6.

CANCERELE UROGENITALE

Cancerul renal
Epidemiologie :
Cancerul renal reprezint 3% din totalitatea tumorilor maligne la brbai, fiind a treia
neoplazie urologic dup prostat i vezic urinar.
Incidena cancerului este n cretere n ultimii ani, fapt datorat i diagnosticului precoce al
tumorilor renale cu ajutorul ecografiei abdominale sau computer tomografiei la pacieni
asimptomatici. n ntreaga lume, n anul 2001, s-au nregistrat 100.000 de decese prin aceast
neoplazie. Cancerul renal reprezint a VI-a cauz de deces prin boli neoplazice. n SUA au fost
depistate, n anul 2005, un numr de 36.160 cazuri noi de neoplasm renal i s-au nregistrat
12.660 decese.
Cancerul renal afecteaz adulii cu vrste cuprinse ntre 50 60 ani, cu o preponderen
masculin de 1,6 : 1 ( M/F ).
Factori de risc :
Factorii de risc care cresc riscul pentru apariia cancerului renal includ : polichistoza renal,
rinichiul n potcoav, insuficiena renal dializat repetat, boala von Hippel Lindau,
hipertensiunea arterial, consumul de alimente srate/afumate, expunerea la azbest i produse
petroliere, expunerea la tiazidice, infeciile tractului urinar, fumatul, obezitatea.
Simptomatologia :
Tumorile renale sunt mult timp asimptomatice. Triada clasic hematurie + durere + mas
tumoral lombar este prezent numai n 10% din cazuri. Un procent de 25 30% din pacieni
sunt asimptomatici, tumora renal fiind descoperit ntmpltor la un examen imagistic.
Simptomele i semnele clinice mai frecvent ntlnite sunt :
-

hematuria survine n 40% din cazuri, este total, spontan, indolor i intermitent

durerea continu n flanc survine n 40% din cazuri

tumora palpabil lombar se ntlnete n 25% din cazuri. Este un semn tardiv, ce nsoete
o tumor avansat

scderea n greutate este prezent n 33% din cazuri

febra este prezent n 20% din cazuri

204

hipertensiunea se ntlnete n 20% din cazuri

hipercalcemia este prezent n 5% din cazuri

alte semne : transpiraii nocturne, astenie, varicocel stng

Sindroame paraneoplazice sunt frecvente :

-

hipercalcemie

eritrocitoz

sindrom Staufer hepatomegalie

cu valori crescute ale fosfatazei alcaline i a

transaminazelor
-

hipertensiune

amiloidoz

Examenul clinic :
-

hematurie macroscopic

mas tumoral palpabil n flanc

paloare

aproximativ 30% din pacienii cu neoplasm renal prezint metastaze la distan : pulmonar
( 75%), esuturi moi ( 36%), os ( 20%), ficat ( 18%), cutanate ( 8%), SNC ( 8%).

varicocel

Examinri paraclinice :
Un numr mare de pacieni cu tumori renale sunt diagnosticai ntmpltor, n urma unui
examen imagistic :
-

urografia iv. poate s releve : modificri renale, dezorganizarea

caliceale, deformri ureterale,

cavitilor pielo

uneori aspectul de rinichi mut

prin invazia

parenchimului

205

Fig. 6 1 : Aspecte urografice al tumorilor renale

ecografia renal : perimite diferenierea tumorilor solide fa de cele chistice :

Fig. 6 2 : Aspecte ecografice al tumorilor renale

computer tomografia reprezint investigaia imagistic de elecie n evaluarea tumorilor

renale. Computer tomografia evideniaz aspectul heterogen sau delimitat, invazia de
vecintate, extensia ganglionar, extensia venoas, extensia loco regional, capsula
renal, grsimea perirenal i peretele abdominal.

206

Fig. 6 3 : Aspecte computer tomografice al tumorilor renale

-

arteriografia renal : rolul diagnostic a diminuat n prezent, fiind nlocuit de imagistica

prin rezonan magnetic nuclear

scintigrafia osoas este indicat n cazul suspiciunilor de metastaze osoase

Histopatologie :
Majoritatea tumorilor renale ( 95% ) sun reprezentate de adenocarcinoame renale, cu punct de
plecare din parenchimul renal :

Fig. 6 4 : Tumori renale aspecte macroscopice

207

Variantele histologice sunt reprezentate de : celule clare ( 75%), cromofil (15%), cromofob

5%), oncocitic ( 5%) i papilar ( 2% ).

Istoria natural :
-

extinderea local este n general lent i se face spre parenchimul renal, capsula renal,
grsimea perirenal i respectiv fascia renal.
- poaterior se extinde n grsimea Gerota, invadnd apoi musculatura lombar
- anterior se extinde spre pancreas, ficat, splin i respectiv tubul digestiv ( stomac, duoden
i colon transvers )
- superior se extinde spre galndele suprarenale i diafragm

- extinderea pe cale limfatic este rar i tardiv. De la nivelul ganglionilor din hilul renal se
extind la ganglionii lombo aortici i la nivelul ganglionilor supraclaviculari n stnga.
- extinderea pe cale hematogen se face prin invazia direct a venei renale, a venei cave
inferioare. Metastazarea se produce n pulmon, ficat, schelet ( coloana vertebral, bazin, craniu).
- sedii atipice de metastazare pe cale hematogen sunt reprezentate de tegument, testicol,
tiroid, pancreas, amigdal ).
Stadializarea :
T tumora primar
Tx fr tumor renal clinic evident
T1 tumora limitat la rinichi, mai mic sau egal cu 7 cm n diametrul maxim

T1a tumora cu diametru maxim de pn la 4 cm, limitat la rinichi

T1b tumor cu diametru maxim mai mare de 4cm dar nu mai mare de 7 cm, limitat la
rinichi
208

T2 tumor limitat la rinichi, mai mare de 7 cm n diametrul maxim

T3 tumor cu invazie perirenal, n vasele mari sau n glandele suprarenale, dar nu dincolo
de fascia Gerota
T3a tumora invadeaz glandele suprarenale, esutul perinefretic, dar nu depete fascia
Gerota
T3b tumora se extinde masiv n vena renal sau vena cav pn la diafragm
T3c - Tumora se extinde masiv n vena cav dincolo de diafragm

T4 - tumora se extinde dincolo de fascia Gerota

209

N ganglionii regionali
Nx ganglionii nu pot fi evaluai
No fr ganglioni invadai
N1 metastaze ntr-o singur regiune ganglionar

N2 metastaze prezente n mai mult de o regiune ganglionar

M metastaze la distan
Mo absena metastazelor
M1 metastaze la distan

210

STADIUL IV

Tumora
renal

Metastaze
cerebrale

Metastaze
pulmonare
Metastaze
hepatice
Metastaze
suprarenale
Metastaze
osoase

Conduita terapeutic :
Cancerul renal este una din puinele neoplazii n care este documentat regresia spontan a
tumorii n absena terapiei, dar acest fapt apare rar i nu conduce la supravieuiri pe termen lung.
1) Tratamentul chirurgical :
Tratamentul chirurgical reprezint principala form de tratament curativ al acestei neoplazii.
Intervenia chirurgical de elecie o reprezint nefrectomia radical , incluznd excizia fasciei
perirenale i a ganglionilor regionali. Un procent de 20 - 30% din pacienii supui nefrectomiei
vor dezvolta metastaze la distan.
La pacienii cu stare general bun, nefrectomia este indicat i la cazurile cu boal
metastatic, asociat ori de cte ori este posibil cu exereza metastazelor. Regresia metastazelor
post nefrectomie este excepional.
Nefrectomia parial reprezint o opiune la pacienii cu neoplasm renal bilateral sau rinichi
unic pentru a preveni necesitatea dializei cronice.
2) Radioterapia :
Radioterapia nu are un rol bine definit n tratamentul cancerului renal, acesta fiind relativ
radiorezistent.
Radioterapia pre- sau postoperatorie este controversat :
211

45 50Gy/ 25fraciuni/ 5 sptmni pe loja renal n cazul leziunilor reziduale

microscopice postoperatorii ( grsimea perirenal, margini de rezecie pozitive )

45 50 Gy/ 25 fraciuni/ 5 sptmni pe ganglionii lombo aortici profilactic dac

ganglionii din hili au fost pozitivi.

