Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I Traumatismele toracice
II Pleurezia purulenta
III Chistul hidatic pulmonar
I. TRAUMATISMELE TORACICE
Definitie:
Leziuni ale cutiei toracice si ale organelor intratoracice - ageni traumatici diveri
Traumatismul toracic -o entitate frecvent intalnita in cadrul traumei si este
insotit de o morbiditate si o mortalitate semnificative.
20% din decesele prin trauma - leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de
producere.
INCIDEN
Apar la aproximativ 10% dintre victimeletraumatismelor.
Sunt frecvent asociate cu leziuni traumatice ale abdomenului i organelor
intraabdominale i cu leziuni traumatice craniocerebrale.
Au potenial de decompensare rapid a strii generale a pacienilor datorit
leziunilor pulmonare i /sau cardiace asociate.
Majoritatea traumatismelor toracice pot fi tratate non chirurgical prin
monitorizare atent i tratament de susinere a funciilor vitale n asociere sau
nu cu pleurotomie i drenaj pleural.
Doar 10 15 % dintre traumatismele toracice nchise i 15 30 % dintre
traumatismele toracice penetrante necesit rezolvarea prin toracotomie deschis.
Simpla plasare a unui dren n cavitatea pleural este considerata ca fiind o masura
suficient pentru tratament n 70 80 % dintre cazuri.
n mod tipic, toracotomia este strict necesar n cazurile de:
- hemoragie masiv fr tendina la diminuare;
- hemotorax masiv;
- fistule bronhopleurale;
- empieme posttraumatice;
- leziuni ale cordului i marilor vase;
- leziuni ale esofagului sau ale arborelui traheobronic;
Traumatismele toracice se clasifica astfel:
- INCHISE = CONTUZII
- cu leziuni viscerale.
PRINCIPALELE TIPURI LEZIONALE:
1. Fractura costala - este cea mai frecventa dintre toate leziunile traumatice.
In formele complicate se manifesta prin: dureri toracice localizate, intense,
accentuate de miscarile respiratorii,tuse, stranut.
bolnavul cauta sa-si imobilizeze hemitoracele lezat, in pozitie de decubit lateral
existand tendinta de hipoventilatie a plamanului opus.
Tratamentul fracturii costale:
Imobilizarea toracelui cu fasa sau leucoplast este contraindicata deoarece
limiteaza in plus excursiile respiratorii si mareste riscul de atelectazie.
Anestezia locala a nervilor intercostali cu solutie de xilina 1-2%.
Efectul anestezic asupra durerii nu dureaza mai mult de 2-3 ore, dar de multe ori
durerea se atenueaza pentru ca bolnavul respira normal in timpul cat dureaza
anestezia. In general, durerea cedeaza dupa 1-2 zile si fractura se consolideaza ,
cu vindecare, fara urmari.
Uneori, capetele coastei fracturate se pot suprapune si se freaca la fiecare
respiratie, ceea ce provoaca peristenta durerilor si impiedica formarea calusului.
In aceasta situatie, este nevoie de o mica interventie chirurgicala : rezectia
capetelor coastei fracturate, care se poate executa si cu anestezie locala.
Fracturile costale se pot complica prin : hemotorax, pneumotorax
2. Hemotoraxul
3. Pneumotoraxul
4. Voletul costal
5. Plagile penetrante largi sau inguste:
Plagile penetrante fara defect mare parietal (prin intepare sau glonte) pun
problema unor eventuale leziuni de organe toracice , cel mai frecvent pulmonare
si mai rar cardiace .
O plaga toracica inferioara poate interesa diafragmul si prin intermediul sau
organele intraabdominale. Pacientul trebuie urmarit pentru a depista eventuala
aparitie a unui hemo-sau pneumotorax, in care caz se va institui un drenaj inchis
sub apa sau aspirativ. Daca exista o hemoragie continua prin tub, se face
hemostaza chirurgicala prin toracotomie. Orice plaga penetranta este o sursa de
contaminare pleurala motiv pentru care vom administra antibiotice pe cale
generala.
