Alimentatia Prematurilor PDF

MINISTERUL SNTII REPUBLICII MOLDOVA
NUTRIIA I ALIMENTAIA
ENTERAL
A PREMATURULUI
Protocol clinic naional
PCN 218
Chiinu, 2014
1
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 18.06.2014, proces verbal nr. 2
Aprobat prin Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.781 din
07 august 2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Nutriia i alimentaia enteral a
prematurului
Elaborat de colectivul de autori:

Petru Stratulat
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dorina Rotaru
IMSP Insitutul Mamei i Copilului
Angela Anisei
Ministerul Sntii
Recenzeni oficiali:
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Iurie Osoianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Alexandru Coman
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Maria Cumpn
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Cuprins
Abrevierile folosite n document
Prefa
A. Partea introductiv
A.1.
Utilizatorii
A.2.
Scopul protocolului
A.3.
Elaborat
A.5.
Revizuire
A.6.
Definiii utilizate n protocol
A.7.
Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborare
A.8.
Informaia epidemiologic
B. Partea general
B.1.
Nivelul de asisten medical spitaliceasc.
B.2.
Nivelul de asisten medical primar
B.3.
Nivel de asisten medical specializat de ambulator
C.1. Algoritmi de conduit
C.1.1.
Algoritmul alimentaiei enterale la prematuri < 28 32 s.g.
C.1.2.
Algoritmul de conduit n caz de intoleran alimentar
C.1.3.
Algoritmul alimentatiei enterale n depeden de termenul de gestaie
C.1.4.
Algoritmul trecerii alimentaiei enterale n dependen de termenul de gestaie
C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor
C.2.1.
Nutriia nou-nscuilor prematuri
C.2.2.
Conduita nutriional a nou-nscuilor prematuri
C.2.3.
Suplinirea cu minerale i vitamine
C.2.4.
Prebioticele i probioticele
C.2.5.
Alimentaia enteral a nou-nscuilor prematuri
C.2.5.1. Administrarea alimentaiei enterale
C.2.5.2. Alimentaia enteral precoce
C.2.6.
Tolerana alimentar
C.2.7.
Monitoringul biochimic al alimentaiei enterale
C.2.8.
Monitoringul creterii
C. 2.9.
Externarea din staionar
C.2.10. Supravegherea
D. Resursele umane i materialele necesare pentru respectarea prevederilor protocolului
E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului
Anexe
Anexa 1.
Curbele de cretere fetal-sugar pentru prematuri
Anexa 2.
Curbele centilice de cretere a masei corporale, perimetrului cranian i lungimii la bieei de la 23
s.g. pn la vrsta de 42 s.g. vrst corijat
Anexa 3.
sptmni pn la vrsta de 6 luni vrst corijat
Anexa 4.
luni pn la vrsta de 2 ani vrst corijat
Anexa 5.
Curbele centilice de cretere a masei corporale, perimetrului cranian i lungimii la fetie de la 23
s.g. pn la vrsta de 42 s.g. vrst corijat
Anexa 6.
sptmni pn la vrsta de 6 luni vrst corijat
Anexa 7.
luni pn la vrsta de 2 ani vrst corijat
Anexa 8.
Tabelul 1. Cantitatea de nutrieni n laptele matern stors nefortificat referit la recomandrile
ESPGHAN
Tabelul 2. Componena nutrienilor principali n laptele matern, formulele adaptate pentru
prematuri, formule de lapte postexternare refrite la recomandrile ESPGHAN
Anexa 9.
Tabelul 3. Valorile biochimice serice normale la nou-nscui
Anexa 10.
Formularul de consult la medicul neonatolog pentru evaluarea nutriiei la copii prematuri mai
mici de 34 s.g. pn la externare
Anexa 11.
Ghidul pentru prinii refritor la alimentaia i nutriia copilului prematur
Bibliografia
4
4
4
4
4
4
4
5
6
6
7
7
8
9
10
10
11
12
13
14
14
14
15
17
17
21
22
24
24
25
26
27
28
29
30
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
43
Abrevieri utilizate n document

AE
AEM
AA
AGS
DHA
DBP
25(OH)D
GMN
GFMN
GEMN
EUN
s.g.
TG
SGA
AGA
LGA
AP
Alimentaie enteral
Alimentaia enteral minimal
Acid arahidonic
Analiza general de snge
Acid docosahexaenoic
Displazie bronhopulmonar
25-hydroxycholecalciferol
Greutate mic la natere
Greutate foarte mic la natere
Greutate extrem de mic la natere
Enterocolita ulceronecrotic
Sptmni de gestae
Termenul de gestaie
Small for gestational age
Mic pentru termenul de gestaie
Appropriate for gestational age
Corespunztor temenului de gestaie
Large for gestational age
Mare pentru termenul de gestaie
Alimentaie parenteral
LM
LMS
FLM
RG
BCP
ROP
RTI
Hb
CAP
PA
SG
RCIU
PC
SIDS
Lapte matern
Lapte matern stors
Fortificator a laptelui matern
Rezid gastric
Boal cronic pulmonar
Retinopatie prematurului
Reanimare i terapie intensiv
nscui
Hemoglobin
Canal arterial patent
Perimetrul abdominal
Sond gastric
Retardul creterii intrauterine
Perimetrul cranian
Sindromul morii subite a copilului
LBW
Low Birth Weight

Greutate mic la natere
Very Low Birth weight
Greutate foarte mic la natere
Extremely Low Birth weight
Greutate extrem de mic la natere
VLBW
ELBW
PREFA
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu recomendaiile Societii
Europene de Gastroenterologie, Hepatologie i Nutriie pentru copii i adolesceni i Comisia
pentru Nutriie (ESPGHAN) referitor la nutrienii necesari n alimentaia enteral pentru copiii
prematuri (revizia 2010) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice
inst ituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea
MS pentru monitorizarea protocoalelor clinice inst ituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. Partea introductiv
A.1.
A.2.
A.3.
A.4.
Utilizatorii:
Seciile de neonatologie, reanimare i terapie intensiv nou-nscui, pediatrie ale
spitalelor raionale, municipale i republicane (medici neonatologi, pediatri,
reanimatologi, medici rezideni);
Centrele consultative raionale (medici pediatri);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici pediatri)
Centrele medicilor de familie, Centrele de sntate i Oficiile medicilor de familie
(medicii de familie i asistentele medicilor de familie).
Scopul protocolului:
Sporirea calitii managementului nutriional la nou-nscuii prematuri ca scop fiind
reducerea cazurilor de infecii, EUN, a cazurilor de retard n cretere extrauterin, profilaxia
patologiilor nutriionale, reducerea duratei spitalizrii.
Elaborat: 2014
Revizuire: 2018
4
A.5.
Definiii i clasificri utilizate n protocol:

Prematuri - copii nscui nainte de termenul de 37 s.g. i mai puin de 259 zile complete.
Clasificarea prematurilor n funcie de termenul de gestaie:
Extrem de prematur < 28 s.g.
Foarte prematur 28 - 31 s.g.
Moderat prematur sau prematur nscut aproape de termen 32 - 36 s.g.
Clasificarea prematurilor n funcie de greutatea la natere:
GMN - copii nscui cu masa la natere mai mic de 2500 g. (LBW)
GFMN copii nscui cu greutatea la natere mai mic de 1500 g. (VLBW)
GEMN copii nscui cu masa la natere mai mic de 1000 g. (ELBW)
Corespunderea greutii la natere termenului de gestaie:
Mare pentru termenul de gestaie (LGA):>90ea percentil
Corespunde termenului de gesatie (AGA):10th90ea percentil
Mic pentru termenul de gestaie (SGA):<10ea percentil
Retardul creterii intrauterine copii nscui cu greutatea la natere mai mic de a 10ea
percentil corespunztor termenului de gestaie.
RCIU tip simetric: cnd greutatea la natere, talia i perimetrul cranian sunt mai jos de a
10ea percentil (Masa=Talia=PC). Prognosticul ulterior de dezvoltare neurologic sau a
complicaiilor prematuritii este srac.
RCIU tip asimetric: cnd unul sau doi parametri de cretere sunt mai jos de a 10ea
percentil. Prognosticul: dac PC este n limitele percentilei a 10-90ea prognosticul este
favorabil, dac PC este mai jos de a 10ea percentil atunci prognosticul nu este
favorabil.
Vrsta cronologic vrtsa estimat de la naterea copilului.
Vrsta corijat vrsta cronologic minus corecia pentru prematuritate.
Corecia pentru prematuritate = (40s.g. - TG la natere)
Alimentaia enteral minim - este folosit la prematrurii < 32 s.g. n scopul stimulrii
dezvoltrii tractului gastro-intestinal imatur. AEM nu ofer suficiente calorii pentru a
crete, dar ea este benefic, deoarece exercit un efect trofic asupra mucoasei intestinale.
AEM reduce durata de spitalizare i timpul de introducere a AE n volum deplin.
Fortificator al laptelui matern - sunt prafuri sau lichide ce se adug n laptele matern
pentru a crete cantitatea de proteine i calorii. Fortificatorii laptelui matern sunt utilizai la
nou-nscuii prematuri i cu greutate mic la natere, pentru a le ajuta s adauge mai repede
n greutate.
Toleran alimentar - este demonstrat atunci cnd nou-nscutul prematur este capabil s
ingereze i s digere hrana enteral prescris fr complicaii asociate cu aspiraia, infecia
i disfuncia gastrointestinal.
Intoleran alimentar - este incapacitatea de a digera alimentaia enteral, manifestat
prin rezid gastric (RG) mai mult de 50%, distensie abdominal sau vome ce duc la
perturbarea planului de alimentare a pacientului.
Rezid gastric - este volumul de alimentare extras din stomac prin intermediul sondei
gastrice pentru a determina volumul nedigerat de alimentare enteral, nainte de
administrarea urmtoare a hranei.
Formul de lapte pentru prematuri amestecuri specializate i adaptate pentru copii
nscui nainte de termen.
5
A.7.
Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la

elaborarea protocolului:
Numele,
Funcia
prenumele
d.h..m.,
profesor
universitar,
Departamentul
pediatrie,
USMF
Stratulat Petru NicolaeTestemianu, director cercetare, inovare i transfer tehnologic, IMSP
Insitutul Mamei i Copilului
Rotaru Dorina colaborator tiinific, secia de Perinatologie, IMSP Insitutul Mamei i Copilului
Anisei Angela ef Serviciu performan i calitate a serviciilor de sntate
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea instituiei
Persoana responsabil semntura
Departamentul pediatrie, USMF Nicolae Testemianu

