PNEUMONIILE

PARTEA 1

Dr Elisabeta Badila

Importanta problemei
morbiditate si mortalitate importante
a 3a cauza de mortalitate in lume
prima cauza de mortalitate infectioasa
un procent semnificativ de pacienti necesita
spitalizare

Definitie
Anatomopat
infectia alveolelor, a CR distale & a
interstitiului pulmonar

Clinic
constelatie de simptome & semne in
combinatie cu cel putin o opacitate pe
rgf. toracica

Clasificare anatomica
Pneumonie lobara
Bronhopneumonie
Pneumonie interstitiala
Pneumonie miliara

Clasificare etiologica

Prevalenta patogenilor

(pneumonii

comunitare)

CAP Community
Acquired
Pneumonia

Clasificare dpdv al terenului

I. comunitare
imunocompetenti
imunodeprimati
tarati
boli cronice (cardiaci, pneumopatii cronice, diabetici, IRC dializa, boli
hepatice cronice, sechelari AVC), neoplazii, alcoolici, malnutriti

II. nosocomiale
dobandite in spital
germeni selectati terenul

Clasificare actuala
I. Community aquired pneumonia (CAP)
tratate in ambulator / necesita spitalizare (40-60%)

II. Health-care associated pneumonia (HCAP)

Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)
Ventilator-Associated pneumonia (VAP)

Clasificare patogenica
primare
secundare
metastatice

Patogenie
Calea de patrundere
aspiratia secretiilor orofaringiene mecanism
principal
microaspiratia secretiilor colonizate
la ind. sanatosi /comorbiditati, stress, antibiotice

Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus infl.

aspiratia in cantitate mare
postoperator, in afectiuni ale SNC

anaerobi, Gram negativi

Patogenie
inhalare aerosoli infectanti
TBC, fungi endemici (Coccidoides, Blastomyces, Histoplasma), gripa,
Legionella, Coxiella burnetii, virusuri respiratorii (v. gripal A si B)

cale hematogena
catetere iv, tromboflebite septice, toxicomani, endocardita
infectioasa, alte infectii (ITU)
MRSA (cateter, endocardita, TCC), E. coli (urinar)

directa
traumatica, iatrogena, procese septice de vecinatate

Mecanisme de aparare
Plamanii suprafata ~70 m2 expusa la factorii
de mediu
Mecanismele de aparare:
innascute - nespecifice
dobandite - specifice

Mecanisme de aparare
mecanice
- caracteristicile anatomice ale CRS, perii nazali, tusea, stranutul,
sistemul de transport mucociliar (celulele ciliate, mucusul
contine mucina care incorporeaza microorganismele)
secretorii
nespecifice - lizozim, lactoferina, transferina
antiadezivitate microbiana - fibronectina, surfactant
specifice - Ig, complement
celulare
nespecifice - macrofage locale alveolare, macrofage mobilizate
de inflamatie
specifice: citokine, limfocite B i T

Factori favorizanti - alterarea unor

mecanisme de aparare
fumat, poluare
to C
varsta
alcool
dismicrobisme - antibioterapie, ATI
staza in circulatia pulmonara - IC
obstructie CR - staza secretii, hipoxie alveolara

Factori favorizanti
alterarea imunitatii:
boli debilitante - DZ, CH, IR, neoplazii, sindrom nefrotic
imunodepresie - SIDA, limfoame
imunosupresie iatrogena - cortizon, citostatice, imunosupresoare
prin hipogamaglobulinemie, defecte ale fagocitozei sau
functiei ciliare, neutropenie, asplenie anatomica sau
functionala (80% Str. Pneumoniae, Mt 45%), nr. limfocite T
CD4+
polimorfismul genei TNF-
genotipul 238 GA - factor de risc independent pt. deces
TNF- 308: LT- +250GC protectie impotriva socului septic

