Fiziopatologia hemostazei si fibrinolizei

Hemostaza fiziologica = mecanism de aparare locala declansat de aparitia unei leziuni

vasculare si care are ca scop oprirea curgerii sangelui prin formarea unui dop fibrino-plachetar
- eficienta doar la nivelul vaselor mici si mijlocii (vasele mari sutura chirurgicala)
Fibrinoliza fiziologica = proces de liza treptata a cheagului de fibrina care permite reluarea
circulatiei in vasul lezat
- se realizeaza numai dupa vindecarea leziunilor vasculare respective

Hemostaza primara (timp vasculo-plachetar)

- proces fiziologic care la niv unei leziuni vasculare creeaza conditiile hemodinamice locale (care
tin de fluxul sangelui si de vas) pt constituirea unui dop strict plachetar care sa opreasca pt
moment sangerarea nu este o solutie definitiva (slab atasat, friabil, usor dilocabil), sangerarea
se poate relua, dopul poate fi mentinut numai atat timp cat persista vasoconstr
- cele doua etape ale hemostazei (primara si secundara) se desfasoara simultan
ETAPELE HEMOSTAZEI PRIMARE
A. Modificari hemodinamice locale
- vasoconstrictie reflexa a vasului de sange lezat
- realizata prin reflex local de axon (factorul mecanic care a produs leziunea stim
formatiunile nervoase locale eliberarea NA)
- mentinuta de mediatori eliberati din plachetele agregate (5HT, TXA2, A)
- determina o drastica a fluxului sanguin in vas favorabila pt desfasurarea celorlalte
subetape
- vasul trebuie sa fie integru dpdv structural pt vasoconstrictie
- se deschid colaterale vasculare adiacente vasului lezat
B. Aderarea plachetelor la peretele vascular lezat
- atasarea trombocitelor la colagenul vascular + o serie de alte proteine non-colagenice expuse
cu ocazia leziunii endoteliale trombocitele prezinta receptori membranari cu care se pot
lega direct sau indirect de aceste proteine
- fenomen pasiv, nu consuma energie, efectuat prin FvW
Factorul von Willebrand (FvW)
- cel mai important mecanism de adeziune
- molecula proteica din circulatie
- sint de cel endoteliale + o mica parte si din trombocite + hepatocite
- leziune de perete vascular colagen expus FvW se ataseaza cu un capat al sau de
secvente ale colagenului vascular bogate in HO-Lys si HO-Pro (structuri receptoare ale
colagenului pt FvW)
- atasarea FvW produce o serie de modif conformationale celalalt capat este recunoscut de
rec mb trombocitar (GPIb) trombocitul incepe sa adere
GPIb (integrina)
- alcatuita din:
- lant transmembranara, portiunea intracitoplasmatica este lunga si vine in contact cu
principalele sisteme de activare a trombocitului
- lant solidarizat la (strict la nivelul membranei) rol de ancorare a lantului , strict
structural, nu in coag.
- se leaga prin punti bisulfidice de GPIX devine rec trombocitar pt FIX al coagularii
(care devine activabil)
- face parte dintr-un complex receptorial alaturi de GPIX GPIb + GPIX glicocalicina
- trombocitul mai are receptori pt proteine non-colagenice aflate in structura peretelui vascular:
- fibronectina receptor pe trombocit: GPI-Ia? (VLA5)
- laminina GPIc-Ia (VLA6)
- trombospondina
C. Agregarea trombocitelor aderate
= formarea unor legaturi multiple, punctiforme intre trombocite prin intermediul unor
pseudopode emise de acestea, unite prin punti de fibrinogen
- proces activ care necesita energie presupune activarea metabolica a trombocitelor
principala cale de activare semnale transmise pe calea lantului a GPIb, dupa ce s-a atasat
FvW (anterior atasat de colagenul vasului lezat)
- principalele sisteme enzimatice

