Sunteți pe pagina 1din 21

CAPITOLUL 8

ANATOMIA CHIRURGICAL A
PANCREASULUI

I. CONSIDERAII GENERALE

GLAND ANEX, MIXT


VARF DE LANCE
POZITIE TRANSVERSAL
14-20 CM LUNGIME
4-5 CM NLIME
2 CM GROSIME
80 G GREUTATE

Este o gland anex a tubului digestiv cu


secreie mixt, endocrin i exocrin, situat
n cea mai mare parte retroperitoneal.
Are forma asemnat cu un vrf de lance,
fiind alungit transversal cu extremitatea
dreapt mai voluminoas i cea stng
subiat.
Are poziie transversal, uor ascendent
de la dreapta la stnga.
Prezint o curbur n sens antero-posterior,
cu concavitatea posterior- determinat de
coloana vertebral.
Are o lungime cuprins ntre 15 i 20 de cm,
o nlime la nivelul capului de 4-5 cm, o
grosime de 2 cm i cntrete aproximativ
80 g.
II. EMBRIOLOGIE
Ca o particularitate embriologic,
pancreasul ia natere din 2 muguri
embrionari dorsal i ventral.
A. Primordiul pancreatic dorsal ia
natere n sptmna a 4-a (ziua 26) din el
formndu-se corpul i coada pancreasului.
Este situat n mezogastrul dorsal, mpreun
cu splina i poriunea verticala a stomacului
i vor avea vascularizaie i drenaj limfatic
comune din artera splenic i artera
gastric stng.

II. EMBRIOLOGIE

2 MUGURI: VENTRAL SI DORSAL


PRIMORDIUL DORSAL S4, Z26
CORP, COADA
PRIMORDIUL VENTRAL DIN
DIVERTICULUL HEPATIC
CAPUL, PROCESUL UNCINAT
S6 FUZIUNE PRIMORDII

B. Primordiul pancreatic ventral


Deriv din baza diverticulului hepatic, n
apropierea ductului biliar. Din el se
formeaz capul i procesul uncinat al
pancreasului.
Este situat n mezoduoden, avnd
astfel vasculariie i drenaj limfatic
comune cu duodenul, coledocul distal
i poriunea distal a stomacului din
artera gastroduodenal i artera
pancreaticoduodenal.
n sptmna a 6-a , se produce
fuzionarea celor dou primordii,
primordiul ventral aflndu- se
dedesubtul i napoia celui dorsal.
-n ziua a 32-a se formeaz ampula
Vater prin anastomozarea ductelor
excretorii principale i respectiv a
poriunii distale a canalului Wirsung cu
coledocul distal.
-Canalul Wirsung se formeaz din
ductul primordiului pancreatic dorsal, cu
excepia prii terminale, ce se
formeaz din ductul primordial
pancreatic ventral.
-Canalul accesor Santorini deriv din
poriunea proximal a ductului
pancreasului dorsal.

1. Mugurele hepatic
2. Vezica biliar
3. Mugurele pancreatic ventral
4. Stomacul
5. Mugurele pancreatic dorsal
6. Duodenul
7. Canalul coledoc

III. CONFIGURAIE EXTERN

ASPECT LOBULAT
FERM-ELASTIC, FRIABIL
ROZ-CENUSIU, ROSU
(PANCREATIT ACUT)
4 PORIUNI
CAPUL
IN POTCOAVA DUODENAL
+ COLEDOC + DUODEN
STRUCTUR INSEPARABIL

Pancreasul are aspect lobulat, de


consisten ferm-elastic, dar friabil, de
culoare roz-cenuie devenind rou
congestionat n cazul unei pancreatite
acute.
Din punct de vedere anatomic,
pancreasului i se descriu 4 poriuni:
cap, istm, corp i coad.
Din punct de vedere chirurgical, este
mprit n 2 segmente:
- pancreasul cefalo-istmic
- pancreasul corporeo-caudal
A. Capul pancreasului
Este situat n potcoava duodenal, de
care este solidarizat prin tracturi
conjunctive i cele dou canale
pancreatice.
Se ntinde la stnga pn n dreptul
vaselor mezenterice superioare.
Din punct de vedere embriologic,
anatomic i chirurgical, capul
pancreasului, coledocul distal i
duodenul, formeaz o structur
inseparabil, raporturile strnse dintre
ele i vascularizaia comun, impunnd
de obicei rezecia n bloc a acestor
structuri.