Radioterapia paleativ :
-

pentru controlul hemoragiei tumorii primare

pentru controlul simptomelor datorate metastazelor : cerebrale, osoase, esuturi moi

aproximativ 11% din pacienii cu neoplasm renal vor dezvolta metastaze cerebrale, n
cursul evoluiei bolii. Tratamentul iradiant al metastazelor cerebrale va influena calitatea
vieii i supravieuirea pacienilor. Schema de fracionare este : - 30Gy/ 10 fraciuni/ 12
zile

3) Chimioterapia :
Cancerul renal este rezistent la majoritatea citostaticelor, ratele de rspuns att n mono- ct i
n polichimioterapie sunt sub 10%.
Citostaticele utilizate sunt : Vinblastin, 5 FU , Gemcitabina i Capecitabina.
Asocierea Gemcitabin ( 600mg/m ziua I, VIII i XV ) cu 5 FU perfuzie continu

150mg/m / zi timp de 21 zile, cicluri la 28 zile ) la pacienii cu metastaze la distan, a obinut

n 17% din cazuri un rspuns parial. Nu s-a obinut nici un rspuns complet.
4) Terapia cu citokine :
Interleukina 2 ( IL 2 ) :
-

exercit un efect antitumoral prin activarea sistemului imun, determinnd rate de rspuns
de 15 20 % din pacienii cu factori de prognostic favorabili, cu remisiuni uneori durabile
n timp.

administrat n doze mari, n bolus de 600.000 UI/kg la fiecare 8 ore, se nregistreaz rate
de rspuns de 15%, din care 50% sunt rspunsuri complete. Majoritatea rspunsurilor
complete sunt durabile, 80% fiind meninute aproximativ 10 ani. Toxicitatea foarte
crescut a acestui regim, face ca acest regim s nu fie aplicabil tuturor pacienilor cu
neoplasm renal avansat.

Interferonii :
-

interferonul ( Roferon, Intron ) utilizat n doze de 5 18MUI/m/yi sc x 3/sptmn

determin o rat de rspuns de 15 20% , n special pentru metastazele pulmonare.

tratamentul cu interferon nu a probat o aciune de regresie tumoral complet i nu a

nbuntit supravieuirea nici n formele metastatice de boal i nici ca tratament adjuvant.
212

5) Hormonoterapia :
-

derivaii progesteronici au fost utilizai pentru carcinoamele metastatice n urma

descoperirii prezenei receptorilor estrogenici la nivelul tumorii.

multiple studii au utilizat Medroxiprogesteronul acetat ( Megace ) n tratamentul cancerelor renale. Nu s-a evideniat nici un beneficiu, cu excepia creterii apetitului.

antiestrogenii Tamoxifen sau Toremifen nu i-au dovedit eficacitatea.

Urmarirea postterapeutic :
Clinic i imagistic n primul an la 3 luni, apoi la 6 luni :
-

ecografie pelvi abdominal

computer tomorafie

Radigrafie pulmonar la interval de un an sau mai frecvent n caz de suspicine clinic

213

Cancerul vezicii urinare

Epidemiologie :
Cancerul de vezic urinar este cea nai frecvent neoplazie a tractului urinar, reprezentnd 4%
din totalitatea neoplaziilor viscerale, ocupnd locu al VII-lea ntre cancerele masculine.
n SUA, n anul 2006, s-a estimat c se vor nregistra aproximativ 61.420 cazuri noi de
cancere de vezic urinar ( 44.690 la brbai i 16.730 la femei ) i 13.060 decese datorate
acestei neoplazii ( 44.690 la brbai i 16.730 la femei).
n Uniunea European incidena cancerului de vezic urinar este de 23 cazuri la 100.000
locuitori, iar mortalitatea de 10 cazuri la 100.000 locuitori.
n Romnia, n anul 1996, cancerul de vezic urinar se situa pe locul al VI-lea la brbai, cu o
inciden de 8,85 la 100.000 de locuitori, iar la femei pe locul al XVII-lea, cu o inciden de 2,28
la 100.000 de locuitori.
n ciuda acestei incidene crescute, mortalitatea prin aceast afeciune scade. n SUA
aproximativ 500.000 sunt supravieuitori al acestei afeciuni.
Cancerul de vezic urinar este o neoplazie care apare la vrstele medii avansate ( 55 70
ani ), incidena sa crescnd cu 25% n segmentul de vrst cuprins ntre 59 69 ani i cu 93% la
vrstele 75 79 ani.
Majoritatea pacienilor ( 74%) sunt diagnosticai cu tumori limitate la vezica urinar, 19%
prezint n momentul diagnosticului o extensie loco regional extravezical, iar 3% din
pacieni prezint determinri secundare la distan.
Factori de risc :
Peste 80% din cancerele de vezic urinar sunt determinate de factorii de mediu, fapt ce
sugereaz posibilitatea profilaxiei acestei afeciuni.
Fumatul este cel mai frecvent factor de risc, fiind factorul determinant n aproximativ 50% din
neoplaziile vezicale.
Expunerea profesional determin aproximativ 25% din cazurile de cancer de vezic uinar.
Asociaia dintre expunerea la aminele aromatice este foarte puternic. Coloranii anilinici din
industria textil i chimic sunt puternic asociai cu neoplasmul de vezic urinar.
Relaia cu infeciile parazitare cu Schistosoma heamatobium i bilharzia este stabilit.
Patogeneza cancerului vezical asociat cu infeciile de tract urinar este incert, dar s-ar putea
datora produciei de nitrii de ctre bacterii.
Administrarea pe termen lung a citostaticului Ciclofosfamid se asociaz cu o cretere a
214

riscului de cancer de vezic urinar.

Studii citogenetice au evideniat prezena unor leziuni cromozomiale ( deleii ) constante n
tumorile renale : 9p, 11p, 17p. Exist corelaii ntre gradul de malignitate i deleiile 13p i 17p.
Faptul c deleiile cromozomiale implic cromozomii 13 i 17 unde i au sediul dou dintre
genele supresoare : gena Rb ( a retinoblastomului ) i respectiv p53, ridic suspiciunea
participrii acestora la mecanismele carcinogenezei.
Simptomatologie :
Simptomatologia este dominat de hematuriei macroscopice. Aceasta este prezent la
aproximativ 80 90% din pacieni, fiind nsoit de chiaguri i avnd o evoluie capricioas.
Un procent de 20 30% din pacieni prezint : polakiurie, disurie, retenie acut de urin prin
chiaguri.
n stadiile avansate de boal pacienii pot prezenta dureri la nivelul oaselor bazinului,
lombalgii i edeme la nivelul membrelor inferioare.
Examenul clinic :
Tumorile superficiale sunt rare ori depistate prin examen clinic. La persoanele slabe, cu perete
abdominal subire, se poate localiza tumora, apreciind consistena, sensibiliatea i motilitatea.
Explorarea bimanual sub anestezie permite o evaluare exact, obiectiv, cu aprecierea
infiltrrii.
Examinri paraclinice :
1) Urografia intravenoas :
-are obiective limitate n evoluia neolaziilor vezicii urinare :
- cistografia urografic : poate depista, n cursul unei urografii, o formaiune tumoral
vezical suficient de bine dezvoltat. Polipii vezicali de dimensiuni reduse pot fi trecui uor cu
vederea n cursul unei cistografii urografice. Tumora vezical vegetant creaz o imagine
lacunar cu contur neted, crenelat, polilobat, anfractuos. n raport cu localizarea lor pot produce
imagini lacunare centrale sau periferice i imagini lacunare marginale anfractuoase cu amputarea
parial sau total a unui hemisfer vezical. Imaginile lacunare trebuiesc difereniate de un calcul
vezical radiotransparent, un cheag de snge, un ureterocel sau un adenom de prostat al lobului
mediu.
- urografia intravenoas : permite aprecierea rsunetului pielocaliceal i ureteral
determinat de obstrucia n grade variate a orificiului ureteral de ctre tumor sau datorit

215

infiltrrii peretelui vezical para- i periorificial ureteral. Urografia intravenoas permite de

asemenea descoperirea altor eventuale localizri tumorale la nivelul pielo caliceal sau ureteral.

