INSUFICIENA HEPATIC ACUT

Definiie
Apariia encefalopatiei hepatice in mai puin de 8 saptmni de la debutul unei
hepatopatii la un pacient fr antecedente hepatice preexistente.
Insuficiena hepatic acut se poate defini i pe baza sumrii urmatorilor parametri
clinici i biologici:

debut acut al afeciunii hepatice la un pacient necunoscut cu boal cronic

hepatic

coagulopatie cu TP>/=20 secunde sau INR>/=2 necorectat cu vitamina K

i/sau encefalopatie prezent dac TP=15-19,9 sau INR=1,5-1,9 sau absent
dac TP>/=20 sau INR>/=2

Etiologie-vezi Tabel nr.1

Histopatologie
Din punct de vedere histopatologic se pot intlni urmtoarele aspecte:
1. Necroz hepatic (gradul nu se coreleaz cu dezvoltarea encefalopatiei).n
infecii virale apare o distribuie panacinar; n reaciile idiosincrazice la
droguri necroza este zonal; cele mai multe cazuri se asociaz cu necroz
masiv cu tendina la confluare; infiltratul inflamator este util in stabilirea
etiologiei; n unele cazuri nu exist semne de regenerare, pe cand n alte
situaii exist o proliferare a structurilor ductulare.
2. Degenerescena hepatocelular: exist o necroz hepatocitar
minim/infiltrat inflamator; poate fi cu infiltrarea gras a hepatocitelor;
apare n afeciunile metabolice/toxice.

Etiologie-Tabel nr.1

Tabel nr.1

Afectiuni

Nou-nscut/sugar mic

Copil>3 luni

Infecii congenitale
sau
dobndite(frecvente)

Herpes virus, ECHO virus, virusul

hepatitic B, adenovirus, virusul
Epstein Barr(VEB), virusul
Coxackie (tip
11),citomegalovirus(CMV),
parvovirus B19

VHA, B, C, D, E,
VEB, CMV, VHS,
VVZ, Leptospira

Cauze
metabolice(moderat
frecvente)

galactozemii, tirozinemii,
hemocromatoza neonatal, boli
mitocondriale

intoleranta ereditara
la fructoza, B. Wilson

Intoxicaii

rare

Amanita phaloides,
Acetaminofen, HIN,
Salicilai, CCl4,
anestezice

Cauze
ischemice/hipoxice/re
perfuzie(rare)

cardiopatii congenitale, miocardit,

postchirurgie cardiac, asfixie
sever/hipo TA la nastere

Sdr. Budd Chiari

Alte cauze

Patogenie

Hepatita autoimun,
rejet acut de
transplant hepatic,
maligniti.

Insuficiena hepatic acut determin disfuncie multipl de organ, n principal

fiind afectai creierul i rinichiul. Nu sunt cunoscute pe deplin procesele ce
determin injuria hepatic, dar acestea sunt dependente de echilubrul dintre
urmtorii factori: severitatea afeciunii hepatice, susceptibilitatea gazdei,
capacitatea de regenerare a ficatului.
Insuficiena hepatic acut conduce la encefalopatie hepatic iar ipotezele care
stau la baza apariiei acesteia sunt: ipoteza amoniacal, ipoteza neurotoxinelor
sinergice, ipoteza falilor neurotransmitori, ipoteza neurotransmitori
inhibitori GABAergici.
Tablou clinic
Debutul poate fi n mai puin de cteva ore/sptmni, iar tabloul clinic este funcie
de etilogia afeciunii hepatice dar, n general, disfuncia hepatic asociaz:
hipoglicemie, coagulopatie, encefalopatie.
Alte manifestri ce apar n cadrul insuficienei hepatice fulminante sunt: alterarea
strii generale, febr, mialgii, vrsturi, diaree; incetrul poate apare mai trziu, mai
ales n bolile metabolice.
Semnele de alarm ale progresiei bolii sunt:

hipoglicemie, creterea necesarului de glucoz;

scderea ureei, albuminei, colesterolului

creterea TP fr rspuns la administrarea de vitamin K parenteral

icter persistent cu creterea rapid a bilirubinei, n asociere cu scderea

progresiv a transaminazelor

accentuarea letargiei, halucinaii

rar diateze hemnoragice, colaps.