Factori favorizanti agentul

patogen
Chlamydia pneumoniae factor ciliostatic
Mycoplasma pneumoniae afecteaza cilii
V. gripal reduce velocitatea mucusului traheal (debut la
cateva ore, durata 12 sapt.)
S. pneumoniae, Neisseria meningitidis proteaza care lizeaza
IgA
Mycobacterium, Nocardia, Legionella rezistenta la
activitatea fagocitelor
S. pneumoniae capsula care inhiba fagocitoza; pneumolizina
polipeptid 53 kDa, interactioneaza cu orice membrana
celulara care contine colesterol; neuraminidaza, hialuronidaza

Fiziopatologie
dispneea:
- rigiditatii
- compliantei pulmonare, CV, CRF, CPT
- imbalanta V/Q si sunt intrapulmonar cu hipoxemie &
hipo/hipercapnie (fct de intinderea pneumoniei si patologia
pre-existenta)
- toxic (central)

raspunsul cardiovascular

ANATOMIE PATOLOGICA

Pneumonia lobara
Clasic afectare omogena a intregului lob (rar - mici zone
indemne)
4 stadii simultan:
- I congestia
- II hepatizatia rosie
- III hepatizatia cenusie
- IV rezolutia

Bronhopneumonia
afecteaza unul sau mai multi lobi
zonele afectate de obicei, prost
delimitate
exudat cu neutrofile concentrat mai
ales in bronhii si bronhiole, extindere
centrifuga la alveolele adiacente

Pneumonia interstitiala
proces inflamator predominant la nivelul interstitiului,
incluzand si peretele alveolar si tesutul conjunctiv din jurul
arborelui traheo-bronsic

inflamatia segmentara sau difuza

alveolele fara exudat semnificativ; pot exista membrane

hialine bogate in proteine (~ARDS)

suprainfectia bacteriana din pneumonia virala inflamatie

mixta interstitiala si alveolara

Pneumonia miliara
la imunocompromisi

TBC miliara, histoplasmoza, coccidoidomicoza ,

herpes virusurile, citomegalovirusul, VZV

leziuni discrete si numeroase rezultate din

raspandirea pe cale hematogena a germenilor
reactii tisulare variate de la granuloame cu
necroza cazeoasa la focare de necroza; exudat
fibrinos si reactie celulara modesta

PNEUMONIILE
COMUNITARE (CAP)

Epidemiologie
3.5 mil. adulti / an / SUA
40-60% necesita spitalizare
incidenta 8-15/1000 anual
la varste extreme si in lunile de iarna
mai frecvente la barbati

Factori de risc CAP

Alcoolismul factor de risc independent si pentru ARDS
Astmul bronsic
Imunosupresia
Varsta > 70 ani

ALPS entitate clinica care asociaza alcoolismul,

leucopenia si sepsisul pneumococic mortalitate
80%

Etiologia CAP

Agenti etiologici mai noi

Legionella pneumophila
Chlamidia pneumoniae
Hantavirus
Virusul Nipah
Virusul Hendra
Meta-pneumovirusuri
Coronavirus SARS (severe acute respiratory
syndrome - 2003)

Etiologia orientativa a CAP fct de istoric si

ex. fizic

Identificarea ag. patogen

Culturi din sputa

>25 leucocite si <10 cel. epiteliale scuamoase/camp

Hemoculturi
Culturi din lichidul pleural
Secretii endotraheale brosaj/LBA
Tesutul pulmonar
Raspunsul IgM
Cresterea de 4 ori a titrului de Ac impotriva unui Ag
detectat in urina, ser sau lichid pleural
Metode de amplificare ADN sau ARN

Patogenie
virulenta + apararea (tranzitorie sau cronica)
exsudat alveolar proliferare rapida extindere
exsudat infectat la alveolele vecine bronhii alte
teritorii (in ore!!)
drenaj limfatic precoce bacteriemie (15-30% !!)
metastaze septice

Anatomopatologic
tipic multisegmentara sau lobara
~ 30% - multilobare
clasic 4 stadii (macroscopic, microscopic) descrise in 1838 de
Laennec

congestie
hepatizatie rosie
hepatizatie cenusie
rezolutie

Diagnostic

Manifestari clinice
Severitate
usoara
fulminanta si fatala, chiar si la persoane
anterior sanatoase