- PLA2 PLA2 activata

- PLC PLC activata cascada PIP DAG (activeaza proteinkinaza C) + IP3
DAG stim PKC activeaza rec de suprafata implicati in agregare (GP IIbIIIa rec pt fibrinogen
implicat in agregare)
IP3 se fixeaza pe rec prezenti pe mb unor granule trombocitare (corpi densi) mobilizarea
de Ca2+ din corpii densi conc intracitoplasmatica de Ca efecte:
* activarea PLA2 desprinde ac arahidonic de pe fata int a PL mb sub actiunea COX 2 + Tx
sintetazei TXA2 care:
- contribuie la vasoconstrictia vasului lezat
- se fixeaza pe rec de suprafata trombocitari procesul de agregare
* stimularea unei proteine contractile din structura citoscheletului trombocitar
trombostenina prin contractia ei:
- emiterea de pseudopode trombocitare
- contractia intregului corp trombocitar eliberarea continutului granulelor:
- granule dense Ca, serotonina, ADP
- granule F V, F X, FvW, f3 plachetar, fibrinogen, plasminogen
Mediatorii agregarii
TXA2 si ADP se fixeaza pe receptorii proprii de pe suprafata trombocitului semnalele ajung
din nou la PKC activeaza mai multi rec de agregare se formeaza mai multe punti de
fibrinogen autoamplificarea agregarii
Fibrinogenul = 6 lanturi polipeptidice (formate din , , dispuse de o parte si de alta a unui
ax de simetrie)
- se formeaza un dop strict plachetar, care nu este hemostatic pt ca puntile de fibrinogen sunt
friabil
- intre ochiurile retelei de pseudopode exista spatii pe unde sangele poate circula
D. Metamorfoza vascoasa a agregatelor trombocitare
- initiata de trombina, generata in timpul cascadei coagularii (care fct in paralel cu hemostaza
primara)
- trombocitul activat metabolic exprima receptori pentru trombina: GP V legarea de GP V
determina permeabilitatii membranare fata de ionii de Na influx de Na in trombocit
osmolaritatea atrage apa hiperhidratare vol inchiderea spatiilor dintre pseudopode
- trombina desprinde un fragment terminal din lanturile , (fibrinopeptidele A si B) pot
polimeriza cu lanturile si ale moleculelor vecine retea de fibrina (solidarizeaza agregatul
de trombocite, il ancoreaza mai bine la structura peretelui, care are receptori pt fibrina)
- daca nu ar exista hemostaza secundara se reia circulatia dupa disparitia efectului
vasoconstrictor
PATOLOGIA HEMOSTAZEI PRIMARE
- alterarile vaselor/trombocitelor (calitativ/cantitativ)
sindroame hemoragipare sindrom purpuric, petesii, echimoze
sindroame hemoragice gingivagii, hemoptizii, epistaxis, hematemeza
A. VASCULOPATII
- nu permit vasoconstrictia, aderarea trombocitara eficienta la colagenul vascular sau peretele
vascular este foarte friabil
- manifestarile clinice pot sa apara si spontan (fara sa existe un factor mecanic evident)
- in conditii fiziologice apar leziuni vasculare sub influenta fortei mecanice (forta de forfecare a
fluxului in sist arterial zone de bifurcatie arteriala, zone de curbura, zone cu regim presional
mare se creeaza microtipuri plachetare)
1. VASCULOPATII EREDITARE
Sindromul Ehlers-Danlos
- anomalii cantitative si calitative in sinteza colagenului:
hipermobilitate articulara dat unei hiperlaxitati ligamentare
hiperelasticitate tegumentara cu formarea unor pliuri cutanate foarte mari
sangerari dat afectarii colagenului din peretii vasculari
- 11 variante dintre care 2 mai importante:
- tipul IV deficit sever in sinteza colagenului III are intra in str peretelui aortic si intestinal
zone la nivelul aortei lipsite de colagen dilatari (saci anevrismali) care pot ceda
- tipul VI colagen vascular anormal lipsa structurii receptoare pt FvW aderarea
trombocitara nu se poate realiza eficient

Boala Rendu-Osler (telangiectazia ereditara hemoragica)

