozp meningovascular:3 mutaii
n gena TTR (cr 18) ce codific transtiretina
Amiloidoza familial de tip Finlandez:dou misssense (p.D187N i p.D187Y)n
gena GSN(cr 9)ce codific gelsolina
Boala prionic cu angiopatie amiloid cerebral :mutaia p.Y145X pe gena
PRNP ce codific proteina prion
Demen familial cu angiopatie miloid familial cerebral tip Britanic i
danez: dou mutaii (p.X267R tip Britanic i c.795-796insTTTAATTTGT tip
danez) pe gena BRI(cr 13)ce coddeaz pentru proteina membranar
integral de tip 2B(ITM2B)
Impact terapeutic : inexistent

Boli genetice:MELAS-miopatie mitocondrial,

encefalopatie, acidoz lactic i episoade Stroke like

Transmisie matern prin ADN mitocondrial

Context evocator:biologic-creterea nivelului de lactat n sg i LCR
clinic-convulsii, cefalee,fatigabilitate muscular,
hipoacuzie sau surditate,deficite neurologice focale tranzitorii i
tulburri cognitive
imagistic:calcificri de nuclei cenuii centrali i
hipodensiti corticale pe CT;RMN-hipersemnal T2 a substanei albe i
a cortexului la nivel parietooccipital i cerebelos nerespectnd
teritoriile vasculare clasice, substana alb profund este cruat
Existena a 17 mutaii diferite pe 9
gene:MTTL1,MTTQ,MTTH,MTTK,MTTS1,MTND1,MTND5,MTDN6, MTTS2;
diagnosticul prenatal este imposibil
80% prezint mutaia 3243>G a ARNt a leucinei(MTTL1)- prevalena
10-16 la 100000
7,5%:mutaia 3271T>C a ARNt a leucinei
Terapie: aport de arginin i coenzima Q10;evitarea tratamentului cu
acid valproic agraveaz boala

Boli genetice:sdr. Marfan

Boli genetice:sdr. Marfan

AD
Afectare
scheletic,ocular,cerebrovascular,pulmonar
,cutanat, dura mater
Explorri:gena FBN1,FBN2,TGFBR1 i TGFBR2
Impact terapeutic: supraveghere foarte atent
a leziunilor cardiovasculare asociate
responsabile de risc crescut de AVC:dilatarea
crosei aortice, insuficiene valvularae,FiA

Boli genetice:sdr. Ehlers Danlos(SED)

vascular sau SED tip IV

Criterii:forma clasic-manifestri ligamentoarticulare i cutanate

forma hipermobil:manifestri articulare n primul plan
forma vascular:rupturi vasculare i a organelor interne
forma cifoscoliotic: scolioz sever la copil i manifestri oculare
forma artrochalazic: luxaii congenitale de olduri
forma dermatoparaxic: predominant manifestri cutanate
Criterii diagnostice SED vascular sau SED tip IV:
i)ereditate tip AD
ii)criterii diagnostice majore:piele fin translucid
fragilitate,ruptur uterin, arterial,intestinal
hematoame extensive
semne dismorfice faciale
iii)criterii diagnostice minore:acrogeria
hipermobilitatea articulaiilor mici
rupturi tensdinoase sau musculare
picior n var equin
varice venoase precoce
fistule arteriovenoase a sinusului cavernos( cu carotida intern)
hemo/pneumotorax
retracii gingivale
atcd familiale de moarte subit

SED

Explorri: gena COL3A1

Impact terapeutic:supraveghere a afeciunilor
cardiovasculare ce antreneaz un risc major
de AVC:anevrisme i rupturi arteriale, disecii,
hematoame, hemoragii ,fistule
Supravegherea riscului
iatrogen:puncia arterial este absolut
contraindicat, la fel i operaiile chirurgicale
cu excepia situaiilor de urgen cu risc vital

Biopsia cutanat

Contraindicat la pacieni cu tratament anticoagulant

Se face n caz de :sdr Sneddon-livedoracemosa cu leziuni
cerebrovasculare
CADASIL- examen genetic negativ cu suspiciune
clinic
CARASIL
sdr Marfan
b Fabry
SED vascular
pseudoxanthoma elasticum-mutaia ABCC6 16p13
disecie de artere cervicale- la 20% din pacieni
anomalii clinice discrete de es conjuctiv