Debut
brusc, dramatic/ insidios

Simptome
la ~ 50% pacieni - precedate de IACRS
Manifestari tipice (dar nespecifice)

Simptome
Manifestari mai rare

Semne fizice

Semne fizice
Generale
-

stare generala alterata

tegumente calde, transpirate
adinamie
herpes labial sau nazal (>10%)
facies vultuos
eritemul pometului ipsilateral
subicter

Cardiovasculare
- tahicardie, hipotensiune, colaps

Diagnostic imagistic
Radiografia CP
gold standard-ul dg.
- nu are Sp 100%
- ofera rar informatii etiologice
(pneumatocele)
-

- la pacienti cu ICC sau fibroza

pulmonara dg. radiologic dificil

Diagnostic imagistic
Radiografia CP
condensare lobara bacterii tipice
infiltrate interstitiale germeni atipici, virusuri
cavitati

Rgf. nu poate diferentia o pneumonie bacteriana de

una non-bacteriana
uneori rezultate fals negative (depletia volemica)

Diagnostic imagistic
Computer-tomografia cu rezolutie inalta
- pacienti cu semne si simptome sugestive de pneumonie dar cu
Rx N
- detectia afectarii bilaterale
- afectarea interstitiala
- descrierea cavitatilor
- adenopatia hilara
- pacienti neresponsivi la tratament
- suspiciunea de complicatii

Diagnostic etiologic
Hemocultura
- pozitiva la ~20%;
- obligatorie la t <36C sau >38,5 C; cazuri sociale; alcoolici
- frecvent + pt. S. pneumoniae, Staf. aureus, E. coli
Examen sputa + cultura
- frotiu/sputa coci in diplo pneumococ
- > 25 neutrofile si < 10 cel epiteliale scuamoase
- corelatie frotiu cultura
- germeni care izolati din sputa sigur patogeni: M.
tuberculosis, Legionella, Histoplasma

Diagnostic etiologic
Detectia antigenelor in urina
- S. pneumoniae
- Ag urinar prin ELISA; Sp si Sn foarte bune la cei cu
bacteriemie;
- detectie pana la o luna de la debut; rezultat in 15 min
- Legionella pneumophila
- serogrupul 1 detectie in urina prin ELISA ~ severitatea
bolii;
- cea mai folosita metoda de dg. pentru legioneloza
- ! alte specii de Legionella reactie negativa

Diagnostic etiologic
Serologia
- detectia Ac tip IgM
- cresterea de 4 ori a titrului de Ac impotriva unui ag. patogen intre
faza acuta si cea de convalescenta
- test pozitiv pt: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Legionella spp, C. burnetii, adenovirusuri, v. gripal A, v. paragripale
- RFC, IF indirecta, ELISA
- nu de rutina; util daca hemocultura si cultura din sputa sunt
negative

Diagnostic etiologic
Polymerase chain reaction
- amplificare ADN sau ARN
- Legionella spp, M. pneumoniae, C. pneumoniae
- investigatie costisitoare; nu de rutina

Criterii de severitate legate de

agentul etiologic
Pseudomonas Mt > 50%
Klebsiella
E. coli
Staphylococcus aureus

30-35%

Acinetobacter spp
Pneumococ serotipul capsular 3

Complicatii
Insuficienta respiratorie
Insuficienta cardiaca congestiva
Soc
Aritmii
Sangerari gastrointestinale
Insuficienta renala
!!! Doar 30% dintre pacientii spitalizati nu au complicatii

Mortalitatea
Mt intraspitaliceasca datorata pneumoniei ~ 8%
decese legate de pneumonie, de comorbiditati
decesul frecvent in prima saptamana

Diagnostic diferential

Abordul pacientului cu CAP

1.

Apreciaza severitatea pneumoniei semnele vitale,

SO2

RR/1 min,

2.

Asigura oxigenarea si suportul circulator adecvat

3.

Identifica agentul etiologic

4.

Stabileste daca tratamentul se va efectua la domiciliu sau in

spital sectie sau terapie intensiva

5.

