RESUSCITAREA

CARDIORESPIRATORIE
I CEREBRAL

Principii, protocoale de tratament,

nursing clinic

Cuprins
Cuprins.............................................................................................................4
1 CONSECINELE OPRIRII CARDIACE..................................................9
Moartea clinic..............................................................................................12
Stop cardio-circulator total...............................................................................12
Suspendarea ntregii activiti cerebrale..........................................................12
2 SUPORTUL VITAL DE BAZ................................................................14
Faza I suportul vital de baz (Basic Life support) - BLS...........................15
Suportul vital de baz fr echipament.........................................................15
A. Eliberarea cilor aeriene (airway).............................................................17
B Respiraia..................................................................................................25
C Circulaia....................................................................................................29
Circulation........................................................................................................29
Examinare clinic.............................................................................................29
Masajul cardiac extern....................................................................................30
Lovitura precordial........................................................................................32
Nu este asigurat contactul etan n jurul gurii victimei............................33
3 SUPORTUL VITAL AVANSAT..................................................................34
Faza a II a Advanced Life Support (ALS)..................................................34
CONDUIT TERAPEUTIC I NURSING...............................................36
Introducerea pipei Guedel..............................................................................37
Intubaia orotraheal.......................................................................................38
Indicaii.............................................................................................................39
Echipament.......................................................................................................39
Tehnic..............................................................................................................40
Complicaiile intubaiei orotraheale..............................................................42
Intubaia digital..............................................................................................42
Echipament.......................................................................................................43
Tehnic..............................................................................................................43
Cricotirotomia (conicotomia)..........................................................................44
Masca laringian..............................................................................................45
Tehnic:.............................................................................................................45
Indicaiile respiraiei artificiale:.....................................................................46
OXIGENOTERAPIA......................................................................................46
Complicaiile oxigenoterapiei.........................................................................47
Scopul oxigenoterapiei.....................................................................................47
Sistemul de administrare:...............................................................................48
Ventilaia gur-la-masc.................................................................................49
Tehnic..............................................................................................................49
4

Masajul cardiac intern....................................................................................50

D Administrarea medicamentelor i fluide....................................................51
Drugs & Fluids.................................................................................................51
Adrenalina........................................................................................................51
Xilin.................................................................................................................52
Atropina............................................................................................................52
Corticosteroizii.................................................................................................53
Vasodilatatoarele..............................................................................................53
Tromboliticele...................................................................................................53
Cile de administrare ale medicamentelor....................................................54
Administrarea lichidelor.................................................................................55
E Electrocardiografie, monitorizare..............................................................56
Principalele disritmii cardiace........................................................................57
Diagnosticul diferenial n tahicardie.............................................................58
Tahicardia supraventricular TSV...............................................................58
Tahicardia ventricular...................................................................................58
Diagnostic diferenial n bradicardie.............................................................58
MONITORIZARE...........................................................................................59
F Fibrilaia ventricular, defibrilarea electric............................................60
Poziia electrozilor...........................................................................................61
Pacemaker de urgen.....................................................................................62
Gauging.............................................................................................................64
Aspectul general................................................................................................65
Temperatura:................................................................................................65
Pulsul.............................................................................................................65
Hipotensiunea ortostatic.................................................................................67
Pielea i esutul subcutanat..............................................................................67
Palparea.............................................................................................................67
Aspectul feei.....................................................................................................68
H Resuscitarea cerebral...........................................................................69
Human mentation............................................................................................69
Scorul verbal pediatric (rspunsul verbal)....................................................69
Copilul mic sub 2 ani.......................................................................................69
EVALUARE CLINIC...................................................................................70
Scorul Pittsburgh de trunchi cerebral.........................................................71
Msuri de protecie cerebral n coma postischemie - anoxie......................72
1. Extracranian - suportul hemodinamic i respirator:.............................72
2. Homeostazia intracranian.........................................................................74
Terminarea resuscitrii. Coma depit........................................................77
5 Procedee i tehnici folosite n urgen......................................................79
Scorul APGAR.................................................................................................82
5

Examinare clinic.............................................................................................83
Respiraia gur-la-gur nas.........................................................................84
Dispozitive pentru ventilaie...........................................................................85
Masca facial....................................................................................................85
Dispozitive pentru cile respiratorii...............................................................86
Mrimea diametrului interior n mm = vrsta n ani / 4 + 4.......................87
Examinare clinic.............................................................................................88
SUPORTUL VITAL AVANSAT ALS Advanced Life Support....................89
7 TRANSPORTUL BOLNAVULUI N PRESPITAL I N SPITAL........98
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................104

INTRODUCERE
Progresele nregistrate n domeniul medicinei intensive n ultimul
timp reliefeaz o serie de modificri n patologia urgenelor medicale,
fr ca esena i structura s se schimbe.
Fiecare cadru medical, indiferent de specialitate, trebuie s aib
capacitatea de a acorda asisten medical optim unui pacient aflat ntro situaie critic, ce necesit resuscitare cardio-respiratorie (RCR).
Pentru aceasta ordinea prioritilor va fi:
- examinarea i evaluarea imediat, a strii pacientului;
- aplicarea manevrelor de resuscitare;
- stabilizarea funciilor vitale
n medicin, stabilirea exact a diagnosticului naintea aplicrii
unui tratament este pe deplin logic i conform bunului sim. Absena
unei anamneze detaliate i a unui diagnostic exact nu trebuie n nici-un
caz s mpiedice aplicarea unui tratament adecvat pentru resuscitarea
i/sau meninerea funciilor vitale.
n urgene, contactul medicului cu pacientul se face n general
dup o rutin special. Anamneza este adesea redus sau inexistent
(cnd pacientul este adus incontient i nimeni nu poate oferi vreun
detaliu). Examinarea iniial trebuie s rspund ntrebrilor:
- pacientul respir ?
- are cile aeriene libere ?
- are puls palpabil ?
- se percep btile inimii ?
Stopul cardiorespirator este una din urgenele majore cu care se
confrunt personalul medical, att n segmentul prespitalicesc ct i cel
din spital. Aspectele privind asistena medical n resuscitarea
cardiorespiratorie difer de la segmentul prespitalicesc (locul
accidentului) pn la cel din spital.
Efectuarea resuscitrii cardiorespiratorii i cerebrale pentru
personalul medical privind aplicarea suportului vital avansat i suportul
vital prelungit (postresuscitare - terapie intensiv), necesit o pregtire
special prin programe de management adecvat i educaie medical
continu.

Dezvoltarea pe plan mondial a medicinei intensive, a domeniului de

resuscitologie, permite ca asistena n stopul cardiorespirator n faza
prespitaliceasc s aib anse semnificative de supravieuire.
Un domeniu care cunoate dezvoltare dup anii 90, este conceptul
de intervenie care, n cadrul urgenelor medicale, poate contribui la
creterea anselor de succes i a ngrijirii bolnavului critic.
Organizarea asistenei de urgen prespitaliceasc dar i n spital
poate s extind i s susin un program de management cu puternice
conotaii att pentru salvarea semenului ct i pentru crearea condiiilor
de asigurare a standardelor cu repercusiuni benefice asupra strilor
extreme, pentru lrgirea granielor vieii.

CONSECINELE OPRIRII CARDIACE

Stopul cardiorespirator poate apare n situaii neateptate iar

prognosticul pacientului depinde n foarte mare msur de existena n
preajm a unei persoane capabile s acorde primul ajutor.
Cunoaterea procedurilor standard asigur i cooperarea eficient
ntre personalul medical (medic-asistent) n cazurile ce necesit
resuscitare.
n ultimii ani s-a introdus o conduit de resuscitare dup standarde
la nivel european i internaional existnd dou instituii care au stabilit
protocoale de resuscitare, acestea fiind Asociaia American de
Cardiologie i Consiliul European de Resuscitare.
Oprirea cardiac poate avea cauze multiple, cu o serie de consecine
asupra organelor vitale.
Cauzele opririi cardiace care pot genera stopul cardiorespirator se pot
grupa dup etiologie, n primare (cardiace) i secundare:
A. Oprirea cardiac primar
Alterarea activitii electrice a inimii,
- aritmii tahicardizante: tahicardiile supraventriculare (tahicardia
paroxistic supraventricular, flutter atrial, fibrilaia atrial paroxistic
(cu alur rapid peste 180/min.), tahicardie ventricular, flutterul
ventricular, fibrilaia ventricular (cauza cea mai frecvent a stopului
cardiac; ncetarea funciei de pomp a inimii);
- aritmii bradicardizante: oprirea total a activitii ventriculilor n
diastol, cu meninerea n activitate a atriilor, oprirea complet a
activitii motorii a inimii n diastol, cu pstrarea activitii electrice
(disociaie electro-mecanic), oprirea complet a activitii motorii i
electrice, cu oprirea inimii n diastol (n hiperpotasemie).

Suferina miocardic alterarea contractilitii miocardice afeciuni

coronariene, infarctul miocardic acut
insuficien cardiac, hipoxie, acidoz, tulburri hidroelectrolitice, medicaie
(simpaticomimeticele, digitalicele).
9

Oprirea cardiac reflex, vago-vagal (traumatisme

Tamponada cardiac
Electrocutarea
B. Oprirea cardiac secundar
Oprirea respiraiei:
- depresia centrului respirator (intoxicaii);
- obstrucia cilor aeriene (aspiraie);
- paralizia musculaturii respiratorii (medicamente, curarizare, etc.);
Alte cauze pulmonare: : atelectazii, pneumonii cu forme toxice,
sindromul de detres respiratorie acut (ARDS acute respiratory
distress syndrome);Embolie pulmonar;
Stri de oc (anafilactic, hipovolemic, exsanguinare, traumatic, toxicoseptic, insuficien multipl de organ (MDOS);
Leziuni ale sistemuluinervos central (traumatism craniocerebral,
vertebromedular, accidente vasculare cerebrale);
nnecul
Temperaturi extreme;
Dezechilibre electrolitice;
Acidoza metabolic.
Oprirea cardiocirculatorie are consecine grave dup cum urmeaz:
- hemodinamice: cu scderea irigrii sanguine a miocardului i a creierului,
a trunchiului cerebral, cu egalizarea presiunilor arteriale i venoase;
- respiratorii: scderea irigrii centrilor respiratori;
- metabolice: hipercapnie, acidoz (acumulare de acid lactic);
- celulare: hipoxie i anoxie (moarte celular) i n final cu interesare a
inimii i a creierului - moarte clinic.

Patogenia opririi cardiace i a resuscitrii: n urma opririi

cardiace, perfuzia esuturilor i a celulelor nceteaz. Este perioada de
anoxie global (no-flow state) i n urma resuscitrii cardiorespiratorii
poate fi urmat de o perioad de reperfuzie sczut (low-flow state).
Aceast perioad este urmat de reluarea circulaiei, cu reperfuzia
global a organelor (re-flow state). Cele trei componente au influene
asupra supravieuirii n condiii metabolice diferite care sunt determinate
de timpul i perioada n care acestea survin.
Efecte ale reperfuziei: revenirea fluxului sanguin dup un episod
ischemic (postresuscitare) poate salva o parte din celule dar, paradoxal
poate exacerba leziunile tisulare.

10

Leziunile de reperfuzie aduc elemente ca: tulburri n homeostazia

calciului amintite mai sus, peroxidarea lipidelor cu leziuni ale
membranei i cu eliberarea de radicali liberi oxigenai care produc n
continuare suferin celular, hipoxie i moarte celular.
Pierderea autoreglrii vasculare: radicalii liberi de oxigen pot
induce modificri ale tonusului musculaturii netede vasculare.
Superoxidul i hidrogen-peroxidul dilat reversibil arteriolele cerebrale.
n cazul acumulrilor se produc radicali hidroxil care lezeaz ireversibil
vasele afectnd circulaia n teritoriile respective.
Vasospasmul: radicalii liberi i peroxidarea lipidelor sunt asociate
cu un vasospasm tardiv. Vasospasmul coexist de obicei cu cheagurile
sanguine i apariia sa este strns legat de nivelul lipidelor peroxidate.
Vasele sanguine spastice prezint anumite modificri cum sunt: necroza
musculaturii netede i alterri n tunica medie i intim vascular.
Hipoperfuzia Dup o perioad de hiperperfuzie (ntre 5 20 min)
urmeaz o perioad de hipoperfuzie prelungit. n perioada
hiperperfuziei vasoplegia poate cauza o perfuzie cerebral dependent
de presiunea sistemic. n perioada hipoperfuziei ns, pe lng o
presiune arterial medie normal pot fi constatate zone de hipoxemie
care pot contribui la efectele secundare ale reperfuziei.
Ischemia celulelor endoteliale poate cauza un dezechilibru ntre
raporturile prostaglandinelor /tromboxan n favoarea ultimei..
Peroxidazele lipidice inhib prostaglandinele care au efecte de
vasoconstricie, i de agregare trombocitar care este agravat n
condiiile de hipoxie a eliberrii de acid arahidonic cu efecte lezionale
membranare. Apar microcoagulri, modificri funcionale ale
elementelor eritrocitare cu modificrile morfologice ale acestora i
creterea viscozitii sanguine.
Se poate concluziona c n urma opririi cardiace se ntrerupe sau
diminu transportul de oxigen , eliminarea metaboliilor nocivi, apare un
metabolism anaerob cu facilitarea acidozei cu inducerea unei stri de
hiperexcitabilitate celular, cu o rat metabolic crescut a oxigenului
(CMRO2), producerea de neurotransmitori excitatori precum i o serie
de mediatori care activeaz cascada cu efecte lezionale ale celulelor.
Fenomenele descrise sunt de intensitate i extindere variabil, dar
fenomene deosebit de importanta im evaluarea i desvrirea tehnicii
de reanimare ca i importana perioadei de postresuscitare.
11

Hipoxia. Dac ameliorarea perfuziei, perevenirea i combaterea

hipoxiei sunt factorii importani pentru obiectivul terapeutic, este
important i proporia de oxihemoglobin (peste 8o%). n general este
acceptat c este necesar o perfuzie minim de 70 mm/Hg pentru a
asigura prevenirea leziunilor secundare. Este important ca odat cu
declanarea leziunilor secundare i temperatura (temperaturile crescute
cresc consumul de oxigen) ca i nivelul glicemiei a crei corectare este
deosebit de important. n primul rnd ns, este necesar asigurarea
unei perfuzii cerebrale, a presiunii intracerebrale optime, a unei presiuni
arteriale medii adecvate i a unui flux cerebral optim.

Moartea clinic
Evoluia tehnicilor de resuscitare a dus la modificarea conceptului de moarte;

Moartea clinic este caracterizat prin:

Apnee (rezistent la proba de ventilaie cu aer avnd P CO2 > 60 mm Hg;
atenie
la
prezena
blocantelor
neuromusculare,
apneei
posthiperventilatorii)
Stop cardio-circulator total
Suspendarea ntregii activiti cerebrale
- incontien,
- traseu EEG izoelectric,
- absena activitii motorii
- midriaz fix
- absena reflexelor de trunchi cerebral
Msurile de resuscitare pot restabili n ntregime funciile organelor
vitale, inclusiv funciile creierului.
Moartea cerebral (moartea cortical) reprezint distrugerea
ireversibil a neocortexului, cu pstrarea funciilor vegetative. Traseul
EEG este izoelectric.

12

Diagnosticul morii clinice se bazeaz pe semne clinice ca:

pierderea cunotinei, apneea, puls central absent.
Examinarea circulaiei: absena pulsului central se constat prin
palparea arterei carotide. Se poate palpa i artera femural dar dac
am nceput masajul cardiac extern poate fi un factor de eroare,
pentru c n urma umplerii venoase retrograde se poate sesiza o
fals pulsaie femural. Dintre pulsurile periferice, palparea arterei
radiale nu ofer certitudine, mai ales n strile de oc hipovolemic
unde se palpeaz doar pulsul la artera carotid. Tehnica palprii
pulsului la carotid este o component important a suportului
vital de baz fiind descris n acest context.

La nou-nscui, nu se execut palparea carotidei ci se constat

prin auscultaie indicaie de masaj cardiac extern fiind la
frecvene cardiace sub 60 80 pe minut. Dac oprirea cordului a
survenit la un bolnav monitorizat EKG, se poate constata pe
monitor o fibrilaie ventricular, o linie izoelectric, n cazul n care
oprirea cordului are ca substrat asistolia sau complexe QRS
deformate n situaii de disociaie electromecanic. Manopere
precum auscultarea cordului sau msurarea tensiunii arteriale, sunt
gesturi inutile care ntrzie nepermis de mult nceperea resuscitrii.
Starea de incontien: se produce la 6 15 secunde dup
oprirea cardiac, n urma hipoxiei cerebrale. Uneori este nsoit de
convulsii. Verificarea strii de contien se face prin ncercarea
unui contact verbal cu bolnavul.
Oprirea respiratorie: dup oprirea respiratorie primar, stopul
respirator survine la 10 15 secunde cauza fiind hipoxemia
hipoxia centrului respirator. La 60 secunde poate s apar o
respiraie de tip gasp care reprezint o reacie terminal.
Respiraia este examinat prin urmrirea micrilor respiratorii.

Pupile: apar modificri cu midriaz la 45 secunde dup oprirea

cardiac iar dup 90 secunde se constat o midriaz areactiv.
Pupilele midriatice nu semnific perioada scurs de la oprirea
cardiac. Examinarea pupilei este ngreunat de interveniile
anterioare, de utilizarea unor substane medicamentoase ca i de

13

utilizarea adrenalinei n doze crescute care poate s produc o

midriaz maxim.

14

SUPORTUL VITAL DE BAZ

Airway = Calea aerian liber

Breathing = Asigurarea ventilaiei pulmonare
Circulation = Asigurarea circulaiei sanguine
Stopul cardiorespirator este o urgen cu care se poate confrunta
medicul i personalul medical n faza prespitaliceasc, ntr-un mediu
mai mult sau mai puin prielnic, cu sau fr mijloace i echipamente
adecvate.
n asistena spitaliceasc, difer condiiile dar n ambele cazuri o
pregtire i cunotine adecvate fac posibile intervenii n cele din urm
nesperat de benefice. Algoritmii resuscitrii utilizai astzi, se bazeaz n
primul rnd pe sistemul informaional dar ei nu pot nlocui gndirea
clinic; n schimb se adreseaz pacientului ori de cte ori exist
indicaii. Un factor important n algoritmii resuscitrii l constituie
martorul cheie i posibilitatea alertrii prin sistemul de comunicaii.
Pentru situaia resuscitrii din partea unui salvator ocazional n
condiii de teren i n mediul prespitalicesc este necesar parcurgerea
etapelor resuscitrii ncepnd cu recunoaterea stopului cardiac,
alarmarea celor din jur i instituirea suportului vital de baz . n situaia
resuscitrii n mediul prespitalicesc este deosebit de important
alarmarea i solicitarea ajutorului calificat. Telefonic se solicit
ambulana i un personal care s ntreprind msuri pentru aplicarea

15

suportului vital avansat, astfel nct defibrilarea sau injectarea de

adrenalin s se fac pe ct posibil mai devreme.

Faza I suportul vital de baz (Basic Life support) - BLS

Oxigenarea de urgen. (Emergency Oxigenation)
Suportul vital de baz cuprinde, dup protocoalele clasice:
Suportul vital de baz fr echipament.
Ca n orice evaluare iniial a unui
pacient, primul gest este, i n cazul
urgenelor, evaluarea semnelor vitale,
recunoaterea stopului cardiac.
Stabilirea strii de incontien a
victimei se face scuturnd-o uor de
umeri i vorbindu-i cu glas tare.
Dup stabilirea strii de
incontien, absenei pulsului i a
respiraiei, victima trebuie aezat n
decubit dorsal pe un plan dur, cel mai
adesea direct pe sol i se ncep imediat Fig.1 Determinarea strii de
manevrele de resuscitare incluse n contien
suportul vital de baz. Dac pacientul
trebuie micat dintr-o poziie cu faa n jos n decubit dorsal, aceasta se
Protocolul de aciune la primul contact cu un pacient incontient:

RESPIR;
PULS PREZENT
Se aeaz pacientul
n decubit lateral

Pacient incontient
A - Deschiderea cii aeriene
B - Verificarea respiraiei
C - Controlul pulsului
NU RESPIR;
PULS PREZENT

Ventilaie artificial

exceptnd situaia n care

aceast manevr ar agrava
un traumatism, (de ex. al
coloanei cervicale). Examinare
complet. Reevaluare frecvent
a strii pacientului.

