Actualiti n diagnosticul de

laborator al toxoplasmozei la
gravide
Dr.Tornea Artur
Medic-rezident anul V
Clinica IV-a

Toxoplasma gondii este un parazit protozoar

intracelular care poate infecta orice specie
de mamifere sau psri. Ciclul de via al
parazitului prezint trei stadii de dezvoltare
:
1.tahizoiii, responsabili de infecia acut, n
care are loc invazia i replicarea
intracelular, n principal n muchi, inim,
ficat, splin, ganglioni, ochi, SNC, placent;
2.bradizoiii, responsabili de infecia latent
sub form de chisturi tisulare;
3.sporozoiii, respectiv oochitii rezisteni din
mediu formai n urma stadiului sexual al
ciclului de via.

infecia:

expunerea la oochitii sporulai din

materiile fecale uscate de pisic prin
contactul cu cutiile pentru animale, solul n
timpul activitii de grdinrit, consumul de
fructe i legume nesplate sau ap
nefiltrat;
consumul de carne infectat (porc, oaie
etc.) crud sau insuficient preparat sau
alimente care au venit n contact cu carnea
infectat;
calea de transmitere transplacentar
(foarte important prin consecinele sale).

Clinic:

La o gazd imunocompetent,
infecia este n general:
asimptomatic
sau se manifest ca o boal
autolimitat pseudogripal, c u
limfadenopatie laterocervical
sindrom mononucleoziclike
dar ea persistea practic toat viaa
sub form de chisturi tisulare latente.

Clinic :
Infecia prezint importan clinic n
dou circumstane:
1. n cazul unei gazde
imunocompromise infecia acut este
sever, manifestndu-se ca o boal
sistemic sau se poate produce o
reactivare a unei infecii latente, n
special la nivelul SNC.

2. Toxoplasmoza congenital, care poate surveni n

cazul n care infecia, n general asimptomatic,
este dobndit de femeie n timpul sarcinii sau ca
urmare a reactivrii unei infecii latente la o
gravid cu deficiene ale imunitii .
Infecia dobndit cu 23 luni naintea concepiei
prezint foarte rar risc de afectare fetal.
Dac infecia matern are loc n primul trimestru
de sarcin, riscul de transmitere la ft este mic (1025%), dar cu boal congenital sever sau chiar
moarte fetal.
Cu ct infecia se produce mai trziu n timpul
sarcinii, riscul de transmitere este mai mare (risc
de 60-90% de transmitere transplacentar n
trimestrul III de sarcin), dar cu consecine clinice
mai puin severe.

Exist patru forme de prezentare clinic a

toxoplasmozei congenitale:
1) boal neonatal simptomatic, caracterizat

2)

3)

4)

prin triada clasic hidrocefalie, calcificri

cerebrale, corioretinit;
boal uoar pn la sever manifest n
prima lun de via cu hepatosplenomegalie,
icter, rash, febr, limfadenopatie,
microcefalie, convulsii, trombocitopenie etc.;
sechele ale unei infecii nediagnosticate
aprute n copilrie sau adolescen: deficite
senzoriale, ntrziere n dezvoltare, retard
mintal, leziuni SNC; pn la 80% dintre
copiii afectai dezvolt dizabiliti de
nvare i anomalii oculare;
infecie subclinic.

Toxoplasmoza epidemiologie

Cea mai rspndit zoonoz din lume: cel puin 500

milioane de oameni au anticorpi fa de T.gondii
Mai frecvent n climate calde i altitudini joase
Prevalena infeciei congenitale depinde de regiunea
geografic

Frana, Belgia, Norvegia 2-3 cazuri la 1000 nateri vii5

Statele Unite 1 la 10000 nateri vii5
Anglia si Scoia 3,4 la 100000 nateri vii n 2002-042

Incidena i calea de transmitere predominant difer

n funcie de climat, practicile culturale i standardele
de igien; exist o prevalen crescut n regiunile
unde se practic consumul de carne crud5
! Nu exist o corelaie statistic ntre infecia uman
cu toxoplasma i deinerea de pisici ca animale de
cas5

