ANEXA Nr.

Cerere de plat
Anca Traian
Subsemnatul(a) ..........................
domiciliat()
9
Decembrie
Com.
1
2
1 ap. ......,
12
29
n ........................................., str. ................................................
nr. ....., bl. ....., sc. .., et. .....,
Liviu Rebreanu
Ilfov
CI
IF nr. ..............,
303960
judeul/sectorul ..........................................,
legitimat() cu ..
seria ........
11.01.2012
1700219100121
SPCLEP JILAVA
eliberat() de ............................................
la data de ..................., CNP ..........................,
0727206368
telefon/fax ........................................, reprezentant al
Societii/D-lui(nei) .., cu sediul/domiciliul
n ...., str. ...... nr. ....., bl. ....., sc. .., et. .....,
ap. ......, judeul/sectorul .., CUI/CNP ...,
telefon/fax ., n urma ncetrii contractului sau a producerii evenimentului din
011428077
06.07.2015
data de .,
n baza Contractului de asigurare obligatorie/facultativ seria .,
nr. ....., ncheiat cu Societatea de Asigurare ......,
cu valabilitate de la data de .. la data de ....., v rog s aprobai plata
indemnizaiei/despgubirii, n cuantum de ...............................lei.
Solicit ca plata s se efectueze:
n contul nr. ................................................................................................., deschis la Banca
....................................................................;
prin pot, la adresa mai sus menionat.
Menionez faptul c nu exist / exist vreun privilegiu ori garanie real n ceea ce privete
creana (privilegii speciale, ipotec imobiliara, ipotec mobiliara, gaj, dreptul la retenie), i anume
.........
Declar pe propria rspundere c am / nu am ncheiat un contract pentru acest tip de asigurare cu
alt societate de asigurare i am/ nu am primit indemnizaia/despgubirea aferent obiectului
contractului menionat mai sus.
Declar pe propria rspundere c, la data depunerii prezentei cereri de plat, nu am urmat/ am
urmat procedura de faliment a asigurtorului i nu am ncasat/ am ncasat de la masa credal/ n urma
altor aciuni de recuperare exercitate mpotriva asigurtorului o sum n cuantum de
..............................
Declar pe propria rspundere c m aflu n imposibilitatea de a prezenta urmtoarele nscrisuri
justificative n copie, copie legalizat:....
........................,
deoarece .....
.

Data ...........................

Semntur/stampil ............................................