PROCESUL UNCINAT
O PRELUNGIRE
ISTMUL 2CM, LEGATUR
CORPUL 3 FEE
COADA INTRAPERITONEAL,
MOBIL

B. Procesul uncinat
Reprezint o prelungire spre stnga, cu o
dimensiune variabila a marginii inferointerne a capului pancreasului, ce ptrunde
napoia vaselor mezenterice superioare.
C. Istmul
Reprezint poriunea pancreasului, de circa
2 cm, care face legtura ntre cap i corp,
aezat n contact cu originea vaselor
mezenterice superioare.
D. Corpul
Are form de prism triunghiular cu 3 fee:
- anterioar - pe care se inser rdcina
mezocolonului trasvers
- posterioar - pe care se afl dou anuri
transversale, determinate de cele dou
vase lienale (artera i vena)
- inferioar - privete spre etajul
submezocolic
E. Coada
Este poriunea intraperitoneal i mobil a
pancreasului, situat la stnga coloanei
vertebrale.
Este nvelit ntre cele dou foie ale
ligamentului splenorenal mpreun cu
artera splenic i vena splenic.
Foia extern a ligamentului spleno-renal
se continu cu foia posterioar a
ligamentului gastro-splenic, ce conine
vasele gastrice scurte ce pot fi lezate n
cursul diseciei.

IV. RAPORTURI
Raporturile capului pancreasului

FAA ANT.
SUPRAMEZOCOLIC
INFRAMEZOCOLIC

Circumferina capului pancreatic este


nconjurat de duoden, care ia forma
clasic de potcoav potcoava
duodenal.
Dac la nivelul bulbului duodenal, cele
dou organe pot fi separate chirurgical, n
rest ele sunt intim legate, mai ales la nivelul
duodenului II, unde capul pancreatic
prezint un jgheab pentru acesta, raport
anatomic descris clasic ca cel dintre
parotid i ramura mandibulei.
1. Faa anterioar:
Este mprit de rdcina mezocolonului
transvers n dou segmente, fiecare cu
raporturi anatomice distincte.
A.Supramezocolic vine n raport cu:
- antrul gastric, pilorul i duodenul I
- nodulii limfatici pilorici
- artera pancreatico-duodenal anterosuperioar, ce coboar pe faa anterioar
a capului pancreasului, pentru a forma
arcada arterial anterioar
- artera gastro-epiploic dreapt, care
ptrunde ntre foiele ligamentului gastrocolic, pentru a forma arcada arterial a
marii curburi a stomacului

FAA POSTERIOAR
ACOPERIT FASCIA
TREITZ
DECOLARE DE AXUL
MEZENTERICO-PORTAL

1. Glanda suprarenal stng


2. Artera lienal
3. Splina
4. Coada pancreasului
5. Rinichiul stng
6. Artera aort
7. Vena cav inferioar
8. Procesul uncinat al pancreasului

9. Capul pancreasului
10. Duodenul
11. Rinichiul drept
12. Glanda suprarenal
dreapt
13. Canalul coledoc
14. Artera hepatic
15. Vena cav inferioar

IV. RAPORTURI
b. Inframezocolic vine n raport cu :
- colonul transvers i rdcina
mezenterului
- primele anse jejunale
- ramura anterioar a arterei pancreaticoduodenal inferioare
- vasele colice medii
2. Faa posterioar:
Este acoperit de fascia de coalescen
duodeno-pancreatic Treitz, care reprezint
planul de disecie retropancreatic.
a) ntre faa posterioar i fascia de
coalescen Treitz are raporturi cu:
- poriunea retropancretic a coledocului,
care coboar oblic la dreapta n mai multe
variante anatomice vezi Cap Ci biliare
extrahepatice
- arcadele vasculare posterioare al capului
pancreasului
- vena port, care are un traiect oblicascendent spre dreapta
- nodulii limfatici retropancreatici
Realizarea decolrii capului pancreasului de
axul mezenterico-portal reprezint un timp
cheie al duodeno-pancreatectomiei cefalice
grevat de riscul sngerarii venoase datorat,
pe de o parte, posibilei invazii tumorale la
acest nivel, dar i smulgerii unor mici aflueni
portali de la nivel cefalo-pancreatic.