Toxoplasmoza diagnostic de
laborator
Anticorpii IgG

Reprezint primul pas diagnostic

De obicei apar dup 1-2 sptmni de la infecie, ating vrful
la 1-2 luni, apoi scad n rate variabile i n general persist
toat viaa1
Titrul nu se coreleaz cu severitatea bolii
Testul coloraiei Sabin Feldman este un test de neutralizare
sensibil i specific n care organisme vii sunt lizate n
prezena complementului i anticorpilor anti-T.gondii IgG ai
pacientului; este considerat gold standard pentru
serodiagnostic3;7

! Un rezultat negativ exclude expunerea anterioar la T.gondii

Excepii: pacieni hipogamaglobulinemici; n rare cazuri pot
s nu fie nc detectai la 2-3 sptmni de la infecie ; rare
cazuri de corioretinit sau encefalit toxoplasmic la pacieni
imunodeprimai. Titrul anticorpilor IgG i creterea acestuia
n dinamic a constituit un factor important pentru
demonstrarea infeciei acute n trecut.

Anticorpii IgM

Sunt detectai iniial la pacieni cu infecii

contactate recent i n majoritatea cazurilor
devin negativi n cteva luni.

! Un rezultat negativ exclude practic infecia

recent (n ultimele 6 luni) la un pacient

imunocompetent
Uneori pot fi observai n stadiul cronic al
infeciei chiar pentru mai muli ani de la infecia
acut fr nici o relevan clinic .
Valoare limitat n predicia momentului
infeciei datorit variabilitii duratei
rspunsurilor individuale, precum i a
numeroaselor reacii fals pozitive (la 60% din
gravidele la care se obine un rezultat IgM
pozitiv nu se confirm infecia recent)

 Pacienii

cu anticorpi IgM pozitivi i

anticorpi IgG negativi trebuie
retestai la fiecare 2 sptmni pn
la apariia seroconversiei sau
excluderea unui rspuns IgM
natural sau nespecific.
Serurile cu IgG pozitiv i IgM negativ
sau echivoc trebuie testate pentru
aviditatea anticorpilor IgG sau trimise
pentru confirmare la un laborator de
referin.

 Aviditatea

anticorpilor IgG se bazeaz

pe msurarea afinitii pentru antigen a
anticorpilor IgG specifici, sczut iniial
dup contactul antigenic primar i care
crete n sptmnile i lunile
urmtoare. Sunt utilizai reactivi care
denatureaz proteine (de exemplu
ureea) pentru disocierea complexelor
Ag-Ac, iar aviditatea este determinat
din raportul dintre curbele titurilor de
anticorpi din proba tratat, respectiv
netratat cu uree.

Avantajul testelor de
aviditate:

Permite diferenierea ntre o infecie dobndit

recent i o infecie veche pe o singur prob de ser..
Are cea mai mare valoare atunci cnd se obine o
aviditate crescut, iar serul este obinut n fereastra
de timp care exclude o infecie acut pentru o
anumit metod, de obicei ntre 3-4 luni 7
! O aviditate crescut n primele 12-16 sptmni de
sarcin exclude practic o infecie dobndit n timpul
sarcinii3;6
n schimb anticorpii de aviditate sczut pot persista
mai multe luni dup infecia acut, astfel nct o
aviditate sczut sau echivoc nu trebuie
interpretat ca diagnostic pentru o infecie recent
i nu trebuie s constituie ultimul test naintea lurii
unei decizii; n aceste cazuri sunt necesare teste de
confirmare sau urmrirea n dinamic a titrurilor de
Ac.

alte teste de
laborator:

Anticorpii IgA
Au aceai dinamic ca i Ac IgM, astfel sunt de
mic ajutor pentru diagnosticul unei infecii
acute la adult
n schimb au sensibilitate mai mare dect Ac
IgM pentru diagnosticul toxoplasmozei
congenitale la ft i nou-nscut.
Anticorpii IgE
Sunt detectabili n infecia acut, congenital i
n corioretinita toxoplasmic congenital,
durata pozitivitii fiind mai mic dect pentru
Ac IgM i IgA.

alte teste de laborator:

Testul aglutinrii difereniale (AC/HS)

(efectuat n U.S. la TSL-PAMFRI)6;7
Utilizeaz 2 preparate antigenice care exprim
determinani antigenici ntlnii precoce dup
infecia acut (antigenul AC) sau n stadiile
tardive ale infeciei (HS); raportul dintre titrurile
Ac utiliznd Ag AC versus HS este interpretat ca
pattern de reactivitate acut, echivoc, non-acut
sau nonreactiv
Un pattern acut poate persista pentru unul sau
mai muli ani
Util n diferenierea unei infecii acute de o
infecie cronic, dar n combinaie cu un panel de
alte teste

alte teste de
laborator:
Profilul serologic pentru toxoplasma

Imunoblot si neoanticorpi

Include testul coloraiei SF, IgM ELISA dublu

sandwich, IgA ELISA, IgE ELISA i testul AC/HS
Diferenierea ntre o infecie recent dobndit i o
infecie cronic.
Diagnosticul infeciei congenitale la nou-nscut
utiliznd probe de ser de la mam i copil:
demonstrarea sintezei active de Ac cu specificiti
antigenice diferite de cele ale mamei; se
efectueaz la natere, n a 2-a i/sau a 6-a
sptmn de via.

PCR i RT-PCR

Detecteaz ADN-ul T.gondii n esuturi (cerebral)

i fluide (lichid amniotic, snge, LCR, umoare
vitroas i apoas, lavaj bronho-alveolar, urin)

alte teste de
laborator:
Diagnosticul toxoplasmozei congenitale,
oculare, cerebrale i toxoplasmozei
diseminate.
PCR din lichidul amniotic - sensibilitate de
64% i o valoare predictiv negativ de 87,8%,
specificitate i valoare predictiv de 100% i n
acelai timp cea mai sigur metod pentru
diagnosticul infeciei fetale cu T.gondii5

Diagnosticul histologic

Demonstrarea prezenei tahizoiilor pe

seciuni tisulare sau frotiuri din diferite fluide
ale organismului +/- tehnica imunoperoxidazei
(seruri anti-T.gondii)7

Izolarea T.gondii din snge/fluide prin

inoculare la oareci.

screening-ul i diagnosticul
toxoplasmozei n sarcin
n rile cu prevalen crescut a infeciei
(Frana, Belgia, Austria) exist programe de
screening pentru toxoplasm la toate
femeile gravide
n Frana, femeile seronegative sunt testate
lunar n timpul sarcinii
n schimb, Royal College of Obstetricians
and Gynaecologist din Marea Britanie i
American College of Obstetricians and
Gynecologist nu recomand screening-ul
universal

Practica curent n U.S. sugereaz

screening-ul matern dac se deceleaz
anomalii fetale ecografice (hidrocefalie,
anomalii anatomice ale SNC, restricie a
creterii fetale, hidrops nonimun), precum
i la gravidele cu infecie HIV i la femeile
cu limfadenopatii cu serologie negativ
pentru mononucleoz.

Testele screening pot avea rezultate fals

pozitive/echivoce ce pot expune ftul la riscuri
procedurale inutile, efecte secundare ale
tratamentului i, n ultim instan,
ntreruperea unei sarcini neinfectate.

n Romnia nu exist n prezent

recomandri i o practic unitar
privind screening-ul toxoplasmozei n
sarcin, dei exist anumite instituii
specializate i clinici n care se
efectueaz n majoritatea cazurilor
testarea prenatal sau n primul
trimestru de sarcin a statusului imun
pentru toxoplasmoz n cadrul
profilului TORCH.