16

RESPIRAIE I
PULS ABSENTE

Resuscitare
cardiorespiratorie

va face rostogolindu-l cu meninerea alinierii n axul longitudinal al

capului, gtului i toracelui. Se impune orientarea pentru excluderea
unui eventual traumatism al coloanei.
Manevrele de resuscitare cardiorespiratorie pot fi efectuate cu sau
fr echipament. Suportul vital de baz cuprinde msuri de prim ajutor
care se efectueaz cel mai adesea fr echipament.
Faza I - Algoritmul i manevrele de resuscitare Suportul vital de baz - BLS
A Airway
Dac victima
Solicitarea de ajutor, telefon;
(cile
este
Eliberarea cilor respiratorii
aeriene)
incontient
nclinarea capului n uoar
hiperextensie;
- mpingerea mandibulei (protruzia);
B.
Absena
solicitare de ajutor;
Breathing
respiraiei
respiraie artificial;
(respiraia)
insuflarea plmnilor de dou ori (gur
la gur, gur la nas, gur la pip, masc);
meninerea capului n extensie, atenie la
un posibil traumatism al coloanei cnd se
evit extensia;
supravegherea respiraiei(efectuarea a
dou insuflaii);
palparea pulsului la artera carotid , 5
10 secunde;
dac pulsul este prezent se continu
respiraia artificial cu 12 insuflaii pe minut;
C.
Puls absent la
alertarea serviciului medical de urgen;
Circulation
carotid
intervenie pentru restabilirea circulaiei;
(circulaia)
prezena unui reanimator: se alterneaz 2
insuflaii pulmonare cu 15 compresiuni
sternale;
prezena a 2 reanimatori: se alterneaz o
insuflaie pulmonar cu 5 compresiuni
sternale. 80 100 compresiuni / minut,
compresiune pe stern n profunzime de 4 5
cm.
Continuarea resuscitrii pn la
revenirea pulsului spontan;
Posibilitatea interveniei unui personal
calificat i continuarea resuscitrii, 30 minute
i peste.

17

Componentele resuscitrii ABC, fr echipament includ:

1. Recunoaterea stopului, solicitarea ajutorului calificat i nceperea
msurilor din suportul vital de baz;
2. Eliberarea cilor aeriene,
3. Respiraia artificial (gur-la-gur, gur-la-nas) cu aer expirat al
resuscitatorului;
4. Circulaia compresii toracice, masaj cardiac extern.
Scopul suportului vital de baz este de a menine schimbul gazos
pulmonar i a circulaiei, pn la nceperea msurilor de resuscitare prin
suportul vital avansat de ctre personal medical dotat cu echipament
corespunztor. Suportul vital de baz se consider a fi o perioad
tranzitorie pentru nceperea suportului vital avansat, dar importana
acestei etape este primordial avnd n vedere primul contact cu victima
urgenelor majore. Un BLS efectuat incorect, face inoportun ALS-ul
innd cont c n condiiile de normotermie i a rezistenei sczute la
anoxie timpul este situat n jur de 4 5 minute.

A. Eliberarea cilor aeriene (airway)

Eliberarea cilor aeriene dezobstrucia, este de cea mai mare
importan n prevenirea leziunilor ischemice cerebrale i de aceea n
toate protocoalele de resuscitare este prioritatea numrul unu (A).
n multe cazuri, eliberarea cilor respiratorii poate fi o manevr
suficient pentru reapariia respiraiei spontane.
Obstrucia cii respiratorii parial sau complet este fie cauza
fie consecina pierderii contienei i e prezent adesea la pacienii ce
necesit resuscitare cardio-respiratorie,.
Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii se poate realiza manual
sau instrumental.
Fr echipament:

Extensia capului, protruzia mandibulei i deschiderea gurii

Alinierea capului n axul corpului

Poziia lateral de siguran

Curarea manual a cavitii bucale de corpi strini (coninut

gastric, alimente, etc.)
18

Manevra Heimlich i tapotajul toracic

Cu echipament:

Introducerea pipei Guedel, tubul Safar, masc tip pocket;

Intubaia traheal precum i celelalte manevre cu echipament vor fi
identificate n cap. Suportul vital avansat

Intubaie orotraheal sau nazotraheal (metoda cea mai sigur de

eliberare i meninere a permeabilitii cilor aeriene);

Aspiraie faringian i traheobronic;

Extragerea unui corp strin cu ajutorul unei pense Magill sau

Kocher;

Masca laringian;

Cricotiroidotomia;

Traheostomia;

Bronhoscopia;

Drenajul pleural.
EXAMINARE CLINIC

Obstrucia cilor respiratorii

superioare este sugerat de prezena
micrilor respiratorii, ns fr a
putea sesiza micarea aerului la
nivelului gurii sau nasului.
Cavitatea bucal poate fi obstruat
prin:
-corpi strini,
Fig. 2
-secreii,
Deschiderea cilor respiratorii
-lucrri dentare, integritatea
aparatului dentar,
-corpi strini
-mrimea i poziia limbii
Laringe obstrucia lui produce stridor (cel mai frecvent prin edem
glotic, spasm glotic, epiglotit)
Faringe sforiturile sugereaz obstrucia parial a hipo-faringelui
prin relaxarea bazei limbii

19

 Torace retracii supraclaviculare i intercostale mpreun cu

expansiunea toracelui n inspir; apneea este recunoscut prin inspecia
micrilor toracelui
Ci respiratorii inferioare
stertoroas i wheezing

obstrucia lor determin respiraie

Efortul respirator este sugerat de folosirea muchilor respiratori

accesori (trapezi, intercostali, scaleni)
CONDUIT TERAPEUTIC - NURSING

Se elibereaz strnsoarea fcut de haine (guler, cravat, etc.) n

jurul gtului.
Se ndeprteaz cauzele evidente de obstrucie de la nivelul cavitii
bucale: - corpi strini, vrsturi, protez dentar detaat (se las pe loc
protezele ataate vor ajuta la meninerea formei etajului inferior al
feei, fapt ce va uura oarecum efectuarea ventilaiei artificiale).
n situaia fr echipament, ndeprtarea corpilor strini din
cavitatea bucal se poate face cu ajutorul degetelor.
Cile aeriene se deschid prin tripla manevr de deschidere a gurii,
extensie a capului i protruzie a mandibulei.
Dup eliberarea cii aeriene, pentru meninerea permeabilitii se
poate aplica o canul orofaringian.

Manevra de extensie a
capului
Tehnic
Cu o mn se apas pe
fruntea pacientului i cu cealalt
se ridic uor gtul. (Indicele i
policele minii aezat pe frunte
vor fi folosite la comprimarea
nrilor n cadrul respiraiei gurla-gur.).
Hiperextensia capului va
realiza tensionarea structurilor

20

Fig. 3
Manevra de hiperextensie a capului,
deschidere a gurii i ridicare
(protruzie) a mandibulei

anatomice anterioare ale gtului i ridicarea bazei limbii de pe peretele

posterior al faringelui (fig.3).
Dezobstruarea faringelui realizat prin aceast manevr este de
multe ori suficient pentru reapariia spontan a respiraiei.
Dac nu se reuete eliberarea cilor aeriene prin aceast manevr
iar pacientul este apneic n continuare, se ridic mandibula apucnd de
brbie cu cealalt mn pentru a ridica i mai mult baza limbii.
La aproximativ o treime din pacieni (n special la cei cu brbia
mic) se poate produce n timpul expirului o obstrucie dinamic a
nasofaringelui prin palatul moale care acioneaz ca o valv.
n plus, cavitatea nazal este de multe ori blocat de snge, secreii
sau prin congestia mucoasei. De aceea, pentru asigurarea unui expir fr
probleme este nevoie de meninerea deschis a gurii n timpul expirului.
Gura pacientului trebuie ns deschis foarte puin deoarece o
deschidere prea mare va detensiona esuturile anterioare ale gtului, cu
reapariia obstruciei dat de baza limbii. Protruzia mandibulei
contracareaz parial acest neajuns.
Resuscitatorul se va aeza la capul pacientului n axul
longitudinal dac pacientul respir spontan sau n lateral dac este
necesar ventilaie artificial.
Precauie: se va evita hiperextensia capului dar cu susinerea
mandibulei n condiiile unui posibil traumatism al coloanei.

MANEVRA ESMARCH
Protruzia mandibulei (manevra
Esmarch)
contribuie
la
deschiderea cilor respiratorii
prin ridicarea bazei limbii de
pe hipofaringe.
Scderea nivelului de
contien este asociat cu
scderea tonusului musculaturii
faringelui i obstrucia cilor
aeriene
superioare
prin
coborrea bazei limbii.

Fig. 4
Manevra Esmarch (manevra de
protruzie a mandibulei)

21

Manevra permite, de obicei, eliberarea cii aeriene superioare fr

aplicarea unei hiperextensii a capului, nefiind contraindicat n cazul
suspiciunii de fractur sau instabilitate a coloanei vertebrale cervicale.

Curarea manual a cilor respiratorii

Prezena unui corp strin trecut iniial cu vederea poate fi suspectat
dac se ntlnete o rezisten prea mare la insuflarea aerului n plmnii
pacientului.
Deschiderea i curarea manual a gurii se poate face prin manevre
diferite, n funcie de profunzimea strii
de incontien i de tonusul muchilor
masticatori.
TEHNIC

Manevra cu degetele ncruciate se

aplic n cazul unei mandibule relativ
relaxate.
Aezat la capul pacientului, lng
vertex, se mpinge cranial cu indexul
dinii arcadei superioare iar cu policele
aceleiai mini, trecut peste indeci se
mpinge n jos arcada inferioar.
Degetele se plaseaz ct mai lateral
pentru a lsa loc de efectuare pentru
manevrele de curare a gurii.
n cazul unei mandibule tensionate
deschiderea gurii se poate face insernd
indexul ntre arcada dentar i obraz
pn n spatele ultimilor molari.
La pacienii complet relaxai se poate
aplica n siguran manevra urmtoare
de deschidere a gurii: policele se
Fig.5. Manevra Heimlich la
bolnav constient
22

introduce n gur pn la baza limbii i ridic limba iar celelalte degete

apuc i ridic mandibula.
Curarea propriu-zis a gurii se face introducnd indexul i
mturnd prin micri de flexie materiile lichide sau corpii solizi.
Corpii strini solizi pot fi extrai i folosind indicele i policele ca o
pens.

Manevra Heimlich
Manevra Heimlich este de maxim importan n eliminarea unor corpi
strini inhalai i se efectueaz n mod diferit la pacientul contient fa
de pacientul incontient.
TEHNIC

Pacient contient
Reanimatorul se aeaz
n spatele victimei i
mpreuneaz minile n jurul
abdomenului
acesteia,
ncletate n epigastru.
Abdomenul este strns
cu o micare brusc de jos n
sus, evitnd comprimarea
apendicelui xifoid.
Fig.6. Manevra Heimlich la pacient
inconstient

Pacient incontient
Victima este aezat n
decubit dorsal la sol (sau pe
o alt suprafa tare) i se ngenuncheaz lng ea.
Cu o mn peste cealalt, aezat n epigastru la distan egal
de ombilic i apendicele xifoid, se aplic o micare rapid cu podul
palmei n sus i nspre nuntru.

Precauii pentru coloana vertebral cervical

n cazul suspiciunii de traumatism al coloanei cervicale (accidente
prin cdere de la mare nlime, lovituri directe, nec, etc.), trebuie
23

evitat orice manipulare a coloanei cervicale pn la excluderea cu

certitudine a afectrii acesteia (cu ajutorul radiografiei coloanei
vertebrale cervicale).
Deschiderea cilor respiratorii se va face fr extensia capului, doar
prin minima protruzie a mandibulei i deschidere a gurii.
Nu se va face extensia capului dect dac celelalte metode de
deschidere a cilor aeriene au dat gre.
Poziionarea pacientului incontient ce necesit resuscitare sau este
traumatizat se face n decubit dorsal, cu capul aliniat n axul corpului,
aplicnd o uoar traciune n axul longitudinal.
Capul pacientului nu trebuie ridicat de la nivelul solului deoarece
aceast manevr poate produce obstrucia hipofaringelui. De asemenea,
nu se va roti capul pacientului spre lateral i nu se va ntoarce cu faa n
jos.
Eliberarea cilor respiratorii de
materii lichide se poate face aeznd
pacientul ntr-o uoar poziie
Trendelenburg pentru facilitarea
drenajului gravitaional.
Dac este necesar ntoarcerea
lateral a pacientului, manevra se
execut cu mare grij, sprijinind tot
timpul capul victimei, cu ajutorul cel
puin al unei alte persoane; pacientul
va fi ntors meninnd capul n axul
longitudinal al corpului.

Poziia de decubit lateral

poziia de siguran
Poziia de decubit lateral este o
poziie de siguran deoarece previne
cderea
posterioar
a
limbii,
meninnd deschis calea respiratorie
i scznd riscul unei inhalri a
coninutului gastric n caz de
24

Fig. 7. Aezarea pacientului n

poziia lateral de siguran.

vrstur. Este indicat de asemenea n cazul pacienilor cu tulburri ale

nivelului de contien, traumatism hemoragic al feei.
TEHNIC

Se ndeprteaz obiectele voluminoase sau ascuite, ochelarii, etc.

din buzunarele pacientului;
Dac victima este la sol, se ngenuncheaz lng ea;
Calea respiratorie se menine deschis prin extensia capului i
ridicarea mandibulei;
Se aeaz un bra pacientului sprijinit pe obrazul din partea opus;
victima este rostogolit apucnd-o cu o mn de umr i cu cealalt de
genunchi;
n final, pacientul va fi aezat cu capul n extensie, sprijinit pe
mini pentru a-l mpiedica s vin cu faa n jos. Mna rmas dedesubt
va mpiedica rostogolirea napoi pe spate.

25

Respiraia
BREATHING

EXAMINARE CLINIC

Absena sau insuficiena respiraiei va produce rapid hipoxemie/hipoxie

i hipercarbie.
Hipoxia poate determina:
Agitaie
Modificarea strii de contien
Cianoz
Fenomene vegetative de hipertonie simpatic: transpiraii reci,
extremiti reci, tahipnee, tahicardie, aritmii cardiace
Hipercapnia produce:
Alterarea strii de contien

somnolen, obnubilare, com

Edem papilar, edem cerebral cu creterea presiunii intracraniene

Tremurturi
Transpiraii
Tegumente roz-cianotice
Insuficiena ventilatorie este asociat cu urmtoarele semne clinice:
Frecven respiratorie mai mare de 30 / minut
Frecven cardiac peste 120 / minut sau sub 70 / minut
Folosirea muchilor respiratori accesori (scaleni)
Respiraie neregulat, inclusiv apnee
Scderea nivelului de contien
CONDUIT TERAPEUTIC - NURSING

Ventilarea pacientului se poate realiza cu sau fr echipament:

Fr echipament ventilaia artificial neaparativ:

Respiraie gur-la-gur

Respiraie gur-la-nas
26

Acest tip de ventilaie artificial este o metod practicabil de

salvatorul ocazional la cazurile cu oprire respiratorie sau
cardiorespiratorie. Alturi de masajul cardiac extern face parte din
suportul vital de baz. Este aplicat imediat dup manevra de
hiperextensie a capului i stabilirea diagnosticului de apnee.
Rezistena din cile respiratorii poate fi depit prin insuflarea
imediat n cca. 2 sec. Volumul curent (VT) poate fi de cca. 800 1200
ml la un adult pentru a produce expansiunea toracelui. Aceasta trebuie
s depeasc VT a reanimatorului care va inspira forat nainte de
insuflare. Expirul pacientului se va face n mod pasiv ateptnd pn
cnd toracele revine n poziie de repaus (aproximativ 2 4 secunde). O
secven de 10 respiraii se poate realiza n 40 60 secunde. Frecvena
insuflrilor va fi de 12 15 /minut i 20 /minut la copil.
Eficiena ventilaiei artificiale cu aer expirat se explic prin faptul
c n cile superioare ale reanimatorului (spaiu mort anatomic) se
gsete un amestec gazos care nu a contribuit la schimburile gazoase
alveolare, deci cu coninut de O2 conservat. Ultima parte a coloanei de
aer inspirate de reanimator va fi prima insuflat, astfel ajungnd n
alveolele pacientului unde particip la schimburile gazoase. Se
apreciaz c aerul insuflat de reanimator conine cca. 16 18% O 2.
Realizarea unui schimb gazos eficient este condiionat i de absena
unor afeciuni pulmonare ale victimei i posibilitatea insuflrii unui
volum mai mare de aer de ctre reanimator (de dou ori volumul
curent). Dac apneea nu este asociat cu stop cardiac i pulsul carotidian
este prezent se impune continuarea ventilaiei artificiale n ritmul
respiraiei obinuite.
n cazul relurii respiraiei spontane bolnavul va fi aezat n decubit
lateral (poziie de siguran) n vederea transportului, cu ntoarcerea
capului, gtului i trunchiului simultan, n ax (cu excepia situaiei cnd
exist componenta traumatic a coloanei vertebrale).

Respiraia gur-la-gur
Respiraia gur-la-gur este de departe cea mai eficace metod de
ventilaie artificial.

27

TEHNIC

Pacient aezat pe spate, cu capul n extensie i mandibula n

protruzie; reanimatorul este aezat lateral.
Se penseaz partea moale a nasului cu ajutorul indexului i a
policelui pentru a mpiedica ieirea aerului pe nas n timpul insuflrii;
Se deschide gura pacientului, meninnd tot timpul protruzia
mandibulei;

Fig. 8. Respiraia gur-la-gur

Se inspir adnc i se pun buzele etan n jurul gurii pacientului;

Se expir aerul n plmnii pacientului n timp de dou secunde i
se urmrete ridicarea vizibil a pieptului persoanei resuscitate. Aerul
expirat, cu un volum de 800-1200 ml trebuie s ntmpine doar o mic
rezisten la intrare. n cazul insuflrii prea rapide rezistena ntmpinat
va fi mai mare iar volumul de aer ce va ajunge n plmni va fi mai mic.
O rezisten prea mare la insuflare impune verificarea sau mrirea
extensiei capului i protruziei mandibulei, verificarea poziiei limbii i o
nou cutare a unui posibil corp strin n gur sau faringe (cu ajutorul
indexului).
Se permite eliminarea aerului (aprox. 2-4 secunde) naintea
urmtoarei insuflri. Fiecare ventilaie va dura astfel 4-6 secunde.

Ventilaia gur-la-nas
Este o tehnic util deoarece narinele sunt mai uor de etanat.
Respiraia gur-la-nas este folosit n cadrul manevrelor de resuscitare
la pacienii la care nu se poate folosi tehnica respiraiei gur-la-gur
datorit unor leziuni orale.

28

TEHNIC:
Se practic hiperextensia capului cu o mn la nivelul frunii iar cu
cealalt pe menton. Astfel se menine mandibula n contact cu maxilarul
superior i gura nchis. Poziia reanimatorului tot lateral. Efectueaz o
inspiraie profund dup care aplic etan buzele asupra narinelor
pacientului i insufl n plmnii acestuia aerul inspirat. Expirul va fi
pasiv timp n care reanimatorul procedeaz la o nou inspiraie
profund. La copil tehnica este aceeai dar cu meniunea c V T i
presiunea de insuflare se vor adapta vrstei.
Contraindicaiile celor dou manevre:
Contraindicaia absolut este bolnavul care respir spontan eficient.
Contraindicaia relativ o reprezint bolnavul cu stomac plin.
Complicaii:
Neasigurarea manevrelor de eliberare a cilor respiratorii dezobstrucie, hiperextensia capului i susinerea maxilarului inferior
pot cauza vrsturi prin insuflarea stomacului.
Precauii:
La victimele unei intoxicaii acute (organofosforice) exist pericol
potenial pentru reanimator.
Potenialul transmiterii unei infecii prin saliv i secreii faringiene
poate fi contracarat prin folosirea unui strat protector (batist, tifon etc.).

