DEFINIIA l OBIECTIVELE PUERICULTURII

I. Termenul de PUERICULTUR i are originea din contopirea a dou cuvinte latine;

puer = copil + cultur = cretere.
Puericultura s-a difereniat ca specialitate medical alturi de pediatrie n mijlocul
secolului trecut. Ea este o specialitate larg de aplicare a Medicinii Generale la o perioad de
cretere a omului.
Copilul nu este un adult n miniatur, el prezint unele particulariti, care nu se
ntlnesc la aduli, dar numeroase boli ale adultului i au originea n copilrie.
Puericultura se ocup de ansamblul mijloacelor prin care se asigur creterea i
dezvoltarea normal, somatic i psihic a copilului, precum i ocrotirea lui de la natere pn
la vrsta adult.
Puericultura este o disciplin medical care se adreseaz copilului, familiei, colii i
condiiilor de mediu socio-economice, pentru ameliorarea strii de sntate i mrirea
performanelor fizice i intelectuale ale individului. Puericultura reprezint latura profilactic
a Pediatriei. Reactivitatea copilului permite medicului s-i amelioreze starea de sntate, ceea
ce explic recuperabilitatea mare n bolile copilului.
Dezvoltarea Puericulturii se datoreaz progreselor cercetrii n domeniul fiziologiei i
particularitilor metabolismului la diferite vrste, cunoaterii mecanismului creterii,
progreselor n domeniul nutriiei i alimentaiei copilului, dezvoltrii genetice umane i
biotehnicii.
Ca latur profilactic, Puericultura vizeaz diferite etape ale vieii umane, din care se
disting urmtoarele aspecte:
1. Puericultura preconcepional cuprinde ansamblul de msuri ce asigur dezvoltarea
armonioas a genitorilor. n acest context atrage atenia:
1.1. Profilaxia malformativ.
O serie de factori pot influena echilibrul stabilit ntre produsul de concepie i mediu,
determinnd injurii prenatale, denumii factori teratogeni.
ntruct perioada embrionar este perioada morfogenezei cuprinznd att procese de
histogenez ct i de organogenez, aciunea teratogen n aceast perioad va determina o
patologie malformativ, mai mult sau mai puin grav.
Dintre factorii teratogeni, importan deosebit prezint:
1.1.2. Factorii infecioi.
Dovezile prezente arat c virusul rubeolic, virusul incluziilor citomegalice i
toxoplasma gondii cauzeaz anomalii congenitale n mod indubitabil.
Transmisia prenatal a diferiilor ageni infecioi ca: herpes simplex tip 2, Cosackie B,
Treponema pallidum, virusul varicelei i agenii infeciilor cilor urinare, poate fi ntlnit,
uneori asociat cu prezena malformaiilor, dar aceste asocieri sunt nc puin documentate.
Profilaxia acestor boli i cu precdere a rubeolei prin vaccinare, a redus simitor
frecvena unor malformaii. Totaliznd frecvena rubeolei, citomegaliei i toxoplasmozei, care
determin cert malformaii, rezult c ele determin 2% din totalul malformaiilor congenitale
majore.
1.1.2. Factorii teratogeni dependeni de boli materne neinfecioase.
Diabetul zaharat manifest al mamei este relativ frecvent i responsabil de un procent de
malformaii congenitale. Un control metabolic bun al diabetului zaharat matern ante i n
timpul sarcinii, scade numrul de malformaii.
Fenilcetonuria matern determin malformaii de cord i retard mintal la copil.
Sngerrile vaginale n perioada precoce a sarcinii ca i o serie de afeciuni asociate cu
hipertermie, pot determina malformaii.
1.1.3. Factori actinici: radiaiile ionizante pot avea efect mutagen sau dac acioneaz
pe zigot determin aberaii cromozomiale.
1.1.4. Factori chimici
Cazul thalidomiei a deschis cmp larg cercetrilor privind factorii chimici.
a. Substanele chimice din mediul extern.

Dei tabelul lor este numeros, majoritatea nu au fost confirmate ca fiind teratogene.
Doar pentru mercurul organic exist dovezi evidente privind efectul teratogen (determin
leziuni neurologice).
b. Substane chimice de folosin obinuit:
- Nicotina i fumul de igar: n mod cert nu acioneaz dect asupra taliei i greutii
ftului.
- Alcoolul consumat 30 ml. ca alcool absolut determin embriopatie alcoolic:
malformaii i tulburri intelectuale.
c. Substane medicamentoase:
- Hormonii sexuali feminini: efect teratogen discutabil.
- Medicaie anticonvulsivant: frecvena cu care se nasc copii malformai din mame
epileptice tratate cu anticonvulsivante n primul trimestru este de 2-3 ori mai mare
fa de cel din populaia general.
- Anticoagulantele administrate n primul trimestru de sarcin determin anomalii
osoase, oculare.
- Heparina prezint risc crescut de moarte n uter.
- Medicaia citostatic este sigur incriminat n naterea de copii malformai.
1.1.5. Ali factori teratogeni
Nutriia: numeroi factori nutriionali au fost suspectai a cauza malformaii: deficitul de
vitamina E, A, acid folie, Zn, Iod, aminoacizi, creterea cantitii ingerate de vitamine A i D,
suplimentarea cu iod.
Vrsta parental: s-a observat c incidena bolii Langdon-Down crete paralel cu vrsta
mamei: la mama de 20 ani - 0,5%, la 30 ani - 1,2%, la peste 40 ani - 20%.
Sfatul genetic.
Este un act de cunoatere medical cu implicaii multiple. El implic o modulare,
personalizare n funcie de gravitatea handicapului, de posibilitile terapeutice, de echilibrul
psihologic al copilului.
Sfatul genetic constituie, deocamdat, singura metod cu anse mari de reuit n
profilaxia bolilor genetice, ntruct evoluia natural a acestora este de obicei grav, fie spre
deces, fie spre un handicap biologic i psihomotor.
Sfatul genetic corect, trebuie s includ:
- ncadrarea corect i exact a afeciunii ereditare pentru care s-a cerut sfatul genetic;
- studiul amnunit i ct mai complet al genealogiei, detalierea informaiilor legate de
colateral, descendeni, ascendeni;
- judecarea datelor va fi fcut n contextul celor mai noi achiziii de specialitate;
- informarea familiei va fi ct se poate de obiectiv, inndu-se seama de indicaiile
O.M.S.: Consultaia genetic ca orice prestaie medical, trebuie s aib drept scop
binele individului sau al familiei care cere sfatul.
n acest sens, se vorbete de un risc crescut sau sczut: limita fiind de 10%. La valori
peste 50% cuplul trebuie sftuit s se abin s procreeze; ntre 10-50% n practic nu sunt
totdeauna urmate sfaturile de a nu avea copii.
Sub 10% riscul e neglijabil. n ambele situaii este necesar s se fac apel n caz de
sarcin, la mijloacele moderne de depistare a afectrii ftului. n cazul unor anomalii
cromozomiale se va recurge la serviciul de citogenetic, care va preciza dac exist anomalii
ale cariotipului la copil i printe.
Scopul final al sfatului genetic este doar de a informa ct mai corect genitorii asupra
riscului recurenei unei afeciuni genetice. Cei care hotrsc sunt ntotdeauna prinii.
Rezult c starea de sntate a genitorilor are o influen cert asupra produsului de
concepie. Pe lng aceasta, importan prezint i vrsta cea mai optim pentru procreere, cel
puin la femei este ntre 20-35 ani.
2. Puericultura prenatal, vizeaz ocrotirea femeii gravide i a dezvoltrii intrauterine
a produsului de concepie.
Se impun msuri de depistare precoce a sarcinii, urmrirea strii de sntate a mamei n
timpul sarcinii prin luarea n eviden a gravidei, vitamino-profilaxia conform recomandrilor
n vigoare, depistarea i tratarea precoce a oricror afeciuni materne n timpul sarcinii,