Ghidul de diagnostic al toxoplasmozei in sarcina

extras din documentul elaborat n 2006 de Health
Protection Agency din Marea Britanie Investigation of
toxoplasma in pregnancy. National Standard Method

n primul rnd, strategia de

diagnostic se adreseaz infeciei
materne, respectiv confirmrii sau
excluderii riscului pentru sarcin,
determinnd dac infecia a fost
dobndit naintea concepiei. Prima
ntrebare la care trebuie s se
rspund este dac :

Este mama infectat? se testeaz anticorpii

IgG.

Dac acetia sunt negativi, trebuie luate

msurile de precauie pentru evitarea infeciei n
timpul sarcinii.

Dac anticorpii IgG sunt pozitivi,

urmtoarea ntrebare este dac
Este infecia recent? se testeaz anticorpii
IgM.
Dac acetia sunt negativi, se consider c
nu exist risc pentru sarcin, dar n cazul n care
proba a fost obinut la mai mult de 6 luni de la
concepie, necesit confirmare pe o prob
anterioar, dac aceasta este disponibil.

Dac anticorpii IgM sunt pozitivi, pentru

estimarea momentului infeciei , se
testeaz aviditatea anticorpilor IgG i se
urmresc n dinamic titrurile de anticorpi
IgG i IgM. n cazul n care se stabilete c
infecia a fost dobndit naintea
concepiei, se consider sarcin fr risc i
nu sunt necesare investigaii i msuri
suplimentare. Dac se stabilete c infecia
a fost dobndit dup concepie, se
consider sarcin cu risc i se trece la
consilierea prinilor i investigaii fetale.

Dac infecia fetal nu se confirm, trebuie

confirmat sau exclus infecia neonatal
prin:

examen clinic i oftalmologic complet, ecografie cerebral;

teste serologice din sngele de cordon n paralel cu probe
materne: anticorpi IgG n titru semnificativ crescut
comparativ cu cel matern (eventual imunoblot), prezena
de anticorpi IgM i/sau IgA este diagnostic pentru infecia
congenital (dar acetia sunt prezeni la numai 50-60%
dintre copiii infectai congenital n prima lun de via,
fiind detectai mai rar la copiii nscui din mame tratate).
Monitorizarea serologic trebuie efectuat pe durata
primului an de via, iar dispariia anticorpilor IgG n acest
interval exclude practic infecia congenital, cu meniunea
c tratamentul specific poate duce la reducerea sau chiar
dispariia anticorpilor, dar cu rebound serologic la
ntreruperea sa.
detecia direct a parazitului prin culturi i PCR din
lichidul amniotic i sngele de cordon.

ghidul german pentru Precizarea momentului

infeciei primare n primul trimestru de sarcin i
recomandri de tratament
Tabelul 1

IgG

Negativ

IgM

Aviditate
IgG

Urmrire

Interpretare

Tratament

Negativ

La fiecare 6-8s

Absena infeciei

Nu

Seroconversie IgG: infecie acut

Imediat

Absena seroconversiei (IgM

nespecific)

Nerecomandat

Infecie cronic

Nu

Infecie cronic

Nerecomandat

Cretere semnificativ
a Ac: infecie acut

Imediat

Pozitiv

Negativ

La fiecare 1014z

Nu se
recomand

Crescut

Pozitiv

Pozitiv
(titru
sczu
t)

Pozitiv

Pozitiv
(titru
cresc
ut)

Echivoc/sc
zut

Sczut

Nu

La fiecare 10-14
zile

Niveluri persistente
sau n scdere ale Ac

Tratament cnd
aviditatea
este
sczut

Cretere semnificativ
a Ac IgG: infecie acut

Imediat

recomandrile ghidurilor germane privind

Diagnosticul toxoplasmozei naintea sarcinii sau
tratamentelor pentru infertilitate
Tabelul 2

IgG

IgM

Aviditate IgG

Urmrire

Interpretare

Recomandare
pentru
concepie

Negativ

Lafiecare 68s

Absena infeciei

Posibil

Seroconversie IgG:
infecie acut

Dup 6 luni

Absena
seroconversiei
(IgM nespecific)