Biopsia muscular

Contraindicat la pacient cu tratament

anticoagulant
MELAS-ragged red fibers;o singur fibr roie
deirat la un pacient<30 ani sugestiv pt
diagnostic;rezultat de 2% confirm
diagnosticul;biopsia muscular nu exclude
diagnosticul

Biopsia cerebral i de leptomeninge

Contraindicat la pacient cu tratament

anticoagulant
Vasculite primare SNC
Vasculite secundare :lupus,PAN,ChurgStrauss,Wegener,Takayasu,Horton
Vasculit toxic,paraneoplazic sau
postinfecioas

Explorarea etiologic a unui AVC ischemic

la subieci <55 ani-5 nivele

Examinri iniiale
Examinri de intenia a 2-a n absena
etiologiei dup examinrile iniiale
Examinri de intenia a 3-a realizate rar dar cu
impact terapeutic
Examinri de intenia a 4-a a cror validare
este n curs de cercetare i fr impact
terapeutic
Examinri fr indicaie, inutile sau fr
interes demonstrat

Examinrile iniiale-imagistice

Explorarea parenchimului prin :

i)RMN cerebral
ii)CT cerebral (n caz nonaccesibilitatea RMN)
Explorarea arterial prin :
i) ARMN de TSA i a p.Willis;cupe axiale T1 cu
suprimarea grsimii pentru disecia arterelor cervicale
ii)ACT de TSA cuplat cu CT cerebral n caz de
nonaccesibilitate RMN- detecteaz stenozele i diseciile
ateromatoase + argumente pentru vasculit cerebral
iii)ecodoppler de TSA- singura examinare care
aduce informaii asupra peretelui arterial

Examinri iniiale-cardiologice

Examinrile tulburrilor de ritm: monitorizarea

ECG este indispensabil n primele zile pentru
pacienii internai
Explorare morfologic: ETT ;nu se folosete n
caz de anumite etiologii evidente:disecia
arterial

Examinri iniiale -biologice

HLG,glicemie a jeun,
electrolii,PCR,coagularea(TQ, APTT,
fibrinogen),troponin,tablou lipidic(Chol total,
HDL,LDL) a jeun,funcia renal(creat i CLcr,
proteinuria calitativ),funcia
hepatic( transaminaze , gama GT, PA), beta
HCG la toate femeile
Explorarea toxicelorCannabis,cocaina,amfetamina i opiacee:dozaj
sanguin i urinar sistematic;nu n caz de
etiologie iniial evident(disecie arterial)

Examinri de intenia a 2-a Imagistice

Arterial-prin celelalte tehnici care nu s-au

fcut de prim intenie

Examinri de intenia a 2-a Cardiologice

Explorarea ritmului-ECG Holter;NU dac ECG

de repaus arat tulburare de ritm
Explorarea morfologic:i) Rx pulmonarmorfologia pulmonar i cardiaccardiomiopatii hipertrofice, valvulopatii,
pericardit i patologie de cros aortic,MAV
pulmonar
ii)ETE-n
completarea ETT;superioar ETT pentru
detectarea cauzelor AVC cardiace
principale;dac contraindicat, CT sau RMN
cardiac

Examinri de intenia a 2-a Biologice

HbA1c la diabetici,hemoculturi( febr prelungit)

Puncia lombar-etiologie infecioas sau
inflamatorie;pleiocitoza este normal n caz de AVC ischemic
Serologia HIV, sifilis(RBW)- la pacieni cu risc
Explorri imunologiceANA,complement,FR,crioglobuline,electroforeza prot sanguine
i urinare, atc antiSS-A,atc anti SS-B,atc anti Sm, anti
citoplasm polinucleare(c-ANCA, p-ANCA),enzima de
conversie,serologia VHB,VHC i Borrelia Burgdorferi
D-dimeri ct mai precoce-creterea-CID sau neoplazie
Explorarea unui sdr APL-atc anti cardiolipin,anticoagulant
circulant lupic i atc beta2-GP1-rezultat negativ=> control la
distan-12 S
Electroforeza hemoglobinei- n caz de factori etnici
predispozani i anemie