Fig. 6 5 : Urografia intravenoas evideniaz o formaiune tumoral la nivelul vezicii care

ocup aproape n ntregime vezica urinar , cu staz i dilatare a ureterului terminal stng.
2) Ecografia :
Ecografia percutan sau transrectal furnizeaz date despre formaiunea tumoral i despre
starea cilor urinare superioare.

Fig. 6 6 : Aspect ecografic al unei tumori vegetante al vezicii urinare

216

3) Computer tomografia :
Computer tomografia pelvi abdominal permite vizualizarea cilor urinare n ansamblul lor
i a ganglionilor limfatici , contribuind astfel la stadializare. Studii mai recente au indicat faptul
c examenul computer tomografic are o utilitate mai sczut fa de cea apreciat anterior,
datorit faptului c subestimeaz leziunile extinse n spaiul perivezical.

Fig. 6 7 : Aspect computer tomografic al unei tumori de vezic urinar avansat loco regional
4) Cistoscopia :
CISTOSCOPIA

CISTOSCOP
TUMORA
VEZICA
URINAR

Fig. 6 8 : Cistoscopia

217

Cistoscopia permite vizualizarea formaiunilor tumorale i prelevarea de material bioptic :

Prelevarea bioptic pentru examenul histopatologic trebuie s respecte urmtoarele reguli :
-

toate prelevrile se fac sub anestezie

toate neoformaiile vizibile sunt excizate, cnd este posibil, excizia se va face n totalitate
cu pens sau cu laser, cnd dimensiunile sunt reduse

toate bazele de implantare ale neoformaiunilor trebuie biopsiate i trimise la examenul

histopatologic separat

se biopsiaz toate ariile suspecte

Histopatologie :
Cancerul de vezic urinar se poate localiza n sedii variate :
-

trigon 21%; pereii laterali 47%; peretele posterior 18%; dome 6% i peretele anterior 8%
din cazuri

Fig. 6 9 : Topografia vezicii urinare

Macroscopic tumorile vezicii urinare invazive pot fi :
-

exofitice : papilare sau pediculate i sesile

endofitice

Fig. 6 10 : Tumor exofitic sesil a peretelui lateral al vezicii urinare

218

Papiloamele sunt tumori superficiale bine difereniate i prezint o form de hiperplazie

benign a epiteliului vezical, cu tendin de sngerare i recuren.
Carcinomul papilar neinvaziv este constituit dintr-un nucleu fibrovascular acoperit cu un
epiteliu cu mitoze frecvente i are grade de difereniere.
Carcinomul in situ este multifocal i difuz i poate interesa ntreg uroteliu.Leziunile in situ
sunt foarte frecvente n prezena unei tumori deja invazive.
Peste 90% din carcinoamele vezicii urinare sunt carcinoamele tranziionale derivate din
uroteliu. Aproximativ 6 8% sunt carcinoame epidermoide, iar 2% sunt adenocarcinoame.
Celula malign tranziional prezint semne de anaplazie ce pot fi submprite n 3 grade :
G1 ( jos ), G2 ( mediu ) i G3 ( nalt ). Gradul de malignitate histologic se coreleaz cu
prognosticul bolii.
Istoria natural :
Istoria natural a cancerului de vezic urinar este dominat de evoluia local : prezint o
cretere multicentric i o dezvoltare progresiv i pluricentric.
Extinderea se face :
-

prin contiguitate : colul vezicii urinare, prostata, veziculele seminale, partea anterioar a
vaginului, rectul i esuturile pelvine i peritoneul retrovezical

pe cale limfatic : ganglionii fosei obturatorii, iliaci interni, iliaci externi i staia
posterioar de promontoriu. Se coreleaz cu profunzimea invaziei peretelui vezical i
gradingul tumoral.

pe cale vascular : metastaze osoase, hepatice, pulmonare

Stadializarea :
T tumora primar
Tx tumora primar nu poate fi identificat
To fr evidna tumorii primare
Ta carcinom non invaziv papilar
Tis carcinom in situ flat tumor
T1 tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial
T2 tumora invadeaz muchiul
T2a tumora invadeaz muchiul superficial ( intern )
T2b tumora invadeaz profund stratul muscular
T3 tumora invadeaz esutul perivezical
T3a microscopic
219

T3b macroscopic ( extindere extravezical )

T4 tumora invadeaz oricare din structurile urmtoare : prostat, uter, vagin, perete pelvin,
perete abdominal
T4a tumora invadeaz prostata, uterul sau vaginul
T4b tumora invadeaz peretele pelvin sau cel abdominal

N adenopatii regionale
Nx fr metastaze n ganglionii regionali
No fr metastaze n ganglionii regionali
N1 metastaze ntr-un singur ganglion cu diametru de 2 cm sau mai puin n dimensiunea
maxim

220

N2 metastaze ntr-un singur ganglion cu dimensiunea de peste 2 cm, dar nu mai mare de 5
cm n dimensiunea maxim, sau adenopatii multiple, nici una mai mare de 5cm n
dimensiunea maxim

N3 metastaz ntr-un ganglion cu dimensiunea de peste 5 cm n dimensiunea maxim

M metastaze la distan
Mx metastazele la distan nu pot fi identificate
Mo fr metastaze
M1 cu prezena metastazelor la distan
Stadializarea patologic pTNM
Categoriile pT, pN, pM corespund la categoriile T, N, M
221

Gradul de difereniere :
Gx gradul de difereniere nu poate fi determinat
G1 bine difereniat
G2 moderat difereniat
G3 4 slab difereniat/ nedifereniat
Stadiile :
Stadiul 0A

Ta

No

Mo

Stadiul 0is

Tis

No

Mo

Stadiul I

T1

No

Mo

Stadiul II

T2a

No

Mo

T2b

No

Mo

T3a

No

Mo

T3b

No

Mo

T4a

No

Mo

T4b

No

Mo

oriceT

N1-3

Mo

oriceT

oriceN

M1

Stadiul III
Stadiul IV

Conduita terapeutic :
1) Chirurgia :
Reprezint tratamentul de elecie n formele localizate i doar o opiune paleativ n stadiile
avansate loco regional.
a) Rezecia transuretral ( TUR )
- reprezint terapia de elecie cu intenie curativ n tumorile superficiale non invazive
b) Cistectomia parial
- este indicat n tumori unice de dimensiuni reduse, localizate n sedii vezicale uor de
rezecat, fr a compromite funcionalitatea vezicii reziduale, cu infiltrare parietal i agresivitate
redus
c) Cistectomia total
- are urmtoarele indicaii :
- tumori de dimensiuni mari care nu sunt accesibile TURV, chiar i cu ocazii repetate
- unele tumori cu grad crescut de malignitate G3 G4
- tumori multiple ce fac TUR-V impracticabil
- carcinom in situ difuz, ce este dovedit neresponsiv la terapia intravezical
222

