Coma - definitie

Insuficienta cerebrala acuta

Absenta constientei de sine sau a mediului
inconjurator
Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde
la comenzi

Fiziopatologie
Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din
trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului
(lez. anatomice structurale)
Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma
metabolica) alterarea substratului energetic,
modificarea potentialelor de repaus ale
membranelor neuronale, anormalitati ale
neurotransmitatorilor

Neuroanatomie simplificata
Trezirea : unde este localizata?
Sistemul reticulat activator ascendent miezul
trunchiului cerebral
Input de la numeroase aferente somatice
Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu
structurile corticale) si sistemul limbic

Sistemul reticulat activator

ascendent
Este o poarta, ce creste sau scade
influentele inhibitaorii ale talamusului
asupra cortexului cerebral
Modifica efectele stimulilor senzoriali
ascendenti
Modifica stimulii corticali descendenti

 Gravitatea depinde de profunzimea si de

durata ei
Coma nu este o stare permanenta pacientii
fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de
disfunctie nervos centrala
Coma cronica = stare vegetativa
persistenta

Evaluarea comei scara Glasgow

Permite o examinare neurologica simpla si
reproductibila
Evaluare rapida a starii neurologice
Urmarirea in dinamica a evolutiei
neurologice in timp
Compararea la mai multe examinarii sau de
mai multi examinatori

Deschiderea ochilor

Reactii verbale

Reactii motorii

Spontana
Zgomote puternice
Durere
Fara raspuns
Orientat
Confuz
Cuvinte incoerente
Sunete fara sens
Fara raspuns
Executa ordine
Localizeaza durerea
Se apara adecvat
Flexie
Hiperextensie
Fara raspuns

Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Diagnostic diferential

Sindrom de locked in
Areactivitate psihogena
Mutism akinetic
Moarte cerebrala

Mutism akinetic
Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic)
dar vigil
Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul
lobilor frontali sau leziuni bilaterale
talamice
Ex: boala Creutzfeld-Jakob

Catatonia
Simptom complex asociat unor boli psihice
grave:
stupor, mutism, modificari posturale
Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale
organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa
medicamentos

Sindromul Locked-In
Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii
descendente)
Poate cruta miscarea ochilor
Poate cruta deschiderea ochilor
EEG normal sau cu activitate alfa

Sindromul Locked-in
Infarct Pontin

Amintirile unui mort despre viata

Carte publicata in 1997
de un ziarist francez care a avut un
atac cerebral
urmat de sindromul de locked in

Cauze
Neurologice
Traumatisme craniocerebrale
Accidente vasculare cerebrale
Tumori

Metabolice
Hipo/hiperglicemie
Hiposodemie
Encefalopatie hepatica

Endocrine
Panhipopituitarism
mixedem

Toxice

Hematom subdural

Hematom epidural

Abces cerebral

Evaluare
Ancheta (contextul instalarii comei)
+ evolutia tulburarilor de constienta

Examen clinic initial

Functii vitale
Neurologic

Indicii din istoric

Instalarea simptomelor
Instalare brusca
Prodrom, fluctuatii

Siptome neurologice asociate preexistente

Medicatie cronica

Obiective terapeutice
A libertatea cailor aeriene
B asigurarea respiratiei
C asigurarea circulatiei
Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc
vital imediat (hipoglicemia)
Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene
crescute si masuri terapeutice imediate

 Bilant biologic

Glicemie
Ionograma
Gaze sanguine
Ex. toxicologic

Explorari paraclinice
CT
Punctie lombara

Coma postresuscitare
Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc
spitalul!
In mod evident daca nu resuscitam nu va
exista supravietuire, dar daca nu paraseste
spitalul nu exista castig real

De ce mor pacientii?
Circa 1/3 leziuni SNC
Circa 1/3 leziuni miocardice
Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc
Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the

Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)
Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless
VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to
attempted resuscitation, and less than 60 minutes from
collapse to restoration of spontaneous circulation
275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)
137 patients received hypothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia for Coma After Cardiac Arrest

Hypothermia
Normothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Junko Suzuki
Machida City Museum
Tokyo

Cuget, deci exist.

