Sunteți pe pagina 1din 17

ANATOMIA CHIRURGICAL A

JEJUNULUI I ILEONULUI

I. CONSIDERAII GENERALE
Este poriunea cea mai lung a tubului digestiv, care se ntinde de la
unghiul duodeno-jejunal, pn la valvula ileo-cecal.
Este situat n etajul inframezocolic al cavitii peritoneale, ocupnd
spaiul delimitat de cadrul colic.
Are o lungime de 5-6 m i un calibru ce descrete progresiv, de la 3,5
cm la 2,5 cm.
Dat fiind diferena dintre lungimea rdcinii mezenterului,
aproximativ 30-40 de cm i lungimea intestinului subire, acesta se
cudeaz, formnd 14-16 bucle anse intestinale.
Limita dintre jejun i ileon nu este evident macroscopic, diferenele
dintre cele dou segmente fiind mai ales de structur a peretelui jejunul are mai multe plici circulare, musculatur mai dezvoltat i
circulaie mai bogat, dar mai puine plci limfatice dect ileonul.
Se consider c jejunul cuprinde 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea
total a intestinului subire.
Pe traiectul su, la aproximativ 90 de cm, proximal de valva ileocecal, poate exista diverticulul Meckel, care reprezint vestigiul
canalului vitelin.

II. EMBRIOLOGIE
Se formeaz din ansa ombilical, care mpreun cu intestinul posterior, se deosebete
de celelalte pri ale tubului intestinal prin ritmul rapid cu care crete n lungime.
Flexura duode-jejunal, datorit ritmului de cretere al duodenului, se deplaseaz pe
sub pediculul vasculo-pancreatic de la stnga spre dreapta, ajung la stnga coloanei
vertebrale, sub vasele mezenterice superioare.
Odat cu creterea ansei duodenale, se schimb i poziia ansei ombilicale.
Ansa ombilical:
- are un bra descendent, superior i altul ascendent, inferior
- cnd ansa crete la locul unde braul descendent se continu cu cel ascendent, se afl
canalul vitelin sau canalul omfaloenteric, care leag ansa ombilical de sacul vitelin
Canalul vitelin se nchide i dispare, dar n 3% din cazuri poate ns s persiste un mic
diverticul din canalul vitelin, ce se deschide n ileon la circa 70-80 cm de valva ileocecal i se numete diverticul Meckel.

Braul ascendent al ansei ombilicale,


se continu cu intestinul posterior la
nivelul flexurii primare a colonului,
situat la nceput n plan medio-sagital
i care reprezint viitoarea flexur
stng sau lienal a colonului.
n dezvoltarea ulterioar, braul
descendent al ansei ombilicale ncepe
s creasc mult mai repede n lungime,
dect braul ascedent.
Din braul descendent, va lua natere:
- jejunul i cea mai mare parte a
ileonului.

1. Aorta
2. Mezogastrul dorsal
3. Artera gastric stng
4. Stomacul
5. Splina
6. Artera gastric drept

7. Canalul coledoc
8. Artera mezenteric
superioar
9. Mezenterul comun
10. Artera mezenteric
inferioar
11. Artera sacrat medie

Din braul ascendent, se va forma:


- ultima poriune a ileonului (70-80
de cm)
- cecul
- colonul ascendent
- 2/3 proximale sau drepte ale
colonului transvers
12. Sinusul urogenital
19. Mezogastrul ventral
13. Mezocistul
(omentul mic)
14. Artera ombilical
20. Mezogastrul ventral
15. Mugurele cecal
(ligamentul falciform)
16. Canalul vitelin
21. Ficatul
17. Ansa ombilical
22. Septul transvers
18. Venele ombilicale

III. CONFIGURAIA EXTERN


Este nvelit n totalitate de peritoneu visceral, care se reflect, formnd un
mezou foarte dezvoltat, numit mezenter. Acesta i confer o mare
mobilitate i l leag de peretele posterior al cavitii abdominale.
ntre cele dou foie ale mezenterului, se afl vasele de snge i limfatice.
Flexura duodeno-jejunal - Este fixat la stlpul stng al diafragmei,
printr-un fascicul de fibre musculare netede, numit muchiul suspensor al
duodenului (Treitz).
Jonciunea ileo-cecal - este realizat prin implantarea ultimei anse ileale
pe faa medial a cecului ntr-o manier termino-lateral. Sub implantarea
ileonului se afl apendicele vermiform astfel nct dispoziia
vascularizaiei i mezourilor individualizeaz aceast regiune ca ileo-cecoapendicular.