internarea gravidelor cu risc, respectarea unui regim de via, munc i alimentaie a

gravidelor.
Toate aceste msuri sunt necesare ntruct n perioada de sarcin normal, care dureaz
20010 zile, respectiv 40 de sptmni, produsul de concepie sufer un proces de cretere
continu. Creterea cea mai intens se produce n primele 3 luni, respectiv n perioada
embrionar, cnd sunt interesate n egal msur toate componentele organismului. Atunci are
loc organogeneza i diferenierea dezvoltrii ulterioare a fiecrui sistem, aparat, organ, esut.
ntre 3-6 luni de via intrauterin are loc dezvoltarea structurilor fine ale diferitelor
organe.
n ultimele 3 luni, n mai mare msur creterea i dezvoltarea ftului intereseaz acele
aparate i sisteme care intervin mai ales n preluarea activitilor i funciilor impuse de
procesul adaptrii la viaa postnatal. Caracterelor genetice plurifactoriale se asociaz factorii
teratogeni posibili, precum i cei transplacentari.
3. Puericultura postnatal. Cuprinde totalitatea msurilor de ngrijire, alimentaie
raional, de igien a mediul extern, condiii psihoafective n familie i colectivitate,
stimularea dezvoltrii psihomotorii, creterea rezistenei organismului prin mijloace specifice
i nespecifice.
Astfel, puericultura angajeaz o strns colaborare ntre ginecolog, obstetrician,
neonatolog, pediatru, psiholog, familie i reeaua instructiv-educativ.
n concepia O.M.S. sntatea este o stare de bine fizic, mintal i de integrare social,
nu doar absena bolii. Medicina copilului sntos, care a luat o mare dezvoltare n a doua
jumtate a secolului XX acord o mare atenie individualizrii n promovarea sntii,
modelrii aptitudinilor i valorificrii lor pn la limita superioar a posibilitilor. Aceasta
impune cunoaterea integral a copilului: somatic, psihointelectual i a cadrului social.
II. PERIOADA COPILARIEI
Copilria reprezint perioada din via n care organismul uman se afla ntr-o evoluie
progresiv, n continu modificare datorit procesului de cretere i dezvoltare de la natere
pn la 16 ani.
Modificrile morfofuncionale i psihointelectuale au loc ntr-o anumit succesiune, fapt
care permite mprirea copilriei n mai multe perioade, fiecare cu caracteristicile sale.
2.1. Prima copilrie, este cuprins de la natere pn la vrsta de 3 ani, vrst la care se
ncheie erupia dentiiei temporare. Prezint interes deosebit n ceea ce privete dezvoltarea,
nutriia, fiziologia i patologia.
Prima copilrie a fost divizata convenional n perioadele de nou nscut, sugar i copil
mic, pe baza unor caracteristici morfofuncionale cale le delimiteaz durata.
2.1.1. Perioada de nou nscut cuprinde primele 28 de zile de via i reprezint o etap
de adaptare la viaa postnatal, cu modificri funcionale ale tuturor organelor i sistemelor.
Primele 7 zile reprezint perioada perinatal.
Principalele particulariti ale nou nscutului vor fi descrise in capitolul nou nscutul la
termen.
Nou nscutul manifest nite fenomene caracteristice rezultate din procesul de adaptare
la viaa extrauterin ca: scderea iniial n greutate, icterul fiziologic i criza genital.
Nevoile de ocrotire i de asisten medical sunt mari, ceea ce impune vizite la
domiciliu de ctre asistenta de ocrotire.
2.1.2. Perioada de sugar dureaz de la vrsta de o lun pn la 1 an. Principalele
aspecte care caracterizeaz aceast perioad sunt:
- creterea statural i ponderal foarte intens;
- nutriia intens i nevoi metabolice crescute;
- apariia dentiiei temporare (de lapte) i dezvoltarea funciilor digestive care permit
nlocuirea alimentaiei exclusiv lactate din primele 4 luni cu o alimentaie diversificat;

