Denumire angajator/instituie

Sediu angajator/instituie
Nr. O.R.C.
Cod CUI
Telefon /fax

ADEVERIN
nr. ................../......................

Se adeverete prin prezenta c

Dl / D.na
Nume...........................................................................................................................................................
Numele nainte de cstorie........................................................................................................................
Prenume.....................................................................................................................................................
CNP..................................................................................
Cu domiciliul n:
Str..................................................................................................................................................................
Nr......................Bl.............Sc...........Ap.............Sector.............Localitatea..................................................
Avnd n instituia noastr calitatea de*..............................................................................................
de la data de..................................................pn la data de.......................................(doar dac este cazul)

A fost n concediu de maternitate n perioada......................................................................................

Cele 42 de zile din concediul de luzie se mplinesc la data de............................................................

A beneficiat de concediu pentru creterea copilului n perioada...........................................................

Realizeaz venituri profesionale ncepnd cu data de...........................................................................

(se trece data relurii activitii din decizia/dispoziia/hotrrea/ordinul, ataat )

(*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul
celor 12 luni
(**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de
invaliditate,etc.

Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului:

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele i
informaiile prezentate corespund realitii.

..................................................................................
(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)