INDEX DERMATOLOGIC DE CALITATE A VIEğII

DLQI
Spital nr.: Data:
Nume: Scor:
Adresă: Diagnostic:

Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaĠa ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ boala dv. de piele. Vă
rugăm bifaĠi 5 o căsuĠă pentru fiecare întrebare.

1. În ultima săptămână câte mâncărimi, sensibilitate, Foarte mult

durere sau înĠepături aĠi simĠit pe piele? Mult
PuĠin
Deloc

2. În ultima săptămână cât de jenat(ă) sau Foarte mult

ruúinos(ruúinoasă) aĠi fost datorită bolii dv. de piele ? Mult
PuĠin
Deloc

3. În ultima săptămână cât de mult a afectat boala dv. de Foarte mult

piele cu mersul la cumpărături sau îngrijirea casei úi a Mult
grădinii? PuĠin
Deloc Nerelevant

4. În ultima săptămână cât de mult a influenĠat boala dv. Foarte mult

de piele hainele cu care v-aĠi îmbrăcat? Mult
PuĠin
Deloc Nerelevant

5. În ultima săptămână cât de mult a afectat boala dv. de Foarte mult

piele orice activităĠi sociale sau de relaxare? Mult
PuĠin
Deloc Nerelevant

6. În ultima săptămână cât de mult v-a împiedicat boala Foarte mult

dv. de piele să practicaĠi un sport? Mult
PuĠin
Deloc Nerelevant

7. În ultima săptămână boala dv. de piele v-a împiedicat Da

la serviciu sau la studii ? Nu Nerelevant
Mult
Dacă „Nu” , în ultima săptămână cât de mult boala dv.
PuĠin
de piele a fost o problemă la serviciu sau la studii?
Deloc

8. În ultima săptămână, cât de mult boala dv. de piele v-a Foarte mult
creat dificultăĠi cu partenerul(a) sau cu oricare dintre Mult
prietenii apropiaĠi sau rudele dv.? PuĠin
Deloc Nerelevant

9. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat dificultăĠi Foarte mult

sexuale boala dv. de piele ? Mult
PuĠin
Deloc Nerelevant

10. În ultima săptămână, cât de multe probleme v-a creat Foarte mult
tratamentul pentru boala dv. de piele, de exemplu Mult
făcând dezordine în casă sau luându-vă prea mult PuĠin
timp? Deloc Nerelevant

Vă rog să verificaĠi dacă aĠi răspuns la TOATE întrebările. Vă mulĠumesc.