Asociaia de Medicin Perinatal din RM
Comisia tiinifico-metodic republican de profil
Pediatrie
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8.
Situaia epidemiologic. Anual n lume se nasc 15 milioane de copii prematuri, adic 1 copil
din 10 nou-nscui sunt nscui nainte de termen.
Dup datele oficiale prezentate de Globale Action
Report on Preterm Birth 2010 n Republica Moldova
n anul 2010 au fost nregistrai 44100 de nou-nscui
vii, din care 11,93 % (la 100 de nou-nscui vii) au
fost nscui prematur. Peste 1 milion de copii
decedeaz anual din cauza complicaiilor ce in de
naterea prematur. Supraveuirea acestor copii este
legat de introducerea urmtoarelor intervenii costefective ca: termocontrolul, suportul nutriional,
alimentaia natural, suportul respirator i ngrijirile
legate de tratamentul i profilaxia infeciilor. Muli
dintre supravieuitori se confrunt cu complicaii ale
naterii nainte de termen cum sunt dereglrile neurologice, vizuale, auditive i de cretere.
Management nutriional insuficient la copiii prematuri poate duce la numeroase efecte adverse,
inclusiv malnutriie, mineralizare insuficien a oaselor i fracturi, anemie i risc major al
rezultatelor neurodevelopmentale srace.
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc
(medicii din seciile de reanimare i terapie intensiv nou-nscui, seciile de neonatologie,
seciile de ngrijire a prematurilor, pediatrie)
Descriere
Motive
Pai
1. Conduita nutriional a prematurilor
1.1. Determinarea
Academia Americana de Pediatrie Obigator
necesitilor nutriionale
recomand copiilor prematuri un Asigurarea aportului de:
ale prematurului.
suport nutriional care trebuie s - lichide (caseta 2.)
1.2. Stabilirea
asigure o rat de cretere postnatal - energie (caseta 3.)
programului nutriional
similar cu cea a unui ft n condiii - proteine (caseta 4.)
al prematurului.
intrauterine la aceeai vrst - energie/protein (caseta 5.)
C.2.1. - C.2.3.
postconcepional.
- lipide (casetele 6.- 6.1)
OMS recomand copiilor cu GFMN - carbohidrai (caseta 7.)
suplimentarea cu vitamina D, calciu, - minerale i vitamine (casetele
8.1-8.9)
fosfor i fier i copiii cu GMN
supliminirea cu vitamina K.
Recomandrile ESPGHAN se refer la
AE pentru prematurii cu cretere
stabil pn la masa de 1800 g., pentru
c sunt disponibile mai multe date.
2. Alimentaia enteral a prematurilor
1.1. Determinarea
LM este alimentul de elecie pentru Obligator
necesitilor alimentare
nou-nscuii prematuri.
Asigurarea AE cu:
ale prematurului.
LMS nefortificat nu satisface - preparatele utilizate n AE la
1.2. Stabilirea
prematuri (casetele10.1-10.4.)
nevoile nutriionale la copii<1500 g.
programului de
fortificarea
laptelui matern
Copiii < 2000 g., care nu primesc
alimentare a
(casetele 10.5)
lapte uman, ar trebui s primeasc o
prematurului.
- formule de lapte pentru
formul de lapte pentru prematuri.
C.1.
prematuri (caseta 10.7.)
Iniierea precoce a alptrii n
C.2.5
termen de o or de la natere reduce Respectarea:
- modalitilor i frecvenei de
mortalitatea neonatal.
administrare a AE (casetele
AE trebuie iniiat cnd starea
11.-12.)
copilului este stabil.
AEM reduce zilele de stabilire a AE - AE precoce (casetele 13.)
n volum deplin i reduce durata - programului AE n dependen
de greutatea la natere
spitalizrii.
(casetele 13.3.-13.7.)
Din cauz reflexului de supt absent
sau slab dezvoltat copii prematuri - toleranei alimentare (casetele
14.-14.3.)
necesit suport n alimentare
(alimentaia cu seringa, linguria,
sonda gastric)
Nu sunt evidiene ce sugereaz c
avansarea lent a alimentaiei
enterale micoreaz riscul EUN la
copiii cu GFMN.
Evaluarea toleranei alimentare
reduce cazurile de EUN
3. Monitoringul biochimic al AE
Monitoringul biochimic Monitoringul
biochimic
permite Obligator
sptmnal i coreciile depistarea problemelor nutriionale i Monitoringul biochimic al AE
7
n
dependen
de evaluarea
rezultatele
primite, copii.
prevenirea deficienelor
nutriionale. C.2.7.
statutului
nutriional
la
4. Monitoringul creterii
Antropometria C.2.8.
Antropometria este o metod
neinvaziv, non-costisitoare, rapid
de monitorizare a creterii, cu
depistarea problemelor nutriionale
i evaluarea statutului nutriional la
copii.
Creterea satisfctoare la copii cu
GFMN este asociat cu spitalizare
de scurt durat i rezultate
neurodevelopmentale mbuntite.
Msurrile antropometrice n serii a
creterii sunt utile n evaluarea
rspunsului suportului nutriional la
prematuri.
5. Externarea
Externarea din staionar Referirea la nivelul primar de
la domiciliu C.2.9.
asisten
medical
pentru
supraveghere continu.
Continuarea coreciei i suplinirii
deficitului de nutrieni i dup
externare
(caseta 15; anexa 9.-Tabelul 3.)

- ureea (caseta 15.1.)
- albumina (caseta 15.2.)
- marcherii biochimici (caseta
15.3.)
Obligator:
Determinarea creterii/
adaosului n greutate conform:
- parametrilor normali ai creterii
prematurului (caseta 16.1.)
- indicatorilor adaosului ponderal
insuficient (caseta 16.2.)
- curbelor centilice de cretere
(anexele 1-7)
Obligator:
Evaluarea cirteriilor pentru
externare din partea copilului i
familiei (caseta 17.)
Respectarea condiiilor medicale
pentru externare (caseta 17.1.)
Evaluarea creterii la externare
(caseta 17.2.)
Recomandarea opiunilor AE la
externare (caseta 17.3.);
(Tabelul 2.)
B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie)
Descriere
Motive
Pai
Obligator:
Supravegherea
La copii prematuri n primii 2 ani
continu a
evaluarea parametrilor de cretere se Evaluarea antropometric lunar
prematurilor
face dup diagrame specifice pentru
n cadrul vizitelor la medicul de
prematuri
familie, cu nregistrarea acestora
C.2.8.
n Carnetul de dezvoltare a
C.2.10.
Dup vrsta de 2 ani, evaluarea
copilului (conform anexelor 1-7)
creterii se face n baza diagramelor
Prescrierea recomandrilor
standarde OMS.
referitor la AE reieind din
Starea de nutriie trebuie s fie
rezultatele evalurii (anexa 8 evaluat la fiecare vizit la medicul
Tabelul 2.) (sfaturi privind
de familie i n cadrul evalurii din
Centrul de supraveghere follow-up i introducerea complimentului,
suplinirea cu vitamine i
Centrele de dezvoltare timpurie pn
la vrsta corijat de 2 ani cu coreciile minerale, anexa 11.)
necesare n nutriie n dependen de Referire la Centrele de
supraveghere Follow up i
statul nutriional determinat.
Centrele de dezvoltare timpurie
(caseta 18.)
8
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (medic neonatolog, pediatru)

Descriere
Descriere
Descriere
Obligator:
Supravegherea
La copii prematuri n primii 2 ani
continu a
evaluarea parametrilor de cretere se Evaluare antropometric
lunar n cadrul vizitelor cu
prematurilor
face dup diagrame specifice pentru
nregistrarea acestora n
prematuri
C.2.8.
Carnetul de dezvoltare a
Dup vrsta de 2 ani, evaluarea
copilului
creterii se face n baza diagramelor
(conform anexelor 1-7)
standarde OMS.
Prescriere a recomandrilor
Starea de nutriie trebuie s fie
referitor la AE reieind din
evaluat n cadrul Centrul de
rezultatele evalurii (anexa 8 supraveghere follow-up i Centrele
Tabelul 2.) (sfaturi privind
de dezvoltare timpurie pn la vrsta
corijat de 2 ani cu coreciile necesare introducerea complimentului,
suplinirea cu vitamine i
n nutriie n dependen de statul
minerale, anexa 11.)
nutriional determinat.
C.1. Algoritmi de conduit

C.1.1. ALGORITMUL ALIMENTAIEI ENTERALE LA PREMATURI < 28 32 S.G.
Greutatea la natere
<750 g.
Greutatea la natere
750 g. 1000 g.
AEM dup 48 de ore

Volumul 6 ml/zi 1 ml x 6 ori/zi
(la 4 ore)
La a -4 zi 1 ml x 12 ori/zi (la 2
ore)
Din a 5-a zi avansare zilnic cu 1
ml/zi x 12 alimentaii/zi
Volumul max. 150 -160 ml/kg/zi
AEM dup 12 ore de via

Volumul 10 ml/kg/zi x 12 ori/zi
(la 2 ore)
Zilnic avansare cu 10 ml/kg (pna a 3a zi de via)
Din a -4 zi, la stabilitate clinic,
avansare cu 15-20 ml/kg
(n dependen de toleran)
Volumul max. 150-160 ml/kg/zi
Fortificatori ai laptelui matern:

< 1000 g. la atingerea volumul AE
de 100 ml/kg
>1000 g. la atingerea volumul AE
de 80 ml/kg
Avansarea AE rapid i mai

mare >20 ml/kg/zi este asociat
cu risc de EUN
Toleran alimentar
rezid gastric mai mic de
25% dup 3 ore dup
alimentare
lipsa distensiei abdominale
(< 2 cm)
lipsa vomei
lipsa bilei/sngelui n
rezidul gastric
scaunul neschimbat
curba ponderal ascendent
prezena sunetelor
intestinale
Stoparea avansrii AE
- TG < 33 s.g. sau 33-34s.g.,
dar masa <10-ea percentil
(33 s.g. <1600g., 34 s.g.
<1800 g.) volumul maximal
180 ml/kg/zi (150 ml/kg/zi
1-2 zile, apoi avansare
zilnic cu 10 ml/kg/zi)
- >32 s.g., dar masa >10-ea
percentil (33 s.g. >1600 g.,
34 s.g. >1800 g.) volumul
maximal 150ml/kg/zi
o
o
o
o
o
o
o
o
Greutatea la natere
1000 g. 1500 g.
AE n primele ore de via

Volumul 20 ml/kg/zi x 8 ori/zi
(la 3 ore)
Zilnic avansare cu 20 ml/kg
Volumul max. 150-160 ml/kg/zi
Frecvena AE
<1000g x 8-12 ori/zi
>1000g x 8 ori/zi
Intoleran alimentar
rezid gastric
> 50% dup 3 ore dup alimentare
> 2 ml
distensie abdominal (> 2 cm)
cu evidenierea anselor intestinale
fr evidenierea anselor intestinale
ncordarea abdomenului
coninutul gastric bilos sau sanguinolent
vom
caracterul scaunului/snge ocult sau snge macroscopic
scaun mai frecvent (diareic)
scaun mai rar (constipativ)
reducerea sau absena sunetelor intestinale
semne sistemice: cianoz, bradicardie, letargie, apnee
Examenul R0 al abdomenului
fr semne de EUN
Opiunile posibile n caz de intoleran alimentar

- Omitei o alimentare
- Micorai volumul alimentar la o priz
- Diluai laptele n caz de alimentaie cu formule
adaptate
- Mrii intervalul dintre alimentaii
- Verificai poziia SG
- ncercai s schimbai poziia copilului (de la culcat
pe spate pe burt sau decubit lateral dreapta
Cauzele posibile a
intoleranei
alimentare
- EUN
- Sepsis
- Probleme
hemodinamice
- (oc, CAP larg)
- Hipoxemie
- Dereglri
electrolitice
- Intoxicaie cu
teofilin (cofein)
- Administrare a
Indometacinei
Supralimentare
- >175 ml/kg
Examenul R0 al abdomenului
cu semne de EUN
Alimentaie
parenteral total
10
C.1.2. ALGORITMUL DE CONDUIT N CAZ DE INTOLERAN ALIMENTAR

Creterea PA > 2 cm sau vom cu lapte schimbat
Aspirai coninutul stomacal

(observai caracterul i volumul reziduului gastric RG)
RG curat (fr bil sau za de cafea)
RG < 2-3 ml sau

< 25% din
volumul alimentar
Excludei cauzele
locale
Continuai AE
Monitoring
RG 25-50% din
volumul
alimentar
Reducei urmtorul
volum alimentar egal
cu volumul RG
Monitoring
Bil sau za de cafea/vom
RG > 50% din

volumul
alimentar
Excludei AE pe 24-48 ore

Evaluai cauzele sistemice
sau locale
Excludei 1-2
alimentaii
Monitoring
Managementul
corespunztor al
patologiei de baz
Restartai AE
Intolerana alimentar persist
Evaluai stabilitatea clinic cu evaluarea semnelor sistemice
semne sistemice
Lipsa semnelor sistemice i stabilitate
clinic
Verificai poziia SG
ncercai s schimbai poziia copilului
(de la culcat de pe spate pe burt sau
decubit lateral dreapta)
Stopai AE pentru 12-24 ore i
reevaluai
Prezena semnelor sistemice
Reinei AE pentru 24-48 ore

Evaluai pentru cauze
sistemice
11
C.1.3. ALGORITMUL ALIMENTATIEI ENTERALE N DEPEDEN

DE TERMENUL DE GESTAIE
< 34 s.g.
Iniiai alimentaia la sn
Observai dac:
Poziionarea i alipirea la sn
sunt corecte
Abilitatea de a suge eficient este
suficient de lung (10-15 min)
NU
Da
Alimentaia la sn
32 34 s.g.
Iniiai AE cu lingurita sau

canua
Observai:
Abilitatea de a accepta cantitate
adecvat
Tolerez fr tuse/ revrsare din
guri
28 31s.g.
Iniiai AE prin SG
Da
Alimentaia cu
lingurita sau canua
Alimentaia prin
SG
NU
Observai:
1. Vrsturi/distensie abdominal
2. Rezidul gastric depete
> 25% din volumul ingerat
NU
Da
< 28 s.g.
Iniiai AP
12
C.1.4. ALGORITMUL TRECERII ALIMENTAIEI ENTERALE N DEPENDEN

DE TERMENUL DE GESTAIE
Prematur la AP
Start AEM prin SG

Monitoringul toleranei
Gradual cretei volumul enteral

pn la excluderea total a
infuziei
Prematur 30-32 s.g.