- dezvoltarea neuropsihic rapid cu creterea perioadei de veghe, dezvoltarea

mijloacelor de comunicare i necesitatea unei atenii educative permanente i adecvate;
- dependena fa de mam i familie;
- reducerea rolului imunitii transplacentare i dezvoltarea imunitii proprii;
- morbiditatea crescut, dominat de infecii ale aparatului respirator, digestiv,
malnutriie, rahitism;
- mortalitate ridicat.
2.1.3. Perioada de copil mic (anteprecolar) se delimiteaz cronologic ntre vrsta de
1 an i 3 ani i se caracterizeaz prin:
- ncetinirea ritmului de cretere fa de perioadele anterioare;
- modificarea raportului dintre cap, trunchi i membre prin creterea accelerat a
membrelor inferioare;
- completarea dentiiei temporare;
- alimentaie variat, apropiat de a adultului;
- perfecionarea funciei locomotorii, mbogirea limbajului, intensificarea relaiilor
afective, formarea unor deprinderi privind somnul, mesele, controlul sfincterelor, etc.
- dominarea dependenei fa de mam;
- morbiditatea este dominat de infecii ale aparatului respirator, boli infectocontagioase, intoxicaii accidentale, traumatisme prin cderi.
II.1.Copilria a II-a sau perioada precolar este cuprins ntre vrsta de 3 i 6 ani. n
aceast etap se delimiteaz dentiia temporar i erupia primilor dini din dentiia definitiv.
Aceast perioad prezint urmtoarele particulariti:
- creterea statural i ponderal este mai lent;
- nevoile nutriionale sunt mai reduse, iar metabolismul mai sczut;
- alimentaia apropiat de cea a adultului;
- dezvoltarea complex a sistemului nervos, creterea posibilitilor de cunoatere, a
capacitii de nelegere, a memoriei i a puterii de discernmnt;
- creierul are dimensiunile apropiate de ale adultului, limbajul devine gramatical,
raionamentul apare la 5 ani, prezint sensibilitate vie, necesit afeciune (severitatea
excesiv este duntoare, supraprotejarea induce infantilism afectiv i tulburri de
comportament);
- jocul are rol educativ, dezvolt gndirea i disciplina n colectivitate;
- independena mai mare fa de familie;
- crete capacitatea de aprare antiinfecioas, ntrit i prin imunizrile (vaccinrile
efectuate);
- patologia este dominat de: boli transmisibile, apariia bolilor cu caracter imunologic;
- mortalitatea este sczut.
Sfritul perioadei de precolar angajeaz prinii, educatoarea i medicul n pregtirea
psihologic a copilului pentru nceperea procesului de nvmnt.
2.3. Copilria a III-a sau perioada colar dureaz de la 6 ani la 16 i se caracterizeaz
prin:
- creterea lent staturo-ponderal, dar care se accelereaz n faza de prepubertate;
- nlocuirea dentiiei de lapte cu cea definitiv;
- dezvoltarea intelectual intens, n funcie de programul instructiv-educativ la care
copilul particip;
- morbiditate redus, reprezentat de reumatismul articular acut, nefropatii, accidente,
tuberculoz;
- mortalitate redus.
n raport cu particularitile morfofuncionale n copilria a III-a se disting dou
subdiviziuni: colarul mic si colarul mare.
2.3.1. Perioada de colar mic ncepe de la vrsta de 6 ani i dureaz pn la vrsta de
10-11 ani la fete i 12-13 ani la biei.

2.3.2. Perioada de colar mare sau pubertatea are o durat variabil n raport cu sexul
i condiiile socio-economice, factori geografici i factori psihologici.
n condiiile rii noastre, ea dureaz ntre 11-14 ani la fete i 13-16 ani la biei i se
caracterizeaz, n general prin:
creterea statural n general mare, apoi lent;
modificri ale dimensiunilor i a raportului dintre segmentele corpului;
apariia caracterelor sexuale secundare;
apariia menstrelor i a ovulaiei (la fete) i a spermatozoizilor (la biei);
dezvoltarea intelectual, dar cu o mare labilitate psihic i vegetativ;
sensibilitatea i rezistena mai sczut la infecii;
mortalitatea sczut.

III.CRETEREA l DEZVOLTAREA NORMAL.

3.1. Definiie: creterea reprezint mrirea cantitativ a celulelor, esuturilor i a
organelor corpului, prin multiplicare celular i creterea volumului celular.
Dezvoltarea cuprinde procesele calitative de modificare morfofuncionale a organelor i
aparatelor pentru adaptarea la condiiile de via i la activitile fizice i intelectuale.
Creterea i dezvoltarea se desfoar concomitent i unitar, din momentul concepiei
pn la maturitate, fiind rezultatul unui proces complex generativ, nutriional, economic,
social i cultural, n care anabolismul domin catabolismul.
Dup ritmul de cretere i dezvoltare se desprind urmtoarele tipuri de organe:
a. organe cu cretere rapid n cursul primului an de via i la pubertate scheletul,
muchii, aparatul respirator i digestiv, rinichii i marile vase.
b. organe a cror dimensiune atinge dimensiunile adultului la sfritul primului an de
via creier, organe de sim.
c. organe cu cretere lent, ce se accelereaz la pubertate organe genitale.
d. organe cu cretere rapida n cursul copilriei, dar care descresc ulterior timus,
ganglioni limfatici.
n faza de maturizare, meninerea formei i funciilor organelor se face prin rennoirea
celular, n care exist un echilibru ntre anabolism i catabolism.
3.2. Legile creterii sunt:
a. legea alternanei: segmentele corpului nu cresc toate n acelai timp, ci alternativ
(ex. membrele superioare nu cresc n acelai timp cu cele inferioare).
b. legea proporiilor: pentru fiecare perioad a copilriei exist un anumit ritm de
cretere (mai accelerat la 0-3 ani, mai lent ntre 5-7 ani).
c. legea antagonismului morfologic i ponderal: n perioada de cretere acumulativ,
diferenierea este redus i invers.
d. legea creterii inegale: fiecare segment al corpului are propriul su ritm de cretere.
3.4. Factori de cretere
Factorii care influeneaz creterea i dezvoltarea copilului sunt exogeni i endogeni.
3.4.1. Factorii exogeni sau de mediu
Factorii exogeni ce influeneaz creterea i dezvoltarea sunt: alimentaia, mediul
geografic nconjurtor, mediul socio-economic, factorii afectivi-educativi, exerciiile fizice.
3.4.1.1. Alimentaia exercit influene asupra creterii nc din viaa intrauterin; fiind
elementul cardinal al acestui proces. Subnutriia intrauterin determin fei i nou nscui cu