- boala transmisa autozomal dominant defect de embriogeneza a vaselor de calibru mic
(venule)
- vasele mici nu au nici tunica musculara si nici colagen, sunt formate doar din endoteliu
anevrisme care se pot rupe foarte usor chiar si la efort minim (ex: tuse)
- hemostaza primara este afectata si pt ca vasul neavand strat de colagen, trombocitele nu
au la ce sa adere
2. VASCULOPATII DOBANDITE
Purpura anafilactica (reumatoida, Henoch-Scholein)
- poate aparea la copii si tineri in cadrul unei infectii streptococice RAA, angina streptococica
etc.
- dpdv clinic eruptie purpurica, dureri articulare, dureri abdominale colicative, insuficienta
renala acuta
- mecanism fiziopatologic: la baza exista un mecanism imun formarea in circulatie a unui
exces de complexe imune circulante intre Ag streptococici si Ac specifici
- daca se formeaza in prezenta unui exces de Ag Ag au dimensiuni mici pot strabate
jonctiunile interendoteliale de la nivelul peretilor capilari se depun perivascular in anumite
zone preferentiale = retele capilare cu:
- regim turbulent de curgere tegumente, tunica musculara a intestinului
- presiune hidrostatica capilare glomerulare renale
- endoteliu fenestrat capilare din sinovialele articulatiilor
- depunerea perivasculara este urmata de activarea complementului factori activi cu
complementului - C3a, C5a:
- se fixeaza pe mastocitele perivasculare care prezinta receptori degranulare cu eliberare
de histamina vasodilatatie + permeabilitatii capilare cant de complexe imune
perivasculare
- au prop chemotactice atrag perivascular neutrofile, monocite, eozinofile pe care le
activeaza dpdv metabolic
- eliberarea de enzime lizozomale, SRO pot ataca si str ale peretilor locali reactie
inflamatorie, leziuni cu microsangerari activarea kininelor bradikinina durere
- lezarea capilarelor glomerulare cap de filtrare insuficienta renala acuta
- se activeaza local si hemostaza se formeaza trombi fibrinoplachetari care blocheaza cap
rinichiului de a filtra
Avitaminoza C (scorbut)
- vitamina C intervine in sinteza colagenului vascular lipsa ei:
- pereti vasculari devin friabili microleziuni
- colagenul anormal nu permite atasarea FvW alterarea hemostazei
Purpura simplex la femeile cu niv de hh estrogeni afecteaza calitatea structurii de
colagen
Purpura mecanica in conditii de ortostatism prelungit la pers care genetic au o fragilitate
vasculara mai mare presiunii hidrostatice microleziuni
Purpura senila persoanele in varsta apar procese degenerative deficite de colagen
Purpura hormonala hipertiroidism, hipercorticism sinteza de colagen care a afectat str
peretelui vascular
Purpura hiperglobulinemica exces de complexe imune circulante formate intre diferite Ig cu
rol de Ag si Ac anti-Ig care apar in diferite boli autoimune (LES)
B. TROMBOPATII
- alterari colective ale trombocitelor, nr lor fiind normal
1. TROMBOPATII EREDITARE
Distrofia trombocitara hemoragica (sindrom Bernard-Soulier)
- boala autozomal recesiva
- trombocite mai mari decat in mod normal, cu citoplasma abundenta cu aspect limfocitoid
- anomalii genetice functionale:
- deficit de GP IX (rec pt F XI) afectarea coagularii (factorul XI devine activ)
- deficit/absenta GP Ib (rec pt FvW) functia de aderare este cea mai afectata
- deficit de trombostenina (proteina din citoscheletul plachetar) perturbarea emiterii de
pseudopode + expulzia granulelor
- deficit de GP V (rec pt trombina) nu are loc metamorfoza vascoasa
Boala von Willebrand deficit al componentei procoagulante a F VIII afectarea hemostazei
primare (defect de aderare trombocitara) si secundare (nu este o trombopatie propriu-zisa)