alimentat cu SG
ncercai 1-2 alimentaii cu linguria

Supt non-nutritiv poziionat pe pieptul
mamei
Treptat cretei frecvena

i numrul de lingurie,
reducnd numrul de
alimentaii prin SG
Prematur hrnit cu
lingurita sau seringa
Aplicai la pieptul mamei nainte

de fiecare alimentaie
Urmrii dac alipirea este corect
i suptul este eficient
Odat ce mama este ncreztoare

n sine - oprii alimentaia cu
lingurita sau seringa
13
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Nutriia nou-nscuilor prematuri
Caseta 1. Principii generale
Aportul caloric i proteic sunt cele dou elemente nutritive majore care determin creterea i
este un obiectiv cheie al managementului nutriional.
Insuficiena aportului de energie i de proteine duce la insuficiena creterii, care este asociat cu
un rezultat neurodevelopmental slab.
C.2. 2. Conduita nutriional a nou-nscuilor prematuri
Caseta 2. Aportul de lichide
Volumele de 150 -180 ml/kg/zi n caz de alimentare cu lapte matern cu fortificator sau formule
adaptate pentru prematuri sunt susceptibile de a compensa cerinele nutritive.
Unii copii pot avea nevoie de volume mai mari pentru a satisface cerinele n nutrieni (maximal
200 ml/kg/zi).
Volumul necesar de lichide pentru AE este influenat de osmolaritatea alimentelor i cantitatea de
produse reziduale solubile n ap, care necesit a fi excretate de rinichi (i nu sunt sinonime cu
nevoile actuale n lichide).
Caseta 3. Aportul de energie
Cerinele de energie pentru prematuri sunt estimate a fi 110-135 kcal/kg/zi comparativ cu 96-120
kcal/kg/zi pentru copii nscui la termen.
Copii cu RCIU uneori necesit cerine calorice mai mari dect omologii si cu greutate normal,
accentul mai mare trebuie pus pe creterea masei musculare, dect pe creterea masei esutului
adipos.
NB. Aportul 140-150 kcal/kg/zi este asociat cu o cretere excesiv a masei esutului adipos!
Caseta 4. Aportul de proteine
Cantitatea recomendat de proteine pentru prematuri:
Greutate corporal < 1 kg 4-4,5 g/kg/zi
Greutatea corporal 1-1,8 kg 3,5-4 g/kg/zi
NB. Aportul mai mare de 4,5 g/kg/zi de proteine nu aduce nici un beneficiu!
Caseta 5. Raportul energie : protein
Greutate corporal < 1 kg 3,6-4,1 g/100 kcal (14.4 - 16.4%)
Greutatea corporal 1-1,8 kg 3,2-3,6 g/100 kcal (12.8 - 14.4%)
"Sinteza esutului nou este dependent de energie i puternic afectat de aportul de proteine i alte
elemente nutritive. Astfel, raportul dintre suficienta energie pentru utilizarea adecvat a proteinei este
la fel de important ca i furnizarea adecvat de energie." (Agostini i colab., 2010)
Caseta 6. Aportul de lipide
Necesarul de lipide 4,8-6,6 g/kg/zi sau 4,4-6,0 g/100 kcal (40-55% din totalul de energie
furnizat).
Limitele aportului de lipide sunt de 6,0 - 5,7 g /100 kcal (54 - 51% din totalul de energie
furnizat) care sunt similare laptelui matern.
Cantitatea de trigliceride cu lan mediu n formulele de lapte trebuie s fie pn la 40% din
coninutul total de lipide.
Caseta 6. 1 Acizi grai eseniali - polinesaturai cu lan lung
Cantitatea de DHA 12-30 mg/kg/zi sau 11-27 mg/100 kcal.
14
Cantitatea de AA 18-42 mg/kg/zi sau 16-39 mg/100 kcal.

Aportul de acid linoleic de 385 -1540 mg/kg/zi i 350-1400 mg/100 kcal (3,2-12,6 % din totalul
de energie furnizate )
Cantitatea de acid - linolenic de 55 mg/kg/zi sau 50 mg/100 kcal (0,45 % din totalul de energie
furnizate) echivalent la 0,9 % din totalul de acizi grai.
aportul de DHA (22:6 n - 3 ) 12 - 30 mg/kg/zi/1 sau 11-27 mg/100 kcal
Cantitatea de AA (20:4 n - 6 ) 18-42 mg/kg/zi/1 sau 16-39 mg/100 kcal
Raportul dintre AA : DHA - 1,0-2,0 g : 1g
Raportul dintre AA : acid eicosapentaenoic (20:5 n - 3), cantitatea de acid eicosapentaenoic n
alimentaie nu trebuie s depeasc 30% din necesarul de DHA
Prezenta acizilor grai polinesaturai cu lan lung este esenial n alimentaia la nou-nscuii
prematuri.
Laptele matern conine o gam complet a tuturor acizilor grai polinesaturai, inclusiv precursori
i metabolii.
Acidul - linolenic joac un rol esenial fiind un precursor pentru sinteza acidului
eicosapentaenoic i acidului docosahexaenoic ( DHA ).
Studiile clinice la copii prematuri alimentai cu formule ce conin acid arahidonic (AA) i DHA au
demonstrat efecte benefice asupra sistemului vizual n curs de dezvoltare, asupra dezvoltrii
cognitive n primul an de via i asupra fenotipului imunitar.
Nivelurile de acid eicosapentaenoic sunt mici n laptele uman. Aceste consideraii au condus la
concluzia c AA i DHA ar trebui s fie incluse n formulele de lapte pentru prematuri, iar
uleiurile care conin cantiti semnificative de acid eicosapentaenoic trebuie evitate.
Caseta 7. Aportul de carbohidrai

Cantitatea de carbohidrai trebuie s fie n limitele 11,6-13,2 g/kg/zi sau pentru formulele
adaptate prematurilor 10,5-12,0 g/100 kcal (glucoz sau echivalent nutriional - di, oligo - i
polizaharide).
- Carbohidraii sunt o surs major de energie.
- Glucoza este principalul carbohidrat circulant i sursa principal de energie pentru creier.
- Este o surs important de carbon pentru sinteza de novo a acizilor grai i mai muli aminoacizi
neesentiali.
C.2.3.
Suplinirea cu minerale i vitamine
Caseta 8.1 Aportul de calciu
Aportul zilnic de calciu este de 120-140 mg/kg/zi (110-130 mg/100 kcal)
- Absorbia calciului depinde de aportul de calciu i vitamina D, iar reinerea Ca depinde de
cantitatea absorbit de fosfor.
- Retenia de calciu n limitele 60 i 90 mg/kg/zi scade riscul fracturilor, diminueaz simptomele
clinice ale osteopeniei i asigur mineralizarea adecvat la copii cu GEMN.
- Suplimentarea excesiv cu calciu trebuie evitat pentru a evita problemele cu formarea de
spunuri de calciu i obstrucie intestinal, suplimentarea oral scade absorbia de grsimi din
laptele matern i formul.
Caseta 8.2. Aportul de fosfor
Aportul zilnic de fosfor este de 60-90 mg/kg/zi (55-80 mg/100 kcal).
- Eficiena absorbiei de fosfor la copiii alimentai cu lapte matern sau formul este 90 %.
- La prematuri, acumularea de fosfor este legat de rezerva de calciu i azot.
- Necesitile individuale n fosfor pot fi determinate prin msurarea excreiei urinare de calciu i
fosfor.
15
Caseta 8.3. Raportul Ca:P

Raportul calciu/fosfor este de 1,5 : 2.
- n laptele matern raportul de calciu/fosfor este de aproximativ 1,5 : 2
- Fosforul, calciul i vitamina D sunt eseniale pentru mineralizarea oaselor
- Raportul Ca: P poate fi un determinant important n absorbia calciului i retenia lui.
- Bolile metabolice osoase sunt o complicaie a prematuritii i sunt cauzate de AP de lung durat,
imobilizare, efectele unor medicamente i de lipsa de nutrieni (vitamina D, calciu, fosfor).
Caseta 8.4. Vitamina D
Scopul este de a oferi 800-1000 UA/zi de vitamina D.
- Vitamina D mpreun cu calciul i fosforul este necesar pentru mineralizarea oaselor.
- Un studiu recent a demonstrat c aportul nutriional de 10 g/zi de vitamina D din toate sursele
(lapte fortificat i suplimente) atinge statutul adecvat de vitamina D la nou-nscuii prematuri.
Adecvat, a fost definit ca nivelul 25OHD > 50 nmol/l , deoarece acest nivel este considerat a fi
asociat cu o acoperire a cerinelor pentru sntatea scheletului. Acest studiu a demonstrat ca
suplimentarea prelungit a dus la creterea nivelului 25OHD > 125 50 nmol/l, acest nivel a fost
asociat cu efecte negative.
- Pragul de 25OHD stabilit n ser - 80 nmol/l .
Caseta 8.5. Aportul de fier
Necesarul zilnic de fier este de 2-3 mg/kg/zi.
Termenul de administrare - din a II-VI-a sptmn de via (copii cu GEMN din a II-IV-a
sptmn de via).
Trebuie de evitat aportul > 5 mg/kg/zi.
- Nou-nscutul prematur devine fr depozit de fier dac nu primete supliment exogen cu fier,
aproximativ n a opta sptmn de via. Insuficiena de fier este asociat cu anemie i rezultat
neurodevelopmental slab la prematuri.
- Trebuie de evitat consumul excesiv de fier, deoarece nu exist un mecanism de excreie de fier n
corpul uman. Suplimentarea excesiv poate duce la un risc crescut de infecie, adaos ponderal
insuficient i tulburri n absorbia altor minerale. Administrarea > 5 mg/kg/zi de fier trebuie evitat
din cauza riscului posibil de retinopatie a prematurului (ROP).
- La prematurii care primesc multiple transfuzii de snge ar trebui s fie luat n considerare abinerea
n administrarea preparatelor de fier.
- Suplimentele de fier nu trebuie administrate cu calciu sau fosfor, se poate forma un compus
insolubil care reduce biodisponibilitatea.
Caseta 8.6. Acidul folic
Necesarul zilnic de Acid folic este 35-100 g/kg/zi.
- Prematurii care se alimenteaz cu lapte matern nefortificat trebuie s primeasc zilnic 50 g/zi de
acid folic.
- Insuficiena de acid folic poate interfera cu diferenierea celular, cu hematopoieza, creterea i
dezvoltarea sistemului nervos. Este bine cunoscut influena acidului folic i vitaminei B12 n
dezvoltarea anemiei megaloblastice.
Caseta 8.7. Aportul de sodiu
Aportul zilnic de sodiu recomandat este de 69-115 mg/kg/zi.
- Sodiul este cationul major n lichidul extracelular i este esenial pentru reglarea volumului
acestuia.
- Sodiul este implicat n reglarea tensiunii arteriale i la absorbia aminoacizilor, peptidelor scurte i
monozaharide.
- Sodiul are rol n dezvoltarea oaselor i a tesutului nervos.
- Se recomand monitorizarea sodiului n ser i urin pentru ajustarea suplinirii cu sodiu n
16
dependen de rezultatul primit.

Caseta 8.8. Aportul de vitamina E
Nu se recomand suplimentarea de rutin cu vitamina E.
- Vitamina E are un efect anti-oxidant i a fost emis ipoteza c aceasta ar putea avea un rol n
limitarea proceselor implicate n BCP i ROP.
Cu toate acestea, o analiz sistematic a concluzionat c n timp ce vitamina E ofer unele
beneficii, dar crete riscul de infecii!
Caseta 8.9. Aportul de vitamina A
Aportul zilnic recomandat 400-1000gRE/kg/zi (1g = 3.33UI)
- Sugari prematuri au un statut sczut de vitamina A la natere i acest lucru a fost asociat cu un risc
crescut de a dezvolta BCP.
- Vitamina A i derivaii acesteia reglementeaz creterea i diferenierea unei varieti largi de tipuri
de celule implicate n fiziologia vederii, n integritatea sistemului imunitar, creterea normal a
plmnului i a integritii celulelor epiteliale a tractului respirator.
- Concentraia "adecvat" n plasm a vitaminei A la sugari cu GFMN nu este cunoscut.
- O analiza sistematica a indicat faptul, ca vitamina A pare a fi benefic n reducerea deceselor sau
necesiti n oxigen la o lun de via la prematuri.
C.2.4.
Prebioticele i probioticele
Caseta 9. Prebioticele i probioticele
Probioticele sunt bacterii benefice i prebiotice sunt substratul lor preferat de cretere. Laptele
matern conine probiotice i > de 130 de prebiotice. Acestea pot avea un rol n reducerea incidentei
sepsisului i EUN. Laptele matern conine prebiotice i probiotice care mpreun exercit un efect
favorabil asupra florei bacteriene din intestinul prematurului.
O analiz sistematic recent a demonstrat o scdere semnificativ a EUN dup introducerea
diferitelor tulpini i doze de probiotice.
Timpul trecerii la AE complet a fost semnificativ mai mic n grupul cu probiotice.
Nu este cunoscut cel mai eficient probiotic sau combinaia de probiotice, doza i regimul de
administrare. In plus, efectul lor poate depinde de tipul de hrnire.
n concluzie, nu exist suficiente dovezi disponibile care sugereaz ca utilizarea probioticelor i
prebioticelor la prematuri este sigur i inofensiv. Pentru fiecare produs trebuie s fie stabilit
eficacitatea i sigurana administrrii lui. La moment nu exist dovezi suficiente pentru a susine
adugarea de rutin a prebioticelor sau probioticelor n formulele pentru prematuri. Dei studiile
disponibile nu au raportat efecte adverse, putem concluziona c datele disponibile n prezent nu
permit de a recomanda utilizarea de rutin a prebioticelor sau probioticelor ca suplimente
alimentare la sugari prematuri.
C.2.5.
Alimentaia enteral a nou-nscuilor prematuri
Caseta 10. Opiunile/preparatele utilizate n AE la prematuri
Lapte matern Lapte matern fortificat
Lapte donator pasterizat Lapte donator pasterizat fortificat
Formul de lapte pentru prematuri
17
Caseta 10.1 Laptele matern (Tabelul 2.)