greutate i talie mic, avnd repercusiuni i asupra ritmului de cretere postnatal. Subnutriia
calitativ a gravidei duce la embriopatii i fetopatii.
Insuficiena aportului proteic i energetic n primele luni de via poate determina o
reducere definitiv a taliei.
Deci alimentaia (prenatal i postnatal) trebuie s asigure toate elementele nutritive
plastice, energetice, biocatalizatoare n raport optim, pentru diferite perioade de vrst.
Valoarea biologic a alimentelor depinde de coninutul n aminoacizi eseniali, acizi
grai eseniali, sruri minerale, vitamine, precum i de raportul dintre ele.
Laptele uman, prin modulatorii creterii pe care i conine accelereaz creterea
staturoponderal n primele 6 luni. Dintre modulatorii creterii menionm: factorul
epidermal, factorul de cretere al nervilor, factorul de stimulare al limfocitelor B,
sulfihidroxilaza, taurina.
Carenele alimentare influeneaz n special creterea ponderal. Subnutriia de durat
afecteaz creterea n lungime a oaselor i, n mai mic msur osificarea cartilagiilor de
cretere. Aceste tulburri au o mai mic influena la fete datorit perechii de cromozomi X n
genotip.
Carena proteic alimentar scade sinteza proteic i implicit volumul celular, fr a
interesa multiplicarea celular iniial. n carena sever proteic apare deficitul factorilor
coagulrii, de enzime, de hormoni i hipoproteinemie cu edeme.
Carena alimentar de minerale influeneaz procesul de mineralizare osoas, enzimele
celulare.
Carenele vitaminice influeneaz multiplicarea i diferenierea celular.
Supraalimentaia precoce produce tulburri de digestie, obezitate i boli digestive prin
hipertrofia adipocitelor.
3.4.1.2. Mediul geografic nconjurtor - aer, soare (razele ultraviolete), lumina,
temperatura, umiditatea, presiunea atmosferic influeneaz creterea.
Clima temperat are aciunea cea mai favorabil asupra creterii. Clima alpin sau de
deert se coreleaz cu talia mic.
Creterea staturoponderal postnatal este mai lent la altitudinea de peste 1.500 m i
independent de greutatea la natere, la grupuri populaionale similare din punct de vedere
socio-economic. ncetinirea creterii la altitudine este produs de hipoxie prin diminuarea
funciei respiratorii i a oxigenrii arteriale.
Creterea taliei este mai mare primvara, iar creterea ponderal este mai accelerat
toamna. Razele ultraviolete i razele X n doze mici stimuleaz creterea, iar n doze mari o
opresc.
Influena factorilor de mediu asupra creterii se repercut mai ales n primii 5 ani de
via.
3.4.1.3. Factorii socio-economici - situaia material, calitatea locuinei, condiii
igienice, facilitate civilizaiei i medicinii influeneaz creterea i dezvoltarea.
Camera individual, orientarea spre sud, nsorit cu confort tehnic i umiditate adecvat,
asigura condiii optime de cretere.
Media nlimii i greutii este mai mare la copiii din mediul urban dect la cei din
mediul rural.
3.4.1.4. Factorii afectiv-educativi, influeneaz dezvoltarea psiho-intelectual a
copilului. Mediul familial afectiv, calm, ce ofer securitate i dragoste copilului, constituie
baza dezvoltrii psihice i a gndirii creative a copilului. Microclimatul social care asigur o
dezvoltare emoional sntoas are cea mai mare importana n primii 3 ani, cnd se pun
bazele inteligenei.
Dezvoltarea intelectual a copiilor este mai mare i mai rapid n familie unde
preocuparea educativ este pe msur. Copiii din familiile numeroase au o dezvoltare psihic
bun, avnd exemplul frailor mai mari.
Dezvoltarea psiho-motorie a copiilor nfiai este cu att mai mare cu ct nfierea este
mai precoce, iar noul climat efectiv este adecvat.
Adaptarea colar a copiilor care au frecventat grdinia este mai prompt.
Performanele colare sunt superioare n mediul urban.
Carena afectiv limiteaz posibilitile de adaptare social a copilului.

