Anexa nr.

1a
la Procedurile specifice
Centrul judeean al Ageniei de Pli i Intervenie
pentru Agricultur SATU MARE
Operator date cu caracter personal: 9596
Centrul judeean SATU MARE
Nr. de nregistrare...................
Data...........................
Nr. unic de identificare beneficiar din RUI (ID)

Nr. nregistrare/autorizare sanitar-veterinar

(dac este cazul)

CERERE
de acord prealabil pentru finanare
PERSOANE JURIDICE/PFA/I/F
Denumirea persoanei juridice/ PFA/I/F

Cod unic de nregistrare (CUI)/ Cod de

identificare fiscal (CIF)
Numele
titularului/administratorului/reprezentantului legal

CNP-ul
titularului/administratorului/
reprezentantului legal
Codul rii i nr. actului de identitate (pentru alt
cetenie)

Prenumele
titularului/administratorului/reprezentantului
legal

SEDIUL SOCIAL PJ/ PFA/I/F

Judeul/Sectorul

Localitatea

Satul/Strada

Nr.

Telefon

Fax

Cod potal

Bl.

Ap.

E-mail

MPUTERNICIT (pentru cazurile n care cererea este semnat prin mputernicit)

Numele

Prenumele

CNP
Nr. i data mputernicirii/procurii notariale
n baza Hotrrii Guvernului nr. 1174/2014 privind instituirea unei scheme de ajutor de stat pentru
reducerea accizei la motorina utilizat n agricultur i a Ordinului ministrului agriculturii i
dezvoltrii rurale nr 1727/2015 pentru aprobarea Procedurilor specifice de implementare i control,
precum i formularistica necesar aplicrii schemei de ajutor de stat pentru reducerea accizei la
motorina utilizat n agricultur, solicit acordul prealabil pentru finanare prin rambursare a
contravalorii diferenei de acciz pentru cantitatea total de motorin aferent anului 2015, de
litri (*)

(*)= cantitatea de motorin determinat conform calculului pentru anul 2015

Se va completa pentru cantitatea de motorin pentru care se solicit acordul prealabil, rezultat din
urmtoarele, dup caz:
1. suprafaa total de ..................... ha i structura culturilor, prevzut n anexa nr. 2 la Procedurile
specifice;
2. producia de ciuperci total de .................. tone, prevzut n anexa nr. 2 la Procedurile specifice;
3. efectivul rulat estimat pentru specia porcine i psri/ efectivul mediu estimat pentru
bovine/ovine/caprine, .................... UVM, prevzut n anexa nr.3 la Procedurile specifice;
4. numr estimat ........................ familii de albine/numr estimat ........................ cutii viermi de
mtase, prevzut n anexa nr.3 la Procedurile specifice;
5.volumul estimat de..................... .mc ap pentru irigaii aferent suprafeei de ...................... ha i
structura culturilor.

- Anexez la prezenta urmtoarele documente, dup caz (*):

(*)
Se bifeaz DA/NU/Nu este cazul, pentru toate documentele depuse. Documentele depuse n copie
se certific de ctre reprezentantul Ageniei de Pli i Intervenie pentru Agricultur mputernicit cu
verificarea i avizarea solicitrii. Anexele se ntocmesc folosind capul de table al acestora, nscriinduse numai poziiile pentru care se solicit ajutorul de stat.
Nr.
Nu
crt Documente ataate cererii de acord prealabil
DA NU DA NU este
.
cazul
1. copie a documentelor de identitate (CI/BI, altele)

|_| |_| |_| |_|

2. copie a documentelor de nregistrare (certificat de nregistrare la Oficiul

Registrului Comerului/certificat de nregistrare fiscal, altele)

|_| |_| |_| |_|

3. adeverin n original de la Registrul agricol, cu suprafeele agricole aflate |_| |_| |_| |_|
n exploatare, inclusiv pentru spaii protejate

|_|

4 Adeverin eliberat de ONVPV, dupa caz

5. anexa nr.2 la Procedurile specifice- Situaia suprafeelor i a structurii
culturilor pentru care solicit ajutorul de stat i/sau producia de ciuperci
estimat

