ANEXA 6

Nr. ......... din ......

CERERE
privind acordarea pensiei pentru limit de vrst/pensiei
anticipate pariale

anticipate/pensiei

Ctre Casa Teritorial. De Pensii .........................

Subsemnatul (a) ......................................., avnd codul numeric personal ............
domiciliat() n localitatea ............................, str. ........................... nr. ......, bl. ...., sc. ....,
et. ...., ap. ..., judeul ................., posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ....
nr. ......, eliberat de ........ la data de ........, nscut() la data de ..... n
localitatea/judeul ................., fiul (fiica) lui ................... i al(a) ....................., solicit
nscrierea la pensie pentru limit de vrst/pensie anticipat/pensie anticipat parial.
n acest scop depun urmtoarele:
- carnet de munc seria .......... nr. ......, n original i copie;
- carnet de asigurri sociale seria ....... nr. ....., n original i copie;
- livret militar seria ........ nr. ........, n copie;
- buletin/carte de identitate seria ........ nr. ......., n copie;
- certificat de natere i/sau certificate de cstorie seria ......... nr. ........, n copie;
- diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverin de certificare a
perioadelor de studii nvmnt superior nr. ........ din .......;
- adeverin privind sporurile la salariu ............;
- adeverin privind grupa superioar/condiii de munc .........;
- alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate ....... .
Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru
declaraii false, c:
- sunt/nu sunt asigurat();
- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social - dosar nr. ........;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii
- dosar nr. ........;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de
pensii - dosar nr. ......;
- primesc/nu primesc indemnizaie - dosar nr. ........;
- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;
- primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap.
M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice
schimbare ce va surveni n cele declarate mai sus.
n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s
restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii.
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am
semnat.
Data ............

Semntura