Pseudoboala von Willebrand nr mare de rec trombocitari (GP Ib) pt FvW fixare anormala a
FvW ( afinitatea pt colagenul vascular cu celalalt capat)
Trombastenia Glantzman
- deficit major de rec trombocitari implicati in agregare (GP IIb/IIIa) deficit major de
agregare a trombocitelor
- deficit de trombostenina
- deficit de enzime trombocitare implicate in glicoliza deficit de piruvat kinaza si
gliceraldehid-3P DH trombocitare (singura cale de prod a ADP-ului)
Deficit genetic al reactiei de eliberare a mediatorilor din granulele trombocitare
1. Deficit datorat absentei genetice a unor tipuri de granule trombocitare
- deficit de granule (clare) contin FvW, fibrinogen, f3 (plachetar), GP IIb/IIIa, TxA
- deficit de granule dense contin Ca, ADP, 5HT, adrenalina afectarea hemostazei primare
- Ca nu se poate activa trombostenina
- ADP nu se amplifica agregarea
2. Granule prezente, dar cu deficit de sinteza/stocare a unor :
- mediatori (TxA)
- enzime (PLA2, COX, tromboxansintetaza)
- rec al mb granulelor dense pt IP3
2. TROMBOPATII DOBANDITE
Insuficienta renala cronica
- cap de filtrare + secretia tubulara acumulare de compusi toxici in sange (ex: ac
guanidinsuccinic perturbarea metabolismului trombocitelor alterarea functionala)
Trombocitemii
= proliferari anarhice ale seriei megacariocitare (maligne) peste 1 milion plachete/mm 3 =
trombocitemie
- pana in 1 milion plachete/ mm3 = trombocitoza
- pot fi:
- izolate (trombocitemie esentiala)
- se pot asocia cu proliferari maligne ale seriei granulocitare (leucemie granulocitara
cronica)
- se pot asocia cu proliferari maligne ale seriei rosii (policitemia vera)
Boli autoimune se pot forma autoAc blocanti ai diferitilor rec trombocitari de suprafata
Trombopatia alcoolica alcoolism acut/cronic
Trombopatia medicamentoasa AINS COX TxA2 afectarea fct de agregare
C. TROMBOCITOPENII
= numerice ale plachetelor < 150 000/mm3
- functia trombocitelor este normala
- nu orice trombocitopenie det manifestari severe (doar cele sub 75 000)
1. TROMBOCITOPENII CENTRALE productiei medulare de trombocite
- genetica maladia Fanconi - aplazia medulara congenitala
- afectiune grava caracterizata printr-o anomalie severa a cel stem pluripotente sunt
afectate toate cele 3 linii pancitopenie
- se asociaza malformatii cardiace, scheletice, renale
- durata de viata: 2 ani (deces prin hemoragii si infectii grave)
- dobandite:
- intoxicatii:
- benzen altereaza ADN-ul seriilor celulare medulare pancitopenie
- medicamente: cloramfenicol, fenilbutazona, unele diuretice tiazidice, citostatice
- alcool: afecteaza cap de maturatie medulara pe seria trombocitara
- doze mari de radiatii ionizante pancitopenie
- dislocarea tesutului medular prin alte tipuri de celule:
- celule neoplazice
- proliferarea el albe (leucemii)
- depunerea de prod metabolici = tezaurismoza
- tesut fibrotic metaplazie mieloida cu mieloscleroza
- tuberculoza
2. TROMBOCITOPENII PERIFERICE apar prin consumul si distrugerea periferica a trombocitelor
a) prin mecanisme imunologic
- purpura trombocitopenica autoimuna (PTAI)

- forma acuta mai frecventa

- poate aparea la tineri in cursul un afectiuni virale (mononucleoza infectioasa,
rubeola) aparitia unor autoAc antitrombocitari Ac antivirali generati in sange
pot reactiona incrucisat si cu trombocitele din cauza unui mimetism structural
activarea complementului complex litic terminal trombocitoliza intravasculara
+ in macrofagele splenice (au receptori FcR)
- forma cronica mai rara, 2 variante
- boala de sine statatoare apare mai frecvent la femei , consta in aparitia unor
modificari membranare trombocitare nu mai sunt recunoscute ca self de
sistemul imunitar autoAc trombocitoliza
- in cadrul unor boli autoimune pot aparea autoAc antitrombocitari toleranta
imunologica
- trombocitopenia medicamentoasa: chinina, chinidina
- medicamentele se comporta ca o haptena, se poate cupla cu o anumita str proteica
din mb trombocitului formare de Ac specifici care se fixeaza pe suprafata trombocitului
trombocitoliza
- se poate cupla cu o str proteica in circulatie poate induce formarea de Ac complexe
imune circulante care se pot fixa pe trombocite modificari conformationale activarea
complementului trombocitoliza
- trombocitopenie prin imunizare
- 90% din populatie prezinta Ag plachetari: PLA1 la transfuzie se pot genera Ac
antiAg PLA1
- la o a doua transfuzie va aparea trombocitoliza se elibereaza Ag PLA1 de la
donatori se cupleaza cu Ac se fixeaza prin rec FcR trombocitoliza plachetelor
primitorului
- imunizare feto-materna
b) prin sechestrarea de trombocite intrasplenic in toate formele de ciroza hepatica
sindrom de hipertensiune portala viteza de circulatie a sangelui staza cu sechestrare
distrugerea elementelor imbatranite timp mai pt distrugere pancitopenie
- rar se intalnesc in infiltrari splenice cu
- diferite celule: leucemii, limfoame maligne
- produsi de tezaurismoze
- hiperplazie reactiva = boli infectioase TBC, malarie
c) consum de trombocite CID