Rene Descartes

Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?

 Moartea este o certitudinesi

totusi!!!!!!!!!!!!!
Putem oare sa ne mai bazam pe
standardele traditionale de absenta a
miscarilor respiratorii sau a circulatiei in
conditiile metodelor moderne de
sustinere a functiilor vitale din TI ?

Semnele mortii

Pierderea ireversibila a respiratiei

Pierderea ireversibila a functiei cardio-circulatorii
Algor mortis (racire postmortem)
Livor mortis (lividitate postmortem)
Rigor mortis (rigiditate postmortem)
Cadaveric spasm
Pierdereacontractilitatii musculare
Putrefactie
Pierderea ireversibila a functiilor creierului

Vremea respiratiei !
Moartea coincide cu incetarea
miscarilor respiratorii

Moartea in Grecia antica

Memnon pieta: Eos

ridicand corpul fiului ei
Memnon. ca. 490 480
IC Capua, Italy.

Statuia lui Maimonides din Cordoba

Moses Maimonides (1135-1204)

nascut in Cordoba; rabin, filozof si
medic care constata ca unui
decapitat pentru cateva zeci de
secunde ii mai bate inima

Vremea palpitatiei !
Absenta activitatii cardiace este
semn de moarte

 W Harvey descrie circulatia

Bataile cardiace sunt stabilite stiintific ca
celalalt semn de viata

He first revealed his findings at the College of Physicians in 1616, and in

1628 he published his theories in a book entitled 'Exercitatio Anatomica de
Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus' ('An Anatomical Study of the Motion
of the Heart and of the Blood in Animals'), where he explained how the heart
propelled the blood in a circular course through the body. His discovery was
received with great interest in England, although it was greeted with some
scepticism on the Continent. http://www.bbc.co.uk/history/historic_figures/harvey_william.shtml

 Laennec inventeaza 1819 stetoscopul

Imbunatatirea tehnicii de auscultatie si
acuratetea diagnosticului

Vremea
incertitudinilor !

 Jaques Benigne Winslow (1669-1760) medic

francez de origine daneza
Dissertation sur l'incertitude des signes de la mort
et l'abus des enterremens et embaumemens
prcipits (1742).
Terrible supplice et cruel dsespoir des personnes
enterres vivantes et qui sont prsumes mortes.
la fin, on trouvera les preuves les plus assures
pour connotre si une personne malade est encore
vivante ou morte (1752)

 De teama inmormantarii de viu au

aparut si au fost dezvoltate in
secolele 18 si 19 sicriele cu clopotel
De aici si expresia: saved by the
bell

Have me decently buried, but do not let

my body be put into a vault in less than
two days after I am dead. Dying request
of George Washington

De ce redefinirea mortii pe
alte criterii?

Din cauza dezvoltarii

tehnologiei si mijloacelor
specifice de terapie intensiva!

 1956 Lofstedt si von Reis - 6

pacienti ventilati cu absenta
reflexelor de trunchi, hipotermie si
poliurie - la autopsie au necroza
cerebrala
1959 Wertheimer, Jouvet si
Descotes vorbesc de moartea
sistemului nervos

Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. [Diagnosis of death of the nervous system in comas

with respiratory arrest treated by artificial respiration]. Presse Med 1959;67:8788.

1959 Mollaret si Goulon

publica in Revue Neurologique
le coma depasse
absenta respiratiei spontane
(suport ventilator)
absenta reflexelor de trunchi
colaps circulator

Mollaret P, Goulon M. Le coma dpass. Rev

Neurol (Paris). 1959; 101:

Brain dead and live body

 1963:
Notiunea de brain dead a fost folosita de
catre Guy Alexander, un chirurg belgian, pt a
descrie un pacient cu cord batand de la care
s-a luat un rinichi care a fost transplantat unui
pacient ne-inrudit

Powner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical diagnosis of death in adults: historical
contributions to current controversies. Lancet 1996; 348: 121923.