- pacieni cu tumori invazive ( nu gradul de invazie este important, ci prezena sa ) n

ciuda grading - ului de difereniere
- pacieni cu tumori de grad crescut de malignitate G2, G3, G4 , cu prezena invaziei
dincolo de lamina propria, invaziei limfo vasculare, asociate sau nu carcinom in
situ
- pacieni cu carcinoame difuze in situ sau cu forme superficiale recidivate ce nu
rspund la terapia intravezical.
Cistectomia la brbai presupune : excizia vezicii urinare, a esutului adipos perivezical, a
prostatei, a veziculelor seminale, uneori i a uretrei
Cistectomia la femei presupune : excizia vezicii urinare, uterului, anexelor, peretele anterior
vaginal i uretra
2) Radioterapia :
Carcinoamele uroteliale sunt radiosensibile. Cu toate acestea s-a dovedit c radioterapia este
inferioar cistectomiei totale, n privina supravieuirilor la 5 ani. Radioterapia extern exclusiv
este indicat numai la pacienii la care nu se propune cistecomia radical.
Radioterapia extern este indicat :
a) tumori vezicale superficiale :
- la pacienii la care chirurgia conservativ nu reuete s controleze neoplazia
- la pacienii cu leziuni papilare multiple cu o grosime peste 1 cm, ce nu pot fi controlate
cu radioterapie interstiial
- la pacienii cu contraindicaii pentru cistectomia radical
b) tumori vezicale avansate :
- ca terapie exclusiv, urmat eventual de cistectomie de salvare .
- ca terapie adjuvant dup interveniile conservative n tumorile infiltrative
- n formele avansate, mai ales ca terapie paleativ , pentru controlul durerii i al
hematuriei.
3) Chimioterapia :
a) Chimioterapia intravezical :
Chimioterapia intravezical este un exemplu de chimioterapie adjuvant, efectuat pentru
prevenirea recidivelor, care dup TUR variaz ntre 50 70%.
Indicaiile terapiei intravezicale sunt :
-

tumori n stadiul T1, mai ales dac sunt multiple

tumori papilare multifocale Ta, n special de grad 2 sau 3

carcinom in situ difuz

boal recidivat rapid n stadiile Ta, T1 sau Tis

223

Cel mai utilizat citostatic utilizat n prezent este Doxorubicina ce se administreaz n doz
de 40mg sptmnal 6 8 sptmni ( terapia de inducie ), urmat apoi de terapia de
ntreinere lunar timp de 6 12 luni.
b) Chimioterapia sistemic :
Cisplatinul, Metotrexatul, Gemcitabina sunt printre cele mai active citostatice n cancerele de
vezic urinar, cu rate de rspuns ntre 30 45%.
Chimioterapia neoadjuvant este n prezent controversat, ne fiind recomandat ca tratament
standard n cancerul vezicii urinare.
M-VAC ( metotrexat, vinblastin, doxorubici, ciclofosfamid ) reprezint prima asociaie de
chimioterapice care a

fost considerat, pn recent, tratamentul standard al neoplaziilor

uroteliale local avansate sau metastatice al vezicii urinare. Schema este grevat de o toxicitate
cardiac i renal i hematologic important.
Asocierea Cisplatin Gemzar determin rezultate comparabile cu M-VAC, dar cu o toxicitate
secundar redus, mai acceptabil.
Gemcitabin
Cisplatin

1000mg/m iv.
70mg/m iv.

zilele I, VIII, XV
ziua II

Se repet la 28 zile.
Asocierea Paclitaxel cu Carboplatin este inclus n tratamentul de linia a I-a a cancerului de
vezic urinar.
Paclitaxel

200mg/m iv. perfuzie de 3 ore

Carboplatin

AUC 5

Se repet la 21 zile.
Asocierea chimio radioterapie :
Asocierea ofer posibilitatea de a ameliora controlul local al bolii, cu conservarea vezicii
urinare.
Toxicitatea secundar crescut face ca asocierea s se poat realiza numai n cazuri
selecionate.
4) Imunoterapia endovezical :
BCG este prima opiune pentru carcinoamele vezicale in situ sau tumori superficiale cu grad
de malignitate crescut.
BCG se administreaz o dat pe sptmn, timp de 6 sptmni, ca tratament de inducie.
Dac dup 3 luni persist citologia pozitiv sau Tis, se repet tratamentul de inducie nc 3 sau 6
sptmni, n funcie de tolerana pacientului. Dac pacientul prezint un rspuns complet dup 6
luni se utilizeaz BCG timp de 3 sptmni ( o dat pe sptmn ) timp de 2 pn la 3 ani. Dac
aspectul de Cis persist la biopsie dup 6 luni, se schimb terapia i se consider cistectomia.
224

Urmrirea postterapeutic :
La pacienii cu tumori vezicale superficiale rezecate endoscopic se recomand :
-

citologie urinar : zilnic, prima urin de dimineaa, 5 zile consecutiv ; la 3 luni primii 2
ani, la 6 luni n urmtorii 3 ani, apoi anual

prima cistoscopie la 3 luni. Dac cistoscopia este negativ, atunci examinrile cistoscopice
ulterioare se vor efectua la 4 , 6 luni i ulterior la un an

ecografie abdomino pelvin la 6 luni

radiografie toracic anual

La pacienii cu tumori infiltrative, cu grad crescut de malignitate sau cu aspecte anormale se

recomand :
-

cistoscopie cu eventuale biopsii/rezecii la 3 luni, timp de un an, la fiecare 4 luni n cursul

celui de al doilea an, la fiecare 6 luni n anii 3 i 4 i ulterior anual, dac pacientul rmne
n remisiune.

225

Cancerul de prostat

Epidemiologie :
Cancerul de prostat reprezint una din cele mai frecvente neoplazii umane, care afecteaz
preponderant vrstele avansate, reprezentnd o problem major de morbiditate i o cauz de
pierdere a calitii vieii n rile unde sperana de via este crescut.
Incidena global este n cretere progresiv n toate rile occidentale. n Uniunea European
incidena este de 65 de cazuri la 100.000 de locuitori. Cancerul de prostat este cel mai important
cancer masculin n Europa de Vest i rile Nordice.
n SUA anual se nregistreaz un numr de 230.000 de cazuri noi de cancer de prostat i un
numr de 30.000 de decese prin aceast neoplazie. Cancerul de prostat reprezint a doua cauz
de deces prin boala neoplazic la brbai. Prima cauz de deces fiind reprezentat de cancerul
bronhopulmonar. Cu toate c unul din 6 brbai va dezvolta un cancer de prostat, doar unul din
32 va deceda prin aceast neoplazie.
Riscul de cancer de prostat crete progresiv cu vrsta , iar vrsta medie de apariie este n jur
de 70 ani.
n Romnia incidena cancerului de prostat era n anul 1996 de 11,51 la 100.000 locuitori,
situndu-se pe locul al IV- lea ntre celelalte neoplazii.
n judeul Sibiu incidena cancerului de prostat a fost n anul 2005 de 10,8 la 100.000 de
locuitori .
Factori de risc :
Mecanismul specific care duce la apariia cancerului de prostat este nc necunoscut dar au
fost identificai unii factori de risc :
a) vrsta : Cancerul de prostat apare rar sub vrsta de 40 de ani i este cu precdere o boal
a brbatului dup 65 de ani. Serii de autopsii efectuate indic c aproximativ 60% din
brbai dezvolt cancer de prostat n timp. Dup vrsta de 80 ani incidena cancerului de
prostat identificat histologic se apropie de 80%.
b) istoricul familial : brbaii cu rude de gradul I prezint un risc de dou ori mai crescut de a
dezvolta un cancer de prostat.
c) rasa : brbaii negrii sufer de cancer de prostat cu 37% mai frecvent dect albii, avnd
cea mai crescut incident din lume.
d) dieta : exist dovezi care vin n sprijinul legturii dintre cancerul de prostat i dieta
bogat n grsimi animale.
226

Simptomatologie :
n stadiile iniial, cnd procesul neoplazic este localizat periferic n gland, departe de uretr,
nu se produc simptome clinice. Brbaii n vrst pot prezenta disurie, scderea intermitent a
forei jetului urinar, dar aceasta s se datoreze hipertrofiei benigne de prostat.
n stadiile avansate de boal, obstrucia urinar este cel mai frecvent semn al cancerului de
prostat. Simptome ca polakiuria i nicturia survin la aproximativ 70% din pacieni. Unii
pacieni pot prezenta hematurie i infecii ale tractului urinar.
Pacienii cu boal metastatic prezint dureri osoase, edeme prin compresiune la nivelul
membrelor inferioare, slbirea forei musculare la nivelul membrelor inferioare i paraparez
prin compresiune medular.
Examenul clinic :
Tueul rectal :

Fig. 6 - 11 : Tueu rectal

Tueul rectal poate
evidenia
prostatic

un

nodul
suspect.