C. Mezenterul
Este un derivat al peritoneului visceral cu funcie ligamentar
inserat pe peretele posterior al cavitii peritoneale de unde se
rsfir n evantai pe o lungime de circa 15-20 cm.
Rdcina mezenterului are forma unui S italic alungit care
se ntinde de la dreapta flexurii duodeno-jejunale, trece peste
duodenul III i coboar oblic, spre dreapta, pn la nivelul
valvulei ileo-cecale. Diferena major de lungime dintre
rdcin i marginea intestinal, face ca intestinul s se plieze
n segmente succesive, numite anse intestinale.
ntre aceste dou foie, se gsesc elementele vasculare
nervoase i limfatice aferente intestinului subire nglobate
ntr-o lam de esut conjunctiv lax cu grosime variabil.
Se poate afirma c ansele superioare (jejunale) sunt
preponderent orizontale i aezate spre partea stng a
abdomenului, iar ansele ileale, inferioare, au direcie
vertical i ocup preponderent partea dreapt a etajului
submezocolic i pelvisul.

Linia de inserie a rdcinii mezenterului mparte regiunea inframezocolic


n dou compartimente peritoneale:
1. spaiul mezenterico-colic stng
2. spaiul mezenterico-colic drept
Structural mezenterul este alctuit din dou foie peritoneale:
- dreapt - se continu cu peritoneul parietal posterior al spaiului
mezenterico-colic drept
- stng - se continu cu peritoneul parietal posterior al spaiului
mezenterico-colic stng;

IV. RAPORTURILE JEJUNO-ILEONULUI


Ocupnd zona central a cavitii abdominale
ansele intestinale se situeaz n faa peretelui
abdominal posterior i a organelor
retroperitoneale, posterior de peretele abdominal
anterior fiind ncadrat circumferenial de cadrul
colic.
Sistematiznd, aceste raporturi sunt:
A. Anterior - marele epiplon (omentul mare) i
prin intermediul lui, cu peretele abdominal
anterior
B. Posterior, prin intermediul peritoneului
parietal posterior, cu:
- coloana vertebral lombar
- muchii ptrat lombar i iliopsoas
- organele retroperitoneale:
duodenul i pancreasul
rinichii i ureterele
vasele mari abdominale (artera aort, vena cav
inferioar)
C. Superior - colonul i mezocolonul transvers
D. Inferior - organele din pelvis (ansele
intestinale vin n raport cu sigmoidul, rectul,
vezica urinar, organele genitale interne)
E. Lateral - dreapta: colonul ascendent
- stng: colonul descendent

V. VASCULARIZAIA
A. Arterial
Este asigurat exclusiv de ramuri ale arterei mezenterice superioare (mpreun cu
cecul, colonul ascendent i 2/3 drepte ale colonului transvers- datorit originii
comune din ansa omblical).
1. Artera mezenteric superioar:
- se desprinde din aorta abdominal la 1,5-2 cm sub originea trunchiului celiac
- coboar posterior de capul pancreasului i ajunge anterior de duodenul III, unde
ptrunde n rdcina mezenterului
- descrie o cros cu concavitatea la dreapta i se termin n apropierea unghiului
ileo-colic, prin anastomoza cu ramura recurent ileal din artera ileocolic
- ntre ea i artera ileocolic, la nivelul mezenterului se gsete aa zis aria
avascular Treves, zona paucivascular a ileonului, n care ar trebui evitate
anastomozele
- de pe partea sa stng, se desprind 12-15 ramuri arteriale arterele jejuno-ileale.

A. Arterial
Diviziunile acestora, formeaz nite
arcade suprapuse n numr de 4-5 n
poriunea mijlocie a intestinului subire,
pentru ca n poriunea iniial s nu existe
dect o singur arcad, iar la nivelul
ileonului terminal acest aspect s dispar
trasformndu-se ntr-o reea.
Ultimul rnd de arcade se mai numete i
arcada marginal sau vasul paralel al lui
1. Arcada marginal
Dwight din care iau natere vasele drepte
2. Vasele drepte
- cele care abordeaz marginea
3. Anse de intestinul subire
mezostenic a intestinului, fr a se mai
anastomoza ntre ele.

1. Unghiul duodenojejunal (Treitz)


2. Jejun
3. Duoden

O astfel de distibuie vascular, alturi de


lungime, mobilitate, calibru, determin
utilizarea intestinului subire ca grefon
pediculat n diverse intervenii. Prima
utilizare a intestinului subire n acest
scop a fost realizat de Roux n 1905
pentru a reuni esofagul cervical cu
stomacul, dup rezecia esofagului
toracic.

A. Arterial
Cea mai lung ans intestinal proximala se gsete la aproximativ 40 de cm de
unghiul duodeno-jejunal i poate fi folosit n plastiile de esofag, stomac,
ureter lombar.
Cea mai lung ans intestinal distala se gsete la aproximativ 40 de cm de
unghiul ileo-cecal i poate fi folosit n plastiile de vezic urinar, ureter
pelvin sau vagin.
Pentru realizarea unei enteroplastii, seciunea ansei i a mezoului su trebuie s
in cont de aceast distribuie vascular:
- capetele intestinale se secioneaz strict perpendicular evitnd astfel
necroza ischemic a unuia din capete
- seciunea mezenterului se face radiar n prelungirea seciunii intestinale
menajnd cel puin arcada primar
- atunci cnd este nevoie de o alungire a grefonului pe seama seciunii
trasversale a mezenterului su, seciunea acestuia trebuie fcut dincolo de
arcada marginal (la aproximativ 5 cm de intestin) i nu trebuie s aib o
adncime mai mare de 5-7 cm pentru a nu ntrerupe sursele arteriale

