Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANATOMIA CHIRURGICAL A
PANCREASULUI
I. CONSIDERAII GENERALE
II. EMBRIOLOGIE
1. Mugurele hepatic
2. Vezica biliar
3. Mugurele pancreatic ventral
4. Stomacul
5. Mugurele pancreatic dorsal
6. Duodenul
7. Canalul coledoc
ASPECT LOBULAT
FERM-ELASTIC, FRIABIL
ROZ-CENUSIU, ROSU
(PANCREATIT ACUT)
4 PORIUNI
CAPUL
IN POTCOAVA DUODENAL
+ COLEDOC + DUODEN
STRUCTUR INSEPARABIL
PROCESUL UNCINAT
O PRELUNGIRE
ISTMUL 2CM, LEGATUR
CORPUL 3 FEE
COADA INTRAPERITONEAL,
MOBIL
B. Procesul uncinat
Reprezint o prelungire spre stnga, cu o
dimensiune variabila a marginii inferointerne a capului pancreasului, ce ptrunde
napoia vaselor mezenterice superioare.
C. Istmul
Reprezint poriunea pancreasului, de circa
2 cm, care face legtura ntre cap i corp,
aezat n contact cu originea vaselor
mezenterice superioare.
D. Corpul
Are form de prism triunghiular cu 3 fee:
- anterioar - pe care se inser rdcina
mezocolonului trasvers
- posterioar - pe care se afl dou anuri
transversale, determinate de cele dou
vase lienale (artera i vena)
- inferioar - privete spre etajul
submezocolic
E. Coada
Este poriunea intraperitoneal i mobil a
pancreasului, situat la stnga coloanei
vertebrale.
Este nvelit ntre cele dou foie ale
ligamentului splenorenal mpreun cu
artera splenic i vena splenic.
Foia extern a ligamentului spleno-renal
se continu cu foia posterioar a
ligamentului gastro-splenic, ce conine
vasele gastrice scurte ce pot fi lezate n
cursul diseciei.
IV. RAPORTURI
Raporturile capului pancreasului
FAA ANT.
SUPRAMEZOCOLIC
INFRAMEZOCOLIC
FAA POSTERIOAR
ACOPERIT FASCIA
TREITZ
DECOLARE DE AXUL
MEZENTERICO-PORTAL
9. Capul pancreasului
10. Duodenul
11. Rinichiul drept
12. Glanda suprarenal
dreapt
13. Canalul coledoc
14. Artera hepatic
15. Vena cav inferioar
IV. RAPORTURI
b. Inframezocolic vine n raport cu :
- colonul transvers i rdcina
mezenterului
- primele anse jejunale
- ramura anterioar a arterei pancreaticoduodenal inferioare
- vasele colice medii
2. Faa posterioar:
Este acoperit de fascia de coalescen
duodeno-pancreatic Treitz, care reprezint
planul de disecie retropancreatic.
a) ntre faa posterioar i fascia de
coalescen Treitz are raporturi cu:
- poriunea retropancretic a coledocului,
care coboar oblic la dreapta n mai multe
variante anatomice vezi Cap Ci biliare
extrahepatice
- arcadele vasculare posterioare al capului
pancreasului
- vena port, care are un traiect oblicascendent spre dreapta
- nodulii limfatici retropancreatici
Realizarea decolrii capului pancreasului de
axul mezenterico-portal reprezint un timp
cheie al duodeno-pancreatectomiei cefalice
grevat de riscul sngerarii venoase datorat,
pe de o parte, posibilei invazii tumorale la
acest nivel, dar i smulgerii unor mici aflueni
portali de la nivel cefalo-pancreatic.
IV. RAPORTURI
1. Vena port
2. Artera pancreatico-duodenal postero-inferioar
3. Duodenul
4. Vena mezenteric superioar
5. Splina
6. Vena lienal
7. Artera lienal
IV. RAPORTURI
a) Prefasciale
ntre faa posterioar a corpului
pancreasului i fascia de coalescen Treitz
se gsesc:
- poriunea retropancretic a arterei
lienale
- vena lienal i poriunea terminal a
venei mezenterice inferioare, care se
unesc i formeaz trunchiul mezentericolienal
- nodulii limfatici pancretico-lienali
La acest nivel vena splenic este situat cel
mai superficial, primete numeroase
aferente de la nivelul pancresului, ce trebuie
ligaturate n cursul duodenopancreatectomiei corporeo-caudale cu
prezervare de splin.