29

Circulaia
Circulation

EXAMINARE CLINIC

Absena pulsului la arterele mari (n principal a. carotid i a.

femural) este cel mai important semn ce trdeaz stopul cardiac,
urmare fie a unei suferine
primare sau secundare.
Absena pulsului la artera
carotid impune msuri de
resuscitare pentru realizarea
unei circulaii a sngelui la
creier i inim pn la posibila
continuare a suportului vital
avansat
pentru
reluarea
activitii spontane a cordului i
respiraiei.
Tehnica palprii pulsului la
Fig. 9.Palparea pulsului la artera
carotid.
carotid: se repereaz cartilajul
tiroid, se aeaz trei degete n
anul delimitat cu muchiul
sternocleidomastoidian i cu falanga ultimului deget se palpeaz artera
carotid comun. n cursul palprii se va evita compresia pronunat a
regiunii pentru a nu declana un reflex de bradicardie mediat de nervul
vag, care poate provoca oprire cardiac; pentru aceast manevr este
indicat s nu se depeasc 10 secunde.
Stopul cardiac este diagnosticat n prezena urmtoarelor semne
clinice:
abolirea strii de contien
apnee sau respiraii agonice
absena pulsului la arterele mari carotid, femural
aspect cadaveric (paloare marcat, cianoz)
midriaz (semn cu valoare mai redus deoarece se produce abia
dup aproximativ 1 minut de la instalarea stopului cardiac,

30

cteodat nu apare deloc i poate fi modificat de o serie de

medicamente.
CONDUIT TERAPEUTIC - NURSING

Suportul circulator se poate realiza cu sau fr ajutorul echipamentului:

Fr echipament:

Verificarea pulsului;

Controlul hemoragiei externe;

Poziionarea n caz de colaps (ridicarea membrelor inferioare);

Masaj cardiac extern.

Masajul cardiac extern

TEHNIC

Masajul cardiac extern: Suportul circulator

Cu echipament:

Masaj cardiac intern

Pantalonul antioc

Compresii toracice mecanice

Compresiile toracice sunt precedate de reperarea urmtoarelor
elemente anatomice:

se urmrete cu indexul i mediusul marginea inferioar a cutiei

toracice i se localizeaz punctul de unire al coastelor (apendicele
xifoid);
cu mediusul n acest punct se plaseaz indexul alturi, pe partea
osoas a sternului;
se aplic podul palmei celeilalte mini lng index, acesta este
sfertul inferior al sternului;
mna cu care s-a executat reperarea se aplic deasupra celeilalte.
Degetele nu vor fi aplicate pe coaste, ele pot fi eventual ncruciate;

31

operatorul se aeaz lateral lng pacient cu genunchii lipii de

victim i cu braele ntinse se apas vertical pe stern pentru a efectua o
compresiune de 4 5 cm;
se nltur presiunea apoi ciclul se repet cu o frecven de cca. 80
100 compresii pe minut.
Ventilaia este combinat
cu compresiile toracice. Pentru
un
reanimator
raportul
compresie /ventilaie este de
15/2. Cnd sunt doi reanimatori
raportul este de 5/1 (cinci
compresii la o insuflaie) cu o
pauz de 1,5 2 secunde pentru
ventilaie.
Expirul apare n timpul Fig. 10 Masajul cardiac extern; plasarea
compresiilor toracice.
minilor pe torace.
Eficiena manevrelor de
resuscitare este probat de
reducerea midriazei, recolorarea extremitilor i palparea pulsului
sincron cu compresiile.

Fig. 11. Masajul cardiac extern; poziia resuscitatorului

32

Dac suntem singura persoan prezent sau capabil de a acorda

primul ajutor, vom efectua alternativ ventilaia gur la gur i masajul
cardiac n raportul: 2 ventilaii / 15 compresii toracice.

Un singur salvator.

Fig. 12

Doi salvatori

O persoan va efectua ventilaiile gur-la-gur iar cealalt masajul cardiac

extern. n acest caz raportul va fi: 1 ventilaie / 5 compresii toracice.

Lovitura precordial
Lovitura precordial este inclus n protocoalele de resuscitare ca
manevr de restabilire a circulaiei, cu eficien dovedit n unele
situaii.
De la o distan de 25 centimetri se aplic cu partea ulnar a
pumnului o lovitur rapid n poriunea median a sternului.Lovitura
precordial poate fi aplicat ,mai ales dac se dispune de un monitor +
defibrilator. Nu se aplic la sugari.
Complicaiile principale ale masajului cardiac extern sunt
fracturile toracice.
Plasarea incorect a minilor, prea sus pe toracele pacientului poate
avea ca rezultat fracturarea sternului n poriunea sa superioar sau
fracturarea claviculelor.
Plasarea minilor prea jos, pe apendicele xifoid, crete riscul
fracturrii xifoidului, cu posibilitatea lezrii ficatului i hemoragiei
interne masive.
33

Plasarea minilor n afara liniei mediane, la stnga sau la

dreapta sternului, poate duce la fracturarea coastelor.
Fracturile costale pot apare chiar i n cazul unei tehnici de resuscitare
corecte. Aceasta nu trebuie ns s determine ntreruperea manevrelor de
resuscitare.
Nereuita resuscitrii poate fi consecina urmtoarelor factori:
Manevra de extensie a capului este incorect executat;
Gura victimei este prea puin deschis;
Nasul nu este pensat n timpul insuflrii aerului;
Nu este asigurat contactul etan n jurul gurii victimei
Pacientul nu este aezat pe o suprafa tare;
Poziie incorect a minilor resuscitatorului n timpul
compresiilor toracice;
ntreruperea secvenei resuscitrii mai mult de cteva secunde;
Compresii toracice insuficiente, prea lente, prea rapide sau prea
brute.

34

SUPORTUL VITAL AVANSAT

Advanced life support

Faza a II a Advanced Life Support (ALS)

Restaurarea spontan a circulaiei (Restoration of Spontanneous
Circulation)

Drugs and Fluids: medicamente i lichide

Electrocardiography: EKG i monitorizare
Fibrilation treatment: defibrilare
n situaia opririi cardiace cel care acord primul ajutor asigur
dezobstrucia i eliberarea cilor respiratorii ,

B respiraia i ventilaia

artificial i C compresii toracice (masaj cardiac), care asigur

funciile vitale ale suportului vital de baz. n situaia necesitii
continurii resuscitrii n condiiile asistrii cu echipament de ctre un
personal calificat, se intr n ALS suportul vital de baz.
A din BLS, prin utilizarea echipamentelor intubaie traheal, aspiraie,
ventilaie artificial, administrare de oxigen, posibiliti de defibrilare,
medicamente, pot intra n categoria fazei a II-a suportul vital avansat
(ALS).
Toate metodele de aplicare a manevrelor trebuie abordate corect n
suportul vital de baz i continuate apoi n faza a II-a (ALS).
Cercetrile i observaiile recente demonstreaz c defibrilarea efectuat
ct mai precoce poate fi cheia succesului n unele situaii de resuscitare.
35

De la primul apel pentru prim ajutor i nceperea BLS la locul

accidentului i n prespital, participarea de urgen a unor persoane
specializate, cu mijloace i echipament adecvat poate constitui, mijlocul
eficient de aplicare a algoritmului fazelor I i II ale resuscitrii
cardiorespiratorii i cerebrale. n suportul vital avansat vom relua
descrierea ABC, utiliznd dispozitive i tehnici speciale ce pot fi
utilizate pentru a controla cile aeriene, a susine ventilaia, corectarea
hipoxemiei ca i elementele de baz din aceast faz a II-a.
Pipe faringiene Guedel i tuburi Safar fac parte din manevrele cuprinse
n A suportul vital de baz BLS- i a cror tehnic de aplicare este
urmtoarea:
Sistemele de aspiraie pentru eliberarea cilor respiratorii pot fi
manuale ct i automate, cu surs local sau central. Pentru aspirare din
faringe se folosesc tuburi cu diametru mai mare. Pentru aspirarea din
trahee i bronhiile principale prin interiorul tubului endotraheal sunt
necesare sonde cu diametre adecvate dar important este ca aspiraia s
se fac rapid, n 10 secunde, dup o preoxigenare iniial pentru
prevenirea hipoxemiei severe.
Respiraia (B) din suportul vital de baz BLS, poate fi efectuat cu
echipament :
Ventilaia artificial cu resuscitatorul manual Ambu
Ventilaia artificial prin masc se aplic ori de cte ori este necesar insuflarea
manual a plmnului pacientului, operaie care precede intubaia traheal.
Poate fi folosit i pentru respiraia asistat.
Resuscitatorul manual Ambu este compus din valv autooclusiv, care se
ataeaz unui balon. La extremitatea distal este prevzut cu o valv de intrare
pentru aer i oxigen. Se poate asigura astfel un aport de cca. 50% O 2, la un
debit de 4 6 litri de oxigen. Funcionalitatea valvei este asigurat prin
nchiderea ramului expirator n timpul insuflrii iar n expiraie se poate elimina
aerul n mediul ambiant. Balonul se poate reexpansiona spontan dup fiecare
comprimare.

Bolnavul este aezat n decubit dorsal, eliberarea cilor respiratorii,

ndeprtarea protezelor module, hiperextensia capului manevra
Esmarch. Introducerea unei pipe Guedel i susinerea maxilarului i
aplicarea etan a mtii pe gura i nasul pacientului i meninerea ei cu
ajutorul degetelor de la mna stng, la nivelul mentonului (aceste
manevre sunt indispensabile pentru o insuflare corespunztoare.
36

Balonul se comprim cu 12 15 insuflri pe minut iar perioada de

relaxare s fie de 1,5 de dou ori mai lung dect perioada de
insuflare. n cazul cnd nu se poate asigura etaneitate cu o singur
mn se poate aplica du ajutorul a dou mini iar o a doua persoan va
proceda la comprimarea balonului.
Avantajele metodei. Se poate realiza o ventilaie artificial uneori
suficient pentru revenirea respiraiei spontane, alteori precede ventilaia
mecanic cu intubaie traheal. Permite ventilaie cu aer mbogit cu
O2. Se poate aplica la locul accidentului, este uor transportabil , valva
precum i balonul pot fi meninute cu uurin n condiii de sterilitate.
Este bine tolerat de bolnavul vigil ventilaia asistat.
Parametrii ventilaiei mecanice:
Volum curent 10 5 ml/kg, frecvena respiratorie 10 12 pe minut,
minut/volumul respirator = 6 10 litri/min, FiO 2 = 50 100% i
raportul inspir/expir = 1 : 2
Contraindicaie relativ: bolnavul cu stomac plin.
Complicaii:
distensia gastric prin introducerea de aer n exces n stomac
(poziionare incorect a capului i a susinerii maxilarului inferior;
vrsturi sau regurgitarea coninutului gastric n cile aeriene;

leziuni ale corneei prin comprimarea globilor oculari de ctre o

masc neadaptat la conformaia facial.

Insuflarea cu volume mari de aer poate cauza pneumotorax la copii.

CONDUIT TERAPEUTIC I NURSING

alegerea unor mti de dimensiuni corespunztoare. Pentru a fi

etane la gur i nas.
Asigurarea libertii cilor aeriene i poziia corect a capului i a
mandibulei.
Verificarea integritii valvelor.

Poziia de siguran (decubit lateral) la bolnavul incontient i

pentru respiraie asistat + aport de oxigen i n timpul transportului.

37

Introducerea pipei Guedel

Pipa Guedel se folosete doar n cazul pacienilor comatoi
deoarece poate stimula reflexul de vom sau laringospasmul n prezena
reflexelor glosofaringiene i laringiene.
Extensia capului i protruzia mandibulei sunt meninute pentru
deschiderea cilor aeriene.

Fig.11 Introducerea pipei Guedel

TEHNIC

Canula Guedel este introdus

n cavitatea bucal cu convexitatea
spre limb pn ce ntlnete
palatul moale, apoi este rotit cu
180.
n
prezena
reflexelor
laringiene pipa trebuie retras
pentru a evita riscul aspiraiei sau
laringospasmului
sever.
Introducerea
incorect
poate
produce obstrucie prin mpingerea
napoi a limbii.

38

Fig. 12.Poziia final a pipei Guedel

Intubaia orotraheal

Fig. 13 Deschiderea gurii

prin manevra degetelor
ncruciate; introducerea
laringoscopului

Fig. 14. Intubaia orotraheal,

vizualizarea orificiului glotic

Face parte din categoria

posibilitilor de susinere a
suportului vital de baz cu
echipament adecvat.
Intubaia traheal este metoda
cea mai sigur de deschidere i
meninere a cii aeriene. n
plus, intubaia orotraheal
reduce
riscul
aspiraiei
coninutului gastric i permite
ventilaia cu presiune pozitiv.
Intubaia
orotraheal
presupune introducerea unui
tub prin orificiul glotic n
trahee, n scopul meninerii
libere a cilor aeriene i a
meninerii
ventilaiei
artificiale.
Efectuarea
manoperei impune cunoaterea
anatomiei orificiului glotic,
delimitat de corzile vocale i de
cartilajele aritenoide. Orificiul
glotic este acoperit de epiglot
care
este
o
formaiune
cartilaginoas
cu
marginea
anterioar aderent la cartilajul
tiroid iar cea posterioar
atrnnd ca un vl n faa glotei.
ntre epiglot i baza limbii se
gsete valecula, care este un
reper important pentru intubaia
traheal. Cartilajul cricoid este
un element anatomic constituit
dintr-o formaiune cartilaginoas
circular i care poate obstrua
39

esofagul dac este comprimat ctre corpurile vertebrale mpiedicnd

regurgitarea coninutului gastric n trahee n timpul intubaiei manevra
Sellick.
Laringoscopul cu lam dreapt este folosit la nou-nscut i la sugar.
Vizualizarea glotei se face prin ridicarea epiglotei.
Indicaii
n suportul vital de baz i avansat, dup dezobstrucia cilor
aeriene i pentru ventilaia artificial (cu balon sau aparat de ventilaie
artificial).
Protecia cii aeriene de riscul aspiraiei pulmonare, la bolnavii cu
stomac plin, comatoi.
Facilitarea oxigenoterapiei, cu concentraii mari de oxigen.

Facilitarea unei ventilaii mecanice eficiente i prelungite.

Scderea nivelului de contien n prezena insuficienei respiratorii
Echipament

Echipamentul necesar trebuie s fie pregtit pentru a fi folosit n orice

moment i trebuie verificat frecvent.
sond de intubaie de diferite mrimi
laringoscop cu lam de dimensiuni diferite; este indicat s avem la
dispoziie dou laringoscoape n eventualitatea defectrii unuia n timpul
procedurii (arderea beculeului)
adaptor
gel pentru lubrifiere
mandren
foarfece
sonde de aspiraie rigide i moi
dispozitiv de aspiraie cu presiune negativ de cel puin 300 mm Hg i
flux mai mare de 30 litri / minut
pens Magill pentru degajarea cilor respiratorii de corpi strini sau
ghidarea n laringe a sondei nasotraheale;
leucoplast pentru fixarea sondei i tifon, n cazul aderenei slabe a
leucoplastului (transpiraii, secreii, vrsturi);
sering pentru umflarea balonaului sondei;
40

 pulverizator cu xilocain 5%;

apstor de limb;
stilet pentru ghidarea sondei;
stetoscop pentru verificarea ptrunderii aerului n plmni, bilateral;
echipament pentru meninerea ventilaiei n caz de insucces (masc,
balon Ambu, sond nasofaringian);
echipament de monitorizare cardiorespiratorie.
Tehnic
ntregul procedeu nu trebuie s depeasc 30 de secunde dac
pacientul este apneic.
Se verific i se pregtete echipamentul necesar.
Se alege o sond traheal de diametru i lungime optime 23 cm la
brbai i 21 cm la femei.
Operatorul se plaseaz la capul pacientului, care va fi aezat n
decubit dorsal cu o mic pern sub cap.
Pacientul este ventilat n prealabil cu oxigen 100% cu ajutorul
balonului Ambu.
Un asistent va aplica presiune asupra cricoidului pentru
comprimarea esofagului i prevenirea aspiraiei n timpul manevrei.
Compresia se face cu policele i indicele unei mini, cealalt mn fiind
plasat sub capul pacientului (manevra Sellick). Intubaia orotraheal
este efectuat cel mai adesea de un singur operator, tehnic ce necesit
un antrenament adecvat. Tubul endotraheal poate fi introdus pe cale
oral (intubaie orotraheal) sau pe cale nazal (intubaie nasotraheal),
cu vizualizare prin laringoscop. n lipsa laringoscopului se execut
manevra digital.
La copilul mic sugar 1 2 ani , se poate folosi laringoscopul cu
lam dreapt.
n unele situaii, intubaia poate ntmpina dificulti datorate unor
situaii anatomice i patologice locale. La examenul clinic, limitarea
deschiderii gurii, cicatrice, trismus, mandibul retractat, incisivi
proemineni, palat lung nalt i curbat, gt gros imobil, laringe nalt i
anterior (distana ntre menton i cartilajul tiroid mai mic de 6 cm). n
cazul c nu se poate efectua intubaia orotraheal, se poate ncerca
intubaia (prin orb) pe cale nazal, masc laringian, folosirea unui
mandren, cricotirotomie sau traheostomia.
41

Cu mna stng se introduce laringoscopul n colul drept al gurii

pacientului. Pe msura introducerii, se mpinge lama spre centrul gurii
astfel nct limba s fie mpins n ntregime spre stnga.
Prin ridicarea bazei limbii,
vor deveni vizibile epiglota
i laringele. Dac este
nevoie, se poate comprima
cartilajul tiroid pentru
evidenierea mai uoar a
laringelui.

Se aspir materiile lichide

i se ndeprteaz corpii
strini solizi cu ajutorul
pensei Magill.
Se introduce cu grij
Fig. 15. Intubaia orotraheal; poziia final a
sonda traheal prin fanta
sondei traheale
glotic
pn
cnd
balonaul
depete
corzile vocale, apoi se
umfl balonaul cu 6-8ml aer, n funcie de dimensiunile sondei de
intubaie.
Se verific s nu existe scurgeri de aer audibile; dac se detecteaz
scurgeri de aer, se introduc nc 5-6 ml aer n balona. n caz de insucces
este necesar verificarea poziiei sondei (este cumva n esofag?) i
integritatea balonaului.
Prezena murmurului vezicular n ambele cmpuri pulmonare.
Dac zgomotul dat de intrarea aerului este mai accentuat ntr-o parte
este posibil s fi intubat direct o bronhie principal (de obicei dreapta);
retragei ncet tubul pn la apariia zgomotelor bilaterale.
Ascultai deasupra epigastrului eventualele zgomote date de intrarea
aerului n stomac. Plasarea din greeal a sondei n esofag poate fi
confirmat prin aspirarea direct a sondei cu o sering Guyon aerul
poate fi aspirat cu uurin dac sonda este n trahee i cu dificultate sau
deloc dac este plasat n esofag.
Fixai sonda cu leucoplast sau tifon.