Odata instalat insuficiena hepatic icterul este accentuat, iar foetor-ul hepatic
evident.
Stadializarea insuficienei hepatice acute (Tabel nr.2)
Tabel nr.2

Stadiul
I-prodromal,
subicteric

Manifestri clinice

Flapping tremor

Manifestri EEG

lentoare mental
discret
usoar , tulburri ale
ciclului somn-veghe

minime

somnolent,confuzie, uor de
comportament
evideniat
inadecvat/bizar,
dezorientare,
oscilaii/schimbri
de dispoziie

ritm lent,
generalizat

III-stupor

foarte somnolent, dar prezent dac

poate fi trezit, nu
pacientul
rspunde la comenzi coopereaz
verbale, confuzie
marcat, delir,
hiperreflexie,
s.Babinski+

ritm foarte lent

IV-coma
propriu-zis

pierderea constienei, absent de obicei

decerebrat/decorticat
A-rspuns la durere
prezent

unde delta de
amplitudine
sczut

II-com
iminent

B-rspuns la durere
absent

Tablul biologic

Transaminazele: AST, ALT cu valori >1000 UI/L(pot ajunge pana la 10000

UI/L)

Scderea rapid a transaminazelor semnific: epuizarea masei hepatocitare i

insuficien hepatic terminal sau, din contra, recuperare hepatic evident, cu
ameliorarea coagulrii si diminuarea encefalopatiei.

Bilirubina poate ajunge la valori de 200-1200 micromol/L prin catabolismul

hemului la nivel hepatic/ca urmare a hemolizei. Cea mai mare parte este sub
form conjugat i relev disfuncia secretorie a hepatocitelor viabile; spre
final bilirubina este neconjugata (prin pierderea capacitii de conjugare).

Icterul marcat este tipic pentru IHA sever cu necroz

In intoxicaia cu Paracetamol/Infecia cu VHB/bilile de metabolism-icterul este
moderat/absent.

Amoniemie crescut (2-8XN)pn la peste 100 micromol/L

Creatinina crescut ca urmare a complicaiilor renale

Ureea poate fi crescut prin disfuncie renal, hemoragie digestiv,

deshidratare sau sczut prin insuficien de producie hepatic

Hipoglicemie care este greu de corectat

Deficit al factorilor de coagulare, ducnd la coagulopatie de consum

Anomalii electrolitice ce se nsoesc de vrsturi, deshidratare

Gazele arteriale relev alcaloz respiratorie/metabolic, acidoz metabolic

Hemoleucograma poate evidenia leucocitoz n cadrul infeciilor

bacteriene, iar trombocitele pot fi sczute prin producie sczut sau
consum.

Managementul insuficienei hepatice acute: suport hepatic, prevenirea i

tratarea complicaiilor, transplantul hepatic.
Criteriile de admisie n terapie acut sunt: encefalopatie, hemoragie digestiv,
insuficien renal acut, insuficien respiratorie, infecii severe, tulburri de
coagulare, hipoglicemie dificil de corectat, acidoz lactic

Parametrii urmrii i ritmul monitorizrii acestora sunt (Tabel nr.3)

Clinic*

T0

Din
or n
or

TA

*+

FC

La 2
ore

La 12
ore

La 24
ore

Paraclinic +

HLG

*+

ionogram

FR

*+

ASTRUP

SaO2

*+

Uree,
creatinina

PVC

*+

glicemie

diurez

trasaminaze

Status
neurologic

*+

Bilirubin
total/direct

Bilan
hidric

*+

amoniemie

greutate

*+

*+

hemostaz

temperatura *+

*+

EKG

Ecografie
abdominal

EEG

La 6
ore

+
+

Msuri generale de ngrijire:

*evitarea sedrii(DZP)/utilizarea corticoterapiei
*confort termic(tendin la hipotermie)
*manipulare minim
*monitorizarea FC, FR, TA, PVC, temperaturii, statusulul neurologic
*abord venos prin CVC-determinarea PVC, administrarea de lichide

*sond nazogastric pentru detectarea HDS, administrarea medicaiei

*sond urinar pentru monitorizarea diurezei i implicit a funciei renale
*antibioterapie
*efectuarea de analize-biochimice: bilirubin, transaminaze, albumin, uree,
electrolii, calciu, fosfor, amoniemie, RA, glicemie, acid lactic; hematologiceHLG, TP, F. V, VII; serologii pentru hepatite, cupremie, ceruloplasmina,
autoanticorpi; analiza urinii pentru metabolii toxici, amoniac.
Suport nutriional

cantitatea de lichide administrat este funcie de diurez, preyena sau

nu a edemuluzi cerebral, nivelul sodiului din snge, dar in general este
necesar restricia de lichide;

caloriile se administreaz sub form de glucoz 10-15% (dac exist un

necesar crescut de glucoz se va administra pe CVC)

este necesar restricia proteic:0,8-1g/Kgc/zi, parenteral;

electroliii se vor administra: Na=1mmol/Kgc/zi , K=3-6 mmol/Kgc/zi

este necesar asigurarea perfuziei renale prin administrarea de

Furosemid: 1-3 mg/Kgc, la interval de 6 ore sau plasm proaspt
congelat. In caz de oligurie/anurie este necesar hemofiltrarea/dializa.