Hemostaza secundara = COAGULAREA

- are ca scop final producerea unei retele de fibrina pe structura agregatului de trombocite de la
nivelul leziunii vascularestabilizeaza structura trombului se ancoreaza mai bine dopul
plachetar
- modelul umoral al coagularii: toti factorii se activeaza in sange reteaua de fibrina
- modelul celular al coagularii: sunt necesare si doua tipuri de celule:
-plachetele intravascular
-cel. purtatoare de factori celulari extravascular
- exista o activare partiala si slaba a coagularii
- o serie de factori plasmatici ai coagularii cu GM mare (F VII-FvW, fibrina) nu pot strabate
peretii capilari pt a ajunge extravascular
- cei cu GM mica (F VII, IX, X) pot strabate in cantitate mica peretii capilari ajung in sp.
extravascular
- aici exista celule purtatoare de factor tisular (F III al coag.) F VII leaga F III act pe F
IX si F X in permanenta mici cantitati de F IXa si F Xa
- cel. purtatoare de F III expun si F V F Xa se leaga de F V, il activeaza complex F
Xa-F Va la supraf. celulelor
- in permanenta org. are mici cantitati de F IX si F X activati este preg. oricand sa isi
amplifice raspunsul in cazul unei leziuni
- in cazul unei leziuni vasculare se declanseaza procesul pp-zis de coagulare, in 3 etape
I. INITIEREA strict extravascular = cale extrinseca
- are ca scop formarea extravasc. a unor prine si mici cantit. de trombina amorsarea proc. de
coagulare
II. AMPLIFICAREA = activarea completa a T aderate la locul leziunii
- o activare la nivelul T a marii majoritati a factorilor coagularii
III. PROPAGAREA = explozie de fibrina