Initiaza empiric tratamentul antibiotic

6.

Exclude empiemul la pacientii cu lichid pleural > 1 cm la Rgf.

toracica in decubit lateral

7.

Nu uita niciodata de posibilitatea etiologiei cu BK sau

Pneumocystis

8.

Ia in considerare embolia pulmonara la pacientii cu durere

toracica de tip pleuritic

Abordul pacientului cu CAP

1. Monitorizeaza si trateaza comorbiditatile
2. Monitorizeaza pacientul pana la stabilizarea
parametrilor fiziologici selectati
3. Apreciaza capacitatea de a desfasura activitatile zilnice
4. Apreciaza statusul mental
5. Ofera sfaturi de preventie: intrerupere fumat,
vaccinare antigripala si antipneumococica, preventia
aspirarii secretiilor orotraheale
6. Urmareste rezolutia radiologica documentata la
pacientii > 40 ani si fumatori

CAP- criterii de internare

Pneumonia
Severity
Index (PSI)

Pneumonia Severity Index (PSI)

CURB-65
Confusion
Urea > 20 mg/dl (7 mmoli/l)
Respiratory rates > 30/min
DBP < 60 mmHg or SBP < 90 mmHg
Varsta > 65 ani
Acronim: CURB-65
Mortalitatea
- 2,4% in abs. CURB
- 8% - 1 criteriu prezent
- 23% - 2 criterii prezente

- 33% - 3 criterii prezente

- 83% - 4 criterii prezente

Criterii de severitate dupa

American Thoracic Society
Categoria
Majore

1.
2.
3.
4.

Minore

Criterii
necesitatea ventilatiei mecanice
marimii infiltratelor cu >50% in
24 ore
soc septic / nevoia de vasopresoare
insuficienta renala acuta

3.

RR > 30/min
TAS < 90 mmHg si TAD < 60 mmHg
PaO2/FIO2 < 250

4.

afectarea bilaterala /multilobara

1.
2.

American Thoracic Society 2001 Am J Resp Crit Care Med, 163:1730-1754

Ewig et al. Am J Resp Crit Care Med, 158: 1102-1108

Principii de tratament

Antibiotice
Beta-lactami
nu pe atipici, eficienta pe DRSP

Macrolide
acopera atipici, ineficiente in DRSP

Fluorquinolone
rezistenta

Aminoglicozide
Anti MRSA

Terapia antibiotica empirica

Medicare Study
Initiere AB < 8 ore din mom. prezentarii la garda Mt

Macrolid + cefalosporina II / non-pseudomonas III

eficienta > cefalosporina in monoterapie
Fluorquinolonele asociate cu Mt
Aminoglicozid + orice alt AB - Mt ; antipseudomonas

Terapia antibiotica empirica

Medicare Study
Rezistenta Streptococcus Pneumoniae 1999 -2000
35% la penicilina
25.9% la macrolide
8.8% la clindamicina
16.4% la tetraciclina
30.3% la TMP-SX
22.5% - multirezistenti
Rezistenta la quinolone
in crestere; factorii de risc:
varsta > 64 ani
istoric de BPOC
tratament cu quinolone in ultimele 3 luni

Terapia antibiotica empirica in CAP

Electie -lactam macrolid
Macrolidele
pneumococ + atipici (M. pneumoniae, C.
pneumoniae, Legionella)
Doxiciclina
pneumococ si atipici subutilizata
Meningita asociata
vancomicina + ceftriaxona

Terapia antibiotica in CAP

Trecerea de la i.v. la per os:
- nr. leucocite revine catre normal
- min 2 t < 37,5 C la interval > 16 ore
- ameliorarea tusei si a dispneei
Antibiotice cu absorbtie intestinala f. buna
Amoxicilina
quinolone respiratorii (moxi-, levofloxacina)
! terapia i.v. - in caz de hTA, greata sau varsaturi

Durata terapiei antibiotice in CAP

Durata standard CAP necomplicate 5-7 zile
Nu exista CRT care sa indice durata optima
Variabil - functie de agent si de antibiotic
Legionella, Pseudomonas, b. aerobi Gram negativi 21 zile
pacientii tratati ambulator cu azitromicina 5 zile

