Stagiul meu la ObstetricaGinecologie in Franta

17 November 2014 2 raspunsuri

Buna seara
In sfarsit am reusit sa gasesc putin timp sa raspund la cererea lui Laurentiu care ma

cam streseaza de ceva vreme sa scriu acest articol (hihi

Deci Laur, you owe
me one :))
Sper totusi sa nu imi citeasca sefii articolul :))
Povestea incepe cam asa: am petrecut 6 luni din Mai pana la inceputul lui Noiembrie
2014 ca si rezident pe obstetrica si ginecologie in localitatea Saint-Die des Vosges, un
orasel din munti.
In cele ce urmeaza o sa punctez cateva aspecte pe care le-am trait si invatat acolo.
Durata spitalizarii dupa o nastere normala este de 4 zile, se mai poate uneori negocia
cu medicul ca sa dam voie sa iasa din spital din a 3-a zi si acceptam de obicei doar daca
nu e o primipara care alapteaza si daca totul a fost ca la carte la nastere.
Oricum chiar si la o externare rapida se pune in functiune un intreg sistem de urmarire
postpartm cu moase din sistemul liberal care trec pe acasa la pacienta si evalueaza
starea copilului, daca alaptatul decurge normal, modul cum are grija mama etc. Deci de
fapt se asigura ca totul este in regula.
Mai exista si sistemul de spitalizarea la domicliu, pentru asta exista anumite criterii
foarte bine definite. In acest caz medicul face cererea, trebuie sa fie o externare destul
de rapida in general si se aplica doar in cazurile unde au fost complicatii la nastere sau
la o cezariana. Durata poate fi atat cat considera medicul ca este necesar. In acest
sistem sunt moase din spital care trec pe acasa la pacienta, iar costurile sunt toate
curprinse din spital.
Candva au incercat francezii sistemul: nasti si dupa o zi pleci acasa :)) dar acest lucru a
facut sa apara niste cazuri foarte grave. Asa ca s-au razgandit.
Tin sa precizez ca stagiul l-am facut 6 luni pe o maternitate de gradul III care are in jur
de 1200-1300 de nasteri pe an.

La inceputul stagiului erau 5 medici, la sfarsit au ramas doar 3,5

da, unul
lucreaza acum numai 2 zile pe saptamana pentru ca a mers sa lucreze pe sistemul de
privat.
Ca si rezident mi s-a dat responsabilitatea de sector, deci vizita de dimineata,
tratamentele, puteam sa asist la nasteri cat vreau si sa le fac, sa asist la consultatii, sa
merg la operatii, sa asist activ sau pasiv depinde cum vroiam si despre ce interventie
era vorba, sa pun implanturi, sa prescriu anticonceptionale, sa urmaresc si pacientele
care intrau pe partea de ginecologie, risc de nastere prematura, intreruperele de
sarcina, deci toata simptomatologia din ginecologie.
Ai acces daca este necesar sa ceri ca pacientele sa fie vazute pentru echilibrare de
diabet gestational, sau sa treaca un psiholog sa le vada in cazul in care este nevoie
sau in unele cazuri direct psihiatru.
Am acces si la asistenti sociali pentru cazurile de saracie, neglijenta, handicap etc, sa
vada ce pot face cu familia respectiva, ce ajutoare pot pune etc.
La o nastere normala, pacienta are dreptul inca din timpul sarcinii la o consultatie cu
un anestezist care o intreaba daca vrea epidurala sau nu. Ramane la alegerea ei daca
accepta sau nu.
La o cezariana, protocolul cere ca pacienta sa fie mobilizata cat mai repede, iar odata