Examinri de intenia a 3-a Imagistice

Explorarea parenchimului:spectroscopia RMN n

caz de mitocondropatie sau b.metabolic
Explorare arterial:i)angiografia arterial pentru
suspiciune de disecii, displazie fibromuscular
i vasculopatii cerebrale ce nu au fost afirmate
de ARMN,ACT i Echodoppler sau rezultate
contradictorii a ARMN,ACT, Echodoppler
ii)secvene axiale T1 cu
saturarea fluxului i a gadoliniumului-vasculit
prin priz de contrast a peretelui arterial
iii)CT toracic pentru MAV
pulmonar

Examinri de intenia a 3-a Cardiologice

Explorarea ritmului:testul R

Examinri de intenia a 3-a biologice

Dozajul homocisteinei totale;valori>100 micromol/l

=deficit de Cystation sintetaza sau MTHFR sau anomalie
de metabolism de B12
Dozarea lactatului(dozat i n LCR) i piruvatului sanguin a
jeun i postprandial:mitocondropatie;
Amoniemia i ASTRUP:anomalii de metabolism a ureei i a
aa;completat de cromatografie a aa
Explorarea b Fabry prin dozajul activitii enzimatice a
alfagalactozidazei- la toate AVC ischemice fr cauz
pentru c exist tratament
Analize genetice:n caz suspiciune clinic, sau atcd
familiale evocatoare
Mutaia dobndit JAK 2 n caz de poliglobulie sau
trombocitopenie

Examinri de intenia a 3-a Biopsii

Piele:CADASIL, sdr. Sneddon

Muscular: mitocondropatii
Cerebral i leptomeningee:vasculite
cerebrale
Arter temporal superficial-suspiciune
Horton

Examinri de intenia a 4-a Imagistice

ARMN 3T a poligonului Willis cu sau fr

gadolinium
RMN 3T n cupe axiale
RMN 3T cu gadolinium-fiabilitate comparabil
cu ETE pentru aterom de cros aortic
Imagistic funcional molecularp- TEP

Examinri de intenia 4-a cardiologice

Ecodoppler venos a MI- suspiciune de embolie

paradoxal
Angio CT cardiac- dac ETE i angio RMN sunt
contraindicate:indicat n caz de dubiu
diagnostic n tromb de AS sau pentru a preciza
raportul unei mase intracardiace cu structurile
mediastinale adiacente
ARMN cardiac- ETE este contraindicat
ARMN venos a MI:

Examinri de intenia a 3-a biologice

Explorarea unei trombofilii:prot C,S i

antitrombina,rezisten la prot C activat i
fact V Leiden, G20210A a genei protrombinei
Se face n caz de suspiciune de embolie
paradoxal

Examinri de intenia a 5-a fr indicaie

Imagistice: funcionale moleculare:TEMP

Cardiologice:Holter implantabil,explorri
endocavitare,angio CT venos(raport
risc/beneficiu crecut)
Biologice:mutaia MTHFR i test de ncrcare
cu metionin;dozajul B6,B12,ac folic;dozarea
FVIII;dozajul proteinei Z

Referine
1.

Wu LY,Qin C,Ye ZM,Mei YJ,Zhou H,Hu BL. Diagnostic value of 64-slice

spiralcomputedtomographicangiographyinvertebral artery stenosis: a
meta-analysis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2011 Jul 5;91(25):1766-9.(articol n
chinez)

2.

Teasdale E,Zampakis P,Santosh C,Razvi S. Multidetectorcomputed

tomographyangiography: Application invertebralarterydissection.Ann
Indian Acad Neurol.2011 Jan;14(1):35-41. doi: 10.4103/0972-2327.78048.

3.

Khan S,Rich P,Clifton A,Markus HS. Noninvasive detection ofvertebral

artery stenosis: a comparison of contrast-enhanced MRangiography,
CTangiography, and ultrasound. Stroke.2009 Nov;40(11):3499-503. doi:
10.1161/STROKEAHA.109.556035. Epub 2009 Sep 17.

4.

Groupe de travail de la Societe Francaise Neurovasculaire.Bilan etiologique

des infarctus cerebraux du sujet jeune,2008.

5.

Harrison Principles of Internal Medicine,McgrawHill 2012