Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs de Chirurgie Generala - D. Bardac Myusmf - Clan.su PDF
Curs de Chirurgie Generala - D. Bardac Myusmf - Clan.su PDF
VOLUMUL I
COORDONATOR:
ef lucrri dr. OVIDIU DORIN BARDAC
SIBIU 2004
Volumul I
CUPRINS:
Asepsia i antisepsia
Istoric
Infeciile postoperatorii au reprezentat un obstacol serios n calea dezvoltrii
chirurgiei. Au fost necesari mii de ani pentru a le nelege cauza i modul de producere.
Microbii au fost descoperii abia n 1683 de Antony van Leeuwenhoek (1632-1723),
un negustor olandez din Delft pasionat de microscopie. La vremea respectiv nu s-a fcut ns
nici o legtur cauzal ntre microbi i infecie.
I. F. Semmelweis
Joseph Lister
Tot nainte de apariia teoriei microbiene a bolilor, obstetricianul maghiar Ignc Flp
Semmelweis (1818-1865) pune bazele asepsiei. n 1846 i-a nceput activitatea de
obstetrician n serviciul profesorului Klin din Viena. La scurt timp el este impresionat de
ravagiile fcute de febra puerperal n acel serviciu. Incidena infeciei era mult mai mare
dect n serviciul vecin condus de profesorul Barcht. Semmelweis a gsit explicaia acestui
fenomen studiind statisticile spitalului. El a constatat c nainte de anul 1840, mortalitatea prin
febr puerperal era identic n cele dou secii. Dup anul 1840, odat cu accesul studenilor
n clinica lui Klin, incidena febrei puerperale crete foarte mult spre deosebire de cealalt
clinic unde naterile erau asistate de moae. Semmelweis a constatat c studenii veneau
frecvent n secie direct din slile de autopsie, unde studiau anatomia. Concluzia lui a fost
aceea c febra puerperal se datoreaz unor ageni invizibili care sunt transportai din slile
de autopsie n spital prin intermediul minilor murdare ale studenilor. n consecin, a impus
obligativitatea splrii minilor cu ap clorat nainte de a intra n contact cu pacientele
(1847). Ca urmare, mortalitatea prin febr puerperal a sczut ajungnd la valorile considerate
normale pentru acele vremuri.
Un eveniment nefericit a ntrit convingerile lui Semmelweis despre modalitatea de
transmitere a febrei puerperale. Anatomopatologul Jakob Kolletchka a decedat printr-o
septicemie care a avut ca poart de intrare o plag digital produs n timpul unei autopsii. La
necropsie leziunile erau similare cu cele descoperite la femeile decedate prin febr puerperal.
Semmelweis a avut n acest mod confirmarea faptului c exudatele cadaverice sunt
responsabile de producerea infeciilor. El a remarcat primul rolul minilor murdare n
transmiterea infeciei. Teoria sa s-a materializat n lucrarea Die Aetiologie, der Begriff und
Prophylaxis des Kindbettfiebers (1861). Semmelweis este considerat printele asepsiei.
Marele om de tiin francez Louis Pasteur (1822-1895), afirmat n domeniul chimiei
i al microbiologiei, demonstreaz c microorganismele stau la baza procesului de
fermentaie, dar i al bolilor. El introduce sterilizarea prin nclzire i rcire repetat a vinului,
proces numit pasteurizare. n acest fel se creeaz pentru prima dat o legtur ntre microbi i
boal, punndu-se bazele teoriei microbiene a bolilor.
Chirurgul britanic Joseph Lister (1827-1912) este recunoscut ca fiind fondatorul
antisepsiei n chirurgie. Sub influena lucrrilor lui Pasteur, Lister a pus supuraiile
postoperatorii pe seama microbilor din aer. Cunoscnd efectul antimicrobian al acidului
carbolic, el l utilizeaz pentru prima data intraoperator la data de 12 august 1865 la un biat
de 11 ani cu o fractur complex de tibie. n 1867 comunic n cadrul Asociaiei Medicale
Britanice capacitatea acidului carbolic de a preveni supuraia plgilor operatorii. n 1869
descrie efectele benefice ale pulverizrii plgii chirurgicale i aerului din jurul ei cu acid
carbolic. Antisepsia preconizat de Lister a fost mai uor acceptat i adoptat de chirurgi.
Primul chirurg care a implementat pe continent tehnica antisepsiei promovat de Lister
n 1867 a fost Karl Thiersch, profesor de chirurgie la Leipzig. Richard von Volkmann
introduce antisepsia la Halle dup anul 1872. Lucas Championniere introduce tehnica
chirurgiei antiseptice n Frana, Luigi Bassini (1844-1924) n Italia i Theodore Billroth
(1829-1894) n Viena.
Toate aceste evenimente s-au petrecut ntr-o perioad n care agenii patogeni erau foarte
puin cunoscui. Studii remarcabile n acest domeniu erau efectuate de ctre Robert Koch.
Robert Koch (1843-1910) alturi de Pasteur este considerat fondator al bacteriologiei. n anii
1870 Koch demonstreaz c o serie de germeni patogeni nu sunt distrui n totalitate prin
expunere la acid carbolic. Din acest motiv el i orienteaz cercetrile asupra distrugerii
bacteriilor prin temperaturi nalte. Efectund studii asupra sporilor de antrax, n 1881 Robert
Koch constat c efectul bactericid al cldurii umede (fierbere) este mult mai rapid dect cel
al aerului cald.
Utilizarea sporadic a sterilizrii prin cldur umed i uscat este semnalat de la
nceputul anilor 1880. Autoclavul a fost inventat de Charles Chamberland (1851-1908),
fizician i biolog francez, colaborator al lui Pasteur. n 1879 Chamberland i-a susinut teza de
doctorat Recherches sur l'origine et le dveloppement des organismes microscopiques", care
a constituit punctul de plecare pentru studiile sale din domeniul sterilizrii mediilor de cultur.
n acest scop, a conceput o etuv special care a primit numele de autoclav Chamberland.
Ernst von Bergmann (1836-1907), profesor de chirurgie la Universitile din
Wrzburg i apoi Berlin, este primul care a introdus sterilizarea cu vapori de ap a
instrumentelor i materialelor chirurgicale n 1886.
Profesorul de chirurgie Hermann Kmmel (1848-1937) din Hamburg introduce
rutina periajului minilor nainte de operaie.
W. S. Halsted
T. Billroth
sterilizare;
extinderea pe scar larg a chirurgiei laparoscopice, tele-chirurgiei, chirurgiei videoasistate, tehnici care utilizeaz un instrumentar fragil, ce nu poate fi sterilizat prin
mijloace clasice 2 .
Sterilitatea unui obiect este o stare temporar definit prin absena microorganismelor
Acestea pot fi instrumente metalice, din sticl, plastic sau material textil. Ele se pregtesc n
vederea sterilizrii. Pregtirea pentru sterilizare presupune o predezinfecie sau
decontaminare chimic iniial, realizat prin imersie n soluii de detergeni sau substane
dezinfectante. Predezinfecia faciliteaz etapele ulterioare (curirea, ambalarea i sterilizarea)
i protejeaz personalul care realizeaz aceste manopere, de riscul infecios. Acolo unde este
posibil, instrumentele vor fi splate i dezinfectate automat cu ajutorul unor aparate speciale.
Curirea reprezint nlturarea resturilor de material organic (n care microorganismele pot
gsi un mediu propice de nmulire i dezvoltare) de pe un instrument sau aparat care a fost n
contact cu pacientul sau cu mediul. Ea se efectueaz prin splare cu ap i detergent. Curirea
singur este foarte eficient n reducerea microorganismelor de pe echipamentul contaminat.
Ambalarea este de dou tipuri: n ambalaje refolosibile (containere, casolete) sau n ambalaje
de unic folosin (pungi, folii din material sintetic, tvi nvelite n folii care permit difuziunea
vaporilor).
Sterilizarea se poate efectua n mediul industrial sau n unitile sanitare. Mijloacele
utilizate sunt fizice sau chimice. Durata sterilitii materialelor sterilizate n spital variaz ntre
24 de ore i mai muli ani n funcie de modalitatea i calitatea ambalrii, de mijloacele de
protecie a ambalajului i de depozitare. Durata sterilitii materialelor sterilizate n mediu
industrial este de civa ani n condiiile meninerii integritii ambalajului i a depozitrii
corecte.
Criteriile tehnologiei ideale de sterilizare:
Nepoluant.
necesitatea n timp (cnd avem nevoie de materialul sterilizat, ct timp trebuie stocat)
Sterilizarea prin cldur
Cldura uscat
Temperatura nalt n mediu uscat este nc utilizat pentru sterilizarea obiectelor
ptrunde n Poupinel prin nite orificii situate pe peretele inferior. Prin aciunea ventilatorului
aerul este rspndit n toat etuva uniformizndu-se temperatura. Pentru a realiza o sterilizare
corect aerul cald trebuie s ajung uor n contact cu obiectele. Din acest motiv, cutiile cu
instrumente nu trebuie nghesuite. Lipsa spaiului poate determina diferene de temperatur de
pn la 40 grade C. Pentru o bun uniformizare a temperaturii cutiile cu instrumente se
introduc cu capacele pe jumtate deschise iar obiectele de laborator (baloane, eprubete,
pahare) cu capacele scoase. La final, cnd temperatura intern scade sub 40 grade C, se nchid
cutiile cu instrumente, se pun capacele la obiectele de laborator i se aplic banderole cu data
sterilizrii. Instrumentarul poate fi pstrat steril n cutia lui, n pupinel, timp de 24 de ore.
Avantaje:
timpul de sterilizare este relativ lung datorit penetrrii mai reduse a cldurii uscate
(sporii sunt distrui mai lent)
foarte nalte i mai ales de a le uniformiza, n rile din UE este interzis acest tip de sterilizare
n spital. Sterilizarea prin cldur uscat este admis ns n mediu industrial pentru uleiuri
anhidre i pulberi care nu pot fi penetrate de etilen oxid sau de vapori.
Flambarea const n trecerea prin flacr a instrumentelor metalice sau n aprinderea
alcoolului turnat peste un instrument amplasat ntr-o cutie metalic. Procedeul nu are nici o
eficien n sterilizare i l menionm doar n scop de avertisment. Totui flambarea este
acceptat n laboratoarele de bacteriologie pentru gura eprubetelor sau uneori n clinic pentru
gtul fiolelor care urmeaz a fi secionate.
nclzirea la rou realizeaz sterilizarea dar stric instrumentul datorit temperaturii
foarte nalte. Este acceptat numai n laboratoarele de bacteriologie pentru ansa bacteriologic
de platin i vrful pipetelor Pasteur.
Cldura umed
Fierberea, menionat nc i chiar tratat pe larg n unele cursuri de propedeutic
chirurgical nu prezint astzi dect interes istoric. Fierberea se efectua n vase simple sau n
fierbtoare sub presiune timp de 30 - 40 minute.
Temperatura de fierbere a apei este de 100 grade C la altitudinea de 300 m. Cu ct
altitudinea crete (presiunea scade) temperatura de fierbere scade. Astfel la o altitudine de
1000 m temperatura de fierbere este de 95,6 grade C. n fierbtoare speciale cu perei
rezisteni i capace nchise ermetic, se poate realiza fierberea la suprapresiune de o atmosfer
situaie n care temperatura de fierbere este de 120 grade C.
O alt tehnic de cretere a temperaturii de fierbere este adugarea n ap a unor
substane chimice: carbonat de sodiu 2%, borat de sodiu 2 % i formol 0,05 0,1 %.
Fierberea a fost abandonat ntruct nu este capabil s distrug viruii i formele
sporulate ale bacteriilor.
Sterilizarea prin abur sub presiune se bazeaz pe amplificarea efectului distructiv al
cldurii asupra microorganismelor prin prezena vaporilor de ap. Datorit avantajelor pe care
le ofer constituie cea mai rspndit metod de sterilizare din spitale.
Moartea microorganismelor se datoreaz denaturrii proteinelor prin hidroliz i
coagulare. Aparatele utilizate n acest scop se numesc autoclave. Au fost concepute dou
tipuri de autoclave: care produc vapori i care primesc vapori de la o surs extern. Aparatele
productoare de vapori sunt dotate cu surs de cldur electric, pe gaz sau alt combustibil. A
doua categorie de aparate primesc vapori filtrai (purificai) de la o surs extern. Ciclul
complet de sterilizare la autoclav cuprinde mai multe faze:
a. faza de pretratament i prenclzire (prevacuumare) care const din mai multe purjri
pentru ndeprtarea aerului din materialul de sterilizat concomitent cu umezirea
acestuia.
b. Faza de sterilizare
c. Faza de posttratament (postvacuumare) destinat normalizrii temperaturii, presiunii
i umiditii materialului de sterilizat.
La nceputul procesului de autoclavare, vaporii intr sub presiune n camera de
sterilizare i se condenseaz ca urmare a contactului cu materialele de sterilizat care sunt reci.
detente succesive, respectiv creteri ale presiunii interne cu evacuri brute a vaporilor
ce antreneaz aerul i condensul;
vidare;
corespunde temperaturii de 133,69C. Aceste valori sunt valabile pentru vaporii puri. Prezena
aerului n autoclav, ca urmare a unei purjri incorecte, duce la scderea temperaturii i a
umiditii relative cu ineficiena consecutiv a procesului de sterilizare. De exemplu, unui
amestec de vapori i 50% aer i corespunde la o presiune de 1 bar o temperatur de doar
112C n loc de 120,42C.
La sfritul sterilizrii materialele trebuie s fie perfect uscate. Uscarea se realizeaz
prin vidarea autoclavului cu vaporizarea consecutiv a apei. Scderea presiunii se face n dou
etape. ntr-o prim etap presiunea este adus pasiv la nivelul presiunii atmosferice, dup
care, n a doua etap se face vid n interior cu ajutorul unei pompe. Sterilizarea se ncheie prin
aducerea presiunii interne la valoarea presiunii atmosferice. Acest lucru se realizeaz prin
permiterea ptrunderii aerului atmosferic n autoclav prin nite filtre speciale.
Sterilizarea se realizeaz la presiuni nalte i la temperaturi cuprinse ntre 121 i 140
grade C (250 284 F). Timpul de sterilizare variaz ntre 5 i 45 minute n funcie de
10
materialul care urmeaz s fie sterilizat. Standard, se recomand sterilizarea la 134 grade
Celsius timp de 18 minute la o presiune de 2.04 bari parametrii care asigur i distrugerea
prionilor. Aceti parametrii trebuie asigurai n special cnd se sterilizeaz instrumentarul
neurochirurgical, cu risc potenial de transmitere a maladiei Creutzfeld-Jakob. Pentru
instrumentarul mai sensibil, atunci cnd nu exist risc de contaminare cu prioni, se admite
sterilizarea la 121 grade C, 20 minute, 1,3 bari.
Tehnica este eficace, ieftin i nepoluant motiv pentru care este larg rspndit. Acest
procedeu de sterilizare este de prim intenie pentru toate materialele rezistente la cldur i
umezeal. Pot fi sterilizate:
instrumente din oel inoxidabil,
lenjeria chirurgical (halate, bonete, mti, cearafuri, mee, comprese, vat, tifon)
material de sutur,
material de cauciuc,
materiale din polimeri sintetici termostabili (derivai de silicon).
Materialele textile, din cauciuc i din polimeri sintetici sunt cunoscute sub denumirea de
material moale. Metoda este contraindicat pentru polimerii termosensibili (PVC, poliuretan,
policarbonai) i instrumente metalice sensibile la aciunea apei (oel cromat sau nichelat).
Sterilizarea prin autoclavare depinde de ase parametrii: durata de sterilizare (se
calculeaz din momentul n care temperatura i presiunea din cuva aparatului au ajuns la
valorile dorite platoul sterilizrii), temperatura, presiunea, calitatea vaporilor de ap (trebuie
s fie saturai), absena aerului i calitatea apei care genereaz vaporii. Monitorizarea
eficienei ndeprtrii aerului din autoclav este realizat cu ajutorul testului Bowie Dick
(Lancet 1963). Sterilizarea nereuit datorit aerului captiv (care nu este eliminat) este un
lucru comun motiv pentru care testul trebuie s se fac zilnic. Testul se bazeaz pe penetrarea
vaporilor ntr-o mas poroas dup expunere la vid. O vidare ineficient este marcat printr-o
zon central de culoare mai deschis reprezentat de aer restant nconjurat de o zon de
condensare a vaporilor.
Este important mpachetarea corect a materialelor, care s permit aburului s intre
n contact cu toate suprafeele, s condenseze i totodat s evacueze aerul: cutii metalice
perforate cu filtre, casolete perforate cu colier, pungi sau role de hrtie plastic cu indicator de
temperatur care vireaz, hrtie special pentru mpachetare. Dup sterilizare colierele
metalice ale casoletelor se mobilizeaz pentru a astupa orificiile laterale ale acestora i a le
etaneiza. Fiecare casolet se sigileaz cu o banderol pe care este trecut data sterilizrii.
11
Casoletele cu material steril sunt pstrate n dulapuri nchise. Sterilitatea este valabil timp de
24 de ore dup care materialele trebuie resterilizate chiar dac casoletele nu au fost deschise.
Dintre efectele nedorite ale autoclavrii menionm coroziunea suprafeelor metalice
care duce progresiv la distrugerea instrumentarului.
Avantaje:
timp scurt
temperatura nalt
presiune de 1,5 bari i un timp de 30 minute. Apa trebuie preparat zilnic. Conductele
responsabile de transportul apei sterile la spltor trebuie s ndeplineasc anumite condiii:
mediilor de cultur prin nclzire la temperaturi sub 100 grade C urmat de rcire brusc. Prin
aceast metod se distrug 90 95% din germenii microbieni. n funcie de temperatura
utilizat pasteurizarea poate fi nalt (80 secunde la 80 90 grade C) sau joas (30 60
minute la 60 grade C).
Tyndalizarea este o pasteurizare joas, repetat, cu incubare ulterioar la 30 38
grade C. Procedeul distruge formele vegetative bacteriene i sporii pstrnd intacte proteinele
i vitaminele din lichidul respectiv.
Sterilizarea la rece prin germicide gazoase
Oxidul de etilen (EtO)
12
Etilen oxidul este un agent alchilant, adic o substan capabil s substituie un atom
de hidrogen dintr-o grupare amino, carboxil sau hidroxil cu un radical hidroxietil. Rezultatul
este denaturarea enzimelor i a acizilor nucleici. EtO a fost considerat pn nu demult ca
sterilizant de elecie pentru materialele i instrumentele termosensibile. Are o bun capacitate
de penetrare. A revoluionat piaa instrumentelor chirurgicale n ultimele patru decenii
ntruct, n comparaie cu cldura uscat i umed, provoac daune minime instrumentarului.
Astzi se ridic tot mai multe semne de ntrebare n legtur cu utilizarea EtO avnd n vedere
toxicitatea mare a acestui gaz.
EtO poate fi utilizat n stare pur (EtO 100%) sau n amestec cu un gaz transportor i
stabilizator, cum este clorofluorocarbonul (CFC), ntr-o proporie de 12% EtO i 88% CFC,
amestec cunoscut ca 12/88 EtO. CFC, cunoscut i ca freon, reduce riscul de explozie i de
aprindere al gazului. n plus, aparatele care utilizeaz gazul n amestec sunt mai ieftine dect
cele care utilizeaz EtO n stare pur. Din pcate ns, CFC-ul este o substan extrem de
poluant, fiind demonstrat rolul ei n distrugerea pturii de ozon. Ca urmare, SUA i
Comunitatea European au semnat un protocol comun n 1987 la Montreal prin care interzic
sinteza i utilizarea CFC ncepnd cu luna decembrie a anului 1995 n SUA i din anul 2003
n Comunitatea European. n aceeai situaie este i un alt gaz transportor,
hidroclorofluorocarbonul (HCFC), dei este mai puin nociv. n aceste condiii numeroase
spitale sunt nevoite s se reprofileze i s sterilizeze cu EtO100%, variant mult mai
costisitoare. n acelai timp se testeaz noi amestecuri de gaze, cum este cel cu CO2 n
proporie de 90% i EtO 10% (10/90EtO). Indiferent de gazul transportor utilizat rmn
problemele legate de riscul expunerii personalului i a pacienilor la EtO precum i poluarea
mediului cu acest gaz extrem de toxic.
Atunci cnd este utilizat EtO 100%, nainte de introducerea gazului este necesar
evacuarea aerului din sterilizator i nlocuirea lui cu un gaz inert cum este azotul (N2). Acest
lucru se realizeaz n mai multe etape succesive. n cursul acestui proces ncrctura care
urmeaz a fi sterilizat pierde o parte important a umiditii ei, care trebuie nlocuit prin
introducere de vapori pn la o umiditate relativ de 40 80%. Rata de injectare a vaporilor
este dependent de caracteristicile produselor care urmeaz a fi sterilizate i de caracteristicile
ambalajului. Debitul este cu att mai mare cu ct materialele sunt mai rezistente la cldur.
Urmeaz apoi introducerea EtO nclzit pentru a fi n stare gazoas. Dup efectuarea
sterilizrii EtO este ndeprtat din aparat prin serii succesive de vidare i introducere de gaz
inert. n final gazul rezidual este nlocuit cu aer atmosferic. La acest moment concentraia de
13
EtO trebuie s fie sub 3% pentru a evita riscul exploziei. Eliminrile de EtO n atmosfer sunt
extrem de poluante i n multe ri sunt reglementate prin lege.
Unul din principalele dezavantaje ale sterilizrii cu EtO este timpul ndelungat necesar
eliminrii gazului rezidual de pe obiectele sterilizate. Acest timp variaz n funcie de tipul i
natura materialului. Echipamentele constituie din PVC (policlorur de vinil) sterilizate initial
cu radiatii ionizante nu vor fi resterilizate cu oxid de etilen deoarece PVC elibereaz
compui toxici, etilen clorhidrina.
Sterilizarea cu EtO se practic numai n unitatea central de sterilizare a spitalului.
Parametrii optimi sunt: concentraia gazului de 400-800 mg/l; durata de expunere ntre 3 i 12
ore; temperatura ntre 50 i 60 grade; umiditatea relativ ntre 30 i 60%. La noi sunt acceptai
urmtorii parametrii de sterilizare: 37 grade C, presiune subatmosferic, timp de 180 minute;
55 grade C, presiune subatmosferic, 60 minute. Materialele sterilizate cu oxidul de etilen nu
pot fi utilizate dect dup ce coninutul n gaz a sczut sub 2 mg/kg, valoare fixat prin
consens. Pentru acest deziderat se depoziteaz n spaii ventilate la minimum 20 grade C.
Perioada de timp necesar aerrii este diferit n funcie de compoziia materialelor sterilizate.
Pentru sterilizatoarele care nu au inclus n ciclul de sterilizare desorbia, timpul de desorbie
este extrem de lung: 16 sptmni pentru poliamide i 6 sptmni pentru polietilen, teflon,
latex, silicon, poliuretan, polipropilen, PVC plastifiat, etc.
Avantaje sterilizrii cu EtO:
Foarte eficace
Dezavantaje:
14
Glutaraldehida 2%
Acidul peracetic.
Soluiile de substane chimice sterilizante se pun n cuve/recipiente cu capac. n
funcie de concentraie i de durata de contact cu obiectele imersate ele pot realiza sterilizarea
(8 10 ore) acestora sau doar dezinfecia de nivel nalt (30 minute). Din acest motiv
posibilitatea pentru personalul foarte solicitat sau insuficient antrenat s dezinfecteze n loc s
sterilizeze este extrem de mare. Riscul este cu att mai mare cu ct nu exist metode eficiente
de monitorizare a acestui tip de sterilizare. Alt dezavantaj este toxicitatea pentru pacient i
pentru personal.
Glutaraldehida acioneaz prin alchilarea gruprilor sulfhidril, hidroxil, carboxil i
amino ale microorganismelor, ceea ce determin alterarea acizilor nucleici i a sintezei
15
proteice. Ea poate fi utilizat sub form alcalin sau acid 3 . Glutaraldehida alcalin se
livreaz n soluii apoase de 2,4% (Cidex) nsoite de un activator. Acesta conine un
alcalinizant, un detergent i un agent anticoroziv. Prin alcalinizare la un pH de 7,5 8,5 este
mult amplificat efectul bactericid, viricid, fungicid i sporicid al glutaraldehidei. Soluia
activat este valabil timp de 14 zile datorit polimerizrii moleculelor de glutaraldehid la un
pH alcalin. Dezinfecia de grad nalt se realizeaz n 20 90 minute i sterilizarea n 10 ore 4 .
Glutaraldehida nu este coroziv pentru metale, nu altereaz endoscoapele i nu este inactivat
de reziduurile organice. Glutaraldehida acid 2% (pH 3 6,3) este mai coroziv pentru
metale, dar este mai stabil putnd fi utilizat timp mai ndelungat.
Glutaraldehida poate determina dermatite sau poate exacerba exeme preexistente.
Inhalarea vaporilor irit mucoasele nazal i bucal, determin tuse i bronhospasm.
Sporicidinul este un amestec de glutaraldehid 1,12% cu fenol 1,93% , care permite
sterilizarea n 12 ore la 25 grade C. Dezinfecia de grad nalt este atins n 25 minute.
Peroxidul de hidrogen este utilizat ca germicid de peste 100 de ani (1887). El este un
oxidant puternic care permite ndeprtarea resturilor organice i este relativ lipsit de toxicitate
ns distruge cauciucul, plasticul i corodeaz cuprul, zincul i alama. Pentru sterilizare se
utilizeaz o soluie de 7,5% (Sporox). Procesul dureaz 6 ore la 20 grade C. Soluia poate fi
refolosit timp de 21 de zile. Pentru dezinfecia de grad nalt timpul de imersie este redus la
30 minute. Pentru a reduce durata procesului de sterilizare i a scdea concentraia soluiei de
peroxid de hidrogen, au fost create amestecuri de soluii de peroxid de hidrogen cu acid
peracetic: 7,35% peroxid de hidrogen cu 0,23% acid peracetic (EndoSpor) sterilizare n
180 minute la 20 grade C; 1% peroxid de hidrogen i 0,08 acid peracetic (Peract) sterilizare
n 8 ore la 20 grade C. Dezinfecia de grad nalt se realizeaz n 15 respectiv 25 minute 5 .
Acidul peracetic este practic un amestec echilibrat de acid acetic, peroxid de hidrogen
i ap. Soluia de 1% are efect germicid puternic inclusiv pentru spori. Dei este corosiv,
aparatura actual permite diluarea lui la o concentraie de 0,2% i amestecul cu un agent
anticoroziv n cadrul preparatului STERIS 20 produs de STERIS Corporation, SUA.
Aceast soluie se utilizeaz numai cu aparatul STERIS System 1. Sterilizarea dureaz 12
minute la 50 56 grade C. Nu este destinat utilizrii pentru dezinfecia de grad nalt.
Acidul peracetic poate produce arsuri tegumentare severe, orbire i iritaii ale cilor
respiratorii. Dup sterilizarea prin imersie n germicide lichide, instrumentele trebuie cltite
cu ap steril.
16
17
18
nrudite (uneori unice), suportul tehnologic foarte bun, personalul bine antrenat i activitatea
este monitorizat de laboratoare performante.
Prin contrast, n spital se resterilizeaz un numr extrem de variat de instrumente
refolosibile care au fost supuse unui proces mai mult sau mai puin eficace de curire. Gradul
i natura contaminrii biologice este de cele mai multe ori necunoscut. Controlul procesului
de sterilizare este mult inferior celui din mediul industrial i nu este efectuat n laboratoare
specializate. Din acest motiv n mediul spitalicesc tehnologia de sterilizare trebuie s fie
simpl i sigur de efectuat de un personal cu o pregtire minimal.
Sterilizarea prin plasm
Plasma, a patra form de agregare a materiei, se prezint sub forma unui nor de ioni,
electroni liberi, atomi i molecule care apar n mod natural n atmosfer. Una din cele mai
cunoscute plasme naturale este aurora boreal. Un alt exemplu cotidian este lumina neonului.
Formarea unei plasme la temperatur joas necesit o incint nchis, vid puternic, un
precursor din care s derive plasma i o surs de energie care s creeze un cmp
electromagnetic puternic. Plasma este capabil s distrug sporii cei mai rezisteni fr s lase
reziduuri toxice 8 .
Sterilizarea prin plasm i difuziune de peroxid de hidrogen n faz gazoas
(Sterrad) constituie o metod modern de sterilizare a instrumentelor termosensibile,
reprezentnd o alternativ a sterilizrii prin EtO. Tehnologia necesar acestui tip de sterilizare
e disponibil spitalelor din Statele Unite din anul 1993. Astzi exist trei tipuri de aparate, de
capaciti diferite: Sterrad 50 (portabil, ciclu de 45 minute), Sterrad 100 (55 minute) i Sterrad
200 (150 litri / 75 minute), produse de ctre Advanced Sterilization Products (Irvine,
California).
Sistemul se bazeaz pe injectarea i vaporizarea soluiei de peroxid de hidrogen 58 %
n camera de sterilizare, capabil s distrug microorganismele de pe toate suprafeele cu care
intr n contact. Este posibil i sterilizarea lumenelor metalice de 1 mm dac lungimea lor nu
depete 125 mm i a lumenelor de teflon/polietilen de minimum 6 mm diametru i 310 mm
lungime. Dup expunerea la peroxid de hidrogen, n camera de sterilizare se creeaz un cmp
electromagnetic care genereaz un nor de plasm ce elibereaz radicali liberi.
Ciclul de sterilizare presupune n esen 5 etape: vidarea, injectarea H2O2, difuziunea,
generarea plasmei i ventilaia. Toate aceste faze sunt programabile pe calculator iar
parametrii critici sunt n permanen monitorizai (inclusiv concentraia peroxidului de
19
20
Indicatori chimici utilizeaz diverse substane chimice care i modific culoarea sau
starea de agregare la anumite temperaturi.
Se utilizeaz indicatori lipii pe cutii, casolete i alte ambalaje sub forma unor benzi
adezive sau indicatori imprimai pe pungile hrtie plastic. O a doua categorie sunt indicatorii
integratori plasai n interiorul fiecrui ambalaj.
Pentru sterilizarea la pupinel se citete virarea culorii indicatorului integrator, care
controleaz timpul i temperatura: ex. tuburi Browne. La autoclav citirea indicatorilor
integratori furnizeaz informaii despre temperatur, timp i saturaia vaporilor.
Exemple de indicatori chimici:
Tuburile de control Brown: I negru la 126 grade (autoclav), II galben la 126 grade
C (autoclavul cu vid), III verde la 160 grade C (pupinel) i IV albastru la 180 grade
C (pupinel).
Indicatori biologici Testul conine un numr cunoscut de microorganisme sub form
21
este violet rocat, pn la galben, nseamn c temperatura a depit 120 grade C i substratul
a fost degradat. n caz contrar, fiolele se incubeaz la 56 grade C. Virajul la galben al culorii
i apariia unei opalescene indic ineficiena sterilizrii.
Sterilizarea chimic utilizeaz ca indicator biologic testul cu Bacillus subtilis
microorganism sporulat, utilizat sub form sporulat pentru a testa eficiena sterilizrii la
etilen oxid.
O dat pe lun se verific sterilizarea prin aer cald cu teste cu Bacillus subtilis care
conin 106 UFC, introduse n cutii metalice (cutii pentru seringi). Dup ncheierea ciclului
indicatorul este extras din cutie i incubat 48 ore la 56 grade C n laborator. Laboratorul va
emite un buletin de analiz cu rezultatul constatat.