6. Contuziile, plagile cordului si tamponada cardiaca:
Acumularea de sange in cavitatea pericardica poate urma unui traumatism
inchis sau unei plagi penetrante. Punctia pericardica care gaseste sangele in
pericard trebuie realizata rapid fiind astfel indicata interventia chirurgicala pentru
a sutura plaga cardiaca din care s-a produs sangerarea.
Contuzia cardiaca este frecventa, datorita fie traumatismului direct, fie strivirii.
- voletul costal
- hemivoletul
- voletele fixe
- toracele mobil
3. Sindrom de incarcare traheo-bronsica
Toate perturbarile descrise au rasunet negativ asupra ventilatiei
pulmonare,determinand o stare de anoxie si modificari ale echilibrului acido-bazic.
Initial acidoza este compensata prin hiperventilatie reflexa care produce o usoara
alcaloza respiratorie; daca nu se iau masuri terapeutice, anoxia se agraveaza, creste
acumularea de CO2 si se instaleaza o acidoza respiratorie severa.
Diagnostic clinic:
Examenul clinic este foarte important pentru a stabili tipul leziunilor si gradul
insuficientei respiratorii.
Exista o anumita ordine in urgenta timpilor de examen clinic, iar constatarea
fiecarui tip de dezordine impune si o anumita ierarhizare in urgenta masurilor
terapeutice.
Observarea bolnavului permite o constatare aproximativa asupra miscarilor
respiratorii si cantitatii de aer inspirat si expirat, asupra gradului de oxigenare a
tesuturilor.
Daca exista secretii sau sange in nas si in faringe, trebuie aspirate imediat pentru a
asigura libertatea cailor aeriene.
Semnul major al insuficientei respiratorii acute este starea de agitatie, care se
trateaza cu oxigen si nu cu sedative.
O modificare a intensitatii pulsului (pulsul paradoxal) cu miscarile respiratorii
sugereaza existent unui hemopneumotorax sau a unei tamponade cardiace.
Bolnavul trebuie dezbracat si examinat prin inspectie pentru a descoperi o plaga
penetranta toracica sau un volet costal care se poate observa prin examenul anterior, oblic
si lateral al toracelui in timpul miscarilor respiratorii.
Inspectia trebuie sa recunoasca si prezenta sau gradul cianozei, la nivelul
fetei, buzelor si unghiilor, in general paralela cu gradul hipoxiei.
Palparea va cauta durerea provocata, maxima la locul de fractura a coastelor,
eventual crepitatiile sau mobilitatea anormala a coastelor care se lasa deprimate mai usor
(semnul clapei de pian). Tot palparea va descoperi si emfizemul subcutanat toracic si
cervical, prin crepitatiile caracteristice asemanate cu mersul pe zapada, totdeauna
asociat cu un pneumotorax.
Percutia poate depista semnele unui hemotorax prin matitate decliva, greu de
gasit cand bolnavul se afla in decubit dorsal si nu poate fi miscat din aceasta pozitie. Un
pneumotorax produce o hipersonoritate timpanica.
Auscultatia poate constata disparitia zgomotelor respiratorii, corespunzatoare
unei acumulari masive de sange in pleura sau unui pneumotorax.
Orice traumatizat trebuie examinat in intregime pentru depistarea altor leziuni care pot
intrece prin gravitatea lor leziunile toracice (abdomen, bazin, craniu, coloana vertebrala ,
membre).
Diagnostic paraclinic:
Radiografia toracica, de fata, de profil si alte incidente necesare, arata
modificarile scheletice (fracturi de coasta, de stern, infundarile toracice) si
modificarile pleurale sau pulmonare (hemotorax, pneumotorax, condensari
pulmonare). Informatiile pe care le poate aduce radiografia sunt mai putin utile
daca bolnavul nu poate fi examinat in ortostatism.
E.K.G este intotdeauna utila, poate arata trasee modificate prin contuzia
miocardica.
Determinarile gazelor sanguine in sangele arterial (E.A.B)aduc informatii cu
privire la gradul de hipoxie si hipercapnie, secundare hipoventilatiei.
Punctia pleurala este utila pentru constatarea unui pneumotorax (vine aer) sau a
unui hemotorax (vine sange).
Pulsoximetria
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
1 .Hemotoraxul : reprezinta acumularea de sange in cavitatea pleurala.