Palparea va ncerca s
stabileasc dac procesul
neoplazic este limitat la
prostat sau a depit
capsula invadnd veziculele seminale i alte esuturi nconjurtoare.
Examinri paraclinice :
Ecografia transrectal :
Ecografia transrectal este capabil s deceleze leziuni suspecte, biopsiabile.
Examenul ecografic va aprecia mrimea, forma, structura glandei , posibila invazie a capsulei
i/sau a veziculelor seminale.

227

Fig. 6 -12 : Ecografie transrectal

Aspectul ecografic clasic este de nodul hipoecogen situate n periferia prostate. Trebuie ns
remarcat faptul c un nodul hipoecogen situat la periferia prostatei n cele mai multe cazuri este
de natur inflamatorie i nu neoplazic. De asemenea trebuie avut n vedere faptul c
aproximativ 25% din tumorile prostatice au aceeai ecogenitate cu esutul prostatic normal.
Tumorile neoplazice cu punct de plecare din zona central sau tranziional ( rare ca frecven )
sunt i mai greu de evideniat ecografic datorit faptului c pacienii prezint modificri
determinate de hipertrofii benigne de prostat. n concluzie, ecografia transrectal este nsoit de
rezultate fals positive i negative.
Biopsia prostatic :
Abordul se poate face transrectal sau transperineal. Acul va fi ghidat prin palpare sau cu
ajutorul ecografiei. n carcinoamele avansate cu uropatia obstructiv, puncia transrectal poate
furniza un material suficient pentru diagnosticul histologic.
Computer tomografia :
Computer tomografia este util n evidenierea adenopatiilor pelvine i lombo - aortice
voluminoase.
Radiografia convenional :
Radiografia scheletului evideniaz apariia determinrilor secundare osoase.

228

Fig. 6 - 13 : Aspecte radiografice de metastaze osteocondensante

Aspectul leziunilor osoase este cel osteocondensant n peste 90% din cazuri. Aspectul
radiologic al metastazelor osteocondensante apare fie sub forma unor zone mici de osteoscleroz
predominante n regiunea spongioasei, fie ca zone mai extinse de scleroz osoas. Osteogeneza
apare anarhic, neregulat.
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear :
Explorarea prin rezonan magnetic nuclear permite evidenierea extensiei extracapsulare a
cancerului de prostat,

Fig. 6 -14 : Cancer de prostat aspect IRM

Scintigrafia osoas :
Scintigrafia osoas reprezint o metod de investigaie preioas complementar avnd n
vedere faptul c leziunile elementare osoase apar destul de trziu pe imaginea radiografic .
229

Scintigrafia osoas ofer informaii asupra unor faze mai timpurii n evoluia metastazelor
osoase, atunci cnd radiografia osoas nu poate surprinde, nc, aspectele de rezorbie osoas sau
de osteocondensare.
Scintigrafia trebuie efectuat n prezena suspiciunii clinice sau cnd valorile PSA sunt >
10ng/ml.

Fig. 6 - 15 : Aspect scintigrafic de determinri secundare osoase

Examinri de laborator :
Antigenul specific prostatic
PSA este o proteaz sintetizat de epiteliul normal ct i de cel malign.La brbaii cu cancer
de prostat, PSA crete

n stadiile precoce, fiind utilizat n diagnostic, stadializare i n

dispensarizarea pacienilor.
Valorile serice ale PSA pe gram de esut sunt de aproximativ 10 ori mai crescute la pacienii
cu cancer, fa de cei cu hipertrofie prostatic benign.
Nivelul PSA seric este dependent de volumul tumorii maligne i de gradul de difereniere
histologic a tumorii.
Fosfataza seric alcalin
Determinarea fosfatazei serice alcaline face parte din investigaiile biochimice de rutin .
Modificri ale valorilor serice ale fosfatazei alcaline serice

se asociaz cu diseminarea

osteoblastic , nivelul modificrilor depinznd de extensia leziunilor.

230

Histopatologia :
Adenocarcinoamele reprezint marea majoritate a carcinoamelor de prostat.

Fig. 6 - 16 : Adenocarcinom de prostat aspect histopatologic

Adenocarcinoamele se dezvolt n 70% din cazuri n zona periferic, 20% n cea tranziional,
iar 10% n zona central.
Gleason a individualizat clinic aspecte citoarhitectonice glandulare crora li se atribuie un
punctaj de cretere a malignitii.
Riscul de boal metastatic poate fi apreciat n funcie de scorul Gleason dup cum urmeaz :
Scorul

Riscul de a dezvolta boala metastatic

34

20%

57

40%

8 10

75%

Riscul de invazie ganglionar local poate fi apreciat n funcie de scorul Gleason :

Scorul

Riscul de a dezvolta boala metastatic

Pozitivi

24

<5 %

57

30 40%

8 10

>90%

Negativi
>95%
60 70%
<10%

231

Istoria natural
Extinderea se face n general lent n 5 10 ani :
a) local : prin contiguitate prostat n ansamblu, extracapsular
- uretr, col vezical, vezic determinnd retenie complet de
urin i hidronefroz
-

veziculele seminale

rect

b) limfatic : gaglionii iliaci interni, externi, hipogastrici, presacrai , lombo-aortici,

supraclavicular stang
c) hematogen : pe calea venelor iliace, cu predilecie pentru coloana vertebral i bazin
-

metastazele osoase au caracter osteocondensant

rare metastaze pulmonare, hepatice, SNC

Stadializarea
T tumora primar
Tx tumora nu poate fi evaluat
To fr evidena tumorii
Tis carcinoma in situ
T1 tumor clinic inaparent, nepalpabil sau neidentificabil imagistic
T1a tumor incidental, < 5% din esutul rezecat
T1b tumor incidental > 5% din biopsie
T1c tumor identificabil la biopsie ( creteri ale valorilor PSA )

232

T2 tumor limitat la prostat

T2a tumor afectnd dintr-un singur lob sau mai puin
T2b tumor invadnd mai mult de dintr-un singur lob
T2c tumor invadnd ambii lobi

T3 tumor cu invazie prin capsula prostatei

T3a extensie extracapsular

T3b afectarea veziculelor seminale

T4 tumor fixat sau invadnd structurile adiacente : colul vezicii urinare, sfincterul extern
233

al rectului, muchii ridictori, peretele pelvin

N ganglionii limfatici
N1 adenopatii regionale prezente

M metastaze la distan
M1a cu metastaze n ganglionii extraregionali
M1b metastaze osoase
M1c metastaze n alte sedii, cu sau fr metastaze osoase
Stadiile :
Stadiul I

T1a

No

Mo

G1
234

Stadiul II

T1a

No

Mo

G2,G3,G4

T1b

No

Mo

orice G

T1c

No

Mo

orice G

T1,2

No

Mo

orice G

Stadiul III

T3

No

Mo

orice G

Stadiul IV

T4

No

Mo

orice G

oriceT

N1

Mo

orice G

M1

orice G

orice T

oriceN

Conduita terapeutic
Datorit evoluiei lungi, tratamentul cancerului de prostat este nc destul de controversat.
Exist numerose opiuni terapeutice pentru fiecare stadiu, iar pentru fiecare pacient trebuie
avut n vedere

vrsta acestuia, statusul de performan, existena bolilor asociate i

caracteristicile histologice ale tumorii.