IV. RAPORTURI

1. Vena port
2. Artera pancreatico-duodenal postero-inferioar
3. Duodenul
4. Vena mezenteric superioar
5. Splina
6. Vena lienal
7. Artera lienal

b) Prin intermediul fasciei de coalescen


duodeno-pancreatic Treitz are raporturi cu:
- hilul renal drept i marginea medial a
rinichiului drept
- vena cav inferioar, n dreptul abusrii
venei renale drepte
- vena gonadal dreapt
- stlpul drept al diafragmului
Parcursul coledocului retropancreatic este
variabil n raport cu esutul glandular: total
extraglandular, parial sau total intraglandular.
Aceste detalii anatomice sunt de importan
redus n chirurgia de rezecie a pancreasului
avnd n vedere exereza n bloc a celor doua
elemente (capul pancreasului, coledoc distal).
3. Marginea superioar vine n raport cu:
- bulbul duodenal situat ntr-un plan mai
anterior
- pediculul hepatic situat ntr-un plan mai
posterior
B. Raporturile procesului uncinat
Se insinueaz posterior de axul mezentericoportal, intrnd n pensa aorto-mezenteric,
alturi de vena renal stng i duodenul III.
Gradul su de dezvoltare este variabil, de la
un rudiment pn la a trece la stnga vaselor
mezenterice.

n chirurgia de rezecie cefalo-pancreatic este


posibil conservarea procesului uncinat n
condiiile dezvoltrii sale semnificative la stnga
vaselor mezenterice.

VENA HENLE - LEZARE


MOBILIZAREA CAPULUI
GASTRECTOMIE
HEMICOLECTOMIE DR.

C. Raporturile istmului pancreasului


1.Faa anterior:
- privete spre bursa omental
- n incizura sa superioar din artera hepatic
comun se desprinde artera gastro-duodenal
din care i au originea arterele pancreaticoduodenale superioare
- n incizura sa inferioar se gsesc vasele
mezenterice superioare i primele ramuri ale
arterei mezenterice superioare (jejunale,
artera colic medie, arterele pancreaticoduodenale inferioare), care trebuiesc menajate
n cursul manevrelor de mobilizare a pancreasului
2.Faa posterioar:
- se afl aezat pe zona de formare a venei
porte
- raport cu numeroase aferente directe pancretice
laterale n vena port i vena mezenteric
superioar, ce fixeaz pancreasul la axul
vascular mezenterico-portal
- n flancul drept al venei porte se vars cteva
vene laterale scurte, iar n cel stng se
abuseaz vena gastric stng i splenic. n
timpul dodeno-pancreatectomiei sunt necesare
multiple ligaturi la acest nivel pentru degajarea
venei porte

IV. RAPORTURI
a) Prefasciale
ntre faa posterioar a corpului
pancreasului i fascia de coalescen Treitz
se gsesc:
- poriunea retropancretic a arterei
lienale
- vena lienal i poriunea terminal a
venei mezenterice inferioare, care se
unesc i formeaz trunchiul mezentericolienal
- nodulii limfatici pancretico-lienali
La acest nivel vena splenic este situat cel
mai superficial, primete numeroase
aferente de la nivelul pancresului, ce trebuie
ligaturate n cursul duodenopancreatectomiei corporeo-caudale cu
prezervare de splin.

Duodeno-pancreatectomia cefalic i dou variante


de refacere a continuitii digestive

b) Retrofasciale
Prin intermediul fasciei Treitz i a foiei
anterioare a fasciei renale are raporturi cu
- aorta i originea arterei mezenterice
superioare nconjurate de plexul
mezenteric superior
- rinichiul stng, fascia prerenal, glanda
suprarenal stng i vasele renale
stngi
- stlpul stng al diaframului
- coloana vertebral lombar L1-L2

IV. RAPORTURI

V. SPLENIC PRIMESTE
NUMEROASE AFERENE
LIGATURATE DUODENPPANCREATECTOMIE

4. Marginea inferioar
Are raporturi cu:
- poriunea D4 a duodenului
- primele anse jejunale
- stng a colonului transvers i a
mezocolonului corespunztor
- pe sub marginea inferioar, n firida
mezenterico-colic stng, se insinueaz
vena mezenteric inferioar
Acesta este reperul la nivelul cruia vena
mezenteric inferioar este interceptat n
cazul realizrii hemicolectomiei stngi
pentru un neoplasm de colon.
E. Raporturile cozii pancreasului
Coada pancreasului se apropie n mod
variabil de hilul splinei, avnd raporturi cu
vasele lienale.
Marginea superioar a cozii pancreasului
are raporturi cu marea curbur gastric i
vasele gastrice scurte, iar cea inferioar
cu colonul trasvers.
n cursul splenectomiei este posibil ligatura
intempestiv a cozii pancreasului care poate
declana o pancreatit necrotic localizat
la acest nivel cu constituirea ulterioar a
unui abces subfrenic stng.