Posibil

Negativ
Pozitiv

Negativ

La fiecare
10-14z

Nu se
recoma
nd

Infecie cronic

Posibil

Crescut

Nu

Infecie cronic

Imediat

Cretere
semnificativ
a Ac IgG i
IgM/IgA:
infecie acut

Dup 6 luni

Niveluri persistente
sau n scdere
de Ac

Dup 3 luni

Cretere
semnificativ a
Ac IgG: infecie
acut

Dup 6 luni

Pozitiv
Pozitiv

Pozitiv
(titru
sczu
t)

Pozitiv
(titru
cresc
ut)

Echivoc/sczu
t

Sczut

La fiecare
10-14
zile

Tratamentul
Toxoplasmozei

Panelul de teste serologice pentru

toxoplasma include:

determinarea cantitativ de anticorpi IgG prin

tehnica ELFA (Enzyme Linked Fluorescent
Assay) pe analizor automat Vidas bioMrieux;
determinarea calitativ a anticorpilor IgM prin
dou metode: imunoenzimatic cu detecie prin
chemiluminiscen pe analizor automat
Immulite 2000, toate rezultatele pozitive prin
aceast metod fiind confirmate/infirmate
printr-un test ELFA (Vidas bioMrieux );
test de aviditate a anticorpilor IgG prin tehnica
ELFA (Vidas bioMrieux); se raporteaz indexul
de aviditate, cu urmtoare interpretare:

a. 0,300 (aviditate crescut) - indic

net o infecie dobndit n urm cu cel
puin 4 luni;
b. index de aviditate ntre 0,200 i
0,300 (aviditate intermediar) - nu
permite diferenierea unei infecii
recente de o infecie veche;
c. index de aviditate < 0,200 (aviditate
sczut) - sugereaz o infecie recent.

Analiznd datele a 1.872

de pacieni testai n
perioada ian.-sept. 2007,
dintre care 82% au fost
femei n perioada
reproductiv (18-40 ani),
sa constatat o prevalen a
infeciei cu T. gondii
(respectiv prezena
imunitii cu Ac IgG
pozitivi) de 33,5%, similar
datelor prezentate de
diferite alte surse. Numai
3,7% dintre pacienii cu Ac
IgG pozitivi au prezentat i
Ac IgM pozitivi, iar
aproximativ 0,3% au
prezentat un rezultat
echivoc pentru Ac IgM .
Un singur caz din
pacientele testate a avut
Ac IgM pozitivi cu Ac IgG
negativi.

n perioada feb. - oct. 2007 au fost solicitate 33

teste de aviditate a Ac IgG, dar numai n 9 a
existat o indicaie corect pentru acest test,
respectiv pacientele au fost testate iniial
pentru Ac IgG i IgM i acetia au fost pozitivi.
De cele mai multe ori testul a fost solicitat
incorect, n unele cazuri chiar la paciente
seronegative (Ac IgG negativi). La 4 din cele 9
paciente cu Ac IgG i IgM pozitivi s-a obinut o
aviditate sczut, sugernd o posibil infecie
recent, unele din aceste cazuri urmnd a fi
prezentate n cele ce urmeaz. Menionm c la
toi pacienii la care s-a solicitat test de
aviditate i Ac IgM au fost negativi s-a obinut,
aa cum era de ateptat, o aviditate crescut.

Cazuri Clinice :

F, 30 ani, sarcin 2 luni, cu 2 sarcini pierdute n

antecedente la intervale de ~2 ani, serologie
negativ pentru toxoplasma
6 iun., anti-Toxo IgG (+) = 270 UI/mL, anti-Toxo
IgM (+)
9 iul., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo
IgM (+)
16 iul., aviditate Ac anti-Toxo IgG sczut = 0.096
20 aug., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo
IgM (+)
Investigaii la Inst. M. Bal: tratament cu
spiramicin 3 spt. (?), testri n dinamic, cu
evoluie favorabil; monitorizare ecografic
fr semne de afectare fetal.