a) Tratamentul cancerului de prostat localizat ( T1-4 No Mo )
Opiuni terapeutice :
1) Urmrirea fr tratament Watchful waiting
- n stadiile T1- 2 No Mo
- vrsta > 70 ani
- scor Gleason 1
- cu simptome minime sau fr simptome
2) Prostatectomia radical cu sau fr limfadenectomie
- n stadiile T1b- T2 No Mo
- vrsta > 70 ani
- scor Gleason 1 3
3) Brahiterapie prostatic
- n stadiile T1b T2NoMo
- vrsta < 70 ani
- scor Gleason < 6
- valorile PSA < 15 g/l
4) Radioterapia extern
- n stadiile T1 T4
- scor Gleason 1 3
- radioterapia extern este alternativa prostatectomiei radicale n tumorile T1- T2.
- radioterapia este eficace n controlul local al tumorii primare i al adenopatiilor
235

regionale
- doza recomandat este de 70Gy n 7 8 sptmni
5) Supresia androgenic
- deoarece carcinomul prostatic este o tumor dependent de androgeni chiar i n
stadiile iniiale, privarea de androgeni reprezint o modalitate de tratament n toate stadiile de
boal
b) Tratamentul cancerului de prostat metastatic
Opiuni terapeutice
1) Supresia androgenic
a) Orhiectomia bilateral :
- determin o diminuare cu 95% a nivelului de testosterone circulant
- determin o scdere rapid , n decurs de 8 ore, a testosteronului circulant
- este o metod ieftin ce nu necesit ajustarea dozelor i este lipsit de efectele
secundare ale altor medicaii
- este recomandat la pacienii de vrst foarte avansate ce nu pot fi expui efectelor
secundare ale medicaiei antiandrogenice
- efecte secundare : diminuarea libidoului, erecie, bufeuri i ginecomastie
- castrarea produce un impact psihologic negative i nu este uor acceptat de unii
pacieni
b) Analogi de hormoni gonadotropinici hipofizari ( analogii LH RH )
- determin o castrare chimic
- analogii de LH- RH utilizai n clinic sunt : Leuprolid acetat ( 7,5 mg s.c. lunar ) ,
Goserelin acetat Zoladex ( 3,6mg s.c. lunar )
Triptorelin Diphereline ( 3,7mg s.c. lunar )
- n prima sptmn de la administrarea analogilor de LH-RH, nivelul testosteronului
crescnd determin o exacerbare a simptomatologiei, fenomen denumit flare up .
Pentru evitarea acestui fenomen se asociaz n prima lun o medicaie
antiandrogenic.
- analogii de LH- RH menajeaz pacientul de traumatismul psichic al castrrii
2) Blocarea receptorului de testosterone
- antiandrogenii pot fi : steroidieni i nesteroidieni
- antiandrogenii steroidieni : Ciproterom acetat ( Androcur ), Megestrol acetat
(

Megace)
236

- au aciune predominant antiandrogenic i variabil progestinic i

glucocorticoid
- Androcur se administreaz n doz de 200- 300 mg/zi ( 4 6 capsule a 50mg )
- antiandrogenii nesteroidieni : Flutamid , Nilutamid
- au aciune antiandrogenic pur mai mult periferic dect testicular i
suprarenalian
- Flutamid se administreaz n doz de 750mg/zi ( 3 capsule a 250mg)
3) Blocajul androgenic total
- dup castrarea chirurgical sau medicamentoas nivelul plasmatic al testosteronului
scade cu 95%, dar nivelul de androgeni suprarenalieni nu este modificat
- androgenii provenii din alte surse pot stimula creterea celulelor maligne prostatice
- blocajul androgenic total se obine prin asocierea la analogii de LH- RH a unui
antiandrogenic : Androcur ( 200mg/zi ), Flutamid ( 750mg/zi), Casodex ( 50mg/zi)
- blocajul androgenic total nu se recomand ca tratament standard n cancerele
prostatice metastatice. Aceast asociere nu crete supravieuirea dar crete costurile.
Linia a II- a de hormonoterapie
Rspunsul favorabil la hormonoterapia de prim linie dureaz n medie ntre 18 i 24 luni. O
dat ce cancerul de prostat scap controlului mijloacelor hormonale de prim intenie,
hormonoterapia de linia a II- a are o rat de rspuns de aproximativ 20% i o durat medie de 6
luni.
Hormonoterapia de linia a II-a sau chimioterapia va fi recomandat numai pe baza
simptomelor clinice i nu pe baza determinrilor valorilor PSA.
Modalitile terapeutice care pot fi utilizate dup progresia bolii dup hormonoterapia
ablativ sut reprezentate de :
-

manipularea hormonal secundar

chimioterapia citotoxic

bifosfonai

a) manipularea hormonal :
- n cazul n care pacientul a devenit refractar la ablaia hormonal

se adaug un

antiandrogenic ( se realizeaz un blocaj androgenic total ). Rata de rspuns este de numai

10%.
- n cazul n care pacientul a devenit refractar dup un blocaj androgenic total efectuat de
prim linie, se sisteaz antiandrogenul. Rata de rspuns este de aproximativ 10% - 25%.
- o alt manevr utilizat este administrarea :
237

- Prednison n doz de 10 20mg/zi . Se obine ameliorarea simptomatologiei i

remisiuni n 20% din cazuri. Raionamentul acestei administrri este acela c nivelul redus
de androgeni continu s fie sintetizat de glandele suprarenale, fapt ce este combtut prin
terapia de substituie cu Prednison.
- Aminoglutetimid este un inhibitor de aromataz folosit pentru blocarea sintezei
hormonilor steroizi. Rspunsurile obiective sunt < 20%.
- Ketoconazol ( Nizoral ) este un derivate imidazolic cu aciune antimitotic n doze
mari, provoac inhibarea complexului citocrom p-450 ce intervine n funcionarea
sistemelor enzimatice ale steroidogenezei.
b) chimioterapia :
- n ciuda eficacitii iniiale a hormonoterapiei, cancerul de prostat metastatic este o boal
incurabil, cu o supravieuire median de 9 12 luni dup dezvoltarea hormonorezistenei.
- o serie de citostatice au fost testate dar cu rate modeste de rspuns. Nici un studiu nu a
evideniat un beneficiu n supravieuire. Paleaia reprezint scopul principal al chimioterapiei n
cancerul de prostat.
- Mitoxantron i Prednison a fost aprobat ca variant terapeutic n cazul cancerelor de
prostat hormonorefractare simptomatice ,care prezint dureri.
- Estramustinul ( Estracyt ) este un agent hormonal i citotoxic . Rspunsul terapeutic este
de 80% la cei netratai anterior i de 20% la cei hormonorezisteni. Prezint o toxicitate gastrointestinal semnificativ
- Docetaxel ( Taxotere ) asociat cu Prednison a dovedit un beneficiu n supravieuire dar cu
preul mai multor efecte secundare gastro intestinale i cardio vasculare.
Urmrirea postterapeutic :
Prima vizit de control a pacientului dup tratamentul radical trebuie s fie la 3 luni i va
cuprinde : msurarea PSA, tueu rectal la apariia oricrui simptom.
Pacienii cu boal metastatic care sunt hormonoresponsivi li se va determina PSA la 3 luni.
Scintigrafia osoas se recomand n funcie de simptomele clinice.

Cancerul de testicul

238

Epidemiologie :
Tumorile maligne ale testicolulului sunt puin frecvente, doar 1 2% din totalitatea
neoplaziilor la brbai, dar reprezint una din principalele cauza de deces pentru grupele de
vrst 15 34 ani.
Tumorile testiculare includ un grup polimorf de neoplazii. Majoritatea sunt primitive
testiculare, cele mai multe dintre acestea sunt cu celule germinale. Tumorile cu celule germinale
cuprind la rndul lor dou mari grupe : seminoame i tumori neseminomatoase.
Incidena tumorilor germinale testiculate a crescut constant n secolul XX, fiind cea mai mare
n ri precum : Danemarca, Elveia, Germania; este intermediar n SUA i Maria Britanie i
este sczut n Africa i Asia.
Incidena cea mai mare se nregistreaz la grupa de vrst 25 35 ani. Un al doilea vrf al
incidenei, mult mai redus, este la grupa de vrst 71 90 ani, fiind determinat de limfoame i
metastaze. Un al III lea vrf se nregistreaz la copii cu vrste ntre 5 10 ani, determinat de
tumorile celulelor interstiiale.
Factori de risc :
Criptorhidia este cel mai bine documentat factor de risc pentru cancerul testicular. n cazul
criptorhidiei riscul de pruducere a unui cancer crete de 20 40 ori. Corectarea ectopiei trebuie
fcut naintea vrstei de 6 ani. Aceast condiie este ndeplinit de numai 10% din totalul
pacienilor cu tumori germinale testiculare.
Se semnaleaz o cretere a incidenei tumorilor germinale testiculare la brbaii cu atrofie
testicular, istoric de disgenezie, infertilitate i criptorhidie, indicnd o posibil etiologie
comun : disfuncii hormonale materne n timpul sarcinii.
Un factor de risc major pentru dezvoltarea cancerului testicular este reprezentat de istoricul
familial la fraii gemeni cu cancer testicular, ce reprezint un risc de 6 10 ori mai crescut de a
dezvolta un cancer testicular.
Simptomatologia :
n majoritatea cazurilor pacienii se prezint la medic pentru c observ o cretere dureroas
n volum a unui testicol sau apariia unui nodul testicular de dimensiuni variabile, de consisten
ferm, indolor sau cu senzaie de greutate scrotal.
Pacienii cu boal dieseminat pot prezenta dureri lombare, iar la examenul clinic s se
evidenieze mase abdominale palpabile. Dispneea, durerea toracic sau hemoptizia pot fi deter
minate de prezena metastazelor pulmonare.