LAPTELE MATERN ESTE ALIMENTUL DE ELECIE PENTRU NOU-NASCUII
PREMATURI!
Beneficiile laptelui matern pentru prematuri:
protecie imunitar - care rezult n reducerea sepsisului i EUN (din cauza multitudinii de factori
antiinfecioi din laptele uman, inclusiv prebiotice, probiotice, imunoglobuline i lactoferin)
biodisponibilitate nutritiv marcat, comparativ cu formula de lapte (acizii grai sunt mai bine
absorbii din laptele uman datorit att structurii globulei de grsime din lapte, ct i prezenei
srurilor biliare care stimuleaz lipaza)
mbuntete toleran alimentar (laptele uman conine enzime, hormoni i factori de cretere care
joac un rol important n creterea i maturizarea tractului gastro-intestinal i poate accelera
stabilizarea alimentaiei enterale n volum deplin)
avantaje neurodevelopmentale comparativ cu formula de lapte pentru prematuri (pentru fiecare 10
ml/kg/zi de lapte uman primit n REA/RTI n-n este o cretere a scorurilor neurocognitive
standardizate i teste de dezvoltare la 18 luni vrst corijat)
rezultate mai bune pe termen lung (cum ar fi inciden mai mic n dezvoltarea bolilor
cardiovasculare, a diabetului zaharat de tip 2 i a obezitii)
-
Pentru mamele care alpteaz la sn trebuie s fie prevzute condiii de intimitate i confort.
Mamele cu risc ridicat de deficit n vitamina D, trebuie s fie ncurajate s ia suplimente de Ca i
vitamina D.
Mamele care alpteaz i sunt vegetariene trebuie s fie ncurajate s ia un supliment de vitamina
B12 .
Caseta 10.2. Strategii pentru a ajuta meninerea unei lactaii eficiente

Oferirea unui mediu i condiii confortabile pentru alptare, stoarcere i depozitare a laptelui
matern.
Oferirea informaiei mamelor c stoarcerea/golirea periodic a snilor stimuleaz formarea de
lapte mai matur (cel puin de 8 ori pe zi).
ncurajarea mamelor s se stoarc cel puin o dat noaptea pentru a asigura longevitatea lactaiei.
ngrijirile tip Kangoroo (contactul piele-la-piele) stimuleaz lactaia i la mam se declaneaz
producerea de anticorpi, ca rspuns la antigenii din mediul copilului.
Caseta 10.3. AE cu LMS la nou-nscuii prematuri cu masa < 1500 g.
LMS nefortificat nu satisface necesitile nutriionale la copii < 1500 g. i este asociat cu deficit de
creetere i nutriional (hiponatremie, hipoproteinemie, osteopenie, deficit de Zn).
Sugarii < 1500 g. trebuie s primeasc LMS fortificat, scopul principal de a crete aportul de
proteine i suplimentare cu vitamine i minerale.
Sugarii care primesc LMS fortificat cu PreFM 85 nu au nevoie de suplinire cu vit. A i acid folic.
Monitorizai nivelul seric de sodiu, fosfat, calciu, suplinii n caz de insuficien.
Copii care primesc LMS fortificat trebuie s primeasc suplimente de fier.
Prematurii care se alimenteaz doar cu LMS (nefortificat) trebuie s primeasc vit. A, D, acid folic,
sodiu i suplimente de fosfat. Calcemia trebuie monitorizat i suplimentul trebuie prescris n caz
de insuficien.
Caseta 10.4. AE cu LMS la nou-nscuii prematuri cu masa > 1500 g.
Scopul: de a alimenta cu 180 ml/kg/zi cu lapte matern stors (LMS).
- Unii copii prematuri vor tolera volume de 220 ml/kg/zi i n cazurile de cretere ponderal
insuficient, volumul alimentar poate fi mrit (concordat cu tolerana alimentar i patologia de
baz) nainte de adugare a fortificatorului (Tabelul 1. din anex, arat de ce mrirea volumului de
LMS pn la 220 ml/kg/zi va facilita adaosul ponderal).
- Monitorizai parametrii de cretere i fortificai LMS unde este necesar.
18
Hrnirea cu LMS nefortificat ar trebui s fie limitat n timp dac dup cinci - apte zile nu se
observ adaos n greutate. Atunci volumul trebuie redus la 180 ml/kg i de adugat fortificator.
Prematurii care se alimenteaz doar cu LMS (nefortificat) trebuie s primeasc vit. A, vit. D, acid
folic, sodiu i suplimente de fosfat. Calcemia trebuie monitorizat i suplimentul trebuie de prescris
dac este necesar.
Caseta. 10.5. Fortificarea laptelui matern (FLM) (Tabelul 2.)

Indicaiile:
- masa 1500 g. sau TG 34 s.g. alimentai cu LM;
- TG 34 s.g. masa 1800 g. (mai jos de a 10-ea percentil) - tendina este de a agunge la 25
percentil;
- masa > 1500 g. atunci cnd adaosul n greutate este < 15g/kg/zi i dac greutatea este n scdere
dup a 14 zi de via (dup tabele centile);
- nivelul seric al ureei < 2 mmol/l dup a 2-a sptmn de via.
Iniiai fortificarea LM la copii cu masa:
- < 1000 g. la atingerea volumului AE de 100 ml/kg;
- > 1000 g. la atingerea volumului AE de 80 ml/kg;
- sau la atingerea volumului alimentar de 150 ml/kg sau minimum de 20 ml la o priz timp de 2-3
zile.
Fortificarea LM se ncepe de la volumele sus-numite cu corecia necesarului de protein pn la 4
g/kg.
Fortificarea se face pn la 3 luni vrsta corijat sau 52 s.g. posteconcepionale (12 sptmni dup
externare).
Laptele matern trebuie s fie fortificat cu un fortificator multicomponent comercial al laptelui
matern, care este preconizat pentru prematuri
Fortificarea LM cu formula pentru copii la termen nu trebuie s fie recomandat de rutin pentru
prematuri, deoarece nu satisface cerinele enegetice sau proteice.
Utilizarea de FLM nu a fost asociat cu o cretere semnificativ a EUN.
n caz de utilizare a fortificatorlui cu protein nehidrolizat evaluai riscul la alergie/atopie (FLM
PreFM85 - proteina este total hidrolizat).
Dac copilul se alimenteaz cu lapte matern fortificat i amestec pentru prematuri, atunci
fortificarea trebuie stopat dac formula pentru prematuri cuprinde 50% din AE.
Caseta 10.5.1. Copii cu risc ridicat pentru indicarea FLM
TG < 27 s.g. sau greutate la natere < 1000 g.
Instabilitate hemodinamic sau utilizare de inotropi.
EUN n anamnez sau risc crescut pentru EUN.
Intervenii chirurgicale abdominale recente.
RCIU cu flux diastolic nul sau inversat.
Caseta 10.5.2. Complicaiile posibile n caz de utilizare a FLM
Cretere a regurgitrilor
Cretere a intoleranei alimentare
Glucozurie la copii cu prematuritate extrem
Hipercalcemie la copii cu prematuritate extrem
Caseta 10.5.3. Condiiile de pstrare a LMS
LMS poate fi pstrat la temperatura camerei pentru a se utiliza n decurs de 4 ore.
LMS pstrat n frigider la 2-4C trebuie utilizat n 48 de ore.
LMS pstrat n congelator la domiciliu (-20C) trebuie utilizat n termen de 3 luni.
LMS pstrat n congelator (-17C >) trebuie utilizat n termen de 6 luni.
19
LMS anterior congelat trebuie utilizat n 24 de ore.

LMS dup decongelare nu se recongelez repetat.
LMS se dezghea prin plasarea n ap rece sau cald.
LMS nu se nclzete sau se dezghea n cuptorul cu microunde.
LMS nu se dezghea la temperatura camerei, decongelarea prelungit poate promova dezvoltarea
bacteriilor.
LMS fortificat poate fi pstrat n frigider la 2-4C timp de 12 ore (n partea din spate a frigiderului,
a nu se pstra la ua frigiderului).
LMS fortificat congelat anterior trebuie utilizat n 24 de ore.
Caseta 10.6. Beneficiile clinice n utilizarea laptelui de donator la copii prematuri

Previne dezvoltrea EUN-ului
mbuntete tolerana alimentar
Beneficii pe termen lung: menine cifrele normale a tensiunii arteriale, nivele mai joase a
lipoproteinelor cu densitate medie i nalt i a apolipoproteine B i A-1.
mbuntete imunitatea
Preocuprile comune:
Adaos lent n greutate
Alterarea calitii nutriionale i biologice a laptelui donator
Caseta 10.6.1. Indicaii pentru utilizarea laptelui matern donator
Prematurii cu risc sporit pentru realizarea EUN, n cazul absenei laptelui a propriei lor mame
(cauze medicale, sociale, expunerea la medicamente, droguri, etc.).
- Greutatea mai mic de < 1,2 kg i sau TG < 29 s.g.
- Iniierea i stabilirea AE dup EUN.
- Odat ce AE este stabilit n volum deplin 180 ml/kg timp de 1 sptmn, este necesar de a trece la
formul pentru prematuri sau formul cu protein total hidrolizat.
n toate celelalte cazuri, prematurii trebuie s fie alimentai cu laptele propriei mame.
Formula de lapte poate fi utilizat numai la indicaia i acordul medicului: n caz de intervenie
chirurgical pe tractul gastro-intestinal dac a fost afectat funcia intestinului, galactozemie i alte
erori nnscute de metabolism.
Caseta 10.6.2. Recomandrile privind utilizarea laptelui donator la copii prematuri
Alimentarea cu lapte matern este fundamental pentru prematuri!
Laptele propriu de mam este prima alegere n alimentaia prematurilor i trebuie depuse eforturi
pentru a promova lactaia.
Dac laptele matern nu este disponibil, ca alternativ este recomandat lapte donator pasterizat
fortificat.
Conceptul referitor la adaos lent n greutate i alterarea calitii nutriionale i biologice a laptelui
donator nu trebuie s fie barier pentru utilizarea lui.
Optimizai tehnicile de pasterizare i fortificare a laptelui donator pentru a pstra beneficiile laptelui
donator i cantitatea de protein administrat.
Bncile de lapte trebuie s fie protejate, promovate i sprijinite de politicile alimentaiei naturale.
20
Caseta 10.6.3. Manipularea i distribuirea de lapte matern donator