Raspunsul favorabil in pneumoniile

necomplicate
febra scade in 2 zile
leucocitoza scade in 4 zile
semnele fizice persista
anomaliile radiologice 4-12 sapt

Criterii de externare in CAP

temperatura orala < 37,5 C min 24 ore
frecventa cardiaca < 100/min
frecventa respiratorie < 24/min
TAS > 90 mmHg
SO2 > 90%
abilitatea de a se hidrata si hrani
status mental adecvat
bolile asociate stabile
complicatiile rezolvate

Factori de luat in considerare cand CAP

evolueaza nefavorabil
1. Reconsidera dg. alta boala care ~ cu pneumonia?
(colagenozele cu afectare pulmonara)
2. Tratezi germenul care trebuie? (tratezi o bacterie
conventionala si pneumonia e determinata de BK,
Pneumocystis sau fungi)
3. Tratezi patogenul corect dar cu un antibiotic gresit?
(exp. nafcilina pentru MRSA necesita vancomicina
sau linezolid)

Factori de luat in considerare cand CAP

evolueaza nefavorabil
1. Exista o cauza mecanica care impiedica
ameliorarea? (obstructie bronsica carcinoame,
dopuri)
2. Exista un focar piogen metastatic nedrenat?
(empiem, abces cerebral, endocardita, abces
splenic, osteomielita)
3. Pacientul are febra indusa de antibiotic?

COMPLICATIILE
PULMONARE ALE CAP

Pleurezia complicata
40% pacienti spitalizati cu CAP pleurezie
obligatorie Rgf. in decubit lateral de partea afectata;
toracenteza daca D > 1 cm
empiem daca:
- pH <7.0
- glucoza
- LDH > 1000 U
- germeni pe frotiu sau in culturi

drenaj

aspiratia de puroi franc tub de dren, agenti litici

intrapleural, uneori toracotomie, decorticare sub
supraveghere chirurg toracic

Abcesul pulmonar
arie de supuratie localizata in tesutul
pulmonar care duce la distructia
parenchimului si la aspectul radiologic
de cavitate cu nivel aer lichid
4-5 cazuri / 10 000 pneumonii
spitalizate
factorii de risc:
afectarea reflexului de tuse, aspiratia, alcoolismul,
anestezia, abuzul de droguri, epilepsia, AVC; cariile
dentare, bronsiectaziile, carcinomul bronsic,
infarctul pulmonar

frecvent cu bacterii aerobe si anaerobe

Abcesul pulmonar
necesita terapie antibiotica tintita in functie de germenul izolat
durata 6 - 8 saptamani pana la rezolutia rgf.
insucces la ~10% cazuri drenaj percutan sau lobectomie
Nu orice cavitate pulmonara = abces

Neoplasm
Noduli reumatoizi
Leziuni TBC

Granulomatoza Wegener
Infarct pulmonar
Infectii fungice

Pneumonia recurenta
10 15% dintre pacientii internati pentru CAP nou
episod in urmatorii 2 ani
! daca este afectat acelasi segment anatomic
probabilitate de obstructie bronsica prin tumora, corp
strain
cauze frecvente:
macroaspiratia repetata, bronsiectaziile, BPOC
pneumonii frecvente cu localizari diferite, fara factori
de risc pentru aspiratie imunodepresie? teste
HIV, Ig,electroforeza, numaratoare limfocite T si B

CAP severa
pneumonia care necesita internarea in terapie intensiva
necesita de obicei ventilatie mecanica pentru
tratamentul hipoxemiei severe
ventilatia cu presiune continua pozitiva
administrarea de inhibitori ai ciclooxigenazei aspirina,
indometacin reversul vasoconstrictiei arteriale
pulmonare induse de hipoxemie
aerosoli cu prostaciclina sau NO reducerea suntului
intrapulmonar si a HTP