42

De la 3 ani pn la 18 ani dimensiunile exterioare ale sondelor pot fi

numerotate n sistemul Charrire (Charr), dup urmtoarea relaie
(Mller, S.,) :
(Charr 2) : 4 = dimensiunea [mm]
sau:
(mm x 4) + 2 = dimensiunea
Vrsta
Diametru
Charr
interior (mm)
Complicaiile
orotraheale

intubaiei

Intubaia esofagian
Intubaia bronic
Aspiraia coninutului gastric
Laringospasmul
Traumatismul arcadei dentare
Dislocarea mandibulei

Prematur
nou nscut
6 luni
12 luni
2 ani
3 4 ani
5 6 ani
7 8 ani
9 10 ani
11 12 ani
13 14 ani
Aduli femei
Aduli brbai

2,5
3
3,5
4
4,5
4,5 - 5
5,5
5,5 - 6
6 6,5
6,5 - 7
7 7,5
78
7,5 9

Intubaia digital
Intubaia
digital
este
folosit de obicei n cazul
insuccesului la ncercrile de
intubaie
orotraheal
sau
nasotraheal.
Intubaia digital prezint
avantajul unei deplasri minime
a coloanei cervicale n cazul
suspiciunii de traumatism al
acesteia.
La intubaia digital, nu este
necesar vizualizarea direct a
cii respiratorii, folosete un
echipament minim, determin un
Fig. 16. Intubaia digital
traumatism minim al cilor
respiratorii i nu exist riscul
traumatizrii arcadei dentare.
Este n mod evident contraindicat la pacienii contieni sau
43

semicontieni, cu reflexele faringiene pstrate, precum i n cazul

copiilor.
Echipament
Masc, balon Ambu, surs de oxigen
Sond traheal cu stilet
Sering de 10 ml
Laringoscop cu dou lame, n caz de ncercare de intubaie
digital nereuit
Leucoplast
Deprttor pentru dini
Aparat de aspiraie
Tehnic
Aezat n stnga pacientului, introducei indexul i mediusul minii
stngi n colul drept al gurii pacientului pn cnd putei palpa epiglota.
n caz de dificultate la deschiderea gurii poate fi folosit un
deprttor pentru dini, care n plus va proteja degetele medicului de o
eventual muctur.
Ridicai epiglota cu ajutorul indexului stng.
Sonda endotraheal, ndoit distal sub form de J cu ajutorul
stiletului, se introduce cu mna stng de-a lungul marginii stngi a
gurii i este ghidat n trahee de mediusul minii stngi.
Dup introducerea tubului n trahee retragei stiletul. Umflai
balonaul sondei, conectai detectorul de CO 2 (capnograf) pentru a
confirma poziia, ascultai zgomotele respiraiei i apoi fixai sonda la
piele.
Verificarea poziiei sondei se poate face cu ajutorul unei radiografii.
Lungimea de introducere a sondei endotraheale este de:
23 centimetri la brbai
21 centimetri la femei
(Vrsta/2) + 12 centimetri la copii

Cricotirotomia (conicotomia)
44

n situaiile n care intubaia laringian este dificil, cricotirotomia poate

oferi o modalitate rapid i uoar de eliberare a cii aeriene.
Secionarea membranei cricotiroidiene permite introducerea unei canule
de traheostomie prin orificiul creat. n lipsa unei truse special destinate
acestui scop, manevra este posibil prin puncionarea membranei
cricotiroidiene cu ajutorul unui ac gros introdus pe linia median, care

Fig. 17. Cricotiroidotomia

se poate conecta la un dispozitiv cu surs de oxigen, posibil de adaptat i

la un balon Ambu. Aceast manevr este de scurt durat, pn la
efectuarea unei traheostomii.
Cricotirotomia este o manevr de mare importan practic, ea putnd
salva viaa pacientului n multe situaii.
Indicaiile cricotirotomiei sunt:
Nereuita sau imposibilitatea de a intuba pacientul orotraheal,
nasotraheal sau digital;
Imposibilitatea intubaiei asociat obstruciei acute a cilor
respiratorii, traumatismelor faciale sau cervicale severe;
Fractur instabil a coloanei cervicale;
Cricotiroidotomia este contraindicat la copii sub 10 ani.
Puncia inter-cricotiroidian permite realizarea unei ci aeriene
n urgenele n care nu este posibil realizarea, deschiderea i meninerea
cii aeriene prin intubaie orotraheal sau nazotraheal.

45

Traheostomia este o tehnic mai laborioas, de competena medicului

specialist, este ns de preferat, din cauza complicaiilor, s se asigure
iniial posibilitile i tehnicile enunate anterior. Indicaiile
traheostomiei : obstrucia cii aeriene superioare prin cauze care fac
intubaia imposibil: traumatism facial, corpi strini etc.
Masca laringian
n ultimii ani, a intrat n uz i masca laringian. Cu ajutorul acestui
dispozitiv putem realiza o ventilaie eficient i rapid. Indicaiile mtii
laringiene:
- Hipoxemie;
- Stop respirator (dac
nu
exist
posibiliti
pentru intubaia traheal);
- Intervenii de urgen,
care nu necesit relaxare
muscular.
Avantaje: se poate instala
rapid, nu necesit operaiune
laborioas.
Dezavantaje: nu previne
aspiraia i nu se utilizeaz
pentru ventilaia de lung
durat.
Utilizarea n suportul vital
avansat,
n
condiii
de
monitorizare EKG, SaO2,
capnograf, abord venos.
Tehnic:
Cu capul reclinat i
Fig. 19. Masca laringiana
ridicarea
mandibulei
se
introduce progresiv masca
pn la nivelul epiglotei unde va ntmpina o rezisten. Se umfl
balonaul.
Metoda const n introducerea captului distal orientat nspre vlul
palatin i inserarea nspre faringe apoi rotirea la 180.
Intubaia endotraheal se aduce materialul
46

Ventilaia
mecanic, neautomat
intubaia endotraheal
asigur
o
metod
eficient n vederea
Fig. 20. Respiraia spontan
ventilaiei mecanice.
Ventilaia
mecanic, automat
este realizat prin insuflarea aerului n plmnii bolnavului inversnd
presiunile respiratorii.
Modaliti de ventilaie ventilaia mecanic poate s fie
controlat cnd pacientul este incontient, sedat sau curarizat i asistat
cnd exist o respiraie spontan care trebuie doar completat. Tipuri de
ventilaie ventilaia cu IPPV, avnd posibilitatea aplicrii PEEP.
Indicaiile respiraiei artificiale:
- oprirea cardio-respiratorie cu aplicarea suportului vital de baz i
suportul vital avansat.
- bolnavi comatoi (traumatisme craniene i vertebro-medulare,
accidente vasculare cerebrale, intoxicaii acute etc.);
- insuficiena respiratorie (cu PaO2<60mmHg i PaCO2>50mmHg);
- n scopul oxigenrii pentru obinerea unei concentraii crescute de
oxigen n ARDS
- tulburri ale echilibrului gazos (PaCO 2 crescut) creterea
diferenei alveolo-arteriale;
- prevenirea tulburrilor de difuziune pneumonie sever,
insuficien cardiac stng;
- traumatism toracic - volet costal;
- bolnavi cu insuficien neuromuscular periferic (polineuropatie,
miastenia gravis, bolnavi curarizai);
OXIGENOTERAPIA
n cazul hipoventilaiei i a altor numeroase situaii clinice este
necesar mbogirea n oxigen a aerului inspirat. Aceasta se realizeaz
prin canula nazal, masca de oxigen, prin tubul de intubaie sau prin
canula de traheostomie.
Fracia de oxigen n aerul inspiratFiO2poate varia de la
0,21 la 1. Obiectivul terapeutic este realizarea unei saturaii a oxigenului
47

n sngele arterial de peste 90%, fr a folosi o concentraie prea mare

de oxigen (toxic pentru esuturi la concentraii de peste 50% n aerulul
inspirat). (Acalovschi, I., 1997)

Prin sonda nazal, fracia oxigenului n aerul inspirat variaz n

funcie de debitul de oxigen, astfel (n condiii de normoventilaie):
Debit O2 100% (litri/minut)
1
2
3
4
5
6

Prin masca simpl de oxigen se poate administra oxigen cu o

concentraie de 30-50% i un flux de peste 5 litri/minut.
Debit O2 100% (litri/minut)
5-6
6-7
7-8

FiO2
0,40
0,50
0,60

Masca cu balon rezervor permite obinerea unui FiO2 de peste 0,5,

cu un consum mai mic de oxigen.
Debit O2 100% (litri/minut)
6
7
8
>8

Prin cateterul transtraheal

Masca cu aerosoli
Cortul de oxigen

Complicaiile oxigenoterapiei
Hipoventilaia
Efecte toxice pulmonare
Atelectazia de absorbie
Scopul oxigenoterapiei

48

FiO2
0,24
0,28
0,32
0,36
0,40
0,44

FiO2
0,60
0,70
0,80
>0,80

Echipament pentru oxigenoterapie: sursa de oxigen poate fi staie

central de oxigen, butelii de oxigen i concentratoarele de oxigen
(concentreaz oxigenul din aerul atmosferic). Oxigenul este mbuteliat,
comprimat la 150 atmosfere i nainte de a-l aduce la utilizare
traverseaz un sistem de reducie ajungnd la o presiune de 2 3
atmosfere. Oxigenul mai parcurge un traseu de umidificare, prin
barbotare ntr-un vas cu ap, prevzut cu un debitmetru care permite
reglarea fluxului de oxigen.
Sistemul de administrare:
Cateterul nazal (canula) poate dubla FiO2 la un flux de 6 litri/minut
oxigen. Cateterul este de unic utilizare, din material plastic, poate fi
lubrifiat cu un gel anestezic (cu xilin) i se introduce pe una din narine
pn n rinofaringe, cu o lungime egal cu distana dintre lobul urechii i
aripa nasului, dup care se fixeaz cu benzi adezive. Un flux de 1,6
litri/minut asigur o concentraie a oxigenului n trahee de 24 50%. Se
pot folosi i canule pereche, pentru ambele narine.
Masca de oxigen este realizat din materiale plastice (de unic
utilizare). Masca transparent este prevzut cu orificii pentru exhalarea
aerului asigurnd o concentraie a oxigenului inspirat de 35 50%.
Dezavantaje: pe respiraia spontan necesit dezobstrucia cilor aeriene
aspiraie, timp n care se ndeprteaz de pe faa bolnavului; se poate
disloca de pe faa bolnavului.
Masca cu aerosoli pentru administrarea unui amestec de aer cu
aerosoli saturat cu vapori de ap la temperatura corpului.
Cortul de oxigen se utilizeaz la nou-nscui i copii mici i poate
realiza concentraii de oxigen n aerul inspirat ntre 21 i 60%, cu
necesitatea evacurii CO2 exhalat.
Tehnica oxigenoterapiei necesit ngrijiri i monitorizare.
De la pregtirea sursei, aplicarea corect a dispozitivelor,
verificarea umidificatorului cu ap steril, reglarea fluxului cu un
confort i o supraveghere a pacientului Monitorizarea include
pulsoximetrie, determinarea gazelor sanguine, i a evoluiei clinice.
Indicaiile oxigenoterapiei
Cauze pulmonare : Hipoxemie acut (hipoxia hipoxic) produs de
tulburri de hipoventilaie, de difuziune, alterarea raportului ventilaieperfuzie, unt intrapulmonar.
49

- Hipoxia stagnant, date de oprire cardiac, hipovolemie, debit

cardiac sczut, oc.
Indicaia oxigenoterapiei la toi bolnavii n stare critic cu consum
crescut de oxigen, traumatisme, stri septice, frison, convulsii.
Complicaiile oxigenoterapiei:
- tehnice manipularea tuburilor, dispozitivelor, ventilelor etc. pentru
prevenirea exploziilor i incendiilor.;
- leziuni locale ale mucoasei nazale, inclusiv necroze de decubit ale
mtii. vrsturi i aspiraie ca urmare a distensiei gastrice, complicaii
funcionale - retenia de CO2, cu anularea stimulului pentru hipoxie,
complicaii citotoxice;
- toxice depind mai ales de presiunea gazului, dar i de concentraia
O2 cu FiO2 de 1 peste limita de 2 ore; pot fi afectai globii oculari
(retinopatie), fibroplazie retrolenticular la nou-nscut i prematur iar la
nivelul SNC convulsii, paralizii, la nivel pulmonar plmnul de oc
prin congestia capilarelor, edem interstiial i alveolar. Utilizarea unor
concentraii ridicate de O 2 peste 50% nu este permis mai mult de 6 12
ore. Indicaia major rmne oprirea cardiac cu aplicarea suportului
vital de baz dar i cu posibilitile instaurrii ct mai rapide a
suportului vital avansat, cu msuri de ventilaie mecanic controlat i
intubaie traheal, precum i meninerea la parametri optimi a FiO 2.

Ventilaia gur-la-masc
Este preferat respiraiei gur-la-gur sau gur-la-nas deoarece
mpiedic contactul direct al salvatorului cu gura victimei, apreciat n
special n prezena sngelui, vrsturilor, secreiilor sau leziunilor la
nivelul gurii victimei.
n plus, valva redirecioneaz aerul expirat de victim permind
scderea riscului de contaminare respiratorie a salvatorului.
Masca este fcut dintr-un
material transparent ce permite
vizualizarea vrsturilor sau a
sngelui.
Tehnic
Cu victima n decubit dorsal,
capul aliniat n axul corpului i
sprijinit pe o mic pern, se aplic
50
Fig. 23. Ventilaia artificial cu masc
i balon Ambu

masca peste gur i nas cu policele i indicele ambelor mini. Cu restul

degetelor se ridic mandibula n masc apucnd de unghiul mandibular.
Se fixeaz masca etan ajustnd fie presiunea aplicat de police fie
ridicarea mandibulei i se insufl aerul expirat n plmnii victimei.
Distensia gastric, o complicaie a ventilaiei artificiale, crete
riscul vrsturilor i reduce capacitatea ventilatorie a plmnilor prin
ascensionarea diafragmului. Prevenirea distensiei gastrice poate fi
realizat prin evitarea ventilrii cu o presiune i un volum exagerat,
repoziionarea capului victimei n extensie dac se ntlnete un obstacol
la insuflare. Poziia lateral de siguran scade riscul de aspirare a
coninutului gastric n caz de vrsturi.

Masajul cardiac intern

Masajul cardiac intern nu este o manevr
efectuat de rutin n cadrul resuscitrii
cardiorespiratorii ci este indicat n situaii
foarte precise, n special cnd exist o
soluie de continuitate toracic (stopul
cardiac survenit n timpul interveniilor
chirurgicale pe torace, volet costal,
hipovolemie marcat). Se indic i n
embolism pulmonar masiv, stop cardiac
Fig. 24. Locul inciziei pentru
prelungit cu rezultate n resuscitarea
cardiac intern
suportului de baz i avansat, dar
incapabile s restabileasc tensiunea
normal spontan n 5 10 minute.

51

D Administrarea medicamentelor i fluide

Drugs & Fluids
Folosirea medicamentelor n resuscitarea cardiorespiratorie a
dobndit o importan tot mai mare odat cu nelegerea mai
aprofundat a fiziopatologiei stopului cardiorespirator.
Cu toate acestea, administrarea medicaiei nu trebuie s ntrzie
efectuarea manevrelor suportului vital de baz ventilaia i masajul
cardiac extern i a defibrilrii.
ABORDAREA UNEI LINII VENOASE IMEDIAT CE ESTE
POSIBIL,
ESTE ESENTIALA IN PREOTOCOLUL DE
RESUSCITARE.

Adrenalina
Adrenalina (Epinephrine) este stimulantul cardiovascular cu cea mai
ndelungat tradiie n resuscitarea cardio-respiratorie. Efectele benefice
ale adrenalinei n tratamentul stopului cardiac:
Stimularea contractilitii miocardice
Stimularea receptorilor produce vasoconstricie periferic i
creterea TA sistolice i diastolice, stimuleaz contractilitatea
miocardic mrind debitul cardiac.
Creterea presiunii de perfuzie miocardic
Efectul benefic este creterea fluxului sanguin miocardic i cerebral
odat cu restabilirea ritmului sinusal.
Creterea anselor de succes ale defibrilrii i posibil conversie a
disociaiei electromecanice n cuplaj electromecanic; Adrenalina
este indicat n fibrilaia ventricular, disociaia electromecanic i
asistolie.
Adrenalina ajut la restabilirea btilor inimii n asistolie prin
creterea perfuziei i stimularea contractilitii cardiace.
Adrenalina poate transforma fibrilaia cu unde mici i rapide n
fibrilaie cu unde mari, mai uor de defibrilat.
n resuscitare, dozele administrate intravenos sunt de 0.51 mg
(1ml sol 1:1 sau 1:10000) la aduli, repetat la intervale de 3-5 minute.
Prima doz se administreaz fr a atepta monitorizarea EKG.
52

Pentru efectele 1 i 2 dozele uzuale sunt de 2 10 g/min. Pentru

efecte inotrop pozitive i cronotrop pozitive ( 1 ) ; (2) pentru
bronhodilataie, iar 1 pentru vasoconstricie periferic, 10 g/minut.

Xilin
Xilina (Lidocaina) are indicaie terapeutic n tahiaritmiile ventriculare
cu focar ectopic tahicardia ventricular (TV), fibrilaia ventricular
(FV) refractar la tratamentul defibrilator i administrarea de adrenalin.
Este un antiaritmic de elecie n cazul infarctului miocardic.
Administarea se face iniial n bolus intravenos n doz de 11,5mg/Kg, urmat de bolusuri adiionale de 0,5-1,5 mg/Kg la fiecare 5-10
minute, pn la o doz total de 3 mg/Kg.
n cazul stopului cardiac administrarea xilinei se va face numai
sub form de bolus intravenos. Dup restabilirea circulaiei sanguine se
recomand administrarea unei infuzii continue n doz de 2-4 mg/minut.
Administrarea xilinei se va face sub monitorizare atent a
nivelului plasmatic i depistarea semnelor clinice de toxicitate; n
prezena acestora, doza de ntreinere va trebui njumtit.

Atropina
Sulfatul de atropin este folosit pentru aciunea de accelererare a
ritmului cardiac, cu indicaie n asistol i bradicardia extrem
(simptomatic).
Poate fi folosit de asemenea n blocul atrioventricular nodal.
n asistol se administreaz o doz iniial de 1 mg, repetat la
nevoie la intervale de 3-5 minute pn la o doz total de 3 miligrame.
n bradicardia simptomatic (sinusal, atrial sau nodal) n doze
de 0,5-1 mg intravenos, repetat la nevoie la intervale de 5 minute pn
la un total de 3 miligrame sau o doz de 0,04 mg/Kg (doz ce produce
blocada vagal maximal).
Este necesar precauie n prezena ischemiei miocardice i a
infarctului miocardic acut deoarece tahicardia produs de atropin poate
agrava ischemia miocardic.

53

Corticosteroizii
Aceast clas de medicamente are un rol redus n resuscitarea
cardiorespiratorie propriuzis.
Aciunea corticosteroizilor se datoreaz stabilizrii membranei
lizozomale, mpiedicarea eliberrii mediatorilor inflamaiei i
meninerea integritii capilare.
Efecte terapeutice benefice s-au nregistrat la administrarea
corticosteroizilor n perioada postresuscitare n prezena edemului
cerebral i strii de ru astmatic.
Dozele de metilprednisolon folosite sunt de 1 mg/Kg intravenos de
patru ori pe zi pentru dou zile, urmat de reducerea treptat a dozei n
cteva sptmni.
Alternativ se poate folosi dexametazona 0,2 ml intravenos.
Megadozele de metilprednisolon s-au dovedit utile n tratamentul
traumatismului coloanei vertebrale cu afectarea mduvei spinrii.
Administrarea se face n doz de 30 mg/Kg n bolus intravenos urmat de
5,4 mg/Kg/or pentru 23 de ore.

Vasodilatatoarele
Nitroglicerina produce vasodilataie arteriolar i n sistemul venos
i este folosit n insuficiena cardiac secundar infarctului miocardic
n doz de 10-40g/minut n perfuzie intravenoas.
Nitroprusiatul de sodiu (Nipride) este un vasodilatator direct att n
sistemul arterial ct i n cel venos. Este folosit n insuficiena cardiac
secundar infarctului acut de miocard n doz de 10g/minut n perfuzie
intravenoas.

