STUDII ANALITICE

(observationale analitice)

Caz-martor
Cohorta retrospectiva / prospective

Tipurile de studiu pentru demonstrarea cauzalitii:

Tipul de studiu

Capacitatea
cauzalitatea

de

Trialul clinic controlat, randomizat

Puternic

Studiu de cohort

Moderat

Studiu caz-martor

Moderat

Studiu transversal

Slab

Studiu ecologic

Slab

dovedi

STUDIU CAZ - MARTOR

Exemplul 1. :
1959 - 1960 apariia unor malformaii la copii n R. F. German
malformaii congenitale = fenomene rare ; evaluarea
factorului care a dus la apariia acestora ; stabilirea relaiei
dintre boal - utilizarea talidomidei (46 de mame dintre care
41 au nscut copii cu malformaii ale membrelor)
CE STUDIU ALEGEM ?
Exemplul 2:
estorgenoterapia n postmenopauza i cancerul de endometru
cancerul = boala cronic cu perioada lung de laten;
evaluarea efectului n timp a estrogenoterapiei perioada lung de
observaie + numr crescut de persoane aflate n urmrire
CE STUDIU ALEGEM ?

Cohort? (urmrirea timp de 10 ani a >10.000 femei n

postmenopauza care urmeaz tratament cu estrogeni?)
Caz-martor ? (frecvena utilizrii estroprogestativelor la femei cu
cancer de endometru = 100 femei n comparaie cu un grup
martor, fr boal?)
Rspuns:
Studiu de observaie: nu ne propunem s intervenim
Studiu analitic: exist o ipotez pe care dorim s o demonstrm
Studiu caz-martor: subieci selecionai dup criteriul boal (vs.
studiu de cohort - selecia pe criteriu expunere)
Studiu retrospectiv: includerea unui factor cu aciune n trecut,
diferit asupra cazuri / martori
geneza bolii

ABORDARE
PROSPECTIV

factor
studiat

ABORDARE RETROSPECTIV
BOALA
Prezent
Absent
subieci expui
a
b
subieci ne-expui
c
d

STUDIU CAZ - MARTOR

ALEGERE - STUDIU RETROSPECTIV / PROSPECTIV
1. Studiu retrospectiv: metod util pentru verificarea preliminar a unei ipoteze.
Studiu prospectiv necesit timp de supraveghere
2. Studiu prospectiv: mai uor de realizat pentru boli frecvente
3. Studiu retrospectiv: este de preferat dac incubaia bolii este lung. Studiu
prospectiv este util pentru un interval scurt ntre cauz (factor) i efect
(boal).
4. Studiu prospectiv: util n asocieri puternice ntre cauza probabil boal
5. Studiu retrospectiv: reduce riscul unor rezultate eronate ca urmare
a unor fluctuaii n interiorul populaiei urmrite

AVANTAJE

uor de efectuat
durat scurt de timp (util i n urgene epidemiologice)
repetabil
economic
urmrirea unei boli rare
utilizarea unor examinri complexe
analiza mai multor factori de risc

DEZAVANTAJE

alegerea grupului caz/control = erori greu msurabile

boli rare - alegerea aleatorie a cazurilor = dificil
riscul pierderii unor cazuri (diagnostic incert)
nu estimeaz incidena bolii la expui/ne-expui
relaia cauz-efect i secvena timp ntre factorul de risc - boal = dificile

STUDIU CAZ-MARTOR PROTOCOL

Ipoteza enunat trebuie cercetat prin compararea:
BOALA
PREZENT

ABSENT

EXPUNERE

DA

FACTOR DE RISC

NU

a+c

b+d

CANCER PULMONAR

TABAGISM

PREZENT

ABSENT

DA

NU

a+c

b+d

ETAPE:
selecia eantionului din populaia bolnav
selecia eantionului din populaia sntoas
msurarea factorilor de risc suspectai

 Selectia cazurilor si martorilor

TIMP PREZENT SAU TRECUT

TIMP PREZENT
Populaia de pacieni

Factor de risc
Prezent Absent

Prezent Absent

Eantion de pacieni

Populaia de persoane sntoase

(>> populaia de persoane bolnave)
Eantion de sntoi

Structura unui studiu caz-martor

(P. Duhaut, Cercetarea clinic de la idee la publicare, Masson, 1995)

1. Criterii de definiie a cazului de boal

NB: atenie trebuie stabilite criterii obiective de definire variabilitatea poate exista prin aprecierea
valorilor considerate limit pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitatea
interpretrii unor semne clinice cauzate de experiena clinicianului sau momentul surprins
din evoluia bolii