ce tranzitul intestinal este recuperat, poate sa manance ce vrea

in functie de
antecedente, obezitate etc. Primeste cam in jur de 21 de zile de anticoagulante.
Durata spitalizarii pentru o cezariana fara complicatii este de 7 zile.
Raportul moasa/gravida este unul foarte strans, femeile au dreptul la consultatii cu
moasele inca din timpul sarcinii, asta favorizeaza o legatura de incredere si pentru ca
medicii nu mai fac fata la atatea consultatii se permite astfel o urmarire cat de cat
avantajoasa a pacientei pe timpul sarcinii, nasterii si a lauziei.
Bineinteles, cazurile complicate, mai ales cele cu antecedente, sunt urmarite de medici
direct.
Moasele sunt independente profesional, au un titlu aparte, au dreptul sa ia decizii
singure si sa actioneze singure in unele cazuri.
Se practica si nasterile instrumentale cu ventuza / Kiwi, forceps, ce-i drept nu foarte
des, cel putin eu am avut senzatia ca medicii de aici preferau o cezariana daca expulzia
nu progresa. Nu am vazut aici metoda din Romania cu impinsul cotului pe abdomen.
Fiecare pacienta indiferent ca e in sala de nastere, in sala de consultatie, sau in salon in
spital are un buton care poate fi apasat in caz de urgenta, iar echipa intervine imediat.
Se mai practica si inducerea nasterii cand este necesar, dar nu cu cytotec.

Protocolul cytotec/myfegin se foloseste pentru intreruperile de sarcina medicamentos,

sau unii medici accepta sa faca aspiratia. Nu am asistat la nici o aspiratie din motive
personale. Dar am vazut produsul expulzat. Lucru care nu ma incanta personal.

La fiecare consultatie pacientele au dreptul

sa li se ia tensiunea, sa fie
cantarite, sa li se faca glicemia, urine dip stick, sa fie examinate, etc.
Exista la indemana o multitudine de brosuri cu tot ce tine de sarcina, alaptare,
alimentatie. De asemeni au acces, daca este necesar, inclusiv la un nutritionist.
Exista protocoale pentru situatiile delicate, acolo unde exista risc de nastere prematura
de exemplu, unde se va face cu steroizi maturarea pulmonara, tocoliza pentru
contractii inainte de termen, antibiotice pentru rupere prematura a membranelor,
sau in timpul travaliuliu pentru augmentarea contractiilor se poate cu syntocinon,
lucram mana in mana cu diabetologi, cardiologi etc, li se pune pompa de insulina daca
trebuie, schimbam tratamente dupa caz, ca sa zic asa, faci totul incat sa fie bine in final

Ecografiile sunt facute de obstetricieni.

Nu am vazut sa fie la moda cu cezariana la cere aici, adica fara indicatie medicala. Este
foarte greu sa obtii asa ceva aici, am vazut ca se bazeaza mai mult pe nasterea naturala
si o incurajeaza.
Alaptatul: candva a fost tare la moda in Franta ca femeile sa nu alapteze, din cauza
programului de lucru si altele. Acum au inceput sa promoveze alaptarea naturala. Dar
am avut destule femei care refuzau sa alapteze natural si li se da tratament care sa
opreasca productia de lapte cu Norprolac, care de fapt da rezultate doar in 50% din
cazuri, nu la toate, si se zice ca va fi interzis cam in 3 ani. Medicii din sectia de aici il
prescriau pe banda rulanta.
La toate pacientele inainte de externare li se face examinarea apoi li se recomanda o
metoda contraceptiva in functie de ceea ce isi doresc si daca alapteaza sau nu, le
prescriam 10 sedinte de reeducare perineala care poate fi inceputa cam in 6-8

saptamani dupa nastere, daca alapteaza prescriem in avans un mulgator

ca
nu stiu cum ii se spune altfel :)) (Tire-lait), apoi tratament antalgic si ce mai era necesar
in cazul in care au hemoroizi sau alte probleme.
Toate pacientele trebuie sa fie revazute de un ginecolog la 6-8 saptamani dupa nastere
pentru control.

Mamicile au dreptul sa se inscrie la mini-cursuri in care invata cum sa porti bebe in

