ANEXA 27

MODEL
RAPORT DE CONSTATARE
NR

Prezentul raport de constatare s-a ntocmit cu ocazia misiunii de inspecie realizat

la sediul :
Serviciului social (denumire)

...........................................................................................................................................
adresa ( municipiu, ora, comun) ....
Strada:.......................................................................................................................................
nr.bloc.scaraetaj.ap..
judeul / sectorul: ..........................
Cod potal: ....................................
Telefon : ..........................................
Fax: .................................................
e-mail: .............................................
Pagina de internet: ..........................
Serviciul social deine licen de funcionare Seria..Nr..
eliberat la data de
Serviciul social este acordat de (denumirea furnizorului)
.
cu sediul n localitatea(municipiu, ora, comun)

Strada:.......................................................................................................................................
nr.bloc.scaraetaj.ap..
judeul / sectorul: ..........................
Cod potal: ....................................
Telefon : ..........................................

Fax: .................................................
e-mail: .............................................
Pagina de internet: ..........................
Misiunea de inspecie a fost anunat prin adresa nr.din data de...
sau
Misiunea de inspecie este inopinat
Misiunea de inspecie este realizat n scop de evaluare, monitorizare sau
control(detalii):
.
n cadrul misiunii de inspecie s-au realizat urmtoarele activiti :
1.Verificarea urmtoarelor documente :

2. Vizitarea centrului/imobilului n care funcioneaz serviciul spaii de cazare, oficii,

grupuri sanitare, buctrie, spaiu de servire a mesei, cabinete, birouri, etc (concluzii) :

3. Discuii cu personalul aferent serviciului social (concluzii)..

4. Discuii cu beneficiarii(concluzii) :
..
.
n urma activitilor desfurate n cadrul misiunii de inspecie s-au evideniat
urmtoarele :

Faptele sau neregulile constatate se ncadreaz n una din situaiile prevzute la art. 27
din Legea nr.197/2012 privind asigurarea calitii n domeniul serviciilor sociale, cu
modificrile ulterioare (detalii) :
1..
2.
etc.

Avnd n vedere cele constatate, propunem :

1.Suspendarea acreditrii serviciului social pe o perioad de., ncepnd cu data
de ...
Pentru remedierea neregulilor constatate, in perioada menionat furnizorul/conductorul
serviciului social trebuie s realizezeze urmtoarele :
a) Sarcina ( recomandare explicit formulat de echipa de inspecie)
b) Sarcina
etc.
2. Retragerea acreditrii serviciului social. din urmtoarele motive :.

Prezentul raport este ntocmit de ctre :

1. Inspector (nume , prenume)...............................
2. Inspector (nume , prenume)...
3. Alt persoan nominalizat, n condiiile legii, s fac parte dine chipa de inspecie
(nume , prenume)...funcie.
Raportul s-a ntocmit n prezena doamnei/domnului.
avnd funcia de , n calitate de reprezentant al
furnizorului/serviciului social.
Raportul este ntocmit n 3 exemplare originale.
Data:
Inspector 1

Inspector 2

Semntura

Semntura

Inspector3/alt persoan

Semntura

Reprezentant furnizor/
serviciu social

Semntura