Tromboliticele
Medicaia trombolitic are un rol indispensabil n terapia unor afeciuni
cu risc vital cum sunt infarctul miocardic i accidentul vascular cerebral.
In infarctul miocardic, folosirea heparinei i a substanelor
trombolitice ca streptokinaza, urokinaza i plasminogenul tisular reduce
semnificativ morbiditatea i mortalitatea.

54

Digitalicele
n general efectul digitalicelor apare dup o laten prea mare
pentru a putea fi de folos n situaii de urgen imediat.
Diureticele
Furosemidul acioneaz prin inhibarea absorbiei sodiului n ansa
Henley. O alt aciune farmacologic este venodilataia direct n
circulaia pulmonar, ajutnd la reducerea presarcinii ventriculului
stng. Este indicat n tratamentul edemului cerebral, edemului pulmonar
acut i insuficienei ventriculare stngi n doze de 40 80 mg IV lent
sau n perfuzie, dac sunt necesare doze mai mari.

Cile de administrare ale medicamentelor

Calea intravenoas. Este calea de elecie. Se folosete vena
jugular extern sau venele din fosa cubital. Dezavantajul acestui abord
este preluarea lent a medicamentului din periferie, ceea ce impune
introducerea unui bolus de 20 ml i la nevoie ridicarea extremitii.
Calea venoas central permite o aciune mai rapid a administrrii
medicamentului, prezentnd un risc de complicaii i ntreruperea
masajului cardiac extern. n cazul n care dup abordul uneia din venele
periferice circulaia nu se reia trebuie orientat atitudinea pentru
cateterizarea unei vene centrale (vena subclavicular sau jugulara
intern).
Calea endobronic. Reprezint o posibilitate alternativ.
Medicamentele instilate pe sonda endobronic ajung n ventriculul
stng mai repede dect dup injectarea venoas periferic. Se pot
administra pe aceast cale adrenalina, atropina, xilina. Doza de
adrenalin se crete la 2 3 mg iar cea de xilin la 300 400 mg, cu
diluare n 5 10 ml ser fiziologic. Instilarea se face printr-un cateter
introdus dincolo de vrful tubului traheal i urmat de cteva insuflri
rapide.
Calea intraosoas. Se utilizeaz la copii, folosind doze mai mari
mai ales adrenalina.
Calea intracardiac. Este considerat periculoas, poate produce
complicaii care n final duc la agravare suferinei cerebrale datorit
ntreruperii masajului cardiac extern.
55

Administrarea lichidelor
n resuscitare este necesar meninerea accesului la linie
intravenoas. Se utilizeaz soluia NaCl 9 sau soluie de glucoz 5%
administrate lent. Nu se vor depi 10 ml/kgc, realiznd astfel o
expansiune volemic cu 10%. n cazul stopului cardiac n urma unei
hipovolemii se vor administra soluii coloidale dextran, albumin
uman, plasm sau snge.
De menionat c treptele din fazele suportului vital avansat adic F
defibrilarea electric i E electrocardiografia, pot precede pe D
administrarea medicamentelor.

56

E Electrocardiografie, monitorizare
Diagnostic
electrocardiografic
:
n cursul
resuscitrii
cardiorespiratorii; se efectueaz cu ajutorul monitorului EKG. Trebuie
menionat c vizualizarea se poate obine prin aplicarea rapid a
electrozilor prntru obinerea derivailor folosind trei electrozi. La o
prim estimare, importante sunt amplitudinile derivailor. ntr-o prim
evaluare, n cursul reanimrii, nu devine important neaprat un
diagnostic cert de ex. de infarct miocardic
De asemeni, diagnosticul EKG ne orienteaz asupra frecvenei
inimii i a tulburrilor de ritm.
n resuscitare diagnosticul EKG permite un tratament orientat
pentru defibrilare, aceasta din urm putnd fi aplicat n condiiile
monitorizrii EKG.
Pentru infarctul miocardic, de exemplu, se continu investigaia
EKG cu 3 6 canale, fiind n dotarea ambulanelor, importante pentru
nceperea tratamentului fibrinolitic nc n perioada de prespital. n cele
ce urmeaz ne limitm la cele trei grupe n vederea resuscitrii, prezente
n acest capitol: fibrilaia ventricular, asistolia i disociaia
electromecanic.
n perioada periarrest pot apare i
alte tulburri de ritm ca:
tahicardia ventricular,
tahiaritmii;
bradicardie i bradiaritmii;
complexe
cu
extrasistole
Fig. 25 Fibrilaie ventricular
ventriculare.
1. Fibrilaia ventricular: figureaz
printre cauzele opririi cardiace primare, cele mai frecvente ; se
caracterizeaz prin unde neuniforme, neregulate, oscilatorii.
2. Asistolia: se caracterizeaz prin absena complexelor ventriculare.
Pot apare, eventual, semnele unei activri atriale dar n mod obinuit se
prezint ca o linie continu..
Tratament adrenalin, se poate administra i atropin, se poate lua n
considerare i aplicarea unui pacemaker.
57

3.
Disociaia
electromecanic,
activitatea electric fr puls:
Fig. 26. Asistolie cardiac

Fig. 27. Asistolie ventricular

activitatea electric a inimii se

separ de cea mecanic. Pot apare
iniial ritm sinusal, blocuri, pn la
complexe ventriculare deformate.
Datele de EKG pot fi aparente,
important este c indiferent de
imaginea EKG bolnavul este totui
n oprire cardiac (fr puls)

Cauzele disociaiei electromecanice

sunt n primul rnd tulburri
Fig. 28. Disociaia
electromecanic (DEM)
profunde ale miocardului, dar
printre
cauzele
extracardiace
frecvente pot fi descrise hipovolemia, tamponada cardiac sau
pneumotorax-ul.
Monitorizarea EKG trebuie fcut cu indicaii largi dar n primul
rnd pentru tulburrile de ritm majore n perioada suportului vital
avansat ca i pentru evaluarea rapid n cadrul stopului cardio-respirator,
n primul rnd a fibrilaiei ventriculare pentru aplicarea imediat a
defibrilrii.
Principalele disritmii cardiace
Extrasistole. Extrasistolele supraventriculare (ESSV) sunt un
complex ngust cu QRS mai mic de 0,12 s (nu se poate determina
lrgimea pe o singur derivaie). O extrasistol poate fi mai larg, cu
morfologie modificat datorit unei conduceri aberante sau a unui bloc
de ramur permanent. Extrasistola ventricular (ESV), ntotdeauna
larg, cu QRS>12s, cu pauz compensatorie sau interpolat. Xilina
poate suprima extrasistola ventricular (ESV). Acestea sunt considerate

58

periculoase, mai ales la bolnavii cu afeciuni cardiace. (cardiopatie

ischemic).
Diagnosticul diferenial n tahicardie.
Diagnosticul este mai dificil n tahicardiile cu alur rapid, cu unde
P ce nu pot fi recunoscute cu certitudine.
Tahicardia supraventricular TSV
- Fibrilaia atrial are drept caracteristic o aritmie complet cu
absena undelor P, cu frecvene cardiace > 130/minut.
- Flutter atrial frecven atrial regulat cu AV>220/minut i cu
unde caracteristice.
Tahicardia ventricular
Diagnostic diferenial dificil fa de TSV cnd se verific efectul
terapeutic al xilinei, n situaia tahicardiei cu complexe largi, cu limit
superioar 220/minut.
- Flutter ventricular apare ca o contracie ventricular regulat, cu
o frecven cardiac >220/minut. Pulsul nu se palpeaz de aceea dac
pacientul este contient se consider ca o aritmie iar dac este
incontient sa consider ca un stop cardiac. cu indicaie major de
tratament.
- Fibrilaia ventricular (FV) este o activitate electric neregulat,
oscilant, haotic., care este asociat clinic cu stopul cardiac. Aceast
situaie nu are frecven.
Diagnostic diferenial n bradicardie.
Bradicardia este un ritm cardiac lent, definit cu frecven cardiac
<60 sau 50/minut. Bradicardia sinusal poate s apar ca o stare normal
dup creterea tonusului vagal (sincop vasovagal, oc spinal), sau o
complicaie a betablocantelor.
Bloc sinoatrial (SA) de gradul III produce asistolie sau ritm de
scpare iar diagnosticul de bloc nu poate fi definit.
Bloc atrioventricular de gradul II unele impulsuri atriale sunt
transmise, altele nu. Se mpart n:
- tip Mobitz I (perioade Wenckebach); dup o und P blocat
intervalul P-R crete progresiv pn cnd un alt impuls este blocat. Este
benign.
- Tip Mobitz II o und P este blocat brusc; avertizeaz c BAV
progresiv este iminent. Poate apare un bloc constant n care undele P
<160/min i un bloc avansat, cu activitate ventricular neregulat n care
59

numai cteva impulsuri sunt transmise. (poate fi reversibil la

isoprenalin).
Bloc atrioventricular de gradul III nu se transmite nici un
impuls. Un ritm idioventricular este prezent cu iminen de stop cardiac.
MONITORIZARE

Alte aplicaii de monitorizare cu tehnica actual Alturi de

monitorizarea EKG se pot vizualiza trasee cu frecvena pulsului,
frecvena respiraiei, presiunea arterial, saturaia pentru oxigen a
sngelui arterial (SaO2), - pulsoximetrie.
Presiunea venoas central, PVC, capnografia (ET-CO 2), precum
i temperatura

60

F Fibrilaia ventricular, defibrilarea

electric
ansele supravieuirii n urma stopului cardio-respirator la locul
accidentului, n prespital sunt crescute cnd s-a reuit ca martorul cheie
care acord primul ajutor n BLS s poat anuna serviciul medical de
urgen ambulana. Aceasta pentru c la faa locului se poate ncepe
defibrilarea electric i acordarea suportului vital avansat ntr-un timp
ct mai scurt. Fiecare verig a resuscitrii formeaz lanul supravieuirii
i permite accesul ngrijirilor medicale specializate din spital.
Fibrilaia ventricular poate fi iniiat de un focar ectopic cu
descrcare tardiv; tahicardie ventricular, ritm idioventricular.
Tulburrile de ritm din perioada periarrest bradiaritmii sau
tahiaritmii pot fi factori predispozani pentru producerea fibrilaiei
ventriculare. Fibrilaia ventricular, dup cteva minute poate trece n
asistolie.
n cazul FV defibrilarea electric (DE) este singura metod
eficient. Resuscitarea (RCP) poate ncetini viteza de deteriorare a
mediului intern cardiac. Important este i timpul scurs de la apariia
fibrilaiei pn la disfunciile metabolice. n stopul cardiorespirator este
important i tipul tulburrilor de ritm. n prespital, diagnosticul se poate
efectua cu ajutorul padelelor defibrilatorului. n majoritatea cazurilor de
stop cardio-circulator cu fibrilaie ventricular, cu ct se procedeaz mai
repede la defibrilare, cu att cresc ansele de salvare. Tehnologiile
actuale au mbuntit fabricarea aparaturii care se mparte n dou
categorii: automate i semiautomate.
Defibrilarea acioneaz prin descrcarea unui flux de energie cu
ajutorul padelelor ca elemente de contact. Aceast energie trece prin
inim i produce depolarizarea simultan a celulelor miocardice care
sunt n acel moment n perioada refractar. Defibrilatoarele constau din
sursa de energie curent alternativ sau baterie, un selector al tensiunii,
un convertor, un condensator i electrozi. Energia descrcat de
defibrilator este exprimat n Jouli sau Watt/secund.
J=Wxs
W=UxI
unde:
J = Joul
W = Watt (unitatea de putere)
61

S = secunda (unitatea de timp)

U = tensiunea (Voli)
I = curentul (Amperi)
Forma undei la majoritatea defibrilatoarelor este semisinusoidal.
Durata optim : 4 12 mm/s. Cantitatea de curent care trece prin inim
depinde de energia ocului, de impedana transtoracic. Este confirmat
c la om, n timpul defibrilrii transtoracice doar 4% din fluxul energetic
traverseaz inima din cauza dispersiei prin cutia toracic i prin
plmni.
n stopul cardiac prelungit se poate ncepe defibrilarea extern cu
360J. Defibrilarea imediat, naintea nceperii ABC-ului este pe ct
posibil indicat. Cnd durata stopului cardiac nu se cunoate este nevoie
de aplicarea imediat a suportului vital de baz din CPR pentru a
reoxigena miocardul nainte de aplicarea defibrilrii. Dac dup ocuri
repetate de 360J cu masaj cardiac extern i respiraie artificial corect
aplicate fibrilaia ventricular persist, se administreaz, n ordine,
adrenalin, xilin, bicarbonat de sodiu i bretilium tosilat. Menionm c
la copii se folosesc dac este posibil, electrozi cu dimensiuni de 8 cm.
Defibrilatoarele automate monitorizeaz EKG, recunosc fibrilaia
ventricular i descarc ocuri automate. Pot fi folosite de ctre personal
medical din serviciul de ambulan sau compartiment de primire urgen
/ uniti de primire urgen.
Tehnica ocului electric extern:
Se fixeaz nivelul de energie dorit 3 jouli/kg pentru aduli i 2
jouli/kg pentru copii; se ncarc electrozii; se lubrefiaz electrozii cu gel
conductor; ntreruperea compresiilor toracice pentru manevrele de
defibrilare nu trebuie s fie mai mare de 15-20 secunde;
Se aplic padelele pe torace, se confirm diagnosticul, se asigur
zona i se descarc electrozii; se las electrozii pe torace circa 5 secunde
pentru a verifica traseul EKG
Poziia electrozilor
Electrozii trebuie aezai ntr-o poziie care s produc un flux maxim de
curent prin miocard.

62

Poziia standard, anterolateral este: un electrod subclavicular

dreapta i cellalt n spaiul 5 intercostal stng pe linia
medioclavicular (deasupra apexului cardiac).
n caz de insucces se poate ncerca o poziionare alternativ a
electrozilor un electrod lng marginea inferioar stng a
sternului i cellalt subscapular stng (ntorcnd pacientul n
decubit lateral).
Deoarece osul nu este un bun conductor de electricitate, electrozii
nu trebuie plasai deasupra sternului.

Fig. 30. Defibrilarea cardiac. Poziia padelelor.

Complicaiile defibrilrii: arsuri tegumentare pentru evitarea

crora se utilizeaz gel sau o compres cu ser fiziologic.
Pentru prevenirea unor accidente trebuiesc luate msuri de
precauie personal a reanimatorului i a celor din preajma bolnavului.
Personalul care utilizeaz defibrilatorul trebuie s fie temeinic instruit
iar aparatul va fi verificat la termenele prevzute.

Pacemaker de urgen
Pacingul cardiac de urgen poate fi aplicat manual (cu pumnul) sau
electric. Cel electric menine btile inimii i stimuleaz ritmic cordul la
o frecven de 70/minut, cu o tensiune sczut. Se aplic n tulburri de
ritm cardiac cu bradicardie sever, disociere electromecanic sau
asistolie cu condiia ca inima s fie oxigenat. Pacemaker-ul intern
poate fi asincron cu frecvena fix, sau competitiv pentru un bloc
atrioventricular de gradul III, la situaia impus de complexele QRS ale
pacientului.
63

ALGORITMUL RESUSCITRII N STOPUL

ALS
CARDIO-RESPIRATOR LA ADULI
ACTIVITATE ELECTRIC
FIBRILAIE
FR PULS,
ASISTOLIE
VENTRICULAR
DISOCIAIA
ELECTROMECANIC
Lovitur precordial
Lovitur precordial
Gndii-v la i dac este

indicat s efectuai
oc electric 200J
FV exclus ?
tratamentul specific pentru:

Hipovolemie
oc electric 200J
NU
DA
Pneumotorace sufocant

Tamponad cardiac
oc electric 360J
oc electric 200J
Supradozaj de droguri

Hipotermie
Intubaie, dac nu s-a
oc electric 200J
Tulburri electrolitice
efectuat n BLS

oc electric 360J
acces IV

Intubaie, dac nu s-a

Intubaie, dac nu s-a
adrenalin 1 mg IV
efectuat n BLS
efectuat n BLS
/endobronic 2-3 mg

acces IV
acces IV
10 secvene

RCP 5-1
adrenalin 1 mg IV
Adrenalin 1 mg IV
compresiuni /
/endobronic 2-3 mg
/endobronic 2-3 mg
Ventilaii

10 secvene RCP 5-1

10 secvene RCP
oc electric 360J
compresiuni/ ventilaii
5/1 compresiuni / ventilaii

oc electric 360J
Atropin 3 mg IV numai
Considerai:
o singur dat
Vasopresoare, calciu, ageni

alcalinizani, adrenalin 5
Observaie:
Activitate electric
mg IV
I. intervalul dintre
evident
ocurile 3 i 4 nu

trebuie s depeasc
NU
DA
2 minute.
Stimulare

64

II. adrenalina
administrat n timpul
ciclului aproximativ
la intervale de 2 3
minute.
III. continuai
ciclurile ct
defibrilarea este
indicat.
IV. dup 3 cicluri
considerai
administrarea unui
agent alcalinizant,
unui agent antiaritmic
(lidocaina)

Observaie: dac nu
reacioneaz dup 3
cicluri considerai
adrenalin, doz mare, 5
mg IV.

Suportul vital prelungit

Prolonged Life Support

Post Resuscitative Brain-Oriented Therapy
Suportul vital prelungit reprezint faza a III-a a resuscitrii
cardiopulmonare i cerebrale. Dup restabilirea activitii cardiace
resuscitarea are ca scop meninerea activitii cordului i a
respiraiei, ca i refacerea integral a funciilor neuronale i n
consecin recuperarea bolnavului.

65

Gauging = evaluare
Human Mentation = resuscitare cerebral
Intensive Care = terapie intensiv

Evaluarea strii clinice a pacientului

Gauging

Suportul vital post-resuscitare (Prolonged life support) cuprinde:

examinarea clinic a pacientului

Datele de anamnez sunt foarte importante n evaluarea clinic a
pacientului. Trebuie obinute ct mai multe informaii despre starea
anterioar a sntii pacientului.
Sunt n special importante datele legate de antecedentele patologice
(accident
vascular,
traumatisme,
hipoglicemie,
intoxicaii
medicamentoase, aritmii cardiace, etc.), medicaia curent, evenimente
imediat premergtoare stopului cardio-respirator.
Durata stopului cardiac pn n momentul nceperii manevrelor de
resuscitare trebuie estimat ct mai precis.
Aspectul general
Nivelul strii de contien:
- alert
- letargie - somnoros ns poate fi uor trezit
- stupoare - trezit doar de stimuli dureroi
- com - nu poate fi trezit nici de stimuli dureroi

66

Evaluarea strii de contien: scala Glasgow, scor Pittsburgh;

Intensitatea aparent a suferinei
- stare general bun, mediocr, grav, foarte grav
- fr durere, linitit
- n suferin acut

Afectul: -adecvat, anxios, blazat, deprimat, etc.

Alte detalii evidente la prima inspecie.

- postura, poziia n pat (este poziia pentru confort sau antalgic ?)
- starea de nutriie, tipul constituional
- faciesul
Semnele vitale trebuie urmrite n dinamic:
Temperatura:
- axilar
- rectal se nregistreaz cu 0,5-0,7 C mai mult dect axilar
- conductul auditiv extern
- esofagian
Pulsul
- se analizeaz pe durata a 60 de
secunde
- mai nti la artera radial
dreapt; apoi se compar cu artera
radial stng i cu arterele femurale
Fig. 31. Aspectul normal al pulsului
- pulsul la artera carotid . . .
- dac este neregulat, se ascult
simultan inima
- se caut un eventual deficit de puls ntre inim-artera radial sau o
decalare a pulsului dreapta-stnga,
mn-picior.
Pulsus alternans este detectat cel
mai uor n timpul msurrii TA.
Fig. 32. Pulsus alternans

Pulsul filiform este n general expresia unui flux sanguin sczut,

caracteristic n oc.

67

Fig. 33. Pulsul filiform

Pulsul paradoxal este o exagerare a fenomenului fiziologic de scdere a

TA sistolice n inspir. Este prezent atunci cnd diferena ntre cele dou
msurtori este mai mare de 10 mm Hg.