esarfa si altele
sunt cu plata dar oricum e o suma mica.
Au acces la o echipa care trece si le explica pozitiile pentru alaptat, si un pic
psihologia nou-nascutului :)) cu plansurile, cu gesturile, ca ii fomita sau ca-l doare
burtica mai pe scurt, le invata sa faca diferenta cand e bai sau cand bebelusul se mai si
alinta un pic, sau vrea doar sa stea in brate.
Exista si alte clinici multidisciplinare pentru cazurile grave, probleme hematologice,
prematuritate mare afectiuni grave etc. Clinicile cele mai apropiate de noi sunt la Nancy
si Strasbourg.
In clinica unde am lucrat nu se practica fertilizarea in vitro. Singurul caz reusit pe care
l-am vazut in timpul stagiului era realizat in Strasbourg.
Ginecologia benigna este luata spre rezolvare destul de repede, fibroame uterine,
mimectomii, histerectomii etc. erau programate in cam o luna.
Sarcinile extrauterine, nu au fost foarte multe in timpul stagiului meu, dar de regula
se incheiau cu un avort spontan in primele saptamani. Uneori la simptomele clinice
tipice si anume: dureri abdominale, sangerari de obicei veneau dupa ce treceau prin
urgente, dureaza cam 4-5 saptamani ca sa vezi localizarea sarcinii ecografic, dar odata
ce este pus diagnosticul de sarcina extrauterina si nu o sarcina intrauterina oprita din
evolutie se urmareste protocolul, intre timp oricum se verifica nivelurile de HCG la
fiecare 48 ore.
La fibroame prima intentie de tratament este medicamentos, si daca nu merge atunci
se programeaza operatia.
Dispozitivele intrauterne si implanturile sunt la ordinea zilei.
Aveam o sedinta in fiecare joi dimineata, unde ne intalneam cu toti medicii de pe sectie
si cu moasele din tura respectiva de pe sector si de pe sala de nastere si discutam
cazurile care erau pe sectie si daca erau probleme, sau daca au fost cazuri la
consultatii, ce protocol trebuie sa fie urmarit. Acesta trebuie notat in dosar in avans si
toti medicii si moasele sa poata avea transmisia informatiilor, pentru ca nu se stia

niciodata pe garda cui vine cadoul

Ca si rezident am incasat si partea de lucru minunatata si anume hartogaria si
vaccinarile. Am dictat atatea scrisori medicale intr-un stagiu cat am dictat la toata viata
mea pana acum. Am batut recordul de peste 500 de scrisori medicale dictate in 6 luni.

What a Joy

Incadrarea medicala in cazul stagiului meu nu a fost fost facuta in prealabil, a trebuit sa
invat din mers. Medicii sunt foarte ocupati si atunci descurca-te cum poti mai bine.
Programul meu era in general de la 8:30 pana la 18:30, rar stateam peste program ca

vorba aia era platit medicul de garda nu eu

si daca imi terminam treaba, nu
aveam motiv sa raman mai mult.
In stagiul meu nu faceam garzi pe obstetrica/ginecologie, ci facem garzi pe tot spitalul
inclusiv cu terapia intensiv, fiind un spital relativ mic si cu lipsa de medici, suntem
singurii medici la fata locului noaptea si atunci avem placerea sa fim si pe terapie
intensiva + toate sectiile din spital. Cu acces in caz de nevoie de a contacta un medic
senior atunci cand situatia ne depaseste ca si rezidenti.
Dar nu regret ca am facut acest stagiu, totul este bine cand se termina cu bine. Si spre
mirarea mea ca femeie nu sunt traumatizata de nasteri hihi :)) inca le consider un

miracol de fiecare data cand asist la una

Cu asta inchei articolul meu care initial am crezut ca o sa fie scurt, dar e un pic mai lung
decat m-am asteptat, nu stiu daca au avut logica cat de cat informatiile pe care le-am

oferit
Cu drag,
Rima Soboh

dar mi-am dat silinta sa transmit un pic cam cum sta treaba pe aici.

Anglia
Dupa 3 saptamani de rodaj in care am trecut prin toate clinicile, departamentele si
saloanele posibile (clinicile de vizite antenatale, sarcina complicata cu diabet,
hipertensiune sau anomalii fetale, ambulatorul de ginecologie, saloane antenatale, de
operate sau postpartum etc etc) mi-a venit randul sa acopar noptile de week-end
pentru Obstetrica si Ginecologie.
De fapt e impropriu spus Obstetrica si Ginecologie pentru ca acopar ori una, ori
cealalta.
Un pic de background ca in piesele de teatru pentru a stabili decorul: Spitalul St.
Marys e un centru tertiar de referinta ceea ce inseamna ca pe langa pacientii aferenti