Pneumonia de aspiratie
Etiologie

Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenza

Localizare

segmentele post ale LS si segmentele inf ale LI

Tipuri

pneumonia prin aspiratia florei oro-faringiene

pneumonita de aspiratie (prin aspiratia ac. gastric)

Favorizanti

alterarea constientei, incompetenta jonctiunii esogastrice,

presiunii intragastrice , b. neuromusculare ce afecteaza
inchiderea glotei

Mt 23%

PNEUMONIA
PNEUMOCOCICA

Pneumococul (Streptcoccus
pneumoniae)
izolat in 1881
90 serotipuri (vaccinul acopera 23)
serotipul 3 agresivitate deosebita
patogenul majoritar la copii si adulti
50% - purtatatori asimptomatici
determina otita medie, pneumonie, meningita, bacteriemie
!!! pneumococi cu rezistenta multipla la Atb

Factori de risc pentru pneumonia

pneumococica
Fumatul !!! cel mai puternic predictor de boala
pneumococica invaziva printre adultii tineri imuno-competenti
Dementa, convulsiile
Insuficienta cardiaca congestiva
Boala cerebrovasculara
Alcoolismul rezolutie lenta, empiem frecvent
BPOC
Sexul masculin, rasa neagra
Bolile cronice
Infectia HIV risc de 40 ori mai mare

Anatomopatologic
I - congestia
- primele 24 ore
- plamanul - consistenta ~ coca
- - congestie vasculara, alveolita catarala
- bacteriile porii Cohn extensie rapida la intregul lob; neutrofile rare
II - hepatizatia rosie
- plaman ferm, fara crepitatii, ~ ficatul
- - hematii, neutrofile, celule descuamate, fibrina in spatiul alveolar

Anatomopatologic
III - hepatizatia cenusie
- plaman uscat, friabil, gri-maron-galbui; incepe procesul de rezolutie
- - exudat fibrinopurulent cu macrofage, neutrofile, bacterii rar;
hematii dezintegrate, hemosiderina
- durata II + III 2- 3 zile fiecare
IV- rezolutia
- digestia enzimatica a exudatului alveolar
- resorbtia, fagocitoza, eliminarea detritusului si restaurarea arhitecturii
pulmonare normale
- inflamatia extindere la pleura frecatura la auscultatie rezolutie
sau aderenta pleurala

Clinic
Perioada de incubatie ~ 3 zile
Perioada de stare

Clinic
dispnee frecvent
polipnee moderata fct marimea pneumoniei &
statusul pulmonar anterior
varstnicii frecvent debut insidios astenie,
confuzie, fara febra, tuse redusa, fara sputa
greata, varsaturi, diaree la ~20%
evolutia cea mai rapida la pacientii splenectomizati
deces in 24 ore

Pneumonia pneumococica
Examenul obiectiv
- temperatura/ subfebra (batrani)/ hipotermie
(asociata cu mortalitatii)
- pulsul, frecventa respiratorie
- herpes labial
- roseata pometelui de partea pneumoniei
- aparitia de noi sufluri ? endocardita
- confuzie redoare de ceafa - ? meningita

Pneumonia pneumococica examen

obiectiv
Sindrom de condensare tipic

Sindrom lichidian pleural

ampliatii respiratorii de partea

pneumoniei

matitate

matitate/submatitate la percutie
vibratii vocale
respiratie suflanta sau suflu tubar
raluri crepitante accentuate de
tuse

vibratiile nu se transmit
MV
frecatura pleurala

Pneumonia pneumococica
Radiografia toracica
tipic - condensare lobara
bronhograma aerica in interior la > 50%
revarsat pleural minim/mediu la 30%
rar - bronhopneumonie sau pneumonie dubla
abces pulmonar

Radiografia pulmonara

Radiografia pulmonara

Pneumonia pneumococica
Ex. bacteriologic
ex. sputa - coc Gram + in diplo; incapsulat
serotipuri 1,2,3,5,7 pneumonie lobara; 3,7,10,18,20 bronhopneumonie
aderenta contact direct bacterie celula umana (fara pili,
fimbrii)
hemoculturi pozitive la ~ 25% (pozitivare rapida in primele
12 ore de la recoltare)