- producerea uni cant. mari de trombina se gen. fibrina

- II+III = calea intrinseca si comuna a coagularii
I. INITIEREA = extravasculara, asemanatoare cu activarea bazala a coagularii, dar cu intensit. mai
mare
- la niv. leziunii patrund cantit. mari de F VII, IX, X F VII se leaga de F III activarea in cant. mari
de F IX si X
- F Xa activeaza F V complexul tromboplastina tisulara act pe F II mici cant de
trombina
- restul de F Xa este rapid inactivat de un inhibitor produs de cel. (TFPI= tissue factor
pathway inhibitor)
- F IXa nu poate fi inactivat poate ajunge din nou in circulatie
II. + III. totul se comuta intravascular, la suprafata trombocitului
- mici cant. de trombina ajung la nivelul leziunii si se fixeaza pe GP V definitiveaza activarea
metab. generala a T activ. R de agregare reactia de eliberare: F V si FP 3
- trombina - activeaza F XI de pe T si de pe HMWK
- desprinde F VIII de pe F vW si il activeaza
- F XIa transf. PK in kalikreina cliveaza F XII activeaza F X
activeaza F IX din plasma
- F VIIIa + F IXa formeaza tenaza transf. F X din plasma F Xa activ. F Va complex F Xa+F
Va+F III = protrombinaza act pe F II circulant mari cant. de trombina aceasta act. pe
puntile de fibrinogen de pe T
FIBRINOGENUL 3 tipuri de lanturi (,,) dispuse simetric
- lanturile se leaga la celalalt capat de R GP IIIa de pe alt trombocit
- trombina desprinde din port. terminala lanturile fibrinopeptizi a lanturile pot
polimeriza cu alte lanturi ale altei molecule de fibrinogen retea in toate directiile
- trombina desprinde si din fibrinopeptizii b pot polimeriza cu lanturi vecine
- act. trombinei este ajutata de F XIII
- colagenul vasc.= R pentru fibrina diferite domenii din colagen rec. domenii ale lanturilor
cheagul se ancoreaza foarte bine la endoteliu
COAGULOPATII
- se manifesta prin sangerare in doi timpi:
- sangerare spontana/dupa o leziune se formeaza un dop de fibrina care tine cat dureaza
vasoconstrictia
- fluxul sanguin (dopul primar nu este bine ancorat) va fi dislocat de torentul sanguin
reapare hemoragia
I. COAGULPATII PRIN DEFICITE IZOLATE (EREDITARE)
A. Hemofilii = defecte de factori din calea intrinseca
Hemofilia A = deficit de sinteza a componentei VIIIc (crz X)
- se manifesta la barbati
- hemostaza primara nu este afectata
- 3 forme:
- severa conc de F VIII < 1% din cea normala
- manifestarile apar la nastere, ulterior manifestarile apar spontan, dar mai ales
cand invata sa mearga
- manifestari: echimoze, sangerari intraarticulare daca se repeta
degenerari anchiloze
- medie conc de F VIII = 5-8% din conc normala
- manifestari de intensitate intermediara
- usoara conc de F VIII = 5-20% din cea normala
- hemoragiile spontane lipsesc, dar sangerarile sunt prelungite
Boala von Willebrand = deficit de sinteza a FvW (crz 12)
- exista sincronizare intre sinteza de FvW si cea de VIIIc
- initial FvW este sintetizat ca monomer (are cap de a stim gena pt VIIIc) se asambleaza
polimer (FvW matur)
- 3 tipuri de boala:
- tip 1 = sinteza normala de FvW si de VIIIc, dar nu pot fi eliberati in circulatie
afectarea hemostazei primare si sec
- tip 2 = se sint monomeri de FvW, dar acestia:
A - nu se asambleaza deficit de FvW matur afectarea hmostazei primare

B - se asambleaza incorect FvW ineficient tulburarea hemostazei primare

- tip 3 = deficit grav de sinteza a monomerilor tulburarea hemostazei primare +
secundare
Hemofilia B = deficit de F IX manifestari asemanatoare hemofiliei A
Hemofilia C = deficit de F XI manifestari asemanatoare hemofiliei A
Hemofilia Hagemann = deficit de F XII nu are manifestari hemoragice
B. Parahemofilii = deficite de factori din calea extrinseca + comuna manifestari similare cu
hemofiliile
parahemofilia Alexander = deficit de F VIII
parahemofilia Ouexen = deficit de F V
parahemofilia Stuart-Bower = deficit de F X
afibrinogenia congenitala = deficit de F I
II. COAGULOPATII PRIN DEFICITE ASOCIATE
A. Avitaminoza K
- manifestari hemoragice, in functie de severitatea deficitului de vitamina K
- vitamina K:
- liposolubila
- intervine in definitivarea sintezei hepatice a 4 factori ai coagularii: II, VII, IX, X factorii
au catre capatul NH2-terminal a secventelor de aa formata din mai multe resturi de ac
glutamic = secventa de activare in aceasta forma nu sunt activi dpdv biologic
- ajunsa la nivelul ficatului dupa absorbtie vitamina K ste activata la nivel
microzomial prin epoxidare sub actiunea unei carboxilaz-epoxidaze hepatice cea
mai mare parte din vit K activata intervine in definitivarea sintezei factorilor (o mica parte
este depozitata)
- vitamina K activata activeaza carboxilaza insera o noua grupare COOH in pozitia
a resturilor de ac glutamic secvente -glutamil toti factorii capata o cap mare de a
lega ioni de Ca devin factori activi se pot lega si activa alti factori ai coagularii prin
intermediul unor punti de Ca:
- F IXa se leaga da F VIIIa activarea F X
- F Xa se leaga de F V
- F XIa se leaga de F IX
- F Xa (intra in str complexului tromboplastina) are prop enzimatice, se keaga de F II
- surse (difera aportul de H+ legat de vitamina K):
- aport exogen (vegetale) vitamina K1 are acid fitic
- flora bacteriana intestinala vitamina K2
- deficitul de vitamina K:
a) deficit de aport = boala hemoragica a nou-nascutului prematur :
- nu au depozit hepatic de vitamina K
- flora bacteriana nedezvoltata pt a produce vitamina K
- alimentatie cu lapte matern (nu contin vitamina K) manifestari hemoragice
b) deficit de aport la adulti
- sindrom sever de malnutritie
- tratamente cu doze mari de antibiotice care pot steriliza flora bacteriana
c) deficit de absorbtie intestinala
- sindroame grave de malabsorbtie
- maldigestie lipidica deficit de saruri biliare, pancreatite
- deficit de secretie insuficienta hepatica
- deficit mecanic tumori, calculi
d) deficit de transport prin vena porta hipertensiune portala (ciroza) se dezvolta
anastomoze porto-cave prin care sangele sunteaza ficatul vitamina K absorbita ocoleste
ficatul, se dilueaza si intra in ficat pe calea arterei hepatice insuficient cantitativ
e) deficit de utilizare nu se poate activa insuficienta hepatica grava cronica,
supraacuta
B. Tulburari de coagulare din insuficienta hepatica severa
- apare un sindrom hemoragic activat de tulburari de coagulare
a) deficit de factori de coagulare (si datorita hipovitaminozei K)
b) ruperea unor dilatatii venoase exagerate (locuri de anastomoz porto-cave care se
dezvolta foarte mult varice esofegiene) hemoragii severe

