HEPATITA ACUT VIRAL B

Boal infecioas acut endemo-sporadic, determinat de VHB, cu

potenial evolutiv spre hepatit cronic, ciroz hepatic, hepatocarcinom.
Etiologie
- hepadnaviridae, ase genotipuri de VHB notate de la A la F.

Replicarea HVB: 10

11

particule virale zilnic, timp de njumtire de 24 ore.

Structura virionului VHB

- form sferic, diametrul de aproximativ 42 nm.

- AgHBs nveli extern (anvelop) de 7 nm
- nucleocapsid (core) de 28 nm.
AgHBs
- glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei hepatice
- n citoplasma i pe suprafaa hepatocitelor dar circul i liber n snge.
- conine un determinant specific de grup a
- determinani de subtip (dy, wr)
- subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.
Nucleocapsida

-AgHBc,
-AgHBe,
- ADN-ul viral,
- ADN polimeraza
-proteina X.
Genomul VHB
- gena C (core, nucleocapsid) codific sinteza AgHBc (21000 Da);
- pre C controleaz sinteza AgHBe (17000 Da)
- gena S (surface, anvelop) codific pre S , pre S i S
1
2
- gena P (pol, polimeraz) codific ADN-polimeraza
- gena X -rol n transformarea neoplazic a celulelor cronic infectate.
Forme circulante de VHB

AgHBs prezent n snge n infecia acut i cronic

-particule incomplete: 10

13

particule/ml

8
-virionii complei (particule Dane) : 10 particule/ml.
AgHBe se elibereaz din hepatocit n cursul replicrii virale i poate ajunge la concentraia de
10 g/ml.

Etapele replicrii VHB

- viral binding ataarea VHB la receptorul specific,
- viral entry ptrunderea VHB n celul, prin endocitoz
- ADN - HBV intr n nucleu se integreaz
- cccADN (covalently closed circular ADN) servete ca matri pentru sinteza ARN viral
- RNA pre-genomic formeaz nucleocapsida imatur
- revers-transcriptaza - din ARN este transcris ADN genomic
- ADN genomic asamblat n capsida matur
- nucleocapsida matur transportat n reticul endoplasmic se nvelete cu HBsAg
- virionul matur i particule HBs sunt transportate n afara hepatocitului.
Replicarea VHB
- n nucleul i citoplasma hepatocitului,
-

integrarea DNA-HBV - dezvoltarea carcinomului

Extinderea necrozei se coreleaz cu

-doza infectant,
-permisivitatea hepatocitelor,
-numrul de celule infectate,
-virulena tulpinii
-capacitatea organismului de a elabora efectori imuni specifici
Virusul nu are efect citopatic direct
Purttor asimptomatic
Efectorii imuni umorali i celulari
Distrucia hepatocitelor parazitate
HEPATITA VIRALA B
Epidemiologie
Receptivitate - general.
Imunitatea dup infecie este durabil;
Doza infectant: 0,001 -0,0004 ml plasm

Transmitere parenteral
- predominant percutan sau prin expunerea mucoaselor la fluide biologice infectate
-

snge, produse de snge

utilizatori de droguri iv
iatrogen (endoscopie)
personal medical (hemodializ, chirurgie, ginecologie)
piercing, tatoo, body modeling
utilizarea n comun a periei de dini, a aparatului de ras
transmitere sexual (parteneri multipli)
transmitere vertical, perinatal
contact strns interuman n familie
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de incubaie
- 45-180 zile (cu medie de 60-90 zile)
- se caracterizeaz prin infeciozitatea sngelui, (HBsAg poate fi
depistat n circulaie din ziua 6 -10 de la momentul infectant)
- n cursul incubaiei virusul se multiplic intens.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Debut - perioada prodromal (preicteric)
-

insidios, 2 3 sptmni
- pseudoreumatismal

- eruptiv depunere de complexe imune (HBsAg, antiHBs i complement) n sinoviala

articular, capilare cutanate Gianotti Crosti
- digestiv-dispeptic: astenie, inapeten, greuri
-

neurastenic
colicativ
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de stare (icteric) (4-6 sptmni).
- semnele subiective se remit la instalarea icterului.
- examenul obiectiv:
-hepatomegalia:- ficatul este uniform mrit

-consisten elastic,
-sensibil la palpare,
-suprafaa este neted,
-marginea inferioar rotunjit
-icterul
-splenomegalia poate nsoi hepatomegalia
-hipotensiune, bradicardie.
Perioada de declin
-

- scderea treptat a intensitii icterului,

- reapariia culorii normale a scaunului i urinei,

- uoar reducere a hepatomegaliei.

- recrudescene
Perioada de convalescen
-histologie i funcie metabolic normal n 6-8 luni .
-recderi (form icteric sau anicteric)
Frecvena i numrul recderilor -indicator de evoluie spre cronicizare a infeciei cu VHB.
Severitatea i evoluia bolii este influenat de:
-

-calea de transmitere:
- transmitere vertical (inaparent, 95% cronicizare),

- transmitere parenteral (95% vindecare)

- coinfecia cu VHD.
Forme clinice

-vrst
- copii infectai parenteral :forme uoare,
- vrstnicii: evoluie mai prelungit,
-doza infectant,
-virulena tulpinii de HBV,

Hepatita viral acut B anicterigen

Hepatita viral acut B prelungit
Forme severe hepatita fulminant (coma precoce),
-

coma la 8-28 de zile de la debut.