Pneumococul

Microscopie electronica
Ex. sputa
Coci G+ in diplo Aderenta directa la celule

Pneumonia pneumococica examen

biologic

Dg diferential cu alte pneumonii

afectarea lobara
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
opacitati nesegmentare
germeni atipici

Dg. diferential cu alte afectiuni

pulmonare
infarctul pulmonar
atelectazii (obstructie benigna sau maligna)
tumori pulmonare sau pleurale
pleurezii inchistate
abcesul pulmonar
TBC
boli de colagen
vasculite
pneumopatii alergice

in afectari
difuze

Evolutie
Cu tratament antibiotic recuperarea completa a functiei
si arhitecturii pulmonare
febra n 24-36 h, afebrilitate ~ a 3-a zi
febra si L > 4-5 zile - empiem
sdr. condensare regreseaza in 3 - 5 zile 7 zile n formele
severe
rezolutie Rgf. in 10-14 zile (max 21 zile)
Mortalitate generala 1%
formele care necesit spitalizare in STI 25%

Fara tratament mortalitate medie ~ 30%

Complicatii
Infectioase
Empiem pleural
Pneumonie necrotizanta
Abces pulmonar
Atelectazie
Suprainfectie
Rezolutie tardiva
Pericardita purulenta
Endocardita
Meningita
Artrita septica

Imunologice
Pleurezie serofibrinoasa
Glomerulonefrita

Complicatii rare
Icter
Decompensare IC
Dilatatie gastrica
Ileus paralitic
TVP

Tratament
energic, cat mai precoce, inainte de rezultatele
bacteriologice
Obiective
combaterea infectiei
prevenirea si tratamentul complicatiilor

Mijloace
tratament etiologic
tratament patogenic (complicatii)
masuri suportive
tratament simptomatic
profilaxia (la persoane cu risc)

Tratamentul etiologic
Sensibili la peniciline (CMI <0,1 g/ml)
Penicilina G iv 2-3mil UI la 4 ore x 7-10 zile electie
Ampicilina i.v.1-2 g la 6 ore/ Ampicilina-sulbactam
Amoxicilina p.o. 1g la 8 ore la cei tratati ambulator
NB! minimum 3-4 zile de afebrilitate
Intermediari (CMI >0,1 g/ml dar <1 g/ml) ~ 20%
Penicilina G doze mari 24 mil UI/zi sau
Ceftriaxona 2 g/zi
Cefotaxim 2 g la 8 ore

Tratamentul etiologic
Rezisteni la peniciline (CMI >2 g/ml) ~ 15%

NU -LACTAMI !!!
Rezistenta frecvent si la macrolide, biseptol
Fluorquinolone Levofloxacina 500 mg/zi
Imipenem-cilostatin 0.5-1 g la 6h iv
Meropenem 0.5-1 g la 8h iv

Plurirezistenti
Vancomicina rifampicina

Alergici la peniciline
Vancomicina 1 g la 12 ore piv
Clindamicina 600 mg la 6-8 ore
Macrolide

Tratamentul etiologic
Durata tratamentului antibiotic variabila de la 5-7
zile la 10-14 zile
Maximum inca 5 zile de la obtinerea afebrilitatii
La pacientii spitalizati initial terapie parenterala,
ulterior terapie orala

Tratamentul suportiv i simptomatic

Oxigen
Hidratare corecta
Antipiretice
Analgetice

Tratamentul
patogenic
hTA:
lichide iv
dopamina
corticoizi iv

Profilaxia
Vaccin anti pneumococic
cu 23 de antigene

RX PULMONARE

Pneumonie axilara LSD

Pneumonie axilara LSD in

rezolutie

Pneumonie LM
in rezolutie

Pneumonie
apicala LID

Pneumonie
bazala LID

Pneumonie
lingulara

Pneumonie LIS

Complicatii

Pn. Stg.
abcedat

Faza de
rezoluie

Abces pulmonar

Pneumonie
pseudotumorala

Infarct pulmonar