Fig. 34. Tipuri de puls: pulsul sltre (a) i pulsul bigeminat (b)

Frecvena respiratorie
- msurat n timp ce luai pulsul
- tahipnee >20 /min.
Tensiunea arterial (TA)
- la ambele brae
- aezat i apoi n ortostatism
- nu se msoar TA la braul paralizat sau cu perfuzia intravenoas.
- msurai din nou dup cteva minute de repaus, n caz c
pacientul este agitat.
-TA sistolic normal = 100-140 mm Hg; corespunde apariiei
primelor zgomote la auscultaie sau - n absena stetoscopului - apariiei
primelor pulsaii la artera radial.
-TA diastolic normal = 60-90 mm Hg
- TA medie (valori normale 70 105 mmHg)
calcul: (2 x TA diastolic + TA sistolic) : 3
Hipotensiunea ortostatic
68

n mod normal, la trecerea din clino- n ortostatism pulsul crete cu mai

puin de 10 bti/min, TA sistolic scade cu mai puin de 10 mm Hg.
Semnul Gartner permite aprecierea presiunii venoase la nivelul
atriului drept (de ntoarcere venoas) prin observarea gradului de
umplere a venelor membrului superior plasat la nivele diferite.
nlimea
Greutatea
Starea de hidratare
Pielea i esutul subcutanat
Inspecia ntregii suprafee corporale:
- culoare (palid, cianotic, pletoric, icteric)
- edemul se acumuleaz de obicei n poriunea distal a membrelor
inferioare sau n regiunea sacral dac pacientul st la pat. Urmrim
mrimea i culoarea edemului - rou (inflamaie), cianotic, alb.
- starea de hidratare persistena pliului cutanat, umiditatea
tegumentului i mucoaselor
- tegumente marmorate (apar precoce la nivelul genunchilor n oc)
- tulburri ale hemostazei i coagulrii
Palparea
- temperatura - dosul degetelor 2,3 este foarte sensibil n acest scop
- umiditatea - uscat, umed, uleioas ?
- turgescena (turgorul) - ciupii pielea dosului minii sau pielea
presternal
- edemesemnul godeului: persistena depresiunii produs la apsarea
tegumentului (timp de aproximativ 10 secunde) cu vrful degetelor
Aspectul feei
- particulariti
- prezint vreun facies caracteristic ? -n lun plin, acromegalic,
mongoloid, hipocratic, adenoid, pletoric, vultuos, etc.
- mimica
- slbiciune unilateral a muchilor feei
- ochii

69

Inspecia mucoasei conjunctivale culoare (important de examinat

n lumin natural), umiditate (clipete des?), hemoragie, exudat,
peteii, leziuni pigmentare, icter
Pupilele miotice intoxicaii medicamentoase, uremie, etc.
Pupilele midriatice intoxicaii , oc, muribunzi
Nistagmusul, stri comatoase
Fundul de ochi oftalmoscopia.

70

Resuscitarea cerebral
Human mentation

In evaluarea leziunilor n stopul cardiac pe baza semnelor clinice, ca i a

posibilitilor de monitorizare complex: sunt estimate durata stopului,
durata resuscitrii de baz i avansate, a fluxului sanguin, presiunii de
perfuzie cerebral, a valorilor de hipoxemie nainte i dup stopul
cardiorespirator i o evaluare a duratei lezionale totale. Factorii care
influeneaz calitatea resuscitrii sunt dependeni de felul i durata
leziunilor totale, de boala de baz i complicaiile secundare. Pentru a
evalua gradele de profunzime ale comei se folosesc examinarea
neurologic de baz i evaluarea pe baza diferitelor scale i scoruri
Glasgow, Pittsburgh,.
Scala Glasgow evalueaz depresia sistemului nervos, mai ales n
traumatismele craniocerebrale. (tabel 1).
Scala Pittsburgh evalueaz pacienii comatoi din come de etiologie
traumatic, stop cardiac etc. Const din scala Glasgow + scorul
Pittsburgh al trunchiului cerebral (tabel 2).
Aceste scoruri nu identific localizarea bolii ci nivelul disfunciilor de la
trunchiul cerebral la creier.

Scorul verbal pediatric (rspunsul verbal)

Copilul mic sub 2 ani
5 puncte Expresie adecvat a feei; vorbete adecvat
contextului (dup dezvoltarea limbajului); fixeaz i
urmrete persoane i obiecte n micare
4 puncte Plnge, dar poate fi consolat.
3 puncte Persistent iritabil.
2 puncte Agitat.
1 punct Nu rspunde.

71

EVALUARE CLINIC

Nivelul de contien este apreciat semi-cantitativ cu ajutorul Scorului

Glasgow.
Deschiderea ochilor
Spontan
4 pct.
La cerere
3 pct.
La stimuli dureroi
2 pct.
Absent
1 pct.
Rspunsul verbal
Orientat temporospaial
Confuz
Cuvinte inadecvate, puine
Sunete neinteligibile
Absent
Rspunsul motor
Rspunde la comenzi.
Retrage membrul de la stimul dureros
(localizeaz durerea: flexie variabil
Nesistematizat)
Retrage membrul n flexie.(Flexie retragere)
Flexie anormal a unuia sau a ambelor membre
superioare (decorticare) membrul inferior n
extensie
Extensie anormal a membrelor superioare
(decerebrare: adducie i rotaie intern a
braului i pronaie) membrul inferior n
extensie i flexie plantar
Nu rspunde la stimuli dureroi

5 pct.
4 pct.
3 pct.
2 pct.
1 pct.
6 pct.
5 pct.
4 pct.
3 pct.

2 pct.
1 pct.

Stimulul dureros poate fi reprezentat de apsarea cu un creion pe

patul unghial.

72

Scor minim: 3 puncte (cel mai grav), maxim 15 puncte (cel mai
bun).
n general, coma este prezent la scor Glasgow 9 puncte.
Scorul Glasgow permite o apreciere a stadiului suferinei cerebrale
i a prognosticului ei. Valori peste 11 pot reprezenta o recuperare
funcional de 90%; ntre 8-10 70%; ntre 5-7 35% iar mai mici de 5
n proporie de 5%.
Funciile hemisferice sunt determinate prin evaluarea tonusului i
forei musculare a membrelor, evaluarea reflexelor i cutarea semnelor
de localizare.
Scorul Pittsburgh de trunchi cerebral.
Reflex palpebral (dreapta sau stnga):
contracia orbicularilor oculari (clipitul) la
atingerea genelor
Reflex cornean: contracia orbicularilor
oculari la atingerea corneei
Reflex oculocefalic i oculovestibular
- Se ridic capul pacientului la 30 de la
orizontal i, cu ajutorul unei seringi se
irig conductul auditiv extern cu ap rece
(pot fi necesari pn la 50 ml. dac funciile
trunchiului cerebral sunt foarte deprimate)
- Dup cteva secunde ochii vor devia lent
spre urechea irigat i vor reveni brusc n
poziia iniial (nistagmus orizontal)
Reflex fotomotor stng: micorarea
diametrului pupilar al ochiului stng la
stimularea de ctre lumina unei lanterne.
Reflex fotomotor drept
- Repetat pentru ochiul drept.
Reflex de tuse
- Stimularea faringelui cu ajutorul unei
spatule produce contracia musculaturii
respiratorii.

Prezent=2 pct.
Absent=1 pct.
Prezent=2 pct.
Absent=1 pct.
Prezent=5 pct.

Absent=1 pct.

Prezent=2 pct.
Absent=1 pct.
Prezent=2 pct.
Absent=1 pct.
Prezent=2 pct.
Absent=1 pct.

Total: Maxim 15, Minim 6 puncte

73

Diametrul pupilar
Mrimea diametrului pupilar i tulburrile de motilitate ocular
furnizeaz indicii despre localizarea unei leziuni cerebrale.
6 mm plus micri oculare haotice sugereaz o leziune cortical;
4-5 mm plus nistagmus convergent sau nistagmus refractar
sugereaz o leziune mezencefalic
2-3 mm, cu ochii ndreptai n jos i medial - o leziune a
ganglionilor bazali;
1 mm sugereaz o leziune pontin

Msuri de protecie cerebral n coma

postischemie - anoxie
n perioada postresuscitare dup stopul cardio-respirator, msurile
de tratament i ngrijire vizeaz refacerea echilibrului homeostaziei 1.
extracranian i 2. intracranian.

1. Extracranian - suportul hemodinamic i respirator:

evaluarea i controlul valorilor tensiunii arteriale medii (TAM),

inserie cateter monitorizare cardiac, tensiune arterial frecvena
cardiac, msurarea SaO2, cateter presiune venoas central (PVC),

refacerea i normalizarea volumului sanguin, vasodilatatoare i

lichide prin abord intravenos; soluie Ringer sau dextran 40, opional;

monitorizarea temperaturii i evitarea hipertermiei; monitorizarea

parametrilor respiraiei i continuarea utilizrii intubaiei endotraheale i
a ventilaiei mecanice controlate cu presiune intermitent pozitiv
(IPPV) i presiune pozitiv la sfritul expirului (PEEP), minimal n
timpul comei. n timpul ventilaiei controlate sunt utilizate relaxante
musculare n funcie de evoluia clinic, administrare oxigen cu FiO 2= 1,
dup 1 6 ore = 0,5;
ventilaia trebuie monitorizat prin msurarea gazelor sanguine,
pulsoximetrie, SaO2>95, ETCO2 (valoarea CO2 expirat), cu meninerea
bolnavului n normocapnie.
n primele minute se menine o hipertensiune arterial moderat (TAM
= 120 140 mmHg), datorat i efectelor adrenalinei n timpul CPR,
dup care se menine normotensiune n timpul comei la o TAM = 90
74

(TA sistolic = 120 130 mmHg); de menionat c n cazul

traumatismelor craniocerebrale este indicat o uoar hipotensiune
(TAM = 60 90 mmHg).
alte msuri aplicarea cateterului urinar, aspiraie gastric,;

investigaii de laborator i evaluare hematocrit, nivelul glicemiei,

ionograma, echilibrul acidobazic, osmolaritate transaminaze, parametri
coagulare etc.;
poziia bolnavului cu capul ridicat la 10 30, cu schimbarea
poziiei la 1 2 ore;
controlul convulsiilor i al agitaiei:
- tiopental sau pentobarbital, 5 mg/kgc/or i n funcie de evoluie;
- fenitoin (difenilhidantoin) n doz de 7 mg/kgc IV ca prim doz
urmat de 7 mg/kgc la 24 ore;
- diazepam 5 mg/70 kg IV repetat dup nevoie;
- corticosteroizi: opional dexametazon 0,2 mg/kgc IV urmat de 0,1
mg/kgc IV la 6 ore, se administreaz timp de 48 72 ore n funcie
de nevoile clinice (n edemul cerebral); metilprednisolon 1 mg/kgc
IV urmat de 0,5 mg/kgc la 6 ore IV;

Se evalueaz continuu i se menin urmtorii parametri: n timpul

ventilaiei controlate PaCO2 = 25 35 mmHg, PaO2 = 100 mmHg cu un
FiO2 = 0,5 0,6;
Meninerea unor constante:
- hemodiluie moderat cu hematocrit - 30 35;
- osmolaritate a serului 280 330 mOsm/litru;
- glicemia 100 200 mg/dl;
- pH arterial 7,3 7,5 (prin ventilaie i sol. NaHCO 3 IV dac este
nevoie);
administrarea de fluide NaCl 9 30 50 ml/kgc/24 ore (100
ml/kgc/24 ore la sugari), se poate aduga KCl n funcie de nevoile
clinice;

alimentaie parenteral se ncepe la 24 48 ore constnd din

aminoacizi, electrolii, vitamine.

75

2. Homeostazia intracranian

se continu evaluarea bolnavului examen clinic, investigaii

radiologice, angiograma cerebral, tomografie computerizat (CT-scan),
rezonan magnetic.

monitorizare n continuare cu parametrii din etapa precedent, se

pot aduga metode invazive opional:
- msurarea i monitorizarea presiunii intracraniene (PIC),
dup traumatisme craniocerebrale, la valori sub 15 mmHg, prin
ventilaie mecanic controlat cu PaCO2 = 25 35 mmHg ;
- cateter ventricular n coma traumatic
- drenaj ventricular al lichidului cefalorahidian (LCR).
continuarea tratamentului:
- manitol 0,5g/kgc IV, apoi 0,3 g/kgc/or IV pe durat scurt;
- diuretice furosemid 0,5 1 mg/kgc IV;
- barbiturice tiopental sau pentobarbital 2 5 mg/kgc IV repetat n
funcie de nevoie;
- corticosteroizi n funcie de evoluia clinic;
- hipotermie indus n funcie de evoluia clinic la 33 - 35C;

76

alte posibiliti pentru monitorizare:

electroencefalografie (EEG) modificrile EEG sunt legate de
praguri critice ale debitului sanguin cerebral dar depind i de o serie
de factori: deprimarea undelor EEG poate surveni n hipoxie
(SaO2<65%), hipocapnie, hipotensiune, hipoglicemie sau imediat
postconvulsional; activarea undelor EEG n hiperoxie, hipercapnie
i n convulsii;
EEG computerizat;
potenial electric provocat;
monitorizarea funciei metabolice se efectueaz prin oximetria
cortical ataat scalpului, msoar saturaia regional a
hemoglobinei folosind o surs de lumin n apropiere de infrarou.
monitorizarea evoluiei clinice neurologice - prognostic
evaluarea profunzimii comei dup scala Glasgow i a scorului
Pittsburgh;

scala Glasgow de 8 nseamn un prognostic sever. Sub 7 necesit

intubaie endotraheal i ventilaie mecanic controlat;

monitorizarea altor organe funcionalitatea creierului depinde i de

funcionalitatea celorlalte organe;
- funcia respiratorie: examenul clinic, pulsoximetrie, capnograf,
ASTRUP, RX toracic,
- funcia hemodinamic : TA sistemic, TAM, PVC, determinarea
debitului cardiac cu sonda Swan Ganz, EEG, enzime cardiace;
- echilibrul hidroelectrolitic ionograma, echilibrul acodibazic;
- funcia renal cu debitul urinar orar i pe 24 ore;
- echilibrul fluidocoagulant;
- starea organelor hematopoetice - hemoleucograma, trombocite, timp
de coagulare, sngerare, timp Quick, timp Howell, indice de
protrombin;
- metabolism glicemia;
- funcia nutritiv;
- funcia digestiv;
evaluare i reevaluare continu n condiii de terapie intensiv .

Terapia durerii
Durerea este comun unor situaii clinice i fiziopatologice foarte
diverse. Anumite substane eliberate n esuturile traumatizate
(bradikinine, prostaglandine, histamin) stimuleaz terminaiile
nervoase libere.
Durerea muscular este de obicei asociat cu modificri ischemice
iar cea visceral este datorat distensiei organului implicat.
n perioada post-resuscitare i de stabilizare, persistena unei
dureri intense poate avea consecine fiziopatologice importante, n
special prin creterea concentraiei catecolaminelor circulante, cu
implicare fizioaptologia ocului.
Tratamentul medicamentos al durerii urmrete cuparea durerii la
diferite niveluri:
Blocarea
receptorilor periferici (prin anti-inflamatorii
nesteroidiene)
Blocarea transmisiei neuronale periferice a impulsurilor
77

Blocarea transmisiei centrale a impulsurilor (medicaie

narcoticopiacee)
Alegerea medicaiei va lua n considerare tipul i intensitatea
durerii, stabilitatea hemodinamic a pacientului i, nu n ultimul rnd,
gradul de familiarizare a medicului cu un agent sau altul.

Durerea acut
Pentru combaterea durerii acute se folosesc analgezice minore
(antiinflamatorii nesteroidieneAINS, paracetamol), tranchilizante sau
analgezice majore (spre ex. morfin).
Antiinflamatorii ne-steroidiene
Ibuprofen, aspirin, indometacin, diclofenac,
Doz

Opiacee
Sulfat de
0,05 mg/kg
morfin
Meperidin
0,5-1 mg/kg
(Demerol)
Fentanyl
0,5-1 g/kg
(Sublimaze)
Anxiolitice i musculo-relaxante
Diazepam
0,05 mg/kg
(Valium)
Midazolam
0,02-0,05
(Versed)
mg/kg
Droperidol
(Dehidrobenz0,05 mg/kg
peridol)
Anestezice locale

78

Interval de
readministrare

Durat de
aciune

5-10 min

2-3 ore

5-10 min

2-3 ore

5 min

30-40 min

5-10 min

1-2 ore

5-10 min

1-2 ore

5-10 min

1-2 ore

Xilin (lidocain) 1%
Mepivacain
Bupivacain
Procain
Tetracain

Durat de aciune
1-3 ore
2-4 ore
3-10 ore
60-90 min
3-10 ore

Protocol de administrare a analgeziei parenterale (IV):

Oxigen (2 litri/minut prin sond nazal)
Puls-oximetrie
Monitorizare cardiac (dac situaia clinic o impune)
Administrarea intravenoas a analgezicului
Monitorizarea parametrilor vitali i oximetrie
Repetarea unei jumti din doza iniial la fiecare 5 minute,
dac nu se obine efectul analgezic dorit i pacientul nu a devenit
somnolent.
Dac pacientul devine excesiv de sedat, se folosete naloxona
(Narcan) 0,2-0,4 mg IV, repetat la nevoie pn la maxim 2 mg.
Flumazenilul (0,2 1 mg IV) determin reversia efectului sedativ
al benzodiazepinelor.

Terminarea resuscitrii. Coma depit

Terminarea resuscitrii de urgen se face

de ctre un medic.
Oprirea resuscitrii se face pe baza semnelor clinice: absena pulsului la
carotid, linie izoelectric pe monitor EKG peste 30 minute cu toate
eforturile de resuscitare inclusiv defibrilare i administrare de doze mari
de adrenalin.

Absena respiraiei

Midriaz fix. n absena stopului cardiac poate apare i n contuzia

cerebral, n hemoragii intracraniene, supradozare de substane
medicamentoase, depresorii, catecolamine.
Disocierea electromecanic, fibrilaia ventricular n prezena unor
complexe QRS anormale sunt uneori reversibile dup resuscitare
prelungit.
79

Terminarea suportului terapeutic n moartea creierului se

face dup criterii specifice: absena complet a activitii cerebrale
i a trunchiului cerebral la dou examinri clinice de ctre doi
medici, la cel puin dou ore interval, n absena medicamentelor
depresorii ale SNC, a relaxantelor i a hipotermiei, absena
respiraiei timp de trei minute dup ntreruperea ventilaiei
artificiale, absena reflexelor nervilor cranieni (reflexele spinale
pot fi prezente). (Cristea, I., Ciobanu, M.,1992).

80

Procedee i tehnici folosite n

urgen

Abordul venos este un obiectiv de maxima

importan n perioada resuscitrii
Montarea unei linii intravenoase este necesar att pentru administrarea
medicaiei ct i pentru recoltarea de snge pentru investigaiile de
laborator i pentru monitorizarea unor parametri biologici.

Fig. 31
Puncia venoas

Fig. 32

Canularea venei
femurale

Pentru asigurarea liniei venoase

periferice sunt astzi utilizate ace cu cateter
de mrimi variate. Aceste catetere sunt
confecionate i n funcie de cantitile de
lichide necesare de administrat. n acest
scop sunt marcate prin culoare.
Abordul venei femurale este indicat n
special
n
situaiile
ce
necesit
administrarea rapid a unui volum mare de
fluide.
Tehnic:

Asepsie (mnui, cmpuri);

81

Se repereaz pulsaiile arterei femurale cu degetele 2 i 3 ale minii

apoi la 1 cm medial de arter ntr-un unghi de 45 - 50 se puncioneaz
vena femural. Se poate folosi i metoda Seldinger (introducerea
cateterului pe un ghid metalic).

