Spondilita ankilozant

Este o boal inflamatorie cronic care afecteaz predominant coloana

vertebral, procesul inflamator debutnd frecvent la nivelul articulaiilor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala evolueaz spre fibroz, osificare i ankiloz a
coloanei vertebrale.
Se mai numete pelvispondilit osifiant. Este mai frecvent ntlnit la
brbai.
Etiopatogenie
Factori genetici HLA B27
Factori de mediu infecie enteral cu Klebsiella.
Anatomie patologic
Proces inflamator cronic caracterizat iniial prin hipervascularizaie i
infiltrate cu limfocite, plasmocite, macrofage, urmat de un proces proliferativ
fibroblastic, i vindecare prin fibroz i osificare. Sunt afectate articulaiile
coloanei vertebrale. Articulaia sacroiliac este afectat precoce, articulaiile
periferice sunt interesate mai rar. intele procesului inflamator sunt fibrocartilajul,
osul subcondral, esutul fibros al capsulei articulare, zonele de inserie pe os a
ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor.
Sinovita este asemntoare cu cea din poliartrit reumatoid.
Modificrile histologice precoce apar la nivelul articulaiei sacroiliace i se
caracterizeaz prin esut de granulaie subcondral coninnd limfocite, plasmocite,
mastocite, macrofage i condrocite. Ulterior se produce nlocuirea esutului de
granulaie cu fibrocartilaj de regenerare i apoi osificarea articulaiei sacroiliace.
Erodarea marginii anterioare a corpului vertebral va duce la pierderea concavitii
corpului vertebral cu apariia vertebrelor ptrate. Calcificarea inelului fibros
inflamat va da natere sindesmofitului.
Ligamentul intervertebral anterior inflamat se fibrozeaz i apoi se calcific.
La nivelul inseriilor tendoanelor sau ligamentelor pe os se produc leziuni
inflamatorii erozive urmate ulterior de osificare cu apariia unor spiculi osoi.
Procesul este cunoscut sub numele de entezit.
Uveita acut anterioar apare la aproximativ 20% din pacieni. Se produce
un infiltrat inflamator n camera anterioar a ochiului, irisul prezint modificri
inflamatorii nespecifice.
1

Alte modificri: ngroarea i fibroza rdcinii aortei, velvelor aortice i a

septului membranos, inflamaie la nivelul colonului i valvei ileocecale, inflamaie
i fibroz a lobului superior pulmonar, nefropatie mezangial cu IgA.
Tablou clinic
Durerea lombar sau fesier debuteaz inidios, este persistent cu o durat
de cel puin 3 luni, recidivant. Apare n a doua parte a nopii trezind pacientul din
somn nsoindu-se de redoare matinal.
Se amelioreaz dup efort fizic i se agraveaz dup repaus prelungit.
Uneori apare radiculalgie sciatic cu iradiere pn n spaiul popliteu, recidivant
bilateral aprnd alternant (sciatic n bascul).
Poate debuta cu artrite periferice la nivelul oldului, umerilor i genunchilor
mai ales la femei i copii. La copii poate debuta cu hidartroz intermitent a
genunchiului.
Entezitele sunt responsabile de apariia sensibilitii dureroase la nivelul
jonciunii condrosternale, proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter,
tuberozitii ischiatice, tuberculi tibiali sau clciului. Talalgiile sunt urmarea
fasciitei plantare sau tendinitei achiliene.
Semnele generale ca anorexia, febra, pierderea ponderal, transpiraiile
nocturne sunt prezente n special n formele cu debut timpuriu, n adolescen.
Dureri toracice accentuate de tuse sau de inspirul profund sunt determinate de
afectarea articulaiei costovertebrale i a inflamaiei la locul de inserie a muchilor
costosternali i costovertebrali. Durerea cervical i redoarea indic afectarea
segmentului cervical i survine de regul tardiv.
Examenul fizic indic durere spontan i provocat cu limitarea mobilitii
coloanei vertebrale i a expansiunii cutiei toracice. Examenul fizic ncepe cu
cercetarea semsibilitii articulaiei sacroiliace prin exercitarea unei presiuni
directe pe articulaie. Uneori examenul fizic poate fi negativ. Limitarea anteflexiei
coloanei lombare este evaluat prin msurarea indicelui deget-sol i prin manevra
Schober. Flexia lateral este de asemenea mult limitat i dureroas. Odat cu
progresia bolii coloana se rigidizeaz iar lordoza lombar se terge. Pacietul adopt
o poziie antalgic n anteflexie, segmentul toracic capt o poziie cifotic.
Pacienii au o respiraie de tip abdominal iar abdomenul este protuberant. Afectarea
zonei cervicale face ca n final capul s capete o poziie flectat cu privirea
ndreptat spre pmnt. Pentru evidenierea limitrii mobilitii acestei zone se
efectueaz manevrele brbie-stern, occiput-perete, nclinri laterale i micri de
2