Diagnostic:
Bolnavul prezinta:
dispnee intensa ,
cianoza progresiva,
hemitoracele afectat este destins, cu ampliatii reduse,
matitate si abolirea murmurului vesicular.
Cand hemotoraxul este masiv, tabloul clinic este completat de elementele caracteristice
socului hemoragic:
hipotensiune,
tahicardie,
paloare,
ameteli,
traspiratii reci.
Radiografia toracica arata nu numai prezenta opacitatii determinate de lichidul
hematic din pleura, dar si cantitatea acestuia.
Cantitatea de lichid pleural care apare radiologic este de minimum 500ml , daca bolnavul
poate fi examinat in ortostatism, sau cel putin asezat. Daca nu poate fi axaminat in
ortostatism, se va face un film in decubit lateral, in orice caz nu in decubit dorsal.
11
12
Diagnostic clinic : - semnele clinice ale prezentei lichidului in pleura, la care se adauga
semnele afectiunii care a determinat pleurezia.
- matitate la percutie
- disparitia murmurului vezicular, inlocuirea lui cu un suflu pleural caracteristic.
Diagnostic paraclinic:
Radiologie: radioscopie si radiografie toracica, de fata si de profil, care poate arata:
- opacitate difuza in stadiile exsudativ si purulent
- opacitate, mai mult sau mai putin rotunjita, localizata divers: in marea cavitate, in
vecinatatea mediastinului sau a diafragmului, eventual intr-o scizura pulmonara.
- imaginea hidroaerica, cu nivel orizontal de lichid este mult mai rara (pleurezie cu
anaerobi).
Punctia pleurala: confirma diagnosticul prin obtinerea de puroi.
Examenul bacteriologic: 2 metode
- frotiu direct, colorat gram, orienteaza asupra germenilor.
- cultura pentru aerobi si anaerobi, urmata de antibiograma.
TRATAMENTUL EMPIEMULUI
1.Combaterea infectiei , atat a celei primare care a determinat pleurezia, cat si a celei
secundare.
2.Evacuarea continutului pleural si desfiintarea pungii pentru a preveni refacerea
lichidului.
3.Reexpansiunea plamanului, pentru restabilirea functionala.
In faza exsudativa:
- antibioterapie pe cale generala sau pleurala
- punctia evacuatorie cu aspiratie, care uneori poate fi suficienta, la nevoie repetata.
De multe ori insa, punctia nu rezolva pleurezia, care se reface, paralel cu continuarea
sindromului septic si toxic.
Faza fibrinopurulenta este nevoie de drenajul continuu prin pleurotomie minima.
Tubul de dren care poate fi o sonda cu ciuperca (Pezzer) se introduce in partea
decliva a cavitatii pleurale de obicei pe linia axilara mijlocie, spatiul VI-VII printr-o
mica incizie a pielii, sub anestezie locala, tubul se racordeaza la un sistem de drenaj
inchis , sub apa, pentru a permite drenajul fara patrunderea aerului in pleura. Din cand
in cand se aplica o aspiratie activa, prin sistemul de drenaj pentru a atrage plamanul la
peretele toraci. (reexpansiune).
In faza de inchistare, puroiul devine prea gros, pungile inchistate nu mai pot fi drenate
prin pleurotomie minima. Este nevoie de o pleurotomie larga cu rezectie de coasta cu
curatirea operatorie a cavitatii inchistate, urmata de drenaj deschis sau aspirativ cu
presiune negativa. Drenajul se mentine pana la inchiderea cavitatii prin realizarea
simfizei pleurale a plamanului la perete.
13
Daca acest lucru nu este posibil, datorita ingrosarii fibroase a pleurei inflamate
care prinde plamanul intr-o conca inextensibila (pahipleurita retractila), este nevoie de o
interventie chirurgicala ( decorticarea pleuropulmonara). Aceasta presupune exereza
chirurgicala a pleurei ingrosate care impiedica reexpansiunea plamanului.