Examenul bacteriologic indirect const n evidenierea florei microbiene pe obiectele
sterilizate.
Dezinfecia aerului din slile de operaie
Aerul atmosferic este afectat de trei tipuri de poluani:
particule inerte
microorganisme
sursele de particule sunt persoanele. Acestea emit n mediu cu att mai multe particule pe
minut cu ct sunt mai active:
aezat 100000/minut
sport pn la 30 milioane/minut.
Poluarea microbian a aerului din slile de operaie este direct proporional cu
numrul de persoane i cu gradul de micare a acestora. Din acest motiv trebuie fcute
eforturi pentru a reduce la minimum traficul de persoane din sala de operaie n timpul
interveniei chirurgicale. Exerciiile fizice precum i schimbatul hainelor poate determina
contaminarea aerului cu flor vaginal sau rectal. Poluarea cu microorganisme (microbi,
virusuri, mucegaiuri, ciuperci) a aerului din slile de operaie este permanent iar flora
transmis pe cale aerian joac un rol foarte important n infeciile nosocomiale. n consecin
22
sunt necesare sisteme de ventilaie moderne ale blocului operator care trebuie s satisfac
anumite exigene:
coridoarele i spaiile adiacente. Presiunea pozitiv previne fluxul de aer din zonele mai puin
curate spre sala de operaie.
Sistemele de ventilaie sau de aer condiionat trebuie s fie prevzute cu filtre (de
obicei dou).
Sistemele de ventilaie clasice ale slilor de operaie produc n medie 15 schimburi de
aer (filtrat) pe or din care trei cu aer proaspt. Ca tehnic de difuzare a aerului se prefer
fluxul laminar prin plafon suflant sau perei filtrani cu o vitez de 0,35 0, 45 m/sec. n
ultimul timp au fost create sisteme de ventilaie cu vitez joas (sub 0,25 m/sec) care asigur
un confort superior i sunt mai economice. Fluxul laminar, mobilizeaz aerul lipsit de
particule (ultracurat) peste cmpul operator aseptic la o velocitate uniform (0,3 0,5 m pe
secund), mprtiind particulele din calea sa. Fluxul laminar poate fi direcionat vertical sau
orizontal iar aerul recirculat este trecut peste un filtru de nalt eficien. Aceste filtre
ndeprteaz particulele mai mari de 0,3 microni cu o eficien de 99,97%.
Sistemele de ventilaie cu flux laminar i radiaiile ultraviolete sunt elemente absolut
necesare slilor de operaie aseptice.
Alte msuri comune de profilaxie a infeciilor sunt: curenia zilnic, curenia mare
sptmnal i formolizarea. Pentru formolizare se calculeaz 4 grame de formol la fiecare
metru cub de sal. Sala formolizat rmne nchis minimum 7 ore dup care se aerisete.
Excesul de formol se poate neutraliza cu amoniac. Din cauza toxicitii formolul este nlocuit
astzi cu alte substane.
Microaeroflora din sala de operaie trebuie verificat prin amplasarea unor medii de
cultur n diverse zone ale slii.
Duul antiseptic preoperator
23
24
25
Efect rapid
Uor de folosit
S nu coloreze
Lipsit de miros
S nu fie corosiv
critice sunt instrumentele care vin n contact direct cu esuturile, torentul sanguin
sau cavitile sterile ale organismului (instrumentar chirurgical, diverse implanturi,
catetere vasculare etc). Toate trebuie sterilizate.
26
2.
semicritice sunt entitile care vin n contact direct cu mucoasele intacte ale
pacientului (laringoscop, rectoscop, colonoscop, gastrofibroscop, cistoscop etc.).
Cerinele privitor la instrumentele semicritice sunt: sterilizare sau dezinfecie de
grad nalt;
3.
non critice includ suprafee care vin n contact cu tegumentele intacte ale
bolnavilor (stetoscop, maneta de la tensiometru etc). Ele necesit curire sau
dezinfecie uoar.
27
alcoolii (etilic i izopropilic), compuii clorai (hipoclorii de sodiu i calciu), unii derivai
fenolici i unii iodofori.
Dezinfecia de grad sczut distruge majoritatea bacteriilor, unii fungi i unii virui dar
nu distruge sporii bacterieni sau Micobacterium tuberculosis varianta bovis. Exemple:
compuii cuaternari de amoniu, unii compui fenolici i unii iodofori.
n concluzie, dezinfectantele chimice pot fi substane sterilizante sau dezinfectante de
grad nalt i dezinfectante de spital. Aceste din urm pot fi cu proprieti tuberculicide
(dezinfecie de grad intermediar) i nontuberculicide (dezinfectante uoare).
Dezinfectante
1.Alcoolii
n spitale se utilizeaz ca dezinfectante alcoolul etilic i alcoolul izopropilic. Aceti
alcooli au aciune bactericid (asupra formelor vegetative ale bacteriilor i asupra bacilului
tuberculos), fungicid, viricid dar nu sunt capabili s distrug sporii bacterieni. Aciunea
germicid este optim la concentraii cuprinse ntre 60 i 90% scznd brusc la concentraii de
sub 50%. Mecanismul de aciune este denaturarea proteinelor.
Alcoolii pot fi utilizai pentru dezinfecia termometrelor, a suprafeelor externe ale
diverselor echipamente (stetoscoape, ventilatoare), a suprafeelor unde se prepar medicaia,
etc. Un alt dezavantaj al alcoolilor este faptul c deterioreaz obiectele din cauciuc, plastic i
unele lentile. Pentru c sunt inflamabili trebuie depozitai n zone reci, bine ventilate. ntruct
se evapor rapid, durata de contact cu suprafaa de dezinfectat este scurt.
28
substanele clorigene i unii detergeni motiv pentru care suprafeele trebuie cltite nainte de
aplicarea lor. Nu se amestec cu substane acide ntruct se elibereaz cantiti mari de clor
care poate deveni toxic n spaii nchise.
NaDCC este livrat sub form de tablete, pulberi i granule. Soluiile sunt uor de
preparat. Datorit instabilitii mari se recomand utilizarea soluiilor proaspt preparate.
Soluiile pot fi folosite n contact cu oelul inoxidabil. Eficient pe HIV i HBV. Se recomanda
n special n situaiile n care exist risc de infecii virale. Sunt inactivate de reziduurile
organice motiv pentru care trebuie utilizate n special n condiii de curenie. Indicaii de
utilizare : dezinfecia suprafeelor, instrumentar de oel inoxidabil, ustensile de laborator i
dezinfecie viral.
Hipocloriii sunt cei mai vechi dintre compuii cu clor activ utilizai n dezinfecia
chimic. Au i proprieti dezodorizante. Hipocloritul de sodiu este comercializat n form
lichid ca extract (12% Cl activ) sau ap de Javel (cu diverse concentraii). Apele de Javel
sunt mai stabile dect extractul de Javel. Aciunea biocid, atribuit acidului hipocloros
(HOCl) este cu spectru larg, fiind inclusiv virulicid i tuberculocid. Cnd intr n contact cu
formaldehida formeaz bis-cloro-metil-eterul care este un carcinogen recunoscut.
Cloraminele B i T sunt pulberi albe cristaline sau comprimate. Ele sunt mai stabile
dect hipocloriii i sunt mai puin corozive. Efectul biocid este cu spectru larg (inclusiv
tuberculocid i virulicid) dar se instaleaz lent. Materia organica reduce aciunea biocid.
Cloramina T are un efect bactericid mai prelungit.
n chirurgie se utilizeaz mai mult cloramina B care se prezint sub form de pulbere
alb sau tablete de 500 mg. n funcie de concentraia soluiei cloramina poate fi utilizat i ca
antiseptic i ca dezinfectant. n general, pentru dezinfecie se utilizeaz concentraii de 5%.
Clorhexidina (Hibitane) este un compus al clorului cu acidul acetic. Este activ n
special pe gram negativi. Nu acioneaz pe spori. Pentru dezinfecie se utilizeaz soluia de
0,5% n alcool de 70 grade.
Iodul i iodoforii
Iodul este utilizat pe scar larg datorit eficacitii sale i toxicitii relativ reduse.
Aciunea germicid se explic prin puterea oxidant i de combinare a iodului liber urmat de
distrugerea proteinelor celulare enzimatice i structurale. Spectrul bactericid i virulicid este
larg i efectul se instaleaz rapid. Iodul se utilizeaz sub form de soluii apoase (Lugol),
29
3.Aldehide
Formaldehida
Este utilizat ca dezinfectant sau sterilizant att n faz lichid ct i n faz gazoas.
Preparatele sunt: formaldehida apoas 37%, formaldehida alcoolic 4,5%, i formaldehida n
combinaie cu detergeni anionici, cationici i nonionici 4,2%. Formaldehida este bactericid,
fungicid, viricid i sporicid. Activitatea biocid nu este influenat de prezena materialului
organic. Formaldehida acioneaz ca agent alchilant asupra proteinelor i bazelor purinice.
ntruct toxicitatea formaldehidei este foarte mare, fiind considerat ca potenial carcinogen,
utilizarea ei ca sterilizant sau dezinfectant este limitat. La ora actual se mai utilizeaz n
spitale pentru dezinfecia suprafeelor, instrumentarului chirurgical, lenjeriei i la formolizarea
ncperilor.
Glutaraldehida este un agent alchilant utilizat pentru dezinfecie de grad nalt sau
pentru sterilizare chimic. Concentraia soluiei de glutaraldehid nu trebuie s scad sub un
nivel minim de 1-1,5%, motiv pentru care trebuie n permanen verificat cu ajutorul unor
bandelete test. Are efect iritant asupra cilor respiratorii superioare i ochilor. Contactul cu
tegumentele provoac dermatite. Au fost raportate cazuri de rinite alergice i de astm bronic
determinate de expunerea la glutaraldehid. Instrumentele dezinfectate sau sterilizate cu
aceast substan trebuie bine cltite nainte de utilizare. Expunerea obiectelor la
glutaraldehid n scopul dezinfeciei de grad nalt trebuie s fie de 20 90 minute la
temperatura de 20 25 grade C. Nu se utilizeaz la dezinfecia suprafeelor noncritice ntruct
este toxic i nerentabil economic.
Ortoftalaldehida 0,55% (CidexOPA) este o nou substan germicid utilizat
pentru dezinfecia de grad nalt. Are un aspect limpede i culoare albastru deschis la un pH de
7,5. In vitro a demonstrat o activitate microbicid mai intens dect glutaraldehida. Are i alte
avantaje fa de glutaraldehid: stabilitate mare la un pH ntre 3 i 9; nu irit ochii i cile
respiratorii , nu necesit activare nainte de utilizare i nu are miros neplcut. Un dezavantal al
ortoftalaldehidei este colorarea n gri a proteinelor, inclusiv a pielii neprotejate motiv pentru
30
care trebuie manipulat cu precauie. Timpul n care se realizeaz dezinfecia de grad nalt la
20 grade C este diferit considerat n diverse ri: Comunitatea European, Asia, America
Latin 5 minute, Canada 10 minute, SUA 12 minute.
4. Ageni oxidani
Peroxidul de hidrogen are proprieti bactericide, tuberculicide, fungicide, viricide i
sporicide. A fost constatat potenarea efectului sporicid atunci cnd se asociaz cu acid
peracetic (efect sinergic).
Mecanismul de aciune este reprezentat de producia de radicali liberi hidroxil care pot
altera membrana celular, ADN-ul i alte componente eseniale ale celulei.
Peroxidul de hidrogen se utilizeaz ca dezinfectant n concentraii de 3 6% i ca
sterilizant n concentraii de 6 25%.
Acidul peracetic are o aciune germicid intens i rapid inclusiv pe spori, la
concentraii mici. Produii de degradare sunt netoxici i nu las reziduuri. Rmne activ n
prezena resturilor organice i este sporicid i la temperaturi mici. Este corosiv pentru: cupru,
bronz, aram, oel, fier galvanizat.
Modul de aciune este probabil similar cu al celorlali ageni oxidani: denaturarea
proteinelor, alterarea permeabilitii peretelui celular, i oxideaz legturile sulfurice i
sulfhidril din proteine, enzime i ali metabolii. Este o substan utilizat ca sterilizant chimic
sau dezinfectant de nivel nalt.
5.Fenolul i derivaii fenolici
Acidul carbolic sau fenolul a ocupat un loc central n dezinfecia intra spitaliceasc
nc de la prima lui utilizare ca antiseptic de ctre Lister. Astzi datorit toxicitii fenolul nu
mai este utilizat ca antiseptic iar utilizarea ca dezinfectant a fost mult limitat.
Fenolii si metil-fenolii se gsesc n cantitate mare n gudroanele crbunilor de pmnt
din care se separ prin distilare dar se pot obine i prin sintez. n ultimii 30 de ani atenia a
fost ndreptat asupra derivailor fenolici. Acetia rezult prin nlocuirea unui atom de
hidrogen din inelul aromatic cu o grupare funcional: alchil, fenil, benzil sau halogen. Doi
dintre aceti compui sunt utilizai pe scar larg: orto-fenil-fenolul i orto-benzil-para-
31
32
Antiseptice
Antisepticul este o substan chimic utilizat pentru inhibarea sau distrugerea
microorganismelor pe sau n esuturile vii. Aceste substane nu sunt potrivite pentru aplicare
pe suprafeele inanimate pentru curire sau dezinfecie.
Ele se utilizeaz extern, sub form de aplicaii, splturi, irigaii, lavaje etc.
Antisepticele de suprafa se folosesc numai pentru badijonarea tegumentelor sau mucoaselor.
n funcie de efectul lor asupra esuturilor organismului uman antisepticele pot fi
citocaustice i citofilactice. Cele citocaustice au aciune nociv asupra celulelor iar cele
citofilactice respect integritatea biologic a celulelor organismului uman.
Calitile unui bun antiseptic sunt:
-
s acioneze rapid
s-i pstreze calitile germicide atunci cnd este inclus n diveri excipieni.
Dobndirea rezistenei la antiseptice este cunoscut de peste 70 ani, fiind constatat
pentru prima dat la Salmonella typhi pentru clor. n ultimul timp s-a demonstrat c rezistena
la antiseptice merge n paralel cu rezistena la antibiotice. O astfel de rezisten, mediat
plasmidic, fa de srurile cuaternare de amoniu a fost pus n eviden la stafilococul auriu,
Pseudomonas i alte enterobacterii. Mecanismul const n efluxul substanei din celul i
merge n paralel cu rezistena la tetraciclin.
1.Iodul i iodoforii
Soluia Lugol este alctuit din iod 5% i iodur de potasiu 10% dizolvate n ap.
Soluia are slabe proprieti antiseptice.
Benzina iodat este o soluie de iod metaloid n benzin uoar (concentraie unu la
mie) utilizat la degresarea i curirea tegumentelor din jurul plgii.
Eterul iodat are aceleai proprieti cu benzina iodat.
Alcoolul iodat este o soluie alcoolic 1%.
33
2.Alcooli
Alcoolii sunt antiseptice de suprafa. Aplicai pe tegument, n general nu sunt toxici.
Excepie face alcoolul izopropilic care a fost cauza unor efecte toxice la copiii.
Imersia minilor timp de un minut ntr-o soluie de alcool are un afect antiseptic
echivalent cu o splare de 4-7 minute cu un alt tip de antiseptic, n timp ce o splare de trei
minute cu alcool este echivalent cu o splare de 20 minute cu alte antiseptice. Dei efectul
remanent nu este mare, populaia microbian continu s scad timp de cteva ore dup
aseptizare.
Trei tipuri de alcool se utilizeaz n scop antiseptic: etilic, normal propilic i
izopropilic. Dei exist diferene ntre intensitatea efectelor germicide la cele trei tipuri de
alcool acestea nu sunt eseniale. Mult mai important este concentraia soluiilor, care trebuie
s fie ntre 60 i 70%. Concentraiile mai mari de 70% pot provoca leziuni tegumentare i sunt
neeconomice. Inconvenientul major n utilizarea alcoolilor ca antiseptice tegumentare este
34
uscarea pielii (mai evident la alcoolul izopropilic). Pentru a contracara acest efect soluiilor li
se adaug diveri ageni emolieni. Un alt dezavantaj al alcoolilor este faptul c sunt substane
volatile i inflamabile necesitnd precauii speciale la utilizare i depozitare.
3.Soluii pe baz de clor
Soluia Dakin (soluia Carrel-Dakin) este o soluie antiseptic de hipoclorit de sodiu
0,5%, utilizat pentru prima dat n primul rzboi mondial. Acest antiseptic a fost creat n
colaborare, de ctre chimistul englez Henry Drysdale Dakin i chirurgul francez Alexis
Carrel. Soluia este instabil i nu poate fi pstrat mai mult dect cteva zile. Are avantajul
c este citofilactic, nu este inactivat de plasma sanguin, dezodorizeaz plgile i are o mare
capacitate de a dizolva esuturile necrozate (bisturiu chimic al sfacelulilor). Poate dizolva
cheagurile, motiv pentru care se recomand pruden n utilizarea ei la nivelul plgilor
sngernde. Se utilizeaz pentru irigarea intermitent sau continu a plgilor.
Cloramina B se prepar din tablete de 500 mg. Pentru plgi se utilizeaz soluii de 0,1
- 1 % . n concentraii mai mari (1-2%) se utilizeaz pentru dezinfecia unor mucoase (vagin).
Gluconatul de clorhexidin este utilizat n Europa ca antiseptic ncepnd cu anii
1950. Chimic este o bisbiguanid cationic care are efect antibacterian prin distrugerea
membranelor celulare i precipitarea coninutului celular. Spectrul antibacterian este larg dar
efectul este mai pronunat pe gram pozitivi. Aciunea asupra bacilului tuberculos este minim.
Efectul antifungic este moderat dar are aciune antiviral bun in vitro.
n general este netoxic . Absorbia cutanat este minim. Gluconatul de clorhexidin
are o afinitate puternic fa de piele motiv pentru care are o aciune persitent, rmnnd
activ pentru aproximativ 6 ore. Aciunea ei nu este afectat de prezena sngelui sau a altor
resturi de material organic.
Hexaclorofenul este o clorur de bisfenol care acioneaz prin ruperea peretelui
celular i precipitarea proteinelor. Aciunea este n special pe cocii gram pozitivi. Este toxic,
constatndu-se efecte neurologice importante la arii care au fost splai cu acest substan.
Avantajul major al hexaclorofenului este persistena. Este utilizat ca antiseptic cutanat n
concentraii de 3%. Utilizarea pe mucoase, tegumente lezate sau n plgi este contraindicat.
Paraclorometaxilenolul distruge peretele celular i inactiveaz sistemele enzimatice.
Acioneaz n special asupra germenilor grampozitivi.
Triclosanul (bisfenolul clorat) este utilizat ca antiseptic fiind inclusiv ncorporat n
produse cosmetice i produse pentru igien oral. Aciunea lui este bacteriostatic la
35
36
7. Coloranii
Acridinele au aciune bactericid slab. Aciunea lor nu este diminuat de prezena
serului. Dintre derivaii de acridin se utilizeaz: proflavina, acriflavina , diflavina. Cel mai
frecvent utilizat este rivanolul praf galben din care se prepar soluii 1/1000 pentru aplicare
n plgile infectate.
Metoseptul (pansterina) coloreaz n verde tegumentele i mucoasele. Se folosete
pentru pregtirea cmpului operator la persoanele sensibile la iod 10 .
Verde de malahit (verde anilin, benzaldehid verde, verde de China) trifenilmetan, n
soluii diluate se utilizeaz ca antiseptic local. Are efect asupra fungilor i asupra bacteriilor
gram-pozitive.
Verde de malahit G (verde briliant) efect antiseptic asupra bacteriilor gram-pozitive.
Alte antiseptice utilizate n dermatologie: violetul de genian, albastru de metilen
acioneaz n special pe germenii gram pozitivi.
7.Detergenii
Sunt substane care scad tensiunea superficial favorizeaz detaarea mecanic a
microbilor i grsimilor. Au efect abraziv, emulsionant pentru grsimi. Sunt utilizai sub
form de soluii apoase sau alcoolice att n scop dezinfectant ct i antiseptic. Toxicitatea lor
este variabil, detergenii cationici fiind mai periculoi putnd da intoxicaii grave.
Detergenii cationici sunt mai eficieni n mediu alcalin i au aceeai eficien asupra
germenilor gram pozitivi ca i asupra celor gram negativi. Reprezentani: bromocet, clorocet.
Detergenii anionici (spunurile) sunt mai eficieni n mediu acid i au eficacitate mai
mare asupra germenilor gram pozitivi.
37
Bibliografie:
Setlacec D.: Evoluia cunotinelor n Romnia n anii 1859 1941, n Chiotan N., Setlacec D. (sub redacia)
Probleme actuale ale infeciilor chiriurgicale, Bucureti, 2000, Ed. Naional, Cap. I, 5-30.
2
Goullet D: Sterilisation of Medical Devices in France Current and Future Trends; Business Briefing: Medical
Device Manufacturing & Technology 2002, 1-6.
3
Alvarado CJ, Reichelderfer M: APIC Guidline for infection prevention and control in flexible endoscopy: Am J
Infect Control, 2000;28:138-55.
4
Young M: The Disinfection Solution; Infection Control Rounds, 2000,2,2:8-10.
5
*** FDA-Cleared Sterilants and High Level Disinfectants with General Claims for Processing Reusable
Medical and Dental Devices , March 2003; http://www.fda.gov/cdrh/ode/germlab.html
6
Scholla, M.H., Wells, M.E.:Tracking Trends in Industrial Sterilization. Medical Device and Diagnostic
Industry, September 1997, pp. 92-95.
7
Allen D.: The Changing Face of Sterilization, Pharmaceutical & Medical Packaging News; nov. 1998.
8
***The Future of Low-Temperature Sterilization Technology; Safety, Economics, and the Environment ;1996,
Communicore,
9
Spaulding EH. Chemical disinfection of medical and surgical materials. n: Lawrence CA, Block SS, editori.
Disinfection, sterilization and preservation. Philadelphia: Lea & Febiger; 1968. p. 517-31.
10
Kaufmann A: Propedeutic i semiologie medical pentru medicul generalist,Ed. Dacia, Cluj-Napoca,
1986,cap1,13-28.
38
Anestezia
Istoric
Istoricul anesteziei generale inhalatorii ncepe odat cu descoperirea gazelor de ctre
omul de tiin britanic Joseph Priestley (1733-1804).
Lumea medical a ncercat s utilizeze gazele n scop terapeutic. Din acest punct de
vedere este celebru Institutul Pneumatic nfiinat de Thomas Beddoes (1760-1808) n Clifton
(lng Bristol). Aici s-au efectuat numeroase experimente constnd n inhalaii ale diverselor
gaze. Aa au fost descoperite efectele protoxidului de azot de ctre tnrul Humphry Davy
(1778 1829). Pentru efectele sale, protoxidul de azot a fost numit gaz ilariant.
39
Unite, Quincy Colton (1814-1898) era cel mai cunoscut organizator de astfel de
demonstraii. Una din prlelgerile sale, din 10 decembrie 1844, l-a avut ca spectator i pe
dentistul Horace Wells. Acesta a remarcat c unul din voluntarii care a inhalat protoxid de
azot s-a lovit la picior i nu a simit nici o durere att timp ct s-a aflat sub influena gazului.
Aa s-a nscut ideea testrii efectelor analgetice ale protoxidului de azot n extraciile
dentare. Iniiatorul i pacientul primei anestezii generale cu protoxid de azot a fost Horace
Wells, iar anestezia a fost fcut de Colton. n lunile care au urmat, Wells a efectuat cu
succes mai multe extracii dentare sub anestezie general cu protoxid de azot. Dup ce i-a
perfecionat tehnica, n februarie 1845 a plecat la Boston s-i prezinte rezultatele. Aici s-a
ntlnit cu dentistul William T. G. Morton care a organizat o demonstraie public a
procedeului, demonstraie care ns s-a soldat cu un eec.
Horace Wells
C. W. Long
40
John Snow
Prima intubaie traheal s-a fcut n 1871 de ctre Trendelenburg prin traheostomie.
n 1879 Mac Ewen practic prima intubaie orotraheal.
n 1884 Karl Koller comunic rezultatele utilizrii cocainei ca anestezic local.
Wolffer (Germania) i Reclus (Frana) descriu concomitent analgezia prin infiltraie iar
Halsted i Hall descriu anestezia troncular. n 1905 Einhorn i Brown sintetizeaz
novocaina. Brown este considerat printele anesteziei locale.
Prima anestezie rahidian este realizat accidental de ctre L. Corning n 1894 dar
merite deosebite pentru impunerea ei le-a avut chirurgul german August Karl Bier (18611949).Tot Corning realizeaz prima anestezie peridural n 1885, tehnic ce va fi
perfecionat de A. Sicard i F. Cathelin.
Curara a fost introdus n anestezie de ctre Griffith n 1942.
41
Primul examen pentru obinerea titlului de medic anestezist s-a inut n 1935, iar
prima catedr de anestezie s-a nfiinat n 1937 i a fost condus de profesorul Macintosh.
Terapia intensiv i dobndete statutul de disciplin medical distinct n anul 1950,
dup epidemia de polimielit din Danemarca i Suedia, ocazie cu care a fost folosit
ventilaia artificial. Ventilaia artificial era deja utilizat intraoperator, fiind introdus de
ctre Macintosh.
Creatorul colii romneti de anestezie este profesorul George Litarczek. Prima
catedr de anestezie i terapie intensiv din Romnia a fos nfiinat n anul 1975 la Institutul
Clinic Fundeni sub conducerea domniei sale.
Definiii
Etimologic, termenul anestezie provine din limba greac: an = fr i estezia =
sensibilitate. Astzi sensul real este mult mai larg.
Anesteziologia este o disciplin medical relativ nou, format din anestezie i terapie
intensiv.
Bazele fiziologiei durerii
La baza oricrui tip de anestezie st analgezia sau ntreruperea temporar a durerii.
Durerea este percepia contient a unei senzaii de origine periferic cu semnificaie
nociceptiv. Durerea este un semnal biologic de avertizare care ne este necesar pentru a ne
feri de leziuni. Asocierea dintre durere i leziune tisular a fost fcut de Sherrington n 1906.
Conform Asociaiei Internaiona-le Pentru Studiul Durerii (International Association
for the Study of Pain- IASP), durerea este: o experien senzorial sau emoional
dezagreabil asociat cu o leziune tisular real sau potenial, sau descris n termenii
unei astfel de leziuni. Durerea este totdeauna subiectiv. Fiecare individ nva ce este
durerea prin intermediul experienelor proprii legate de diverse traumatisme din primii ani de
via. Pe lng faptul c durerea reprezint o senzaie ntr-o anumit parte a corpului, ea este
i o experien emoional neplcut.
Durerea poate fi clasificat din punct de vedere fiziopatologic n dou tipuri:
42
43
(NKA 1 i 2), peptidul legat genetic de calcitonoin (CGRP), colecistokinin (CCK), VIP,
somatostatin i aminoacizi: glutamat i aspartat.
Cornul posterior nu este un simplu releu de transmitere a sensibilitii dureroase ci
joac un rol important n modularea acestei sensibiliti prin mecanisme spinale i
supraspinale. n cornul posterior impulsurile nociceptive activeaz un numr mare de neuroni
de proiecie i interneuroni. Impulsul ajunge s fie transferat dup modulare, direct sau prin
intermediul nucleilor trunchiului cerebral, la talamus i apoi la scoara cerebral unde este
generat senzaia de durere.
Mehler
clasific
tracturile
ascendente
tract
paleospinotalamic
tract
neospinotalamic.
Tractul paleospinotalamic reunete tracturile spino-mezencefalic, spino-reticular i
spino-talamic cu proiecie medial. Fibrele acestui tract se termin n substana reticulat a
trunchiului cerebral sau n nucleii mediali ai talamusului. Tractul paleospinotalamic este
responsabil de rspunsurile afective la durere, stimulare emoional, reflexe autonome i
rspunsuri endocrine. Conexiunile ntre sistemul reticulat i hipotalamus pot explica
componentele autonome ale rspunsului la durere iar rspunsurile emoional afective pot fi
explicate prin proieciile de la nucleii mediali ai talamusului la scoara cerebral, mai ales la
ariile frontale i la girusul cingulat anterior. Ganglionii bazali pot fi i ei implicai n
discriminarea durerii, componenta afectiv a durerii i chiar modularea durerii.
Tractul neospinotalamic mediaz mai ales durerea primar. n talamus se afl
neuronii de ordinul trei care se proiecteaz pe cortex, n girusul postcentral (aria somestezic
I), ceea ce explic posibilitatea localizrii precise a durerii somatice.
Modelul conceptual al transmisiei durerii include ci aferente (ascendente) excitatorii,
ci descendente inhibitorii, i o varietate de neuromodulatori i neurotransmitori.
Transmisia impulsurilor dureroase este modulat prin activarea cilor descendente inhibitorii,
care ajung de la creier la mduva spinrii. Aferenele dureroase sunt transmise, via ganglionul
spinal, la cornul posterior al mduvei, unde substana P va aciona ca principal
neurotransmitor excitator. Un rol cheie n activarea cilor descendente l are sistemul
endorfinelor endogene, care este activat de impulsurile dureroase care ajung la talamus.
Activarea sistemelor inhibitorii de ctre endorfine determin inhibiia neuronilor din cornul
44
Clasificarea anesteziilor
Anesteziile sunt de dou categorii: centrale i periferice.
Anesteziile
centrale
se
bazeaz pe ntreruperea funciei de percepie a durerii la nivelul centrilor cerebrali. Ele se mai
numesc anestezii generale sau narcoze. Anestezia general poate fi inhalatorie (pe masc,
prin intubaie traheal), intravenoas sau intrarectal. Astzi anestezia general nu mai este o
monoanestezie ci este o anestezie combinat sau balansat care se bazeaz pe cumularea
efectelor mai multor droguri, administrate simultan pe mai multe ci. Anestezia balansat
asigur ndeplinirea optimal a dezideratelor majore ale anesteziei generale.
Anestezia periferic sau loco regional se bazeaz pe inhibarea nociceptorilor sau
pe ntreruperea cilor de conducere ale influxurilor nervoase de la nivelul regiunii unde
acioneaz stimulul nociv. Anestezia periferic poate fi local (de recepie) sau regional (de
conducere).
45
Anestezia general era definit ca stare de somn narcotic indus de administrarea unor
droguri cu aciune la nivelul celulelor nervoase encefalice, care suprim contiena i
senzaiile dureroase. n aceast definiie sunt cuprinse doar dou din dezideratele anesteziei:
analgezia (combaterea durerii) i hipnoza (somnul). Astzi dezideratele anesteziei includ
relaxarea muscular i protecia vegetativ (antioc). Cele patru deziderate majore ale
anesteziei generale formeaz patrulaterul anestezic. n plus un alt deziderat major al
anesteziei este o bun terapie intensiv pe perioada intraoperatorie.
Un principiu de baz al anesteziei generale este reversibilitatea. Odat cu eliminarea
narcoticului toate celulele i reiau funcia normal fr sechele.
Avantajele pe care le ofer anestezia general sunt:
- nu solicit psihologic pacientul
- poate asigura imobilitatea complet a pacientului pentru un timp ndelungat
- asigur controlul cilor respiratorii, respiraiei i circulaiei
- permite abordarea mai multor cmpuri operatorii situate la distan mare unul de altul
- poate fi utilizat n caz de alergie la anestezicele locale
- se poate adapta la intervenii chirurgicale imprevizibile ca durat i amploare.