1. Pasterizarea se petrece timp de 30 minute la temperatura de 56C sau 62.5C.
2. Sunt aceptai numai donatori cu rezultate negative la testul HIV, Hepatita B i C, virus uman Tlymfotropic (HTLV) tip I sau II, sifilis confirmat negativ (testele trebuie s fie efectuate n
ultimele 3 luni)
3. nainte de AE cu lapte matern donator trebuie s fie obinut consimmntul de la mam sau tat,
sau tutorele legal al copilului, pentru utilizarea de lapte donator pentru alimentarea copilului lor (s
se in seama de posibilele implicaii medico-legale ale utilizrii laptelui matern donator)
4. Poate fi utilizat lapte matern donator proaspt pasteurizat (non-congelat) sau lapte matern donator
pasteurizat congelat.
Not: La moment n Republica Moldova lipete banca de lapte donator i pentru utilizarea lui nu pot
fi fcute recomandri!
Caseta 10.7. Formule de lapte pentru prematuri (Tabelul 2.)
FORMULA DE LAPTE PENTRU PREMATURI TREBUIE UTILIZAT N CAZUL LIPSEI A
LAPTELUI MATERN
Toi copiii < 2000g. care nu primesc lapte uman, ar trebui s primeasc o formul pentru prematuri!
Copiii care sunt alimentai cel puin 150 ml/kg/zi cu formul pentru prematuri nu au nevoie de
suplimente de vitamine sau minerale .
Formula de lapte pentru prematuri ar trebui s continue pn cnd copilul atinge o greutate de 2000
2500 g. i/sau pn la externare. Formulele de lapte dup externare sau formule de lapte simple pot fi
recomandate la externare, dar depinde de dinamica adaosului ponderal.
Amestecurile adaptate pentru prematuri trebuie s furnizeze un aport mare de calorii 80 kcal/100 ml.
Cantitatea de protein trebuie s fie cel puin 2.5 g/100 kcal 2,3 g/100 ml.
Amestecurile total hidrolizate sunt recomandate doar n caz de intoleran alimentar pe fon de
protein parial hidrolizat sau n caz de predispunere familial la alergii.
Raportul zer-la-cazein trebuie s fie similar cu cel al laptelui uman 70:30.
Raportul Calciu: Fosfor - 2:1.
Prezena acidului arahidonic (AA) i acidului docozahexanoic (DHA). Prezena acizilor grai
eseniali i a acidului -linoleic joac un rol esenial.
Coninutul minimal de carbohidrai n formulele pentru prematuri este de 10.5 g/100 kcal. Formulele
pentru prematuri trebuie s conin cel puin 4 g. de lactoz/100 kcal sau 40% din aportul de
carbohidrati.
Galacto- i oligozaharidele i probioticele - nu exist date disponibile despre sigurana prezenei
lor n amestecurile pentru prematuri.
La copii prematuri cu intoleran alimentar persistent i prelungit pe fon de alimentaie enteral
standart pot fi utilizate formule de lapte cu protein total hidrolizat.
La copii prematuri cu semne clinice de colit inexplicabil (poate fi ca rezultat al intoleranei la
proteine) se recomand AE cu formule ce conin protein total hidrolizat.
C.2.5.1
Administrarea alimentaiei enterale
Caseta 11. Modaliti de alimentare

Gavajul orogastric este preferabil fa de cel nasogastric.
Gavaj intermitent admistrarea n bolus (timp de 20 minute) este preferabil fa de administrarea
continu.
Gavaj continuu (gastrocliza) - la copii dup rezecia intestinului, cu probleme respiratorii severe,
stom nalt, intoleran alimentar persistent, copii cu sond gastric plasat nazo-jejunal (AE
nazo-jejunal este indicat la prematurii cu RGE sever).
Alimentaie cu tetina (de la 34 sptmni).
Alimentaie la sn (dupa 34-35 sptmni, cu reflexe coordonate de supt, deglutitie, respiratie).
21
Caseta 12. Frecvena AE

Alimentai nou-nscuii cu masa corporal:
750 1000 g. la fiecare 2 ore;
1000 2500 g. la fiecare 3 ore ;
> 2500 g. sau vrsta mai mare de 4 sptmni la fiecare 4 ore.
AE ad libitum sau AE la semi-cerere versus AE programat:
AE la semi-cerere este asociat cu adaos n greutate mai rapid i externare mai precoce. Problema la
acest tip de hrnire este monitorizarea atent a reperelor vizuale de foame prestabilite, care este foarte
dificil n seciile de RTI n-n. La moment sunt insuficiente dovezile pentru a ghida aceast practic
bazat pe reperele de foame.
C.2.5.2
AE precoce
Caseta 13. Iniierea AE precoce

AE precoce este alimentaia introdus n primele 5 zile de via.
Greutatea la natere < 750 g. - AEM dup 48 de ore;
Greutatea la natere 750 1000 g. - AEM dup 12 ore de via;
Greutatea la natere 1000 1500 g. - AE n primele ore de via.
NB! La copii prematuri i cei cu RCIU AE poate fi iniiat din a II-a zi de via, fr a crete riscul
incidenei EUN.
Caseta 13.1. Indicaiile pentru AE precoce
Copii prematuri hemodinamic stabili, fr schimbri semnificative n sisteme i organe din prima zi
de via
Indicaiile pentru AEM:
- Prematurii < 32 s.g. hemodinamic stabili la care alimentaia enteral n-a fost iniiat din cauza
patologiei de baz;
- Prematurii cu GEMN sau TG < 28 s.g. hemodinamic stabili;
- AEM se iniiaz din prima zi de via sau la stabilizarea strii (a 2-3 zi de via dup stabilizare
hemodinamic).
NB! Pentru a reduce riscul EUN este necesar prezena unui protocol standart referitor la AE la
prematuri.
Caseta 13.2. Contraindicaiile AE precoce
Instabilitate hemodinamic (necesitate n suport inotrop mai mare de 5 mcg/kg/min)
Deteres respiratorie, scorul Downes 6 p
Sepsis cu semne clinice
EUN, ilius paralitic, malformaii de tub digestiv
CAP larg
RDIU ( 10 percentil)
Doppler negativ pe artera ombilical (AEM amnat pentru 2-3 zile)
Asfixie, scorul Apgar < 4 puncte la a 5` (AEM peste 48-72 ore)
Caseta 13.3. Programul AE n caz de greutate la natere < 750 g. sau TG <.25.s.g. (Anexa 1.)
AEM dup 48 de ore
Volumul 6 ml/zi, 1 ml x 6 ori pe zi (la 4 ore)
La a 4 zi AE - 1 ml x 12 ori pe zi (la 2 ore)
Din a 5-a zi avansare zilnic cu 1 ml/zi x 12 alimentaii/zi
Fortificarea LM la volum de 100 ml/kg
Volumul maximal 150-160 ml/kg/zi
Dac AE cu LMS volumul maximal 180 ml/kg
22
Dac AE cu LMS fortificat volumul maximal 150 ml/kg

Dac AE cu formul pentru prematuri volumul maximal 150 ml/kg
La atingerea masei corporale 2500 g.- de trecut la AE la fiecare 4 ore
Caseta 13.4. Programul AE n caz de greutate la natere 750 1000 g. sau TG < 27 s.g. (Anexa 1.)
AEM dup 12 ore de via
Volumul 10 ml/kg/zi x 12 ori pe zi (la 2 ore)
Zilnic avansare cu 10 ml/kg (pna a 3-a zi de via)
Din a 4 zi, la stabilitate clinic, avansare cu 15-20 ml/kg (n dependen de toleran)
Caseta 13.5.Programul AE n caz de greutatea la natere 1000 1500 g. sau TG 27-31+6 (Anexa 1.)
AE n primele ore de via (dup stabilizarea strii)
Zilnic avansare cu 20 ml/kg
Caseta 13.6. Programul AE n caz de greutatea la natere > 1500 g. sau TG > 32 s.g.
AE n primele ore de via (dup stabilizarea strii)
Zilnic avansare cu 20-30 ml/kg
Caseta 13.7. Durata AE cu LM, FLM sau amestec pentru prematuri
1 spt. 2spt. 3spt.
35 36 s.g.
45 52 s.g.
4-6 luni
LAPTE MATERN
LAPTE MATERN + FORTIFICATOR
LAPTE MATERN
SAU N CAZ DE LIPSA DE LAPTE MATERN
AMESTEC PENTRU PREMATURI
AMESTEC DUP
EXTERNARE
AMESTEC SIMPLU
23
C.2.6.
Tolerana alimentar
Caseta 14. Toleran alimentar

Rezid gastric < 25% dup 3 ore dup alimentare
Lipsa distensiei abdominale (< 2 cm)
Lipsa vomei
Lipsa bilei/sngelui n rezidul gastric
Scaunul neschimbat
Curba ponderal ascendent
Prezena sunetelor intestinale
Caseta.14.1. Intolerana alimentar
Rezid gastric:
- > 50% dup 3 ore de la alimentare
- > 3 ml dup 4 ore (> 1000 g.)
- > 2 ml dup 4 ore (< 1000g.)
Distensie abdominal (> 2 cm):
- cu evidenierea anselor intestinale
- fr evidenierea anselor intestinale
ncordare a abdomenului
Coninut gastric bilos sau sanguinolent
Vom
Caracterul scaunului (sanguinolent, diareic sau constipativ):
- snge ocult sau snge macroscopic
- scaun mai frecvent (diareic)
- scaun mai rar (constipativ)
Reducere sau absen a sunetelor intestinale
Semne sistemice: cianoz, bradicardie, letargie, apnee
Caseta. 14.2.Conduita n caz de intoleran alimentar (Anexa 2.)
Examenul radiologic al abdomenului

fr semne de EUN:
omitei o alimentare
micorai volumul alimentar la o priz
diluai laptele n caz de alimentaie cu formule adaptate
mrii intervalul dintre alimentaii
verificai poziia sondei gastrice
ncercai s schimbai poziia copilului (de la culcat pe spate - pe burt sau decubit lateral dreapta)
cu semne de EUN:
alimentaie parenteral total
iniiai conduita conform protocolului EUN
C.2.7.
Monitoringul biochimic al AE
Caseta 15. Monitoringul biochimic sptmnal al AE (Tabelul 3.)

Sodiul (135-145 mmol/l)
Ureea (2-6,2 mmol/l) marcher al aportului de aminoacizi
Fosfaii (1-2,3 mmol/l)
Fosfataza alcalin
AGS Hb, reticulocitele
24
Caseta 15.1. Ureea

Monitoringul ureii serice ce denot nivel sub 2 mmol/l dup 2 sptmni de via ne vorbete despre
aport insuficient de protein i necesit fortificare a laptelui matern cu proteine pentru a copmensa
necesarul fiziologic de proteine (4 gr/kg/zi)
Caseta 15.2. Albumina
Norma la prematuri - 25 g/l.
Corecie cu albumin 10% - 1 ml/kg, 30-60 minute dac:
- nivelul albuminei este de 25 g/l, dar sunt prezente semne clinice: edeme la plante i tlpi, O2
dependent;
- nivelul albuminei < 22 g/l.
Caseta 15.3. Marcherii biochimici ce indic deficitul de nutrieni
Indicatorii de laborator
Valorile ce indic deficitul
Interpretarea rezultatului
< 2 mmol/l
Aport insuficient de proteine
Ureea
< 44 g/l
Proteina general
< 22 g/l
Albumina
< 10 mg/dl
Pre-albumina
< 1,05 mg/dl (la copii = din Aport insuficient de proteine
Retinol binding protein
valoarea la aduli 2,1-4
(protein transportatoare a
mg/dl)
retinolului)
>450 UI/l
Aport insuficient de calciu, fosfor, ca
Fosfataza alcalin
rezultat are loc o depozitare
insuficient n oase
<4,5mg/dl (<1,45mmol/l)
Aport insuficient de fosfai
Fosfatul
C.2.8.
Monitoringul creterii
Caseta 16. Creterea /adaosul n greutate

Rata de cretere intrauterin (~ 15 g/kg/zi) este cel mai frecvent standard utilizat pentru creterea
prematurilor, dar este dificil de realizat n practic.
Aportul caloric i proteic sunt cele dou elemente nutritive majore care afecteaz/determin
creterea i este un obiectiv cheie al managementului nutriional.
Insuficien aportului de energie i de proteine duce la insuficiena de cretere care este asociat cu
rezultat neurodevelopmental slab.
La prematuri trebuie de evitat creterea accelerat.
Caseta 16.1 Parametrii normali ai creterii prematurului
n primele zile de via copiii prematuri pierd n greutate, permisibil este scderea zilnic a masei
corporale cu 2,5-4%, sau pn la 15% pe parcursul primelor 5 zile de viaa. Restabilirea masei
corporale celei de la natere apare aproximativ la 10-14 zi de via.
Greutatea (zilnic) + 15 gr/kg/zi (de la 2-3 sptmn de via), frecvena - sptmnal greutatea
este nregistrat pe curbele centilice.
Lungimea + 0,8-1cm/sptmn, frecvena - sptmnal lungimea este nregistrat pe curbele
centilice (de exemplu fiecare zi de mari)
Perimetrul cranian + 0,5-0,8 cm/sptmn (de exemplu fiecare zi de mai), frecvena - sptmnal
perimentrul cranian este nregistrat pe curbele centilice.
- Toi copii prematuri pn la 40 s.g. vrst corijat sunt evaluai dup curbele de cretere
centilice intrauterine/fetale (Anexa 5).
- Ulterior copii prematuri sunt evaluai dup tabele centilice, respectiv vrstei corijate pn la 24
luni vrst corijat (repartizai dup gender/sex) (Anexele 6-11).
Creterea taliei reflect mai bine creterea scheletului i organelor comparativ cu masa corporal.
25
Caseta. 16.2. Indicatorii adaosului ponderal insuficient