Ligatura i secionarea arterei ileocolice n cazul unei


hemicolectomii drepte pentru neoplasm, poate
compromite irigaia ultimei anse ileale, care, alturi de
considerentele oncologice impun practicarea unei
ileohemicolectomii drepte.
Microcirculaia jejuno-ileonului este realizat de
arterele drepte, care sunt ramuri terminale,
desprinzndu-se din arcada marginal, mparindu-se
n:
1. Artere drepte lungi
2. Artere drepte scurte
De multe ori se pune sub semnul ntrebrii viabilitatea
unui segment de intestin lipsit de arterele drepte. n
literatura de specialitate, opiniile legate de ideea
suplinirii acestor artere de ctre anastomozele
intramurale variaz (7-15 i chiar 20 de cm) . Proba
clinic a sngerrii pe transa de seciune este decisiv.
B. Venoas
- sngele venos este colectat de afluenii stngi ai
venei mezenterice superioare i de aici n vena port
- afluenii drepi ai venei mezenterice superioare sunt
reprezentai de venele colice

B. Venoas

ST-VENA MEZ SUP, V. POR


DR-VENELE. COLICE

1. Vena gastric stng


2. Trunchiul celiac
3. Vena splenic
4. Vena mezenteric inferioar
5. Intestinul subire
6. Vene jejunale i ileale
7. Vena apendicular
8. Vena cecal anterioar
9. Vena ileocolic
10. Vene colice dreapte
11. Vena colic medie
12. Vena mezenteric superioar
13. Duodenul
14. Vena pancreatico-duodenal superioar
15. Vena gastric dreapt
16. Vena port

C. Limfatic
Limfa ajunge n nodulii limfatici mezenterici
superiori:
- n numr de aproximativ 200
- sunt organizai n:
1. Noduli limfatici marginali:
- constituie staia primar
- sunt situai n lungul arcadei marginale
2. Nodulii limfatici mijlocii:
- sunt situai la jumtatea mezenterului
- constituie staia secundar
3. Nodulii limfatici centrali:
- constiuie staia teriar
- sunt situai n jurul vaselor mezenterice superioare,
n rdcina mezenterului
De la nivelul nodulilor limfatici centrali, limfa este
drenat prin vasele colectoare, care se unesc cu
vasele eferente ale nodulilor limfatici celiaci i
mezenterici inferiori, formnd trunchiul limfatic
intestinal, care se vars n cisterna chyli

V. INERVAIA
Este vegetativ (simpatic i parasimpatic) i provine din
plexul nervos mezenteric superior
A. Plexul nervos mezenteric superior:
Pornete din partea inferioar a plexului celiac, primind fibre
de la acesta.
Primete fibre de la ganglionii aorticorenali i fibre directe
din nervul splanhnic mic i din trunchiul vagal posterior.
Conine mai multe tipuri de fibre:
1. fibre postganglionare (simpatice), care au facut sinaps
n ganglionii lanului simpatic laterovertebral sau n
ganglionii celiaci i mezenterici superiori (centrii simpatici
medulari corespunztori, sunt localizai la nivel T6-L2)
2. fibre preganglionare (parasimpatice) vagale, mai ales din
trunchiul vagal posterior.
3. fibre aferente/ senzitive: vagale sau spinale
nconjoar artera mezenteric superioar, pe traiectul arterei
primind filete nervoase, care ajung la intestin, ptrund n
perete i formeaz cele dou plexuri intramurale:
B. Plexul mienteric Auerbach
C. Plexul sumucos Meissner din acesta pornesc fibre care
asigur inervaia mucoasei i a formaiunilor sale (glande,
viloziti, musculara mucoasei).
Ambele plexuri conin mici ganglioni nervoi, iar ntre cele
dou plexuri exist anastomoze.

VI. APLICAII CHIRURGICALE


Jejuno-ileonul prezint din punct de vedere chirurgical cteva caracteristici
specifice:
Este uor accesibil explorrii chirurgicale
Mobilitatea relativ mare i dispoziia vascular permit mobilizarea unor
segmente jejunale pentru a fi anastomozate cu segmente digestive din etajul
supramezocolic (stomac,esofag,coledoc)
Este relativ generos pentru rezecii; rezeciile a circa o treime din lungimea sa
rmn fr consecine fiziologice semnificative, pentru ca rezeciile cuprinznd
peste dou treimi s fie incompatibile cu supravieuirea
Tehnicile de microchirurgie vascular permit astzi prelevarea unor segmente
jejunale sau ileale mpreun cu vascularizaia lor i utilizarea lor n chirurgia
reconstructiv a esofagului