|_| |_| |_| |_|

|_|

6. adeverin n original de la Registrul agricol, cu efectivele de

animale/psri/familii de albine/viermi de mtase, dup caz

|_| |_| |_| |_|

|_|

7. copia documentului care atest nregistrarea/autorizarea sanitar-veterinar |_| |_| |_| |_|
pentru porci/psri/familii de albine/viermi de mtase

|_|

8. anexa nr. 3 la Procedurile specifice privind calculul efectivului rulat/mediu |_| |_| |_| |_|
estimat anual, ntocmit de beneficiar, pentru animale/psri, respectiv
numrul estimat de familii de albine/cutii viermi de mtase

|_|

9. copie a contractului de irigaii/furnizare a apei

|_| |_| |_| |_|

|_|

10. dovada c nu figureaz ca debitor la organizaiile de mbuntiri funciare

i federaiile de organizaii de mbuntiri funciare nscrise n Registrul
naional al organizaiilor de mbuntiri funciare, precum i la Agenia
Naional de mbuntiri Funciare, furnizorul de ap i de electricitate

|_| |_| |_| |_|

|_|

11. anexa nr.4 la Procedurile specifice privind cantitile de motorin pentru |_| |_| |_| |_|
care se solicit ajutorul de stat sub form de rambursare pentru sectorul
mbuntiri funciare

|_|

tampila i Semntura beneficiarului .......................................................

Data ............/............/2015

Semntura funcionarului Ageniei de Pli i Intervenie pentru Agricultur care a preluat

cererea .................................................
Prezenta cerere a fost nregistrat n baza electronic de date a Ageniei de Pli i Intervenii pentru
Agricultur.

Numele i prenumele operatorului............................................................

Semntura operatorului...............................................................................
DECLARAII I ANGAJAMENTE
Subsemnatul,......................................................................., CNP/CUI ............................................,
administrator/reprezentant
legal
al.............................................................................(denumirea
persoanei juridice sau persoanei fizice autorizate/ntreprinderii individuale/ntreprinderii
familiale) ............................................................................, cunoscnd c falsul n declaraii se
pedepsete conform art. 292 din Codul penal republicat, cu modificrile i completrile ulterioare,
declar urmtoarele:
Am luat cunotin de:
- condiiile i modalitile de acordare a ajutorului de stat conform reglementrilor naionale pe care
m angajez s le respect;
- notificarea n scris ctre centrul judeean al Ageniei de Pli i Intervenie pentru Agricultur, n
termen de 10 zile lucrtoare, a oricror modificri privitoare la informaiile declarate n cerere,
anexnd documentele justificative pentru aceste modificri;
- faptul c Agenia de Pli i Intervenie pentru Agricultur poate solicita beneficiarului documente
justificative suplimentare n orice moment;
Drept care declar i m angajez la urmtoarele:
- declar c datele nscrise n formularul/formularele de cerere i n documentele anexate sunt reale,
corecte, complete i perfect valabile.
- declar c SC/PFA/F/I ............................................................. nu este ntreprindere n dificultate
financiar n sensul prevzut la art.3 alin.(2) din Hotrrea Guvernului nr. 1174/2014, respectiv
ntreprindere ce constituie subiectul procedurilor de faliment, reorganizare judiciar sau lichidare.
- declar c mpotriva SC/PFA/F/I ....................................... nu a fost emis o decizie de recuperare a
unui ajutor de stat, dac aceast decizie de recuperare nu a fost deja executat.
- m oblig s utilizez motorina cu acciz redus numai n scopul destinat, iar n caz contrar m oblig
s restitui ajutorul de stat necuvenit la simpla cerere a Ageniei de Pli i Intervenie pentru
Agricultur sau a altor instituii abilitate, fr a prejudicia astfel eventualele urmri ce ar putea fi
angajate mpotriva mea.
- m oblig s furnizez orice document justificativ care mi va fi solicitat i s m supun
oricrui/oricrei control/verificri la faa locului.
- sunt de acord ca datele din cerere s fie introduse n baza de date, procesate i verificate n vederea
calculrii plii i transmise autoritilor responsabile n vederea elaborrii de studii statistice i de
evaluri economice, precum i fcute publice cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru
protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor
date, cu modificrile i completrile ulterioare.

Semntura titularului/administratorului/ reprezentantului tampila

legal/mputernicitului
(dac este cazul)

Data.........././
2015