V. MIJLOACE DE FIXARE

WIRSUNG
AMPULA VATER
CRESTE ORIGINI
VARSARE
3-5 NIV. ISTMULUI
PANCREATIC
PUNCT NEVRALGIC

Pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe


intrabdominale i acest lucru se datoreaz:
1. conexiunilor cu duodenul
2. peritoneului parietal
3. fasciei de coalescen Treitz
4. vaselor i nervilor
5. presei abdominale
VI. CANALELE EXCRETOARE
Secreia exocrin a pancreasului este colectat
n dou canale excretoare care se vars
separat n duoden:
- canalul principal WIRSUNG
- canalul accesoriu SANTORINI
A. Canalul Wirsung i ncepe traiectul de la
nivelul cozii i urmeaz axul lung al
pancreasului, la jumtatea distanei dintre
marginea superioar i cea inferioar.
-Pe traiectul su, la nivelul cozii i corpului, se
vars aproximativ 15-20 de canale tributare n
unghi drept. Ductele excretoare de mici
dimensiuni de la nivelul capului pancreasului se
pot deschide n Wirsung sau direct n poriunea
distal intrapancreatic a coledocului.
-Se vars n duoden fie separat, dar cel mai
adesea mpreun cu coledocul distal, ntr-o
cavitate comun, numit ampula Vater, ce se
gsete la nivelul peretelui medial al lui D2;

VI. CANALELE EXCRETOARE

DIMENSIUNI MICI
PAPILA MICA/CANAL W.

-Poriunea distal a canalului Wirsung


este nconjurat de fibre musculare
netede, avnd aspect sfincterian.
Dimensiunea lui crete de la origini
spre vrsare, atingnd 3-5 mm
diametru la nivelul istmului pancreatic,
nivel la care se pune cel mai adesea
problema anastomozrii sale cu un
segment digestiv dup rezecia cefalopancreatic.
-De menionat c diametrul su crete
semnificativ n caz de obstrucie distal
tumoral sau inflamatorie, fapt care
confer mai mult securitate acestei
anastomoze, considerat punctul
nevralgic al refacerii continuitii
digestive, dup
duodenopancreatectomia cefalic.

Variante de formare ale ampulei hepato-pancreatice

B. Canalul Santorini
Este de dimensiuni foarte mici, dar
exist variante anatomice n care
poate avea dimensiuni mai mari decat
cele ale canalului Wirsung.
-Dreneaz poriunea antero-superioar
a capului pancreasului n duoden sau
la nivelul papilei mici (cazul cel mai
frecvent) sau n canalul pancreatic
Wirsung.

VII. VASCULARIZAIA

A. HEPATIC COMUN
A. LIENAL
A. MEZENTERIC SUP.

Pancreasul este un organ intens


vascularizat, ceea ce explic caracterul
hemoragic din traumatismele pancreatice.
-A. Arterele provin din urmatoarele surse:
artera hepatic comun, artera lienal i
artera mezenteric superioar.
-Din artera hepatic comun se desprinde
artera gastro-duodenal, care pe lng
artera gastro-epiploic dreapt d dou
ramuri importante pentru capul
pancreasului: arterele pancreaticoduodenale superioare anterioar i
respectiv posterioar. Aceasta din urm
trece iniial anterior de coledoc pentru a
cobor apoi n spatele lui ( artera ia la bra
coledocul).
-Ramurile acestor dou artere se
anastomozeaz cu omonimele lor
inferioare arterele pancreaticoduodenale inferioare anterioar i
posterioar, care iau natere din artera
mezenteric superioar, imediat sub
originea ei din aort.
-Prin anastomozarea acestor artere se
formeaz arcadele pancreaticoduodenale.
-Artera splenic ia natere din trunchiul
celiac, are un traiect sinuos spre stnga,
retroperitoneal pe marginea superioar a
pancreasului, superior de vena omonim.

VII. VASCULARIZAIA

V. LIENAL
V. MEZENTERIC SUP.

Prima ramur a arterei


splenice se numete artera
pancreatic dorsal, care irig
corpul pancreasului, iar ultima
ramur se numete artera cozii
pancreasului, avnd distribuia
corespunztoare.
Aportul arterial este mai mare la
nivelul capului pancreasului i
mai redus la nivelul corpului i
cozii
B. Venele sunt tributare
sistemului port prin intermediul
venei splenice i mezenterice
superioare.
C. Limfaticele: colecteaz
limfa ce se vars n 4 grupuri
ganglionare:
1. din jurul arterei
mezenterice superioare
2. din jurul vaselor lienale
3. retrocefalopancreatici
4. din ligamentul pancreticosplenic

