LP 7

ETIOLOGIA ARSURILOR
Flacr
Oprire
Chimice
Electrice
Radiaii

75%
15%
5%
5%
<1%

ARSURILE

LEZIUNILE ASOCIATE
SUSPICIONATE

Explozii
Cderi
Accidente rutiere cu incendii
Electrocutri - curent cu voltaj
mare

Not: Tratai n primul rnd leziunile

asociate - Nu v focalizai numai
asupra arsurii !!!

ARSURILE

LEZIUNILE ASOCIATE
SUSPICIONATE

Tratai pacientul ars ca pe un

traumatizat i nu ca pe unul cu
patologie dermatologic
O arsur major cauzeaz
disfuncii multiorganice, nu numai
o leziune a pielii!

ARSURILE

ANAMNEZA

Tipul arsurii

flacr, chimic, electric, scnteie

Substanele implicate
Traumatisme asociate
Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis
Timpul scurs de la producerea incidentului
Durata contactului cu fumul
Alte date anamnestice:

Alergii
Medicaie
Antecedente patologice
Ultima mas
Evenimente deosebite care au precedat incidentul

ARSURILE:

INTERVENIILE
PRIMARE LA LOCUL
INCIDENTULUI
Aspectul cel
mai important: S nu devii tu nsui

victim!!!!!!!
Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este
posibil
Se va ndeprta pacientul de sursa de caldur (cu un
obiect izolant dac este n contact cu o surs de
curent)
Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc
de explozie
Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie
dac este posibil
Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau
stingtor cu CO2)

ARSURILE:

INTERVENIILE
SECUNDARE LA LOCUL
INCIDENTULUI

Deschiderea cilor aeriene se ncepe O2

terapia i/ sau RCP dac este cazul
Se vor ndeprta toate hainele afectate
Se vor uda hainele sau zona ars se va
continua irigarea abundent dac este arsur
chimic!
Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum
Se va organiza transportul
Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este
necesar

ARSURILE

EXAMENUL OBIECTIV

ABC ca la orice pacient traumatizat

Se apreciaz extinderea arsurii
Se evalueaz profunzimea arsurii
Nu se vor cura i nu se vor pansa
arsurile pna la completarea
examenului obiectiv
Se va determina greutatea
pacientului

ARSURILE

MANAGEMENTUL
CILOR RESPIRATORII

Dac detresa respiratorie persist n pofida

administrrii de O2 se va efectua IOT
Iniial se va administra la toi pacienii O2
100%
n cazul arsurilor faciale profunde se va
plasa precoce o cale aerian nazal
Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la
orice alt pacient traumatizat (atenie la
imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

ARSURILE

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU

80% din decese la incendii

Problemele principale:
Intoxicaia cu CO
Traheobronita chimic
Asfixia (coninutul de O2 al aerului
poate scdea pn la 5%, procent
incompatibil cu pstrarea strii de
contien)

ARSURILE

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU

Traheobronita chimic
Nu se datoreaz transferului
direct de cldur (cu exceptia
aburilor i particulelor fierbini)
Incidena : 15 - 33% din arsurile
grave

GAZELE TOXICE DIN

FUM

CO
Acrolen (EPA la concentraie mic)
Acid clohidric
Amoniac
Cloruri
Aldehide
Oxizi de sulf / nitrici
Acid cianhidric
Fosgen

INHALAREA FUMULUI
DE INCENDIU

FIZIOPATOLOGIE

Edem al mucoasei
Dopuri de mucus i cenu
Pierderea surfactantului
Bronhospasm
Transvazare de lichide la nivelul
capilarelor pulmonare
Paralizia ciliar la nivelul mucoasei
Predispoziie la pneumonie bacterian

INHALAREA FUMULUI
DE INCENDIU

Se va suspiciona dac:
Arsurile provin din explozii
Arsurile s-au produs n spaii nchise
Au fost incendiate hainele
Pacientul este incontient dup
arsur

INHALAREA FUMULUI
DE INCENDIU
SIMPTOME

Rgueal - durere/uscciunea
gtului
Tuse
Dispnee
Hiperventilaie

INHALAREA FUMULUI
DE INCENDIU
SEMNE FIZICE

Arsuri ale feei, gurii, regiunii

anterioare a gtului
Firele de pr nazal/mustaa arse
Depozite de crbune pe buze, nas,
orofaringe
Sput neagr
Raluri ronflante / wheezing
Stridor

INHALAREA FUMULUI
DE INCENDIU

ALTE INVESTIGAII

Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz

respiratorie

RX toracic - adesea normal

Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore

Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna

necesare) - complian sczut i unt crescut
Examen sput - depozite crbune + placarde celulare
Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv
Scanare cu Xenon 133 - dac retenia de radionuclei >
90 secunde rezultat anormal; examinare foarte
eficace

INHALAREA FUMULUI
DE INCENDIU

CRITERII DE DETUBARE

Dispariia edemului palpebral (de

obicei la 2-4 zile dup arsur)
Lipsa hipersecreiei bronice
Lipsa insuficienei respiratorii la
analiza gazelor arteriale

INHALAREA FUMULUI
DE INCENDIU
TRATAMENT

Oxigen umidificat
Toalet pulmonar
IOT sau INT n caz de edem al cilor
respiratorii superioare sau insuf icien
respiratorie
Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul
insuficienei respiratorii severe
Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing
Antibiotice - nu se folosesc profilactic
Steroizii sau traheostomia - NU !!