Dezavantajele anesteziei generale sunt:
- necesit aparatur scump, complex
- necesit personal cu nalt calificare
- necesit un grad de pregtire a pacientului
- poart riscul unor complicaii majore moarte, infarct miocardic, accident vascular
cerebral
- asociat unor complicaii mai puin grave
- asociat hipertermiei maligne o afeciune muscular rar, motenit n care
expunerea la anumite anestezice duce la hipertermie acut cu potenial letal,
hipercarbie, acidoz metabolic i hipepotasemie.
Riscul pacienilor de a dezvolta complicaii determinate n mod direct de anestezia general
este mic i dependent de comorbiditi. Rata mortalitii anestezice este de 1 la 10000.
Substane utilizate n anestezia general
46
inhalatorii,
47
48
elimin nemodificat prin plmni. Revenirea din anestezia cu izofluran este rapid.
Metabolizarea izofluranului se face doar n proporie de 0,2%, cel mai important metabolit
fiind acidul trifluoracetic.
Este indicat n anesteziile generale la toate vrstele. Avnd n vedere faptul c are un
miros discret neptor, inhalaia izofluranului trebuie precedat de administrarea unui
barbituric cu aciune scurt sau unui alt agent intravenos de inducie pentru a preveni tusea.
Salivaia i tusea pot fi suprtoare n special la copii. Tensiunea arterial scade n timpul
induciei dar va fi compensat prin stimularea chirurgical. Nu s-au nregistrat efecte nefro
sau hepato toxice.
Desfluranul este un compus fluorinat, insolubil ca protoxidul de azot i la fel de
eficient ca izofluranul. Solubilitatea sczut este asociat cu inducia rapid i cu eliminarea
rapid a anestezicului. Nu se metabolizeaz fiind eliminat exclusiv prin ventilaia pulmonar.
Nu este inflamabil i nici explozibil. Nu se administreaz la pacieni coronarieni, hipertensivi
i cei cu sindroame de hipertensiune intracranian. Drogul este scump i necesit vaporizoare
speciale.
Sevofluranul este tot un compus fluorinat, neinflamabil i neexplozibil. Nu este
iritant pentru cile respiratorii. Unicul avantaj asupra izofluranului i desfluranului este
mirosul su plcut. Tot din acest motiv poate reprezenta o alternativ pentru halotan la copii.
Este bine tolerat la toate vrstele. Asigur o inducie rapid. Are o solubilitate redus n
snge, fiind uor controlabil, cu o trezire uoar i rapid. Ca efecte secundare se
menioneaz depresia respiratorie i efectul hipotensor prin vasodilataie. Nu sensibilizeaz
cordul la aciunea catecolaminelor. Nu se cunosc efecte toxice organice. Este potrivit pentru
administrare pe masc n anestezii de scurt durat.
Este instabil n prezena calcei sodate utilizate n circuitele anestezice pentru
nlturarea CO2 . n prezena acesteia se descompune n produi toxici care se acumuleaz,
printre care vinil eterul (compus A) care determin necroz tubular renal i moarte la
animalele de laborator. Utilizarea s-a este asociat cu creteri ale nivelului seric al fluorului
liber dar care nu ajung la concentraii toxice nici dup mai multe ore de expunere.
Anestezice gazoase
49
50
Hipnotice nebarbiturice:
Ketamina (Ketalar, Ketanest) este un derivat fenciclidinic care a intrat n uz din
1970, la timp pentru a fi folosit n rzboiul din Vietnam. Ca i ceilali derivai fenciclidinici,
ketamina determin o disociere electrofiziologic ntre sistemul limbic i etajele corticale
superioare, ce se traduce pe plan clinic printr-o stare de trans, unic n anestezie. Acest tip
de anestezie se numete anestezie disociativ. Pacientul la care s-a administrat ketamina
apare treaz, frecvent cu ochii deschii, dar nu rspunde la stimuli. n timp ce trunchiul
cerebral funcioneaz normal, starea de contien este suprimat, fiind deconectat de la
aferenele senzoriale. Pacientul va fi amnezic pentru toat durata administrrii drogului.
Efectul analgetic este foarte bun.
Dei ketamina are efect neuroprotectiv prin blocarea receptorilor N-methyl-Daspartate (NMDA) i mpiedicarea ptrunderii calciului n neuroni n strile ischemice,
utilizarea ei n traumatismele craniene sau n accidentele vasculare cerebrale este
controversat. Crete tensiunea intracranian i intraocular.
Efectele cardiovasculare sunt secundare unei stimulri simpatice centrale i se
manifest prin: creterea TA, tahicardie, creterea debitului cardiac, a presiunii n artera
pulmonar i a consumului cardiac de oxigen. Nu deprim semnificativ ventilaia dect n
asociere cu alte droguri. Dei reflexele laringian i faringian sunt pstrate, exist riscul
aspiraiei coninutului gastric n arborele respirator la bolnavii cu stomac plin. Are efect
bronhodilatator fiind util n starea astmatic.
Este utilizat pe scar larg n intervenii de mic amploare care nu necesit relaxare
muscular n asociere cu un tranchilizant: diazepam sau droperidol. Este agentul inductor de
elecie la pacieni cu risc crescut: hipovolemici, ocai.
Dezavantajele ketalarului sunt legate n special de trezirea lent nsoit de fenomene
psihotice, halucinaii i comaruri care pot fi contracarate prin administrare de
benzodiazepine.
Contraindicaiile administrrii de ketamin sunt: stomacul plin, traumatismele craniocerebrale severe, hipertensiunea intracranian, accidentele vasculare cerebrale recente,
infarctul miocardic recent, angorul instabil, HTA malign, insuficiena cardiac sever,
51
52
meperidina, fentanylul; aceste substane sunt utilizate cel mai mult pentru efectul lor
analgetic;
2. antagoniti: - se leag de receptorii opioizi fr s produc efect naloxon, naltrexon;
3. micti agoniti/antagoniti activeaz unii receptori i i blocheaz pe alii
pentazocina, butorfanol, nalbufin, buprenorfin; au efect analgetic limitat;
4. antitusive codeina;
5. antidiareice loperamid;
53
sedarea
depresia respiratorie
suprimarea tusei
efect emetic
mioz
Efecte periferice:
constipaie
Morfina reprezint un analgetic major de referin, extras din alcaloizii de opiu de
ctre farmacistul german Senturner n 1806.
Aciunea principal a morfinei este analgezia, iar cele secundare sunt aciunea
psihotrop, efectul emetizant, depresia respiratorie, etc. Contiena i funciile senzoriale sunt
pstrate. Stimulul dureros este recunoscut dar modulat din punct de vedere afectiv i fcut
suportabil. Efectul analgetic este mai puternic cnd medicamentul este administrat preventiv
i se exercit att asupra durerii somatice ct i viscerale. Administrat repetat morfina
induce toleran i depende cunoscut sub numele de morfinomanie.
Depresiunea respiratorie se exercit prin efect direct asupra centrilor bulbari i apare
n special la btrni , copii i tarai. Asupra aparatului digestiv determin parez gastric i
colonic, diminuarea secreiilor gastric, pancreatic i biliar, spasm la nivelul sfincterului
Oddi. Morfina are efect emetizant important prin aciune direct pe centrul bulbar al vomei;
54
poate determina retenie acut de urin i determin o mioz important. Doza de la care apar
fenomene de intoxicaie acut este de 30 mg, la pacieni care nu au dezvoltat toleran la
morfin. Morfina se administreaz ca analgetic n anesteziile combinate, n rahianestezie i ca
analgetic n perioada postoperatorie. Se poate administra subcutanat, intramuscular sau
intravenos (dac exist posibilitatea de protezare ventilatorie).
Mialgin (Petidine) este un drog morfinomimetic. Are n plus fa de morfin efecte
antispastice i sedative, fiind foarte activ n durerile viscerale. Pe cile biliare, duoden i
sfincter Oddi are efect uor spasmogen. Aciunea analgetic este de 8 10 ori mai mic dect
cea a morfinei i totodat mai scurt, de 3-4 ore fa de 4 7 ore. Mecanismul de aciune este
legarea de receptorii endorfinici (morfinici) ca i la celelalte opiacee. Se prezint sub form
de fiole de 2 ml i 100 mg. Doza este de 1 1,5 mg/kg corp. Se administreaz intramuscular
sau intravenos, diluat n ser fiziologic pn la 10 ml.
Metadona (Sintalgon) are efect analgetic comparabil cu cel al morfinei, dar efectele
secundare sunt mult mai reduse. Tolerana se instaleaz mai greu iar sindromul de sevraj este
mai uor.
Piritramidul (Dipidolor) are efect analgetic mai mare dect al morfinei i deprim
mai puin respiraia.
Fentanil-ul este analgeticul major cel mai frecvent utilizat n anesteziologie n
Romnia. Aciunea analgetic este de 100 de ori mai mare dect a morfinei dar durata de
aciune este relativ scurt (30 minute). Administrarea de Fentanil necesit protezare
respiratorie ntruct deprim puternic centrul respirator bulbar. Efectul depresor respirator
este antagonizat cu Naloxon, odat cu efectul analgetic. Fentanilul este larg folosit pentru
analgezie n toate tehnicile anestezice.
Pentazocina (Fortral) are efect analgetic de trei ori mai mic dect morfina. Are efect
emetizant similar cu cel al morfinei. Are aciune de antagonizare moderat a opiaceelor. n
anesteziologie, indicaia cea mai frecvent este de a fi administrat n locul ultimei doze de
Fentanyl (tehnica Litarczek).
Nalorfina administrat la un pacient care nu a primit n prealabil opiacee se comport
ca un agonist al acestora, efectul analgetic fiind ns slab. Administrat dup opiacee, are
efect antagonist.
55
Relaxante musculare
Placa neuromuscular este locul n care influxul nervos se transform n aciune
mecanic. n regiunea presinaptic a plcii, influxul nervos determin eliberarea
acetilcholinei din veziculele de stocare. Aceasta se fixeaz pe receptorii colinergici de la
nivelul sarcolemei. Pentru a nregistra un rspuns motor, cel puin 60% din receptorii
cholinergici trebuie ocupai. Ulterior, acetilcholina este scindat de cholinesteraz n cholin
i radical acetil care sunt recuperate pentru o nou resintez. Toate aceste procese necesit
energie furnizat de ATP-ul intracelular.
Relaxantele musculare au fost introduse n anesteziologie n anii 1940. Ele acioneaz
la nivelul plcii neuromusculare. Avantajele practice oferite de miorelaxante sunt: abolirea
reflexelor motorii i relaxarea musculaturii scheletice cu posibilitatea desfurrii n condiii
de confort a actului operator.
n funcie de mecanismul de producere exist mai multe tipuri de bloc neuromuscular:
- competitiv
- prin depolarizare (necompetitiv)
Blocul competitiv este un bloc prin nedepolarizare. Substane cu structur similar cu
a acetilcolinei se leag de receptorii cholinergici mpiedicnd ocuparea acestora de
acetilcholin. Ocupnd receptorii aceste substane nu produc depolarizare. Ele se numesc
nedepolarizante, competitive sau pahicurare.
Blocul prin depolarizare este rezultatul aciunii unor substane care se comport la
nivelul plcii neuromusculare la fel cu acetilcholina. Deosebirea este c fenomenul de
56
depolarizare este de lung durat ntruct nu exist enzime care s le scindeze rapid.
Substanele din aceast categorie poart numele de substane depolarizante sau leptocurare.
Succinilcolina (Suxametonium, Myorelaxin, Lysthenon) este un miorelaxant de
scurt durat (3-5 minute) care acioneaz producnd bloc depolarizant la nivelul plcii
neuromusculare. Nu este scindat de cholinesteraza de la nivelul plcii neuromusculare ci de
o pseudocholinesteraz plasmatic, motiv pentru care are o durat mai lung de aciune n
comparaie cu acetilcholina. Efectul se instaleaz la 40 - 50 de secunde dup administrare i
se manifest prin fasciculaii musculare care apar succesiv la diferite grupe musculare n
funcie de vascularizaia lor, urmate de instalarea unei relaxri musculare complete.
Musculatura respiratorie este ultima care se relaxeaz i prima care i reia tonusul.
Dintre efectele secundare nedorite menionm:
mialgia postoperatorie determinat de fasciculaiile musculare
hiperpotasemia tranzitorie care nsoete fasciculaiile musculare
creterea presiunii intraoculare
creterea presiunii intracraniene
creterea presiunii intragastrice.
Aceste inconveniente pot avea semnificaie major la pacieni cu insuficien renal,
plgi oculare, glaucom, afeciuni intracraniene ce evolueaz cu hipertensiune intracranian,
reflux gastroesofagian. Succinilcolina este cunoscut ca fiind unul din factorii declanatori ai
hipertermiei maligne. Administrarea ei mai poate duce la apnee prelungit la persoane care
au concentraii sczute ale pseudocolinesterazei serice (n aceast situaie poate s apar i
blocul dual care se trateaz prin administrare de snge i ventilaie pn la recuperare).
Indicaia principal a administrrii succinilcholinei este intubaia traheal n inducia
anesteziei generale, n doze de 1 1,5 mg/kgcorp.
Tubocurarina (Tubarin, D-tubocurarina) este un alcaloid extras din Chondodendron
tomentosum. Produce bloc nedepolarizant cu relaxarea musculaturii scheletice dar fr
interesarea musculaturii netede.
Pavulonul (Pancuronium) este un relaxant de tip steroid. Produce bloc de tip
nedepolarizant. Este cel mai folosit miorelaxant de lung durat. Nu trece bariera
fetoplacentar. Efectul histaminoeliberator este foarte sczut. Durata de aciune a unei doze
57
58
dilueaz anestezicul. Aparatele sunt foarte simple dar periculoase: masca Schiemmelbusch.
Metoda a fost abandonat.
Circuitul semideschis (fr reinhalare) bolnavul inspir un amestec gazos i expir
totul n atmosfer. Nu exist posibilitatea reinhalrii gazelor expirate datorit unei valve
unidirecionale care nu permite dect expirarea gazelor.
Circuitul seminchis (cu reinhalare parial) se permite reinhalarea parial a gazelor
expirate de bolnav. La fiecare nou inspiraie se inhaleaz un amestec de gaz i vapori
anestezici proaspei, impreun cu gazele expirate. Bioxidul de carbon expirat n aparat este
nlturat de o reacie chimic cu ocazia absorbiei pe calcea sodat.
Circuitul nchis (cu reinhalare total) bolnavul inspir i expir n aparat, fiind
complet izolat de atmosfera nconjurtoare. Presupune obligatoriu existena sistemului de
absorbie al CO2 . Se inspir o atmosfer artificial compus din anestezic i oxigen. Excesul
de CO2 este absorbit de calcea sodat.
Anestezia pe masc
Tipul clasic este anestezia cu eter pe masca Schimmelbusch. Astzi este abandonat
dar rmne o tehnic posibil n condiii speciale (calamiti). Astzi anestezia pe masc se
practic rar, administrnd anestezicul cu aparatul de anestezie, din vaporizoare calibrate n
anestezii de scurt durat la copii.
preanestezia
preinducia
inducia
meninerea anesteziei
trezirea
59
postanestezia
Preanestezia include examenul preanestezic al bolnavului i preanestezia propriuzis.
60
1. risc de aspiraie
2. necesitatea relaxrii musculare
3. anticiparea unui acces dificil intraoperator la cile respiratorii (procubit, decubit
lateral)
4. chirurgia oral sau facial
5. intervenie chirurgical de lung durat.
Intubaia traheal are o serie de avantaje:
- permite etaneizarea circuitului
- separ calea digestiv de cea respiratorie
- permite efectuarea respiraiei controlate n timpul administrrii miorelaxantelor.
Intubaia traheal const n introducerea unui tub special (sonda de intubaie) n
trahee, prin gur (intubaie oro-traheal) sau prin nas (intubaie nazo-traheal). Vizualizarea
i penetrarea orificiului glotic se face cu un laringoscop n condiiile administrrii de
miorelaxante. Sonda este conectat la tubul de racord al aparatului de anestezie permind
stpnirea perfect a ventilaiei (respiraia controlat).
Intubaia reprezint un moment delicat al anesteziei generale. Au fost descrise mai
multe situaii n care se anticipeaz o intubaie dificil:
- relaxare muscular insuficient;
- gtul scurt i musculos;
- mandibula larg cu unghiuri obtuze;
- microstomia;
- protruzia incisivilor superiori;
- limba voluminoas;
- dificulti n deschiderea gurii;
- spondiloze cervicale;
- deviaii laringo-traheale;
- traumatisme ale viscerocraniului.
Pentru situaii speciale au fost descrise diverse modaliti de protezare a cilor
aeriene:
- intubaia oral oarb (sond prevzut cu mandren luminos);
61
incidentelor
accidentelor
anestezice
sunt:
efecte
secundare
patologia individual a
Tot acum pot fi nregistrate reacii alergice sau efectele scontate pot s nu se instaleze.
n timpul induciei
Vrstura la pacienii care au ingerat alimente sau lichide cu mai puin de 6 ore
nainte de intervenie sau la cei cu diverse stenoze digestive . Poate fi cauz de
inundaie traheobronic urmat de sindrom Mendelson.
Apneea
62
Tusea
Sughiul
de
azot,
disfuncionalitatea
aparatului
anestezic,
defectarea
Extracia accidental a unui dinte sau ruperea unei proteze care trebuie obligatoriu
extrase din cavitatea bucofaringian.
n timpul meninerii exist trei cauze majore de incidente i accidente:
Spasmul glotic
63
Apneea prelungit
Ventilaia ineficient
Hipersalivaia
Elongaii, pareze, paralizii ale nervilor periferici (cea mai frecvent este pareza de
nerv radial)
Recurarizarea
Trezirea ntrziat
respiratorie,
rigiditate
muscular,
rabdomioliz,
hiperpotasemie i stop cardiac. Creterea temperaturii este cel mai frecvent un semn tardiv.
Tratamentul trebuie s fie energic i precoce. Se opresc toate anestezicele volatile i se
administreaz oxigen pur; hiperventilaie aproximativ de trei ori minut-volumul calculat,
injectare intravenoas de dantrolen sodic 2,5 mg/kgcorp. Dozele se repet la nevoie n funcie
de semnele clinice, cel puin pe parcursul primelor 24 de ore. Dac dantrolenul nu este
eficace se administreaz bicarbonat pentru tratarea acidozei. Hiperpotasemia se trateaz prin
administrare de glucoz tamponat cu insulin cristalin i calciu.
64
65
66
Anestezii loco-regionale
Sunt anestezii periferice ale cilor de conducere, acionnd asupra fibrei nervoase.
Aciunea mpiedic recepia i transmiterea influxului nervos prin intercepia fibrelor
nervoase la orice nivel ntre mduva spinrii i terminaiile dermice sau mucoase. Integritatea
funcional a neuronului central (contiena) este pstrat.
Dup locul i modul de aciune al substanei anestezice distingem dou categorii de
anestezii periferice:
anestezii locale (de recepie);
anestezii regionale (de conducere).
Substanele anestezice utilizate n anesteziile loco-regionale se numesc anestezice
locale.
Anestezicele locale se clasific n amino-esteri (tetracaina, procaina, chloroprocaina,
cocaina i benzocaina) i amino-amide (lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina,
etidocaina i ropivacaina). Amino-esterii sunt metabolizai n plasm de ctre
pseudocolinesteraze iar amino-amidele sunt metabolizate de enzimele microzomale localizate
n hepatocite. Amino-esterii sunt instabili n soluie n timp ce amino-amidele sunt foarte
stabile. Amino-esterii pot determina cu o mai mare probabilitate reacii alergice.
Anestezicele locale stabilizeaz membrana neuronal prin blocarea canalelor de
sodiu.
Potena anestezicelor locale depinde de urmtorii factori:
proporia de ionizare la pH fiziologic
solubilitate n lipide
difuzibilitate prin esuturi
legare de proteine.
Esteri:
Cocaina este primul anestezic local descoperit (Niemann, 1860) i este unicul
anestezic natural (extras din arbustul Erythroxylon coca). Prima utilizare medical a cocainei
a fost raportat n 1884 de ctre Koller, care a folosit-o ca anestezic topic n oftalmologie.
67
Halsted a fost primul chirurg care a raportat efectuarea unor blocuri neurale cu cocain n
1885.
Novocaina (procaina) a fost sintetizat n 1904 de ctre Einhorn. Novocaina este ester
al acidului paraaminobenzoic (PABA). Pe msur ce se metabolizeaz se elimin PABA care
este un cunoscut alergen. Utilizarea procainei este limitat tocmai de frecvena mare a
reaciilor alergice. Doza maxim admis este de 8 mg/ kgcorp i are o durat de aciune
scurt, de pn la 45 minute.
Tetracaina a fost introdus n 1930. Ea este mai puternic dect procaina dar este la
fel de alergenic.
Alte anestezice locale tip ester: Clorprocaina, Benzocaina, Percaina.
Amide
Xilina sau lidocaina (Loefgren 1943), este primul anestezic local din clasa aminoamidelor. Potenialul alergenic este mult mai mic fa de procain.
Ropivacaina nrudit cu bupivacaina.
Marcaina (bupivacaina) este un anestezic local din clasa amino-amidelor care a fost
introdus pe pia n anul 1965. Marcaina se leag intens de proteine i ca urmare se disociaz
lent de receptori avnd un efect prelungit (4 ore). Metabolizarea se face n ficat iar eliminarea
pe cale renal. Se livreaz sub concentraii de 0,25%, 0,50% i 0,75%. Doza maxim este de
2,5 mg/kg corp. Pentru anestezia rahidian se utilizeaz o soluie de 0,50% n cantitate de 3
4 ml obinndu-se o anestezie de pn la 150 minute. Este interzis utilizarea ei pentru
anestezia local intravenoas datorit cardiotoxicitii manifeste n momentul degarotrii.
Alte anestezice locale de tip amid: Etidocaina, Prilocaina, Dibucaina.
Pentru a acoperi un cmp anestezic mai mare soluiile pot fi diluate cu soluie salin
steril. Adugarea de adrenalin permite scderea dozelor, crete sigurana administrrii i
asigur o mai bun hemostaz local. O alt substan care este adugat frecvent este
bicarbonatul de sodiu: 1 cc de soluie 1 mEq/mL la fiecare 9 cc de anestezic local.
Anestezia local poate fi de suprafa (superficial, de contact, topic) sau prin
infiltraie profund.
68
, pn la formarea
69
Tehnic simpl
Instrumentar elementar
Supradozaj (95%)
Reacii de intoleran
70
Anestezia intraosoas
Se utilizeaz uneori n ortopedie i n chirurgia plastic. Const n injectarea
anestezicului n spongioasa osului, pn la saturarea alveolelor cu anestezic. Anestezicul
difuzeaz pe cale venoas n esuturile membrului. Fuga anestezicului n circulaia general
este prentmpinat prin aplicarea unui garou. La sfritul interveniei verificarea hemostazei
necesit ndeprtarea garoului. Anestezia dispare rapid fiind uneori necesar infiltraia local
pentru completare.
Anestezia regional intravenoas
Se folosete rar, n chirurgia membrelor. Ea se realizeaz prin umplerea patului
vascular venos cu soluie anestezic. Aceast manoper presupune golirea iniial a
membrului de sngele venos cu ajutorul unei bande compresive Esmarch i aplicarea unui
garou care s opreasc fluxul arterial i venos.
Durata interveniei nu trebuie s depeasc o or, timp peste care ischemia nu poate
fi meninut. La sfritul interveniei splarea sistemului vascular al membrului respectiv se
realizeaz prin ridicarea de scurt durat i repetat a garoului. Tot acest timp se controleaz
tensiunea arterial i starea general a pacientului pentru a sesiza o eventual reacie toxic la
nlturarea garoului.
Anestezii perineurale
Au intrat n practic la sfritul secolului al XIX-lea. La noi n ar a fost introdus de
Severeanu.
Cuprind dou tipuri mari de metode n funcie de nivelul la care se introduce
anestezicul:
subarahnoidiene (rahianestezia);
71
mduvei, este spaiul subarahnoidian, unde se afl lichidul cefalorahidian. n acest spaiu se
introduce substana anestezic prin care se realizeaz blocul subarahnoidian (rahianestezia).
Pentru a ajunge aici, acul de puncie traverseaz: tegumentul, esutul celular subcutanat,
ligamentele supraspinoase i interspinoase, ligamentul galben, spaiul peridural, dura mater i
arahnoida.
Canalul vertebral se ntinde de la prima vertebr cervical pn la nivelul hiatusului
sacrat, n dreptul vertebrei a cincea sacrate. Este delimitat anterior de corpurile i discurile
intervertebrale i posterior de formaiunile arcului posterior i sistemele de ligamente
intervertebrale. Mduva spinrii se termin la nivel L1 L2 de unde se continu prin coada
de cal. Spaiul intervertebral L4 corespunde liniei care unete cele dou creste iliace (linia
bicrest sau linia Tuffier).
Lichidul cefalorahidian (LCR), este secretat i reabsorbit la nivelul plexurilor coroide
din ventriculii laterali. Cantitatea total de LCR este de 75 140 de ml din care 30 40 ml se
afl n spaiul subarahnoidian din canalul rahidian.
Presiunea LCR variaz ntre 75 i 220 mm coloan de ap (10 18 mm Hg).
Densitatea LCR este variabil, ntre 1001 i 1010 (n medie 1007). n raport cu
72
densitatea LCR se exprim i densitatea anestezicului. Din acest punct de vedere exist
anestezice hipobare (densitate sub 1003 ), izobare (ntre 1003 i 1007) i hiperbare (cu
densitatea mai mare de 1007). Rspndirea anestezicului n LCR este determinat de mai
muli factori: difuziunea (depinde de viteza de injectare), densitate, gravitaie, temperatur i
grad de vascularizaie.
Dup densitate, substanele hiperbare se deplaseaz n jos, spre punctul decliv, cele
hipobare spre zona cea mai nalt i cele izobare rmn n zona injectrii. Din acest motiv
este foarte important poziia imprimat pacientului dup injectare pentru sensul de difuziune
al anestezicului.
Anestezia intereseaz rdcinile anterioare, motorii (paralizie, relaxare muscular),
rdcinile posterioare (dispariia sensibilitii) mpreun cu abolirea reflexelor medulare.
Fibrele sistemului nervos vegetativ sunt i ele interesate. Pierderea tonusului vascular
determin un deficit de ntoarcere venoas cu hipotensiune care este accentuat i de alte
mecanisme asociate.
Eliminarea anestezicului se face pe cale limfatic i venoas ajungnd s fie total
ntre 1 i 12 ore.
Modificrile respiratorii se manifest prin hipoxie i hipercapnie consecina
paraliziei muchilor intercostali (rahianesteziile nalte).
Tehnica rahianesteziei
Sunt necesare ace de puncie rahidian, lungi de 10 cm, cu mandren, subiri. Pacientul
st de obicei n poziie eznd sau n decubit lateral, ct mai flectat pentru a deschide spaiile
interspinoase. Identificarea spaiului dorit n funcie de repere: linia care unete cele dou
creste iliace (spaiul 4-5 lombar), sau prin numrare de la apofiza spinoas a C7. Poziia
acului este perpendicular pentru regiunea lombar i uor oblic n sus pentru regiunea
dorsal. Acul strbate ligamentele interspinoase, ligamentul galben i apoi dura mater cu
arahnoida. n acest moment, dup ndeprtarea mandrenului, pe pavilionul acului se scurge
LCR. Se injecteaz anestezicul i bolnavul este culcat n decubit dorsal. Anestezia se
instaleaz rapid, dup cteva minute: senzaie de cldur i furnicturi n membrele
73
74
Incidente i accidente
Incidente:
puncia sngernd
hipotensiunea arterial
Complicaii:
Meningismul
Meningita septic
Contraindicaii:
refuzul bolnavului
hipovolemia i starea de oc
75
tehnica picturii aspirate (Guttierez) sau prin tehnica mandrinului lichid (Dogliotti, 1923). n
aceast din urm variant, la acul de puncie se ataeaz o sering de 10 ml plin cu ser.
Concomitent cu progresia acului se exercit o uoar presiune asupra pistonului seringii. Ct
vreme vrful acului strbate structura fibroligamentar rezistena ntmpinat face ca lichidul
s nu poat fi injectat. Cnd vrful acului ptrunde n spaiul peridural injecia soluiei se face
cu uurin. Se verific apoi dac nu se scurge LCR pe ac. Dac se consider corect poziia
acului ncepem injectarea anestezicului, iniial 5 ml urmat de o pauz de 3 minute pentru a
ne asigura c nu se instaleaz rahianestezia. Restul se injecteaz la 3 minute interval, cte 10
ml, pn la cantitatea de 15 30 ml. Anestezia se instaleaz dup 20 minute i ine 1 2 ore.
Folosirea unui ac special, Tuohy, permite introducerea unui cateter de plastic care,
lsat pe loc, creeaz posibilitatea reinjectrii substanei (anestezie peridural continu).
Cateterul poate fi meninut timp de zile n scop analgetic.
76
Anestezia peridural continu reprezint una din cele mai importante tehnici de
control perioperator al durerii. Cateterele se amplaseaz toracic sau lombar, nainte de
interveniile chirurgicale i se menin cteva zile pentru analgezie postoperatorie. n scop
analgetic, pe aceste catetere se administreaz anestezice locale, opioide i 2 agoniti, singure
sau n asociere, n bolus sau n perfuzie continu. Analgezia preemtiv peridural cu opioide,
anestezice locale sau asocieri ale lor este util pentru toracotomii i laparotomii, diminund
durerea postoperatorie, reducnd perioada de spitalizare i diminund incidena durerii
reziduale.
Dintre dezavantajele anesteziei peridurale menionm:
Anestezia caudal
Acest tip de anestezie este de fapt o anestezie peridural pe cale sacrat. Anestezicul
se injecteaz prin hiatusul sacro-coccigian. Se obine anestezia nervilor cozii de cal
(anestezie n regiunea perineal).
Riscul anestezico-chirurgical
Anestezia reprezint o manevr agresiv care implic asumarea de ctre medicul
anestezist a unor riscuri din care cel mai grav este riscul de deces al pacientului. n medie,
riscul de deces din cauza anesteziei este apreciat la aproximativ 1 la 10000, risc care poate
scdea n condiii ideale pn la 1/50000 de anestezii. Din acest motiv au fost imaginate
diverse scale de risc care ncearc s anticipeze probabilitatea unor evenimente nedorite n
timpul administrrii anesteziei.
77
II.
III.
Pacieni cu tulburri organice sau boli severe dar nehandicapante. Grupul se mparte
n III a boli generale compensate i III b boli generale decompensate cu limitarea
activitii fizice.
IV.
Pacieni cu boli sistemice severe care amenin prin ele nsele viaa i care nu sunt
totdeauna corectabile prin intervenia chirurgical: insuficiena cardiac sever,
angor persistent, insuficien renal avansat etc.
V.
Bibliografie selectiv:
1.
Cristea I, Ciobanu M: Noul ghid de anestezie i terapie intensiv, pg 272-273, Ed Medical, Bucureti
1992.
78
2.
Dorian RS: Anesthesia of the Surgical Patient, n Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL,
Hunter JG, Pollock RE : Schwartz (s Principles of Surgery, ed. VIII, cap 46, pg. 1851 1873,
McGraw-Hill, 2005.
3.
Kaufmann A (sub redacia): Propedeutic i semiologie chirurgical pentru medicul generalist, cap2,
pg 28 54, Ed Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
4.