In cazurile vechi, cronicizate, cand nici decorticarea nu mai este posibila,
pentru ca pleura ingrosata este sudata la plaman si nu mai poate fi desfacuta, poate fi
nevoie pentru desfiintarea cavitatii de o toracoplastie care aduce peretele toracic la
plaman, turtind astfel punga reziduala.
III. CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Localizarea pulmonara este a II-a ca frecventa, dupa echinococoza hepatica.
Parazitul este echinococcus granulosus, a carui gazda obisnuita sunt carnivorele,
de obicei cainele.
Omul este o gazda intermediara si se infecteaza prin intermediul oualelor
eliminate prin fecalele cainelui.
In intestin, din ou se elibereaza embrionul hexacant, care traverseaza mucoasa
intestinala. Prin circulatia portala , cca.70% ajung si sunt retinuti in filtrul hepatic,
dar restul pot intra in circulatia generala , ajungand in alte regiuni, in special in
plaman.
Clinic, chistul poate fi:
Asimptomatic
Cu semne toracice: dureri, tuse persistenta, expectoratie obisnuita, dispnee, sau
nu.
Cu semne alergice: crize de urticarie, stari febrile, episoade astmatiforme.
Cresterea in volum a chistului se face incet, de obicei este bine tolerat ani de zile,
pana apar complicatiile:
fisurarea si apoi ruptura in bronsii: tuse chintoasa, spute hemoptice, care
preced vomica hidatica: expectoratia masiva de lichid clar, sarat, cu resturi de
membrane hidatice cand chistul e mort (coji de struguri) sau scolecsi vizibili la
microscop, cand chistul este viu.
infectia cavitatii perichistice este posibila dupa deschiderea in bronsie ( un
abces pulmonar).
bronsiectaziile in vecinatatea chistului se datoresc compresiunii bronsice si
infectiei.
ruptura in pleura sau in pericard poate da o echinococoza secundara si initial
un soc anafilactic sever.
diseminarea echinococozei se poate face fie:
- prin arborele bronsic-echinococoza secundara bronhogenetica, cu
constituirea de chisturi mici, multiple, bilateral, sau
- prin sange, cu metastaze hematogene in alte organe si mai ales in creier
(echinococoza secundara hematogena).
14
Paraclinic:
Radiologia este suverana:
- chistul necomplicat se prezinta ca o opacitate rotunda sau ovalara, cu sediu si diametru
variabil, cu densitate opaca nu foarte mare, dar omogena , cu contur net. Se face
diagnostic diferential cu imagini de:
- tumori pulmonare, benigne sau maligne
- tumori metastatice
- tuberculom pulmonar
- in formele complicate prin fisurare si fistulizare in bronsii apare aspectul de
pneumochist, cu o imagine clara, semiluna (datorita patrunderii aerului in chist) sau cu o
imagine hidroaerica ce deseneaza uneori marginea valurita a membranei din chist.
- in formele infectate- aspect de abces pulmonar.
Diagnosticul biologic este incert:
- eozinofilie inconstanta
- r. Casoni, mai ales precoce (la ora)
- mai putin, reactii de fixare a complementului.
Tratamentul chistului hidatic pulmonar este chirurgical, deoarece boala evolueaza
spre complicatii care ingreuneaza rezolvarea, prin aparitia in special a infectiei care
determina leziuni ale bronsiilor si parenchimului din vecinatatea chistului.
In chistul necomplicat , dupa deschiderea toracelui si identificarea chistului, se
practica enucleerea membranei , cu capitonajul cavitatii perichistice, eventual cu
sutura fistulelor brosice, daca exista.
In chisturile foarte mari sau complicate poate fi nevoie de o rezectie pulmonara
reglata (segmentectomie sau lobectomie) care extirpa in bloc chistul si tesutul
pulmonar inconjurator.
ROLUL APARATULUI RESPIRATOR IN MENINEREA ECHILIBRULUI ACIDOBAZIC
Ventilatia contribuie esential la mentinerea pH-ului sanguin, ea adaptandu-se
permanent la variaiile pCO2.
Agresiunea acida (creterea pCO2) va determina prin sistemele tampon o
producie crescuta de acid carbonic, care disociaza rapid in H2O si CO2.
Cresterea presiunii CO2 va determina hiperventilatie prin stimularea centrilor
15
16
17