in mod obisnuit sunt trimisi si cei complicati (care nu pot fi abordati in spitalele mai
mici) din teritoriul adiacent.
Asta face ca volumul de munca si cazuistica sa fie enorm de variate, in primele 3
saptamani avand pacienti (sau sa incep sa le spun paciente) cam cu orice anomalie
descrisa in cartile de Obstetrica si Ginecologie.
Acum, pentru ca volumul de munca este atata de mare, garzile sunt structurate putin
diferit comparat cu cele de chirurgie pe care le faceam inainte.
In echipa de noapte nu mai sunt eu singurul medic din spital care acopera
specialitatea, ci suntem 2 SHO (pentru terminologie si abrevieri vezi articolele
anterioare) unul pentru Obstetrica (Obs) si unul pentru Ginecologie (Gine), 2
Registrari unul junior si unul senior, si 2 Consultanti.
Pe Gine e mai simplu, seamana cu Chirurgia, iar noaptea e acoperita de unul dintre
SHO care poate solicita ajutor de la Registrarul senior, iar Consultantul este acasa,
disponibil in caz de nevoie. Cam ca si pe chirurgie.
Pe Obstetrica e haos, sau cel putin asa am avut impresia in prima noapte.
Cei 2 SHO se inteleg referitor la repartitie (Obs vs Gine), eu am ales Obs ca sa incep sa
compensez diferenta de experienta (pana acum am fost expus mai mult la Gine). Ca si
in orice alta specializare, SHOul ramane prima linie de atac, adica vede primul pacientii
care au nevoie de atentie si solicita ajutor cand sunt depasiti.
Ambii Registrari sunt prezenti in departamentul de nasteri (Labour Ward), iar
Consultantul de Obs e prezent si el pana la o anumita ora (11-12 seara), urmand ca
apoi sa fie abordabil prin telefon in caz de nevoie.
Ca si organizare, pe rand din imaginea de mai jos:

Pentru Gine e simplu: in Departamentul de urgente vin pacientele cu simptome

ginecologice, iar dupa evaluare merg in departamentul (Ward = salon, dar are mai
multe camere cu 2-4 paturi) de gine daca necesita internare.
Pentru Obs, unitatea centrala e Labour Ward. Aici sta toata echipa (impropriu spus sta
pentru ca nu stai niciodata la propriu, dar aici esti cel mai probabil de gasit). Sunt 20 de
camere (bay) cu 1 singur pat, iar fiecare gravida in travaliu are moasa dedicata. Aici
sunt transferate doar dupa ce dilatatia cervicala trece de 4 cm. 70% din activitate e in
Labour ward, gravidele sunt monitorizate continuu cu CTG (cardiotocografie).
Daca nu sunt probleme, moasa se ocupa de tot si vezi gravida doar de 3 ori pe noapte
cand faci vizita (la 21:00, la 1:00 si la 5:00). Problemele apar cand CTG-ul nu arata bine.
Cate ceva despre CTG: o forma grafica de monitorizare a batailor inimii fetale in raport
cu contractiile. Exista 3 clase de CTG: normal, suspect sau patologic (teoria si evaluarea
e de 5000 de ori mai complexa decat la un EKG, nu intram in detalii). CTGul este o
forma de evaluare a starii fetale.
Daca este normal totul e perfect, daca se incadreaza in suspect sau patologic exista
ghiduri clare de management. Spre deosebire de Romania, cand CTGul nu arata bine
exista un pas intermediar inainte de a fugi in sala pentru cezariana: fetal blood
sampling (FBS). 50% dintre CTGurile patologice vor avea FBS normal si nu trebuie
facuta cezariana.
Se iau cateva picaturi de sange din scalpul fetal pentru a verifica pH-ul. Daca este
acidotic inseamna ca exista suferinta fetala acuta si fugi in sala. Filmulet cu tehnica mai
jos. Daca este normal (>7.25) re-evaluezi ulterior in raport cu CTGul. Intre 7.20-7.25 e
borderline, zona gri.
Azi noapte am obtinut primul pH < 7.20 (care arata suferinta fetala), iar timpul de la
rezultat pana la bisturiu pe piele a fost de sub 8 minute, timp in care gravida a fost
transferata din salon in sala (Theatre in imaginea de mai sus), top up la anestezia
spinala, inductie de anestezie generala rapid (spinala nu asigura bloc chirurgical in
cazul ei), intubat etc etc. Ca in filme, cu fugit pe coridoare, zburat prin usi si toata