Ficat de dimensiuni reduse
Reducerea brusc n dimensiuni a ficatului
Sindrom hemoragipar
Intoleran digestiv, icter intens
Modificarea crazelor
Forme clinice dependent de vrst:
- sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acut grav,
- sugar cu malnutriie, forme prelungite, cronicizare
- copii i tineri toate formele de manifestare
- vrstnici, sever pe o afeciune hepatic anterioar (steatoz,
hepatit cronic, ciroz)
- gravide n primele 3-6 luni de sarcin:
- malformaii congenitale,
- avort spontan sau natere prematur.

- infecia nou-nscutului n timpul naterii i perinatal (n perioada de alptare).

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
1-etapa de toleran imun,
- virusul se multiplic activ,
- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale sau uor crescute),
- discret progresie spre fibroz,
- contagiozitatea foarte ridicat.
2-etapa de reactivitate imun
- persistena AgHBe,
- replicare viral mai redus,

- valori fluctuante ale aminotransferazelor,

- necroinflamaie moderat sau sever,
- progresie mai rapid a fibrozei.
3-hepatita cronic AgHBe negativ
- anticorpi anti-HBe,
- reactivarea periodic a infeciei cu
- hepatocitoliz,
- niveluri fluctuante ale ADN-VHB,
- AgHBe este nedetectabil
4-etapa de portaj inactiv a VHB
- seroconversiei AgHBe -anti-HBe,
- transaminaze normale,
- viremia joas sau nedetectabil.
5-etapa AgHBs negativ
- dispariia AgHBs din snge,
- anti-HBc prezeni,
- virusul se replic n hepatocit- infecie ocult cu valori reduse ale ADN-VHB n ficat dar
nedetectabile n ser.

Infecia ocult se poate reactiva n condiii de imunosupresie.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
Suspiciunea
-persoanele ce aparin unei anumite grupe de risc
- contact strns interuman n familie sau colectivitate

Sugestiv:
- debutul cu artralgii, erupii cutanate
- debut mai lung (2-3 sptmni)
- perioad de stare ntre 4-6 sptmni
1.sindromul de hepatocitoliz
- dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau ASAT),
- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).
2.sindrom de retenie biliar
- bilirubina direct (conjugat) i total este de 5-15 mg%,
- pigmeni biliari n urin,
- fosfataza alcalin n formele colestatice.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
3. Sindrom de disproteinemie (inflamator nespecific) crete fraciunea
n ELFO
4.sindromul hepatopriv
- scade capacitatea de sintez a ficatului:
- a protrombinei, proconvertinei, proaccelerinei
- fibrinogenului,
- albuminei.
5.markeri virali i serologici
antigene virale:
- AgHBs- prezena lui certifica infecia cu VHB,
- AgHBe- este prezent n ser n cursul replicrii virale.
anticorpi specifici:
- anticorpi anti-HBs neutralizani, ieirea din infecie
- anticorpi anti-HBe,
- anticorpi anti-HBc tip IgM,
- anticorpi anti-HBc totali.

ADN al VHB
IgM antiHBc prezent n perioada de seroconversie HBs (fereastr
imunologic)
IgM antiHBc crescut n perioada de exacerbare a hepatitei cronice B
6.alte investigaii

- alfa-fetoproteina
- colinesteraza
-HBs cantitativ
- alte hepatite acute de etiologie viral ( HVA; HVC),
- hepatitele din sindroamele mononucleozice,
- leptospiroza ictero-hemoragic,
- hepatite cronice.
Evoluia i prognosticul hepatitei virale B
- dependent de capacitatea de a limita infecia cu VHB,
- formele uoare i medii se vindec i las imunitate durabil,
- prognosticul este foarte rezervat n cazurile de hepatit fulminant,
- boal cronic de ficat (hepatita cronic persistent, activ, ciroz hepatic sau chiar cancer
hepatic primar),
-

afectri renale (glomerulonefrit cronic) sau vasculare (periartrit nodoas).

potenial sever n primele 10-20 de zile (risc de atrofie hepatic acut)

risc al persoanelor cronic infectate cu VHB: suprainfecia cu VHD.

Tratamentul n hepatita acut viral B

- boal din grupa A, cu internare obligatorie i declarare nominal,
Regimul igieno-dietetic
- reducerea solicitrii metabolice hepatice,

- favorizarea circulaiei sangvine i buna oxigenare a celulelor hepatice,

- alimentaia echilibrat ,cu toate principiile nutritive (glucide, lipide, proteine, sruri minerale,
vitamine).
Tratamentul medicamentos
- administrarea de vitamine din grup B (B , B , B ),
1 6 12
- formele icterice i cele colestatice:
- fenobarbital (inductor enzimatic),
- antispastice (papaverin, scobutil),
- coleretice.
Tratamentul simptomatic
-combaterea constipaiei sau a diareei,
- combaterea meteorismului abdominal,
-tratamentul insomniei
Tratamentul formelor severe de hepatit viral B
-

asigurarea suportului energetic,

- acid -lipoic (thioctacid),

- reducerea hiperamoniemiei (lactuloz, normix, arginin-sorbitol, clism)

- prevenirea i combaterea hemoragiei digestive (arnetin),
-

prevenirea i combaterea edemului cerebral (manitol 20%),

Corticoterapie iv doze mari

Inhibitor de reverstranscriptaza: lamivudina 100 mg/zi

Analog nucleozidic - Entecavir 0,5 mg/zi

Compliana i aderena redus la tratament determin compromiterea sever a
eficienei tratamentului i pot contribui la apariia rezistene\
Tratamente eroice

- exsanguinotransfuzia,
- plasmafereza,
- hemodializa,
- hemofiltrarea,
- transplantul hepatic.
Vaccinare
Verificare titru protector peste 10 UI/ml