c) trombocitopenia din cadrul hipertensiunii portale det de sechestarea de trombocite si

de distrugerea exagerata intrasplenica hipersplenism
d) activarea unui sindrom de hiperfibrinoliza (plasmina) prin:
- tPA (tissue plasminogen activator) transforma plasminogenul in plasmina, produs in sp
de endoteliul vascular nivelul tPA mentinut in niste limite normale, nepericuloase de
catre ficat prin captare si inactivare nu se mai realizeaza acest lucru tPA plasmina

- 2-antiplasmina produs de ficat mentine un nivel normal de plasmina insuf

hepatica plasmina
* plasmina degradeaza F V, F VIII, F I se accentueaza deficitul hiperfibrinoliza
primara (secundara in CID)
C. Coagularea intravasculara diseminata
- sindrom clinico-biologic de mare gravitate hiperactivarea si amplificarea fenomenelor de
coagulare in teritorii vaste (la nivelul vaselor de calibru mic, dar cu caracter sistemic)
- gravitatea sindromului: vasele de calibru mic pot fi obstruate de cheaguri fibrino-plachetar
necroze tisulare care afecteaza majoritatea organelor insuficienta multipla de
organ
- anemie hemolitica microangiopatica apare prin distrugerea mecanica a hematiilor
fortate de fluxul sanguin sa treaca ca printr-o sita
- desi apare ca un exces de coagulare, CID evolueaza catre un sindrom hemoragic grav
(epuizarea sist coagularii)
- exista 2 variante fiziopatologice ale CID se det prin hiperactivitatea caii intrinseci a
coagularii
A Datorita leziunilor endoteliale intinse
se caracterizeaza prin:
- coagulopatia de consum in procesul de hiperambalare a coagularii se consuma o
cantitate de factori factori, intr-un ritm mai rapid decat cel al productiei
- trombocitopenia de consum apare dat unei suprafete mai de leziune se
consuma trombocitele
- hiperfibrinoliza secundara leziuni endoteliale intinse se elibereaza o cant de
tPA nivel de plasmina contibuie la coagulopatie degradarea factorilor coagularii +
supraliza cheagurilor de fibrina mult mai repede, inainte de vindecarea leziunii
apare in:
- septicemii
- stari de soc: staza, hipoxie generalizata, acidoze
- boli autoimune cu nivel de complexe imunocirculante fenomene inflamatorii
leziuni endoteliale
B Fara leziuni endoteliale intinse
debuteaza prin activarea caii intrinseci patologii care deverseaza cant de factori
tisulari:
- patologia placentei (contine cant mari de factori tisulari)
- embolia cu lichid amniotic
- retentia de fat mort
- placenta praevia
- tumori maligne factorii tisulari se cupleaza cu F VII complex capabil sa activeze
F X intr-o cant mare F X poate activa F V complex care cu anumite componente
lipidice ale factorului tisular formeaza tromboplastina activa care transforma exagerat
protrombina in trombina la nivelul vaselor mici cheaguri de fibrina fara plachete
- sindrom hemoragic grav
nu exista trombocitopenie de consum (nu exista leziune)
apare o hiperfibrinoliza secundara (endoteliile elibereaza factori tisulari in
conditii de hipoxie)
EXCESUL DE COAGULARE
A. CID
B. TROMBOZA = proces fiziopatologic caracterizat prin initierea si propagarea procesului
hemostatic cu caracter localizat datorita unor anomalii
1. Anomalii endoteliale deficiente genetice/dobandite (hiperlipemie, DZ, HTA)
2. Anomalii serologice
- in sectorul venos staza venoasa:

- favorizeaza o stare de hipercoagulabilitate locala, factorii coagularii nu mai sunt diluati

de un flux sanguin continuu si normal in conditii de hipoxie (cauzata de staza) endoteliul
poate sa exprime F V activeaza F X daca exista o zona inflamata (flebita) IL, TNF
expresia de factori tisulari chiar daca nu exista leziuni endoteliale, daca exista infectii
bacteriene
- staza poate sa apara in: invaliditate, obezitate, sedentarism, functionara defectuoasa a
valvelor venoase, insuficienta venoasa cronica, varice
- in sectorul arterial trombozele apar mai ales in zonele de bifurcatie arteriala, unde exista
turbulente si forte de frecare se creeaza microleziuni in mod fiziologic care vor fi tapetate
de microcheaguri de fibrina
- daca endoteliul nu functioneaza bine tromboze arteriale
* poate sa apara hipervascozitate sanguina in:
- policitemii, sindrom mieloproliferativ, mielom multiplu
- dezhidratari grave
- proteinemiei,
3. Anomalii ale unor componente ale sangelui
- trombocitoza (trombocite ): ereditara/dobandita (splenectomie, interventii chirurgicale,
trat cu corticoizi)
- trombofilii (defecte ale sistemului hemostatic - coagulare/fibrinoliza):
ereditare/dobandite
TROMBOFILII
- rezistenta la proteina C activata
- proteina C este sintetizata de ficat in prezenta vitaminei K
- intervine in degradarea factorilor V si VIII
- rezistenta se datoreaza existentei unei anomalii genetice la nivelul:
- genei F V F V care nu poate fi degradat
- genei F II sinteza hepatica a F II risc de tromboza + capacitatea de a
inhiba degradarea F V de catre proteina C
- mai poate fi prezenta in: sarcina, consum de anticonceptionale orale, anticoagulante
orale, deficit de vit K, existenta unor Ac antiproteina C
- hiperhomocisteinemia
= nivel de homocisteina (metabolit care se formeaza in cursul metabolismului unor aa cu S
= metionina, cisteina)
- exista anumite cai metabolice care intervin in utilizarea homocisteinei care se acumuleaza
in organism defecte ale enzimelor de metabolism al cisteinei acumulare rsic de
tromboze prin:
- microleziuni endoteliale
- degradarea heparan-sulfatului endotelial
- exprimarii trombomodulinei
- exprimarii factorilor tisulari
- poate fi si dobandita: insuficienta renala, varste inaintate, exces de cafea, fumat
- deficit de proteina C:
- ereditar afectarea genei
- dobandit hipovit K, folosirea abuziva de autocoagulante orale, existenta unor autoAc
antiproteina C, CID
- deficit de proteina S:
- ereditar
- dobandit hipovit K, CID, autoAc antiproteina S, anticoagulante orale ,
anticonceptionale, sindrom nefrotic (pierdere pe cale renala)
- deficit de AT III
- ereditar
- dobandit CID, varste inaintate, folosirea abuziva de anticonceptionale
- exces de F VIII al coagularii
- ereditar
- dobandit sarcina, efort fizic intens, varste inaintate, stres
- disfibrinogenemie
- anomalie in gena de sinteza a fibrinogenului fibrinogenul are modificari calitative
polimerizeaza formand o fibrina rezistenta la actiunea plasminei cantitate exagerata de
fibrina