3.4.1.5. Exerciiile fizice, aplicate judicios i perseverent din primul an de via

favorizeaz dezvoltarea somatic i motorie a copilului, activeaz circulaia i cresc aportul de
oxigen la esuturi.
notul dezvolt cel mai armonios organismul.
Secundar paraliziilor i la copii imobilizai n aparate gipsate apar atrofii musculare i
incurbri diafizare.
3.4.2. Factorii endogeni, cuprind factorii genetici i hormonali.
3.4.2.1. Factorii genetici sau ereditari sau extrinseci au rol n determinarea ritmului de
cretere. Controlul genetic al creterii este fundamental i plurifactorial.
Materialul cu care ncepe viaa embrionar const din citoplasma i nucleul ovulului
fecundat primite de la genitori. Copilul motenete o constelaie de peste 100.000 gene,
fiecare reprezentnd o substan diferit ce influeneaz o anumit parte a embrionului i
copilului n dezvoltare. De-a lungul vieii, fiecare faz a dezvoltarii este influenat de
interaciunea dintre genele motenite i numeroii factori de mediu al cror rol ncepe
concomitent cu momentul fertilizarii.
Primul copil nscut are talia cu 1,2 cm mai redus dect urmtorii frai. Transmiterea
caracterelor prinilor asupra creterii staturale a copiilor apare mai evident numai dac se
raporteaz la aceeasi vrst. Gena care controleaz statura este localizat n braul scurt al
cromozomului X, dar diferena de nlime ntre sexe nu depinde de cromozomul X.
Ritmul creterii ponderale este mai mare la baieii negri.
Factorii genetici au rol major asupra inteligenei i aptitudinilor deosibite. Gemenii
monozigoi au coeficient de inteligen apropiat. Din prini cu anumite aptitudini rezult
copii n aptitudini similare, iar din prini foarte dotai pot proveni copii nesemnificativi.
Intervenia factorilor de mediu este evident n instalarea precoce a pubertii la fete,
explicat prin sensibilitatea mai mare a cartilajelor de cretere la exogeni fa de endogeni.
Factorii genetici mai sunt implicai i n creterea absorbiei fierului n hemocromatoz,
deficitul de lactoz, hipercolesterolemia familial, pelagr, scorbut, dislipedemii.
3.4.2.2 Factorii hormonali (rol n modularea proceselor de cretere i dezvoltare)
INDICATORII DE CRETERE I DEZVOLTARE
I. Metode de evaluare a indicatorilor de cretere.
n practic, aprecierea creterii i dezvoltrii se face prin determinarea periodic a
greutii, nlimii, perimetrului cranian, circumferinei braului, grosimii pliurilor cutanate i
a indicatorilor antropometrici care se nscriu n fia copilului.
Aprecierea procesului de cretere se face n raport cu ceilali membrii dintr-un grup
populaional, de aceeai vrst i acelai sex.
Ca orice constant biologic i cele referitoare la cretere se exprim prin variaii
normale ntre dou cifre sau printr-o medie statistic semnificativ.
Sunt mai multe metode de cartare a creterii i de evaluare a strilor normale.
Metoda modern carta creterii i dezvoltrii.
Carta creterii i dezvoltrii exprim limitele normalului prin precizarea deviaiei
standard (D.S.) fa de media vrstei sau prin percentile.
- Metoda deviaiilor standard se bazeaz pe distribuirea datelor peste i sub valorile
medii normale, cu variaii ntre +2,0 i -2,0 D.S. Aceast metod este exemplificat n
tabelul III.
- Metoda percentilelor. Percentilele sunt cele 99 de valori care permit mprirea
populaiei studiate n 100 de grupe coninnd acelai numr de subieci. Mediana sau
percentila 50 este valoarea variabilei (de exemplu: nlimea) care mparte populaia
dat n dou pri egale. Pentru interpretrile statistice, tabelele conin numai cteva
percentile: 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97.

Curbele n percentile deriv n distribuirea gaussian a datelor. Curba mijlocie este

percentila a 50-a i nscrie media normalului. Limita inferioar i superioar a normalului
variaz ntre percentila a 3-a i a 97-a.
Aceste msurtori ale creterii indic statusul unui copil n relaia cu ali copii de
aceeai vrst i reflect o dinamic normal sau anormal a potenialului individual de
cretere. Reprezentarea grafic a evoluiei unui parametru antropometric la diferite vrste,
realizeaz culoare de cretere. Pentru majoritatea indivizilor creterea variabilei respective
(de exemplu: greutatea) se face aproximativ pe acelai culoar de cretere de-a lungul
evoluiei. De exemplu pe culoarul percentilei 25 pentru un individ mai slab i culoarul
percentilei 90 pentru un individ mai gras. Curba de cretere are forma literei S alungit din
cauza celor dou perioade de cretere rapid, din prima copilrie i din adolescen.
Exemplificm aceast metod prin trei carte: carta creterii masei (greutii corporale)
exprimat n percentile la biei de la natere la 5 ani (fig.1); carta creterii lungimii (nlimii)
exprimat n percentile la biei, de la natere pana la 5 ani (fig.2); carta creterii perimetrului
cranian, exprimat n percentile la biei n primele 40 sptmni prenatale i apoi de la
natere pn la vrsta de 18 luni (fig.3).
Aceste carte se folosesc astfel: se fac msurtorile respective periodic (lunar, trimestrial,
bianual, anual) la copilul pe care l avem n supraveghere medical i se nscrie pe carta
respectiv. Se alctuiete curba creterii acelui copil, observnd la ce percentil se situeaz la
diferite vrste propria lui curb.
Cartele bazate pe distribuia gaussian sunt comparabile cu cele care folosesc dublul
deviaiei standard. Spaiul dintre a 3-a i a 97-a percentil corespunde spaiului dintre +2
D.S. i -2 D.S. i include aproximativ 94% din copiii normali.
Pe somatogram, studiul longitudinal al creterii deasupra i dedesubtul curbei medii
construite, figureaz limitele admise de 1-2 D.S. sau curbele percentilelor 5-10-25; 75-90-95.
Compararea graficelor obinute la msurtorile unui copil cu graficele standard permite
situarea lui fa de media i evaluarea caracterului creterii regulate, cnd copilul se situeaz
constant n acelai canal sau cu perioade de ncetinire sau de accelerare cnd si schimb
canalul sau culoarul de cretere.
Parametrii medii vor fi privii doar ca puncte de referin, ntruct fiecare copil are
propriul su model de cretere care se aseamn cu al altor copii, dar care, ca programare este
strict individual.
Viteza sau velocitatea cu care crete copilul la diferite vrste este diferena i se
calculeaz prin mprirea creterii n nlime pe perioade de timp la perioada de timp
respectiv, exprimndu-se decimal. Au fost realizate hri (carte) ale creterii longitudinale i
vitezelor de cretere statural, ponderal i ale perimetrului cranian n diverse zone
geografice.
II. Greutatea
Greutatea poate fi considerat cel mai bun indicator al creterii i nutriiei. De aceea,
cntrirea periodic trebuie efectuat de 2-3 ori pe sptmn primele 6 luni de via, odat pe
sptmn n semestrul al 2-lea, de 4 ori pe an n urmtorii 3 ani i anual dup 3 ani.
Cntrirea corect impune folosirea aceluiai cntar (verificat i etalonat periodic), copilul s
fie complet dezbrcat i nainte de alimentaie. Valorile obinute vor fi nregistrate pentru
evaluarea tendinei de cretere (normal, deficitar, excesiv).
La natere, greutatea cuprins ntre percentilele 10 i 90 este de 2850-4050 g. Aceasta se
dubleaz la 4 luni (printr-o cretere ponderal cu 750 g pe lun n primele 4 luni) i se
tripleaz la 12 luni (printr-o cretere ponderal cu 500 g pe lun n trimestrul al 2-lea de via
i cte 250 g pe lun n trimestrul al 3-lea).
Aprecierea aproximativ a greutii medii normale la diferite vrste se face cu ajutorul
formulelor:
vrsta(luni) + 9
la 3-12 luni: g (kg) =
2
la 1-6 ani: g (kg) = vrsta(ani)x2 + 8
vrsta(ani)x7 5
la 6-12 ani: g (kg) =
2