Popa F, Gilorteanu H: Chirurgie , vol I, cap 15, pg 145 149, Ed. Naional, Bucureti, 1998.
5.
Radu N: Manual de anestezie i terapie intensiv, vol I. Anesteziologie, ed. Medical, Bucureti, 1986.
79
ocul
1.Istoric
Termenul de oc a fost introdus n medicin de chirurgii militari, pentru a ilustra starea
clinic grav determinat de traumatismele de rzboi. Prima menionare a termenului de oc
dateaz din 1743, i s-a fcut n varianta englez a tratatului de chirurgie de rzboi a lui Henry
Franois le Dram. Prin oc era definit starea general alterat cu evoluie progresiv spre
com i deces a organismului care a suferit un traumatism puternic.
2.Definiie
ocul se caracterizeaz prin alterarea funciilor celulare i tisulare datorit unui aport
insuficient de oxigen i factori nutritivi la periferie. Elementul comun strilor de oc este
leziunea celular care iniial este reversibil pentru ca ntr-o hipoperfuzie sever i prelungit
s devin ireversibil. Tabloul clinic se datoreaz reaciilor compensatorii simpatice i
neuroendocrine la care se asociaz hipoxemia i insuficiena multipl a organelor.
3.Etiologie i clasificare
Starea de oc presupune totdeauna aciunea unui agent agresor care determin o
leziune primar capabil s declaneze din partea organismului o reacie de rspuns. Reacia
de rspuns se desfoar dup o schem comun ducnd la apariia tulburrilor hemodinamice
i apoi a suferinei metabolice celulare. Suferina celular, devine n scurt timp organic, i
ajunge s se manifeste ca disfuncie a diverselor organe (plmni, rinichi, tub digestiv, ficat,
creier). Aceste leziuni poart numele de leziuni secundare. n lipsa tratamentului
corespunztor secvena fiziopatologic declanat duce inevitabil la moarte.
Pentru a declana ocul, intensitatea agentului agresor trebuie s depeasc un anumit
nivel prag, care este variabil n funcie de starea organismului. Agenii agresori acioneaz
prin patru mecanisme:
- hipovolemia absolut sau relativ (oc hipovolemic, oc neurogen, oc anafilactic)
- scderea debitului cardiac (oc cardiogen)
- inflamaie sistemic (ocul distributiv din SIRS i sepsis)
- blocarea fosforilrii oxidative (oc citopatic).
80
81
- hipoglicemie.
Rspunsul este evident la nivelul macro i microcirculaiei. Apare vasoconstricia
inclusiv n sectorul de capacitan, creterea frecvenei cardiace, creterea forei de contracie
a cordului cu creterea consecutiv a debitului cardiac. Sngele este redirijat din sectorul de
capacitan n artere. Nivelul catecolaminelor este maxim timp de 24 48 de ore de la
agresiune dup care revine la normal. Persitena nivelului crescut de catecolamine dup acest
interval de timp sugereaz persistena stimulului noxic. Efectele catecolaminelor pe esuturile
periferice includ i
82
83
84
85
celule normale i pot provoca disfuncii organice. PMN activate genereaz i elibereaz un
mare numr de substane care pot provoca leziuni celulare i tisulare: radicali liberi de oxigen,
peroxizi, enzime proteolitice (elastaze, catepsina G) i mediatori vasoactivi (derivai ai
acidului arahidonic)
Ischemia i reperfuzia activeaz PMN i induc leziuni organice mediate de PMN activate.
Interaciunea ntre celulele endoteliale i PMN activate este foarte important n
inflamaie. Endoteliul contribuie la reglarea fluxului sanguin, a aderenei leucocitare i la
cascada coagulrii. Exist numeroase structuri proteice care faciliteaz aderarea leucocitelor
la celulele endoteliale. Aceast adeziune permite leucocitelor activate s migreze n esuturi
pentru a combate infecia dar poate duce i la leziuni tisulare i microvasculare mediate de
PMN.
Ischemia determin leziuni celulare care evolueaz stadial pn la moartea celular.
Primele trei stadii sunt reversibile cu restitutio ad integrum dac se restabilete fluxul sanguin
i nivelul de oxigen. n prima etap se produce ajustarea funcional a celulei la sesizarea
reducerii PO2 n spaiul pericelular. Acum sunt inhibate reaciile metabolice intens
consumatoare de oxigen (fosforilarea, sinteza de ATP), se produce creterea ponderii
metabolismului anaerob (glicoliza anaerob cu sintez de acid lactic) i se produc disfuncii
serioase ale pompelor de ioni. n etapa a doua celulele cresc n volum prin influx de ap i Na,
se produc alterri mitocondriale i ca urmare a inhibrii fosfofructokinazei scade i glicoliza
anaerob cu agravarea crizei energetice celulare. n etapa a treia criza energetic este major:
nu se mai sintetizeaz ATP i nu mai funcioneaz pompele ionice. Fenomenul dominant este
influxul masiv de calciu care stimuleaz metabolismul celular n condiiile crizei energetice.
Morfologic n aceast etap se agraveaz edemul celular, se modific organitele celulare i se
produc rupturi ale membranei lizozomale. Etapa a patra se caracterizeaz prin dezorganizarea
crestelor mitocondriale. Leziunile de grad 4 sunt definite prin modificri structurale
importante la nivelul crestelor mitocondriale. Acest grad corespunde cu oprirea complet a
proceselor oxidative i a sintezei ATP-ului , ceea ce priveaz celula de sursa de energie i face
imposibil orice proces de eventual reparare. Acesta este punctul de la care nu mai exist
ntoarcere. Dup gradul 4 urmeaz procesul de autoliz prin aciunea enzimelor lizozomale i
n special prin peroxidare fosfolipidic. Etapa a cincea marcheaz debutul ireversibilitii. n
etapa a asea principalele constituente celulare sunt digerate de enzimele lizozomale
proteolitice iar n etapa a aptea arhitectura celular este complet distrus. Durata strii de
86
reversibiltate (etapele I IV) este diferit n funcie de tipul esutului: 5 minute la neuron i 50
minute pentru celula tubular renal. Leziunile morfologice au fost sistematizate n 7 grade.
Ele ncep cu umflarea celulei i se termin cu dezorganizarea i destrmarea complet a
structurii celulare.
Leziunile celulare duc la alterri progresive ale organelor i apariia organelor de oc.
Sindromul de reperfuzie are mai multe sinonime: stres la oxigen, sindrom de
revascularizaie, edem de revascularizaie. El poate fi definit ca entitate clinic determinat de
reluarea perfuziei sanguine i implicit a aportului de oxigen ntr-un teritoriu supus anterior
unei perioade de ischemie. n oc ischemia este determinat de vasoconstricia intens din
teritoriile periferice. Odat cu reperfuzia ncepe reacia ntre O2 i produii metabolici ai
ischemiei (xantina i acizii grai liberi) din care rezult radicali liberi de oxigen. Consecinele
sunt grave, pn la instalarea MSOF. Reacia oxigenului cu AGL duce la sinteza de
prostaglandine i leucotriene care sunt capabile s declaneze reacia inflamatorie. Reacia
oxigenului cu xantina duce la formarea de radicali liberi de oxigen: superoxid, hidroxil, H2O2
. Un alt element de agravare este infiltrarea cu polimorfonucleare a fostei zone ischemice care
n condiii de activare devin factori de agresiune prin: producere de radicali liberi producere
de enzime (colagenaze, elastaze etc). Radicalii liberi n combinaie cu Fe, Cu, Fl formeaz
structuri chimice extrem de oxidante care pot ataca orice molecul sau structur celular. Se
induce peroxidarea lipidelor membranare. Fenomenele iniial locale ajung s se generalizeze
prin rspndirea n circulaia sistemic a radicalilor liberi genernd reacii oxidative n lan. n
final se instaleaz MSOF.
Tablou clinic
Dei polimorf, tabloul clinic al ocatului poate fi redus la trei categorii de simptome:
1. specifice tipului de agresiune primar (hemoragie, politraumatism, arsur, infarct
miocardic, infecie sever etc);
2. care reflect sindromul reacional adoptat de organism
3. aparinnd leziunilor secundare (organelor de oc).
Pentru pacienii care nu sunt n pericol vital imediat examinarea clinic trebuie s
urmreasc urmtorul plan:
87
Aspectul general al bolnavului furnizeaz date care pot orienta supra tipului de
oc:
-
agitat sau areactiv, rece, extremiti cianotice, marmorat, acuznd sete n ocul
hemoragic;
Sistemul nervos
Coma nu este o caracteristic a bolnavilor ocai. Totui aprecierea reactivitii
pacientului este foarte important. Dac este prezent coma ea trebuie apreciat n contextul
etiologic al ocului: politraumatism, intoxicaii, insuficiene respiratorii etc. Pentru pacienii
comatoi este necesar calcularea scorului Glasgow care permite aprecierea evoluiei n timp
a strii cerebrale.
Examenul aparatului cardiovascular furnizeaz cele mai specifice date pentru
strile de oc. Examenul clinic amnunit trebuie sa deceleze i eventuala patologie
preexistent capabil s agraveze sau s fie la originea ocului manifestat de bolnav.
Examenul cordului presupune aprecierea:
88
89
Explorarea clinic a micii circulaii este dificil. Auscultaia pulmonar poate decela
semne de ncrcare pulmonar iar dedublarea zgomotului II indic apariia hipertensiunii
pulmonare. Mai modern este cateterizarea cordului drept i a arterei pulmonare cu sonda
Swann-Ganz care permite nregistrarea simultan a urmtorilor parametrii: PVC, presiuni
intraventriculare drepte, presiunea din artera pulmonar i presiunea transcapilar (PWP) care
d informaii indirecte asupra ventriculului stng. Creterea presiunilor i n special a
rezistenelor n mica circulaie demonstreaz participarea patului vascular pulmonar la
fenomenele generale vasomotorii din oc i precede instalarea plmnului de oc.
Microcirculaia, n special patul capilar, poate fi explorat clinic prin inspecia patului
unghial. Cianoza i timpul de reumplere prelungit sugereaz nchiderea circulaiei periferice i
staza capilar.
Temperatura periferic este determinat de circulaia din derm. Ea este normal sau
crescut cnd arteriolele sunt dilatate i sunt prezente unturile arterio-venoase. Temperatura
periferic este sczut cnd exist vasoconstricie arteriolar intens.
Un viscer a crui circulaie capilar poate fi apreciat indirect este rinichiul. Starea
circulaiei capilare renale se apreciaz prin intermediul diurezei minutate. Scderea fluxului
urinar sub 35 de picturi/minut indic o vasoconstricie periculoas n rinichi. Diureza poate
s scad mai ales n ocul hipodinamic sub 30 de ml/or adic sub 10 picturi / minut.
Creterea fluxului urinar sub terapie arat eficiena acesteia n refacerea circulaiei capilare.
Explorri paraclinice
Explorarea sngelui
cateterul venos central) i snge arterial (prin puncii de artere radiale, femurale sau pe
cateterul arterial de monitorizare).
Explorarea echilibrului acido-bazic
Se dozeaz gazele sanguine i pH-ul. Att timp ct plmnul nu este afectat gazele
sanguine arteriale sunt normale. Cele venoase au o presiune parial a oxigenului sczut i a
CO2 crescut n formele de oc hipodinamic cu debit cardiac sczut. n ocul distributiv
(hiperdinamic cu unturi arteriovenoase importante) scade diferena presiunilor pariale de
oxigen i CO2 ntre sngele arterial i venos.
Exist dou metode uzuale de interpretare a datelor de laborator ce exploreaz
echilibrul acido-bazic. Unul se bazeaz pe evaluarea concentraiei bicarbonatului plasmatic
90
corelat cu groapa anionic i al doilea bazat pe deficitul bazelor exces. Ambele metode pot
subevalua acidozele n contextul hipoalbuminemiilor severe care sunt prezente la bolnavii
critici.
Staza i hipoxia periferic duce la hiperlactacidemie cu acidoz metabolic care se
compenseaz parial prin hiperventilaie, de unde apare scderea PaCO2 . Dac apar pierderi
lichidiene din tubul digestiv situaia se complic. Diareea accentueaz acidoza metabolic iar
vrsturile sau aspiratul gastric abundent genereaz alcaloz i hipopotasemie.
Nivelul crescut al acidului lactic reprezint o msur indirect a datoriei de oxigen i
prin aceasta permite aprecierea severitii ocului.
Explorarea Hb i Ht: deshidratarea provoac o cretere a lor iar hemoragia duce la
scderea lor. Corecia se face n funcie de fiecare situaie n parte. n general Ht trebuie
meninut la 35% i Hb la 10 -12 g/dl.
Dozarea ureei sanguine d informaii asupra funciei renale. Atunci cnd este
coroborat cu rata eliminrii urinare de uree d informaii asupra ratei catabolice.
Creatinina sanguin d informaii asupra funciei renale
Numrtoarea leucocitelor. Scderea limfocitelor sub 1500/mm3 este socotit ca indice
de reactivitate imun sczut. Un numr crescut de PMN indic un proces inflamator
hiperactiv.
Cntrirea zilnic a bolnavului prin dispozitive speciale ofer informaii asupra
bilanului hidric.
91
externe
La pacienii nontraumatici cauza hemoragiei este gsit frecvent la nivelul tubului digestiv.
n ocul hemoragic oprirea rapid a hemoragiei este componenta esenial a terapiei.
Pn la stabilirea diagnosticului exact investigaiile merg n paralel cu resuscitarea. Lipsa de
rspuns la msurile de resuscitare sugereaz o hemoragie mare activ i indic tratamentul
chirurgical de urgen. La pacienii n stare grav prioritile sunt:
-
2. ocul traumatic
Mecanismul de producere este complex. Rspunsul sistemic la traum este rezultatul
unor leziuni combinate: pri moi (contuzii), fracturi de oase lungi, hemoragii de diverse
tipuri. n asociere cu ischemia sau ischemia i reperfuzia exist tot mai multe dovezi c n
ocul traumatic este activat inflamaia sistemic.
Terapia include: hemostaz, refacerea volemiei, debridarea esuturilor care nu sunt
viabile, stabilizarea focarelor de fractur i tratamentul corect al leziunilor de pri moi.
92
3. ocul anafilactic
Leziunea primar este activarea complementului prin reacia anormal antigen
anticorp ducnd la degranularea mastocitelor i eliberare masiv de histamin i SRSA ce
provoac o vasodilataie generalizat care la rndul ei realizeaz o hipovolemie relativ
brutal. Reacia hemodinamic acut este de tip colaps. La aceasta se adaug suferina
respiratorie: spasm bronic, spasm laringian, edem glotic.
4. ocul neurogen
ocul neurogen este determinat de pierderea tonusului vasomotor al patului vascular
(arterial) periferic. Etiologie: anestezii spinale, traumtisme vertebromedulare cervicale sau
toracice nalte. Agresiunea produce blocajul sistemului nervos simpatic periferic care duce la
vasodilataie cu scderea rezistenei periferice, hipovolemie relativ, i hipotensiune. Aspectul
iniial este de colaps: bradicardie, hipotensiune, aritmii cardiace, scderea debitului cardiac i
scderea rezistenei vasculare periferice.
Tratamentul const n resuscitare volemic i vasoconstrictoare. Dopamina este prima
alegere, iar fenilefrina se utilizeaz la pacienii care nu rspund la dopamin. Refacerea
tensiunii arteriale normale i a perfuziei tisulare adecvate trebuie s precead orice ncercare
operatorie de stabilizare a fracturii vertebrale.
5. ocul cardiogen
Este caracterizat prin debit cardiac sczut, hipoxie tisular n prezena unui volum
circulant adecvat. Criteriile hemodinamice de definire a ocului cardiogen sunt: hipotensiune
persistent (TA sistolic sub 90 mmHg pentru cel puin 30 minute), index cardiac sczut (sub
2,2 l/min/m2 ) n prezena unei presiuni capilare pulmonare mari (peste 15 mm Hg). Infarctul
miocardic extins este cauza cea mai frecvent de oc cardiogen. Tipic semnele de oc nu apar
de la debut ci se constituie n primele 24 de ore.
93
94
C activat este o protein endogen care induce fibrinoliza i inhib tromboza i inflamaia.
Utilizarea ei a redus mortalitatea cu 19,4%.
Tratamentul cu cortizon este relansat n urma constatrilor c ocul septic se asociaz
frecvent cu insuficien suprarenal sau rezisten a receptorilor glucocorticoizi. Schemele
terapeutice includ doze de 50 mg de cortizon administrate la fiecare 6 ore, timp de 7 zile.
7. ocul din intoxicaii
Denumit i oc citopatic este determinat de blocarea primar a sistemelor enzimatice
celulare prin substane chimice. Fiziopatologic este tot un oc vasodilatator ca i ocul septic.
8. ocul obstructiv
Se refer la ocul determinat de obstrucia rentoarcerii venoase. Cauzele cele mai
frecvente ale acestui tip de oc sunt: pneumotoraxul compresiv i tamponada cardiac. n
ambele situaii debitul cardiac sczut se asociaz unei presiuni venoase centrale crescute.
Evoluia strilor de oc
Evoluia spontan a ocului depinde n esen de amploarea agresiunii primare.
O amploare mare a agresiunii primare duce n scurt timp la deces fr ca reacia de
rspuns a organismului sau leziunile celulare secundare s aib vreun rol n acest sens. Sunt
cazurile care i n prezena terapiei au acelai prognostic infaust. Terapia este obligatorie
ntruct nu exist posibilitatea corect de cuantificare a amplitudinii leziunii primare care este
incompatibil cu viaa.
Cnd leziunea primar nu este total distructiv, permite instalarea evenimentelor
caracteristice ocului. Strile de colaps pot evolua frecvent rapid spre deces dac stopul
cardiorespirator nu se amendeaz spontan. Exist i posibilitatea de remisiune spontan a
colapsului dac pacientul este n clinostatism.
Evoluia spontan a ocului este spre deces fie prin decompensare hemodinamic
grav fie prin instalarea organelor de oc. Vindecarea se poate produce cu sechele mai mult
sau mai puin invalidante.
ocul ireversibil este o noiune utilizat doar n condiii experimentale ntruct n
clinic este dificil de stabilit momentul ireversibilitii. Situaii considerate n trecut ca
95
96
clinic. Gravitatea fibrozei este diferit de la pacient la pacient (de la absent pn la deosebit
de sever).
Mecanismul patogenetic exact nu este cunoscut. n anumite circumstane patologice
(leziune pulmonar sau sistemic) apare creterea citokinelor pulmonare sau a celor din
circulaia sistemic. Poate fi incriminat i un dezechilibru ntre citokinele pro i
antiinflamatorii. Neutrofilele activate de citokine ader de suprafaa endoteliului capilarelor
pulmonare i migreaz n spaiul interstiial i n alveole. Neutrofilele activate secret i ele
citokine: TNF- i interleukine care augmenteaz reacia inflamatorie. Neutrofilele activate
produc i radicali liberi i proteaze care accentueaz leziunile endoteliale i ale epiteliului
alveolar. Metaboliii acidului arahidonic produc alterarea mecanismelor de reglare vascular
n teritoriul pulmonar i cresc permeabilitatea vaselor. Leziunile endoteliale i epiteliale duc la
creterea permeabilitii i la migrarea intraalveolar a unui lichid bogat n proteine. n plus n
ARDS s-a constatat o insuficien a fibrinolizei cu trombozarea capilarelor i
microinfarctizri. Dei n explicarea mecanismului de producere se insist asupra rolului
important al neutrofilelor, s-a constatat c ARDS poate aprea i la pacieni neutropenici. Nu
trebuie uitat faptul c o varietate mare de mediatori chimici sunt produi i de ctre
macrofage.
nelegerea procesului fibroproliferativ este limitat. Fibroza nu este regula, existnd
pacieni care se vindec prin restitutio ad integrum. Gradul de extensie al fibrozei poate fi
determinat de extensia iniial a leziunilor pulmonare, efectele toxice ale oxigenoterapiei,
leziunile determinate de ventilaia mecanic, etc.
Tabloul clinic este dominat iniial (primele 12-24 de ore) de tahipnee, tahicardie i
alcaloz respiratorie. Aceste semne pot preceda apariia infiltratelor pulmonare pe imaginea
radiologic. Procesul inflamator i inundarea alveolar duce la alterarea sever a raportului
ventilaie perfuzie i unt intrapulmonar care se manifest clinic ca i hipoxie sever i
cderea raportului PaO2/FiO2. n general apare o reducere marcat a complianei pulmonare
care crete efortul de ventilaie. Pentru meninerea unui PaCO2 apropiat de normal pacienii
i cresc minut volumul (tahipnee).
Majoritatea pacienilor cu ARDS dezvolt infiltrate alveolare difuze i evolueaz spre
insuficien respiratorie sever n 48 de ore de la debut. La insuficiena respiratorie contribuie:
hipoxia sever, creterea spaiului mort, scderea complianei pulmonare.
Radiologic, n faza exudativ se constat progresia de la infiltratul difuz interstiial
spre opaciti vtuite alveolare difuze. Dei imaginea radiologic este foarte asemntoare cu
97
prevenirea tromboembolismului
Tratamentul medicamentos:
98
Majoritatea pacienilor cu ARDS care decedeaz, o fac n primele dou sptmni. Cei
care supravieuiesc au internri de lung durat la terapie intensiv i pun probleme complexe
de ngrijire i terapie. Majoritatea necesit ventilaii mecanice pe termen lung motiv pentru
care ajung la traheostomie. Sechelele sunt respiratorii i neuopsihice.
Tubul digestiv n oc
nc de la sfritul secolului al XVIII-lea au fost constatate legturile existente ntre
traumatismele cranio-cerebrale i ulceraii gastrice acute. Ulterior au fost constatate legturi
similare ntre arsurile grave i anumite leziuni gastrice erozive. n 1936 Hans Selye a numit
ulceraiile gastrice din strile de oc ulceraii de stres. n prezent a mai aprut termenul de tub
digestiv de oc pentru a definii totalitatea modificrilor care apar n strile de oc la nivelul
ntregului tract digestiv.
Leziunile secundare ale tubului digestiv pot s apar n toate tipurile de oc.
n ocul hemoragic macrocirculaia splanhnic particip activ la reacia de centralizare
a circulaiei. Alturi de aceasta, modificrile din microcirculaie contribuie la instalarea
suferinei mucoaselor digestive. Odat cu apariia suferinei mucoaselor apare i pierderea
funciei lor de barier fa de flora microbian endogen. Fenomenul este agravat de
tulburrile de peristaltic care favorizeaz staza n lumenul intestinal. Zonele sterile ale
tubului digestiv sunt colonizate de flora bucofaringian i colic. n plus, flora de spital
colonizeaz rapid segmentele proximale i distale ale tubului digestiv intrnd n competiie cu
flora saprofit. Pentru aceti germeni, rezisteni la antibiotice, organismul nu are aprare.
Apare fenomenul de transgresiune, toxinele bacteriene i ulterior germenii traverseaz
mucoasa i ptrund n torentul sanguin ajungnd pe cale portal la ficat. Invazia toxicoseptic
a parenchimului hepatic pe cale portal este una din cauzele grave de afectare hepatic n
strile de oc , constituind n multe cazuri o cauz de ireversibilitate a ocului.
Clinic tubul digestiv de stres se manifest cel mai frecvent sub form de ileus dinamic
i hemoragie digestiv superioar.
Tratament
Tratamentul ocului trebuie individualizat n funcie de tipul de oc, care trebuie
recunoscut pe baz de criterii clinice i paraclinice. n principiu terapia ocului are o parte
99
100
101
102
Bibliografie selectiv:
1.
Kaufmann A: Propedeutic i semiologie chirurgical pentru medicul generalist, capitolul 10, pg. 123
135, ed Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
2.
Litarczek G, Tulbure D: Strile de oc, Cap 6.2.1, pg 660-752 n Proca E (sub redacia), Tratat de
patologie chirurgical, vol II, Ed Medical, Bucureti , 1998.
3.
Peitzman AB, Harbrecht BG, Billiar T: Chapter 4; Shock, pg 85-106 n Brunicardi FC, Andersen
DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE : Schwartz (s Principles of Surgery, ed. VIII,
McGraw-Hill, 2005
4.
Sabu D: Elemente de baz n chirurgie, Curs interactiv, Vol I, pg. 35 46, Ed Opinia, Brila, 2001.
103
Hemoragia i hemostaza
Hemoragia
Definiie
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular prin soluii de
continuitate ale pereilor vasculari. Tabloul clinic este consecina scderii volumului sanguin
circulant (n hemoragile acute) sau a alterrii calitative a sngelui (n hemoragiile cronice).
Clasificare
Exist multiple criterii de clasificare, aceeai hemoragie putnd fi ncadrat n acelai timp
n mai multe categorii n funcie de criteriul utilizat:
1) dup natura vasului lezat: arterial, venoas, capilar i mixt;
2) dup locul unde se produce revrsarea sngelui: extern (sngele se scurge n afara
organismului) i intern. Hemoragiile interne pot fi exteriorizabile sau neexteriorizabile.
n hemoragiile interne neexteriorizabile (denumite i intracavitare), sngele se scurge ntro cavitate seroas : peritoneu, pleur, pericard, articulaii. n hemoragiile interne
exteriorizabile, hemoragia se produce ntr-un organ cavitar, care comunic natural cu
exteriorul: tub digestiv, aparat urinar, aparat respirator. Pe lng acestea mai exist
hemoragiile intratisulare (interstiiale sau intraparenchimatoase);
3) dup debit i cantitatea de snge pierdut: mic , mijlocie, mare i cataclismic
4) dup momentul producerii n raport cu traumatismul: primitiv sau primar (concomitent
cu traumatismul), ntrziat ( la cteva ore dup producerea leziunii) i secundar sau
tardiv (apare dup un timp de la traumatism, de obicei dup 7 8 zile, timp n care se
produce ulcerarea peretelui vascular datorit unui proces infecios sau unei fistule
digestive).
5) dup terapie: chirurgicale ( hemoragia se stopeaz numai prin aciune direct asupra
vasului lezat), medicale (sngerri produse n bolile de sistem care necesit msuri
104
105
ceea ce reprezint aproximativ 15% din volumul sanguin estimat al unui adult de 70kg. Prin
hemoragie se produce scderea brusc a tensiunii arteriale ca urmare a scderii volumul
sanguin circulant. Compensarea se face ca urmare a unor reacii neuro-endocrine i const n:
mobilizarea sngelui din vasele de capacitan, centralizarea circulaiei, reducerea eliminrii
renale de ap i sodiu i mobilizarea intravascular a apei interstiiale. Pierderea de elemente
figurate este n mod obinuit bine tolerat. n perioada imediat urmtoare producerii
hemoragiei acute hematocritul nu se modific. Scderea hematocritului ncepe numai n
momentul n care ncepe compensarea hipovolemiei. Scderea hematocritului va continua
pn la normalizarea volumului sanguin circulant efectiv.
Compensarea oxigenrii n prezena unui numr sczut de hematii se realizeaz prin
creterea frecvenei respiratorii, creterea frecvenei cardiace, creterea vitezei de circulaie,
mobilizarea sngelui din depozite, stimularea hematopoezei cu apariia de reticulocii n
circulaie.
Tablou clinic
Anamneza
Intereseaz:
- tipul sngerrii, durata i cantitatea
- mediul n care s-a produs i estimarea cantitativ anamnestic a pierderii
106
- patologia asociat
- tratamente
anterioare
(medicaie
vasoactiv,
anticoagulante,
antiinflamatorii
nesteroidiene)
- pentru hemoragia digestiv: tipul de exteriorizare (toate eliminrile rectale de snge
proaspt trebuie considerate sngerri majore pn se stabilete cauza)
Semnele locale
Semnele locale sunt evidente n hemoragiile externe. n hemoragiile interne exist
semne specifice care se asociaz cu semnele generale.
n hemoragiile externe pacienii i aparintorii sunt agitai, speriai i au tendina de a
supraaprecia cantitatea de snge pierdut. Hainele sunt ptate cu snge.
Hemoragia arterial:
snge rou deschis, oxigenat (cu excepia sngelui din artera pulmonar)
sngele nete cu putere din captul central la distane variabile n funcie de
presiunea lui
jetul este sincron cu sistola cardiac
din captul distal al plgii arteriale sngele se scurge abundent i continuu
Hemoragia venoas:
snge de culoare rou nchis
sngele izvorte n mod continuu mai ales din captul distal inundnd toat plaga
risc de embolie gazoas prin captul proximal dac vena este de calibru mare
(datorit modificrilor presionale din timpul diastolei)
Hemoragia capilar
snge cu aspect venos i mustete prin zeci de puncte
Hemoragiile mixte - situaie comun n cazul plgilor accidentale.
Hemoragiile interne sngele se scurge n una din cavitile organismului. Ele pot fi
exteriorizabile sau neexteriorizabile.
Hemoragiile interne neexteriorizabile sunt:
Hemotoraxul (n pleur)
Hemopericardul
107
Hemartroza
Hemoragiile interne exteriorizate sunt:
Epistaxisul
Hemoptizia
Hematuriile
Metroragiile
Hemoragiile interne exteriorizabile pot fi evidente macroscopic sau oculte cnd se
108
109
scade hematocritul,
scade hemoglobina
110
intervenii chirurgicale care au un risc hemoragic recunoscut motiv pentru care nu trebuie
efectuate dect de echipe antrenate n condiii de dotare corespunztoare: rezeciile
pancreatice, rezeciile hepatice, rezeciile pulmonare etc.
Hemoragia postoperatorie
Cauzele hemoragiei postoperatorii sunt n primul rnd de natur chirurgical:
- vas neligaturat
- derapare de ligatur
- leziune nerecunoscut (frecvent lezarea splinei n chirurgia gastric).
nainte de a cataloga hemoragia ca avnd o cauz medical (determinat de anumite droguri
sau de un defect de coagulare sanguin) trebuie exclus o cauz corectabil chirurgical pentru
c altfel consecinele pot fi dezastruoase. i cnd o cauz chirurgical a fost exclus aceast
posibilitate trebuie reevaluat periodic.
Diagnosticul poate fi foarte dificil. O persoan tnr i poate menine tensiunea
arterial pn cnd pierderile depesc 40% din volumul sanguin circulant (peste 2l). Dac
hemoragia este intern i abdomenul nu este drenat semnele pot fi foarte srace.. Persoanele
care sunt tratate impropriu (neperfuzate sau insuficient perfuzate) fac vasospasm care poate
realiza o hemostaz provizorie. n momentul n care volemia este refcut vasospasmul
111
dispare i hemoragia reapare motiv pentru care apare just reevaluarea periodic a cauzelor
hemoragiei.
112
113
Hemostaza
Hemostaza poate fi definit ca un ansamblu de fenomene prin care se realizeaz
oprirea hemoragiei.
Mecanismele implicate n realizarea hemostazei presupun participarea:
peretelui vascular
plcuelor sanguine
factorilor plasmatici ai coagulrii i fibrinolizei.
Se distinge o hemostaz primar asigurat de interaciunea peretelui vascular cu
trombocitele i o hemostaz secundar care implic formarea de fibrin. Prevenirea
extinderii endovasculare a formrii de fibrin se face cu ajutorul sistemului fibrinolitic.
Situaia iniial este restabilit n final prin acoperire cu endoteliu. Deficitul mecanismelor
implicate n hemostaz duce la apariia sindroamelor hemoragipare.
Rolul peretelui vascular n hemostaz
Peretele vascular intervine n hemostaz prin vasoconstricie i prin celulele
endoteliale i structurile subendoteliale denudate n urma traumatismului.
