25.Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului.

Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic in caz de:

- sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie);
- grea/vrsturi;
- in contextul de sindrom infecios (febr).
La suspiciune se face examenul LCR de urgen:
- dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn neurologic focal i/sau
scorul Glasgow < mai mic de 11;
- examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi), explorri specifice (cutare
antigene, cultur pe mediu Lowenstein);
- asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi, cutarea
porii de intrare (radiografie toracic, radiografii ale sinusurilor, antigene solubile, din sange i
urin, in funcie de germenii identificai sau suspectai).
Excepie:
antibioticele se administreaz inainte de puncia lombar in caz de purpura fulminans
(purpur echimotic, stare de oc).
urgen vital.
antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului inainte de examenul LCR
(pentru confirmare).
-antibioterapie probabilist sau adaptat in funcie de germenii identificai la examenul direct.
Examenul LCR prin puncie lombar. Este o
- meningit dac peste 5 elemente/mm3.
- meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare;
- meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite.
2. Meningita infecioas: tratament i management.
Atitudinea terapeutic in caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul
bacteriologic direct arat
Coci gram pozitivi:
- este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae).
De obicei:
debut in general brutal, cu tulburri de vigilen,
teren: subieci in varst, etilici, splenectomizai, purttori ai unei bree osteomeningiene,
post-traumatism cranian.
prevenire: in caz de asplenie: vaccinare i penicilin pe termen lung,
tratament curativ: cefotaxim pentru 15 zile si vancomicin),
verificarea concentraiei minime inhibitorii a antibioticului (posibil sensibilitate diminuat).
in caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea i tratarea eventualei bree
osteomeningiene.
Atitudinea terapeutic in caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul
bacteriologic direct arat Coci gram negativ:
- este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel mai frecvent; vaccinarea este
posibil pentru serotipurile A i B).

De obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat in cazul oricrui
sindrom meningian febril).
teren: aduli tineri, deficit de complement seric.
prevenire: risc de epidemie: subiecii contaci: recoltare probe bacteriologice i rifampicin
sau rovamicin pentru profilaxie; se declar obligatoriu;
- ca tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.
Atitudinea terapeutic in caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul
bacteriologic direct arat Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes).
In general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic.
teren: sarcin, nou-nscui, cirotici, subieci in varst.
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile;
prevenire: control sanitar i precauii alimentare la persoanele cu risc (sarcin).
Atitudinea terapeutic in caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul
bacteriologic direct arat Bacili gram negativi:
- este vorba probabil de Haemophilus influenza.
In general:
teren: copii nevaccinai, focare ORL.
tratament curativ: cefotaxim x 7 zile.
prevenire: vaccinarea la copii.
In caz de alergie la beta-lactamine (peniciline, cefalosporine):
- inlocuirea cefalosporinelor de a treia generaie cu triamfenicoli;
- inlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).
In caz de meningit purulent (deci bacterian, pan la proba contrarie), in absena
germenilor identificai la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul antibioterapiei, si
adaptat ulterior, in timpul 2, germenului izolat din cultur i antibiogramei.
Atitudinea terapeutic in caz de meningit cu lichid clar:
- raionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic;
- dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; deci tratament
adaptat (cvadriterapie + corticoterapie; paragraf);
- in caz de LCR pana cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50% limfocite]
i hipoglicorahic: se suspecteaz o listerioz, deci tratament adaptat;
- dac LCR este normoglicorahic:
cu proteinorahie < l gram/litru: probabil meningit viral banal benign (cele mai
frecvente): tratament simptomatic i supraveghere in spital 48 ore, pan la primirea
rezultatelor culturilor insmanate din LCR (nu se face puncie lombar de control dac exist
evoluie spontan bun). Cauzele principale: coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion).