rotaie ale capului. Cnd prinderea articulaiilor coxofemurale este sever se poate
ajunge la anchiloza articular i invaliditate.
Manifestri extraarticulare
- Uveit acut anterioar - unilateral cu tendine la recuren: debuteaz
acut cu dureri oculare, fotofobie, hiperlacrimaie, se produce congstia corneei,
irisul este edemaiat i apare decolorat. Pupila este mic, uneori neregulat.
- Afectarea cardiovascular aortit care poate induce insuficien aortic.
Fibroza n interiorul esutului de conducere este urmat de instalarea tulburrilor de
conducere uneori cu crize Adam Stokes.
- Afectarea pulmonar fibroza pulmonar la nivelul lobului superior.
- Afectrile renale rare, apar ca urmare a amiloidozei cu dezvoltarea
sindromului nefrotic sau a unei glomeulonefrite mezangiale cu depunere de IgA.
- Manifestrile neurologice sunt urmarea fracturilor pe o coloan rigid,
subluxaiilor atlantoidiene sau sindromului de coad de cal. Fracturile apar de
regul la nivelul coloanei cervicale cu producerea unei paraplegii.
Explorri paraclinice
Sindromul inflamator: creterea VSH, proteina C reactiv.
Creterea IgA i a complexelor imune, anemie normocrom, normocitar,
HLA B27 este pozitiv.
Examenul radiologic
- Sacroiliita bilateral
Gradul 0 articulaiile sacroiliace sunt normale
Gradul I suspiciunea de sacroiliit aspectul mai nceoat al articulaiei
Gradul II sacroiliit minim pseudolrgirea spaiului articular datorit
eroziunilor subcondrale
Gradul III sacroiliit moderat scleroza periarticular cu diminuarea
interliniului articular
Gradul IV anchiloza articulaiilor sacroiliace (puni osoase ntre osul sacru i osul
iliac cu fuziunea complet i dispariia spaiului artiular).
Modificri vertebrale precoce
- Prezena sidesmofitului
- Aspectul ptrat al vertebrelor pe radiografia lombar
- Retitudinea coloanei lombare
Imaginea de coloan de bambus apare tardiv i este datorat prezenei
3

Sindesmofitelor, anchilozei osoase a articulaiilor interapofizare i calcificrii

articulaiilor interspinoase. Se poate pune diagnosticul folosind i scintigrafia cu
Techneiu sau tomografie computerizat.
Entezita apare radiologic sub form de spiculi osoi la nivelul calcaneului,
crestei iliace, ramurii ischiopubiene, marelui trohnter.
Afectarea articulaiilor periferice mplic ngustarea concentric a spaiului
articular, neregulariti ale osului subcondral, osteofite marginale i n final
anchiloza osoas.
Diagnostic pozitiv
Criterii:
1. Clinice
a. Durere lombar joas i redoare de mai mult de 3 luni care se
amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus
b. Limitarea micrii coloanei lombare
c. Limitarea expansiunii cutiei toracice
2. Radiologice
Sacroiliit > gradul 2, bilateral sau sacroiliit gradul 3-4 unilateral
Diagnostic
1. Spondilit anchilozant definit criteriul radiologic + cel puin un
criteriu clinic
2. Spondilit anchilozant probabil
a. 3 criterii clinice
b. Simptom radiologic fr nici un criteriu clinic
Forme clinice
1. Forma tipic debut lombosacrat i evoluie ascendent
2. Forma descendent cu debut cervical
3. Forma bipolar afectarea coloanei cervicale i a articulaiei sacroiliace
4. Forma periferic modificri discrete la nivelul coloanei lombare
5. Forma fr sacroiliit
Debuturile n copilrie i adolescen sunt dominate de afectarea
articulaiilor periferice mai ales a articulaiei coxofemurale.
Diagnostic diferenial
4

Hernia de disc
Spondiloza hiperostozant
Neoplazii
Discite
Celelalte spondilartropatii seronegative
Cu ct debutul este mai precoce cu att evoluia este mai sever
Tratament
Gimnastic medical, hidroterapie, sporturi ca notul, dormit pe pat tare, fr

Pern.
AINS: fenilbutazon 200-600 mg/zi 2-3 prize dup mas 7-10 zile sau
indometacin 75-100mg/zi
n cazuri severe cu manifestri periferice pulsterapia cu metilprednisolon
i.v. 1g/zi 3 zile consecutiv.
Formele rezistente la AINS: sulfasalazin 2-3 g/zi sau metotrexat 7,5-15
mg/sptmn.
Pentru formele extrem de rezistente ciclofosfamid 200 mg/zi i.v. la 2 zile
timp de 3 sptmni ulterior o doz oral de 100 mg/sptmn timp de 3 luni.
n formele invalidante se recomand tratament ortopedic i chirurgical.