INHALAREA FUMULUI
DE INCENDIU

Supravieuire > 90% dac nu se

asociaz cu arsuri
Mortalitate dubl fa de cea
ateptat dac se asociaz arsuri
ale tegumentelor
Cauz major de mortalitate la
btrni

INTOXICAIA CU MONOXID
DE
CARBON
Probabil cauza cea mai comun de deces n incendii

Interfer cu eliberarea de oxigen prin legarea

reversibil de Hb i prin devierea la stnga a curbei
de disociere a oxihemoglobinei
Reduce respiraia celular prin legarea de
citocromi
Necesit determinarea direct a nivelului seric de
carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit
arsuri termice (se prefer determinarea din sngele
arterial dar se pot utiliza i valori obinute din
snge venos)

NIVELUL
CARBOXIHEMOGLOBIN
EI : TIMP DE
NJUMTIRE

Aer atmosferic 4 ore

O2 100% - 40 de minute
O2 hiperbar cu presiune de 2
atmosfere 25 de minute

INTOXICAIA CU MONOXID
DE CARBON

Dac pacientul necesit msuri de

reanimare pentru arsuri sau alte
leziuni, NU se va trimite n camera
hiperbar
Eventual se va folosi o camer
hiperbar spaioas care permite
continuarea manevrelor de
resuscitare

NIVELELE DE
CARBOXIHEMOGLOBIN

Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel

ca la fumtori)
10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate,
dispnee
20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi
40-50% - convulsii, com, colaps
cardiovascular
> 60% - adesea fatal

TRATAMENTUL N CAZUL
NIVELELOR CRESCUTE DE
CARBOXIHEMOGLOBIN

Sub 10%

10-20%

Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul

hiperbar

>40%

Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei 2 ore)

20-40%

Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor

Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar

Dac pacienta este gravid sau prezint

simptome neurologice

Tratament hiperbar

INTOXICAIA CU MONOXID
DE CARBON
COMPLICAII

Edem cerebral
Infarct cerebral
IMA
Deficit persistent de acumulare a
informaiilor
Modificri de personalitate
Tulburri de memorie
Deces prin encefalopatie progresiv

EXTINDEREA
ARSURILOR

Se exprim ca procent din totalul

suprafeei corporale
Linii directoare generale:
Suprafaa minii pacientului = 1%
din suprafaa corporal
Regula lui 9

REGULA LUI 9

Capul - 9% adult (18% copii)

Bra - 9% fiecare
Trunchi anterior - 18%
Trunchi posterior - 18%
Membru inferior - 18% fiecare (14%
fiecare la copil)
Organe genitale - 1%

PROFUNZIMEA ARSURII

Determinarea iniial a profunzimii nu

este de obicei corect (n special la
copii)
Pot fi necesare 2 sptmni de
observaie pn cnd profunzimea
leziunii poate fi corect estimat

Grad 1 - numai epidermul distrus stratul extern

Grad 2 afectarea total a epidermului
Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin
refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor firului
de pr
Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac
afectarea depete 4 cm diametru

PROFUNZIMEA ARSURII

Grad I - similar arsurii solare

Roea, durere, fr flictene

Nu conteaz cnd se determin suprafaa ars
n vederea administrrii de lichide
Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici
Se interneaz numai pacienii: pediatrici,
deshidradai, hipertermici
Tratament: creme, antiinflamatoare
nesteroidiene
Steroizii nu i-au dovedit utilitatea

PROFUNZIMEA ARSURII

Grad II
De obicei tegumente roii dar pot fi i
albe
De obicei apare durere
De obicei apar flictene
Se vindec n 7 - 28 zile
Poate lsa cicatrici
Poate necesita grefe

PROFUNZIMEA ARSURII

Grad III
De obicei tegumente albe dar pot fi i roii
Aspect de piele artificial
Lipsa sensibilitii sensibilitate
De obicei fr flictene
Vase subcutane trombozate
Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm
diametru (altfel necesit gref
tegumentar)

OCUL COMBUSTIONAL

ocul combustional se datoreaz

pierderii barierei capilare la arsuri >
25% suprafa corporal
Pierdere local a barierei capilare
apare n jurul arsurilor mai mici
ocul dureaza 18 - 48 ore dup care se
remite spontan
Etiologia ocului combustional
neprecizat, probabil cauzat de
mediatori vasoactivi

LINIA IV LA ARI

Liniile periferice recomandate rareori

este nevoie de linii centrale
Amplasarea canulei IV prin esut ars permis
Liniile femurale - permise
Linia arterial poate facilita
monitorizarea
Toate cateterele IV se schimb la 48-72
ore