 la cea mai mic indoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie), start
administrare aciclovir (Zovirax R) i.v. pan la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex
(HSV) din LCR. Dac este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu acyclovir.
intoarcere din zone de endemie: de luat in considerare neuropaludismul si in fine: de luat in
considerare seroconversia HIV in funcie de teren.
Meningit: corticoterapia se asociaz primei injecii cu antibiotic numai i numai in caz de:
diagnostic bacterian stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau pneumococ la adult
[nerecomandat la pacient imunodeprimat] i Haemophilus influenzae in plus la copil)
(indicaie de discutat in caz de diagnostic prezumtiv de meningit bacterian tratat probabilist
[LCR purulent]).
Meningite: de luat in considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi, HIV
stadiu SIDA i tuberculoz).
Meningite infecioase: spitalizare la reanimare in caz de:
- purpura fulminans;
- oc septic. In caz contrar: in secie medical.
Meningit i puncie lombar de control. In majoritatea cazurilor, nu este necesar (evoluia
clinic este suficient).
Diagnostic diferenial pentru meningita infecioas:
- meningism = sindrom meningian cu examen LCR normal,
satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de vecintate [spondilit]);
- reacie meningian fr infecie veritabil:
meningit dup PL fr germen identificat la culturi,
o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL, osteovertebral);
- meningite neinfecioase:
iatrogene postchimioterapie intratecal,
tumorale,
imunoalergice.
Complicaii ale meningitelor purulente:
- oc septic;
- tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD);
- coma, epilepsie, hidrocefalie, hipertensiune intracraniana.
Recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau dac poarta de intrare
nu este tratat (ORL, bre osteomeningian) sau in caz de deficit imunitar nedetectat (HIV
etc).
Sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat indispensabil la copil, cu
verificarea adaptrii colare), tulburri de mers (sechele imediate sau aprute la distan prin
hidrocefalie cu presiune normal.
3. Meningoencefalita herpetica HSV.
Meningoencefalita cu HSV: se suspecteaz clinic in caz de:
- tablou cu instalare brutal sau rapid;

- sindrom meningian (cefalee intens, redoarea cefei, fono/fotofobie);

- grea, vrsturi;
- semne encefalitice (tulburri de memorie, de comportament, de vigilen i/sau de localizare
(epilepsie, afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie lateral omonim) si in context de
sindrom infecios (febr).
Meningoencefalita cu HSV i lichidul cefalorahidian:
- meningit limfocitar (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la inceput);
- in general asociat cu prezena hematiilor in LCR (encefalit necrozant hemoragic);
- normoglicorahic;
- fr germen identificat la examenul direct;
- PCR pentru HSV + (rezultate in 24-48 ore).
Meningoencefalita cu HSV i imagistica cerebral:
- RMN sau CT (sistematic inainte de PL dac exist semne de localizare);
- arat in mod tipic leziuni bilaterale:
* asimetrice,
- temporale interne.
Tesut ce capteaz substana de contrast.
Meningoencefalita cu HSV i EEG:
- unde lente i/sau varfuri;
- in general cu localizare temporal, asimetric.
Meningoencefalita cu HSV si tratamentul:
- ZoviraxR (aciclovir) i.v.;
- imediat ce se suspecteaz diagnosticul;
- confirmat de rezultatele PCR pentru HSV in LCR (rezultate in 24-48 ore);
- intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile;
- asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie).
Meningoencefalita cu HSV i complicaiile posibile.
- in faza acut: edem i hipertensiune intracraniana, complicaii de decubitus, deces.
- sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom Korsakov ireversibil),
tulburri afazice, tulburri comportamentale sau psihiatrice;
- cu atat mai frecvente cu cat tratamentul este inceput mai tarziu.
Diagnostic diferenial al unei meningoencefalite cu HSV:
- meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos;
- neuropaludismul;
- listerioza, tuberculozele neuromeningiene;
- HIV i complicaii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze...
Neuropaludism = abces paludic complicat:
- form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar).
Clinic:
debut rapid,
tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii,
mortal in absena tratamentului,

 hipoglicemie, anemie, insuficien respiratory si coagulare intravascular diseminat (CIVD)