 Cand Dr. Alexandre si echipa sa au efectuat

transplantul de rinichi in 1963, ei nu au intrerupt
ventilatia mecanica si nu au asteptat ca inima
donatorului sa se opreasca, asa cum era practica
printre pionierii transplantului la sf anilor 1950 si
inceputul anilor 1960.

CRITERIILE HARVARD DE
MOARTE CEREBRALA
Areactivitate
Absenta miscarilor spontane
Absenta respiratiei spontane
Areflectivitate
EEG cu traseu isoelectric
cele de mai sus se reevalueaza la 24 ore
se exclude hipotermia sau depresoarele SNC
concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina
Harvard
Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968

CRITERIILE MINESOTA (1971)

leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila

eliminarea factorilor metabolici
absenta miscarilor spontane
apnee (4min)
absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean,
oculovestibular, deglutitie
persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare

CODUL MARII BRITANII (1976)

coma profunda
fara medicamente depresoare
fara hipotermie
fara modificari metabolice remediabile

ventilatie spontana absenta

fara medicamente depresoare sau curare

cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile

teste diagnostice

absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular

stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central
absenta deglutitiei sau reflexului de tuse
absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea
PaCO2 mai mare de 50mmHg

CRITERIILE SOCIETATII
AMERICANE DE NEUROLOGIE
(1995)

demonstrare comei
evidentierea cauzei
absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari
metabolice sau electrolitice
absenta reflexelor de trunchi
absenta raspunsului motor
apnee
reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar
teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente
specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert

MOARTE CEREBRALA =
Pierderea definitiva a tuturor
functiilor neuronale integrative,
moartea intregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral

MECANISMUL MORTII CEREBRALE

reabsorbtie LCR
trauma
hipoxie
ischemie
hemoragie
tumora
toxicitate

PIC

herniere

efect de masa
edem

insuficienta resp
congestie venoasa

ischemie arteriala

oprire circulatorie

Autoliza creier

Silentium EEG
Leestma, Brain Death, 2001

Angiografie cerebrala normala

Angiografie cerebrala in
moarte cerebrala

STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE
MOARTE CEREBRALA

cauza neurologica clara si

ireversibila
absenta functiei neurologice
apneea
teste aditionale confirmatorii

excluderea
cauzelor
reversibile:
hipotermie, soc,
tulb. metab.
endocrine, droguri

cauza
neurologica

IREVERSIBILITATEA
absenta ameliorarii la
6 ore

ABSENTA FUNCTIEI
NEUROLOGICE
incetarea functiei
intregului creier,
inclusiv a trunchiului
cerebral
- coma profunda, areactiva
- pupile fixe, areactive
- absenta reflex. de trunchi
cerebral

Anatomia creierului
Cortex Cerebral

Trunchi
cerebral

Sistem
Reticulat
Activator

Trunchi cerebral
mezencefal
Nerv cranian III
reflex pupilar
miscarea ochilor

Trunchi cerebral

Punte
nervi cranieni IV, V, VI
miscari conjugate
globi oculari
reflex cornean

Trunchi cerebral
bulb
nervi cranieni IX, X
reflex de inghitire
reflex de tuse
Respiration

TEST DE APNEE
Testul de apnee este componenta cheie a
diagnosticului de moarte cerebrala
Nu se poate ajunge la efectuarea testului de
apnee daca oricare din etapele anterioare nu
au fost parcurse sau nu sunt in concordanta
cu diagnosticul de moarte cerebrala
Testul de apnee este ultima etapa in
determinarea mortii cerebrale

TEST DE APNEE
Logica testului de apnee se bazeaza pe
faptul ca hipercpnia este un puternic
stimulent al centrului respirator
Astfel in prezenta unei hipercapnii
semnificative ( > 60 mm Hg), daca nu apare
effort respirator, diagnosticul de moarte
cerebrala se impune

TEST DE APNEE
Conditii preexistente
Temperatura centrala normala
Presiunea arteriala sistolica > 90 mm Hg
Normal PaCO2 (~35-45 mm Hg)
Proba sanguina pt gaze de recoltat

Absenta oricarei conditii care ar putea mima

moartea cerebrala sau suprima efortul respirator

APNEEA
(TEST DE APNEE)

absenta miscarilor respiratorii dupa

deconectarea de ventilator pina la PaCO2 =
60 mm Hg
prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%
administrare de O2 100% pe sonda IOT
sub controlul SpO2
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane
Monitorul Oficial, ianuarie 1998

Interpretarea testului
Testul de apnee este pozitiv (deci in
concordanta cu diagnosticul de moarte
cerebrala) daca:
Nu exista efort respirator in timpul testului
Gazele sanguine arata PCO2 > 60 mm Hg.