2. Alegerea cazurilor i martorilor

criterii comune de includere pentru cazuri i martori

criterii comune de excludere pt reducerea factorilor de confuzie (ex.:

tromboembolism consecutiv utilizrii contraceptivelor orale post intervenie
chirurgical)

originea cazurilor important pentru generalizarea rezultatelor

originea martorilor din aceeai populaie/similar (etapa foarte important)

NB. Avantaje / limite = dac martorii sunt selecionai dintre bolnavii spitalizai (uor de realizat i
puin costisitor dar pot exista erori sistematice de selecie); dac provin din populaia
general sau sunt membrii familiilor/vecini (spectru larg pentru cercetarea bolii dar dificil
de realizat i scump)
* mrimea grupului martor (sunt preferate mai multe grupuri martor):
1/1 sau
> martori/1 caz (nu trebuie s fie > 4/1) = crete puterea
* metode de eantionaj (urmresc excluderea erorilor de selecie):

Criterii de alegere a cazurilor si martorilor

Cazuri

Martori

Toate cazurile diagnosticate din colectivitatea Eantion reprezentativ din colectivitatea

int
int
Toate cazurile diagnosticate dintr-un eantion Persoane sntoase din acel eantion din
din populaia general int
populatia general (subeantion)
Toate cazurile diagnosticate n spital dintr-o Eantion de persoane spitalizate din
colectivitate int (toate spitalele)
colectivitatea int care nu au boala studiat
sau o boal asociat celei studiate (toate
spitalele)
Toate cazurile diagnosticate
medical particular

din

reeaua Un eantion din ali bolnavi din aceeai

unitate medical

Toate cazurile diagnosticate n unul sau mai Eantion de persoane rezidente n aceleai
multe spitale
uniti sau din vecintate
Cazuri depistate prin alte metode dect cele Membrii familiilor bolnavilor, vecini, colegi
menionate

3. Analiza datelor

Studiu de cohort: proporia de subieci care prezint boala n grupul de expui/neexpui

Studiu de cohort

Timp t

RR = X/Y
X%

Subieci expui

subieci sntoi
subieci bolnavi

Y%

Subieci ne-expui

Timp 0

Reprezentarea unui studiu de cohort

Calcularea RR (riscul relativ): exprim de cte ori este mai mare proporia bolnavilor n rndul
expuilor la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne-expuilor la FR
Calcularea RA (riscul atribuabil): exprim cu ct este mai mare proporia bolnavilor n rndul
expuilor la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne-expuilor la FR

 Studiu caz-martor: raportul dintre proporia de expui

n grupul caz i proporia de expui n grupul martor

D%

C%
A%

subieci ne-expui

B%

subieci expui
Cazuri

Martori
Reprezentarea unui studiu caz-martor
BOALA

EXPUNERE
FACTOR DE RISC

PREZENT

ABSENT

DA

NU

a+c

b+d

ansa de expunere a cazurilor la FR

OR1 =

Proporia cazurilor expuse

a/ (a+c)

=
=
Proporia cazurilor ne-expuse c/ (a+c)

ansa de expunere a martorilor la FR

OR2 =

Proporia martorilor expui

Proporia martorilor ne-expui

Raportul anselor:

b/ (b+d)
d/ (b+d)

ansa de expunere printre cazuri

ansa de expunere printre martori

b
d
=

a/c
b/d

produsul ncruciat din tabelul 2x2

ad
bc

= OR

4. Interpretarea datelor
Calcularea OR (riscul relativ estimat): exprim de cte ori este mai mare ansa de
expunere la FR n rndul bolnavilor fa de ansa de expunere la FR a celor
sntoi
STUDIU DE COHORT

STUDIU CAZ - MARTOR

RISC RELATIV

FACTOR X

ODD RATIO

FACTOR X

RR >1

Factor de risc

OR >1

Factor de risc

RR = 1

Factor indiferent

OR = 1

Factor indiferent

RR <1

Factor de protecie

OR <1

Factor de protecie

*pentru certitudinea concluziilor test de semnificaie statistic (chi2):

*rezultatul calculului se compar pentru un risc de 5% (probabilitate
95%) cu valoarea existent n tabelul chi2;
dac chi2 calculat este > dect valoarea din tabel = diferena dintre
loturi este semnificativ i deci factorul studiat este factor de risc
sau de protecie;
dac chi2 este < dect valoarea din tabel = diferena este
nesemnificativ
* dac studiul este efectuat n populaia general valorile obinute
sunt utilizate ca atare
* dac studiul este efectuat n eantioane valorile obinute sunt
utilizate dup stabilirea unui interval de ncredere
* daca exist variabile multiple se va face transformarea logaritmic
a raportului anselor ntr-o ecuaie de regresie logistic = se
stabilete rolul i importana fiecrui FR n apariia bolii

STUDIU DE COHORTA

reprezint forma cea mai riguroas a studiilor epidemiologice ne-experimentale

permit evaluarea incidenei unei maladii
stabileste existenta unei relaii de la cauz la efect ntre factorul de risc i boal cu
un minim de erori posibile
contribuie la evaluarea cu o precizie maxim a timpului de laten i a riscului
relativ.