ARSURILE

REUMPLEREA LICHIDIAN

Scopul reumplerii volemice precoce este

acela de a menine volumul intravascular n
pofida pierderilor rezultate din distrugerea
barierei capilare
Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele
extravazeaz n plmni n primele 24 ore)
Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal
ars
Exist diferite formule de reumplere
lichidian care asigur necesarul de Na+

FORMULA PARKLAND

4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa

ars
Prima 1/2 n primele 8 ore (de la
incident)
A II-a 1/2 n urmtoarele 16 ore

Exemplu : 50% suprafa corporal ars la

un brbat de 70 kg:

4x70x50 = 14.000 ml, din care:

7000 n primele 8 ore

7000 n urmtoarele 16 ore

FORMULA PARKLAND
PENTRU COPII

Se adaug 4 ml/kg/% suprafa

corporal ars, la necesitile de
meninere fluidic :
100 ml/kg < 10 kgc
1000 ml + 50 ml / kgc 10 - 20 kg
1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg

FORMULA SHRINER
(MAI EXACT PENTRU
COPII)

2000 ml / m2 suprafa corporal

ars pentru ntreinere plus 5000
ml / m2 suprafa corporal ars /
24 ore
Necesit acces la o nomogram a
suprafeei corporale

MONITORIZAREA
REUMPLERII LICHIDIENE

Debitul urinar este criteriul cheie

30 ml/or la adulti
1 ml/kg/or la copii
2 ml/kg/or pentru arsurile electrice

Starea de contien / senzoriul

Puls / TA (mai puin utile)
Perfuzia periferic n zonele indemne
Formula se folosete doar pentru
ghidare >> trebuie ajustat la nevoie

ARSURILE

Dac pacientul necesit o reumplere

lichidian mai mare dect cea
preconizat iniial:
cutai leziuni suplimentare nedepistate
se evalueaz electroliii serici i hematocritul
considerai folosirea bicarbonatului
considerai utilizarea soluiilor hipertone
considerai administrarea de mas
eritrocitar
considerai plasmafereza

ARSURILE

CRITERII DE INTERNARE

Arsuri severe - transfer la un

centru de ari
Arsuri medii - internare n spitalul
local
Arsuri minore - tratament
ambulator

ARSURILE MINORE

Gradul II < 15% la aduli

Gradul II < 10% la copii
Gradul III < 2 %
Fr afectarea feei, minilor,
picioarelor i a regiunii genitale
Fr leziuni produse de inhalare de fum
Fr factori care ar putea determina
complicaii
Fr situaii de maltratare a copiilor

ARSURILE MODERATE

Gradul II ntre 15-25% la aduli

Gradul II ntre 10-20% la copii
Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor,
picioarelor, feei i organelor genitale)
Arsurile circumfereniale ale extremitilor
Arsurile electrice cu curent alternativ (110
V sau 220 V)
Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare
de fum
Posibil caz de maltratare a copiilor
Pacient incapabil s i trateze arsurile n
ambulator

ARSURILE SEVERE

Gradul II > 25% la adult

Gradul II > 25% la copii
Gradul III >10%
Arsurile cu curent electric de mare voltaj
Arsurile de gradul II sau III ale feei,
minilor, picioarelor, genitale
Inhalare de fum cu arsuri >2%
Arsurile asociate cu leziuni ale
trunchiului, capului sau leziuni ortopedice
Arsuri la pacieni cu factori de risc
(btrni, diabetici, BPOC, etc.)

ARSURILE

MANEVRE
SUPLIMENTARE

RCP pn la evaluarea complet

Sond nasogastric (arsurile >25% pot
cauza ileus)
Sond Foley
Hipnoanalgezie IV - doze mici (nu
administrai narcotice IM)
Profilaxia antitetanic
Antibiotice -de obicei nu sunt necesare

ARSURILE

NGRIJIREA PLGILOR

Flictenele -A debrida sau a nu debrida

o flictena, aceasta este ntrebarea?
Probabil trebuie debridate:

flictenele extinse
flictenele deja infectate
flictenele deja sparte
flictenele care nu permit aprecierea profunzimii
arsurii

Nu se vor debrida flictenele palmare

sau plantare

DEBRIDAREA
FLICTENELOR

Avantaje:

elimin esuturile moarte

scade riscul de infecie
permite o mai bun apreciere a profunzimii
arsurii
poate permite o mai bun mobilitate a
extremitilor

Dezavantaje

dureroas
? ntrzie vindecarea plgii

ARSURILE

PREVENIRE

Meninei temperatura fierbtoarelor de ap

electrice la temperaturi sub 50 550C
Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n
prezena copiilor mici
mbracai copiii cu haine greu inflamabile
Folosii sisteme de detectare a fumului
Educai copiii n ceea ce privete focul i
chibriturile
Stai ntini la podea n cazul unui incendiu
dintr-o cldire pentru a evita inhalarea fumului
Familiarizai-v cu poziia ieirilor de incendiu
ntr-o cladire nou