Vasoconstricia postlezional se datoreaz contraciei celulelor musculare netede
din pereii vaselor mici (n special arteriole i sfinctere precapilare). Consecina este reducerea
marcat a fluxului sanguin i oprirea hemoragiei n cadrul leziunilor vasculare minore. De
obicei, vasoconstricia reprezint ns doar o etap tranzitorie i neesenial a procesului de
hemostaz. Vasoconstricia este mediat de mai muli factori care probabil intervin succesiv
n timpul diverselor etape ale hemostazei, efectul lor sumndu-se. Dintre aceti factori
menionm: endotelina, serotonina (5- hidroxitriptamina), tromboxanul A2, bradikinina,
fibrinopeptidul B i tonusul simpatic. Factorii care contracareaz vasoconstricia sunt:
prostaciclina (PGI2) i factorul de relaxare derivat din endotelii (ERDF, de fapt oxid de azot
sau NO).
n condiii normale, endoteliul are un important rol antitrombotic. Atunci cnd este
lezat (denudarea straturilor subiacente, endotoxine, radicali superoxizi, interleukina-I, TNF)
ajunge s exprime importante proprieti protrombotice. n aceste condiii el furnizeaz
tromboplastin tisular (factor tisular), factor de activare a plcuelor (PAF), factor von
Willebrandt i inhibitori ai fibrinolizei (inhibitor al activrii plasminogenului PAI).
114
115
116
ntre plcue se formeaz puni proteice care constituie esena procesului de agregare. n acest
fel agregatele plachetare capt o structur suficient de dens pentru a opri cel puin temporar
o hemoragie. Ulterior, prin procesul de coagulare se ajunge la o cimentare cu filamente de
fibrin a agregatelor plachetare.
Prevenirea agregrii spontane intravasculare a trombocitelor i limitarea extinderii
unor agregate trombocitare formate la nivelul unor leziuni vasculare se realizeaz prin
mecanisme de control. Inhibarea agregrii plachetare este determinat de: proteoglicanii de la
suprafaa endoteliilor, prostaciclin, oxidul de azot, aciunea ecto-ADP-azei endoteliale i
acidul 13-hidroxioctadecadienoic.
Complexul factor VIII factor von Willebrandt se gsete n plasm i are rol
important n coagulare i aderarea plcuelor la structurile conjunctive subendoteliale ale
peretelui vascular.
Sinteza factorului von Willebrandt (FvW) are loc n principal n celulele endoteliale,
fiind stocat n corpusculii Weibel-Palade. Secreia lui n plasm decurge att continuu ct i
printr-un mecanism de reglare. In vitro secreia este stimulat de trombin i IL-1. Unii din
factorii care stimuleaz secreia plasmatic de FvW in vivo sunt: adrenalina i efortul fizic
epuizant. Efectul se realizeaz prin intermediul receptorilor adrenergici, fiind diminuat de
administrarea de propranolol. Exist i ali factori de stimulare a secreiei, care acioneaz
independent de receptorii adrenergici: acidul nicotinic, vasopresina, graviditatea (trimestrul
III), hormonii tiroidieni i steroizii suprarenali.
Prin diverse tehnici de inginerie genetic s-au identificat mai multe domenii cu
funcionalitate diferit ale FvW:
de labil. Locul de sintez al acestui factor este reticulul endoplasmatic al celulelor endoteliale.
117
Factorul VIII este un profactor al coagulrii a crui activitate crete mult n prezena
urmelor de trombin. Activarea factorului VIII de ctre trombin are un caracter autolimitant
ntruct prin creterea concentraiilor de trombin se ajunge la degradarea factorului VIII.
Modalitatea principal de inactivare a factorului VIII este prin aciunea sistemului proteinei C
care este activat tot de trombin.
Coagularea
Cascada coagulrii este declanat pe dou ci: extrinsec i intrinsec, ntre care
exist multiple interaciuni. Calea intrinsec ncepe cu activarea factorului XII i apoi
continu cu activarea factorilor XI, IX i VII. Aceast cale se numete intrinsec ntruct toi
factorii necesari sunt regsii n compoziia plasmei. Prin contrast, calea extrinsec presupune
expunerea factorului tisular la suprafaa endoteliului lezat pentru amorsarea coagulrii
ncepnd cu factorul VII. Cele dou ci se unesc ntr-o secven comun de la factorul X care
va determina activarea factorului II (formarea trombinei) ce duce la conversia fibrinogenului
n fibrin.
Fibrinoliza
Fibrinoliza sau liza cheagului este iniiat simultan cu coagularea sub influena
kinazelor circulante, a activatorilor tisulari i a kalikreinei care sunt prezente n multe organe
inclusiv n endoteliul vascular. Fibrina este degradat prin intermediul plasminei, o proteaz
serinic derivat din plasminogen. Nivelul de plasminogen crete n efortul fizic, ocluzia
venoas i anoxie.
Hemostaza se clasific n:
1. Hemostaz spontan (fiziologic) oprirea hemoragiei prin mijloacele
proprii organismului;
118
119
sutura etan a tegumentelor duce la formarea unui hematom care prin creterea
presiunii duce la ncetinirea sau uneori la oprirea hemoragiei permind
transportul bolnavului.
120
121
Bibliografie selectiv:
1.
Kaufmann A: Propedeutic i semiologie chirurgical pentru medicul generalist, capitolele 13 i 14, pg.
146 158, ed Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
2.
Popa F, Gilorteanu H: Chirurgie, vol I, capitolul 19, pg 197 229, ed. Naional, Bucureti, 1998.
3.
Sabu D: Elemente de baz n chirurgie, Curs interactiv, Vol I, pg. 46 55, Ed Opinia, Brila, 2001.
4.
Schwartz D, Kaplan KL, Schwartz SI: Chapter 3; Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion, pg
75-80 n Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE : Schwartz (s
Principles of Surgery, ed. VIII, McGraw-Hill, 2005
122
Transfuzia
Definiie
Transfuzia reprezint o metod de tratament care const n injectarea de snge sau
derivate de snge n sistemul circulator al unui bolnav.
n esen transfuzia este o gref de esut sanguin. Ea se supune legilor imunologice care
guverneaz compatibilitatea i rejetul grefelor de esuturi sau organe. Reacia specific de
incompatibilitate in vitro este aglutinarea iar in vivo, hemoliza.
Istoric
Ideea de a transfuza sngele este veche. Omul de tiin italian Girolamo Cardano (1501
- 1576) n lucrarea De Rerum Varietate (1556) sugera schimbarea sngelui la delicveni, pentru a
le schimba comportamentul.
Realizarea practic a transfuziei a fost posibil n secolul al XVII-lea, dup ce William
Harvey (1578-1657) i-a publicat studiile referitoare la circulaia sanguin. Lucrarea sa
Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus , publicat n 1628, a
impulsionat experimentele n domeniul injectrilor intravenoase i ulterior al transfuziilor. Tot n
secolul al XVII-lea naturalistul olandez Jan Swammerdam (1637-1680) a descoperit globulele
roii.
Richard Lower
123
Prima transfuzie ntre doi cini a fost fcut de ctre Richard Lower (1631-1691) n 1665
la Oxford, dar a fost lipsit de succes. n februarie 1666 Lower i Thomas Willis realizeaz
prima transfuzie direct reuit ntre doi cini, prin stabilirea unei legturi ntre artera carotid a
donatorului i vena jugular a primitorului. n aceast variant animalul donator era sacrificat. Un
an mai trziu, n noiembrie 1667, Richard Lower realizeaz prima transfuzie de la animal la om
din Anglia, la cteva luni dup ce Denis realizase n Frana prima transfuzie reuit de la animal
la om din lume.
La data de 15 iunie 1667 Jean-Baptiste Denis (1640-1704), medicul regelui Ludovic al
XIV-lea, mpreun cu chirurgul Paul Emmeretz (?-1690) realizeaz prima transfuzie direct de
la animal la om. Transfuzia s-a realizat cu snge de miel, la un tnr de 15 ani, i a fost
ncununat de succes. Dup mai multe transfuzii reuite Denis nregistreaz un insucces rsuntor
care avea s schimbe atitudinea autoritilor fa de transfuzii. Victima a fost Antoine Mauroy, un
bolnav psihic n vrst de 34 ani, care a fost transfuzat la cererea soiei sale cu snge de viel
pentru a i se modifica comportamentul. Pacientul a decedat ca urmare a unei reacii hemolitice
posttransfuzionale. n urma incidentului, s-a emis o sentin judectoreasc prin care transfuziile
au fost interzise n absena avizului unui medic al Facultii de Medicin din Paris. Doi ani mai
trziu, la 10 ianuarie 1670, parlamentul a elaborat o lege care interzicea n totalitate infuziile
(injeciile intravenoase) i transfuziile, considerndu-le practici periculoase. n acest mod,
progresele n domeniul transfuziilor au fost stopate pentru urmtorii 150 de ani.
n anul 1828, obstetricianul englez James Blundell (1790-1877) efectueaz cu succes
transfuzii cu snge uman la femei cu hemoragii obstetricale severe.
Era transfuziilor sigure ncepe abia n anul 1901, cnd austriacul Karl Landsteiner
introduce conceptul de grupe sanguine i descoper sistemul grupelor OAB. Pentru aceast
descoperire primete premiul Nobel n 1930.
Medicul argentinian Luis Agote (1868 1954) descoper n 1914 proprietile
anticoagulante ale citratului.
n anii 1939 1940 cercettori ca Landsteiner, Weiner, Levine i Stetson descoper
sistemul Rh al doilea ca importan dup sistemul OAB.
124
Aglutinogenul (hematii)
Aglutinine (ser)
0 (I)
A (II)
beta (anti B)
B (III)
alfa (anti A)
AB (IV)
A i B
125
(1/20) a sngelui transfuzat n masa receptoare. Cnd volumul de snge administrat este mai mare
sau cnd masa receptoare este sczut (copii, anemii severe), sau cnd este vorba de un snge cu
un titru ridicat de anticorpi, exist pericolul incompatibilitii, putndu-se vorbi de un donator
universal periculos sau de un primitor universal periculos.
Sngele de grup 0 se utilizeaz n situaiile de urgen. Administrarea de snge grup 0 Rh
negativ este n anumite limite la fel de sigur ca administrarea sngelui izogrup. Numai dac se
depete cantitatea de 4 uniti exist o cretere semnificativ a riscului de reacie hemolitic.
Numele sistemului Rh provine de la specia de maimue rhesus. S-a constatat c anticorpii
produi fa de antigenii eritrocitari ai maimuelor rhesus aglutineaz i hematiile umane la 85%
din populaie. Anticorpii responsabili de aglutinare sunt specifici fa de un antigen membranar
eritrocitar care a fost numit rhesus. De fapt este vorba de mai multe antigene dintre care cel mai
puternic este antigenul D. Subiecii care au acest antigen sunt Rh pozitivi (85%) iar cei care nu l
au sunt Rh negativi (15%). n mod natural nu apar anticorpi antiRh. Acetia pot s apar prin
izoimunizare. Izoimunizarea are loc n transfuzii repetate de snge Rh (+) la persoane Rh (-) sau
prin sarcin ( ft Rh pozitiv la mam Rh negativ). O regul general a transfuziilor spune ca
pacienii Rh negativi s primeasc numai snge Rh negativ. Pentru c aceste persoane reprezint
numai 15% din populaie rezervele de snge Rh negativ sunt limitate. Dac primitorul este un
brbat vrstnic, care nu a mai primit transfuzii sanguine, transfuzarea sngelui Rh pozitiv se
accept n absena rezervelor de snge Rh negativ. Anticorpii anti Rh se formeaz n decurs de
cteva sptmni dup transfuzie. Dac mai sunt necesare transfuzii suplimentare acestea pot fi
administrate n primele zile dup transfuzie. Antiserul antiRh trebuie administrat dac se
administreaz snge Rh pozitiv la un pacient cu snge Rh negativ. Antiserul conine IgG anti D
utilizate pentru a preveni imunizarea Rh. Sngele Rh pozitiv nu se va administra la femei Rh
negative n perioada de fertilitate.
Pentru interveniile chirurgicale elective exist metoda autotransfuziei, posibil prin
crearea unor rezerve de snge preoperator, care pot ajunge pn la 5 uniti. Pacienii pot s
doneze snge dac Hb este peste 11g/dl sau Ht mai mare de 34%. Prima donare se face cu 40 de
zile preoperator i ultima cu trei zile nainte de operaie. Intervalul dintre donaii este de 3 4
zile. Administrarea de eritropoetin uman recombinant este util pentru c accelereaz
hematopoeza.
126
Donarea de snge
n Romnia este benevol i onorific. Donator poate fi orice persoan sntoas ntre 18
i 65 ani, peste 50 kg care accept n mod voluntar s i se preleveze o cantitate de snge
corespunztoare unei doze terapeutice, care se folosete pentru transfuzii la alte persoane sau
pentru producia de derivate de snge. Donatorii trebuie s ndeplineasc o serie de condiii
sanitare, att pentru protejarea propriei snti ct i pentru protejarea primitorului. Intervalul
ntre dou donri este de minimum 6 sptmni. Obinuit se recolteaz pn la 450 ml de snge,
ceea ce nu prejudiciaz sntatea donatorului.
Contraindicaiile donrii de snge
Absolute i definitive:
-
hemopatii maligne
diabet insulinodependent
infecia cu HIV
Contraindicaii relative:
-
afeciuni dermatologice
Contraindicaii temporare:
-
127
interveniile chirurgicale
vaccinare recent
anemia
strile febrile.
128
factorii V i VIII sunt instabili. Ph-ul scade progresiv (6,61 la 21 zile de stocare), acidul lactic
crete, concentraia de potasiu crete i la fel i amoniacul. Hemoliza este redus ca proporii.
Sngele proaspt integral este sngele care se administreaz n primele 24 de ore de la
recoltare i este rar indicat. Nu exist timp pentru testare serologic. Este o surs slab de
plachete i factor VIII.
Derivatele de snge sunt: masa eritrocitar, plasma, factorii antihemofilici, masa
trombocitar. Separarea componentelor sanguine permite administrarea intit a produsului
necesar ntr-o situaie dat (terapia cu componente sanguine): masa eritrocitar n anemie, plasma
n deficitele de coagulare, masa trombocitar n trombocitopenii.
Concentrate eritrocitare (masa eritrocitar) se obin prin decantarea plasmei din
sngele integral dup centrifugare. Prepararea s-a duce la reducerea reaciilor secundare cauzate
de componentele plasmatice ale sngelui. Conine mai puin sodiu, potasiu, acid lactic i citrat n
comparaie cu sngele integral. Masa eritrocitar este derivatul sanguin cel mai frecvent utilizat.
Ea furnizeaz capacitate de transport a oxigenului.
Se poate utiliza sub form nativ , sub form resuspendat n ser fiziologic sau sub form
de mas eritrocitar filtrat i splat. Filtrarea duce la ndeprtarea majoritii leucocitelor
(99,99%) i majoritii plachetelor sanguine procese care pot fi completate prin splare cu ser
fiziologic. Depleia leucocitar duce la dispariia tuturor reaciilor febrile nehemolitice
posttransfuzionale, infeciilor cu citomegalovirus, imunizrilor fa de antigenele HLA de clas I
etc.
Masa eritrocitar este indicat n cazul hemoragiilor dup intervenii chirurgicale, n
hemoragii repetate, anemii postinfecioase, etc. Prezint avantajul c se poate administra un
volum mare celular n volum lichidian mic. Datorit acestui fapt se evit suprancrcarea
circulatorie cnd se impune o transfuzie la bolnavi cu cardiopatii, HTA, afeciuni pulmonare
acute bilaterale. Fiecare unitate de mas eritrocitar conine aproximativ 50 mg de hemoglobin
i 250 mg fier (sub form de hemoglobin). Masa eritrocitar se administreaz pe baza
compatibilitii de grup sanguin ABO. Administrarea unei uniti de ME crete nivelul
hemoglobinei la adult n medie cu 1g/dl (10 g/l). Timpul de semivia al eritrocitelor transfuzate
este de aproximativ 30 zile.
129
Concentratele trombocitare pot fi obinute prin dou metode: din snge integral (plasm
trombocitar) sau prin aferez. Ele trebuie utilizate n maximum 120 de ore, viaa maxim a
trombocitelor fiind de 5 zile la 20 grade Celsius.
Masa trombocitar preparat dintr-o unitate de snge integral conine minimum 55 x 109
plachete n 50 ml plasm. O doz terapeutic standard pentru adult este format din 5 uniti, care
evident provin de la 5 donatori diferii, crescnd proporional riscul accidentelor
posttransfuzionale.
O unitate de concentrat plachetar produs prin aferez este echivalent cu 4 pn la 8
uniti produse prin separare din snge integral, coninnd aproximativ 300 x 109 plachete i
reprezentnd o doz terapeutic. O astfel de unitate provine de la un singur donator. n acest
sistem exist posibilitatea utilizrii donatorilor cu acelai HLA.
Administrarea unei doze terapeutice (5 uniti de plasm trombocitar sau o unitate
plachetar obinut prin aferez) trebuie s creasc numrul plcuelor sanguine cu 25 pn la 50
x 109 trombocite /l.
Riscurile specifice administrrii masei plachetare sunt:
-
contaminarea bacterian (mai mare dect pentru alte derivate de snge datorit
condiiilor de stocare),
aloimunizarea,
reacii febrile
reacii alergice.
Valoarea prag a trombocitelor la care se indic transfuzia profilactic de mas trombocitar este
10000/ mmc.
Plasma proaspt congelat este obinut din snge proaspt. Ea reprezint sursa uzual
pentru factorii coagulrii dependeni de vitamina K i este unica surs de factor V i factor XI. Ca
substituent volemic exist alternative mai puin riscante: soluii cristaloide i coloidale sintetice.
130
lichidul interstiial, proteinele prin sintez iar eritrocitele sunt regenerate n zile sau
sptmni. Transfuziile sunt necesare atunci cnd pierderile sanguine au fost considerabile sau
cnd au fost rapide.
Indicaiile generale ale transfuziei sunt:
1. mbuntirea capacitii de transport a oxigenului corectarea anemiei acute severe.
Anemiile cronice frecvent nu trebuie corectate preoperator ntruct nu influeneaz rata de
fistulizare sau de infecii postoperatorii. Este posibil utilizarea n aceste situaii a
hemoglobinei umane polimerizate sau a unor substitueni sintetici (Fluosol DA). n
trecut (consens din 1988) se considera ca absolut necesar corectarea preoperatorie prin
transfuzii a unei anemii cu hemoglobina sub 10 g/dl sau hematocritul sub 30%. Astzi s-a
demonstrat c pacienii cu Hb sub 10g tolereaz bine actul chirurgical. Pragul a cobort la
valoarea de 7 mg/dl. Acest nivel se consider rezonabil ntruct ofer i o marj de
siguran fa de nivelul critic al hemoglobinei care este considerat a fi de 4 5 g/dl.
Pentru persoanele cu afeciuni cardiace hemoglobina trebuie meninut la peste 9 g/dl.
Transfuzia la valori ale hemoglobinei de peste 10 g/dl este n general lipsit de beneficii,
avnd indicaii extrem de limitate. Valori mai mari ale hemoglobinei trebuie meninute i
la pacienii cu rezerv pulmonar sczut, la pacienii cu consum crescut de oxigen (febr,
frison) i la cei cu ateroscleroz avansat.
2. refacerea volemiei - Pierderile sanguine intraoperatorii trebuie bine cuantificate. Pierderi
mici de 20 - 25 % se compenseaz prin refacerea volemiei cu soluii cristaloide. Pierderi
de pn la 50% se compenseaz prin administrare de soluii cristaloide i mas
eritrocitar. Cnd pierderile depesc 50% se administreaz soluii cristaloide, mas
eritrocitar i plasm sau albumin uman. n hemoragiile mari, continue, de peste 50%
din volumul sanguin estimat este necesar administrarea de plasm proaspt congelat
131
pentru a evita efectul chelator al citratului din produii de snge asupra factorilor
plasmatici ai coagulrii.
3. aport de factori ai coagulrii administrarea de factori plasmatici ai coagulrii sau de
plachete sanguine pot fi necesare la diverse categorii de bolnavi nainte sau n timpul
interveniei chirurgicale. n aceast categorie intr : sngele integral (proaspt sau
conservat), plasma, masa trombocitar, crioprecipitatul.
Indicaiile administrrii de snge proaspt integral (foarte reduse):
1. hemoragii masive care necesit transfuzii de peste 10 uniti de mas eritrocitar/24
de ore;
2. transfuzia este o urgen vital i nu exist mas eritrocitar
n aceste situaii se prefer snge iradiat i filtrat leucocitar.
Uzual sngele se administreaz n ritm de 5 ml / minut n primul minut i apoi n ritm de
10 20 ml/ minut. n urgene se poate administra 500 ml/ 10 minute.
Dezavantajele transfuziilor sanguine:
1.
2.
3.
transfuzii de peste 5000 ml n 24 de ore.Ea este grevat de numeroase inconveniente. Pot aprea:
-
suprancrcri circulatorii
trombocitopenie de diluie
hipotermie
132
aerul nu ptrunde n flacon sau pung (se controleaz dac filtrul de aer este deschis)
133
134
Clinic, pacientul contient acuz iniial durere cu caracter de arsur la nivelul venei n care
se face transfuzia, cldur a feei, dureri lombare i durere toracic constrictiv. Asociat poate
avea febr, frison, disfuncie respiratorie, hipotensiune, tahicardie i sngerri difuze. La
examinrile de laborator se constat o scdere abrupt a plachetelor sanguine, consum al
factorilor coagulrii (n special V i VIII) i o cretere a activitii fibrinolitice. Se instaleaz
oliguria i icterul.
Tratamentul const n:
-
hemodializ
Reaciile febrile i alergice
Sunt frecvente, aprnd n 1% din transfuzii. Se manifest prin febr, urticarie i mai rar
oc anafilactic. Pot s apar dup administrarea oricrui derivat de snge. Tratamentul const n
administrare de antihistaminice, adrenalina, cortizon n funcie de severitatea reaciei.
Transmiterea bolilor infecioase:
Pentru HIV riscul de transmitere variaz n Canada ntre 1 / 4,7 milioane pn la 1 / 10
milioane uniti transfuzate. Cu alte cuvinte, la fiecare 7 8 ani va apare un caz de infecie cu
HIV inoculat prin transfuzii. Toate probele donate sunt supuse unui screening serologic,
cutndu-se prezena anticorpilor anti HIV 1 i 2. Cu toate acestea se menine riscul pentru
probele donate n fereastra imunologic de 22 zile, care dureaz de la infectare i pn la apariia
anticorpilor. Pentru a reduce fereastra imunologic au fost suplimentate testele iniial cu
detectarea antigenului HIV-1 p24 i apoi cu detectarea acizilor nucleici ai HIV (HIV-NAT).
Testul HIV-NAT a redus fereastra la 13 zile i a dus la eliminarea testului HIV-1 p24 devenit
inutil.
135
136
Bibliografie selectiv:
1.
2.
Schwartz D, Kaplan KL, Schwartz SI: Chapter 3; Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion, pg 7580 n Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE : Schwartz (s Principles
of Surgery, ed. VIII, McGraw-Hill, 2005
Kaufmann A (sub redacia): Propedeutic i semiologie chirurgical pentru medicul generalist, cap 15,
pg.158 165, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986
137
Traumatologie general
Definiii . Generaliti
Traumatismul reprezint ansamblul consecinelor locale i sistemice ale aciunii unui
agent traumatizant (vulnerant) asupra organismului.
Frecvena traumatismelor este azi n continu cretere epidemie traumatic.
Clasificare
1. Dup tipul agentului vulnerant
-
mecanice
termice
electrice
chimice
de iradiere
unice
multiple
asociate
politraumatisme
pe timp de pace
pe timp de rzboi
4. Dup etiologie
-
accidente:
o Circulaie
o Munc (industrie)
o Sport
o Casnice
agresiuni
138
139
140
Hematoamele pot fi superficiale (localizate ntre tegument i fascia de nveli) sau profunde,
subfasciale. Hematoamele pot fi difuze sau circumscrise.
Hematomul circumscris este bine delimitat de esuturile nvecinate. Se prezint ca o
tumefacie dureroas, fluctuent, cu crepitaii la centru i mai consistent la periferie.
Hematomul difuz se constituie prin fuzarea sngelui de-a lungul unor spaii anatomice
(teci vasculare, interstiii musculare). Sngele infiltreaz difuz esuturile. Uneori devine
compresiv asupra structurilor vasculare.
Hematoamele mici se resorb iar cele voluminoase se remaniaz prin procese
inflamatorii i apoi fibro-scleroase. Complicaia cea mai frecvent este infectarea cu
transformarea hematomului n abces. Hematoamele voluminoase alturi de celelalte leziuni
tisulare pot declana fenomene generale sub forma reaciei inflamatorii sistemice care apare n
ocul traumatic.
Tratamentul este conservativ pentru hematoamele mici superficiale sau difuze:
aplicaii de comprese reci, unguente heparinate. Hematoamele mari se recomand a fi
evacuate n condiii de asepsie perfect pentru a evita riscul de SIRS sau de suprainfecie. Un
caz particular de indicaie a tratamentului chirurgical este al hematoamelor care evolueaz cu
semne de ischemie acut periferic situaie n care este necesar refacerea fluxului sanguin.
Contuziile hipodermului .
Contuziile hipodermului se pot solda cu ruperea reelei vasculare i focare de necroz
aseptic. ntruct vascularizaia dermului provine din cea hipodermic, se pot asocia necroze
tegumentare. Grsimile neutre eliberate din adipocite se saponific i ulterior se fibrozeaz
determinnd persistena unor noduli duri. La femeile obeze contuziile hipodermice se
soldeaz cu focare de citosteatonecroz (sni, fese, coapse).
Revrsatul serolimfatic al lui Morel-Lavallee (seromul traumatic) este o form
particular de contuzie hipodermic reprezentat de acumularea unui lichid seros ntre faa
profund a hipodermului i fascia de nveli. Traumatismul este consecina loviturilor
tangeniale capabile s decoleze hipodermul. Zonele de predilecie n care apare sunt: faa
anterolateral a coapselor, abdomenului, regiunea lombar i cea fesier. Clinic se constat o
colecie mobil odat cu micrile corpului sau la percuia zonei. Diagnosticul se confirm
prin puncie , ocazie cu care se evacueaz lichid serocitrin. Tratamentul const n evacuare pe
ct posibil prin puncie i aplicare de bandaj compresiv.
141
142
Sindromul de strivire
Traumatismul prin strivire este traumatismul determinat de presiunea continu i
prelungit asupra membrelor, care dureaz cel puin 4 ore.
mprejurrile n care apar traumatismele prin strivire sunt dominate de dezastre
(calamiti):
-
cutremure
bombardamente
accidente miniere
accidente de tren
n toate situaiile menionate anterior, descarcerarea victimelor este un proces
143
Pielea i esutul celular subcutanat nu prezint leziuni majore. Leziunea major este
cea muscular. Muchii au aspect necrotic, nu se contract, sunt palizi, au aspect de carne
fiart i sngereaz difuz la tiere.
Fiziopatologie
Dou elemente sunt caracteristice traumatismului prin strivire:
1. presiunea continu timp de peste 4 ore
2. leziunea major este cea a muchilor
Mecanismul de producere nu este cel ischemic. Asemnri sau gsit cu
sindromul de
compartiment
n urma traumatismului prin strivire se produce insuficien renal acut
prin
Plgile
Plgile sau traumatismele deschise sunt soluii de continuitate la nivelul esuturilor cu
interesarea i a tegumentului.
144
Clasificare:
a. Dup tipul agentului vulnerant, plgile se clasific n:
Plgi produse de ageni mecanici
nepate
Muctur
nepenetrante
penetrante plgi care intereseaz cavitile seroase naturale ale organismului (pleur,
pericard, peritoneu, articulaii). Plgile penetrante pot determina concomitent i o
leziune visceral situaie n care sunt considerate perforante.
145
diabetul zaharat
infecia plgii
medicamente: corticoizii
hipoxia
sutura n tensiune
146
fibronectina
serotonina.
n plag ptrund celule inflamatorii ca polimorfonucleare i monocite. Infiltratul
147
bun i nivelul de vitamin C este corespunztor se produce granulaia. Prolina i lysina sunt
aminoacizi indispensabili sintezei de colagen. Vitamina C este necesar pentru hidroxilarea
prolinei la hidroxiprolin, aminoacid ce intr n componena colagenului. Tot n aceast etap
se produce contracia plgii prin aciunea miofibroblatilor i epitelizarea de la marginea
plgii pe o distan de pn la 3 cm.
Tot n aceast perioad are loc i o proliferare intens a celulelor endoteliale. Aceste
celule particip la formarea de noi capilare, proces esenial pentru vindecarea plgii. Migrarea
celulelor endoteliale, replicarea lor i formarea de noi capilare este sub influena unor citokine
i factori de cretere ca: TNF alfa, TGF beta i VEGF (factorul de cretere endotelial
vascular). Rolul major n vindecarea plgilor l joac macrofagele.
Remodelarea ncepe dup sptmna a treia i dureaz 1 - 2 ani. n aceast etap
colagenul imatur este nlocuit treptat cu un colagen mai rezistent. Acesta va crete rezistena
cicatricei. Rezistena final a esutului cicatriceal nu va depi 80% din rezistena esutului
iniial.
Epitelizarea se produce n paralel cu restabilirea integritii i rezistenei tisulare. Ea
reprezint refacerea barierei de protecie. Se realizeaz prin proliferarea i migrarea celulelor
epiteliale din vecintatea plgii. Procesul ncepe la o zi dup producerea plgii i dureaz cu
att mai mult cu ct plaga este mai mare i are lips mai mare de substan tegumentar.
Factorii de cretere i citokinele sunt polipeptide sintetizate n esuturile normale i
traumatizate, care stimuleaz: migrarea celular, proliferarea celular i funcia celular.
Numele lor provine n majoritatea cazurilor de la celulele care i sintetizeaz sau de la funcia
care a fost iniial descoperit. Aceste denumiri sunt n marea majoritate a cazurilor derutante
ntruct astzi se tie c factorii de cretere au funcii multiple. Majoritatea factorilor de
certere sunt extrem de poteni, producnd efecte la concentraii extrem de mici. Pot s
acioneze n manier autocrin (produc efecte pe celula care ia sintetizat) sau paracrin
(eliberare n mediul extracelular unde acioneaz pe celulele imediat nvecinate) sau n
manier endocrin ( efectul este la distan de locul sintezei, i substana este transportat la
locul unde i exercit efectul pe cale sanguin). Factorii de cretere acioneaz asupra
celulelor prin legare de receptori de suprafa.
Contracia plgii
Toate plgile se contract ntr-o anumit msur. Pentru plgile nesuturate suprafaa se
va micora prin vindecarea per secundam. Chiar i cicatricea se scurteaz prin contracie.
Celula responsabil de contracia plgii este miofibroblastul, care are capacitate contractil.
148
laxitate
149
150
151
determina cheloide foarte mari. Tendina cheloidului este de a se dezvolta spre exterior, fr s
invadeze hipodermul. Exist anumite regiuni unde cheloidul se dezvolt cu predilecie: lobii
urechii, regiunea deltoidian, regiunea presternal etc. Rar se dezvolt pe pleoape, regiunea
genital, palme, plante, regiuni articulare. Tratamentul este controversat. Excizia simpl se
soldeaz cu o rat mare de recidive (pn la 100%). Recidivele se reduc dac se asociaz
tratamentului chirurgical injectarea intracicatriceal de corticosteroizi, citostatice, interferon
gama, iradierea, aplicarea de silicon sau compresia local.