Complicaiile i prevenirea acestora

1. Hipoglicemia (<400mg/L) apare la majoritatea copiilor i poate contribui la
deteriorarea neurologic i disfuncia multipl de organ. Factorii
precipitani ai hipoglicemiei sunt: insuficiena produciei hepatice,
hiperinsulinemia, creterea utilizrii glucozei, ca urmare a infeciilor
bacteriene.
Este necesar monitorizarea la 2-4 ore a glucozei i administrarea iv de glucoz
(10-50% dextroz).
2. Coagulopatia i manifestrile hemoragice.
Tulburrile hemostazei apar ca urmare a insuficienei produciei hepatice a
factorilor de coagulare (I, II, V, VII, X) ce duce la alungirea TP si a PTT, de

asemenea se produce consecutiv scderii numrului/funciei trombocitelor sau

coagulrii intravasculare
Evaluarea severitii funcie de IP-Tabel nr. 4
Forma

IP(% din valoarea normal)

uoar

70-90

medie

50-69

sever

10-49

letal

<10

Medicamentele utilizate sunt: Fitomenadiona-0,2 mg/Kgc/zi, maxim 10 mg/zi, 3

zile, snge proaspt 10-20 ml/Kgc la 6 ore interval, crioprecipitat. Sngerare
activmas trombocitar 2U/10 K (Tr<50000/mm3), plasm proaspt congelat
10-15 ml/Kgc, rFVIIa 60-120 microg/Kgc, iv, la 2-3 ore (10-20 microg/Kgc/h)
3. Profilaxia HDS: doze mari de antagoniti-H2: Ranitidin-1-3 mg/KgcX3,
inhibitori ai pompei de protoni:Omeprezol-10-20 mg/Kg/zi, Sucralfat15
mg/KgcX4/zi
4. Encefalopatia hepatic necesit: restricie proteic, evitarea
sedativelor/barbituricelor, Neomicin: 50 mg/Kgc/zi, la 6 ore, po, Lactuloz-15-30
ml la 6 ore, ulterior doza se ajusteaz pentru a produce 2-3 scaune moi/zi, clisma
evacuatorie, intubare n std. III/IV al encefalopatiei, tratamentul prompt al
complicaiilor ce cresc amoniogeneza: HDS, tulburrile hidroelectrolitice i
acidobazice, hipoglicemia
5. Combaterea edemului cerebral (apare de obicei n stadiile II-IV):
poziionarea bolnavului-ridicarea trunchiului la 30 grade, hiperventilaie moderat,
restricie de fluide, controlul hiponatremiei, Manitol:0,5g/Kgc, la 4-6 ore,
hemofiltrare.
6. Tulburrile hidroelectrolitice i acidobazice
-mai frecvent este hiponatremia ce apare prin scderea excreiei de ap, creterea
ADH, tulburri ale pompei de Na-K, administrarea excesiv de soluii hipotone;

-hipernatremia-apare prin administrarea iv de fluide ce conin Na, folosirea

excesiv a Lactulozei/Manitolului
-hipokaliemia-secundar creterii reteniei de Na, prin hiperaldosteronism,
folosirea n exces a diureticelor, varsturi
-hiperkaliemia-ocazional, la pacienii cu necroz hepatic masiv/hemoliz
-hipacalcemia i hipomagneziemia-frecvente
-tulburarile acido-bazice-secundare sepsisului/bolilor preexistente
Acidoza metabolic necesit administrarea de bicarbonat de Na iv
7. Disfunia renal (poate apare prin insuficien prerenal, necroz tubular
acut sau sindrom hepato-renal). Se urmreste meninerea unei diureze>0,5
ml/Kgc/h. Dac se instaleaz IRA este necesar hemodializa
1. Ascita apare prin hipertensiune portal acut, colaps lobular. Necesit
corecia presiunii oncotice cu albumin i corectarea tulburrilor
hidroelectrolitice.
2. Complicaiile cardiovasculare i pulmonare:
-in hipotensiunea arteriala (determinat de hemoragie, bacteriemie) este necesar
refacerea volemiei i administrarea de ageni presori (Dopamina/Dobutamina)
Hipotensiunea arterial asociat cu vasodilataie periferic i acidoz metabolic
sunt indicatori de moarte iminent!!
- EPA necesit administrarea de O2 100%, ventilaie mecanic
11. Pancreatita necesit repaus digestiv, evitarea laparotomiei
12. Infeciile (respiratorii, urinare, de cateter) necesit intervenie prompt prin
antibioterapie agresiv (se evit aminoglicozidele, avnd n vedere efectul lor
nefrotoxic)
Transplantul hepatic ortotopic
Indicaii: stadiul II/IV de encefalopatie, boli ireversibile:b. Wilson, hepatita B, C
tirozinemia tip I, hepatita toxic de cauz nedeterminat, icter prelungit>7 zile
anterior debutului encefalopatiei, TP mult alungit(>50 sec), hipoglicemie sau
acidoz metabolica sever