* incidena indic procentajul de cazuri noi identificate n cursul unei perioade de

timp, ntr-o populaie dat.

cazuri noi diagnostic ate pe parcursul perioadei p

Incidenta =
populatia totala considerat a

Structura unui studiu de cohort

Timpul prezent

Timpul viitor

POPULAIA DE STUDIAT
Eantion
Persoane expuse

bolnavi/non-bolnavi

Persoane ne-expuse

bolnavi/non-bolnavi

selecia subiecilor nu se mai face n funcie de prezena sau absena bolii, ci dup
prezena sau absena factorului de risc.
subiecii sunt urmrii n decursul timpului i este nregistrat apariia evenimentelor
incidente

REZULTAT
=
CRITERIU DE EVALUARE

EXPUNERE

PREZENT

ABSENT

DA

a+b

NU

c+d

Direcia de studiu

CARDIOPATIA
ISCHEMIC
PREZENT
CONSUM
DE ALCOOL

ABSENT

DA

a+b

NU

c+d

Direcia de studiu
Reprezentarea unui studiu de cohort prin tabelul 2X2: de la nceputul studiului (a+b) expu
expui,
compara
comparai cu (b+d) nene-expu
expui

ETAPELE STUDIULUI DE COHORT

- definirea precis a scopului urmrit i a populaiei pe care dorim s o studiem (populaia general,
populaia n via, dintr-o anumit arie geografic, salariaii unei ntreprinderi, cu o anumit
profesie, o categorie social specific etc...).

- selecia unui eantion reprezentativ, din interiorul populaiei

(includerea subiecilor se poate realiza prin voluntariat
- definirea precis a evenimentelor; definirea mijloacelor de diagnostic abordate
-

definirea perioadei de timp n care sunt urmrii subiecii inclui n studiu (durata depinde de
factorul de risc, de timpul de laten i de boala studiat)

- evitarea pierderii din urmrire a subiecilor n decursul studiului

(urmrirea unei cohorte depinde de mai muli factori: vrsta persoanelor; structura populaiei ;
populaie disponibil,
-

definirea expunerii i a bolii, respectiv recunoaterea persoanelor expuse, ne-expuse, bolnavi i

non-bolnavi

testarea sensibilitatii, specificitatii, reproductibilitatii si exactitatea criteriilor diagnostice

identificarea si corectarea erorilor

1. erori de selecie
2. erori sistematice prin clasificare defectuoas
3.pierderea din urmrire
4. Factori de confuzie

- gestionarea datelor

PREZENTAREA REZULTATELOR
probleme de statistic complexe: estimarea datelor, cantitativ i calitativ
msurarea incidenei bolii i riscul relativ (numrului noilor cazuri aprute i
cuantificarea riscului la persoanele expuse, n raport cu cele ne-expuse)

riscul relativ (RR) este raportul incidenei bolii la subiecii expui i a subiecilor neexpusi;
riscul relativ rspunde la ntrebarea: de cte ori subiecii expui au mai multe anse
fa de cei ne-expui, pentru a face boala ?

Calculul riscului relativ ntr-un studiu de cohort; interpretarea orizontal a tabelului 2 X 2

Bolnavi

Non-bolnavi

Expui

a+b

Ne-expui

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

Incidenta la expusi
Incidenta la neexpusi
a (c + d )
RR =
c(a + b)
RR =

Avantaje
stabilesc secvena evenimentelor;
nu sunt supuse la erorile sistematice care din studiile caz-martor: erori de supravieuire

selectiv; erori de msurare retrospectiv (erori de anamnez); erori n formarea

perechilor (criteriul de formare a perechilor este asociat cu factorul de risc studiat)
permit calcularea: incidenei, riscului relativ i a altor variabile care evalueaz riscul
(posibil)
sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente

Limite

impun includerea unui numr mare de subieci;

nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare;
sunt lungi i foarte costisitoare;
nu sunt studii de explorare( ipotezele trebuie testate prin studii mai uor de realizat;
sunt supuse unor erori de selecie, deficiene de clasificare sau la erori corelate cu
factorul de confuzie; erori legate de pierderea din urmrire a subiecilor expui.