Aderenele peritoneale (cicatrici peritoneale) sunt benzi tisulare fibroase formate
ntre organe care sunt n mod normal separate, sau/i ntre organe i peritoneul parietal.
Majoritatea aderenelor sunt rezultatul unor leziuni peritoneale: intervenii chirurgicale,
infecii. Date statistice arat o inciden de 67% a aderenelor peritoneale la pacieni cu
intervenii chirurgicale pe abdomen n antecedente. Aderenele sunt cauza cea mai frecvent a
ocluziilor intestinale pe intestin subire.
Exist dou strategii de reducere a incidenei sindromului aderenial: reducerea la
maximum a traumatismului viscerelor peritoneale (manevrare atraumatic, evitarea uscrii
seroaselor, utilizarea judicioas a deprttoarelor i electrocauterului, etc) i utilizarea
substanelor barier ntre suprafeele lezate. Celuloz regenerat modificat oxidat i acidul
hialuronic (membran sau soluie).
Tratamentul plgilor
Tratamentul plgilor este n majoritatea cazurilor chirurgical. Plgile nepate nu
necesit intervenie chirurgical. Unele plgi vechi necesit numai drenaj corect i
supravegherea procesului de reparaie spontan. Tratamentul este diferit n funcie de timpul
scurs de la producerea plgii i pn la prezentare n serviciul chirurgical.
Tratamentul plgilor impune manopere locale i generale. Tratamentul este precedat
de anamnez i examen clinic minuios.
Anamneza ofer n principal urmtoarele date:
-
152
topografia;
configuraia complexitatea;
structuri anatomice interesate : endoane, articulaii, muchi, oase, vasee, nervi etc;
Examinarea
corect a plgii se poate face numai dup efectuarea anesteziei locale, a lavajului, ndeprtrii
cheagurilor i a esuturilor devitalizate.
Lavajul iniial al plgii se face cu ser fiziologic. Trebuie tiut faptul c toate
antisepticele ntrzie vindecarea plgilor datorit efectelor toxice asupra neutrofilelor i
macrofagelor. Hemostaza trebuie s fie minuioas, efectuat prin cauterizare sau ligatur.
Hematoamele i cheagurile trebuie evacuate. Lambourile neviabile se rezec sau uneori se
revascularizeaz prin tehnici de microchirurgie. Toate esuturile neviabile sau necrotice sunt
debridate. Corpii strini sunt ndeprtai. Marginile plgii sunt excizate economic pentru
avivare: trane curate, viabile, bine vascularizate potrivite pentru sutur. Pielea din jurul plgii
este badijonat cu antiseptice de suprafa (alcool iodat, betadin).
Acum plaga este pregtit pentru nchidere, care se realizeaz cel mai adesea prin
sutur. Se vor sutura plgile recente, surprinse sub 6 ore de la producere. Excepie de la
aceast regul fac plgile extremitii cefalice care pot fi suturate i dup acest interval n
lipsa unei contaminri masive. Sutura se face cu afrontarea perfect a esuturilor pentru a avea
cicatrici de calitate i estetice. n zonele cu risc de acumulare lichidian se amplaseaz tuburi
de dren. Dac exist lips de substan tisular sunt necesare tehnici de chirurgie plastic
pentru acoperirea primar a defectelor: lambouri musculocutanate pediculate sau libere; grefe
de piele liber despicat.
neresorbabile, agrafe sau mai recent afrontat cu adezivi tisulari (octil-cianoacrilat, fibrin).
Suprimarea firelor se face n medie dup 7 10 zile n funcie de regiunea anatomic.
Excepie fac plgile faciale i cervicale n care firele se pot suprima la 4 zile.
Plgile vechi, peste 6 ore, sau chiar sub acest interval dac sunt hiperseptice
(contaminare cu pmnt, dejecte animale, mucturi de om sau animal, corpi strini) nu se
sutureaz primar. n aceast situaie se recurge la sutura primar ntrziat sau amnat (la 3
5 zile), dac n acest interval de timp nu s-au dezvoltat semne de infecie.
153
Plgile care nu au fost suturate primar sau primar ntrziat i au ajuns n faza de
granulare se trateaz prin sutur secundar dac examenul bacteriologic este negativ.
Antibioterapia se folosete numai cnd exist semne certe de infecie: eritem, edem,
secreie purulent, durere pulsatil. Alegerea antibioticului se face n funcie de
microorganismul care este suspectat c a produs infecia. Dac se bnuiete o infecie
multibacterian sau infecia
s nu fie dureros
Complexitatea i frecvena pansamentelor depinde de tipul plgii: plag curat suturat, plag
supurat dehiscent. Plgile feei nu se panseaz de la nceput. Plgile superficiale pot fi
lsate nepansate dup 24 de ore fr nici un risc de infecie. Plgile suturate fr semne de
inflamaie se panseaz la intervale de 3 4 zile. Plgile suturate i infectate trebuie deschise
larg i tratate prin splri cu diverse soluii antiseptice (ap oxigenat, cloramin, soluie
Dakin, betadin, rivanol). Plgile infectate i cele drenate sunt pansate zilnic sau chiar de mai
multe ori pe zi n funcie de abundena secreiei.
Medicul de medicin general este pus de multe ori n situaia de a acorda primul
ajutor sau de a trata variate tipuri de plgi. Plgile superficiale mici, recente pot fi tratate i n
cabinetele de medicin general, prin sutur n condiii de asepsie.
Sutura unei plgi, ca msur de prim ajutor, mai este necesar n urmtoarele
circumstane:
-
154
plgi abdominale penetrante pentru a preveni eviceraia sau a realiza contenia unei
evisceraii pariale.
aport de zinc
corectarea anemiei
oxigenoterapie
155
156
157
neveninoi. Examenul local al plgii determinate de muctura unui arpe veninos permite
evidenierea locului de ptrundere a colilor. n mod normal se disting dou urme de coli, dar
n situaii speciale poate exista o singur plag (muctura este localizat la un deget i nu a
fost loc suficient pentru ambii coli, arpe cu un col rupt etc). Alte informaii sunt date de
starea victimei n relaie cu timpul care a trecut de la muctur i de modificrile locale.
Tablou clinic:
semne neurologice grave. Cea mai semnificativ problem neurologic este paralizia
muscular acut reversibil. Ea este determinat de obicei de o alfa neurotoxin care are
capacitatea de a se lega de receptorii pentru acetilcolin situai pe membrana postsinaptic a
plcii neuromusculare. Celelalte neurotoxine sunt fosfolipaze denumite beta neurotoxine.
erpii de mare
Triesc pe coastele oceanului Indian i Pacific, la gurile de vrsare ale unor fluvii.
Sunt erpi foarte foarte veninoi dar muc rar omul, numai dac sunt manipulai brutal.
Clinic determin rabdomioliz, mioglobinurie, insuficien renal acut i hiperpotasemie
important
Generaliti:
158
159
ajutor este de a ntrzia transportul veninului prin circulaia limfatic. Acest lucru se
realizeaz prin urmtoarele msuri:
1. bandaj compresiv al plgii i al membrului mucat (fr a afecta vascularizaia)
2. imobilizarea membrului cu o atel.
Tehnica s-a dovedit as fi eficient n mucturile de erpi i pianjeni veninoi din Australia.
n spital pacientul se trateaz n secia de terapie intensiv. Medicaia specific este
serul antiviperin. n plus se administreaz: HHC, antienzime . Profilaxia tetanic este
obligatorie.
Mucturile de cine produc plgi hiperseptice, cu potenial de infectare rabic. Este
obligatorie profilaxia tetanic i seroprofilaxia antirabic ntr-un serviciu de boli infecioase.
Cinele se ine sub observaia medicului veterinar timp de 10 zile.
Muctura de obolan poate transmite spirochetoza icterohemoragic.
Muctura de om - plag hiperseptic, necesit profilaxie tetanic.
Plgile prin arme de foc
Mai frecvente pe timp de rzboi, pe timp de pace pot fi accidentale (accidente de
vntoare, accidente militare) sau agresiuni (inclusiv tentative de suicid).
Plaga provocat de o arm de foc se datoreaz proiectilului, schijelor sau proiectilelor
secundare (sol, fragmente metalice).
Anatomopatologic, plaga poate s fie unipolar (oarb) sau bipolar (transfixiant).
Cnd plaga bipolar produce un tunel hipodermic, care nu depete fascia de nveli, plaga
este n seton.
n plgile bipolare, orificiul de intrare este mic iar cel de ieire mare i neregulat. ntre
cele dou orificii se creeaz camera de explozie, cu distrucii tisulare importante. Plgile care
intereseaz osul ducl la formarea de noi proiectile (eschile osoase) care agraveaz leziunile.
Plgile prin mpucare conin frecvent corpi strini care sporesc riscul septic i
tetanigen.
Plaga prin mpucare necesit debridare. Se las pentru cicatrizare per secundam.
Bibliografie selectiv:
160
1.
2.
3.
Barbul A: Wound Healing ( Chapter 8); pg 223-249 n Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE : Schwartz (s Principles of Surgery, ed. VIII, McGraw-Hill, 2005
Popa F, Gilorteanu H: Chirurgie, vol I, pg 239 258, ed. Naional, Bucureti, 1998.
Kaufmann A: Propedeutic i semiologie chirurgical pentru medicul generalist, pg. 59 72, ed Dacia,
Cluj-Napoca, 1986.
161
Traumatologie osteoarticular
n cadrul politraumatismelor, alturi de traumatismele craniene, toracice, abdominale,
leziunile aparatului locomotor se ntlnesc frecvent. Acestea sunt reprezentate de fracturi, iar
la nivelul articulaiilor de luxaii i entorse.
Entorsele
Definiie: entorsele sunt traumatisme articulare nchise care nu se soldeaz cu o
deplasare permanent a suprafeelor osoase ce constituie articulaia.
ntruct sunt frecvent ignorate, pot fi urmate de un numr mare de complicaii.
Frecven:
Etiopatogenie:
Factorul determinant este traumatismul articular reprezentat de micri forate care
depesc amplitudinea fiziologic sau micri nefiziolgice ale articulaiei respective. Practic
articulaia poate fi forat n varus (adducie), valgus (abducie), hiperextensie, hiperflexie sau
rsucire. Aceste micri survin n timpul activitilor sportive, n cderi, n timpul mersului.
Factori favorizani
-
locali, congenitali sau dobndii: genu valgum, piciorul var equin, aplaziisau
hipoplazii capsulo-ligamentare, laxitate articular posttraumatic, nclminte
nepotrivit).
162
Anatomie patologic
Leziunile existente ntr-o entors pot fi clasificate n : iniiale, secundare i tardive.
Leziunile iniiale sunt capsuloligamentare , ale cartilagiului diartroidal i eventual mici
smulgeri osoase. Intraarticular apar revrsate de tip hemartroz sau hidrartroz.
Leziunile secundare sunt reprezentate de tulburrile vasomotorii ale prilor moi
periarticulare, care au ca i consecin edemul.
Leziunile tardive sunt instabilitatea articular, blocajul articular , atitudinile vicioase.
n funcie de intensitatea traumatismului, leziunile iniiale pot fi: ligamentare, leziuni
articulare asociate i alte leziuni extraarticulare asociate (ale prilor moi periarticulare).
Leziunile ligamentare:
Rupturi tendinoase
Rupturi musculare
Fiziopatologie
Caracteristic , manifestrile clinice locale sunt importante chiar n prezena unor
leziuni anatomopatologice minore.
Leriche expune conceptul tulburrilor vasomotorii din entorse. Cnd este lezat o
articulaie sunt stimulai numeroi receptori nervoi. Se declaneaz un mecanism reflex ce
determin contractura muscular local i modificri ale metabolismului local. n consecin
163
Tablou clinic
Tabloul clinic este reprezentat de urmtoarele semne i simptome:
-
durere
impoten funcional
poziie antalgic
edem
echimoze
colecii intraarticulare.
164
remiterea simptomatologiei
prevenirea sechelelor.
165
166
La aduli tineri sub 45 ani sau sportivi, leziunile de ligament ncruciat se vor opera
artroscopic, efectundu-se ligamentoplastie cu neoligament recoltat de la nivelul tendonului
rotulian sau tendon semitendinos. La vrstnici sau persoane sedentare, dup o imobilizare
ghipsat leziunile de ligament ncruciat pot fi compensate prin kinetoterapie.
Leziunile de menisc
Se produc n cursul activitilor sportive printr-un mecanism indirect n care piciorul
este fixat la sol, genunchiul n uoar flexie i n rotaie extern. Pot fi de mai multe tipuri:
longitudinale, orizontale, oblice, radiale, i asociate, dup
cunoscute sunt leziunea tip flap, rezultat din asocierea unei leziuni oblice cu un clivaj
orizontal i leziunea n toart de co datorat unei leziuni longitudinale ntinse, ce se
luxeaz intercondilian.
De asemenea pot interesa structura meniscului pe toate zonele descrise arbitrar ale
acestuia: zona alb, intern, cea alb-roie, de mijloc i zona roie, de vascularizaie prin
intermediul creia meniscul se inser la nivelul capsulei articulare, avnd i o valoare
prognostic.
Simptomatologie. Leziunile incipiente, pariale nu vor avea o simptomatologie
accentuat, ci vor genera hidartoze repetate n timp, blocaje pasagere sau
senzaia de
semnul Payr, n care se apas pe poiunea intern a genunchiului flectat aprand durere n
cazul leziunilor de menisc intern.
semn Mcmurray, pentru leziunile cornului posterior meniscal, n care se imprim micri
de rotaie intern i extern la nivelul gambei, combinate cu adducie i abducie, la
nivelul genunchiului flectat i se observ apariia durerii i a unui declic la nivelul
spaiului intraarticular opus micrii imprimate.
167
168
Complicaii tardive. Netratate pot contribui la repetarea lor n timp, cu apariia unor
instabiliti reziduale locale la nivelul gleznei.
Tratament. Se va face difereniat. n cazul entorselor uoare un bandaj cu o fa
elastic pentru cteva zile, evitarea eforturilor fizice i meninerea n repaus a unei poziii
elevate a piciorului asigur remisia simptomatologiei. Entorsele medii necesit o imobilizare
ghipsat timp de 7-10 zile, iar n cele severe se intervine chirurgical pentru refacerea
stabilitii gleznei.
Luxaiile
Pierderea permanent a contactului articular ntre dou extremiti osoase ca urmare a
deplasrilor acestora, survenite n urma unui traumatism se definete drept luxaie.
Clasificare
Luxaiile pot fi congenitale sau dobndite. Luxaiile dobndite sunt patologice dac se
produc pe articulaii bolnave sau traumatice dac se produc pe articulaii anterior indemne.
Dup timpul scurs de la producere, luxaiile pot fi recente (sub 2- 4 sptmni) sau
vechi, cu fibroz intra i periarticular. Dup cointeresarea sau nu a osului, luxaiile pot fi
pure sau asociate cu fracturi (luxaie fractur). n funcie de raporturile dintre suprafeele
articulare, luxaiile pot fi complete, cnd suprafeele nu sunt deloc n contact sau incomplete,
cnd suprafeele sunt n contact parial. Dup existena sau nu a unei comunicri a spaiului
articular cu exteriorul, luxaiile pot fi deschise sau nchise.
Cele mai frecvente luxaii sunt: scapulo-humeral, a cotului, acromio-clavicular,
metacarpofalangian a policelui etc.
Etiologia
Luxaiile sunt mai frecvente la brbaii aduli. Ele sunt determinate prin mecanism
direct sau indirect. Exist anumii factori constituionali considerai ca predispozani pentru
producerea luxaiilor: aplazii sau hipoplazii ale unor structuri osteo, fibro, cartilaginoase
articulare; atrofii musculare, paralizii. n luxaiile patologice pe prim plan stau factorii
predispozani n timp ce factorul cauzal (traumatismul) este de mic intensitate.
Anatomie patologic
169
rupturi ligamentare
intensitatea
deformarea regiunii
Palpare duce la exacerbarea durerii. Tot prin palpare se poate aprecia modificarea
raporturilor normale dintre reperele anatomice osoase cunoscute.
Luxaiile trebuie difereniate de entorse i fracturi. Diagnosticul diferenial se
bazeaz pe examenul clinic i radiologic.
Atunci cnd raportul anatomic dintre dou suprafee articulare este pstrat dar spaiul
dintre ele este mai mare , se vorbete despre o disjuncie sau diastaz articular.
Diagnosticul trebuie s precizeze dac este vorba despre o luxaie iterativ , care se
produce la nivelul aceleiai articulaii prin repetarea unor traumatisme importante sau care
survine la aceeai articulaie la traumatisme din ce n ce mai mici ca intensitate (luxaie
recidivant sau habiual).
Complicaii le pot fi imediate sau tardive.
Complicaii imediate:
170
deschiderea articulaiei
Leziuni vasculo-nervoase.
Complicaii tardive:
-
redori articulare
calcifieri periarticulare
luxaia recidivant.
Tratamentul luxaiilor
Primul ajutor: este reprezentat de calmarea durerii, imobilizarea membrului ntr-o
poziie antalgic (bandaj, earf, cearaf) i eventual reducerea unor luxaii. Unele luxaii
scapulohumerale, luxaiile de mandibul i de police pot fi reduse de ctre medicul generalist
dac sunt excluse cu siguran asocierile unor fracturi. Dup acordarea prim,ului ajutor
pacientul trebuie transportat urgent ntr-un serviciu specializat de traumatologie.
Reducerea ortopedic se face n condiii de anestezie, care asigur analgezia i
relaxarea muscular. Reducerea se face n principiu prin imprimarea extremitii luxate a unei
micri inverse fa de cea prin care s-a produs luxaia. Prin reducere se aduc din nou n
contact anatomic suprafeele articulare.
Dac nu se reuete reducerea ortopedic, se recurge la reducerea chirurgical, pe cale
operatorie. Ea este necesar de obicei n luxaiile vechi, fixate, ireductibile. ndiferent pe ce
cale se realizeaz reducerea este necesar imobilizarea articulaiei Dup suprimarea
imobilizrii ncepe terapia de recuperare funcional.
Reducerea luxaiei mandibulei se realizeaz cu pacientul n poziie eznd. Medicul
st n faa pacientului i introduce ambele police n cavitatea bucal a bolnavului, aezndu-le
pe arcadele dentare inferioare. Celelalte degete cuprind extern marginea inferioar a
mandibulei bilateral. Se realizeaz bascularea inferioar a condililor mandibulari prin
apsarea ultimilor molari cu policele n timp ce simultan se imprim mentonului o micare
171
172
produce ca urmare a unor micri violente n articulaia umrului de abducie, rotaie extern
i retropulsie a braului.
Trebuie difereniat de luxaia recidivant a umrului, ce survine n cadrul unor episoade
repetitive de luxaii ale umrului, ce ajung s se petreac la traumatisme din ce n ce mai
minore, ca urmare a unor leziuni locale constituite.
Distingem mai multe tipuri de luxaii scapulohumerale n funcie de locul deplasrii
capului:
1. luxaia anterointern, n care capul humeral se situeaz anterior de glena scapulei, cu
variante subcoracoidian, cea mai frecvent, intracoracoidian,
subclavicular i
173
3. luxaia inferioar, subglenoidian. n care capul este situat anterior i inferior de fosa
glenoid.
Simptomatologie. n luxaia anterointern dispare relieful umrului conferind aspectul
de umr n epolet datorit proeminenei acromionului. Braul este foarte dureros, meninut
n poziie vicioas de abducie i rotaie extern, iar tentativele de apropiere a braului de corp
sunt urmate de revenirea n poziia initial, constituind semnul Berger. La palparea regiunii
umrului nu se simte capul humeral, acesta fiind pus n evident intern, sub coracoid. n
luxaia inferioar braul este situat n abducie maxim. n tipul posterior de luxaie
scapulohumeral braul este lipit de corp i rotat intern, iar pacientul nu poate efectua micri
de rotaie extern a braului. Indiferent de tipul luxaiei se va controla sensibilitatea cutanat
n teritoriul nervului circumflex axilar pe faa posteroextern a umrului i statusul vascular al
braului afectat.
Examinarea radiografic obligatorie, n scop diagnostic, evideniaz tipul luxaiei i eventuale
leziuni asociate (fractura de trohiter sau cea a glenei scapulei).
Tratament. Repunerea ortopedic a luxaiei trebuie efectuat de urgen, cu sau fr
anestezie. n primele ore dup traumatism se vor reduce mai uor. Sunt descrise mai multe
procedee de reducere ortopedic:
1. Metoda Hippocrate const n traciunea continu a braului n minim abducie, susinnd
axila cu talpa piciorului.
2. Metoda Mothes, de preferat n cazul luxaiei asociate cu fractur de trohiter sau la
vrstnici cu osteoporoz avansat, la care e un risc mai mare de fracturare a capului
humeral n cursul manevrelor de reducere. Pacientul st n decubit dorsal cu o ching de
contraextensie peste axila de partea afectat i se tracioneaz continu, de bra n abducie
la 90 pn survine relaxarea maselor musculare ale braului, permind reducerea
capului humeral.
3. Metoda Artl const n poziionarea pacientului pe un scaun, cu braul n abducie de 30
peste sptarul scaunului i n uoar rotaie intern. Se apas apoi n axul braului
efectund totodat o micare de rotaie extern.
Luxaia posterioar se poate reduce tot prin aceleai procedee. n luxaia subcoracoidian mai
nti se reduce abducia exagerat a braului i ulterior se aplic metodele de reducere
obinuite.
Postreducere se aplic o imobilizare de 2-3 sptmni n bandaj Desault.
174
175
176
Fracturile
Fractura este definit ca o soluie de discontinuitate la nivel osos, aprut ca urmare a
aciunii unui traumatism.
Etiologie
Fracturile sunt provocate de traumatisme. Fracturile pot surveni izolat sau n cadrul
unor politraumatisme. Ele se pot produce pe un os normal ca structur i rezisten sau pe un
os patologic (metastaz, osteoporoz, osteomielit, rahitism, hiperparatiroidism).
n funcie de vrsta la care apar fracturile pot fi: obstetricale (apar la natere), la copii,
la adolesceni, aduli sau btrni. n general fracturile sunt mai rare la copil datorit
elasticitii scheletului. Femeile vrstnice sufer uor fracturi la traumatisme de intensitate
relativ mic din cauza osteoporozei. Fracturile se produc cu predilecie la brbaii aduli, care
sunt mai expui la traumatisme.
Mecanismul de producere al fracturilor
Mecanismele de producere ale fracturilor sunt : direct i indirect. n mecanismul direct
, fractura se produce la locul de impact. n mecanismul indirect sediul fracturii este situat la
distan de locul de aciune al agentului traumatic. Fora care produce fractura poate aciona
asupra osului prin:
-
flexie
Anatomie patologic
Liniile de fractur pot fi situate la nivelul diafizelor (fracturi diafizare), epifizelor
(fracturi epifizare sunt adesea intraarticulare) sau metafizelor (juxtaarticulare). La copii se
produce frecvent decolarea epifizar care este o fractur la nivelul cartilagiului de cretere.
Fracturile pot fi complete situaie n care intereseaz toat grosimea osului sau
incomplete (pariale). Fracturile incomplete se ntlnesc aproape exclusiv la copii, mbrcnd
urmtoarele aspecte: nfundrile calotei craniene, fracturi n lemn verde (intereseaz jumtate
din grosimea osului mpreun cu periostul) , fractura subperiostal (deformri n grosime ale
osului). Dup forma liniei de fractur, fracturile complete pot fi:
-
transversale
longitudinale
177
oblice
spiroide (helicoidale)
n form de T, Y, V.
178
Calusul poate fi perceput prin palpare n faza sa hipertrofic la oasele apropiate de tegumente.
Odat cu consolidarea focarului de fractur dispare durerea, impotena funcional i
mobilitatea anormal. Acestea sunt semnele clinice ale consolidrii focarului de fractur.
Complicaiile fracturilor
n evoluia fracturilor pot s apar mai multe tipuri de complicaii sistematizate n
locale i generale. Complicaiile locale la rndul lor, pot fi imediate sau tarduve. Multe din
complicaii se datoreaz tratamentului incorect.
Complicaii locale imediate:
-
179
pstrarea intact a tecii neurale (nervul se regenereaz spontan n timp) i neurotmesis secionarea complet a nervului cu separarea capetelor. Necesit reparare chirurgical.
-
Interpoziia de pri moi ntre capetele osoase fracturate mpiedic reducerea ortopedic
a fracturii i impune reducerea chirurgical.
Complicaiile tardive locale sunt complicaii ale procesului de consolidare:
calusul vicios: poate fi hipertrofic, poate angula fragmentele osoase, poate determina
scurtarea membrului sau rotaia lui cu decalajul fragmentelor osoase.
Necroza aseptic osoas datorit lezrii unui pedicul vascular al unui fragment osos.
Semnele clinice apar dup un interval liber de 12 24 de luni. Din considerente
anatomice, trei oase sunt susceptibile pentru acest tip de complicaie: capul femural, polul
proximal al scafoidului i corpul astragalului.
180
pentru fracturile deschise este necesar hemostaza provizorie, toaleta plgii i aplicarea
unui pansament steril.
dac este posibil se monteaz un cateter venos periferic pe care se pot administra soluii
cristaloide i antialgice. Acest lucru este obligatoriu la polifracturai i politraumatizai. Se
recomand pruden la administrarea antalgicelor majore pn la stabilirea diagnosticului
final (pot s mascheze existena unor leziuni abdominale grave).
Dup efectuarea manoperelor menionate pacientul trebuie transportat ct mai rapid
reducerea fracturii
chirurgicale.
181
182
Fracturile claviculei
Se ntlnesc frecvent n cazul traumatismelor sportive, rutiere sau prin cderile
accidentale pe umr. La copii se ntlnesc cele incomplete, aa-numite n lemn verde. Cele
mai frecvente sunt cele ale treimii medii.
n marea majoritate a cazurilor, cnd fractura este complet i nu este angrenat,
survine deplasarea fragmentelor, cel proximal fiind tras n sus sub aciunea muchiului
sternocleidomastoidian i cel proximal n jos datorit muchiului pectoral i deltoid.
Simptomatologie. Pacientul se prezint cu umrul uor cobort i n uoar antepulsie,
cu durere n punct fix, cu scurtare marcat a distanei acromiosternale. Examenul clinic pune
n eviden deformarea local, ntreruperea continuitii osoase i mobilitate anormal la
nivelul claviculei. Se ntlnesc i fracturi cu fragment intermediar n care acesta poate s
proemine sub tegument, existnd riscul de transformare ntr-o fractur deschis. Diagnosticul
este confirmat radiografic.
Complicaiile imediate ale fracturilor claviculare sunt reprezentate de fractura
deschis, leziuni vasculare ale arterei subclaviculare, leziuni de plex brahial.
Fracturile de clavicul consolideaz n circa 3-4 sptmni.
Tratament. n marea majoritate a cazurilor este ortopedic, manevrele de retropulsie a
umrului asigurnd o axare bun a focarului de fractur. Se aplic un bandaj Watson-Jones
pentru 4 sptmni. La pacienii vrstnici, tarai se poate aplica un bandaj Desault pentru 3
sptmni.
Fracturile humerusului se mpart n cele ale extremitii proximale a humerusului,
ale diafizei humerale i ale extremitii distale a humerusului.
Fracturile extremitii proximale a humerusului sunt frecvent urmarea unor
traumatisme indirecte, prin cdere cu sprijin pe cot sau mn i survin mai frecvent la
vrstnici.
Simptomatologie. Prezint durere i crepitaii osoase la nivelul umrului la mobilizare
pasiv i activ, cu impoten funcional total. Umrul afectat este tumefiat, mrit n volum
i ulterior, n circa 48 ore, se poate evidenia la nivelul umrului i hemitoracelui ipsilateral o
echimoz extins Hennequin.
Complicaiile imediate pot fi lezarea pachetului vascular axilar, a plexului brahial sau
a nervului circumflex axilar, deschiderea focarului de fractur. Complicaiile tardive sunt
183
Fracturile diafizei humerale pot fi urmarea unor traumatisme directe sau indirecte, n
cderile pe bra. Dup direcia focarului de fractur pot fi transversale, oblice sau spiroide. De
asemenea pot fi simple, bifocale, cu fragment intermediar sau cominutive, n cazul mai multor
focare de fractur.
Simptomatologie. La inspecie braul este tumefiat, dureros la micri active i pasive,
cu impoten funcional total. La nivelul focarului se percep crepitaii osoase i mobilitate
anormal. Se controleaz obligatoriu i pulsul distal la nivelul arterei radiale i sensibilitatea
n teritoriul nervului radial, datorit posibilitii interceptrii acestuia n cazul fracturilor
humerusului adiacente anului nervului radial.
Complicaiile imediate pot fi fractura deschis, paralizia nervului radial, sindrom de
ischemie acut n cazul lezrii arterei brahiale, iar cele tardive sunt reprezentate de ntrzieri
de consolidare, pseudartroz, calus vicios cu scurtare sau cu deformri n valg ori var.
Consolidarea se produce n genere n 6-8 sptmni.
Tratamentul fracturilor fr deplasare const din imobilizri pentru 68 sptmni n
bandaj Desault ntrit cu atele ghipsate sau aparat ghipsat toracobrahial, mai dificil de purtat.
Fracturile cu deplasare se opereaz, beneficiind de osteosintez centromedular cu tije Rush,
Ender, Kntscher, tije zvorte sau de osteosintez cu plac i uruburi. n cazul fracturilor
nsoite de pareza nervului radial se efectueaz un tratament ortopedic, de expectativ,
urmrindu-se dac se recupereaz sensibilitatea n teritoriul inervat, iar dac nu se realizeaz
184
185
Fracturile ambelor oase ale antebraului sunt urmarea unor traumatisme directe de
energie nalt sau indirecte n cderile pe mn. Survin mai frecvent la tineri. n marea
majoritate sunt cu deplasare. Datorit efectului antagonist al muchilor pronatori i al celui
supinator, survine aa-numitul decalaj n care fragmentul proximal se orienteaz n supinaie
i cel distal n pronaie.
Complicaiile imediate sunt fractura deschis, dezvoltarea unor hematoame
voluminoase la nivelul focarelor de fractur ducnd la posibilitatea apariiei sindromului de
compartiment, iar la copii debutul unui sindromului Volkmann, n cazul imobilizrilor
constrictive. Complicaiile tardive ce pot apare sunt retard n consolidare, pseudartroza, redori
articulare i calusul vicios. Consolidarea necesit 3 luni.
Tratamentul chirurgical este ns singurul n msur s asigure o axare bun n
focarele de fractur cu deplasare i se efectueaz astfel, osteosintez cu plci cu uruburi, sau
cu broe Kirschner la copii, urmat de imobilizri ghipsate pn la 6 sptmni.
Fractura epifizei distale a radiusului este tipul de fractur cel mai frecvent ntlnit n
cazul vrstnicilor i apare indirect n cazul cderilor pe mn. Pot fi supraarticulare, la nivelul
metafizei, i intraarticulare, cu grade variate de tasri, traiecte secundare. Se asociaz frecvent
cu fractura apofizei stiloide cubitale.
Mai des ntlnite sunt urmtoarele patru tipuri:
1. Fractura Pouteau-Colles, n care are loc o deplasare a epifizei distale a radiusului n
supinaie, n translaie radial i n flexie dorsal.