Pierdere consistent n greutate pe parcursul a mai multor zile (de exclus poliuria).
Scdere a ritmului de cretere sptmnal a masei corporale, lungimii i perimetrului cranian.
Scdere a ritmului de cretere sptmnal a masei corporale mai mult de dou sptmni.
- Asigurai-v c copilul primete alimentarea enteral prescris n volum complet.
- Dac AE este prescris corect i copilul primete volumul prescris (aportul de energie > 120
kcal/kg/zi; proteine 3,3 g/100 kcal), atunci excludei aa cauze ca: anemia, hipoglicemia,
hiponatremia, hipofosfatemia, hipotermia, rspuns inflamator acut i/sau sepsis, utilizarea
medicamentelor (diuretice), tratamentul cu steroizi poate ntrzia creterea n lungime de pn
la 3-4 sptmni dup oprirea lor, cerine crescute de energie (DBP sau patologie cardiac).
C.2.9.
Externarea din staionar
Caseta 17. Criteriile pentru externare din partea copilului i familiei

1. Mama are abiliti de ngrijire a copilului i cunoate semnele de alert i factorii de risc pentru
SIDS (abilitile mamelor sunt dezvoltate n cadrul leciilor coala mamei cu evaluarea
cunotinelor la externare).
2. Copilul adaug stabil n greutate fiind alimentat la sn sau cu formul n volum deplin i adaos
ponderal zilnic >15 gr/kg/zi.
3. Parametrii vitali sunt stabili, menine de sine stttor temperatura corpului, menine SaO2 > 90-95%
la aerul din camer, nu face apnee (1 sptmn dup anularea Cafeinei/Teofelinei)
4. Greutatea mai mare de 1800g. i termenul de gestaie corectat > 34 s.g.
Caseta 17.1. Condiiile medicale pentru externare
1. Efectuarea screeningului conform programului naional (hipotirioz congenital, fenilcetonurie).
2. Imunoprofilaxia la RSV (respective indicaiilor).
3. Screeningul la retinopatie i dereglri de auz.
4. Vaccinarea conform vrstei cronologice.
5. Antropometria greutatea, PC, talia.
6. Prescrierea suplimentelor de vitamine necesare care trebuie s continue pe parcursul primului an
de via vitamina D 400 -1000 UI/zi.
7. Preparate de fier 1-2 mg/kg.
8. Programarea de medic a primei vizite la Centrul de supraveghere (follow-up) - greutatea la natere
< 1 kg: 6 sptmni corectate, 1,0 1,5 kg 3 luni vrst corectat).
Caseta 17.2. Evaluarea creterii la externare
Masa la natere i masa la externare corespunde vrstei postconcepionale - cretere adecvat.
Copii cu masa la natere corespunztor vrstei de gestaie (AGA), dar la externare mai jos de
referinele din tabelele centilice de cretere - retard de cretere postnatal.
Copii nscui mici pentru termenul de gestaie (SGA) i greutatea la externare este mai jos de
referinele din tabelele centilice de cretere RCIU.
Copii nscui mici pentru termenul de gestaie (SGA), dar greutatea la externare corespunde vrstei
postconcepionale - cretere postnatal precoce (catch-up early postnatal catch-up growth).
Caseta 17.3. Opiunile AE la externare (Tabelul 2.)
Alimentaia la sn la cerin (la fiecare 3 ore), cu condiia c copilul adaug bine n greutate,
necesit suplinire cu vitamine i fier.
LMS cu fortificator este indicat copiilor cu retard n cretere postnatal. Necesit suplinire doar cu
preparate de fier. Dup excluderea fortificatorului necesit suplinire cu vitamine i fier. Fortificarea
laptelui matern trebuie continuat pn la vrsa de 40-52 s.g. postconcepionale. Dac copilul trece
de a 90-ea percentil - excludei fortificarea LMS.
Formul de lapte pentru prematuri se recomand de alimentat pn la vrsta de 40 s.g. corijate sau
26
masa mai mare de 2,0 kg i apoi de trecut la formul postexternare, sau pn la greutatea de 4,5-5,0
kg i apoi de trecut la formul simpl.
Formul de lapte postexternare (postdischarge formula) conine proteine i energie mai mult
comparativ cu formulele simple, dar mai puin comparativ cu formulele de lapte pentru prematuri.
Conine vitamine i microelemente Ca, P, Zn pentru a promova o cretere linear. Durata AE cu
formul postexternare 40-52 s.g. postconcepionale. Necesit suplimentare doar cu fier i
vitamine. Dac copilul trece de a 90-ea percentil trecei la formul simpl.
C.2.10.
Supavegherea
Caseta 18. Supravegherea continu a prematurilor

La copii prematuri n primii 2 ani evaluarea parametrilor de cretere se face dup diagrame specifice
pentru prematuri (specifice dup sex i greutate la natere) ( anexele 1-7).
Primele 3 luni dup externare adaosul n greutate este de 25-30 g/kg/zi, creterea n lungime 0,71,0 cm/sptmn.
Pe parcursul a 3-12 luni dup externare - adaosul n greutate 10-15g/kg/zi, creterea n lungime
0,4-0,6 cm/sptmn.
Recomandrile referitor la introducerea complementului sunt bazate pe gradul de prematuritate,
vrsta cronologic i dezvoltarea neurologic.
Complementul nu trebuie s fie introdus mai devreme de 16 sptmni cronologice i nu mai trziu
de 7 luni cronologice.
Formula de calcul: 16 sptmni + (40 TG la natere).
27
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Nivel de
asisten
medical
spitaliceasc
D.2.
Instituiile de
asisten
medical
primar
Personal
Medic neonatolog
Asistente medicale
Medic laborant
Felceri laborani
Dispozitive medicale i consumabile
Sonde gastrice
Perfuzioare
Seringi
Pomp pentru stoarcerea laptelui matern (electric, manual)
Cntar
Taliometru
Curbele centilice de cretere (Curbele Fenton)
Containere pentru depozitarea laptelui matern stors
Suzet
Sticlu
Mnui sterile
Mti
Sterilizator pentru sticlue, suzete, containere
Frigider
Laborator clinic standard pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor, hematocritului,
reticulocitelor
Laboratorul biochimic pentru determinarea fosfatazei alcaline, glicemiei, calcemiei,
natremiei, ureei
Lapte matern stors
Fortificator al laptelui matern
Amestec specializat pentru prematuri
Medic de familie
Asistent medical de familie
Dispozitive medicale:
Cntar
Taliometru
Curbele centilice de cretere pentru prematuri (specifice dup sex)
D.3
Personal:
Instituiile de
Medic neonatolog
asisten
Asistente medicale
medical
Medic evaluator din centrul Follow up sau Centrul de Dezvoltare timpurie
specializat de
Dispozitive medicale:
ambulator i
Cntar
Centrele de
supraveghere Taliometru
Curbele centilice de cretere pentru prematuri (specifice dup sex)
la distan
28
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
1.
2.
3.
Scopurile
protocolului
A spori calitatea
examinrii
paraclinice a
nou-nscuilor
prematuri pentru
evaluarea nutriiei
mbuntirea
calitii
nutriiei i reducerea
cazurilor de
subnutriie a
nou-nscuilor
prematuri la
externare
Promovarea
alimentaiei naturale
la externare
Msurarea atingerii scopului

1.1. Proporia de prematuri pe parcursul a 12 luni,
cu TG 34 s.g., la care nutriia a fost evaluat n
baza
examenului
biochimic
conform
recomandrilor PCN Nutriia i alimentaia
enteral a prematurului

cu TG 34 s.g. la care nutriia a fost evaluat n
baza curbelor centilice de cretere pe toat durata
spitalizrii conform recomandrilor PCN Nutriia
i alimentaia enteral a prematurului
cu TG 34 s.g., crora zilnic a fost calculat
cantitatea de protein gr/kg i aportul de energie
kcal/kg pe toat durata spitalizrii conform
enteral a prematurului
cu TG 34 s.g., care la externare se afl la
alimentare natural conform recomandrilor PCN
Nutriia i alimentaia enteral a prematurului
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Proporia de prematuri pe parcursul a 12 luni, Numrul total de
cu TG 34 s.g., la care nutriia a fost evaluat prematuri pe parcursul a
n baza examenului biochimic conform 12 luni cu TG 34 s.g.
enteral a prematurului x 100
Numrul de prematuri pe parcursul a 12 luni,

cu TG 34 s.g., la care nutriia a fost evaluat
n baza curbelor centilice de cretere pe toat
durata spitalizrii conform recomandrilor PCN
Nutriia i alimentaia enteral a prematurului
X 100
Numrul de prematuri, pe parcursul a 12 luni,
cu TG 34 s.g., crora zilnic a fost calculat
cantitatea de protein gr/kg i aportul de
energie kcal/kg pe toat durata spitalizrii
conform recomandrilor PCN Nutriia i
alimentaia enteral a prematurului x 100
Numrul de prematuri pe parcursul a 12 luni,
cu TG 34 s.g., care la externare se afl la
alimentare natural conform recomandrilor
PCN Nutriia i alimentaia enteral a
prematurului
Numrul total de
prematuri pe parcursul a
12 luni, cu TG 34 s.g.
Numrul total de
12 luni cu TG 34 s.g.
Numrul total de
12 luni cu TG 34 s.g.
29
ANEXE
Anexa 1.
Curbele de cretere fetal-sugar pentru prematuri
http://www.biomedcentral.com/ 1471-2431/3/13
30
Anexa 2.
Curbele centilice de cretere a masei corporale, perimetrului cranian i lungimii la bieei
de la 23 s.g. pn la vrsta de 42 s.g. vrst corijat
31
Anexa 3.
de la 2 sptmni pn la vrsta de 6 luni vrst corijat
32
Anexa 4.
de la 6 luni pn la vrsta de 2 ani vrst corijat
33
Anexa 5.
Curbele centilice de cretere a masei corporale, perimetrului cranian i lungimii la fetie de
la 23 s.g. pn la vrsta de 42 s.g. vrst corijat
34
Anexa 6.
la 2 sptmni pn la vrsta de 6 luni vrst corijat
35
Anexa 7.
la 6 luni pn la vrsta de 2 ani vrst corijat
36
Anexa 8.
Tabelul 1
CANTITATEA DE NUTRIENI N LAPTELE MATERN STROS NEFORTIFICAT
REFERIT LA RECOMANDRILE ESPGHAN
Nutrieni
La 100ml
Recomendaiile
ESPGHAN
69
104
124
138
152
110-135kcal/kg
1,3-1,8
2-2,7
2,3-3,2
2,6-3,6
2,9-4
2,4-4,5 gr/kg
7
10,5
12,6
14
15,4
11,6-13,2g/kg
4
6
7,2
8
8,8
4,8-6,6g/kg/zi
58
87
104
116
128
400-1000gRE/kg
0,04g/kg/zi 0,06g/kg/zi 0,07g/kg/zi 0,08g/kg/zi 0,088g/kg/zi 20-25 g/zi
5
6,5
9
10
11
35-100 g/kg/zi
0,07
0,105
0,126
0,14
0,15
2-3mg/kg/zi
de la 2-6spt
15
23
27
30
35
69-115 mg/kg/zi
58
87
104
116
128
66-132 mg/kg/zi
34
51
61
68
75
120-140 mg/kg/zi
15
23
27
30
33
60-90 mg/kg/zi
Energie (kcal)
Protein (g)
Carbohidrai(g)
Lipide (g)
Vit A (g RE)
Vir D (g)
Acid folic (g)
Fier (mg)
Sodiu (mg)
Potasiu (mg)
Calciu (mg)
Fosfor (mg)
150ml/kg
180 ml/kg
200ml/kg
220ml/kg
Tabelul 2.
COMPONENA NUTRIENILOR PRINCIPALI N LAPTELE MATERN,
FORMULELE ADAPTATE PENTRU PREMATURI, FORMULE DE LAPTE
POSTEXTERNARE REFRITE LA RECOMENDRILE ESPGHAN
Nutrieni
(la 100ml)
100 ml LM
+
5gr.
Pre NAN
FM 85
La 100ml
Pre
NAN
Similac
Special
care
(postextern
are)
Similac
NeoSur
e
Human
a0
Nutrilon
Pre
Friso
Pre
Energie (kcal)
69
84,5
80
83
74
77
74
80
Protein (g)
1,3-1,8
2,6
2,32
2,2
1,9
2,1
2,2
10,6
8,57
8,6
7,7
7,8
7,5
8,2
Carbohidrai (g) 7
Lipide (g)
3,5
4,2
8,61
4,1
3,5
4,3
Vit A (g RE)
58
444,9
220
552
103
151
100
235
Vit D (g)
3,1
122 ME
1,3
3,1
1,7
2,5
Acid folic (g)
0,04
g/kg/zi
5
43
48
30
19
30
20
48
Fier (mg)
0,07
1,8
1,7
1,5
1,3
1,3
1,2
0,78
Sodiu (mg)
15
53,9
43
37
25
32
28
31
Potasiu (mg)
58
115,9
97
125
106
75
77
81
Calciu (mg)
34
99,9
122
146
78
100
87
100
Fosfor (mg)
15
59,5
72
73
46
60
47
55
Recomendaii
ESPGHAN
110135kcal/kg
2,4-4,5 g/kg
11,613,2g/kg
4,86,6g/kg/zi
400-1000
gRE/kg
20-25 g/zi
35-100
g/kg/zi
2-3mg/kg/zi
de la 2-6spt
69-115
mg/kg/zi
66-132
mg/kg/zi
120-140
mg/kg/zi
60-90
mg/kg/zi
Vit A: 3.33 IU = 1g retinol;