239

Examinri paraclinicce :
Ecografia :
Reprezint o metod simpl i rapid de investigaie imagistic ce permite excluderea unui
hidrocel, diferenierea epididimului i aprecierea testicolului contralateral. Majoritatea tumorilor
testiculare sunt hipoecogene n raport cu esuturile din jur. Unele tumori pot avea o ecogenitate
heterogen, cu zone de ecogenitate crescut, calcificri i formaiuni chistice.

Fig. 6 17 : Aspect ecografic al unui seminom testicular

Computer tomografia :
Computer tomografia abdominal reprezint investigaia imagistic cea mai eficace n
evaluarea adenopatiilor retroperitoneale.

Fig. 6 18 : Aspect computer tomografic al adenopatiilor retroperitoneale

Radiografia toracic :
Radiografia toracic permite evidenierea metastazelor pulmonare i a adenopatiilor
mediastinale.
240

Dozarea markerilor tumorali :

Markerii tumorali reprezint substane produse direct de tumor sau ca rspuns la prezena ei.
fetoproteina
- valori normale la adult sub 15ng/mL
- timp de njumtire seric 5 7zile
- la pacienii cu seminom pur, valori crescute ale fetoproteinei indic existena elementelor
nonseminomatoase nedetectate
HCG
- valori crescute se ntlnesc n variantele histologice de coriocarcinom ( 100% ) i carcinom
embrionar ( 50% )
- numai 5 10% din pacienii cu tumori seminomatoase prezint valori moderat crescute ale
HCG
La 80% din pacienii cu forme metastatice de boal se nregistreaz creteri ale valorilor unuia
sau ambilor markeri.
LDH
- factor de prognostic independent n tumorile avansate
- folosit n decizia terapeutic
- valori crescute n 60% din tumorile nonseminomatoase avansate i n 80% din tumorile
seminomatoase avansate.
Histopatologie :

Fig. 6 19 : Aspect macroscopic al unui neoplasm testicular

Tumorile testiculare includ un grup polimorf de neoplazii. Majoritatea sunt tumori primitive
testiculare i cele mai multe din acestea sunt cu celule germinale.

241

Tumorile cu celule

germinale sunt clasificate n dou mari grupe : seminoame i

neseminomatoase. Tumorile germinale extragonadale cuprind mai puin de 10% din totalul
tumorilor cu celule germinale.
Clasificarea patologic a tumorilor testiculare este urmtoarea :
Tumori testiculare primitive
1) Tumori germinale :
a) seminomatoase :
Seminom - anaplazic
- clasic
- spermatocitic
b) neseminomatoase :
Teratom - matur
- imatur
- cu transformare malign ( carcinom, sarcom )
Carcinom embrionar
Tumori viteline sac York, tumori ale sinusului endodermal
Coriocarcinom
2) Tumori nongerminale :
a) neoplasme ale stromei gonadale
Tumori cu celule Leydig
Alte tumori stromale : - androblastom
- tumori cu celule Sertoli
- tumori de granuloas
b) gonadoblastom
c) diverse : - tumori adenomatoide
- adenocarcinom al rete testis
- tumori adrenale
- tumori mezenchimale
Tumori secundare
Carcinom metastatic
Neoplazii limforeticulare
Istoria natural :

242

Extensia local este rar i tardiv i se realizeaz prin invazia local a albugineei, rete testis,
epididim, funicul spermatic i peretele scrotului. Aceast extensie este de prognostic nefavorabil.
Extensia pe cale limfatic este precoce spre ganglionii regionali invadnd :
- ganglionii lomboaortici : testicolul drept - ganglionii sunt situai ntre vena renal i
bifurcaia aortei, la nivelul vertebrelor L1 L3
testicolul stng ganglionii sunt situai imediat dedesubtul
venei renale, aproximativ la nivelul vertebrei
L1 L2
- ganglionii iliaci primitivi i iliaci externi prin drenaj retrograd
- ganglionii supradiafragmatici ( mediastinali i supraclaviculari )
Retroperitoneul este sediul metastatic iniial n 85% din tumorile nonseminomatoase i n 50%
din cele seminomatoase.
Metastaze n ganglionii inghinali se manifest numai n tumorile care invadeaz albugineea.
Diseminarea pe cale hematogen :
- testicolul drept : pe calea venei cave inferioare
- testicolul stng : pe calea venei spermatice n vena renal
Metastazele hematogene sunt mai rare i tardive n seminoame fa de tumorile
nonseminomatoase.
Coriocarcinoamele i tumorile viteline pot metastaza exclusiv pe cale venoas fr existena
unei metastazri pe cale limfatic concomitent.

Stadializarea :
T tumora primar
Extensia tumorii primare este clasificat dup orhiectomie
pTx tumora primar nu este determinat ( dac nu s-a practicat orhiectomia radical se
utilizeaz Tx )
pTo fr evidena tumorii primare
pTis tumor germinal intratubular ( carcinom in situ )
pT1 tumora limitat la testicul i epididim, cu invazie vascular/ limfatic, sau tumor cu
extensie la tunica albuginee, cu afectarea tunicii vaginale

243

pT2 tumora limitat la testicul i epididim, cu invazie vascular / limfatic, sau tumor cu
extensie prin tunica albuginee, cu afectarea tunicii vaginale

pT3 tumor cu invazia cordonului spermatic, cu sau fr invazie vascular/ limfatic

244

pT4 tumor ce invadeaz scrotul, cu sau fr invazie vascular / limfatic

N adenopatii regionale
Nx adenopatiile regionale nu pot fi determinate
No fr adenopatii regionale metastatice
N1 mas ganglionar de pn la 2 cm n cea mai mare dimensiune; sau multipli ganglioni,
cu dimensiunea maxim de pn la 2 cm

N2 mas ganglionar mai mare de 2 cm, dar de maxim 5 cm n cea mai mare dimensiune ;
sau multipli ganglioni, oricare mai mare de 2 cm, dar de maxim 5 cm n cea mai mare
dimensiune
245

N3 mas ganglionar de peste 5 cm n cea mai mare dimensiune

M metastaze la distan
Mo fr metastaze la distan
M1 interesare ganglionar extraregional sau metastaze pulmonare
M2 metastaze extrapulmonare viscerale

246

Markeri tumorali serici :

LDH

hCG(mIU/mL)

AFP (ng/mL)

S1

<1,5xN

< 5000

< 1000

S2

1,5 10xN

5000 50000

1000 1000

S3

> 10xN

> 50000

> 10000

Gruparea pe stadii :
Stadiul O

pTis

No

Mo

So, Sx

Stadiul IA

pT1

No

Mo

So

Stadiul IB

pT2

No

Mo

So

pT3

No

Mo

So

pT4

No

Mo

So

Stadiul IS

orice pT

No

Mo

S1- 3

Stadiul IIA

orice pT

N1

Mo

So

orice pT

N1

Mo

S1

orice pT

N2

Mo

So

orice pT

N2

Mo

S1

orice pT

N3

Mo

So

orice pT

N3

Mo

S1

orice pT

oriceN

M1

So

orice pT

oriceN

M1

S1

orice pT

oriceN

Mo

S2

orice pT

oriceN

M1

S2

orice pT

oriceN

Mo

S3

orice pT

oriceN

M1

S3

orice pT

oriceN

M2

oriceS

Stadiul IIB
Stadiul IIC
Stadiul IIIA
Stadiul IIIB
Stadiul IIIC

Clasificarea prognostic a tumorilor germinale :