Contraindicaii: ischemie cerebral, insuficien renal, hemoragie digestiv,

septicemie/peritonit
Factori de prognostic sever: encefalopatie std. III/IV, icter prelungit cu
bilirubin indirect>15 mg%, INR>4, TP>60 sec, necorectabil dup administrarea
vitaminei K, TPT>20 secunde fat de martor, hipoglicemie sever, acidoz
metabolic sever, albumin seric <2,5g%, ascit refractar la diuretice,
colesterolemie<100 mg%.
Bibliografie:
1. Squires RH Jr, Shneider BL, Bucuvalas J, et al. Acute liver failure in
children: the first 348 patients in the pediatric acute liver failure study
group. J Pediatr 2006; 148:652.
2. Squires RH Jr. Acute liver failure in children. Semin Liver Dis 2008;
28:153.
3. Squires RH, Alonso EM. Acute liver failure in children. In: Liver Disease in
Children, 4th ed, Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF (Eds), Cambridge
University Press, New York 2012.
4. Whittington PF, Alonso AE. Fulminant hepatitis and acute liver failure. In:
Diseases of the liver and biliary system in children, 2nd ed, Kelly DA (Ed),
Blackwell, Oxford 2003. p.107.
5. Debray D, Yousef N, Durand P. New management options for end-stage
chronic liver disease and acute liver failure: potential for pediatric patients.
Paediatr Drugs 2006; 8:1.
6. Wendon J, Lee W. Encephalopathy and cerebral edema in the setting of
acute liver failure: pathogenesis and management. Neurocrit Care 2008;
9:97.
7. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, et al. Intensive care of patients with
acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study
Group. Crit Care Med 2007; 35:2498.
8. Kamat P, Kunde S, Vos M, et al. Invasive intracranial pressure monitoring is
a useful adjunct in the management of severe hepatic encephalopathy
associated with pediatric acute liver failure. Pediatr Crit Care Med 2012;
13:e33.
9. Shawcross DL, Wendon JA. The neurological manifestations of acute liver
failure. Neurochem Int 2012; 60:662.

10. Hadzi N, Height S, Ball S, et al. Evolution in the management of acute

liver failure-associated aplastic anaemia in children: a single centre
experience. J Hepatol 2008; 48:68.
11. Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome
in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology 2002; 36:659.
12. Squires RH, Dhawan A, Alonso E, et al. Intravenous N-acetylcysteine in
pediatric patients with nonacetaminophen acute liver failure: a placebocontrolled clinical trial. Hepatology 2013; 57:1542.
13. Sundaram V, Shneider BL, Dhawan A, et al. King's College Hospital
Criteria for non-acetaminophen induced acute liver failure in an
international cohort of children. J Pediatr 2013; 162:319.
14. Lu B, Zhang S, Narkewicz M, et al. Validation of a scoring system to
predict survival in 455 patients with pediatric acute liver failure.
Hepatology 2009; 50(4 Suppl):424A.
15. Stewart JD, Horvath R, Baruffini E, et al. Polymerase gene POLG
determines the risk of sodium valproate-induced liver toxicity. Hepatology
2010; 52:1791.
16. Lee WS, Sokol RJ. Mitochondrial hepatopathies: advances in genetics,
therapeutic approaches, and outcomes. J Pediatr 2013; 163:942.
17. Girlanda R, Vilca-Melendez H, Srinivasan P, et al. Immunosuppression
withdrawal after auxiliary liver transplantation for acute liver failure.
Transplant Proc 2005; 37:1720.
18. Soltys KA, Soto-Gutirrez A, Nagaya M, et al. Barriers to the successful
treatment of liver disease by hepatocyte transplantation. J Hepatol 2010;
53:769.
19. Psacharopoulos HT, Mowat AP, Davies M, et al. Fulminant hepatic failure
in childhood: an analysis of 31 cases. Arch Dis Child 1980; 55:252.
20. Sundaram SS, Alonso EM, Narkewicz MR, et al. Characterization and
outcomes of young infants with acute liver failure. J Pediatr 2011; 159:813.