b) Retrofasciale
Prin intermediul fasciei Treitz i a foiei
anterioare a fasciei renale are raporturi cu
- aorta i originea arterei mezenterice
superioare nconjurate de plexul
mezenteric superior
- rinichiul stng, fascia prerenal, glanda
suprarenal stng i vasele renale
stngi
- stlpul stng al diaframului
- coloana vertebral lombar L1-L2
IV. RAPORTURI
V. SPLENIC PRIMESTE
NUMEROASE AFERENE
LIGATURATE DUODENPPANCREATECTOMIE
4. Marginea inferioar
Are raporturi cu:
- poriunea D4 a duodenului
- primele anse jejunale
- stng a colonului transvers i a
mezocolonului corespunztor
- pe sub marginea inferioar, n firida
mezenterico-colic stng, se insinueaz
vena mezenteric inferioar
Acesta este reperul la nivelul cruia vena
mezenteric inferioar este interceptat n
cazul realizrii hemicolectomiei stngi
pentru un neoplasm de colon.
E. Raporturile cozii pancreasului
Coada pancreasului se apropie n mod
variabil de hilul splinei, avnd raporturi cu
vasele lienale.
Marginea superioar a cozii pancreasului
are raporturi cu marea curbur gastric i
vasele gastrice scurte, iar cea inferioar
cu colonul trasvers.
n cursul splenectomiei este posibil ligatura
intempestiv a cozii pancreasului care poate
declana o pancreatit necrotic localizat
la acest nivel cu constituirea ulterioar a
unui abces subfrenic stng.
V. MIJLOACE DE FIXARE
WIRSUNG
AMPULA VATER
CRESTE ORIGINI
VARSARE
3-5 NIV. ISTMULUI
PANCREATIC
PUNCT NEVRALGIC
DIMENSIUNI MICI
PAPILA MICA/CANAL W.
B. Canalul Santorini
Este de dimensiuni foarte mici, dar
exist variante anatomice n care
poate avea dimensiuni mai mari decat
cele ale canalului Wirsung.
-Dreneaz poriunea antero-superioar
a capului pancreasului n duoden sau
la nivelul papilei mici (cazul cel mai
frecvent) sau n canalul pancreatic
Wirsung.
VII. VASCULARIZAIA
A. HEPATIC COMUN
A. LIENAL
A. MEZENTERIC SUP.
VII. VASCULARIZAIA
V. LIENAL
V. MEZENTERIC SUP.
VIII. INERVAIA:
VIII. INERVAIA:
Ganglionul semilunar stng este
simetric fa de cel drept, imediat
deasupra venei renale stngi i la
stnga emergentei arterei
mezenterice superioare.
n cancerul corpului pancreatic
depit chirurgical, durerea este
simptomul dominant i poate fi
abolit prin splahnicectomie
chimic. Aceasta presupune
injectarea a 15-20 de cm 3 soluie
de alcool 50% la nivelul celor doi
ganglioni semilunari.
Dup deschiderea pars flacida a
micului epiploon se reclin lobul
stng la dreapta i stomacul spre
stnga i se identific aorta
abdominal prin palpare. Se
puncioneaz sub controlul
aspiraiei n direcia celor 2
ganglioni semilunari: cel drept
situat n unghiul format de
confluena venei renale stngi cu
vena cav inferioar i cel stng
situat imediat deasupra venei
renale stngi, deasupra emergentei
arterei mezenterice superioare.
4. Calea transmezocolic:
Const n crearea unei brese n
mezocolonul trasvers ntr-o zon
avascular situat la stnga
vaselor colice medii. Ofer o
expunere limitat i un risc
crescut de devascularizare a
colonului.
5. Abordul cozii pancreasului:
Aceast cale presupune
mobilizarea unghiului splenic al
colonului pentru a avea acces
asupra cozii pancreasului i
splinei.
6. Decolarea duodenopancreatic - manevra Kocher,
ofer acces spre faa posterioar
a capului pancreasului.
Aceasta presupune coborrea
uoar a unghiului hepatic al
colonului, incizia peritoneului de
pe marginea lateral a
duodenului II i descoperirea
venei cave inferioare i venei
renale stngi cu ridicarea blocului
duodeno-pancreatic i expunerea
feei posterioare a acestuia.