Vit D:1 IU = 0.025g cholecalciferol (Vit D3) ;
Vit E: 1.49IU = 1 mg d- tocoferol
37
Anexa 9.
Tabelul 3
VALORILE BIOCHIMICE SERICE NORMALE LA NOU-NSCUI
Parametrii serici
Uniti
Valorile normale
Sodiu
mmol/l
135145
Potasiu
mmol/l
3.66.7
Clori
mmol/l
95115
Anion Gap(Gaura anionic)
mmol/l
718
Calciu
mmol/l
1.92.7
Magnesiu
mmol/l
0.81.1
Fosfat
mmol/l
1.62.8
Zinc
mmol/L
9-17
Glucoza
mmol/l
2.56.7
Ureea
mmol/l
Ziua 0 -2 : 2-11
Ziua >2 : 1.8-5
Creatinina
mmol/l
Prematuri : ziua 02 : 60140
Ziua >2 : 3090
La termen : ziua 02 : 40113
Ziua > 2 : 15-60
Osmolaritatea
g/l
270290
Proteina total
g/l
4462
Albumina
g/l
25-45
Aspartat amino Transaminase (ASAT)
U/l
0-200
Alanin amino Transaminaze (ALT)
U/l
0-265
Lactic Dehidrogenase (LDH)
U/l
1001750
Gamma Glutamil Transpepdidasa
U/l
050
(GGT)
Fosfataza Alcalin
U/l
30550
Bilirubina total
mmol/l
< 17
38
Anexa 10.
Formularul de consult la medicul neonatolog pentru evaluarea nutriiei la copii prematuri mai mici de 34 s.g. pn la externare
(se completeaz de la natere sptmnal pn la externare)
Data
Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data
Factorii evaluai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Data
Vrsta cronologic
Vrsta corijat
Greutatea corporal
Talia
Perimetrul cranian
AE
AP
Volumul total de lichide ml/kg
Aport de proteina gr/kg
Aport caloric Kcal/kg
AE cu LMS
AE cu LMF
AE cu LMS + amestec pentru
prematuri
AE
cu
amestec
pentru
prematuri
Probiotice
Intoleran alimentar
EUN
INC
Hb
Natriul
Ureea seric
Albumina
Fosfataza alcalin
Termenul de gestaie________Masa la natere______PC la natere______lungimea la natere___________ Vrsta corijat la externare________

Masa la externare______PC la externare______Lungimea la externare___________
Concluzie:
39
Anexa 11.
GHIDUL PENTRU PRINI

referitor la alimentaia i nutriia copilului prematur
Introducere
Acest ghid descrie asistena medical copiilor prematuri de la natere pn la externare n
cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de alimentare a copiilor prematuri care
trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Toate aceste aspecte dumneavoastr (DVS) le
putei discuta cu personalul medical, adic cu medicul neonatolog i asistentele medicale din
seciile specializate pentru ngrijirea copiilor prematuri, cu medicul pediatru, medicul DVS de
familie sau asistenta medical.
Ce fel de alimentaie are nevoie copilul DVS prematur?
Imediat dup natere copilul DVS nscut extrem de prematur (< 28 s.g.) sau are
probleme cu respiraia i este alimentat cu lichide i substane nutritive prinr-un cateter
intravenos sau, alternativ, medicii pot decide dac copilul este suficient de matur i starea
sntii lui permite a primi lapte matern stors printr-un tub mic care este trecut prin guri n
stomac (sond gastric).
Introducerea alimentaiei/hrnirii cu lapte
Este important ca hrnirea cu lapte s fie introdus nu prea repede, dar n acela timp nu
prea ncet, decizia va fi luat de echipa de specialiti care particip n ngrijirea copilului DVS
(medicul neonatolog i asistenta medical). n prima zi, cnd se va incepe hrnirea copilului
DVS, cantitatea de lapte va fi foarte mic, apoi zilnic volumul de lapte va crete treptat i
progresiv n dependen de starea sntii copilului DVS.
Formul de lapte special pentru copiii prematuri
Bebeluii nascui prematur comparativ cu copiii nscui la termen au o insuficien de
nutrieni inclusiv vitamine i minerale, care sunt importante pentru a-l ajuta s creasc i s
devin puternic. Laptele matern este cel mai bun aliment pentru copilul DVS nscut prematur,
dar el ar putea avea nevoie, de asemenea, de un adaos de vitamine i minerale pentru a crete.
Pentru copiii prematuri exist formule de lapte speciale care asigur toate elementele nutritive de
care el are nevoie.
Hrnirea/alimentarea nou-nascuilor prematuri
Prin cateter intravenos. Un copil nscut foarte sau extrem de prematur (< 31s.g.) iniial
va fi alimentat printr-un un tub subire (cateter intravenos) care merge direct ntr-o ven.
Substanele nutritive de care are nevoie copilul DVS nimeresc direct n snge, deaceea sistemul
lui digestiv nu trebuie s le prelucreze. Acest lucru poate dura de la cteva ore dup natere pn
la cteva zile, sptmni sau mai mult, n funcie dac copilul are probleme digestive.
Printr sonda gastric. Chiar dac copilul prematur este capabil de a digera/prelucra
laptele, el nu este suficient de matur s sug, s nghit i s respire
n acelai timp pna la aproximativ 32-34 sptmni, aa c pn
atunci el va trebui s fie alimentat printr-un tub foarte fin i moale
care prin guri (sau nas) merge direct n stomac (sond gastric). n
timp ce copilul DVS va fi nvat s sug la piept sau s se
alimenteze cu seringa sau sticlua, el va continua alimentarea prin
tub pentru a se asigura c primete hran suficient pentru a crete.
Alptarea copilului prematur
Nasterea prematur nu v mpiedic de a produce lapte pentru bebeluul DVS. Stresul,
frica, disconfortul i oboseala poate provoca o producie lent de lapte, dar rbdarea i sprijinul
familiei i al personalului medical va ajuta stoarcerea laptelui i meninerea lactaiei. Alimentrea
copilului prematur va stimula sntatea DVS i va ajuta s se dezvolte o legtur dintre copil i
mam.
40
De ce laptele matern este cel mai bun pentru copiii prematuri