Factorii care influeneaz greutatea la natere sunt: durata gestaiei, malnutriia matern,
fumatul, alcoolismul, toxicomaniile, altitudinea mare, infeciile intrauterine, toxemia
gravidic, insuficiena placentar, sarcinile multiple. Toi factorii enumerai se asociaz cu
greutatea mic la natere.
Nou-nscuii cu greutate la natere cuprins ntre 2500-2800 g se numesc subponderali,
iar cei peste 4500 g se numesc supraponderali sau macrosomi.
n primele zile dup natere, apare scderea fiziologic n greutate, care reprezint 810% din greutate la natere i se datoreaz eliminrilor de meconiu i urin, aportului
inadecvat de lapte matern. Greutatea de la natere este atins iar la vrsta de 10 zile.
Greutatea la natere influeneaz creterea ulterioar. Astfel, copii cu greutate mic la
natere au viteza mai mare de cretere n primii 2 ani de via. Copiii cu ntrziere la creterea
uterin au o greutate absolut inferioar celor nscui prematuri cu aceeai greutate iniial.
Greutatea mare la natere este risc pentru obezitate. naintea pubertii creterea ponderal i
statural prezint o nou accelerare.
III. Lungime sau nlime
Creterea statural este expresia creterii scheletului. Lungimea sau nlimea copilului
reprezint distana dintre vertex i plante i se msoar cu pediometru n poziie culcat n
primii 3 ani i apoi cu statimetru sau taliometru n poziie ortostatic. ntre cele dou
modaliti de apreciere a lungimii exista diferene n favoarea msurrii din poziia culcat. Din
acest motiv se folosesc termenii de lungime n primii 3 ani i de statur sau nlime, ulterior.
La natere, lungimea cuprins ntre percentilele 10 i 90 este de 48-54 cm. Creterea n
primul an de via se face cu 25 cm. (5 cm n prima lun, 3 cm n luna a 2-a, cte 2 cm pe lun
de la 3 la 7 luni i cte 1 cm pe lun de la 8 la 12 luni). Dup vrsta de 1 an valoarea medie
aproximativ a nlimii (n cm.) se afl din:
- formula Geldrich: n cm. = 80 + 5v. (v = vrsta n ani)
- formula Weech: n cm = 77 + 6v. (v = vrsta n ani).
Creterea statural anual diminu constant de la natere pn la maturitate, cu excepia
perioadei de adolescent cnd este vertiginoas.
Talia de la natere se dubleaz la vrsta de 4 ani i se tripleaz la 13 ani. La adolescen
survine accelerarea brusc a creterii staturale, la fete ntre 10-12 ani i la biei ntre 12-14
ani. Creterea statural ncetinete rapid dup vrsta de 13 ani la fete i dup 15 ani la biei,
oprindu-se la fete pe la 17-19 ani i pe la 20 ani la biei.
Creterea n lungime aduce modificri ale proporiilor corpului. La natere, talia
eznd, (lungime vertex - fese) reprezint 70% din lungimea total; la aduli ntre 50-54%.
Corelarea valorilor staturii i greutii cu vrsta a permis elaborarea unor tabele ce
indic greutatea corespunztoare taliei la o vrst dat pentru fiecare sex n parte. (tabel 1.)
Creterea secular reprezint tendina de cretere progresiv cu fiecare generaie a
valorilor medii ale nlimii, greutii copilului, instalarea mai precoce a pubertii i
ndeprtarea vrstei menopauzei i este urmarea ameliorrii condiiilor de igien i
alimentaie, n baza progreselor realizate de nutriie.
IV. Perimetrul cranian
Perimetrul cranian sau circumferina fronto-occipital unete bosele frontale cu
protuberana occipital i reprezint un indicator antropometric fidel, deoarece utilizeaz
repere osoase. Aceti indicatori se msoar la examene periodice i de bilan ale copilului cu
panglica metric inextensibil ce ofer o mare acuratee de msurare.
La natere, valoarea P.C. este de 34,3 cm pe percentila 50. La 6 luni este de 42,4 cm, la
1 an - 45,6 cm, la 2 ani - 48,1 cm, la 3 ani - 49,3 cm, la 4 ani - 50,4 cm, la 5 ani - 50,8 cm.
Circumferina cranian este un indicator al dezvoltrii creierului. Astfel s-a stabilit
formula:
(P.C.)3
3.000
Greutatea creierului (g) = 100 - 2xP.C.
Creierul i perimetrul cranian nu au tendina de cretere secular.