deseori asociat.
Management:
spitalizare la terapie intensive.
urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas).
urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de incrcare apoi de intreinere),
a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.
Alte date utile:
Cauze de febra persistenta dupa 7 zile de antibioterapie.
1. Tratament antibiotic neadaptat sau in doze insuficiente.
2. Persistena porii de intrare.
3. Infecie necontrolat la nivel local: 4 + prin vegetaii mari, abces paravalvular 3 +, fals
anevrism, fistula.
4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii septice
(renale, splenice), AVC.
5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite, abcese splenice,
spondilodiscit.
6. Anevrism micotic.
7. Complicaii renale: glomerulonefrit.
8. Flebit.
9. Febr la antibiotice (beta-lactamine++), cu sau fr rash cutanat = alergie la antibiotice
insoit frecvent de hipereozinofilie.
10. Limfangit la nivelul perfuziilor.
In cefalee raionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evoluie).
- in mod simplificat, cefaleele sunt clasificate in acute i cronice, apoi fiecare, dup
modul de instalare, se clasific in:
- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic):
- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pan la proba contrarie;
- cu debut progresiv (cateva ore, zile, chiar sptmani (subacute): aici trebuie inut cont in
primul rand de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul
diagnostic i therapeutic specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala
Horton, patologia organelor invecinate (glaucom acut)...
- cefaleele cronice sunt cel mai adesea eseniale (primitive). Sunt clasificate in dou
tipuri:
- paroxistice recurente (evoluand in crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena
sunt cele mai frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a feei trebuie de
asemenea luate in considerare; au tratamente specifice eficiente;

- continue: in principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele

sindromului postraumatism cranian i cefaleele psihogene.
Cefaleele acute/subacute: urgene medicale/chirurgicale important de recunoscut (cu bilanul
adaptat):
- orice cefalee acut cu debut brutal in lovitur de trznet, care ajunge la intensitate maxim
de la un minut la altul = hemoragie meningian pana la proba contrarie = CT cerebral de
urgen i puncie lombar dac CT-ul in urgen este normal;
- orice cefalee acut asociat cu sindrom meningian i/sau febr = se suspecteaz o meningit
acut infecioas; se face puncie lombar de urgen;
- orice cefalee cu instalare subacut asociat cu HTIC i/sau semne de deficit neurologic focal
= CT cerebral de urgen iniial fr, apoi cu substan de contrast, se suspecteaz un proces
inlocuitor de spaiu = tumor cerebral, metastaz, gliom, abces cerebral, tromboflebit
cerebral ;
- cefalee (sau cervicalgii) acute asociate cu semnul Claude-Bernard-Horner unilateral (ptoz,
mioz, enoftalmie) = disecie carotidian omolateral cu CBH pan la proba contrarie, se
indic ecografie doppler sau angio-RMN al vaselor gatului de urgen;
- cefaleele cu debut brutal asociate cu midriaz unilateral (afectarea nervului III) = ruptur de
anevrism a terminaiei arterei carotide interne omolaterale pan la proba contrarie;
- cefaleele subacute asociate cu midriaz unilateral si diplopie) = proces expansiv
intracranian cu angajare temporal omolateral. Necesita imagistic cerebral de urgen;
- cefaleele subacute, cu abolirea pulsului temporal (sau arter temporal indurat/dureroas la
palpare) = boala Horton pan la proba contrarie (arterit gigantocelular) mai ales dac sunt
prezente alterarea strii generale, pseudopoliartrit rizomelic. Se fac explorri biologice:
VSH, CRP de urgen, i introducere de tratament corticoid in caz de suspiciune important, in
ateptarea realizrii biopsiei temporale;
- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (inclzirea cu lemne, spaiu prost
ventilat) = intoxicaie cu CO pan la proba contrarie (dozarea CO i tratament cu
oxigenoterapie pe masc, in ateptarea rezultatelor);
- cefaleele acute/subacute simptomatice unor afeciuni ale organelor invecinate trebuie
cunoscute:
de origine ORL (sinuzit acut blocat), stomatologic (tulburri ale articulaiei
temporomandibulare, dinte inclus) sau oftalmologic (glaucom cu unghi inchis, uveit,
keratit).
In faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen, fr i
cu contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
Diagnostic prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la
RMN);

 dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului trombozat sunt conturai,
coninutul sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.
- o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele
examinri pentru stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infecie, neoplazie,...);
cutarea sistematic a unei trombofilii;
puncie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite
infecioase sau neoplazice).
Tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral:
tratament antitrombotic cu anticoagulante in doz eficace (de urgen, dar numai in caz de
certitudine diagnostic la CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu AVK (chiar i in caz de
infarctizare venoas hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via in funcie de
etiologia identificat;
tratament etiologic: in funcie de context;
tratamente simptomatice asociate (antalgice in caz de durere, anticomiiale in caz de criz
epileptic).