2. Fractura Goyrand-Smith, ce se produce n cderile pe dosul minii i n care deplasarea
este opus precedentei.
3. Fractura marginii anterioare a epifizei radiale, cu traiect intraarticular n care focarul de
fractur intereseaz doar poriunea anterioar a epifizei radiusului.
4. Fractur marginal posterioar a epifizei, Barton.
Simptomatologie. Se observ n cazul fracturii Pouteau-Colles, la nivelul gtului
minii, o deformare tipic n dos de furculi n plan transversal i o deformare n
baionet n plan frontal, cu tumefacie i edem asociate. Pacientul acuz durere i impoten
funcional total la acest nivel. Este decelabil semnul Laugier, reprezentat de ascensiunea
apofizei stiloide radiale fa de cea cubital.
186
Complicaiile imediate sunt date de fractura deschis, deplasri secundare sub ghips,
iar cele tardive sunt calusul vicios, redori articulare, artroz radiocarpan i sindromul
algoneurodistrofic Sdech-Leriche. Consolidarea survine n 4-6 sptmni.
Fracturile bazinului
Sunt fracturi ce intereseaz structura inelului pelvian. Se produc n cursul accidentelor
rutiere sau n cderile de la nlime. Pot fi stabile sau instabile n funcie de gradul afectrii
bazinului. Pot interesa osul iliac, ilionul i ischionul sau sacrul. n cazul energiilor nalte,
fracturarea inelului pelvian poate s survin in mai multre locuri.
Simptomatologie. n cazul fracturilor de bazin, ce survin n special n cadrul
politraumatimelor, pacientul se poate prezenta n oc traumatic sau hemoragic, depleiile
volemice fiind mari, putnd s se piard pn la 2 litri snge. La palpare acuz durere de
partea hemibazinului afectat, la nivelul crestelor iliace, n plicile inghinale sau genitocrurale,
funcie de sediul fracturilor i prezint impoten funcional total a membrului inferior
respectiv. Compresia vertical a spinelor iliace anterosuperioare (semn Verneuil) provoac
durere de partea afectat, de asemenea ca i manevra de apropiere cu palmele a spinelor
(semn Erichsen).
Se va aplica sond urinar, urmrind reluarea diurezei i aspectul urinii
pentru
decelarea eventualelor lezri ale uretrei la nivelul masivului pubian. Tueul rectal va
determina eventualele colecii la nivelul spaiului decliv Douglas, semnificnd leziuni ale
organelor interne pelviene sau abdominale. Se va cerceta de asemenea vascularizaia i
sensibilitatea periferic la nivelul membrului inferior.
187
Fracturile sacrului
Se produc n cursul traumatismelor forte, directe sau n cazul transmiterii forelor de
compresiune sau forfecare la nivelul bazinului. Traiectele de fractur pot interesa corpul
sacrului sau linia gurilor sacrate putnd interesa ramurile plexului sacrat.
Simptomatologie. Durerile sunt resimite local, iar tueul rectal poate s perceap
ntreruperea continuitii osoase sau o denivelare local.
Fracturile cotilului constituie o entitate aparte n cadrul fracturilor bazinului. Cel mai
frecvent mecanism de producere este n cadrul accidentelor rutiere n cadrul aa zisului
tablou de bord. Conform clasificrii Judet se mpart n: 1. fracturi de perete posterior i 2.
coloan posterioar, 3. fracturi transversale i 4. fracturi de perete i 5. coloan anterioar.
Tipurile 1 i 2 sunt frecvent asociate cu luxaia posterioar de old, tipul 3 cu luxaia central,
iar tipurile 4 i 5 cu luxaii anterioare ale capului femural.
Complicaiile imediate sunt date de lezarea nervului sciatic, a nervului fesier superior
i n cazul fracturilor de coloan anterioar, a nervului femural, iar cele tardive de coxartroz,
necroz aseptic a capului femural, osificri heterotopice.
Consolidarea survine n circa 3 luni.
Tratament. n fracturile fr deplasare se menine un repaus la pat pentru 8 sptmni,
cu reluarea mersului la 3 luni. n cele cu deplasare se aplic se aplic o extensie
transcondilian femural. n cazul asocierii unei luxaii de old, acesta se reduce de urgen i
ulterior se aplic o extensie transcondilian. Exist situaii cnd fragmente osoase se pot
interpune intraarticular, constituind o cauz de ireductibilitate a luxaiei, iar dac fragmentele
sunt mari, cominutive poate genera incoercibilitate(luxaia oldului se reduce, dar revine la
loc). Extensia se va menine circa 4 sptmni, iar n cazul asocierii luxaiei 6 sptmni.
Dac controalele radiografice ulterioare vor evidenia persistena deplasrii fragmentelor
osoase cotiloidiene se va interveni chirurgical i se va face osteosintez cu plac i uruburi
sau cu broe Kirschner.
Fracturile colului femural
Survin frecvent la vrstnici n cazul cderilor de la acelai nivel, pe oldul respectiv.
Pot interesa colul femural dup un traiect de fractur la nivel subcapital, mediocervical sau
bazicervical. Se folosesc mai multe clasificri. Cea mai utilizat este clasificarea radiologic
188
Garden, ce are i o valoare prognostic. Tipul 1 este reprezentat de o fractur parcelar sau o
fractur complet impactat, tipul 2 de o fractur complet fr deplasare, tipul 3 de o fractur
complet cu mic deplasare, n care structura traveelor colului formeaz un unghi cu cea a
traveelor cervicale, iar tipul 4 de fracturile cu mare deplasare, n care se pierde contactul
interfragmentar, traveele colului aprnd a se situa n continuarea celor cervicale. n tipul 4,
vascularizaia capului femural este compromis datorit deplasrii acestuia, astfel nct
tentativele de reducere i osteosintez sunt n genere sortite eecului.
Simptomatologie. Pacientul acuz dureri la nivelul plicii inghinale i prezint
impoten funcional total la nivelul oldului. n fractura Garden 4 piciorul respectiv este n
adducie, scurtat i rotat extern la planul patului i nu poate fi ridicat de ctre pacient.
Complicaiile imediate sunt date de patologia vrstnicului imobilizat la pat (escare de
decubit, bronhopneumonii, infecii urinare) i de tromboze venoase, iar cele tardive sunt
reprezentate de necroza aseptic de cap femural, pseudartroz i coxartroz.
Consolidarea survine n cazul fracturilor angrenate n circa 8-10 sptmni.
Tratament. n tipul 1 se poate aplica un tratament ortopedic constnd n repaus la pat
pentru circa 6-8 sptmni cu sprijin tardiv sau o osteosintez de siguran cu broe
Kirschner. n tipul 2 se va interveni chirurgical i se va face o osteosintez cu 2 sau 3 uruburi
n triangulaie sau paralelism. n tipul 3 Garden se va efectua o reducere ortopedic sub ecran
RxTV, i osteosintez cu 2 sau 3 uruburi sau cu montaj tip DHS (dynamic hip screw). n
tipul 4, la pacienii sub 60 de ani se va intervenii chirurgical i se va efectua o artroplastie
total de old cu proteze cimentate sau necimentate, iar la cei peste 60 de ani se va efectua o
artroplastie total sau bipolar. n cazul persoanelor peste 75 ani cu o speran mic de via,
se vor efectua hemiartroplastii cu proteze Moore sau proteze bipolare.
n cazul persoanelor tarate sau care nu pot suporta o intervenie chirurgical, se poate
aplica un tratament funcional Lucas-Championiere costnd dintr-un repaus la pat de circa 1
sptmn, urmat de o mobilizare rapid a pacientului n scopul preveniei aparitiei
complicaiilor de decubit.
Fracturile diafizei femurale
Se ntlnesc n cadrul traumatismelor forte ca n accidentele rutiere, de munc sau n
cderile de la nlime. Sunt reprezentate de fracturi simple, de cele cu fragment intermediar
189
190
Sunt urmarea unor traumatisme forte exercitate asupra genunchiului sau se ntlnesc la
vrstnici pe un fond osteoporotic.
Simptomatologie. Pacientul prezint durere la mobilizarea genunchiului i impoten
funcional total. Regiunea genunchiului apare deformat, tumefiat cu oc rotulian prezent.
La nivelul fracturii se percep crepitaii osoase i mobilitate anormal n focar. Se va cerceta
pulsul la nivelul arterei poplitee deoarece originea muchilor gastrocnemieni tracioneaz
fragmentul distal n jos i n posterior, putnd duce la compresia sau la lezarea arterei
poplitee.
Complicaiile imediate sunt reprezentate de fractura deschis, sindromul de ischemie
periferic, leziuni ale nervului sciatic popliteu extern, complicaii trombotice, iar cele tardive
sunt reprezentate de pseudartroz, calusul vicios, redoare articular genunchi, deficit de flexie
sau extensie genunchi.
T
femuropodal nalt, mai uor de suportat, pentru 8 sptmni cu reluare mers la 3 luni de la
traumatism. La cele cu deplasare dup aplicarea unei extensii transtuberozitare tibiale dac se
obine o axare bun, se poate menine 3 sptmni i apoi se aplic un ghips pelvipodal pentru
circa 8 sptmni greu de suportat i de meninut. De aceea n fracturile supra- i
intercondiliene se prefer intervenia chirurgical de osteosintez cu plac condilian AO sau
plac mulat cu uruburi. n fracturile supracondiliene se prefer osteosintez centromedular
cu tije zvorate introduse retrograd. Fracturile unicondiliene se reduc sngernd i se fixeaz
cu uruburi. Fracturile deschise larg, cominutive, vor beneficia de osteosintez cu fixator
extern.
Fracturile rotulei
Survin ca urmare a unui traumatism direct prin cdere pe genunchi, accidente rutiere
sau indirect datorit unei contracii brute a muchiului cvadriceps. Pot fi fracturi transversale,
oblice, longitudinale, cominutive i dup localizare distingem fracturi ale corpului rotulei,
polare superioare i polare inferioare.
Simptomatologie. Genunchiul apare globulos, cu durere anterioar i impoten
funional n extensie. n fracturile cu deplasare se poate percepe ntreruperea continuitii
osoase semnul creionului.
191
Complicaiile imediate sunt datorate deschiderii focarului de fractur, iar cele tardive
sunt reprezentate de redoare articular, artroz femuropatelar, luxaii de rotul prin ruptura
aripioarelor rotuliene.
Consolidarea survine n circa 4 sptmni.
Tratament. n fracturile fr deplasare se aplic un burlan ghipsat femurogambier
pentru 4 sptmni cu reluarea progresiv a mersului la 2 sptmni. Fracturile cu deplasare
necesit reducere sngernd i osteosintez cu broe Kirschner i hoban de srm tip AO.
n fracturile polare superioare i inferioare cnd nu se poate prezerva fragmentul osos
se extirp acesta, realizndu-se o patelectomie parial i se face reinserie de tendon
cvadricipital sau rotulian.
Fracturile platoului tibial
Survin n cadrul accidentelor rutiere pietonale sau n cderile de la nlime. Pot
interesa un condil tibial, medial sau lateral, sau ambii . n funcie de persistena forei
traumatice poate s survin separarea acestora de axul diafizar sau nfundarea lor.
Clasificarea Schatzker le mparte n 6 tipuri: tipul 1 este dat de separarea condilului
tibial lateral, tipul 2 de separarea i nfundarea central a condilului lateral, 3 doar de
nfundarea acestuia, tipul 4 de separarea, nfundarea sau ambele a condilului medial, tipul 5
cuprinde fracturile bituberozitare, iar tipul 6 este reprezentat de fractura oricrui condil n
asociere cu fracturi la nivelul metafizei i diafizei tibiale proximale. n fractura unicondilian
se poate asocia i ruptura ligamentului colateral al genunchiului de partea opus.
Simptomatologie. Genuchiul apare mrit de volum cu oc rotulian prezent datorit
hemartrozei, cu durere i impoten funcional total la acest nivel. Genunchiul va prezenta
micri de lateralitate, n var sau valg, accentuate. La palpare se pot percepe crepitaii osoase.
Se vor cerceta pulsul arterei tibiale posterioare i sensibilitatea la nivelul piciorului.
O examinare paraclinic util este computerul tomograf, ce poate reda o imagine de
ansamblu al focarului de fractur.
Complicaiile imediate sunt reprezentate de sindromul de compartiment al gambei,
tromboz venoas profund, lezarea nervului sciatic popliteu extern.
Complicatiile
192
193
Bibliografie selectiv:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Andercou A: Urgene chirugicale traumatologie, pag 148 180, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1993.
Angelesu N (sub redacia): Tratat de patologie chirurgical vol II, pag 2274 2385, Ed. Medical,
Bucureti, 2001.
Kaufmann A: Propedeutic i semiologie chirurgical pentru medicul generalist, capitolele 4,5,6 pg. 73
116, Ed Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
Popa F, Gilorteanu H: Chirurgie, vol I, capitolul 22, pg 321 345, Ed. Naional, Bucureti, 1998.
Sabu D: Elemente de baz n chirurgie, Curs interactiv, Vol I, pg. 74 87, Ed Opinia, Brila, 2001.
Simici P: Elemente de semiologie clinic chirugical, capitolele 6,7,8, pag 244- 490, Ed. Medical,
Bucureti, 1983.
194
Traumatismele cranio-cerebrale
195
intracraniene traumatice i coleciile lichidiene intracraniene traumatice. Efectele posttraumatice tardive cuprind encefalopatia post-traumatic i sechelele post-traumatice.
Encefalopatia post-traumatic nglobeaz tulburri care apar la minimum 6 luni de la
traumatism i care au caracter evolutiv n timp: epilepsia i hidrocefalia progresiv. Sechelele
post-traumatice sunt reprezentate de tulburri reziduale cu caracter definitiv, neevolutiv n
timp (sechele neurologice , psihice, etc.).
Plgile craniene
Plgile parilor moi ale capului au dou particulariti imprimate de caracteristicile
scalpului:
se asigur hemostaza (de obicei posibil doar prin sutura plgii) i se sutureaz
pielea ntr-un plan. Plgile de la fa, frunte i gt se sutureaz cu fir intradermic.
196
Clasificarea fracturilor :
-
dup modul n care osul este interesat (total sau parial) pot fi complete
(interesarea ambelor tblii osoase) i incomplete (fisuri) ;
fracturi deschise
197
fracturi cu fistule lcr care nu se opresc (spontan sau prin puncii lombare repetate)
dup 8-10 zile.
Tratamentul chirurgical const n eschilectomie, rezolvarea focarului de dilacerare meningocerebral i refacerea integritii durale. Refacerea defectului osos se realizeaz prin
cranioplastie cu un material plastic sau rearanjarea fragmentelor fracturate.
Fracturile de baz de craniu sunt situate la baza craniului sau sunt prelungiri
ale unor fracturi de bolt iradiate la baza craniului. Importana fracturilor de baz este
urmtoarea :
1. se nsoesc ntotdeauna de leziuni cerebrale
2. se pot asocia cu hematoame intracraniene
3. creeaz bree osteodurale prin care endocraniul comunica cu exteriorul ceea
ce determina : eliminarea de lcr prin nas (rinolicvoree), ureche (otolicvoree),
ptrunderea de aer endocranian cu formarea unui pneumatocel, complicaii septice ca :
meningita, abcesul cerebral, tromboflebita cerebrala, lezarea nervilor cranieni n
combinaii variabile.
Fracturile bazei de craniu pot fi fracturi de etaj anterior, mijlociu si posterior.
Clinica fracturilor de baz este urmtoarea : echimoze palpebrale n ochelari,
hemoragii conjunctivale, echimoze retroauriculare, scurgere de substan cerebral pe nas sau
ureche, epistaxis, otoragie, descoperirea de aer intracranian.
Tratamentul fracturilor de baz este :
-
198
dup revenire nu mai exist nici un semn neuropsihic restant , deci termenul de
sindrom postcomoional nu este justificat i nu trebuie utilizat;
antalgice, sedative,
La vrstnici dup 2-3 sptmni de la traumatism poate apare un hematom subdural cronic,
acetia fiind cu atenie supravegheai.
199
Contuzia cerebral
Contuzia cerebral poate fi produs de orice tip de TCC, fiind elementul major ntlnit
n patologia cranio-cerebral traumatic. Contuzia cerebral este consecina perturbrilor
vasculare directe sau reflexe , la distan, care determin hipoxie, edem, leziuni hemoragice i
perturbri biochimice n parenchim prin lezarea barierei hemato-encefalice.
Contuzia cerebral poate fi localizat sau difuz. Contuzia localizat poate fi zonal
sau regional, de lob cerebral sau cerebel i emisferica. Contuzia cerebral poate fi clasificat
n funcie de intensitate n trei grade : minor, medie i grav.
Clinica contuziei :
-
stare de somnolen - apatie din care bolnavul poate fi trezit dar readoarme imediat
Coma traumatic poate fi definit prin abolirea total a strii de contien nsoit de
tulburri vegetative i neurologice mai mult sau mai puin grave. Pierderea strii de contien
este dat de o tulburare funcional sau de o leziune anatomic a sitemului reticulat ascendent
activator din trunchiul cerebral. Cu ct leziunea SRAA este mai sever ta tabloul clinic se
asociaz tulburri vegetative i semne neurologice. Pentru practica clinic este deosebit de
important stabilirea profunzimii comei traumatice. n acest scop se utilizeaz diverse scale
dintre care amintim scala Arseni (1977) i scala Glasgow (1974).
Scala Arseni mparte comele n cinci grade de profunzime, n funcie de criteriul
leziunii dominante:
-
200
Rspuns verbal
Rspuns motor
4.Spontan
5.Orientat
6.Prompt
4.Conversatie confuza
5.Localizarea excitantului
2.La durere
3.Cuvinte inadecvate
4.Retragerea membrului
1.Nu
2.Sunete neintelese
3.Flexia anormala
1.Nu
2.Raspuns in extensie
1.Nu
201
se
202
Tratamentul contuziei cerebrale este medical i const n repaus la pat pe durata bolii,
depletive cerebrale, antitermice, antiemetice, sedative, anticonvulsivante, administrarea de
antibiotice (n cazul plgilor scalpului, n comunicrile exo-endocraniene i n fistule LCR
traumatice), neuroroborante (cerebrolizin, encefabol). Tratament de recuperare neuromotorie
se aplic tuturor formelor cu deficit motor.
Tratamentul chirurgical este indicat pentru efectele traumatice secundare asociate
contuziei cerebrale.
Contuziile cerebrale medii i grave sunt cauzatoare de fenomene tardive
posttraumatice sechelare: epilepsie, tulburri psihice. Epilepsia posttraumatic beneficiaz de
tratament medical i uneori neurochirurgical prin ablaia zonelor epileptogene. Contuziile
cerebrale grave la sugar i copilul mic au un prognostic sever deoarece determin
encefalopatia posttraumatic care la copilul mic are posibiliti mici de recuperare. Contuziile
cerebrale sunt grave la btrni.
Dilacerarea cerebral
Dilacerarea cerebral este o leziune cu caracter distructiv, care const ntr-o lips de
continuitate la suprafaa parenchimului cerebral. Se poate asocia cu hematom subdural sau
intracerebral. Este de dou tipuri: direct i indirect.
Dilacerarea cerebral direct : parenchimul cerebral este distrus de un corp strin
proiectat cu vitez mare sau parenchimul este distrus de eschile osoase. Dilacerarea cerebral
este nsoita de un grad de contuzie cerebral, edem cerebral perilezional. O astfel de leziune
cu caracter distructiv evolueaz ca un proces expansiv intracranian prin eliberarea unor
substante neurotoxice.
Tablou clinic: starea general a pacienilor cu dilacerare cerebral direct poate fi grav
alterat. Starea de contien este modificat ntr-un numr redus de cazuri. Foarte frecvent
este sindromul neurologic de lateralitate. Constant, frecvent este sindromul meningeal.
Principalele investigaii paraclinice: radiografia de craniu i CT-ul inventariaz toate
leziunile.
Prognosticul depinde de vrsta pacientului, gradul de suferin cerebral i localizarea
leziunilor.
203
204
hematomul extradural
hematomul subdural
extradural
comprim
creierul,
determin
fenomene
de
hipertensiune
205
cteva zile dup care apar semne de hipertensiune intracranian i semne de focar.
Hematomul extradural cronic are un interval liber de 3 sptmni i evolueaz cu reagravare
lent. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe : existenta unui traumatism craniocerebral, evoluia
n 3 timpi cu interval liber sau persistena i agravarea tabloului iniial.
Explorri paraclinice : radiografia de craniu, care pune n eviden fracturi liniare sau
cominutive. Metoda de elecie e computer tomograful, care arat localizarea hematomului,
mrimea, efectul de mas, existena altor leziuni cerebrale.
Tratamentul chirurgical const n evacuarea hematomului. Medical, se vor trata
edemul cerebral asociat sau colapsul cerebro-ventricular.
Hematomul subdural
Este o colecie sangvina n spaiul subdural care comprim creierul. Se poate dezvolta
la orice vrst, de la sugari pn la vrstnici. Colecia este situata ntre dura mater i creier
fiind format din snge amestecat cu cheaguri. Sediul cel mai frecvent este pe convexitate
fronto-temporo-parietal. Poate coexista cu alte leziuni, edem cerebral, contuzie, dilacerare.
Sursa de sngerare poate fi un vas dural, sinus venos, corpuscul Pacchioni. Rar sunt rupte
malformaii vasculare cerebrale. In hematomul subdural sngele este revrsat pe o suprafaa
mare a creierului si apare mai frecvent compresiunea cerebral manifestat prin hipertensiune
intracranian.
Se descriu 4 forme clinice : 1.supraacut
2.acut
3.subacut
4.cronic
Hematoamele subdurale acute i subacute sunt ntotdeauna traumatice.
Patogenia
206
207
208
Traumatismele vertebromedulare
Traumatismele vertebromedulare cuprind leziuni osteo-articulare ale rahisului i
coninutului su ntr-o asociere variat lezional.
Clasificare:
-
Mecanismele de lezare traumatic pot fi directe lovind din plin coloana i indirecte,
leziunile depinznd de fora, forma i direcia agentului vulnerant. Armele albe pot leza
mduva complet sau incomplet. In traumatismele indirecte o agresiune minor realizeaz o
entors vertebral prin exagerarea unei micri normale. Cnd fora este mai puternica se
realizeaz diferite tipuri de fracturi-luxaie. Un alt mecanism de producere sunt micrile de
hiperflexie ce determin tasarea corpului vertebral. De asemenea exista micrile de rotaie
ale coloanei.
Coloana vertebrala este interesata sub diverse forme. Corpul vertebral poate fi tasat,
fracturat marginal, fracturat cominutiv, fractura se poate asocia cu o luxaie de diverse grade.
Arcul posterior se fractureaz mai frecvent la nivelul pediculilor vertebrali. Se pot fractura
separat lamele vertebrale, apofizele spinoase i apofizele transverse.
Formaiunile
intrarahidiene pot suferi diverse leziuni : duramater se poate fisura sau rupe. Mduva poate fi
intact sau contuzionata. Hematomielia reprezint o contuzie centromedular cu sau fr
hematom localizat mai mult cervical. Importante sunt si modificrile vasculare care apar
posttraumatic : spasmul vascular, perturbarea circulaiei medulare, apariia edemului medular
care agraveaz leziunile iniiale.
Exista 3 faze evolutive :
-
Sindromul vertebral.
209
Faza I (faza ocului medular) sindromul de suferin vertebral se traduce prin : durere
local, spontan, accentuat de micare sau palpare local. Durerea determin impoten
funcionala a coloanei, poziia antalgic a coloanei, rigiditatea segmentului respectiv,
contractura musculara paravertebrala. Axele coloanei sunt modificate de la normal, se poate
depista o denivelare a spinoaselor, o gibozitate sesizabil, crepitaii la palparea spinoaselor.
O atitudine particular apare n fractura de odontoid i atlas n care bolnavul i ridic
cu mna capul.
Sindromul neurologic este compus din tulburri motorii ce depind de localizarea
leziunii. Leziunile situate sub vertebra T2 dau o paraplegie flasc. Cele situate deasupra lui T2
dau o tetraplegie flasc. Cu timpul se instaleaz atrofia muscular, reflexele osteotendinoase
sunt abolite. Tulburrile de sensibilitate ce constau n anestezie pentru toate modurile de
sensibilitate. Determinarea neurologic topografic poate fi diferit cu 1-3 nivele fa de
leziunea vertebral. Tulburrile sfincteriene sunt n general de tip retenie vezical. Mai apar :
atonie intestinal, paralizia rectului i a sfincterului anal ce mpiedica o defecaie normal.
Tulburrile vegetative constau n manifestri pulmonare, abdominale, tulburri vasomotorii de
termoreglare.
Leziunile cervicale C3-C5 i leziunile D1-D7 ce asigur inervaia simpatic a
plmnului produc manifestri pulmonare. Aspectul clinic este al unei congestii pulmonare
sau a unui edem pulmonar.
Respiraia este grea de tip abdominal, vocea stins fr tonus laringian, tuse i
expectoraie dificil. Ca o complicaie precoce pulmonar amintim embolia pulmonar care
poate fi evitat prin mobilizarea precoce a membrelor, anticoagulante, tratarea prompt a
tromboflebitelor.
Sindromul abdominal digestiv : apare meteorismul, ileusul paralitic cu grea
vrsturi, oprirea gazelor i materiilor fecale, anorexia, tulburri digestive : constipaie sau
diaree. Ileusul paralitic cedeaz la injectarea de prostigmina, aspiraie gastric, sond rectal.
Tulburrile vasomotorii constau din : supralezional apare roea transpiraie profuz,
sublezional tegumentele sunt uscate, fr transpiraie. Sindromul bulbar precoce apare n
leziunile cervicale nalte i const n : transpiraii, mioz bilateral, hipertermie, puls filiform
i n final colaps ireductibil. Dintre tulburrile trofice amintim apariia escarelor cutanate.
210
211
Sindromul de coad de cal de tip superior cuprinde rdcinile L1-L4, locul de origine
pentru crural i obturator. Sunt paralizai muchii anteriori de flexie a coapsei, anestezie pe
faa anterioar a coapsei i gambei, reflexul rotulian abolit.
Sindromul de coad de cal mijlociu cuprinde rdcinile L5-S1-S2. Se produce
paralizia muchilor posteriori ai coapsei i gambei, reflexul ahilian abolit, pot exista tulburri
sfincteriene i genitale.
Sindromul de coad de cal inferior cuprinde rdcinile sacrococcigiene. Apar tulburri
sfincteriene i genitale i tulburri de sensibilitate in a.
Explorarea paraclinic cuprinde : examenul radiologic. Se fac 2 radiografii de fa i
profil centrate pe leziune, apoi radiografii oblice pentru gurile de conjugare i arcul posterior.
Mielografia cu substan de contrast evideniaz sediul compresiunii medulare sau radiculare.
CT-ul si RMN-ul evideniaz fr echivoc leziunile coloanei vertebrale.
Tratamentul traumatismelor vertebromedulare
Tratamentul medical se instituie din primele minute: corticoterapia (solumedrol),
vitaminoterapia, se administreaz oxigen, gimnastic respiratorie, sondaj vezical i se previne
infecia urinar prin controale bacteriologice. Se combate meteorismul, constipaia prin regim
alimentar, clisme, prevenirea sau tratarea escarelor .
Tratamentul neurochirurgical i ortopedic au ca i scop urmtoarele :
1. reducerea fracturilor ;
2. recalibrarea canalului rahidian ;
3. ndeprtarea factorilor de compresiune ;
4. asigurarea consolidrii prin fixare vertebrala n fracturile instabile.
Tratamentul ortopedic se aplic n fracturile stabile fr semne neurologice, cu
fenomene neurologice minore sau n regresie. Pentru coloana cervicala se pune o minerva
gipsat cu sprjin pe frunte, ceaf i stern pentru 3-4 luni. Fracturile de odontoid se
imobilizeaz pentru 4 luni sau se opereaz prin diferite tehnici. Coloana dorsolombar i
lombar se imobilizeaz n corset gipsat pentru 2 luni n funcie de evoluia radiologic a
vindecrii. Fracturile-luxaie cervicale se opereaz. La fel se procedeaz i n fracturile
cominutive de corpi vertebrali instabile i compresive.
Stabilitatea coloanei se obine prin operaii de osteosintez cu plci metalice de diverse
tipuri. Gimnastica medical, electroterapia, masajul se aplic periodic. Reeducarea poate dura
3-5 ani.
212
Bibliografie selectiv:
1. Echlin FA, Sordillo SVR, Garvey TQ Jr : Acute, subacute and chronic subdural
haematoma. J Amer Med Assoc 1956; 161: 1345-1350.
213
Bolile venelor
gravitaia,
valvele venoase
pompa muscular
volemie.
214
inghinal. Dup confluena cu vena iliac intern devine vena iliac comun. Prin unirea celor
dou vene iliace comune n dreptul vertebrei L5 ia natere vena cav inferioar. Vena iliac
comun dreapt este aproape n linie cu vena cav inferioar n timp vena iliac comun
stng realizeaz un unghi variabil cu axul cavei. n plus, vena iliac comun stng este i
comprimat de artera iliac comun dreapt. Poziia vertical face ca venele pelviene s fie
supuse la diverse compresiuni viscerale. Se consider semnificativ presiunea determinat de
colonul stng i uterul gravid pe vena iliac comun stng. Din aceste motive se consider c
frecvena trombozei venoase profunde este mai mare la membrul inferior stng i la femei.
Sngele din sistemul venos superficial ajunge n sistemul venos profund nu numai prin
intermediul croselor celor dou vene safene ci i prin intermediul venelor perforante. Acestea
realizeaz legtura ntre venele superficiale i cele profunde n mod direct sau prin
intermediul sinusurilor venoase intramusculare. La gamb, de obicei venele perforante nu fac
conexiunea trunchiului principal al safenei mari cu sistemul venos profund ci al colateralelor,
mai ales a venei safene dorsale a gambei, cunoscut ca vena lui Leonardo. Din aceast ven
pornesc perforantele Cockett. La coaps perforantele conecteaz trunchiul safen la venele
profunde. Perforantele care sunt mai frecvent implicate n patologia venoas au primit nume
proprii:
Dodd localizate la coaps ntre safena mare i vena poplitee proximal sau vena
femural superficial distal;
Cockett (3) la gamb, ntre vena Leonardo i o ven tibial posterioar. Se gsesc
de-a lungul unei linii paralele cu marginea posteromedial a tibiei situat la 2 4
cm posterior de aceasta (linia Linton).
Venele permit circulaia sngelui de la periferie spre inim (centripet) i din suprafa
spre profunzime ntruct sunt prevzute cu valve care mpiedic refluxul coloanei de snge.
Valvele sunt mai numeroase la nivelul venelor periferice. De o deosebit importan
funcional sunt valvele amplasate la jonciunea dintre sistemul venos profund i superficial.
Valvele lipsesc la nivelul venelor iliace comune, cave, port i a sinusurilor venoase
endocraniene.
215
216
Proba Sicard sau impulsul la tuse semnific absena valvelor venoase competente
ntre abdomen i locul unde se percepe acest impuls. Refluxul poate fi obiectivat i la
inspecie sub forma unei bombri care apare de obicei la crosa safenei mari n timpul tusei sau
manevrei Valsalva.
Proba Schwartz const n evidenierea prin percuie a insuficienei valvelor axiale pe
un segment de ven. Se percepe unda pulsatil propagat retrograd datorit insuficienelor
valvulare.