Specialitii din domeniul sntii recomand femeilor s
alpteze deoarece laptele matern are multe beneficii pentru sntatea
copilului prematur i este recomandat de medici neonatologi. Pentru
a stimula lactaia, cu ajutorul personalului medical, utilizai tehnica
Kangooru, adic copulul DVS dezbrcat va fi pus direct pe pielea
DVS piele la-piele.
Beneficiile alptrii (hrnire cu lapte matern):
Alaptarea va ajuta copilul DVS s-i construiasc sntatea i puterea sa, precum i s se
protejeze de virui i bacterii, care pot provoca infecii. Laptele ofer anticorpi i alte substane
care ajuta intestinul imatur i sistemul imunitar al copilului. Laptele matern este mai uor de
digerat/prelucrat dect formula de lapte. Odat ce copilul prematur este capabil s se hrneasc
direct la sn, regulat efectuai contactul pielea-la-piele cu el.
Alaptarea la sn: ce trebuie s tii
Cnd ncepei s alptai sau s stoarcei laptele, la
nceput va fi o cantitate foarte mic de lapte. Nu v descurajai.
Cu rbdare, prin stoarcere sistematic, vei fi capabil s sporii
cantitatea de lapte. Cnd bebeluul ncepe alimentarea direct la
sn, de multe ori aproximativ de la 32 sptmni, la nceput
copilul nu va lua mult lapte, aa c el va avea nevoie de
suplinire cu lapte stors prin sonda gastric.
Practicarea suptului la sn v poate ajuta la stimularea formrii de lapte
Daca dup natere ai fost izolat de copilul DVS, atunci
cantitatea de lapte n sni se micoreaz vdit i pentru a stimula
lactaia se recomand de aplicat copilul la sn, pentru a stimula
mameloanele i reflexul de sugere. Bebeluii pot suge de la
aproximativ 28 sptmni. Procesul de sugere linitete copilul,
putei propune copilului un beior sau suzeta nmuiat n laptele
DVS. Acest lucru va ajuta copilul s se pregteasc pentru
alimentarea prin gur, la fel poate ajuta la reducerea duratei de
edere n spital.
Cnd de nceput stoarcerea snului
Imediat dup natere, ct mai curnd posibil, n mod ideal, n termen de ase ore dup
natere, ncepei stoarcerea snului. Pentru stoarcerea snului folosii pomp (electric sau
manual) sau stoarcei snul cu mna. Pe parcursul zilei v vei stoarce de opt-zece ori pe zi,
inclusiv o dat n timpul nopii.
n primele zile dup natere, mamele pot stoarce doar cteva picturi de lapte - colostru,
dar nu v descurajai, deoarece aceste picturi sunt foarte valoroase pentru sntatea copilului
DVS. Stomacul copilului este de marime mic, deaceea va avea nevoie de cantiti foarte mici de
lapte. Cantitatea de lapte pe care o producei va crete ncet i treptat.
Colostrul este primul lapte perfect pentru copilul DVS prematur. Este o substan
lipicioas, care este deosebit de bogat n substane nutritive.
Pstrarea laptelui stors
Laptele stors poate fi pstrat ntr-un recipient steril n frigider sau congelat pentru o
utilizare ulterioar. n frigider la 4 C pn la cinci zile, n congelator pn la 6 luni. Laptele
scos din congelator poate fi pstrat n frigider pn la 24 de ore.
Alimentarea la sn sau cu sticlu
Cnd copilul prematur ajunge la vrsta de 32-34 de saptamni el poate coordona reflexul
de sugere, nghiire i respiraie n acela timp. ncurajai de semnele unui supt energic pe o
suzet, de semnele vitale stabile, adaosul stabil n greutate la alimentare cu sonda gastric,
medicii i asistentele medicale vor lua decizii privind iniierea alimentaiei la sn sau cu sticlua.
Deoarece la nceput copilul DVS nu are puteri s sug activ din sn sau sticlu, el repede
41
obosete, deaceea el va fi pus s sug o dat sau de 2-3 ori pe zi. n toat acest perioad copilul
va continua s se alimenteze prin sonda gastric. Alptarea cu succes la sn se socoate atunci,
cnd copilul timp de 30 de minute suge toat cantitatea necesar de lapte i are un adaos
suficient n greutate.
Trezirea
Bebeluii de multe ori n timpul alimentaiei adorm. Dac se ntmpl acest lucru,
ncercai s mngiai uor picioruele sau mnuele, sau luai o pauz pentru a schimba
pampersul, deoarece acest lucru ar putea ajuta s-l trezii.
Schimbai poziia corpului copilului
n timpul alptrii n mod natural copilul se schimb la un sn apoi la altul, ncercai s
facei acelai lucru n caz de hrnire cu biberonul, deoarece va ajuta la dezvoltarea fizic a
copilului.
Creterea n greutate i lungime.
Adaosul n greutate este esenial pentru creterea i dezvoltarea copilului DVS prematur.
O metod important pentru echipa medical este evaluarea progresului copilului DVS prin
cntrirea zilnic a lui i msurarea sptmnal a lungimii lui. Copiii prematuri au multe
dificultai pentru un adaos suficient n greutate, deoarece ei folosesc multe calorii pentru
vindecare, precum i pentru cretere. Echipa medical va monitoriza foarte atent greutatea
copilului. Dac adaosul n greutate este insuficient, atunci medicul va ajusta alimentaia prin
fortificarea laptelui matern.
Fortificatorii latelui matern sunt prafuri sau lichide ce se adug n laptele matern pentru
a crete cantitatea de proteine i calorii. Fortificatorii laptelui matern sunt utilizai la nounscuii prematuri i cu greutate mic la natere, pentru a le ajuta s adauge mai repede n
greutate.
Muli prematuri la externare au un adaos insuficient n greutate. Muli copii cu masa la
natere mai mic de 1000 g. nu ating greutatea i lungimea confom vrstei chiar n copilrie sau
adolescen. Evaluarea creterii dup externare se face lunar pn la vrsta de 24 de luni.
42
BIBLIOGRAFIE
1. Royal College of Paediatrics and Child Health (2011). UK-WHO Growth charts Fact Sheet 7:
Neonatal
and
Infant
Close
Monitoring
Growth
Chart
(NICM).
3rd
ed.
www.growthcharts.rcpch.ac.uk.
2. Endorsement of American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Policy
statement: Age terminology during the perinatal period. Pediatrics 2004;114(5):1362-136.
3. UNICEF & WHO 2004 Low Birthweight: Country, Regional and Global Estimates. Copy available at
http://www.unicef.org/publications/index_24840.html.
4. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validating the weight gain of preterm
infants between the reference growth curve of the fetus and the term infant. BMC Pediatrics
2013;13:92 (Epub ahead of print).
5. Valentine CJ, Fernandez S, Rogers LK, Gulati P, Hayes J, Lore P, Puthoff T, Dumm M, Jones A,
Collins K, Curtiss J, Hutson K, Clark K, Welty SE. Early amino-acid administration improves
preterm infant weight. J Perinatol 2009;29(6):428-32.
6. Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant: scientific basis and
practical guidelines. Baltimore: 2006, Williams & Wilkins.
7. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, Domellf M, Embleton
ND, Fusch C, Genzel-Boroviczeny O, Goulet O, Kalhan SC, Kolacek S, Koletzko B, Lapillonne A,
Mihatsch W, Moreno L, Neu J, Poindexter B, Puntis J, Putet G, Rigo J, Riskin A, Salle B, Sauer P,
Shamir R, Szajewska H, Thureen P, Turck D, van Goudoever JB, Ziegler EE. Enteral Nutrition
Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition Committee. (ESPGHAN). JPGN 2010;50:1-9.
8. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage LA, Poole WK. Growth in the Neonatal
Intensive Care Unit Influences Neurodevelopmental and Growth Outcomes of Extremely Low Birth
Weight Infants for the National Institutes of Child Health and Human Development Neonatal
Research Network. Pediatrics 2006;117(4): 1253 -1261.
9. Singhal, A., Cole, T.J., Fewtrell, M., Lucas, A.. Breast milk feeding and lipoprotein profile in
adolescents born preterm follow-up of a prospective randomised study. Lancet 2004; 363: 1571-1578
10. Scientific Advisory Committee on Nutrition. Dietary Reference Values for Energy. SACN, London,
2011.
11. Schulzke SM, Patole SK, Simmer K. Long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation in
preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;16;(2):CD000375.
12. Haggarty P. Effect of placental function on fatty acid requirements during pregnancy. Eur J ClinNutr
2004;58:1559-70.
13. Fewtrell MS, Abbott RA, Kennedy K, Singhal A, Morley R, Caine E, et al. Randomized, doubleblind trial of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation with fish oil and borage oil in
preterm infants. J Pediatr 2004;144:471-479.
14. Lapillonne A, Groh-Wargo S, Lozano Gonzalez CH, Uauy R. Lipid Needs of Preterm Infants:
Updated Recommendations. Global Neonatal Consensus Symposium: Feeding the Preterm Infant.
The Journal of Pediatrics. 2013;162(3)S37-S47.
15. Garland SM, Tobin JM, Pirotta M, Tabrizi SN, Opie G, Donath S, Tang ML, Morley CJ, Hickey L,
Ung L, Jacobs SE; ProPrems Study Group. The ProPrems trial: Investigating the effects of probiotics
on late onset sepsis in very preterm infants. BMC Infect Dis 2011;11:210.
16. PiPS Study (Probiotics in Preterm EAB ies). For details of this multi-centre, double blind, placebocontrolled randomized trial please visit the National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU)
https://www.npeu.ox.ac.uk/pips.
17. Luig M, Lui K. Epidemiology of necrotizing enterocolitis: Risks and susceptibility of premature
infants during the surfactant era: a regional study. J Paediatr Child Health 2005;41(4 Pt 2):174-179.
18. Rees CM, A. Pierro, S. Eaton. Neurodevelopmental outcomes of neonates with medically and
surgically treated necrotizing enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F193-F198.
19. Hintz SR, Kendrick DE, Stoll BJ et al. Neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low
birth weight infants after necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2005;115: 696-703.
20. Hall NJ, Eaton S, Pierro A. Necrotizing enterocolitis: Prevention, treatment, and outcome. J Ped Surg
2013;48:2359-2367.
43
21. Hornik CP, Fort P, Clark RH, Watt K, Benjamin DK, Smith B Cohen-Wolkowiez M. Early and Late
Onset Sepsis in Very-Low-Birth-Weight Infants from a Large Group of Neonatal Intensive Care
Units. Early Hum Dev 2012;88(2):S69-S74.
22. Jones E, King J. Feeding and Nutrition in the Preterm Infant. Elsevier Churchill Livingstone 2005.
23. Bertino E, Di Nicola P, Giuliani F, Peila C, Cester E, Vassia C, Pirra A, Tonetto P, Coscia A.
Benefits of human milk in preterm infant feeding. J PediatrNeonat Individual Med 2012;1(1):19-24.
24. Lucas A,Morley R and Cole TJ (1992). Breastmilk and subsequent intelligence quotient in children
born preterm. Lancet 339:261-264.
25. Vohr B, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK, Beneficial
Effects of Breast Milk in the Neonatal Intensive Care Unit on the Developmental Outcome of
Extremely Low Birth Weight Infants at 18 Months of Age. Pediatrics 2006;118(1):115-123.
26. Vohr B, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Higgins RD, Langer JC, Poole WK. Persistent
Beneficial Effects of Breast Milk Ingested in the Neonatal Intensive Care Unit on Outcomes of
Extremely Low Birth Weight Infants at 30 Months of Age. Pediatrics 2007;120(4):953-959.
27. Embleton ND, Shamir R, Turck D, Phillip M (eds). Early Nutrition and Later Outcomes in Preterm
Infants. World Rev Nutr Diet 2013;106:26-32.
28. Singhal, A, Cole TJ, Lucas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts
after randomised trials. Lancet 2001;357(9254):413-419.
29. King C. Human milk for preterm infants when and how to fortify. Infant 2005;1(2):44-46,48.
30. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm
infants. The Cochrane Collaboration 2004;(7):John Wiley & Sons, Ltd.
31. Cristofalo, MD, Schanler RJ, Blanco CL, Sullivan S, Trawoeger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Deddell
G, Rechtman DJ, Lee M, Lucas A, Abrams SRandomized. Trial of Exclusive Human Milk versus
Preterm Formula Diets in Extremely Premature Infants. The Journal of Pediatrics 2013;163(6)1592
1595.
32. Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a
lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J
Pediatr 2010;156:562-567.
33. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L et al. Role of human milk in extremely low birth weight
infants risk of necrotising enterocolitis or death. J Perinatol 2009;29:57-62.
34. Martin I and Jackson L. Is there an increased risk of necrotising enterocolitis in preterm infants whose
mothers expressed breast milk is fortified with a multinutrient fortifier? 2011;96:12 1199-1201.
35. Mkinen-Kiljunen S and Sorva R. Bovine -lactoglobulin levels in hydrolysed protein formulas for
infant feeding. Clin Exp Biol 1993;23:287-291.
36. Hst A, Koletzko B, Dreborg S et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of
food allergy. Joint statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical
Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch
Dis Child 1999;81: 80-84.
37. Businco L, Dreborg S, Einarsson R et al. Hydrolysed cows milk formulae: Allergenicity and use in
treatment and prevention. An ESPACI position paper. Pediatr Allergy Immunol 1993;4:101-111.
38. American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas.
Pediatrics 2000;106:346-349.
39. Polberger SKT, Axelsson IE, Raitia NCR. Urinary and serum urea as indicators of protein
metabolism in VLBW infants fed varying human milk protein intakes. Acata Paed Scand
1990;79:732-42.
40. Embleton ND Optimal nutrition for preterm infants: Putting the ESPGHAN guidelines into practice.
Journal of Neonatal Nursing 2013;19:130-133.
41. Heiman H and Schandler RJ. Benefits of maternal and donor human milk for premature infants. Early
Human Development 2006;82:781-787.
42. Colaizy TT, Carlson S, Saftlas AF and Morriss FH. Growth in VLBW infants predominantly fortified
maternal and donor human milk diets: a retrospective cohort study. BMC Paediatrics 2012;12:124.
43. Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation to prevent mortality and short- and long-term
morbidity in very low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;Issue 10.
44. Mactier H, Mokaya MM, Farrell L, and Edwards CA, Vitamin A provision for preterm infants: are
we meeting current guidelines? Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition
2011;96(4).F286-F289.
44
45. Kositamongkol S, Suthutvoravut U, Chongviriyaphan N, Feungpean B, Nuntnarumit P. Vitamin A

and E status in very low birth weight infants. J Perinatol. 2011;31(7):471-476.
46. McCarthy R, McKenna M, Oyefaso O et al. Vitamin D insufficiency in preterm very low birthweight
infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52(Suppl 1)E10.
47. Raghavendra, R and Georgieff MD. Iron Therapy for Preterm Infants. Clin Perinatol 2009;36(1):2742.
48. Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Vitamin E supplementation for prevention of morbidity and
mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;Issue 4.
49. Mactier H, Weaver LT. Vitamin A and the preterm infant: what we know, what we dont know and
what we need to know. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F103-F108.
50. Leaf A, Dorling J, Kempley S, McCormick K, Mannix P, Linsell L, et al. on behalf of ADEPT
Clinical Investigators Group. Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: a
randomized trial. Pediatrics 2012;129:1-9.
51. Kempley S, Neelam G, Linsell L, Dorling J, McCormick K, Mannix P, Juszczak E, Brocklehurst P,
Leaf A. Feeding infants below 29 weeks gestation with abnormal antenatal Doppler: analysis from a
randomised trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;Jan;99(1):F6-F11.
52. Kamitsuka MD, Horton MK, Williams MA. The incidence of necrotizing enterocolitis after
introducing standardised feeding schedules for infants between 1250g and 2500g and less than 35
weeks of gestation. Paediatrics 2000;105:379384.
53. Miller M, Vaidya R, Rastogi D, Bhutada, Rastogi S. From Parenteral to Enteral Nutrition: A
Nutrition-Based approach for evaluating Postnatal Growth Failure in Preterm Infants. JPEN May
2013;
45

Alimentatia Prematurilor PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Alimentatia Prematurilor PDF

Titlu original:

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII REPUBLICII MOLDOVA

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Elaborat de colectivul de autori:

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

IMSP Insitutul Mamei i Copilului

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Abrevieri utilizate n document

Low Birth Weight

Definiii i clasificri utilizate n protocol:

Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la

Persoana responsabil semntura

Departamentul pediatrie, USMF Nicolae Testemianu

(caseta 15; anexa 9.-Tabelul 3.)

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (medic neonatolog, pediatru)

C.1. Algoritmi de conduit

AEM dup 48 de ore

AEM dup 12 ore de via

Fortificatori ai laptelui matern:

Avansarea AE rapid i mai

AE n primele ore de via

Opiunile posibile n caz de intoleran alimentar

C.1.2. ALGORITMUL DE CONDUIT N CAZ DE INTOLERAN ALIMENTAR

Aspirai coninutul stomacal

RG < 2-3 ml sau

Bil sau za de cafea/vom

RG > 50% din

Excludei AE pe 24-48 ore

Prezena semnelor sistemice

Reinei AE pentru 24-48 ore

C.1.3. ALGORITMUL ALIMENTATIEI ENTERALE N DEPEDEN

Iniiai AE cu lingurita sau

C.1.4. ALGORITMUL TRECERII ALIMENTAIEI ENTERALE N DEPENDEN

Start AEM prin SG

Gradual cretei volumul enteral

Prematur 30-32 s.g.

ncercai 1-2 alimentaii cu linguria

Treptat cretei frecvena

Aplicai la pieptul mamei nainte

Odat ce mama este ncreztoare

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

Cantitatea de AA 18-42 mg/kg/zi sau 16-39 mg/100 kcal.

Caseta 7. Aportul de carbohidrai

Caseta 8.3. Raportul Ca:P

dependen de rezultatul primit.

Caseta 10.1 Laptele matern (Tabelul 2.)

Caseta 10.2. Strategii pentru a ajuta meninerea unei lactaii eficiente

Caseta. 10.5. Fortificarea laptelui matern (FLM) (Tabelul 2.)

LMS anterior congelat trebuie utilizat n 24 de ore.

Caseta 10.6. Beneficiile clinice n utilizarea laptelui de donator la copii prematuri

Caseta 10.6.3. Manipularea i distribuirea de lapte matern donator

Administrarea alimentaiei enterale

Caseta 11. Modaliti de alimentare

Caseta 12. Frecvena AE

Caseta 13. Iniierea AE precoce

Dac AE cu LMS fortificat volumul maximal 150 ml/kg

SAU N CAZ DE LIPSA DE LAPTE MATERN

AMESTEC PENTRU PREMATURI

Termenul de gestaie__Masa la naterePC la naterelungimea la natere_ Vrsta corijat la externare____