Perfuzia intraosoas
O cale adesea folosit pentru accesul
parenteral rapid i administrarea medicaiei
la pacientul pediatric este calea intraosoas.
Tehnica perfuziei intraosoase este relativ
simpl i este evident de preferat, n special
n situaiile n care plasarea unei linii
intravenoase este greu de realizat (colaps
vascular, vene delicate).
Extremitatea proximal a tibiei este
locul de abord cel mai folosit.

Fig.33
Puncia intraosoas la
nivelul extremitii
proximale a tibiei

Abordul venos central

Abordul venos central permite administrarea rapid a fluidelor n
cantitate mare i accesul rapid al medicaiei n circulaia central.

82

Fig. 34. Abortul venei jugulare interne

Vena jugular intern
Msuri de asepsie ;
a. cu capul uor ntors lateral se puncioneaz la nivelul unghiului
format
de
cele
dou
fascicule
ale
muchiului
sternocleidomastoidian deasupra claviculei i se direcioneaz acul
sau cateterul posterior n jos intind mamelonul de aceeai parte.
b. Abordul posterior se localizeaz marginea posterioar a
muchiului
sternocleidomastoidian. Se
inser acul sub marginea
posterioar a muchiului n
direcia sternului. Dac nu
se repereaz vena dup o
inserie de 4 6 cm, acul va
fi extras i redirecionat.
Complicaii:
pneumotorax,
aritmii ventriculare, hematom.
Fig.35. Abordul venei subclavie

Abordul venei subclavia. Cu

capul uor ntors lateral, de
preferat pe partea dreapt, Dup
anestezie local i efectuarea unui buton dermic se puncioneaz la
nivelul unirii treimii medii cu cea intern a claviculei, la 1cm sub
marginea inferioar a sa, direcionnd acul sau cateterul direcionat n
sus, napoi la 15 i medial.
Dup reperarea venei subclavie se introduce cateterul prin ac sau pe un
ghid metalic Seldinger.

83

PARTICULARITI ALE RESUSCITRII

CARDIO-RESPIRATORII LA COPIL

n cazul resuscitrii cardiorespiratorii a copilului se aplic n

general aceleai principii ca i la resuscitarea adultului. Cu toate aceste,
copilul nu este un adult n miniatur.
Prioritile i tehnicile folosite difer oarecum datorit
dimensiunilor diferite ale cilor respiratorii i cauzelor de urgene
specifice vrstelor tinere.
Stopul cardio-respirator la sugar i copii poate fi un eveniment
subit, adesea este rezultatul final al deteriorrii progresive a funciei
respiratorii i circulatorii. Semnele precoce ale insuficienei respiratorii
i cardiace trebuie observate i tratate astfel nct s previn evoluia
spre stop respirator.

Nou nscui
Sugari
Precolari
colari
Adolesceni

Frecven
cardiac
(bpm)
140-150
110-120
105-110
90-100
80-90

Tensiune
arterial
(mm Hg)
75/50
80/50
100/60
100/60
115/60

Frecven
respiratorie
(resp/min.)
40
30-40
20
18-20
16-18

Scorul APGAR
Scorul APGAR permite evaluarea funciilor vitale ale nou-nscutului la
1 minut i la 5 minute.

84

Semnul clinic

0 puncte

1 punct

2 puncte

P. Puls

Absent

Corp - roz,
extremiti cianotice
< 100

G. Grimas
A. Activitate
motorie (tonus
muscular)

Absent

Prezent

Plnge

Flasc

Uoar flexie a
membrelor

Micri
active

R. Respiraie

Absent

Lent,
neregulat

ipt
puternic

Palid sau
cianotic

A. Aspect

TOTAL

Minim = 0

Roz n
ntregime
> 100

Maxim = 10

Suportul vital avansat

pediatric se refer la evaluarea i

susinerea funciei pulmonare i circulatorii i cuprinde suportul vital de
baz (BLS Basic Life Support) cu sau fr echipament i continuarea
secvenelor resuscitrii cu D medicamente, fluide, E
electrocardiografie i monitorizare, F fibrilaie ventricular
defibrilare electric.
Parcurgem, n cele ce urmeaz i secvenele coninute n suportul
vital de baz pentru continuitate, conduit terapeutic, nursing:

Eliberarea cilor aeriene

EXAMINARE CLINIC

Obstrucia cilor respiratorii superioare se manifest, ca i la adult,

prin absena circulaiei aerului la nivelul nrilor i gurii.
La nou nscut, obstrucia cilor respiratorii poate fi cauzat de
malformaii ale cilor respiratorii i de aspiraia meconiului la natere.
Semnele caracteristice de obstrucie sunt stridorul (cel mai frecvent prin
crupedem glotic, spasm glotic, epiglotit), retracii intercostale i
supraclaviculare, respiraie stertoroas i wheezing.
Cile respiratorii superioare sunt obstruate cel mai frecvent prin
corpi strini sau secreii orofaringiene.

85

Fig.35. Manevra Heimlich la sugar i copilul mic.

Ventilaia artificial - procedee

Respiraia gur-la-gur nas.

Dimensiunile reduse ale feei impun insuflarea aerului simultan
prin gura i nasul copilului, aplicnd buzele etan n jurul acestora.

Fig.36. Respiraia gur-la-gur i masajul cardiac extern la copil.

Aerul introdus trebuie s aib un volum proporional cu capacitatea

plmnilor copilului, la copii foarte mici fiind suficient volumul unui
simplu pufit al aerului din obraji. Inflaia exagerat a plmnilor poate
determina cu uurin ruptura plmnilor.
86

Vrsta copilului
Nou-nscut
Sugar
Copilul mic
Copilul colar
Adolescentul

Parametrii ventilaiei
Frecvena
Volumul curent
40 50
20 35 ml
30 40
40 100 ml
20 30
150 200 ml
16 20
300 400 ml
14 - 16
300 500 ml

Copii mai mari de 8 ani pot fi resuscitai folosind tehnicile de la

aduli, doar cu o corecie n funcie de greutatea corporal a dozelor de
medicamente utilizate n suportul vital avansat.
Dispozitive pentru oxigenare controlul cilor aeriene i ventilaie
Oxigenul trebuie administrat la toi pacienii traumatizai sau
bolnavi gravi, cu insuficien respiratorie i stri de oc.
Oxigenarea poate fi limitat de disfuncia respiratorie n care
schimbul gazos pulmonar este inadecvat, sau disfuncia circulatorie n
care volumul circulator este redus.
n stopul cardiac, o serie de factori contribuie la hipoxemia sever.
Respiraia gur-la-gur asigur 16-17% O 2. Masajul cardiac extern
asigur numai o fracie din debitul cardiac normal i ca o consecin O 2
este mult sczut. n resuscitarea cardio-respiratorie (RCR) se asociaz i
un unt pulmonar dreapta-stnga datorit alterrii raportului ventilaie
perfuzie. Hipoxemia determin acidoz metabolic, insuficien de
organ, cascadele disfunciilor metabolice i n final hipoxie tisular.
Pe aceste considerente oxigenul trebuie administrat la toi copiii n
stopul cardio-respirator sau n disfuncia cardio-respiratorie. Aceasta
chiar dac PaO2 msurat este crescut, dar transportul ei la esuturi
poate fi redus din cauza debitului cardiac sczut. Administrarea
oxigenului poate compensa o hipoventilaie. Dac este posibil, oxigenul
trebuie umidificat pentru a se evita uscarea i ngroarea secreiilor
pulmonare care pot contribui la obstruarea cilor respiratorii.
Dezobstruarea cilor respiratorii se efectueaz prin aceleai
procedee cu sau fr echipament ca i la adult.
Dispozitive pentru ventilaie
Masca facial

87

Se poate folosi o masc ataat la o valv unidirecional i la un

balon tip Ruben sau Ambu. Masca potrivit permite etaneizarea cilor
respiratorii i totodat asigur un volum ct mai mic sub aceast masc
pentru a minimiza reventilarea gazelor expirate. Se utilizeaz pentru
respiraia asistat ca i pentru respiraia spontan. Balonul folosit pentru
ventilaia unui nou-nscut la termen, sugar sau copil trebuie s aib un
volum de minim 450 cm2. Utilizarea unor baloane mai mari poate
produce o expansiune toracic excesiv, motiv pentru care se are n
vedere exercitarea unei presiuni adaptate, pentru un volum de aer
suficient. Balonul se poate conecta la o surs de oxigen cu debit de
minim 10-15 litri/minut.
Susinerea maxilarului inferior (a regiunii mentoniere), adaptarea i
etaneizarea mtii, pot reduce distensia gastric iar aplicarea presiunii
cricoidiene poate preveni regurgitarea i posibila aspirare a coninutului
gastric.
Ventilaia artificial cu aparatur aplicat la copil, asigur un volum
curent de 10 ml/kg
Dispozitive pentru cile respiratorii

Pipa Guedel se folosete la sugari i copii incontieni pentru

asigurarea cii aeriene corespunztoare. Nu trebuie folosit la copiii
contieni deoarece poate produce vom. Pipele Guedel sunt livrate
ntr-o gam adaptat pentru toate vrstele. Mrimea potrivit =
distana de la incisivii centrali la unghiul mandibulei.

Intubaia endotraheal este cea mai eficient i sigur metod

de ventilaie. Asigur separarea cilor aeriene de cele digestive,
ventilaie i aport de oxigen adecvate, previne aspiraia coninutului
gastric. Permite aspiraia traheii, controlul parametrilor respiratorii.
Indicaiile intubaiei sunt: controlul inadecvat al ventilaiei de ctre
sistemul nervos central, stri comatoase, obstrucie anatomic sau
funcional a cilor respiratorii, iminen de stop respirator.
Tuburile de intubaie i sondele de aspiraie sunt prezentate

88

Mrimile recomandate pt. tuburile (sondele) endotraheale i sondele de

aspiraie
Vrsta
Diametrul
Profunzimea
Sonda
de
intern (mm)
aplicrii (cm)
aspiraie
Nou nscut prematur
2,0
56
4F
Nou nscut
3,0
7-9
6F
6 luni
3,5 -4
8F
18 luni
4,0
8F
3 ani
4,5
8F
5 ani
5,0
10F
6 ani
5,5
10F
8 ani
6,0
10F
12 ani
6,5
10F
Adult femeie
7,5 8,0
12F
Adult brbat
8,0 8,5
14F

n cazul copiilor mai mari de un an se poate utiliza o formul pentru

determinarea mrimii tubului.
Mrimea diametrului interior n mm = vrsta n ani / 4 + 4
Profunzimea aplicrii (n cm) la nou nscut i sugar se determin n
modul urmtor: x kg + 6
Tentativa de intubaie nu trebuie s dureze mai mult de 30 secunde.
Frecvena cardiac se monitorizeaz continuu. n caz de bradicardie, cu
frecven cardiac <80/min la sugar i <60/min. la copil, sau dac
coloraia tegumentelor se deterioreaz, ncercarea de intubaie trebuie
ntrerupt i se ventileaz pacientul cu balonul i masca asigurndu-se
un volum de oxigen suplimentar. Intubaia se efectueaz prin
vizualizarea glotei, cu capul copilului nclinat uor nainte. Sub capul
copilului se poate aeza o pern mic pentru a se aduce laringele ntr-un
aliniament optim pentru intubaie. La sugari i copii sub 2 ani nu este
necesar flexia gtului pentru intubaia oral iar capul se aeaz pe o
suprafa plan.
Precauii: la traumatismul de coloan deoarece aceasta e
imobilizat deja n timpul intubaiei. Odat ce tubul endotraheal este
plasat, se asigur o ventilaie cu presiune pozitiv i se urmresc
expansiunile simetrice ale toracelui verificndu-se i auscultatoric, la
nivelul ambilor plmni. Poziia corect a tubului endotraheal se poate
verifica i confirma radiologic. Dup intubaie se poate proceda i la
introducerea unei pipe Guedel adecvat ca mrime, pentru a se preveni
89

dislocarea sau comprimarea tubului, eventual mucarea lui la copilul

mai mare.
Tuburile pot fi i fixate cu benzi adezive pentru evitarea dislocrii
lor.
Dispozitivele i materialele utilizate:
Dimensiunile mici ale cilor respiratorii ale copilului impun
folosirea unui echipament de resuscitare adecvat:
pipe Guedel de mrimea 0 3
sonde nasofaringiene
balon Ambu de diferite mrimi, inclusiv pentru sugari
mti de mrimea 0 5
laringoscop
- spatule drepte (Miller) de mrimea 0 (prematuri), 1 i 2
- spatule curbe (Macintosh) de mrimea 1 3
tuburi orale de mrimea 2,5 6,5
pense Magill mici i medii
Alt echipament necesar n urgenele pediatrice:
sonde de aspiraie
suport cervical
trus pentru perfuzie intraosoas
tub nasogastric 10 sau 12 Fr
cateter pleural # 8, 10, 12, 20
catetere intravenoase pn la 20 G
cateter urinar: 5-8 Fr (nou-nscut), 10 Fr (1-3 ani), 10-12 Fr (4 10 ani.

Suportul
circulator

EXAMINARE CLINIC

Palparea pulsului la copii

sub 2 ani se face la artera
brahial sau la artera femural.
Compresiile cardiace se
efectueaz la nivelul treimii
medii a sternului n cazul
copiilor sub 2 ani i n treimea
90

Fig.37. Palparea pulsului la artera

brahial.

inferioar la copii peste 2 ani (inima este poziionat mai sus n toracele
copilului. dect la adult).
Compresiile toracice la nou-nscut se efectueaz cu ajutorul cu
ajutorul celor dou police, celelalte degete cuprinznd circumferina
toracelui, cu frecvena compresiilor de 120 pe minut i profunzime de
cca. 1,5 cm.
Reperarea (la mijlocul sternului) nivelului de aplicare la sugar a
masajului cardiac extern: un lat de deget (indice) sub linia
intermamelonar. Compresiile se efectueaz cu dou degete mediu i
inelar frecvena compresiilor 100 pe minut, profunzime 1,5 2,5 cm.
La copilul mic, frecvena compresiilor va fi ntre 80 100 pe minut,
cu profunzime de 2,5 4 cm.
La copilul colar pn la adolescent/adult frecvena compresiilor va
fi de 60 80 pe minut cu profunzime de 4 5 cm.

SUPORTUL VITAL AVANSAT

ALS Advanced Life Support
D medicamente i acces intravenos IV sau intraosos IO
E monitorizare EKG, recunoaterea aritmiilor
F fibrilaie atrial defibrilare electric
Stopul cardiorespirator la copii este cauzat n principal de sufocarea
prin corpi strini, traumatisme, intoxicaii, nec, infecii ale cilor
respiratorii superioare, sindromul de moarte subit, i foarte rar de
asistolia sau fibrilaia ventricular primar ntlnite la adult.
Resuscitarea nou-nscutului este fcut n general de ctre
neonatolog sau specialistul ATI.
Dup acordarea msurilor din suportul vital de baz, cu sau fr
echipament, urmeaz secvenele i algoritmul standardizat n cazul
resuscitrii la copil dup schema urmtoare:

91

ALGORITMUL RESUSCITRII N
STOPUL CARDIO-RESPIRATOR LA COPII
FIBRILAIE
VENTRICULAR

Defibrilare
2J/kgc

Defibrilare
2J/kgc

Defibrilare
4J/kgc

Ventilaie/Intubaie
100% oxigen

Acces
IV/IO

Adrenalin
10 g/kgc IV

RCP
1 min

Defibrilare
4J/kgc

Defibrilare
4J/kgc

Defibrilare
4J/kgc

ASISTOLIE

Ventilaie/Intubaie
100% oxigen

Acces
IV/IO

Adrenalin
10 g/kgc

RCP
3 min

Adrenalin
100 g/kgc

ALS

ACTIVITATE
ELECTRIC FR
PULS,
DISOCIAIA
ELECTROMECANIC
Ventilaie/Intubaie
100% oxigen

Acces
IV/IO

Adrenalin
10 g/kgc

RCP
3 min

Consider
Hipovolemie
Pneumotorace sufocant
Tamponad cardiac
Supradozaj de droguri
Hipotermie
Tulburri electrolitice
i trateaz adecvat

Administrarea medicamentelor, ci de
administrare, fluide.

Locul de administrare i accesul intravenos. Pentru administrarea

lichidelor i medicamentelor este necesar abordul venos, uneori dificil de
realizat la copii. n resuscitarea cardiorespiratorie, locul preferat este vena
92

cu calibrul mai mare, dar i mai accesibil, care nu necesit ntreruperea

manevrelor.
Accesul venos central, pentru o abordare rapid se poate folosi la
vena femural, jugulara intern, jugulara extern iar la copii mai mari
vena subclavicular. Vena femural este cea mai sigur i cea mai uor de
cateterizat.
Accesul venos periferic este urmat de un bolus de lichid pentru a
facilita ptrunderea n circulaia central. Dac dup cteva ncercri i o
durat de peste 90 secunde nu s-a reuit accesul IV, la copiii de pn la 6
ani se va realiza accesul intraosos (IO). Dac n 3 5 minute nu s-a
obinut accesul IV se pot administra n RCP i medicamente pe cale
endotraheale. De menionat c la copii, administrarea endotraheal trebuie
s fie ultima opiune.
Accesul intraosos asigur o cale de administrare rapid, sigur pentru
medicamente cristaloide, coloide i snge. Necesit un ac de puncie
medular. Acul se introduce n mduva crestei tibiale anterioare asigurnd
accesul n plexul venos medular. Aceast tehnic se poate realiza n 30
60 secunde n condiii de asepsie riguroas.
Medicamentele sunt administrate sub presiune cu ajutorul pompelor
de infuzie, pentru a nvinge rezistena venelor comunicante. Complicaiile
sunt rare (sub 1%): fractura tibiei, osteomielita.
Administrarea endotraheal. Aceast cale poate fi folosit pentru
administrarea medicamentelor liposolubile adrenalina, atropina, xilina,
naloxon-ul, pn la acces IV sau IO. Doza de adrenalin este de 10 ori
mai mare dect dozele IV. n administrarea endotraheal medicamentele
sunt diluate n 1 2 ml ser fiziologic i introduse cu ajutorul unui cateter
plasat mai adnc n arborele traheo-bronic.
Lichide. La copii, administrarea medicamentelor se face pe baza
calculului dozelor pe kgc.
n cursul urgenelor majore ca i n RCP greutatea copilului nu se
cunoate Se procedeaz la msurarea lungimii copilului care permite
calcularea dozelor.
Creterea volumului sanguin se estimeaz riguros n suportul vital
avansat pediatric. Este important pentru prevenirea evoluiei ctre oc
hipovolemic i stop cardio-respirator. Soluiile cristaloide sol Ringer,
Sol NaCl 9 i coloide (albumin 5%) sunt folosite pentru refacere
volemic.
93

Dac pacientul n stop cardiac nu rspunde la adrenalin i

resuscitarea iniial, trebuie luat n considerare refacerea volemic
pentru a exclude hipovolemia. Important n RCR este ca lichidele IV s
fie folosite pentru meninerea de cale IV i vehicularea medicamentelor
n circulaie. Soluiile de glucoze pot determina hiperglicemie, diurez
osmotic secundar. Din acest motiv, hipoglicemia, depistat cu ajutorul
textelor poate fi tratat cu soluii de glucoz.
Medicamente administrate n RCR.
Adrenalina (epinefrina) Este o catecolamin endogen cu efecte de
stimulare alfa-beta-adrenergic, cu vasoconstricie mediat alfaadrenergic important pentru restaurarea presiunii diastolice aortice n
stopul cardio-respirator. Prin efectele de vasoconstricie crete presiunea
de perfuzie n timpul masajului cardiac extern, cu creterea n
consecin a aportului de oxigen la inim. Crete contractilitatea inimii,
stimuleaz contraciile spontane, inotrop pozitiv, mrete intensitatea
fibrilaiei ventriculare i a sensibilitii la defibrilarea electric. n stopul
cardiac la copil, sau n periarrest cnd bradiaritmia este frecvent,
adrenalina poate determina un ritm care s asigure perfuzia tisular.
Doze pentru resuscitare
Adrenalin 1 fiol = 1 ml = 1 mg; 0,01 mg/kg IV. Sau
0,2 mg/kg endobronic, sau n diluie o fiol de adrenalin + 9 ml
sol. NaCl 9, 0,1 ml/kg IV sau 0,2 ml/kg endobronic, cu repetare dup
5 minute.
Doze similare se utilizeaz i n tratamentul bradiaritmiei.
n caz de asistolie refractar se administreaz doze mai mari de
adrenalin: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg sol. 1). Dac asistolia persist se
poate administra perfuzie continu cu doze de 20 g/min pn la
reluarea activitii cardiace. Dup restaurarea circulaiei, dozele pot fi
sczute. Efectele hemodinamice sunt n funcie de doz. Dozele mai
mici de 3g/min produc efecte beta-adrenergice iar dozele mai mari,
efecte alfa-adrenergice.
Atropina. O fiol = 1 ml = 0,5 mg;
Administrare:0,02 mg/kg IV sau n diluie o fiol atropin + 4 ml
ap distilat = 0,2 ml/kgc
Doza minim 0,1 mg, doza maxim unic 0,5 mg la copil.
Xilina (lidocaina) 1% o fiol = 10 ml = 100 mg.
1 mg/kgc IV.
94

Glucoza sugarii au necesiti crescute de glucoz i depozite mici

de glicogen. n condiii de stress i necesiti crescute de energie,
sugarul poate prezenta hipoglicemie. Important este monitorizarea
glicemiei n cazul marilor disfuncii i iminen de stop cardiorespirator. Hipoglicemia se trateaz cu soluie de glucoz 20%, doz de
2 4 ml/kgc. Soluia de glucoz 5% se folosete ca vehicul pentru
administrarea medicamentelor la noi-nscui 4 6 ml/kgc/or.