Interpretarea testului
Testul de apnee este neconcludent daca:
Dupa 10 minute, nu schiteaza efort respirator,
dar PCO2 este < 60 mm Hg.

Testul de apnee este negativ (nu sustine

diagnosticul de moarte cerebrala) daca:
Pacientul schiteaza effort respirator in orice
moment al testului
Pacientul va fi reconectat la ventilator imediat

TEST DE APNEE
Daca apare instabilitate hemodinamica
Scaderea TA cu mai mult de 20%
Tulburari de ritm

sau desaturare semnificativa

SpO2 <90%

Testul trebuie intrerupt

TESTE DE CONFIRMARE
EEG

potentiale evocate
Doppler transcranial
scintigrafie
angiografie cerebrala

Teste confirmatorii
EE
G

Normal

Electrocerebral

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado &

Shewmon (eds): Brain
Death and Disorders of
Consciousness. Kluwer,
2004

CRITERIILE DE MOARTE
CEREBRALA LA COPII
cauza neurologica clara
coma si apnee; absenta reflexelor de
trunchi cerebral
absenta conditiilor reversibile
perioada de obs. dependenta de varsta
7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore
2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore
> 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore
Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale
Societatii de Neurologie Infantila (1987)

CAND TREBUIE LUAT IN

CONSIDERARE DIAGNOSTICUL
DE MOARTE CEREBRALA ?
potential donator

incetarea protezarii functiilor respiratorie,

cardio-vasculara si a terapiei intensive

Nevoia de transplant
donatori VS. lista de asteptare

*Based on OPTN data through March 31,

2008
www.OPTN.org

*organ procurement and transplantation

network

Donarea de organe
Corneas (1905)
Heart/Heart Valves (first fresh valve 1955)
(first heart 1967)
Lungs (1963)
Liver (1963)
Kidneys (1954)
Pancreas (1969)
Intestines (1987)
Skin (1822)
Bone/Connective Tissues (1668)
Blood Vessels (1955)

CINE STABILESTE
DIAGNOSTICUL DE MOARTE
CEREBRALA?
2 medici anestezisti - reanimatori
sau
un medic anestezist - reanimator si un
medic neurolog (neurochirurg)
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane
Monitorul Oficial, ianuarie 1998

Acceptarea notiunii de moarte

cerebrala:
imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin
diviziune celulara cand au fost distrusi
inexistenta unei metode extracorporeale de
suplinire a functiilor sistemului nervos
central odata ce acesta a fost distrus
neputinta transplantarii acestui organ

Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the Presidents

Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the
Determination of Death.

Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

Un individ care prezinta:

(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si
respiratorie
sau
(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier,
incluzand trunchiul cerebral
este mort

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu

standardele medicale acceptate.

ASPECTE LEGALE ALE MORTII

CEREBRALE
80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o
lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe
EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda
(1971)
RO - legislatie in domeniu din 1998
Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi
medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste
aditionale - Japonia 1998, China 2002

ASPECTE RELIGIOASE LEGATE

DE MOARTEA CEREBRALA

Toate religiile monoteiste (crestinismul,

iudaismul, islamul) s-au pronuntat in
favoarea donarii de organe

Moartea cerebrala nu este un alt fel

de moarte ci o alta modalitate de
diagnosticare si definire a mortii ce are
la baza criterii neurologice.

Donarea de organe inseamna viata:

Transplantul de organe este precum
invierea lui Isus Cristos care dupa moarte
continua sa ofere viata
Papa Ioan Paul II