adrenalina adiacenta
In medie sunt cam 5 astfel de cezariene pe noapte, categoria 1 de urgenta, cand viata
mamei sau a fatului este in pericol si fatul trebuie scos cat mai repede.
Ca si SHO esti chemat sa evaluezi progresia nasterii cand moasa nu e multumita, sa
suturezi perinee dupa epiziotomii, sa evaluezi CTGuri si sa faci planuri de bataie. De
cele mai multe ori apelezi la Registrar ca sunt aspecte prea delicate ca sa pui

semnatura pe Plan

Pentru ca asta e zona cea mai dinamica, iar fiecare gravida e doar cu moasa in mod
normal, daca apar ceva urgente (hemaoragie postpartum, distocie de sold, bradicardie
prelungita pe CTG etc etc), moasa apasa Buzzerul (butonul de urgenta), iar toata chipa
fuge in camera respectiva pentru a rezolva urgenta. Se intampla cam de 10 ori pe
noapte.
In aceeasi zona este si Induction Ward, cu 8 paturi unde sunt gravide care au nevoie
de inducerea nasterii din diferite motive (au trecut de termen, au complicatii
preeclampsie, suferinta fetala cronica etc etc). Aici se vine pe baza de programare. Ca
SHO esti chemat relativ rar aici, cand moasele nu reusesc sa puna o branula, sa ia
sange sau te cheama sa prescrii/administrezi gelul de Prostin pentru inducerea
nasterii, sa rupi membranele cand nu reusesc ele etc. Proceduri de baza. Pentru
aspectele mai delicate apeleaza la Registrar.
In Theatre (sala de operatii), se desfasoara cezarienele de urgenta si unele dintre
nasterile instrumentale (vacuum/ventuza sau forceps). In cezariana merge de regula un
Registrar cu SHOul pentru a ramane cineva senior disponibil pentru alte urgente. Spre
deosebire de Romania, nasterile instrumentale sunt mult mai frecvente aici.
In Triage vin gravidele peste 20 de saptamani trimise de moasele din comunitate, de
medicii de familie sau venite din proprie initiativa pentru evaluare (reducere de miscari
fetale, posibil travaliu, ruperea membranelor, sangerari etc etc). In prima faza sunt
evaluate de Moase, iar daca exista ceva suspect este chemat SHO-ul (de Obs,
bineinteles).
MLC este departamentul Midwife Led Care, nasterile care se anticipeaza a fi fara
probleme. 18 camere cu cate 1 pat, fiecare gravida cu moasa ei. Aici esti chemat relativ
rar, de 2-3 ori pe noapte pentru a vedea un CTG sau a sutura un perineu daca e prea
complex pentru Moasa.
Ward-urile Antenatal si Postnatal sunt dupa cum le spune numele, saloane in care
sunt femei inainte sau dupa nastere. Fiind un centru tertiar, pe partea de antenatal
sunt doar sarcini asociate cu complicatii, iar Preeclampsia este o patologie care ma
face sa evaluez gravidele de 4-5-6 ori pe noapte. Mult timp consumat cu
antihipertensive si monitorizari de tensiuni arteriale.
Pe Postnatal este relativ liniste noaptea, rar esti chemat ca SHO sa evaluezi o pacienta.
Spre deosebire de Romania, dupa nastere vaginala femeile merg acasa in aceeasi zi,
cel tarziu a doua zi, iar dupa cezariana merg acasa dupa 2-3 zile.
In concluzie, ca SHO te pregatesti constant pentru Maraton, fugi (la propriu) de la triaj
imediat cum ai facut o examinare cu speculum, la saloane sa rezolvi o tensiune de
210/110, la Labour ward ca suna Buzzerul, in sala ca-i bisturiul pe piele la cezariana
Cele mai relaxante perioade sunt cand suturezi un perineu sau esti in sala si ai
asigurate 10-15 minute in care nu te intereseaza de ce se intampla in jur. In rest
prioritizarea e regula de aur.

Cam atat pentru moment. Sunt obosit, am fuga de idei, scuze pentru eventualele
greseli de ortografie. Dupa un set de 3 nopti de week-end am o saptamana libera

pentru recuperare