Proba garoului (Trendelenburg) are ca scop evidenierea refluxului la nivelul
ostiumului venei safene mari. Se aeaz pacientul n decubit dorsal i se golete sistemul safen
intern prin ridicarea membrului inferior examinat. Se plaseaz un garou imediat inferior fa
de crosa safenei interne i se ridic pacientul n picioare. Dac sistemul venos superficial
rmne gol sau se umple lent de jos n sus nseamn c ne exist insuficiene ale perforantelor
sub garou. Dac venele se umplu brusc de sus n jos exist o perforant insuficient, care
permite refluxul din sistemul profund. Dac varicele se umplu brusc de sus n jos dup
ridicarea garoului insuficiena valvei ostiale a safenei este dovedit.
Proba celor trei garouri permite explorarea concomitent a circulaiei venoase
profunde i superficiale. Pacientul este n decubit dorsal cu membrul inferior ridicat la
vertical. n aceast poziie se aplic trei garouri: primul la nivelul crosei venei safene interne,
al doilea deasupra genunchiului i al treilea sub genunchi la nivelul crosei venei safene
externe. Garourile nu trebuie s jeneze circulaia prin sistemul venos profund. Bolnavul este
solicitat s treac repede n ortostatism i se urmresc modificrile care apar. Dac varicele se
umplu cu cele trei garouri pe loc exist un reflux din sitemul venos profund prin perforante
insuficiente. Reumplerea retrograd a safenei mici dup suprimarea garoului de sub genunchi
denot insuficiena ostial a safenei externe. Dac varicele se umplu numai dup suprimarea
i a garoului de deasupra genunchiului nseamn c exist o insuficien a perforantelor din
treimea distal a coapsei. Dac numai suprimarea primului garou duce la umplerea retrograd
a varicelor nseamn c insuficiena este la nivelul crosei venei safene mari.
Proba Perthes demonstreaz incompetena valvelor axiale ale unei vene superficiale
i eficiena sistemului venos profund. Pacientul se afl n decubit dorsal cu membrul inferior
elevat. Se aplic un garou la baza triunghiului Scarpa i un bandaj elastic de la nivelul
degetelor pn n treimea proximal a coapsei. Ambele sunt strnse astfel nct s nu jeneze
circulaia sanguin n sistemul venos profund. Bolnavul este solicitat s se ridice i s se
deplaseze. Dac acuz durere nseamn c sistemul venos profund nu este permeabil.
217
218
Boala varicoas
Boala varicoas este o boal cronic caracterizat prin modificri morfologice,
structurale i hemodinamice n circulaia venoas, pe fondul crora apar dilataii venoase
permanente denumite varice. Varicele reprezint manifestarea local a bolii varicoase. Ele pot
s fie eseniale (primitive) sau secundare.
Varicele reprezint 85% din afeciunile chirurgicale ale venelor. Incidena lor n
populaia general este de 10%. Alterarea structural din peretele venos este pus pe seama
unei deficiene a esutului conjunctiv. Aa se explic asocierea frecvent a bolii varicoase cu
varicocelul, hemoroizii, herniile, ptozele viscerale, piciorul plat, genu valgum etc.
n etiologia bolii varicoase sunt incriminai factori exogeni i endogeni. Factorii
exogeni reflect n general modul de via i condiiile de munc: ortostatismul prelungit
(buctari, barmani, frizeri, stomatologi); expunerea la medii supranclzite sau la eforturi
fizice care cresc presiunea intraabdominal ( sporturi ca halterele i luptele ). Mai este
incriminat factorul geografic constatndu-se o frecven mai mare a bolii varicoase la
populaia rilor nordice.
Factorii endogeni:
219
predispoziia genetic
sexul feminin
factori endocrini
sarcina
obezitatea
sedentarismul.
Patogenia bolii varicoase este explicat prin trei teorii patogenetice:
1. teoria parietal rezisten redus a peretelui venos cu caracter ereditar care duce
la apariia insuficienei valvulare venoase;
2. teoria valvular factorul principal este o insuficien valvular motenit;
3. teoria anastomotic disfuncia anastomozelor arterio-venoase care apare n
situaii speciale (sarcina).
Indiferent de mecanismul implicat iniial, se constat patru tipuri de disfuncionaliti:
-
n cele mai multe cazuri sursa de reflux este reprezentat de insuficiena valvei ostiale a
safenei interne.
Tablou clinic
Debutul este insidios prin diverse manifestri subiective lipsite de specificitate:
senzaie de nelinite n gamb, discrete parestezii, senzaie de greutate n gamb, tensiune n
molet, prurit pe traiectul safenelor, oboseal precoce a membrului afectat. Simptomele sunt
accentuate de ortostatismul prelungit sau de poziia eznd i se amelioreaz n mod
220
topografia varicelor
Complicaii
1. Insuficiena venoas cronic cu ulcer varicos
2. Rupturile externe
3. Rupturile interne (sufuziuni sanghine, echimoze)
4. Tromboflebite superficiale
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic. Problemele de diagnostic diferenial sunt:
-
221
n stadiul de varice constituite dilataia crosei venei safene trebuie difereniat de:
-
hernia femural
adenopatia femural
Evaluarea preoperatorie se face prin examen doppler. Examenul clinic are o valoare
limitat n absena completrii cu ultrasonografia doppler. Doppler-ul venos evideniaz
particularitile anatomice, i ofer informaii valoroase n completarea examenului clinic. Se
efectueaz cu pacientul n picioare. Se investigheaz prezena refluxului n anumite puncte
cruciale.
Tratamentul bolii varicoase (varice primare)
Indicaiile tratamentului chirurgical:
-
varicele mari
aspectul inestetic
controlul
insuficienei
proximale,
la
jonciunea
safenofemural
sau
safenopopliteal;
-
Interveniile chirurgicale:
1. Operaia Trendelenburg sau crosectomia (cunoscut i ca ligatura nalt a safenei
mari). n cursul interveniei trebuie evideniate i secionate toate tributarele crosei:
ruinoasa extern superficial, epigastrica inferioar superficial i circumflexa iliac
superficial).
2. Ligatura crosei safenei mici (crosectomia safenei mici) .
222
Tromboflebita superficial
Este tromboza venelor superficiale. n 10% din cazuri exist posibilitatea propagrii
trombozei la sistemul venos profund. Poate s apar pe vene varicoase sau pe vene normale.
Se descriu mai multe forme clinice de tromboflebit superficial:
-
infecioas
223
venele dorsale ale penisului boala Mondor penian apare dup contact sexual
excesiv, dup operaii de hernie, etc. Uneori poate fi necesar rezecia cordoanelor
venoase trombozate;
224
Factori de risc:
Virchow a descris n 1862 cele trei elemente care duc la tromboz venoas profund:
staza , leziunea endotelial i hipercoagulabilitatea.
Factori de risc pentru boala tromboembolic
1. antecedente de tromboz venoas profund
2. vrsta naintat
3. intervenii chirurgicale majore
4. tumorile maligne
5. obezitatea
6. traumatismele
7. teren varicos
8. boli cardiace (insuficiena cardiac congestiv)
9. hormoni (anticoncepionale orale)
10. imobilizarea prelungit
11. graviditatea
12. cateterismul venos
13. hipercoagulabilitatea
Fiziopatologie
Fenomenul de tromboz ncepe n zone de relativ staz venoas cum sunt :
-
Dup cum se vede iniierea trombozei are loc n circulaia venoas profund de la
nivelul gambei de unde se propag n sens cranial. Tromboza izolat a venelor proximale fr
tromboza venelor profunde ale gambei este o raritate. n zonele menionate se produce
aderarea i agregarea plachetar cu formarea trombului alb. Coagularea ulterioar duce la
formarea trombului rou. Aderena parietal a trombului este limitat iniial la nivelul capului
su, corpul i coada fiind mobile n lumen. Acesta este stadiul de flebotromboz, cu risc mare
de embolizare. Embolii care determin o embolie pulmonar fatal au de obicei un diametru
de peste 1,5 cm i o lungime de peste 50 cm. Embolia intereseaz mai frecvent artera
pulmonar dreapt. Majoritatea embolilor i au originea n venele iliace i femurale.
Modificrile fiziopatologice difer n funcie de calibrul trombului.
225
tahicardia cu aspect de puls crtor sau puls n scar cunoscut ca semnul lui
Mahler;
i semnele locale devin evidente. Durerea spontan este localizat n molet. Ea se accentueaz
n ortostatism, la mers i la anumite manevre din cadrul examenului obiectiv:
-
tuse
Durerea lipsete n 50% din cazuri. La inspecie se poate constata edemul membrului inferior
i dilatarea venelor cutanate pretibiale (vene santinel) semnul lui Pratt. Semnul Pratt poate
preceda instalarea edemului.
Se disting urmtoarele varieti clinice de tromboflebite:
226
gangrena venoas este rar i apare de obicei n evoluia unei flebite albastre.
Are iniial un aspect parcelar pentru ca ulterior s ia caracter extensiv. Dei tabloul
clinic este alarmant chirurgul trebuie s se abin de la amputarea precoce a
membrului. Prima dat trebuie tratat energic flebita ntruct ulterior amputaiile
pot fi foarte conservative.
Dopplerul
venos este testul cel mai frecvent utilizat pentru detectarea unei tromboze venoase
infrainghinale avnd o sensibilitate i specificitate de 95% la pacienii simptomatici.
Dintre metodele paraclinice standardul de aur rmne n continuare flebografia cu
substan de contrast. Ea rmne explorarea de referin n tromboflebita profund att la
pacienii simptomatici ct i la cei asimptomatici. Stabilete diagnosticul pozitiv, precizeaz
sediul leziunii, extinderea i natura trombului. Obstrucia axului venos profund este asociat
cu un defect de umplere al acestuia, stopul substanei de contrast i fuga ei n sistemul venos
superficial.
Flebografia prin rezonan magnetic este extrem de sensibil n diagnosticul
trombozei venoase profunde inclusiv pentru localizrile ei proximale. Accesibilitatea este
limitat, preul de cost ridicat i nu poate fi efectuat la pacienii cu implante metalice.
Scintigrama pulmonar de perfuzie i ventilaie este o tehnic foarte util pentru
diagnosticul emboliei pulmonare. Probabilitate de embolie pulmonar este susinut de un
defect de perfuzie ntr-un teritoriu cu ventilaie normal.
227
riscul moderat : intervenii mici la pacieni cu factori de risc sau intervenii mari la
pacieni peste 40 ani fr factori de risc suplimentari;
riscul mare : intervenii minore la vrste peste 60 ani i asociere de factori de risc,
sau intervenii mari, vrst peste 40 ani sau factori de risc adiionali;
politraumatisme.
228
229
230
sub control radiologic sau ecografic. Cile utilizate sunt vena jugular intern sau vena
femural. Filtrele au capacitatea de a opri trombii fr a bloca fluxul sanguin prin vena cav
inferioar.
Trombectomia venoas la membrele inferioare este destul de puin popular datorit
tendinelor de recidiv. Ea este indicat la pacienii cu tromboz iliofemural care nu
evolueaz bine sub tratament anticoagulant i pentru cei cu phlegmasia cerulea dolens i risc
iminent de gangren venoas, n primele 10 14 zile de tratament. La pacienii cu phlegmasia
cerulea dolens se face iniial fasciotomie la nivelul gambei.
Pentru trombectomie se face o venotomie longitudinal pe vena femural. Se
introduce n lumen un cateter cu balon pentru trombectomie, cu care se depete trombul
ajungnd n vena cav inferioar. Se umfl balonul i se trage cateterul repetnd manevra de
cteva ori. Captul periferic al trombului se scoate prin exercitarea unei presiuni pe membrul
inferior printr-un bandaj ascendent, de la degete spre rdcina membrului. Dac trombul este
vechi, aderent i nu poate fi scos vena se ligatureaz. Dac trombul se extinde n vena cav
aceasta se abordeaz pe cale abdominal. n majoritatea cazurilor, trombectomiile venoase se
finalizeaz prin efectuarea unei fistule arteriovenoase termino-laterale ntre vena safen mare
i artera femural superficial pentru a menine permeabil segmentul venos ilio-femural.
Embolectomia din artera pulmonar este rar indicat. Pacienii n stare grav , cu
hipotensiune refractar i persistent, la care tromboliza sistemic a euat sau nu a putut fi
aplicat pot fi supui unei astfel de intervenii dac embolia este documentat prin scintigrafie
sau arteriografie. Mortalitatea ajunge la 40%.
Insuficiena venoas cronic i sindromul posttrombotic
Insuficiena venoas cronic reprezint o important problem de sntate prin
caracterul ei invalidant i impactul economico-social.
Cauzele insuficienei venoase cronice sunt n principal insuficiena valvular (refluxul)
i obstrucia venoas a axului profund. Pe prim plan se situeaz refluxul datorat incompetenei
valvulare. Incompetena valvular poate fi primitiv , fr o cauz cunoscut i secundar,
atunci cnd este identificabil o etiologie. Cauza cea mai frecvent este tromboza venoas
profund.
Semnele clinice ale insuficienei venoase profunde includ: varice, edem,
lipodermatoscleroza, hiperpigmentarea i ulceraia.
231
Dac problema major este insuficiena valvular atunci pielea i esutul celular
subcutanat de la gambe sunt preponderent afectate. Manifestrile insuficienei venoase
cronice includ: inflamaia, induraia, fibroza (lipodermatoscleroz), pigmentarea , eczema i
ulceraia. Aceste manifestri pot s fie i numai consecina insuficienei sistemului venos
superficial dar n majoritatea cazurilor venele profunde i perforantele sunt i ele
incompetente.
Dac evenimentul patogenic major este obstrucia sistemului venos profund atunci
edemul, greutatea n picior i claudicaia sunt simptomele dominante.
Varicele care apar n insuficiena venoas cronic difer de cele din boala varicoas:
sunt extensive, friabile, ncastrate n esutul celular subcutanat cronic inflamat.
Ulcerele venoase sunt solitare, au form oval, se localizeaz pe maleola intern sau
napoia ei, la polul superior se gsete o ven perforant insuficient care leag arcul venos
posterior de sistemul tibial posterior. Pielea din jur are semne de lipodermatoscleroz. Trebuie
difereniate n special de ulcerele arteriale.
Explorrile paraclinice
Presiunea venoas ambulatorie (AVP) i timpul de reumplere venoas (TRV):
valori crescute ale AVP reflect prezena hipertensiunii venoase; TRV scade cu att mai mult
cu ct refluxul este mai important. Dac TRV se corecteaz prin aplicare de garouri atunci
refluxul venos este localizat n sistemul superficial.
insuficienei venoase cronice. Incidena ulcerului varicos este de 80% la pacienii cu AVP
peste 80 mmHg (VN = 15 30 mm Hg).
n sindromul posttrombotic sever cu sindrom obstructiv asociat refluxului venos
profund AVP rmne crescut n ciuda aplicrii de garouri la nivelul coapsei i gambei.
n obstruciile severe ale axului profund proximal presiunea venoas crete n timpul
eforului. Creterea presiunii venoase la efort se asociaz cu apariia unei claudicaii
intermitente venoase.
Pletismografia este o explorare neinvaziv care se bazeaz pe msurarea variaiilor de
volum ale piciorului n timpul anumitor manevre, ceea ce ofer informaii indirecte asupra
severitii insuficienei venoase cronice.
Dopplerul venos permite evaluarea refluxului n anumite segmente venoase ale
piciorului precum i a permeabilitii axului venos profund. Examinarea se face cu pacientul
n ortostatism, iar piciorul examinat trebuie s nu fie solicitat. Se aplic manete pneumatice
232
pe coaps, gamb i antepicior. Traductorul se aplic imediat deasupra manetei. Maneta este
umflat la o presiune standard pentru 3 secunde dup care este rapid dezumflat. Se consider
c 95% din valvele normale se nchid n 0,5 secunde. Dac refluxul este perceput mai mult de
0,5 secunde este patologic. Venele femural comun, femural, poplitee i tibial posterioar
sunt examinate complet.
Tratament
Majoritatea pacienilor sunt tratai conservativ, recomandndu-se:
-
scdere n greutate
ngrijirea pielii
233
234
Limfedemul
Definiie
Limfedemul sau edemul limfatic, reprezint tumefierea esuturilor moi datorit
acumulrilor mari de limf n spaiul interstiial. Staza limfatic apare n special la nivelul
membrelor. Boala are o evoluie cronic, progresiv este invalidant i pn n prezent
incurabil.
Termenul de elefantiaz se adreseaz limfedemelor gigante cauzate de filarioz,
parazitoz ntlnit n regiunile tropicale i subtropicale. Elefantiazis nostras constituie etapa
cea mai avansat a limfedemului nonparazitar caracterizat prin edem gigant, ireversibil,
scleroz hipodermic i hiperkeratoz.
Anatomia i fiziologia sistemului limfatic
Sistemul limfatic este alctuit din ganglioni i vase.
Ganglionii limfatici, denumii i noduli, sunt dispui n grupuri cu topografie precis.
Ei ntrerup continuitatea colectoarelor limfatice primind limfa mai multor vase aferente i
emind un vas eferent unic care prsete ganglionul prin hil.
Vasele limfatice transport limfa de la plexurile capilare limfatice tisulare pn la
locul de vrsare n circulaia sanguin. Dup calibru vasele limfatice pot fi capilare, colectoare
i trunchiuri. La nivel intestinal limfa are aspect lactescent datorit coninutului bogat n lipide
i se numete chil. n consecin capilarele limfatice intestinale sunt denumite chilifere.
Colectoarele limfatice pot fi superficiale i profunde. Anastomozele ntre cele dou tipuri de
colectoare limfatice sunt slab reprezentate motiv pentru care nici unul din cele dou sisteme
limfatice nu poate suplini insuficiena celuilalt. Pe de alt parte, ntr-un teritoriu limfatic
anastomozele sunt cu att mai dezvoltate cu ct presiunea din acel teritoriu este mai mare.
Exist dou trunchiuri limfatice principale (ductul limfatic drept i ductul toracic) care se
vars n confluenele jugulo-subclaviculare.
n mod obinuit se descriu teritorii limfatice care au o anumit proiecie la suprafaa
organismului i au un drenaj limfatic relativ independent fa de cel al teritoriilor vecine. La
nivel ganglionar ns, exist comunicri largi ntre ganglionii aceluiai grup. Unii ganglioni
limfatici reprezint calea obligatorie de pasaj a limfei unui anumit teritoriu iar ndeprtarea lor
este urmat de un limfedem important cu evoluie cronic.
235
236
237
Pe plan mondial, cauza cea mai frecvent a limfedemului secundar este filarioza
limfatic, parazitoz produs de infecia cu Wuchereria bancrofti, Brugia malayi i Brugia
timori. Filarioza limfatic afecteaz 120 milioane de oameni dintre care 40% rmn
asimptomatici. Restul mbrac variate aspecte clinice: edem limfatic i elefantiaz a
membrelor, afectare genital (hidrocel, limfocel, elefantiaz scrotal i penian) pe fondul
crora survin suprainfecii bacteriene acute recurente. Se apreciaz c 18-20% din populaia
globului triete n zone cu risc de contractare a bolii (climat tropical i subtropical). Peste
70% din cazuri sunt concentrate n India, Nigeria, Bangladesh i Indonezia. Boala se
transmite prin muctura narilor. Medicaia: DEC (dietilcarbamazina), ivermectin,
albendazol.
n rile dezvoltate cauza numrul unu de limfedem secundar este cancerul. Orice
tumor malign care disemineaz limfatic poate determina limfedem. Limfedemul secundar
cancerului este ns mult mai frecvent n urma unor acte terapeutice: evidri ganglionare sau
iradieri de staii ganglionare efectuate cu scopul de a obine un bun control local al bolii. Un
exemplu tipic este limfedemul braului dup disecia ganglionar axilar pentru cancerul de
sn. El poate s apar i n urma radioterapiei. Este de remarcat faptul c limfedemul nu apare
imediat dup intervenia chirurgical sau radioterapie ci dup un timp de laten care variaz
de la cteva luni la civa ani.
Traumatismele severe pot i ele determina limfedem secundar atunci cnd pacienii
au prezentat pierdseri tisulare importante, inclusiv de ganglioni i colectoare limfatice.
Erizipelul poate determina un grad de limfedem dar mai frecvent agraveaz un
limfedem preexistent. Se cunoate faptul c pacienii cu limfedem au o susceptibilitate mare
la acest tip de infecie.
Inflamaiile cronice sub form de limfangite i limfadenite cronice, tuberculoza,
poliartrita reumatoid pot duce la limfedem secundar.
Tabloul clinic
Tabloul clinic este dominat de semne locale. Semnele generale apar numai n perioada
complicaiilor.
Anamneza poate releva antecedente cauzatoare de edem limfatic: evidri ganglionare,
radiopterapie, limfangite acute, erizipele repetate, celulite, traumatisme, etc. Dac aceti
factori lipsesc intr n discuie unele forme de limfedem primitiv precoce sau tardiv.
238
2. Palparea:
Consistena
239
Stadiul
II
Atinge genunchiul
III
IV
pstreaz godeul
edem dur
Diagnosticul diferenial
Const n diagnosticul diferenial al edemului. Edemul limfatic trebuie deosebit de:
-
240
edeme inflamatorii
edeme posttraumatice
sindroame algo-neurodistrofice
Examinri complementare
Explorarea este indicat n dou situaii: edem acut unilateral aprut la un tnr fr semne de
tromboflebit la care trebuie eliminat o patologie tumoral i evaluarea preoperatorie a
pacientului cu limfedem.
Limfografia indirect se realizeaz prin injectarea unei substane colorante n derm
sau n hipoderm i urmrirea drenajului ei spontan. Tipuri de teste:
-
241
fibroza
impoten funcional
Tratamentul limfedemului
Tratamentul limfedemului este n primul rnd conservator fiind dominat de msurile
fizioterapice alturi de profilaxia complicaiilor infecioase. Tratamentul medicamentos nu
ofer rezultate satisfctoare iar tratamentul chirurgical are indicaii limitate. Limfedemul
primitiv este o boal care dureaz toat viaa fiind pn n prezent incurabil.
Profilaxie
Prin profilaxie se pot preveni limfedemele secundare i se pot preveni complicaiile
infecioase ale limfedemelor constituite. Limfedemele care pot fi prevenite sunt: limfedemul
parazitar profilaxia filariozei, limfedemul infecios i limfedemul consecutiv tratamentului
pentru cancer. Introducerea tehnicii nodulului santinel n tratamentul cancerului mamar se
face tocmai pentru a reduce numrul limfadenectomiilor inutile care sunt responsabile de o
morbiditate important.
242
terapia poziional
presoterapia
drenajului limfatic i altele care urmresc exereza vaselor limfatice mpreun cu esutul
celular subcutanat modificat.
243
Bibliografie selectiv:
1.
2.
244
Bolile arterelor
Arteriopatia metabolic dintre care cea mai frecvent cauz este reprezentat
de ateroscleroz, urmat de diabet i gut, aceasta din urm fiind cea mai rar.
Tromboza care apare local prin coagularea sngelui la nivelul endoteliului lezat
din diferite cauze
245
246
sedentari.
1. Claudicaia intermitent
durerea este resimit ca o cramp muscular, cel mai frecvent n molet, care apare la
efort i dispare dup ncetarea acestuia
n cazul obstruciei nalte durerea poate fi resimit n coaps sau regiunea fesier
2. Durerea n repaus
Leriche-Fontaine:
Stadiul IV: dureri n repaus i tulburri trofice cutanate cu ulceraii, necroz, gangren
la vrful degetului sau la picior
Examenul fizic este de o importan capital att pentru diagnostic ct i
247
Iniial tegumentele sunt palide, ulterior devin cianotice datorit stazei venoase
prelungite i anticipeaz instalarea gangrenei, specific la nivelul halucelui. ( figura 1)
248
Testul Buerger: const n ridicarea la 60-70 a piciorului din poziia de decubit dorsal i
efectuarea de micri n articulaiile gleznei i degetelor pn la apariia oboselii. n condiiile
de arteriopatie piciorul devine intens palid, iar venele de pe faa dorsal a piciorului se
colabeaz.
Examinrile paraclinice
Examinrile paraclinice completeaz diagnosticul sindromului de ischemie cronic
progresiv i ofer indicaia terapeutic optim.
Oscilometria este o metod de msurare a pulsaiilor arteriale cu ajutorul
oscilometrului. Maneta oscilometrului se aplic succesiv pe 1/3 inferioar gamb, 1/3
superioar gamb, 1/3 inferioar coaps, determinrile fcndu-se comparativ la membrul
opus.
Scderea indicelui glezn-bra identific pacienii cu insuficien arterial
asimptomatic. Acest indice se determin prin raportul dintre presiunea sistolic msurat la
nivelul gleznei i cea obinut la nivelul arterei brahiale. Msurarea presiunii la nivelul
gleznei se poate face nainte i dup exerciii pentru a determina dinamica claudicaii
intermitente. Este puin sensibil n condiiile unui pacient diabetic datorit calcificrii
peretelui arterial.
Metoda Doppler cu ultrasunet permite msurarea vitezei de circulaie i prin
determinri comparative localizarea stenozei sau obstruciei arteriale.
Ecografia Doppler color permite vizualizarea leziunilor mai puin ecogene.
Localizarea rapid a zonelor de turbulen permite identificarea stenozelor semnificative,
detectarea trombilor parietali sau ocluzivi.
Pletismografia nregistreaz modificrile de volum la nivelul membrelor la fiecare
contracie miocardic. Studiaz att axul arterial principal ct i eficacitatea reelei colaterale
difereniind sindroamele ocluzive compensate de cele decompensate.
249
Aortoiliac
Femuropopliteu
Tibioperoneal
250
251
Cele mai utilizate droguri pentru tratamentul pacienilor cu claudicaie moderat sunt
reprezentate de pentoxifilin i realtiv nou cilostazol (Pletal).
Pentoxifilinul, 400mg p.o. 3tb/zi. Dup 2-3 luni de utilizare la 25-60% din pacieni s-a
constatat o cretere a distanei de mers.
Cilostazolul (Pletal) administrat 100 mg p.o. de 2x pe zi, aduce un real beneficiu la
pacienii cu claudicaie intermitent. Acioneaz prin creterea AMPc din plachete i vasele
sanguine, ducnd la scderea agregrii plachetare i vasodilataie.
Tratamentul de revascularizare
Terapia de revascularizare n arteriopatiile cronice ale membrelor reprezint progresul
terapeutic hotrtor al acestor afeciuni.
Indicaiile principale ale terapiei de revascularizare sunt n prezent:
Simpatectomia lombar care rezec ganglionii din lanul simpatic lombar, urmrind
denervarea simpatic a membrului inferior ischemic. Actual este un procedeu mai
puin folosit, rezervat cazurilor cu tulburri trofice aducnd un beneficiu ulceraiilor
ischemice.
252
Trombangeita obliterant
( boala Buerger)
Trombangeita obliterant este o boal inflamatorie i obstructiv segmentar ce
afecteaz arterele i venele mici i mijlocii ale extremitilor. Boala asociaz manifestri de
ischemie arterial cronic cu episoade recurent de trombofeblit superficial.
Boala este afecteaz, de regul, brbaii tineri ntre 30-40 ani, mari fumtori.
Fiziopatologie:
de asemenea, cu
localizare distal.
Absena pulsului la nivelul tibialei posterioarecare dac este bilateral, este nalt
sugestiv pentru diagnostic.
Pentru membrele superioare, absena pulsului la artera ulnar i radial este sugestiv
pentru diagnostic.
Examinri paraclinice: cea mai semnificativ examinare este arteriografia care arat:
253
Embolii
Tromboze
Traumatism
Paresthesia
Paralysis: ambele simptome determinate de ischemia nervilor, cel mai sensibil esut la
ischemie.
254
Embolia arterial
Majoritatea embolilor arteriali sunt de origine cardiac, entitate denumit embolizare
cardioarterial. Actual este acceptat c mai exist o categorie denumit embolizare
arterioarterial, sursa de emboli fiind situat la nivelul arterelor cu ateroscleroz iar
embolizarea se realizeaz distal.
Embolizarea cardioarterial:
La examenul clinic :
Extremitatea este palid, cu colapsul venelor periferice cu cianozarea n stadiile
avansate.
De regul ischemia se dezvolt cu o articulaie mai jos de locul ocluziei; un
embolus iliac produce ischemie la nivelul articulaiei oldului, iar embolusul
femural produce ischemia distal de genunchi.
Important este c att ct musculatura ischemiat este moale la palpare
extremitatea poate fi salvat prin embolectomie sau trombectomie.
Examinarea cardiac este util pentru a decela cauza embolusului.
Explorri paraclinice: angiografia este util pentru a face diferena ntre ischemia
acut prin embolie sau prin tromboz.
ischemic, anterior inexplicat. La nivelul membrelor inferioare s-a constat apariia ischemia
degetelor sau a piciorului cu un puls periferic uor modificat sau neafectat, aa numitul
sindrom blue toe. Cauza este reprezentat de mici emboli de la nivelul plcilor
aterosclerotice aortice sau iliace.
Manifestri clinice :
Prin embolizarea de la nivelul aortei toracice se produce cel mai grav sindrom blue
toe cu ischemia degetelor i piciorului, bilateral, asociat cu insuficien renal.
255
Embolizarea de la nivelul aortei infrarenale sau iliace produce sindromul blue toe,
fr insuficien renal.
Arteriografia de contrast face diferena ntre cele dou tipuri de ischemie arterial
acut.
Tratament:
256
Anevrismele
Anevrismul arterial este o patologie a peretelui arterial responsabil de o dilatare
localizat permanent, cu pierderea paralelismului marginilor vasului.
Se disting dou forme anatomice principale:
Anevrismele false: sunt formate prin organizarea unei pungi, datorit extravazrii
sngelui, situat n jurul arterei care o alimenteaz. Peretele este de neoformaie,
fibroconjunctiv.
Aceste anevrisme pot fi unice sau multiple. Principala lor localizare este
la nivelul aortei abdominale infrarenale, dar toate segmentele pot fi atinse. Anevrismele
periferice sunt ntlnite la nivelul ramurilor aortei, cele mai frecvente fiind situate la nivelul
arterei poplitee. Acestea sunt asociate cu anevrismul aortic n 50% din cazuri.
Din punct de vedere prognostic anevrismul aortic prezint un risc de ruptur cu
ameninarea vieii, n timp ce anevrismelor vaselor periferice prezint un risc de tromboz cu
pierderea membrului prin ischemie.
Anevrismele aortei
Anevrismele se pot localiza n unul din cele cinci segmente ale aortei:
257
Dureri toracice
Tuse
Disfagie
Voce bitonal
Examenul paraclinic:
Ecografia
Radioscopia
CT
RMN
Aortografie
Anevrismul poriunii orizontale pune probleme dificile deoarece la acest nivel pornesc
arterele circulaiei cerebrale iar riscul operator este ridicat.
258
Bibliografie selectiv:
1.
2.
3.
4.
Lumsden AB, Lin PH, Bush RL, Chen C: Chapter 22; Arterial Disease, pg 717 - 809 n Brunicardi
FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE : Schwartz (s Principles of Surgery,
ed. VIII, McGraw-Hill, 2005
Angelesu N (sub redacia): Tratat de patologie chirurgical vol II, pag 2185 2224, Ed. Medical,
Bucureti, 2001.
Kaufmann A: Propedeutic i semiologie chirurgical pentru medicul generalist, capitolul 30 , pg. 292
300, ed Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
Sabu D: Elemente de baz n chirurgie, Curs interactiv, Vol II, pg. 205 215, Ed Opinia, Brila, 2001.
259