Electrocardiografia i monitorizarea fac posibil accesul la un

diagnostic rapid al tulburrilor majore n stopul cardio-respirator i
periarrest (premergtoare sau dup oprirea cardiac).
Fibrilaia ventricular se ntlnete mai rar la copil dect la adult.
Important este recunoaterea EKG i aplicarea imediat a msurilor de
defibrilare, alturi de cele din suportul vital de baz i cel avansat.
Asistolia este forma cea mai frecvent de stop cardiac la copii
(rspunsul inimii copilului mic la hipoxie este bradicardia progresiv).
Disociaia electromecanic este mai frecvent dect fibrilaia
ventricular i asistolia, menionate n schema de mai sus.
De menionat c pentru aparatura de monitorizare EKG sunt
necesare electrozi i materiale corespunztoare vrstei pacientului.

Defibrilarea este utilizat n tratamentul fibrilaiei

ventriculare i a tahicardiei ventriculare, fr puls, prin producerea
depolarizrii asincrone a miocardului. Defibrilarea produce
depolarizarea unei mase critice din celulele miocardice care permite
reluarea depolarizrii spontane, dac miocardul este oxigenat, i
intervalul de la stopul cardiac i defibrilare nu este prelungit.
La sugari i la copiii cu apnee i fr puls trebuie asigurate
ventilaia/oxigenarea. Defibrilarea nu s-a dovedit eficient n
tratamentul asistoliei. Mrimea padelelor este un factor important al
impedanei transtoracice, care determin pragul de energie. Padelele
pentru aduli, cu diametrul de 8 10 cm sunt recomandate pentru copii
cntrind peste 10 kg. La sugari cu greutate mai mic de 10 kg se
folosesc padele mai mici. Pentru contactul cu peretele toracic sunt
necesare creme sau paste de contact pentru electrozi, eventual comprese
mbibate n ser fiziologic sau padele adezive pentru defibrilare95

monitorizare. Niciodat aceste padele nu trebuie folosite fr mediul de

contact pentru c pot s apar impedane foarte mari. Nu se folosete
alcool se pot provoca arsuri grave. Aplicarea pe torace se face cu o
presiune ferm. O padel se aplic n partea superioar a hemitoracelui
drept iar cealalt n zona apexian a inimii (la stnga de mamelon).
Doza iniial pentru defibrilare este de 2J/kgc. Dac aplicaia rmne
fr rezultat, se aplic algoritmul menionat mai sus. Dac aceste
ncercri nu au succes, trebuie corectate acidoza, hipoxemia, hipotermia
i se administreaz adrenalin. Se poate administra i xilin cu repetarea
defibrilrii cu 4J/kgc. Dac ritmul iniial este convertit i apare din nou
o fibrilaie ventricular se recomand administrarea de xilin sau
bretilium, pentru creterea pragului de defibrilare nainte de a repeta o
nou tentativ.

Aspecte ale resuscitrii i nursing la nou nscut

Primele ngirjiri n primele clipe ale vieii nou nscutului sunt
decisive pentru perspectivele sntii i ale calitii vieii. Pentru orice
nou nscut este un drept fundamental de a fi asistat n condiiile
asigurrii unei resuscitri la un nivel nalt.
Transportul n materniti este ideal de a fi n perioada intrauterin.
Adaptarea fiziologic n perioada perinatal n care echilibrul
uteroplacentar i prevenire n urmrirea factorilor de risc sunt
importante sarcini n neonatologie.
Factorii de risc care pot influena homeostazia nou nscutului din
partea mamei sunt:
- n prenatal: tulburri de circulaie la nivelul uterului, capcitatea de
transport a oxigenului, aparia i creterea unor metabolii ca i a
medicaiei i modificrle anatomice ale placentei.
- la natere: anumite prezentaii, travaliul prelungit, prolabarea
cordonului, operaii cezariene, tulburri de ritm cardiac ale ftului
intrauterin.
- imediat dup natere (postpartum): tulburri de adaptabilitate a
sistemului cardio vascular, malformaii congenitale ale cordului.

96

ALGORITMUL RESUSCITRII N
STOPUL CARDIO-RESPIRATOR LA COPII
FIBRILAIE
VENTRICULAR

Defibrilare
2J/kgc

Defibrilare
2J/kgc

Defibrilare
4J/kgc

Ventilaie/Intubaie
100% oxigen

Acces
IV/IO

Adrenalin
10 g/kgc IV

RCP
1 min

Defibrilare
4J/kgc

Defibrilare
4J/kgc

Defibrilare
4J/kgc

ASISTOLIE

Ventilaie/Intubaie
100% oxigen

Acces
IV/IO

Adrenalin
10 g/kgc

RCP
3 min

Adrenalin
100 g/kgc

ALS

ACTIVITATE
ELECTRIC FR
PULS,
DISOCIAIA
ELECTROMECANIC
Ventilaie/Intubaie
100% oxigen

Acces
IV/IO

Adrenalin
10 g/kgc

RCP
3 min

Consider
Hipovolemie
Pneumotorace sufocant
Tamponad cardiac
Supradozaj de droguri
Hipotermie
Tulburri electrolitice
i trateaz adecvat

Perioada de adaptabilitate n care apneea primar a ftului poate fi

urmat de cea secundar aduce n prim plan msuri de resuscitare,
ventilaie artificial corespunztoare i aplicarea suportului vital de baz
i avansat.
Echilibrul termic este deosebit de important pentru mpiedecare a
pierderii de cldur prin evaporare, radiaie, convecie, conducie.
Stresul termic rece are clinic urmtoarele semne: scderea perfuziei
97

tisulare, acrocianoza, tegumentele reci, apnee sau braticardie. tresul

termic cald se manifest clinic prin tahicardie, tahipnee, consum crescut
de oxigen i glucoz, creterea perspiraiei insensibile.
Pregtirile n perioada expulziei vizeaz urmtoarele msuri:
- prevenirea hipotermiei;
- mpiedecare asfixiei;
- condiii stabile ale funciilor vitale;
- evitarea hipoglicemiei;
- evitarea pe ct posibil a traumelor la transport;
Resuscitarea n primele 30 de secunde vizeaz suportul vital de
baz ABC, ngrijiri, asigurarea unei surse de cldur, tergerea lichidului
amniotic i ndeprtarea cearceafului umed, uoar pozie de
Trendelenburg, aspiraie narine, gur, faringe, asistena cordonului.
Evaluare respiraie, circulaie, culoarea tegumentului.
Asistena de urgen i resuscitare se poate efectueaz n camera de
travaliu i cu posibila continuare, dac este cazul, n salonul de terpie
intensiv neonatal. De subliniat importana asistenei, prezena
personalului, medic, asistente, personal specializat capabil s participe
n echip la o eventual resuscitare,.

Aspecte ale resuscitrii i nursing n sarcin

n cursul sarcinii oprirea cardiac este mai rar. Statistic este
estimat la 1/30000.
n primele dou trimestre cazurile care necesit resuscitare i n
care se aplic suportul vital de baz i suportul vital avansat nu se
deosebesc. La gravide, mai ales n ultimul trimestru sunt o serie de
modificri fiziologice cum sunt: volumul sanguin crescut, a minut
volumului cardiac, a ventilaiei cu creterea consumului de oxigen.
Uterul n decubit culcat poate comprima vasele abdominale mai
ales a venei cave inferioare cu scderea ntoarcerii venoase,
hipotensiunea arterial, genernd posibile tulburri de ritm cardiac,
inclusiv fibrilaia ventricular.
Alte cauze ale opririi cardiace pot fi: embolia amniotic, embolia
pulmonar, eclampsia, toxicitate medicamentoas, cardiomiopatii,
disecie de aort, traumatisme, hemoragie.
98

n resuscitarea gravidei compresiile pe aort duc la scderea

debitului sanguin la placent cu modificarea raportului utero-placentar i
posibilitatea inducerii hipoxemiei.
Operaia cezarian n primele
5 minute poate ameliora
prognosticul mamei i al
ftului.
Deosebit de important chiar n
Fig.38.
resuscitare n cursul operaiei
cezariene pentru combaterea
compresiei venei cave, este
ridicarea uoar a prii drepte a abdomenului (fig. 38). Manevrele de
resuscitare efectundu-se n aceast poziie.

99

TRANSPORTUL BOLNAVULUI N

PRESPITAL I N SPITAL
Asistena de urgen cuprinde segmentele: prespitalicesc i spital,
camera de urgen-primire/ unitate de primire urgen.
Transportul bolnavului grav de la locul accidentului pn la spital
este o problem important cu o deosebit responsabilitate i
profesionalism. Asigur transportul, preia de la locul accidentului
bolnavul cu sau fr suport vital de baz, asigur i continu suportul
vital avansat, pentru a menine prin manevre i nursing adecvat viaa
pacientului.
Transportul n prespital presupune dou situaii:
1.echipa se pronun pentru un transport rapid la spital ;
2. decizia de stabilizare pe loc.
Ambele au avantaje i dezavantaje. n prima situaie avantajul
major este lipsa pierderii de timp. Dezavantaje agravarea posibil n
cursul transportului. Cea de-a doua situaie are urmtoarele avantaje:
stabilizare pentru transport, cale de acces, protecia cilor aeriene,
defibrilare cu monitor chiar la locul accidentului. Dezavantaje : pierdere
de timp preios. n timpul transportului se ridic o serie de aspecte
privind posibilitatea monitorizrii pe timpul transportului . Complicaii,
incidente privind mobilizarea sondelor de intubaie endotraheale,
pierderea liniei venoase, aspecte legate de transportul n sine pn la
ambulan.
Este important ca dotarea ambulanelor s realizeze condiii de
aplicare a standardelor i un personal calificat i instruit permanent. La
cele de mai sus se adaug i condiiile deloc uoare care apar la locul
accidentului.
Faze orientative n acordarea asistenei de urgen la faa locului
evaluarea pacientului dac este contient sau nu, stabilizarea nainte de
transport (atenie la o posibil hemoragie intern), stabilizarea unui plan
de transport, mobilizarea conform planului stabilit, sistem de informare

100

i comunicaii ctre dispecerat cu spitalul i cu ali factori importani poliie, pompieri, aprare civil.
n transportul prespitalicesc se includ i formaiuni specializate de
ex. salvamont, care pe un traseu adesea dificil asigur asistena de prim
ajutor i transport bolnavul uneori direct la spital, alteori prin
intermediul serviciului de ambulan.

Transportul intraspitalicesc
Poate cauza o serie de complicaii din partea pacienilor instabili.
Din serviciul de urgen aceti bolnavi trebuie transportai n seciile de
terapie intensiv, chirurgie, traumatologie i chiar pentru investigaii
diagnostice. Este necesar ca personalul care asigur acest transport s fie
instruit iar pacienii s fie monitorizai n condiii pe ct posibil
asemntoare cu cele din timpul transportului spre spital.

Transportul interspitalicesc
Bolnavii n stare critic cu indicaia de transport de la o
instituie medical la alta, la un ealon medical superior trebuie s
beneficieze de aceleai condiii de transport, o dotare corespunztoare i
un personal medical calificat.

Aparatur dotarea ambulanei

aparat de monitorizare EKG,

mijloace de comunicaie staii radio.

defibrilator,
pacemaker,
aparat de ventilaie artificial;
balon Ambu sau ventilatoare de transport, surs de oxigen;

instrumentar medical seringi, material pentru abord venos, sisteme

de imobilizare (colier cervical, atele), sisteme pentru hemostaz,
aspirator, trus de intubaie endotraheal, trus pentru drenaje (pleural)
etc.

101

Ridicarea victimei de la locul accidentului manevra Rautek.

Accidentatul se aduce din poziia culcat n eznd apoi reanimatorul
situat n spatele acestuia l cuprinde cu ambele brae pe sub regiunea
axilar de antebraul drept, dac e posibil, urmnd ca s-l ridice
sprijinindu-i trunchiul ridicat cu poriunea inferioar a coapsei i pe
genunchi. Pn la mijlocul de transport, accidentatul se trage spre
napoi, reanimatorul naintnd cu spatele. Dac exist i un al doilea
ajutor, acesta poate ridica picioarele accidentatului. (fig.39)

Fig. 39. Manevra de ridicare a accidentatului (de la locul accidentului) - Rautek

Poziia n timpul transportului

Manevrele n cursul mobilizrii bolnavului din locul
accidentului pn la ambulan i n timpul transportului la spital ca i n
ntreg segmentul de transport intraspitalicesc i interspitalicesc
comport o serie de msuri deosebit de importante care au la baz
cunotine evoluate despre fazele, treptele i manevrele de resuscitare.

Fig. 40. Poziie dorsal normal.

102

Fig.41. Poziie pentru ameliorarea durerii n traumatismele

abdominale

O poziie inadecvat a bolnavului n acest segment poate atrage

compromiterea tuturor eforturilor medicale chiar i specializate.
O serie de situaii critice impun
utilizarea unor poziii standard temeinic
verificate n practic: poziie dorsal
normal
(fig.40),
poziie
pentru
ameliorarea durerii n traumatisme
abdominale (fig.41), poziie de ridicare a
picioarelor n ocul hipovolemic i
anafilactic (fig.42), poziie cu capul
ridicat n traumatismul cranian (fig.43),
poziie
eznd
n
insuficiena
respiratorie (fig.44), decubit lateral cu
trunchiul ridicat la traumatismul toracic,
pe partea lezat, poziia bolnavului cu
infarct miocardic (fig.45), ridicarea i
Fig.42. Poziie de ridicare a
poziionarea pentru transport pentru
picioarelor n ocul
traumatism al coloanei cervicale
hipovolemic i anafilactic.
(fig.46), poziia n semidecubit pe partea
stng pentru prevenirea sindromului de compresiune a venei cave
(fig.47).

Fig.43. Poziia cu capul i corpul ridicat

n traumatismul cranio-cerebral.

Fig.44. Poziia semieznd n

insuficiena respiratorie.

103

Poziia de siguran (fig.48) este folosit i la transportul

bolnavului n situaia n care bolnavul nu este contient i nu are
asigurat intubaia endotraheal.

Fig.45. Poziia cu capul i corpul ridicat

n infarctul miocardic.

Fig.46. Poziia pentru

traumatismul coloanei vertebrale
pe saltea pneumatic i colier
cervical.

Fig. 47. Poziie n semidecubit pe partea stng

a gravidei

Dispeceratul i sistemul de comunicaie.

Sunt factorii importani n relaia martor cheie mesaj ctre spital
recepia prompt iar echipa care asigur transportul s posede mijloacele
de alertare-comunicare i informaii.

104

ORGANIZAREA BAZEI DE ANTRENAMENT N

TEHNICILE RESUSCITARE
EDUCAIE MEDICAL

n
cadrul
managementului
pentru
asistena
medical
prespitaliceasc i cea de spital un imperativ rmne dezvoltarea
continu a posibilitilor de instruire i perfecionare a personalului
medical. n cadrul unui program de instruire n comunitate pot fi
organizate cursuri susinute de persoane specializate n instituii i
ntreprinderi interesate de nsuirea cunotinelor i practicilor de prim
ajutor. n cadrul spitalului, organizarea bazei de antrenament poate fi
util i n contextul n care o parte din personalul serviciului de urgen
i din seciile de baz a efectuat cursuri de urgen-resuscitare n centre
specializate avizate metodologic de forurile medicale abilitate.
Organizarea sistemului medical de urgen poate fi definit n etapa
actual a dezvoltrii tiinelor medicale i n contextul asigurrii
educaiei pentru nursing att n comunitate ct i n specialitile clinice,
avnd o pondere interdisciplinar.
Amenajarea unor posibiliti de antrenament utiliznd o baz
material compus din dispozitive, materiale inclusiv manechine cu
posibiliti de monitorizare, pot contribui la o permanent disponibilitate
de instruire n urma crora s existe o atitudine care s confere siguran
n acordarea primului ajutor sau cel puin o atitudine corect n raport cu
victimele unor urgene medicale majore.

105

BIBLIOGRAFIE
1.

18.

Acalovschi, I., Anestezie i terapie intensiv manual de anestezie

terapie intensiv, Lito, UMF,Iuliu Haeganu Cluj Napoca, 1997
Bergfeld, D., Assmann Sauerbrey, B.,: Ghid de urgene medicale,
Ed. Medical, Bucureti, 1998
Bossaert, I., & Koster, R., n Jurnalul Romn de Urgene i
Catastrofe, vol. II, doc. 1993
Chioran, M., Cardan, E., Cristea, I.,: Medicin intensiv, vol.II,
Editura Prisma, Bucureti 1998
Colquhoun, Mc., Mandleyaj, E., T., : Third Edition ABC of
Resuscitation, BMJ Publishing Group, 1995, Chapman & Hall
Lauden, Slasgon
Cristea, I., Ciobanu, M.,: Noul ghid de anestezie-terapie intensiv,
Editura Medical, Bucureti, 1992
Ionescu Puior, C.,:Urgena medical n accidentele grave, Editura
Medical, Bucureti, 1995
Miller, J., Tresch, D., Horwitz, L.,: The precordial thump, Annals of
Energency Medicine, 13: 791, 1984
Mogoanu, A.,: Anestezie Terapie Intensiv, Editura Mirton, 1997
Muller, S.,: Memorix, Semmelweis kiado, Budapest, 2000
Penzes, L.,:Az ujraelesztes tankonyve, Medicina Konyvkiado Rt.
Budapest, 2000
Safar, P.,: Mouth-to-mouth airway, Anesthesiology, 18: 904, 1957
Schwartz, G.,R., Cayten, C.,G., Mangelsen, M.,A., Mayer, T.,A.,
Hanke, B.,K.,:Principles and Practice of Emergency Medicine,
Third Edition, Lea & Febiger215-235-268.
Sepulveda, S., et al: ghid practic de medicin de urgen
prespitaliceasc, Editura Libra, Bucureti, 1996
Szegedi, L., Maghiar, A.,: Urgena prespitaliceasc, Editura
Universitatea din Oradea, 2000
* * * European Resuscitation Council, 1995
* * * Jurnalul Societii Romne de Anestezie Terapie
Intensiv, nr.1/1996
* * * Safety manual # 3, U.S. Department of Labor

19.

* * * Update in Anaesthesia, No.6/1996

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

106