Msurarea P.C. este important i pentru c valorile normale sunt situate n limite
strnse, iar lipsa diferenelor rasiale, naionale, geografice i mica diferen ntre sexe
(circumferina medie la biei depete cu 0,8 - 1,2 cm pe cea a fetelor) explic existena
unor tabele comune.
Creterea rapid a P.C. poate fi primul indiciu al hidrocefaliei la sugari.
P.C. este mai mare cu cca. 2 cm. dect cel toracic pn la 6 luni, devine egal cu acesta la
2 ani i dup aceast vrst este depit ca valoare de perimetrul toracic (tabelul II i fig.3).
V. Circumferina braului
Circumferina braului sau perimetrul mediu al braului msurat la jumtatea distanei
dintre acromion i olecran, cu o band centimetric este un bun indicator al strii de nutriie,
reflectnd att dezvoltarea esutului adipos ct i a masei musculare.
La natere este cuprins ntre 9 - 10,5 cm (corespunznd percentilelor 10 - 90) la 1 an are
16 cm, la 2 ani are 16,2 cm la 3 ani - 16,5 cm (valori medii).
VI. Pliul cutanat
Grosimea pliului cutanat (piele + grsime) reflect depunerile de grsimi i coninutul
apei extracelulare. Pe plan nutriional pliul cutanat reflect aportul energetic.
Grosimea pliului cutanat se msoar cu ublerul sau cu calibrorul Harpenden la 15 - 60
sec. dup aplicare.
esutul adipos crete rapid n primul an de via, apoi descrete pn la vrsta de 5 - 6
ani, cnd copiii au un aspect slab. De la 8 ani, esutul gras ncepe s creasc la ambele sexe
pn la pubertate, cnd se reduce pe membre la biei i continu s creasc pe trunchi la
ambele sexe i pe membre la fete.
- pliul tricipital brahial crete n primele 6 luni rapid, apoi are o deceleraie n perioada
1- 8 ani.
- pliul cutanat subscapular la natere, reflect starea de nutriie intrauterin. Evoluia
postnatal a pliului cutanat subscapular urmeaz depunerea esutului celular subcutanat i este
un indicator al strii de nutriie a copilului.
VIII. Aprecierea strii de nutriie
a. criterii antropometrice - cuprind determinarea greutii a nlimii, a perimetrelor i
a diverilor indici.
Indicele ponderal (I.P.) este raportul ntre greutatea actual a copilului i greutatea ideal
pentru vrst, situat pe percentila 50 n tabelele de referin. Are valoare numai la copiii cu
nlime corespunztoare vrstei. Indicele ponderal are urmtoarele valori:
- unitar (0,90 - 1,02) la copiii normal dezvoltai,
- supraunitar - la copiii cu greutate mai mare dect normalul.
- subunitar - la copiii subnutrii sau distrofici.
Astfel, n distrofia gradului I (uoara) indicele ponderal e cuprins ntre 0,89 - 0,76 i
indic un deficit ponderal de 10 - 25% fa de greutatea pentru vrst.
n distrofia gradul II (medie) indicele ponderal este de 0,75 - 0,60 i indic un deficit
ponderal de 25 - 40%.
n distrofia gradul III (sever), indicele ponderal este sub 0,60 i indic un deficit
ponderal de peste 40% din greutatea pentru vrst.
Indicele statural (I.S.) este raportul ntre lungimea sau nlimea actual i cea
corespunztoare vrstei. n malnutriia de durat I.S. devine subunitar.
Indicele nutriional (I.N.) este raportul ntre greutatea actual i greutatea
corespunztoare vrstei pentru nlimea copilului.
Gradele de severitate ale malnutriiei protein-calorice (M.P.C.) sau ale distrofiei dup
indicele nutriional sunt:
M.P.C. gradul I - I.N. = 0,89 - 0,81,
M.P.C. gradul II - I.N. = 0,80 - 0,71,
M.P.C. gradul III - I.N. = 0,70

b. criterii clinice cuprind anamneza i examenul clinic al copilului.

Anamneza va urmri: durata gestaiei, greutatea i lungimea la natere, dieta (felul
alimentaiei, concentraiile de lapte praf, diversificarea alimentaiei, modul de preparare, raia
si numrul meselor pe zi), carene psiho-afective, morbiditatea copilului i a spitalizrilor
ndelungate.
Examenul clinic general permite decelarea unor semne i simptome caracteristice
tulburrii strii de nutriie (carene proteice, de sruri minerale i vitamine).
f. dezvoltarea psihomotorie
Dezvoltarea psihomotorie este un proces continuu de la natere pn la maturitate. La
baza acestui proces st maturitatea progresiv a sistemului nervos central. Dezvoltarea se face
n sens cranio-caudal cu secvene identice pentru toi copiii, dar vrsta la care apar este
variabil, n funcie de individ.
Evaluarea dezvoltrii psihomotorii i intelectuale se face prin analiza parametrilor
motorii, de dezvoltarea senzorial, a limbajului i a relaiilor sociale.
DEZVOLTAREA NORMALA
Dezvoltarea copilului de la nastere pana la varsta de 6 ani
Motricitatea

Prehensiunea

- Nastere :
- motricitatea spontana,
anarhica, asimetrica
- tonusul segmentar al
membrelor este puternic
- activitatea motrica este
subordonata reflexelor
primare
- la 3 luni : intarirea tonusului
axial cu controlul
musculaturii capului urmata
urmata de tinerea capului in
pozitie verticala indiferent de
pozitia corpului.
- la 6 luni ridicarea capului
atunci cand copilul este intins
pe spate
- la 6 7 luni , sta in pozitite
sezanda cu sprijin
- la 7 8 luni miscari
alternative de flexie extensie
a memebrelor inferioare cu
sprijin
- in jur de 8 luni se deplaseza
prin intoarcere , se ridica in
picioare, se deplaseaza in
patru labe
- la 8 luni sta in sezut fara
sprijin
- la 9 luni sta in picioare fara
sprijin
- merge singur la 12 - 18 luni
- dobandirea progresiva a
echilibrului perfect

- Permisa de dezvoltarea
controlului postural si de
progresele mototrii precum si
de imbunatatirea vederii
- disparitia grasping-ului spre
3 luni
- la 4 luni prehensinuea
cubito - palmara
- in jur de 6 luni prehensiune
mediana, trece obiectele
dintr-o mana in alta
- in jur de 9 luni face pensa
digitala intre police si index
- stabilirea si dezvoltarea
progresiva a raporturilor cu
un obiect care succesiv este
apucat, supt, aruncat, lovit
- manipulari din ce in ce mai
evoluate
- in jur de 15 -18 luni face
turnuri din cuburi,
ansambleaza obiecte
- in jur de 18 24 de luni
prinde si da drumul unui
obiect fin, rasfoieste o carte,
imita o expresie, mazgaleste
- incepand cu varsta de 2 ani
capata independenta manuala

Relatia cu corpul /
relatia cu ceilalti
- 0-3 luni fixeaza cu privirea
- isi descopera mana la 3 luni
- isi descopera piciorul la 5
luni
- se priveste in oglinda la 6
luni
- raspunde la zambet la 4-6
saptamani
- rade in hohote la 4 luni
- zambeste selectiv la 3-6 luni
- imita miscarile
- recunoaste persoane
apropiate
- frica de straini la 8 luni
- raspunde la prenume
- la 9 luni incepe sa se opuna
- in jurul varstei de 2 ani
incepe sa impuna controlul
sfincterian diurn
- incepand cu varsta de 2 ani
exploareaza mediul
inconjurator da/nu, asculta
ordine simple
- constientizarea sexului
- rivalitati familiare
- control sfincterian nocturn
in jurul varstei de 2-3 ani