VIII. INERVAIA:

N. MARE SPLAHNIC GGLII. DORSALI


RADACINILE T10-T11
ANSA MEMORABIL WRISBERG

Nervul mare splahnic ia natere


din ganglionii dorsali 7-8-9.
Rdcinile lor se unesc la nivel
T10-T11, trunchiul nervos se
individualizeaz la T11 i urmeaz
un traiect paravertebral n spaiul
subpleural, apoi inframediastinal
pn la T12. El traverseaz apoi
diafragmul i traiectul lui este
aproape orizontal pentru a ntlni
ganglionul semilunar drept.
Aceast poriune abdominal este
scurt de 2-3 cm. Ganglionul
semilunar primete ramura celiac
a nervului vag drept i constituie
ansa memorabil a lui Wrisberg.
Ganglionul semilunar drept
descris clasic la dreapta aortei n
faa trunchiului celiac. Clasic
localizarea ganglionului semilunar
drept este n unghiul format de
confluena venei renale stngi i
vena cav inferioar. El este foarte
aproape de marginea superioar a
venei renale stngi, numeroase
fibre aferente i eferente i dau
aspect stelar. Dimensiunea este de
10-20 de mm.

VIII. INERVAIA:
Ganglionul semilunar stng este
simetric fa de cel drept, imediat
deasupra venei renale stngi i la
stnga emergentei arterei
mezenterice superioare.
n cancerul corpului pancreatic
depit chirurgical, durerea este
simptomul dominant i poate fi
abolit prin splahnicectomie
chimic. Aceasta presupune
injectarea a 15-20 de cm 3 soluie
de alcool 50% la nivelul celor doi
ganglioni semilunari.
Dup deschiderea pars flacida a
micului epiploon se reclin lobul
stng la dreapta i stomacul spre
stnga i se identific aorta
abdominal prin palpare. Se
puncioneaz sub controlul
aspiraiei n direcia celor 2
ganglioni semilunari: cel drept
situat n unghiul format de
confluena venei renale stngi cu
vena cav inferioar i cel stng
situat imediat deasupra venei
renale stngi, deasupra emergentei
arterei mezenterice superioare.

IX. APLICAII CHIRURGICALE:


Fiind un organ abdominal
retroperitoneal, profund situat i
aproape n totalitate fix, accesul spre
loja pancreatic presupune manevre
suplimentare de seciune sau decolare
a formaiunilor anatomice vecine.
Exist mai multe modaliti tehnice de
explorare a pancreasului, fiecare cu
indicaiile, avantajele i limitele sale
1. Secionarea micului epiplon: Prin
seciunea pars flacida a micului
epiploon, se ptrunde n bursa
omental prin intermediul creia se
poate explora poriunea
supramezocolic a pancreasului.
2. Secionarea ligamentului gastrocolic: Este cel mai des folosit ,
presupunnd deschiderea peretelui
anterior al bursei omentale, prin
seciunea ntre ligaturi a poriunii stngi
a ligamentului gastro-colic.

1. Prin micul epiploon


2. Prin ligamentul gastro-colic
3. Prin mezocolonul transvers
4. Prin decolare colo-epiploic

3. Decolare colo-epiploic: Ridicnd


inseria colic a marelui epiplon i
ridicnd cranial ligamentul gastro-colic
se obine un abord larg asupra
pancreasului i a ntregii burse
omentale.

IX. APLICAII CHIRURGICALE:

SECIONAREA MICULUI EPIPLON


SECIONAREA LIG. GASTRO-COLIC
DECOLAREA COLO-EPIPLOIC
CALEA TRANSMEZOCOLIC
ABORDUL COZII PANCREASULUI
DECOLAREA DUODENOPANCREATIC MANEVRA KOCHER

4. Calea transmezocolic:
Const n crearea unei brese n
mezocolonul trasvers ntr-o zon
avascular situat la stnga
vaselor colice medii. Ofer o
expunere limitat i un risc
crescut de devascularizare a
colonului.
5. Abordul cozii pancreasului:
Aceast cale presupune
mobilizarea unghiului splenic al
colonului pentru a avea acces
asupra cozii pancreasului i
splinei.
6. Decolarea duodenopancreatic - manevra Kocher,
ofer acces spre faa posterioar
a capului pancreasului.
Aceasta presupune coborrea
uoar a unghiului hepatic al
colonului, incizia peritoneului de
pe marginea lateral a
duodenului II i descoperirea
venei cave inferioare i venei
renale stngi cu ridicarea blocului
duodeno-pancreatic i expunerea
feei posterioare a acestuia.