Secia: Pediatrie

Spitalul Clinic de copii Brasov

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: V. Petruta
cum prefer s i se spun: Petruta
vrsta 9 ani, sex: F
data internrii 15.03.2014, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul 17.03.2014
secia unde e internat Pediatrie III asistenta medical care v e mentor Ciocan Ramona
nlime*11,34 m greutate*30 kg temperatur* 38,4 C
puls* 93 bmp respiraie* 24 rpm TA* 100/50 mmHg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii: dureri abdominale, varsaturi (x3), scaune diareice (x4),

inapetenta, pliu cutanat persistent, sete, transpiratii, tegumente uscate.
boli recente: operaii recente: alte probleme de sntate (boli, malformaii): fumat: nu numr de igri/ zi: 0 de ci ani fumeaz: 0
alergii: alimentare: nu
medicamentoase: nu
alte alergii (ln, sintetice, etc.) nu

Repere ale strii de sntate:

Greutatea: normoponderal
apetit: diminuat inapeten selectiv pentru: grea:

vrsturi alimentare

dentiie: carii:

protez absente

tegumente: temperatura normala paloare

edeme: absente, de tip - cu urmtoarele caractere - diet special: regim bogat in lichide,
ceai, supa de zarzavat strecurata, supa de morcov, mucilagiu de orez, decoct din
faina de roscoave.
1

Se completeaz la primul contact cu pacientul

se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni

balonare:

zgomote intestinale:

scaun: numr:

consisten: /

folosete acas laxative:

antidiareice

miciuni/ zi: 3 miciuni/ noapte: 0 disurie

nicturie

enurezis

, alte modificri -

urin normocrom
respiraie: frecven 24 rpm tip regulat
transpiraii diurne

somn: numr de ore/ zi 7-8 insomnii

capacitatea de a comunica: normal
tulburri de vorbire

auz

modificare

vedere

precizai care sunt

Gradul de independen:
total independent , se mbrac sigur, se poate deplasa singur
i poate folosi membrele: superior stng

superior drept

inferior stng

inferior drept

i efectueaz igiena personal: singur

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaia cu:
ceilali membrii ai familiei foarte buna
cu ceilali pacieni foarte buna
cu personalul sanitar buna
nivel de educaie: gimnaziu
gradul de igien personal: ridicat

Diagnostic:
Medical:

Boala Diareica Acuta

Probe de laborator:
Explorarea
Valori determinate

Data cnd valoarea

s-a normalizat

Valori
normale

a. explorri radiologice: Radiografie abdominala, Ecografie abdominala

b. investigaii complementare
Test hemocultura ( slab pozitiv)
c. medicaie 1.Vitamina C cpr. 200 mg: 1 cpr./ zi p.o.
2. Enterol plic: 1 plicx2 / zi p.o.
3. Smecta plic: 1 plicx3/zi p.o.
4. Metoclopramid : 0,8 ml i.v. la 8 ore
5. Penicilina I 4x800.000u i.v.
6. PEV : Flacon I: Glucoza 5%- 500 ml + NaCl 5,8%- 15 ml + KCl 7,4 %- 10 ml + Ca
gluconic 10%- 15 ml
( Ritm XX pic/min )
d. regim alimentar ceai, supa de zarzavat strecurata, supa de morcov, mucilagiu de
orez, decoct din faina de roscoave.
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
1. D

Alterarea echilibrului termic din cauza infectiei la nivel intestinal

manifestata prin febra 38,4C.

Refacerea echilibrului termic.

I:

proprii

- monitorizarea functiilor vitale (P, T, TA, R, tegumente) din

4 in 4 ore;
- prinderea unei linii venoase;
- aplicarea de comprese reci si sosete umede pentru scaderea
temperaturii pana la limita normala;
- schimbarea lenjeriei de pat si a hainelor ori de cate ori
este nevoie;
- supravegherea pacientei.

delegate

adimistrarea

antipireticelor

si

antibioticelor

conform

indicatiei medicului ( testare la antibiotic);

- recoltarea analizelor de sange, urina, scaun.
2. D

Alterarea echilibrului hidro-electrolitic datorita pierderilor prin

varsaturi, scaune diareice repetate si a transpiratiilor manifestata
prin pliu cutanat persistent, sete.

Refacerea echilibrului hidro-electrolitic.

I:

proprii

- monitorizarea functiilor vitale (P, T, TA, R, tegumente) din 4 in 4 ore;

- prinderea unei linii venoase;
- efectuarea bilantului ingesta-excreta;
- mentinerea igienei cavitatii bucale;
- supravegherea pacientei.

delegate

-administarea PIV (hidratare);

- recoltare ionograma, creatinina.

3. D

Durere la nivel abdominal din cauza infectiei.

Ameliorarea durerii pana la disparitia acesteia.

I:

proprii

- monitorizarea functiilor vitale;

- determinarea localizarii si a intensitatii durerii;
- psihoterapie ( pacienta este sustinuta din punct de vedere moral, este
incurajata si i se explica faptul ca durerea se va ameliora).

delegate
4. D

Alterarea

- administrarea medicamentelor indicate de medic.

capacitatii

de

se

alimenta

din

cauza

inapetentei

manifestata prin aport scauzut.

O

Refacerea capacitatii de alimentare.

I:

proprii

- monitorizarea aportului alimentar;

- educarea pacientei sa-si pastreze igiena bucala;
- efectuarea bilantului ingesta-excreta;
- asigurarea unui regim hidrolactozaharat in perioada febrila;
- trecere progresiva de la o alimentatie bogata in lichide la o alimentatie solida
cu multe fructe si legume.

delegate
5. D

- asigurarea aportului caloric prin administrare prin PIV.

Risc de alterare a tegumentelor datorita transpiratiilor.

Prevenirea riscului de alterare a tegumentelor.

I:

proprii

- efectuarea igienei riguroase;

- schimbarea lenjeriei de corp si de pat ori de cate ori este
nevoie;
- monitorizarea tegumentelor;

delegate
6. D
O
I:

proprii
delegate

7. D
O
I:

proprii
delegate

8. D
O
I:

proprii
delegate

9. D
O
I:

proprii
delegate

10. D
O
I:

proprii
delegate

Evaluare
Pacienta V. Petruta in varsta de 9 ani a fost spitalizata in data de 15.03.2014, in sectia
Pediatrie III pentru: dureri abdominale, varsaturi (x3), scaune diareice (x4), inapetenta, pliu cutanat
persistent, sete, transpiratii, tegumente uscate. Pe baza examenului clinic, paraclinic si de laborator sa confirmat diagnosticul de Boala Diareica Acuta.
Pe perioada spitalizarii a urmat tratament cu Vitamina C, Enterol, Smecta, Metoclopramid,
Penicilina.
In urma interventiilor acordate pacienta este echilibrata din punct de vedere termic si
hidroelectrolitic, nu mai prezinta durere, iar tegumentele sunt integre.
Pacienta a fost externata dupa o periada de spitalizare de 7 zile cu recomandare de a
consuma o cantitate cat mai mare de lichide pe zi.