- la 18 luni incepe sa se
catere, sa urce scarile fara sa
alterneze picioarele, sare pe
ambele picioare
- la 24 de luni , se catara ,
alearga, coboara, loveste cu
picoaruil in minge
- la 3 ani copiaza cercul,
mananca si se dezbraca sigur
- la 4 ani copiaza patratul
- la 5 ani copiaza triunghiul
- la 6 ani copiaza rombul
- la 4 ani face miscari de
lateralitate a mainii si
piciorului
- disparitia sincineziilor intre
6 si 10 ani
Vedere

Auz

Vorbire

- La nastere precepe formele

si lumina, are reflex
fotomotor
- urmareste cu privirea dar
vede in unghi mic
- in jur de o luina fixeaza cu
privirea
- la 3 luni urmareste un obiect
are se misca la 180
- la 9 luni priveste in toate
directiile
- intre 9 24 de luni largirea
progresiva a campului vizual,
ameliorarea capacitatii de
adaptare

- tresariri, reflexul cohleo

palpebral inca de la nastere
- la o luna identifica sursa de
unde provine zgomotul
- in jur de 2 ani anumite
stimulari auditive duc la
modificare comportamentului
copilului
- in jur de 5 luni isi indreapta
capul spre o sursa sonora

- faza prelingvistica modulatii

ale tipetelor in fustie de stare
fiziologica
- la sfarsitului celei de-a doua
luni, gangureste , scoate
sunete la inceput uniforme
apoi variate, ca raspuns la
stimulii din jur
- dupa 4 luni lalalizare
- la 6 luni articuleaza primele
silabe
- la 8-9 luni silabe repetate
automat, mama tata
- in jur de 9-10 luni
reactioneaza la mai multe
cuvinte familiare , mama ,
tata insusite
- in jur de 11 12 luni
pronunta primele cuvinte
- in jur de 16 18 luni,
cuvinte , fraza
- in jur de 18 -22 luni ,
primele propozitii juxtapuse
- incepand cu varsta de 2 ani
incepe imbogatatirea
vocabularului: 50 de
cuvinte(eu,tu)
- in jurul varstei de trei ani
construieste propozitii
corecte

TRISOMIA 21
Diagnosticul trisomiei 21
Cea mai frecventa anomalie cromozomiala si prima cauza de retard mintal; 1/700 NN;
predominanta masculina
Incidenta creste cu varsta mamei.
DIAGNOSTIC PRENATAL dupa acordarea consimtamantului informat
- echografie prenatala in primul trimestru de sarcina : translucenta nucala >
percentila 95
- echografie prenatala din trimestrul al doilea : malformatii cardiace sau digestive,
femur scurt, hipoplazia oaselor nazale
- markerii serici: determinare sistematica intre sapt 14 si 17 de amenoree si HCG
si alfafetoproteinei acestia vor fi inlocuiti apoi cu cel din primul trimestru
- amniocenteza produsa in sap. 15 de amenoree pentru realizarea cariotipului fetal
daca :4
risc integrat > 1/250
exista semne echografice
antecedente in familie
permite depistarea in 80 pana l;a 85% din cazurile de trisomie 21
risc de avort spontan = 1%

DIAGNOSTIC CLINIC
Dismorfism facial

Anomalii ale membrelor

Alte elemente

Fante palpebrale oblice

Membre scurte
Hipotonie neonatala
Epicantus
Clinodactilie,
Malformatii cardiace +++
Ceafa plata si scurta
brahimezofalangie
Malformatii digestive
Hipoplazia oaselor nazale
Pliu palmar transvers unic
Agenezia coastelor
Urechi jos implatatae si
Picioare late, mici si plate
grosier modelate
Sindactilie
Protruzie linguala
Spatierea degetelor 1 si 2
Pete brushfield
Hipelaxitate ligamentara
Facies rotund, microcefalie
Retard osos si statural
Este necesara efectuarea cariotipului din probe de sange pentru confirmarea
diagnosticului si determinarea tipului citogenetic.
SFAT GENETIC
TIP CITOGENETIC
Trisomie 21 libera si omogena 95%
Trisomie 21 in mozaic
Trisomie 21 prin translocatie
Trisomie 21 partiala exceptionala

RISC DE RECURENTA
Risc 1%
Risc <1%
Risc variabil intre 0 si 100%

SINDROMUL X FRAGIL
Boala genetica dominanta legata de X femeile sunt purtatoare
Expansiune a bazelor CGG prin instabilitate
Premutatie intre 50 si 100 de copii nu exista semne clinice
a. diagnosticul sindromului X fragil
diagnosticul prenatal : dupa acordarea consimtamantului informat
- biopsia de trofoblast incepand de 11 saptamana de amenoree pentru studii
biologie moleculara
- amniocenteza incepand de la 15 sapatamani de amenoree pentru efectuarea de
culturi celulare
Diagnostic clinic
BARBATI
Inainte de pubertate

Varsta adulta

dismorfism facial nespecific

retard mintal cu agravare
progresiva
tulburari de comportament
epilepsie
retard mintal
dismorfism facial caracteristic ,
fata alungita , frunte inalta ,
urechi grosier modelate, maxilar
proeminenent, buze groase
macroorhidie

FEMEI
Femei purtatoare de premutatie
Femei purtatoare de mutatie

Fara simptome
Semne clinice in 50% din cazuri :
- Retard mintal moderat
- Dismorfism facial partial

Examinari complementare : Cariotipul pentru eliminarea altor cauze de retard mintal

b. SFAT GENETIC
Arbore genealogic
Situatie
Femei purtatoare de mutatie completa
Femei purtatoare de premutatie
Barbati afectati

Risc de transmitere
50% risc de a avea un copil afectat
Risc de transmitele prin instabilitate :
- aproape 0 < 60 de copii
- 100% daca > 100 copii sau daca
exista deja un copil afectat
TRANSMITEREA MUTATIEI LA FIICE