Cazuri Clinice :

F, 28 ani, sarcin 7-8 spt., fr antecedente semnificative

21 aug., anti-Toxo IgG (+) = 118 UI/mL, anti-Toxo IgM
(+)
19 sept., anti-Toxo IgG (+) = 138 UI/mL, anti-Toxo IgM
(+)
(rezultate similare obinute n alte 2 laboratoare) 21
sept., aviditate Ac anti-Toxo IgG intermediar = 0.298
Cu un an n urm sejur n Frana; afirmativ la
ntoarcerea n ar a prezentat un sindrom
mononucleozic-like uor, cu limfadenopatie i febr
Trimite analizele pentru interpretare n Frana, unde se
consider c este vorba probabil de o infecie
dobndit naintea concepiei, dar se decide tratament
cu Spiramicin

Cazuri Clinice :

F, 20 ani, sarcin 13 spt., n urm cu 4 luni

limfadenopatie submandibular i
laterocervical, febr de cauz nedecelat
28 mai, anti-Toxo IgG (+) = 159 UI/mL,
anti-Toxo IgM (+), aviditate Ac anti-Toxo
IgG sczut = 0.162
(teste efectuate la un alt laborator cu 2
spt. n urm)
Se consider infecie dobndit recent cu
T.gondii i se decide ntreruperea sarcinii .

Concluzii:

dac n alte ri exist programe de screening i ghiduri de

diagnostic al toxoplasmozei n sarcin, respectiv recomandri privind
msurile terapeutice potrivite, n Romnia nu exist o optic i
practic unitar, fiecare medic acionnd n funcie de experiena i
pregtirea personal. de multe ori nu exist o indicaie corect pentru
testele de laborator solicitate, de exemplu paciente care sunt dovedite
la un moment dat seropozitive pentru toxoplasm fiind retestate inutil
pe parcursul sarcinii sau al sarcinilor ulterioare.

O meniune special merit testul de aviditate a anticorpilor IgG,

inclus n prezent n ghidurile de diagnostic al toxoplasmozei n sarcin,
disponibil n prezent i n unele laboratoare clinice din Romnia.
Valoarea cea mai mare a acestui test este atunci cnd la o pacient
testat n primul trimestru de sarcin, care prezint Ac IgG i IgM
pozitivi, se obine o aviditate crescut, excluzndu-se practic o infecie
dobndit n timpul sarcinii i deci riscul pentru sarcin, nemaifiind
necesar urmrirea ulterioar i nici vreo msur terapeutic.

Bibliografie

1. A.Many, G.Koren. Toxoplasmosis during pregnancy.

Canadian Family Physician. Jan, 2006; 52.
2. Health Potection Agency (2006). Investigation of
toxoplasma in pregnancy. National Standard Method.
http://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf sops.asp.
3. Ingrid Reiter-Owona. Laboratory diagnosis of
toxoplasmosis possibilities and limitations. J Lab Med
2005; 29(6):439-445.
4. J.Jones, A.Lopez, M.Wilson. Congenital Toxoplasmosis.
American Family Physician; vol.67/no.10 (May 15, 2003).
5. J.Pinard, N.Leslie, P.Irvine. Maternal Serologic Screening
for Toxoplasmosis. J Midwifery Womens Health 2003;
48:308-316.
6. O.Liesenfeld, J.Montoya, S.Kinney, C.Press, J.Remington.
Effect of Testing for IgG Avidity in the Diagnosis of
Toxoplasma gondii Infection in Pregnant Women: Experience
in a US Reference Laboratory. The J of Infectious Diseases
2001; 183:1248-53.
7. Toxoplasma Serology Laboratory Palo Alto Medical
Foundation. Laboratory Test for the Diagnosis of
Toxoplasmosis: A Guide for Clinicians.
http://www.pamf.org/serology/clinicianguide.html

V
Mulumesc