Prognostic bun :
1) Tumori neseminomatoase :
- tumor primar gonadic sau retroperitoneal
- fr metastaze viscerale extrapulmonare
- markeri :

feto proteina < 1000ng/mL

HCG

< 5000 mUI/mL

LDH

< 1,5 x N
247

2) Tumori seminomatoase :
- indiferent de localizarea primitiv
- fr metastaze viscerale extrapulmonare
- feto proteina normal, orice valoare a HCG i LDH
Prognostic intermediar :
1) Tumori neseminomatoase :
- tumora primar gonadic sau retroperitoneal
- fr metastaze viscerale extrapulmonare
- valori intermediare ale markerilor : feto proteina 1000 10.000ng/mL
HCG

5000 50.0000 mUI/mL

LDH

1,5 - 10 x N

2) Tumori seminomatoase :
- indiferent de sediul tumorii primare
- cu metastaze viscerale extrapulmonare
- feto proteina normal, orice valoare HCG sau LDH
Prognostic rezervat :
1) Tumori neseminomatoase :
- sediul primar mediastinal
- metastaze viscerale extrapulmonare
- valori crescute ale markerilor , oricare din :
feto proteina > 1000ng/mL
HCG

> 5000mUI/mL

LDH

> 10 x N

2) Tumori seminomatoase :
- nu exist
Conduita terapeutic :
1) Chirurgia
Chirurgia este o parte integrant a diagnosticului i tratamentului cancerului testicular.
Scopul tratamentului chirurgical este : diagnostic, terapeutic i prognostic.
Tratamentul chirurgical se adreseaz :
a) tumorii primare :
- orhiectomia radical const n ablaia n bloc a ntregului testicul, a vaginalei i a
248

cordonului spermatic
b) metastazele ganglionare retroperitoneale :
- limfadenectomie retroperitoneal cu prezervarea nervilor simpatici i implicit evitarea
ejaculrilor retrograde cu infertilitate secundar.
2) Chimioterapia
Tumorile germinale maligne testiculare reprezint un model de boal curabil prin
chimioterapie chiar i n stadii avansate.
Cele mai active protocoale de chimioterapie utilizate n linia a I-a pentru tumorile testiculare
sunt :
EP :
Etoposid

100 mg/m/zi iv. ziua I V

Cisplatin

100 mg/m/zi iv. ziua II

BEP :
Etoposid

100 mg/m/zi iv. ziua I - V

Cisplatin

100 mg/m/zi iv. ziua II

Bleomicina

30 UI iv./spt. ziua II, IX, XVI

VIP/VeIP :
Ifosfamida

1,2 g/m/zi iv. ziua I V

Mesna

400 mg/m/zi iv. la fiecare 8 ore ziua I V

Cisplatin

20 mg/m/zi ziua I V

plus
fie :
Vinblastin

0,11 mg/kg/zi ziua I i II ( VeIP)

Etoposid

75 mg/m/zi iv. ziua I V ( VIP )

fie :

VAB 6 :
Vinblastin

4 mg/m iv. ziua I

Ciclofosfamid

600 mg/m iv. ziua I

Bleomicina

30 mg iv. n bolus ziua I

Cisplatin

120 mg/m iv ziua IV

249

3) Radioterapia:
Radiosensibilitatea cancerelor testiculare depinde de tipul histologic : aceasta este
satisfctoare pentru seminoame i modest pentru tumorile neseminomatoase.
Radioterapia reprezint tratamentul de elecie al seminoamelor pure n stadiul I , IIA i IIB,
att n scop profilactic, cnd tumora este limitat la testicul, ct i n scop terapeutic, cnd
investigaiile imagistice evideniaz prezena metastazelor ganglionare.
Volumul int standard pentru iradierea subdiafragmnatic cuprinde :
-

ganglionii lombo aortici

ganglionii iliaci homolaterali

regiunea inghino scrotal

Fig. 6 20 :Tehnica de iradiere a tumorilor testiculare iradierea subdiafragmatic

Iraiderea profilactic se efectuez la doza total de 30Gy, iar iradiere curativa se efectuez la
45 50 Gy.
Contraindicaiile radioterapiei :
-

rinichi n potcoav

cancer testicular bilateral metacron tratat anterior prin

limfadenectomie retroperitoneal sau iradiere

boli inflamatorii ale intestinului

Conduita terapeutic standard n funcie de tipul histologic i stadiu:

I ) Cancer testicular stadiul I
Seminom stadiul I :
Chirurgie :
250

- orhiectomie radical cu clamparea cordonului spermatic la nivelul inelului inghinal

extern i rezecia n bloc a testiculului mpreun cu tunicele suprajiacente.
Radioterapie postoperatorie adjuvant, profilactic
Tumori neseminomatoase stadiul I
Chirurgie :
- orhiectomie radical pe cale inghinal
Supraveghere
Dac :
- computer tomografia abdominal, radiogreafia pulmonar i markerii sunt fr
modificri patologice sau acetia s-au negativat dup orhiectomie
- pacientul accept necesitatea unei urmriri periodice
- nu sunt prezeni nici unul din urmtorii factori de risc :
- pT> 1
- invazie vascular limfatic
- elemente de carcinom embrionar sau tumor de sac Yolk
Opional : limfadenectomie retroperitoneal
chimioterapie adjuvant 4 cicluri EP
II ) Cancer testicular stadiul II
Seminom stadiul II
Chirurgie : orhiectomie
Radioterapie postoperativ curativ
Opional :
- volum tumoral redus : chimioterapie 4 cicluri EP
- volum tumoral mare : chimioterapie 4 cicluri EP sau 3 cicluri BEP
Tumori nesinomatoase stadiul II
Chirurgie: orhiectomie
Chimioterapie : 3 cicluri BEP sau 4 cicluri EP
III ) Cancer testicular stadiul III
Seminom stadiul III
Chirurgie: orhiectomie
Chimioterapie : 3 cicluri BEP sau 4 cicluri EP
Tumori seminomatoase stadiul III
Chirurgie : orhiectomie
Chimioterapie : 3 cicluri BEP sau 4 cicluri EP
Tratamentul leziunilor reziduale :
251

Chimioterapie de salvare :
- leziuni reziduale cu markeri serici pozitivi :
- protocol VeIP sau VIP 4 cicluri
- leziuni reziduale cu markeri normali :
- chirurgie secundar
Urmrirea postterapeutic :
Cuprinde : - examenul clinic
- radiografie pulmonar
- computer tomografie abdominal
- dozarea markerilor tumorali
Bolnavii n stadiul I cu supraveghere : control lunar n primul an, la 2 luni n al II-lea an, la 3
luni n al III-lea an i la 6 luni dup 4 ani.
Bolnavii tratai : control la 2 luni n primul an, la fiecare 3 luni n al II-lea i al III-lea an, la 6
luni pn la 5 ani i anual dup al V-lea an.
Bibliografie selectiv :
1. Cebotaru Cristina, Ciuleanu T.E., Popescu S., Ciurdariu I. Ghid terapeutic : Cancerul
testicular Radioterapie & Oncologie Medical nr.1 ,
1999, p : 47 59
2. Cebotaru Cristina

Cancerele urogenitale n Viorica Nagy i N. Ghilezan

( editori ) Curs de Oncologie pentru studeni , Editura
Mediamira Cluj Napoca 1999, p: 142 149

3. Dobbs J., Barrett Ann, Ash D.

Prostate, Bladder, Testis n Practical Radiotherapy

Planning Third Edition Oxford University Press 1999,
p: 271 295

4. Ghilezan N

Tumorile uro genitale n Cobaltoterapie , Editura

Medical 1983, p: 348 379

5. Miron L.

Cancerele aparatului urinar n L.Miron, Ingrith Miron

( editori ) Oncologie Clinic , Editura Egal 2001,
p:542 592

6. Miron L.

Cancerele genito urinare masculine n L. Miron,

Ingrith Miron ( editori ) Chimioterapia cancerului principii i practic, Editura Kolos 2005, p:427 - 482
252